Sách giáo khoa Sinh lý bệnh học (2023)

Chủ biên

GS.TSKH. PHAN THỊ PHI PHI
PGS.TS. PHẠM ĐĂNG KHOA

SÁCH GIÁO KHOA

SINH LÝ BỆNH HỌC

NHÀ XUẤT BẢN Y HỌC
HÀ NỘI - 2023


BAN BIÊN SOẠN
CHỦ BIÊN

GS.TSKH. Phan Thị Phi Phi
Nguyên Phó trưởng Bộ mơn Sình lý bệnh - Miễn dịch, Trường Đại học Y Hà Nội;
Nguyên Giảm đôc Trung tâm Gen - Protein, Trường Đại học Y Hà Nội.

PGS.TS. Phạm Đăng Khoa
Nguyên Trưởng Bộ môn Sinh lý bệnh - Miễn dịch, Trường Đại học Y Hà Nội
THAM GIA BIÊN SOẠN

GS.TSKH. Phan Thị Phi Phi
Ngun Phó trưởng Bộ mơn Sinh lý bệnh - Miên dịch, Trường Đại học Y Hà Nội;
Nguyên Giám đốc Trung tâm Gen - Protein, Trường Đại học Y Hà Nội.

PGS.TS. Phạm Đăng Khoa
Nguyên Trưởng Bộ môn Sinh lỷ bệnh - Miên dịch, Trường Đại học Y Hà Nội

TS. Nguyễn Văn Đô
Trưởng Bộ môn Sinh lỷ bệnh - Miên dịch, Trường Đại học Y Hà Nội

PGS.TS. Nguyễn Thanh Thúy
Phó trưởng Bộ môn Sinh lỷ bệnh - Miên dịch, Trường Đại học Y Hà Nội

TS. Nguyễn Thanh Bình
Phó trưởng Bộ mơn Sinh lỷ bệnh - Miên dịch, Trường Đại học Y Hà Nội

TS. Lê Ngọc Anh
Giảng viên Bộ môn Y Dược học cơ sở, Trường Đại học Y Dược, Đại học Quôc gia
Hà Nội

TS. Hồ Quang Huy
Giảng viên Bộ môn Sinh lỷ bệnh - Miên dịch, Trường Đại học Y Hà Nội

TS. Đàm Thị Tú Anh
Giảng viên Bộ môn Sinh lý bệnh - Miên dịch, Trường Đại học Y Hà Nội

THƯ KÝ BIÊN SOẠN

TS. Lê Ngọc Anh
Giảng viên Bộ môn Y Dược học cơ sở, Trường Đại học Y Dược, Đại học Quôc gia
Hà Nội

2


LỜI NÓI ĐẦU
Ngành Sinh lý bệnh học Việt Nam được hình thành đầu tiên và trở thành

một hệ thống riêng biệt của Y ở Trường Đại học Y Hà Nội (lúc bấy giờ là
Trường Đại học Y Dược) từ năm 1956. Tiếp sau đó năm 1958, Bộ mơn Sinh lý
bệnh học của Trường Đại học Quân y ra đời.

Lúc đầu được giảng dạy cho sinh viên Y năm thứ ba theo môn Y học thực
nghiệm của Pháp, với khoảng 8-10 bài giảng lý thuyết và 4 bài thực hành, về
sau môn học được xây dựng theo trường phái Liên Xô (cũ) và mở rộng dần thành
3 phần: Sinh lý bệnh đại cương, Sinh lý bệnh các quá trình bệnh lý điên hình và
Sinh lỷ bệnh các cơ quan, hệ thống, gồm có 18-22 bài giảng. Sau đó trở thành
mơn triết học của Y học từ đấy. Từ năm 1975 trở đi, tức là sau thống nhất đất
nước, Bộ môn Sinh lý bệnh được xây dựng và phát triển ở tất cả các trường Đại
học Y trong cả nước, trở thành một ngành chính thống của Y học, mà cụ thể là
của Y sinh học.
Các thành tựu về kỹ thuật nghiên cứu gen và di truyền ngoài gen (epigenetic)
trong hơn nửa thập kỷ qua bắt đầu từ Jame Watson và Frances Crick, những
người đã phát hiện đầu tiên về cấu trúc DNA, cơ sở của sinh học phân tử thì sinh
học đã có những bước phát triến dài nhất là sau khi các nhà khoa học hoàn tất
việc giải mã bộ gen người (năm 2004).

Chuyên ngành sinh học được chứng minh ở mức độ gen - phân tử giúp
cho việc hiếu rõ con người bình thường (khỏe mạnh) và con người bị bệnh,
giúp việc chân đoán và điều trị bệnh trúng đích, nhằm giải quyết nguyên nhân
nhiều bệnh tận gốc. Hai môn khoa học là Mô bệnh học và Sinh lý bệnh học vì
thế ngày nay đã trở thành cơ sở khoa học của Y học. Nó giúp chúng ta hiếu
được bệnh nguyên, bệnh sinh của nhiều bệnh trong từng cá thể người bệnh.
Sách “Bài giảng sinh lý bệnh” đầu tiên được viết theo cuốn Y học thực
nghiệm của Pháp, về sau, sách được hoàn thiện dần theo sách Sinh lý bệnh học
của Đại học Moskva (Liên Xô cũ). Các trường Đại học Y trong cả nước giảng
dạy chủ yếu theo sách “Bài giảng sinh lý bệnh” của Trường Đại học Y Hà Nội.
Sách chưa phản ánh đầy đủ mơ hình bệnh tật của nước ta, một nước đang phát

triển, người dân có mức thu nhập cịn thấp. Các vấn đề như đói, nhiễm trùng dần
dần bị loại bỏ khỏi chương trình giảng dạy nên đã khơng viết trong sách nữa.

Các trường Đại học Y Dược đều chưa có sách giáo khoa Sinh lý bệnh học
thống nhất cho cả nước. Xuất phát từ yêu cầu thực tiễn, chúng tôi đã cùng nhau
nhau biên soạn cuốn “Sách giáo khoa Sinh lỷ bệnh học” đầu tiên này. cần thiết

3


phải có nội dung cập nhật kiến thức sinh học phân tử, bệnh học phân tử phục vụ
cho giảng dạy bậc sau đại học ngành Y, yêu cầu tham khảo của bác sĩ, nghiên
cứu sinh và sinh viên Y. Sách được 8 tác giả tham gia biên soạn, là các Giáo sư,
Phó giáo sư, Tiến sĩ chuyên ngành sâu đã có kinh nghiệm giảng dạy ở các trường
Đại học lớn. Nội dung có 23 bài, tập trung vào những vấn đề cốt lõi của Y học,
có phản ánh được mơ hình bệnh tật mà nước ta đang chuyển dần giống mơ hình
bệnh tật các nước phát triển. Những nội dung này gồm những vấn đề Sinh lý
bệnh cơ bản và Sinh lý bệnh bệnh lý, cập nhật được những tiến bộ khoa học tiên
tiến, hiện đại bên cạnh các kiến thức cơ bản và phù họp với thực tiễn Việt Nam.
Chúng tôi hy vọng đây là sách giáo khoa Sinh lý bệnh đầu tiên, khá toàn
diện, chuẩn mực của ngành Sinh lý bệnh, có thể sử dụng như một tài liệu tham
khảo chuẩn cho giảng dạy, cho nghiên cứu, cho bác sĩ đa khoa, cho nghiên cứu
sinh và sinh viên Y khoa.

Vì là sách giáo khoa đầu tiên nên chưa đầy đủ và khơng tránh khỏi thiếu
sót. Mong đồng nghiệp đón nhận và tiếp tục bơ sung, cập nhật xuất bản các lần
tiếp theo để ngành Sinh lý bệnh có được một sách giáo khoa chuẩn mực, thống
nhất trong cả nước.
Chúng tôi xin cảm ơn các đồng nghiệp đã tham gia biên soạn cuốn “Sách
giáo khoa Sinh lỷ bệnh học” đâu tiên này.

Xin cảm ơn Nhà xuất bản Y học đã hỗ trợ để xuất bản tập sách.

Chủ biên
GS.TSKH.BS. PHAN THỊ PHI PHI

4


MỤC LỤC
Lời giới thiệu.................................................................................................................. 3
Phân 1. SINH LÝ BỆNH HỌC ĐẠI CƯƠNG....................................................... 7

Giới thiệu sinh lý bệnh học

Phan Thị Phi Phi..................................................... 8
Khái niệm về sức khỏe và bệnh tật

Phan Thị Phi Phi..................................................... 15
Te bào - cấu trúc và chức năng thương tốn và chết tế bào

Phan Thị Phi Phi, Nguyễn Văn Đơ........................ 28
Cấu trúc gen - điều hịa bộ gen và sự biệt hóa tổ chức

Phan Thị Phi Phi, Nguyên Văn Đô........................ 62
Rối loạn di truyền và phát triển

Phan Thị Phi Phi..................................................... 82
Rối loạn phát triển ác tính tế bào - ung thư

Phan Thị Phi Phỉ..................................................... 99
Phân 2. SINH LÝ BỆNH CÁC QUÁ TRÌNH BỆNH LÝ ĐIỂN HÌNH......... 119
Rối loạn nước và điện giải

Nguyễn Vẫn Đô..................................................... 120
Rối loạn thăng bằng acid-base

Nguyễn Thanh Bình............................................... 137
Sinh lý bệnh rối loạn chuyến hóa
Nguyễn Thanh Thủy.............................................. 157

Sinh lý bệnh vi tuần hoàn
Phạm Đăng Khoa.................................................. 189

Sinh lý bệnh quá trình viêm
Lê Ngọc Anh........................................................... 202

Rối loạn điều hòa thân nhiệt

Đàm Thị Tủ Anh.................................................... 223

5


Phân 3. SINH LÝ BỆNH cơ QUAN - HỆ THÔNG....................................... 241

Sinh lý bệnh hệ tuần hồn
Nguyễn Văn Đơ...................................................... 242

Sinh lý bệnh hô hấp

Phan Thị Phỉ Phi.................................................. 268
Sinh lý bệnh tiêu hóa

Phạm Đăng Khoa................................................. 287

Sinh lý bệnh gan mật
Phạm Đăng Khoa................................................. 310
Sinh lý bệnh tạo máu

Nguyễn Văn Đô..................................................... 329

Sinh lý bệnh thận
Lê Ngọc Anh.......................................................... 384

Sinh lý bệnh nội tiết
Nguyễn Thanh Thủy............................................. 410

Sinh lý bệnh sinh sản
Nguyễn Thanh Thủy............................................. 446
Sinh lý bệnh da

Hồ Quang Huy...................................................... 463

Sinh lý bệnh thân kinh
Phạm Đăng Khoa...................................................485

Miễn dịch bệnh lý
Nguyễn Văn Đô...................................................... 510

Tài liệu tham khảo..................................................................................................... 522

6


PHÀN 1

SINH LÝ BỆNH HỌC ĐẠI CƯONG

7


GIỚI THIỆU SINH LÝ BỆNH HỌC
Phan Thị Phi Phi

ĐẠI CƯƠNG

Sinh lý bệnh học (SLB) xuất phát từ hai ngành cổ điển hơn có liên quan
nhau là ngành Bệnh học (pathology từ pathos) và ngành Sinh lý học (physiology,
physis, nature).
Bệnh học nghiên cứu và chần đốn bệnh thơng qua việc khám xét các cơ
quan, mô, tế bào và dịch cơ thể. Sinh lý học nghiên cứu các chức năng cơ học,
vật lý và hóa sinh của cơ thế sống bình thường. Gần như tập hợp chung hai
ngành lại thành ngành Sinh lý bệnh học, là ngành nghiên cứu các bất thường về
chức năng sinh lý của cơ thê sống trong mối quan hệ với nội và ngoại mơi.

Do con người có biêu hiện đa dạng nên cấu trúc và chức năng khơng giống
nhau ở bất kỳ hai cá thế bình thường nào. Tuy vậy, phát hiện các đáp ứng phô
biến với các bất thường về chức năng sinh lý là có ích lợi. Nó cho phép tiên đốn
tiến triển lâm sàng, nhận định được nguyên nhân gây bệnh và chọn lựa cách điều
trị. Nhất là khi có các tiêu chí đánh giá sức khỏe tốt và tinh tế về chức năng sinh

lý, hóa sinh, hình ảnh và phân tích DNA... thì bệnh có thế phát hiện ở các giai
đoạn sớm hơn, trước khi có biểu hiện lâm sàng rõ rệt.

Các thành tựu về kỹ thuật nghiên cứu gen, di truyền ngoài gen (epigenetic)
trong mấy chục năm trở lại đây đã làm cho chẩn đốn và điều trị bệnh có những
tiến bộ đặc biệt mà trước đây khơng thể có được. Khoa học sinh học mới này đã
giúp hiếu được sự tiến hóa, đi sâu vào các cơ chế miễn dịch, có các tiến bộ trong
phòng và chống ung thư, AIDS (acquired immunodeficiency syndrome) và đặc
biệt là các bệnh di truyền. Các điều trị thực nghiệm về gen trị liệu, về phẫu thuật
phân tử nhằm điều trị bệnh cũng như hạn chế rối loạn ở các thế hệ tiếp theo. Như
thế nghiên cứu sinh lý bệnh học thừa nhận các ý nghĩa lớn hơn trong các nghiên
cứu về gen cho ta hiểu biết sâu hơn và các cách điều trị mới có hy vọng đối với
nhiều bệnh của lồi người. Các ví dụ về nghiên cứu sinh lý bệnh học như nghiên
cứu về toxin trong bệnh lý nhiễm trùng, tác hại của nó trong cơ thế và kết quả có
thể xảy ra là nhiễm trùng huyết hay là viêm, hạ huyết áp, giảm thể dịch, thiếu
oxy, thiếu máu.

Nội dung nghiên cứu của sinh lý bệnh học bao gồm 4 lĩnh vực liên quan sau đây:
- Bệnh nguyên học
- Bệnh sinh học

- Biểu hiện lâm sàng chủ yếu
- Gợi ý điều trị.
8


BỆNH NGUYÊN HỌC

Định nghĩa chung nhất của bệnh nguyên học là nghiên cứu các nguyên
nhân của hiện tượng, nguyên nhân gây ra một bệnh hay một thương tốn đặc

biệt. Khi ngun nhân khơng biết được thì gọi là idiopathic (khơng rõ nguyên
nhân). Neu nguyên nhân là kết quả không mong muốn của một điều trị thì gọi
là iatrogemic (do thuốc). Nhiều bệnh chưa rõ ngun nhân chính xác cịn đa số
bệnh đều do nhiều yếu tố, có nhiều yếu tố nguyên nhân khác nhau hợp lại làm
bệnh phát triên. Ví dụ bệnh mạch vành tim là kết quả của sự tương tác của
nhiều yếu tố như cơ địa di truyền, chế độ ăn, khói thuốc lá, tăng huyết áp và có
thể là do ảnh hưởng của nhiều cách sống khơng họp vệ sinh hay các yếu tố nội
tiết tác động chung đế gây bệnh.
Không một yếu tố riêng rẽ nào đã kể ở trên có thể gây ra bệnh mạch vành,
nhưng chúng đều là các yếu tố nguy cơ. Xác định các yếu tố nguy cơ quan trọng
trong phòng bệnh, quan trọng nhất trong dịch tễ học.

Nhiều bệnh gắn chặt chẽ với các yếu tố nguyên nhân, ví dụ các vi khuẩn,
virus là nguyên nhân của bệnh nhiễm trùng: HIV gây bệnh AIDS, virus cúm gây
bệnh cúm, vi khuân lao gây bệnh lao phối. Các bệnh này không xuất hiện nếu
khơng có yếu tố ngun nhân đặc hiệu gây bệnh, nhưng các yếu tố gây bệnh
không gây các hậu quả giống nhau ở mọi người vì rằng các yếu tố tạng túc chú
có ảnh hưởng đến phát sinh và phát triển lâm sàng của bệnh.
Dù khi mối liên quan giữa bệnh và yếu tố bệnh nguyên mạnh mẽ thì
cũng chỉ có một tỳ lệ nào đó trong quằn thế tiếp xúc là có phát triến bệnh (ví
dụ rượu và xơ gan).
Một nguyên nhân có thế gây ra nhiều hậu quả (bệnh) khác nhau, tùy điều
kiện, tùy vị trí tác động của nguyên nhân (ví dụ trực khuẩn lao gây lao phổi, lao
cột sống, màng não ...). Hay các nguyên nhân khác nhau có thế gây cùng một
hậu quả, cùng một triệu chứng bệnh lý do đó thầy thuốc cằn phải sử dụng xét
nghiệm và phải có kinh nghiệm trong nghề.
Các nguyên nhân có thế được xếp loại một cách đơn giản như nguyên nhân
bên ngoài, nguyên nhân bên trong.
Nguyên nhân bên ngoài như các yếu tố cơ học, vật lý, hóa chất độc, các yếu
tố sinh học (vi khuan, virus, ký sinh trùng ...), các yếu tố xã hội thường gây bệnh

cho người.
Nguyên nhân bên trong chủ yếu là các yếu tố di truyền do thương tốn gen
(xem ở chương: Rối loạn di truyền và phát triển).
Nhiều khi nguyên nhân bên ngoài khởi động nguyên nhân bên trong.

9


BỆNH SINH HỌC

Tiếp theo sau khi có tác động gây bệnh của các yếu tố bệnh nguyên thì bệnh
sinh học nghiên cứu quá trình diễn biến của bệnh trên cơ thế người bệnh từ khi
nó phát sinh, phát triển và cho đến khi kết thúc bệnh.
Bệnh sinh học chịu ảnh hưởng rất rõ của nguyên nhân gây bệnh (tùy
cường độ, liều lượng và vị trí tác động lên cơ thế), của cơ thế người bệnh và
của ngoại mơi.

Ngun nhân có thê tồn tại suốt quá trình bệnh lý cấp hay mạn tính, cũng
có thể bị cơ thể loại trừ nhanh và sẽ quyết định đặc điểm của bệnh sinh học. Có
những trường họp bệnh đã lành nhưng yếu tố gây bệnh vẫn tồn tại lâu dài trong
cơ thế, bệnh nhân trở thành “người lành mang mầm bệnh”, là nguồn lây lan bệnh
hay bệnh tái phát khi có điều kiện thuận lợi.
Thực chất, bệnh sinh học nghiên cứu quá trình biến đơi động trong tế bào
và liên bào sau khi có tác động của yếu tố gây bệnh.

Cơ thê người bệnh và tính phản ứng của nó ảnh hưởng đến bệnh sinh. Tính
phản ứng này có tính di truyền (bâm sinh) và có nhiều phản ứng được hình thành
trong q trình sống, chịu ảnh hưởng của tuồi, giới, thần kinh, nội tiết, mơi
trường dinh dưỡng ... biếu hiện có sự tích họp về chức năng của các tế bào và hệ
thống để biểu hiện ra ngoài bằng các diễn biến của bệnh (cục bộ hay toàn thân),

hướng dẫn, gợi ý điều trị và rồi kết thúc bệnh.

Vòng xoắn bệnh lý

Là một vịng tác dụng qua lại nhau. Thơng thường bệnh diễn ra theo trình tự
gồm các bước nối tiếp nhau. Bước trước là tiền đề tạo điều kiện cho bước sau
hình thành và phát triến cho tới khi kết thúc, ơ nhóm bệnh này sự tiến triến theo
một chiều khơng có vòng xoắn bệnh lý.
Khâu 1

Khâu 2

Khâu 3

Khâu n

Kết thúc bệnh

Sơ đồ 1.1. Bệnh gồm nhiều khâu liên tiếp: khơng có vịng xoắn bệnh lý

Một số bệnh khác thì một bước nào đó (ở phía sau) lại tác động trở lại bước
trước đó, tự duy trì bệnh, hình thành một vịng bệnh lý, có thể là nhiều vịng, tạo
thành các vịng xoắn bệnh lý, là làm quá trình bệnh sinh nặng hơn, có thế quan
sát dễ dàng trên lâm sàng.
Các ví dụ cụ thể như sốc mất máu cấp, sốc nhiễm trùng, tiêu chảy cấp tính,
mạn tính (sẽ trình bày trong chương thích hợp sau này).

10

Sơ đồ 1.2. Sự hình thành vịng xoắn bệnh lý (tự duy trì)

Có thê minh họa vịng xoắn bệnh lý của nhiều mối quan hệ trong sốc do
mất máu lớn cấp diễn như sau:

Sơ đồ 1.3. Vòng xoắn bệnh lý trong sốc mất máu lớn cấp diễn

BIÉU HIỆN LÂM SÀNG CHỦ YÉU

Cảm giác chủ quan của người bệnh cho thầy thuốc biết các triệu chứng
(symptoms) của bệnh. Triệu chứng có thế đặc hiệu hay không. Thầy thuốc khám
bệnh sẽ phát hiện các dấu hiệu của bệnh (signs). Đó là các dấu hiệu khách quan,
càng có giá trị khi có thêm các kết quả xét nghiệm giúp chấn đoán bệnh.

Các giai đoạn tiến triển lâm sàng trong bệnh sinh học thể hiện diễn biến,
tiến triến của bệnh sau tác động của nguyên nhân gây bệnh. Đa số bệnh (nhất là
bệnh nhiễm khuân và bệnh mạn tính) tiến triến thành các thời kỳ sau:

- Thời kỳ tiềm tàng (ủ bệnh): Thời kỳ này chưa xuất hiện dấu hiệu bệnh,
chưa thê chấn đoán bệnh bằng lâm sàng.

Thời kỳ này có thể khơng có (như trong điện giật, bỏng nặng) hay rất ngắn (sốc
phản vệ, sốc mất máu...) hay rất dài nhiều tháng, nhiều năm (bệnh hủi, AIDS...).
Cơ thể huy động nhiều biện pháp bảo vệ, thích nghi để chống lại bệnh và
bệnh sẽ tiến triển khác nhau ở các cá thể khác nhau dù là cùng mắc một bệnh,
cùng chịu tác động của một nguyên nhân.

- Thời kỳ khởi phát: Với một vài triệu chứng, dấu hiệu đầu tiên có khi đặc
hiệu giúp ta chân đoán ngay được bệnh (bệnh sởi).
11

- Thời kỳ tồn phát: Có đầy đủ các triệu chứng và dấu hiệu của bệnh, khó
nhầm với các bệnh khác. Cũng có thể gặp các thế bệnh khơng điển hình vì thiếu
một số dấu hiệu, buộc thầy thuốc phải căn cứ thêm vào các xét nghiệm đặc hiệu
có thê thời kỳ này có biêu hiện của bệnh cấp tính hay mạn tính, có thê mạn tính
ngay, khơng qua giai đoạn cấp tính.
- Thời kỳ kết thúc: Có nhiều cách kết thúc như khỏi bệnh hồn tồn, khỏi
cịn di chứng hay tử vong.

+ Khỏi bệnh hoàn toàn: cấu trúc và chức năng phục hồi như khi chưa mắc
bệnh. Biến chứng của bệnh cũng đã khởi hoàn toàn. Nhiều cơ quan có khả năng
tái sinh rất mạnh như máu, niêm mạc, da, gan ... nên khả năng hồi phục tốt. Sau
khi khởi bệnh cơ thế có thế có miễn dịch thu được có lợi cho cơ thê.
+ Khỏi bệnh khơng hồn tồn: Bệnh khơng hết hăn nhưng có khi chức
năng cơ quan vẫn đảm bảo được như bình thường nên khó phân biệt với khỏi
hồn tồn. Ví dụ gan xơ giai đoạn sớm, cắt 1 thận, cắt một nửa gan.... Bệnh nhân
vẫn lao động tốt và hòa nhập xã hội được.

Bệnh có thê khỏi nhưng đế lại di chứng (như hẹp van tim sau viêm nội tâm
mạc, liệt một chi sau xuất huyết não ...). Hoặc khỏi bệnh nhưng để lại trạng thái
bệnh lý: ví dụ sẹo lớn của vết thương của viêm, cụt chi ...
+ Chuyển sang mạn tính: Bệnh diễn biến chậm chạp, có bệnh diễn biến
mạn tính ngay từ đầu (vữa xơ động mạch, xơ gan ...), có bệnh từ cấp tính chuyến
sang mạn tính rồi cũng có thể tái phát với những đợt cấp tính. Có bệnh khơng
bao giờ có thế mạn tính như sốc, điện giật ..., có bệnh dễ chun sang mạn tính
(do sai lầm trong chẩn đoán và điều trị).
Cần phân biệt tái phát và tái nhiễm khi mắc lại bệnh cũ. Tái phát xảy ra khi
bệnh nguyên vẫn tồn tại trong cơ thế, gặp điều kiện thuận lợi thì bệnh vượn lên.
Tái nhiễm khi bệnh nguyên cũ đã bị loại trừ nay từ ngoài lại xâm nhập lại và gây

lại bệnh cũ. sốt rét có thể là tái phát mà cũng có khi là tái nhiễm.

+ Bệnh có thể chuyển sang bệnh khác như viêm gan B, viêm gan c
chuyến thành xơ gan, ung thư gan. Viêm họng có thế đưa đến viêm cầu thận,
viêm nội tâm mạc ...
+ Tử vong: Chết là một cách kết thúc bệnh, cũng có số chết vì già (chú ý
già không phải là bệnh). Chết là một quá trình, tuy chỉ kéo dài vài chục giây đến
nhiều phút. Điên hình, chết gồm từ 2-4 giai đoạn:
• Giai đoạn đầu tiên (tính bằng giờ, ngày): Hạ huyết áp, tim nhanh, yếu, có
thế lú lẫn, hơn mê.

12


• Giai đoạn hấp hối: Các chức năng suy giảm tồn bộ, có rối loạn nhịp tim,
nhịp thở, co giật. Kéo dài 2 đến nhiều phút (10-15 phút).
• Giai đoạn chết lâm sàng: Dấu hiệu của sự sống bên ngoài khơng cịn
(ngừng thở, ngừng tim, khơng co đồng tử do ánh sáng ...), song nhiều tế
bào của cơ thể vẫn cịn hoạt động, kế cả não. Neu cơ thế khơng suy kiệt,
bệnh nhân chết đột ngột chưa chết nào, có khi có thể hồi phục cơ thể.
• Giai đoạn chết sinh học: Não đã chết hắn. Thời gian an toàn của não là
6 phút nhưng ngày nay cho là có thế dài hơn (8 phút). Neu tỉnh lại sau
6-8 phút có thế đế lại di chứng não tạm thời hay vĩnh viễn.
GỢI Ý ĐIỀU TRỊ

Ngoài điều trị triệu chứng giúp bệnh nhân chịu đựng bệnh dễ dàng (giảm
đau, giảm nôn, giảm sốt, giảm co giật ...), phải điều trị nguyên nhân kết họp với
điều trị theo cơ chế bệnh sinh nhất là phải cắt các bước chính của vịng xoắn
bệnh lý của một số bệnh mới kịp thời tránh tử vong.

Khi hiểu nguyên nhân, cơ chế bệnh sinh và hậu quả lâm sàng của một bệnh
thì việc điều trị mới có hiệu quả. Ví dụ sốc nhiễm trùng và sốc do bệnh tim có
các cách điều trị khác nhau. Phương pháp điều trị còn phụ thuộc vào các yếu tố
đặc biệt của người bệnh cụ thế.
PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN cứu TRONG SINH LÝ BỆNH HỌC

Đó là phương pháp thực nghiệm. Đó là phương pháp nghiên cứu xuất phát
từ sự quan sát một cách khách quan các hiện tượng thiên nhiên xuất hiện trong
vũ trụ (trong y học là các hiện tượng bệnh lý) sau đó dùng các hiếu biết đã được
chứng minh từ trước để cắt nghĩa chúng gọi là đề ra giả thuyết và cuối cùng là
dùng thực nghiệm đế xác minh giả thuyết đã đề ra. Neu giả thuyết là đúng thì
được nhập vào kho kiến thức cho nhân loại sử dụng.
Phương pháp thực nghiệm trong Y học được Claude Bernard (thế kỷ 19)
nâng cao, tống kết thành lý luận đế khoa học hóa nền Y học của nhân loại, trong
đó có ngành Sinh lý bệnh học.

Trước một hiện tượng bệnh lý bao giờ người ta cũng quan sát tỉ mỉ, chi tiết.
Ngày nay ngoài tự quan sát, thầy thuốc còn sử dụng nhiều trang thiết bị y tế để
phân tích bệnh chính xác hơn. Ta sẽ có thơng tin đầy đủ, tối đa theo thời gian về
hiện tượng bệnh lý quan sát được.

Sau bước quan sát, thầy thuốc đề ra các giả thuyết đê giải thích hiện tượng
bệnh lý.

13


Bước tiếp đến là chứng minh giả thuyết bằng thực nghiệm tái hiện các hiện
tượng quan sát được ở người trong điều kiện invivo (trên súc vật, trên người) hay
invitro (trong ống nghiệm), có khi phải làm ở nhiều nơi, lặp lại nhiều lần ở các

thời điếm khác nhau. Khi làm thực nghiệm đế chứng minh một giả thuyết nhà
nghiên cứu phải tỉ mỉ, chính xác và trung thực.

Đạo đức nghiên cứu là trung thực. Trong thực tế, có nhiều nhà nghiên cúu
khơng trung thực (một ví dụ về nghiên cứu tế bào gốc ở Hàn Quốc), nhưng với thời
gian mọi sự lừa dối đều bị phanh phui. Từ các kết quả nghiên cứu, các nhà khoa học
đã đi từ các nhận xét riêng rẽ đến các lý luận khái quát chung của bệnh học.
Chẩn đoán bệnh là ứng dụng phương pháp thực nghiệm. Để chứng minh giả
thuyết về chấn đốn bệnh sau quan sát hiện tượng bệnh lý có thể dùng nhiều cách
thực nghiệm khác nhau như xét nghiệm đặc hiệu, sinh thiết, điều trị thử và khi
chêt thì mô tử thi, xét nghiệm mô bệnh học ...
Thầy thuốc vận dụng tốt phương pháp thực nghiệm khi hành nghề sẽ có
hiệu quả cao trong chữa bệnh, phịng bệnh.

14


KHÁI NIỆM VỀ sữc KHỎE VÀ BỆNH TẬT
Phan Thị Phi Phi

Sơ LƯỢC KHÁI NIỆM VÈ BỆNH TRONG QUÁ KHỨ

Khái niệm về bệnh tật rất quan trọng vì nó chi phối việc điều trị và phòng
bệnh. Khái niệm này lại phụ thuộc vào trình độ khoa học, vào tơn giáo của xã hội
lồi nguời nên thường biến động tích cực.
Người ngun thủy cho rằng bệnh là do sự trừng phạt của các đấng siêu
linh hay của ma quỷ, tức vong linh người đã chết. Chữa bệnh vì thế là cúng cầu
xin có lễ vật do gia đình hay thầy cúng làm.

Rồi con người dần dần biết dùng cây... có quanh họ để làm thuốc chữa

bệnh cùng với cúng lễ cầu xin.

Đến thời văn minh cổ đại (trước Công nguyên nhiều ngàn năm) nhiều nước
đã đạt đến trình độ văn minh cao như Trung Quốc, Hy Lạp - La Mã, Ai Cập, Ân
Độ... Xã hội đã xuất hiện tơn giáo, tín ngưỡng, văn học nghệ thuật, khoa học,
trong đó có y học và triết học. Khái niệm về bệnh đã có những tiến bộ rõ rệt.
Trung Quốc cho rằng vũ trụ được cấu tạo từ 5 nguyên tố (ngũ hành: Kim, Mộc,
Thủy, Hỏa, Thố) tồn tại dưới hai dạng đối lập cân bằng nhau là Âm và Dương
hoặc hỗ trợ nhau hoặc áp chế lẫn nhau (tương sinh hoặc tương khắc). Bệnh là do
mất cân bằng âm dương hoặc rối loạn quan hệ tương sinh tương khắc của ngũ
hành. Trung Quốc đã chữa bệnh bằng cách lập lại cân bằng đó và vẫn giữ quan
niệm đó đến ngày nay. Thời này chưa có ngành Giải phẫu học và Sinh lý học nên
các khái niệm về bệnh vẫn rất trừu tượng, tuy đã có cơ sở vật chất. Y học Trung
Quốc cũng có ảnh hưởng đến nền y học ở châu Âu. Người ta cho rằng lý thuyết về
“bốn nguyên tố” của Pythagore và “bốn chất dịch” của Hippocrat cũng chịu ảnh
hưởng của y lý cô đại Trung Quốc. Việt Nam cũng chịu ảnh hưởng rất sâu sắc của
văn hóa Trung Quốc - gồm cả chữ viết, triết học và y học, cho đến khi tiếp thu
thêm y học hiện đại của nước Pháp đưa vào trong thời kỳ Pháp đô hộ nước ta.
Dưới thời văn minh Hy Lạp và La Mã cổ đại có hai trường phái lớn:

- Trường phái Pythagore (600 năm trước Công nguyên) cho rằng vũ trụ do
4 nguyên tố tạo thành với 4 tính chất khác nhau: Thơ (khơ), Khí (ấm), Hỏa
(nóng), Thủy (lạnh). Khi cân bằng về tỷ lệ, tính chất thì tạo được sức khỏe.
Ngược lại sẽ sinh bệnh. Điều trị bệnh là sửa đối các rối loạn, tạo lại cân bằng.
- Trường phái Hippocrat (500 năm trước Cơng ngun) cho rằng cơ thể
sống có 4 dịch, tồn tại có tỳ lệ riêng cân bằng nhau tạo ra sức khỏe gồm có: máu

15

đỏ có tính nóng (do tim sản xuất), dịch nhầy khơng màu (do nào sản xuất), thể
hiện tính lạnh, máu đen (do lách sản xuất) mang tính ẩm và mật vàng (do gan sản
xuất) mang tính khơ. Mất cân bằng giữa 4 dịch đó gây bệnh. Hippocrat có ảnh
hưởng rất lớn đối với Y học châu Âu thời cố đại, đã tách Y học khỏi ảnh hưởng
của tôn giáo, chủ trưong chân đoán bệnh bằng phát hiện triệu chứng khách quan,
đề cao đạo đức Y học. Ông được coi là tác giả của “lời thề thầy thuốc” cho đến
ngày nay. Pythagore và Hippocrat đều được xem là các ông tố của Y học, đặc
biệt ở phương Tây.
Các nền văn minh cổ Ai Cập, cổ Ân Độ cũng có nhiều lý thuyết về bệnh
khác, đặc biệt là y học cố Ân Độ chịu ảnh hưởng sâu sắc của Phật giáo: cuộc
sống là một vòng luân hồi (gồm nhiều kiếp đời), mỗi kiếp trải qua 4 giai đoạn:
sinh, lão, bệnh, tử. Bệnh là giai đoạn khơng thê tránh khỏi. Đạo Phật cịn cho
rằng con người cịn có linh hồn tồn tại trong thể xác khi cơ thể cịn sống, khi linh
hồn thốt khỏi thế xác là chết. Sau chết linh hồn vẫn tồn tại vĩnh viễn, có thế tìm
cách đầu thai thành kiếp sống mới, xoay vòng luân hồi.
Thời kỳ Trung cố và Phục hưng: thời Trung cố của châu Âu dài 8 thế kỷ
(từ 4-12) với sự thống trị tàn bạo và hà khắc của nhà thờ, tôn giáo và chế độ
phong kiến. Y học phải tuân theo giáo lý của nhà thờ, quan niệm về bệnh là sự
trừng phạt của Chúa đối với tội lỗi con người. Không chữa bệnh bằng thuốc mà
là cầu xin Chúa.
Thời Phục hưng (thế kỷ 16 - 17), xã hội thoát khỏi thần quyền, các khoa
học phát triến mạnh. Các nhà khoa học tên tuổi như Newton, Descartes,
Torricelli, Vesali, Harvey... Họ có nhiều cơng trình khoa học vĩ đại: Giải phẫu học
(Andreas Veralius Vesali, 1514 - 1564), và Sinh lý học (Harvey, 1578 - 1657) ra
đời, đặt nền móng cho nền Y học hiện đại. Y học có vận dụng thành tựu của các
khoa học khác như Cơ, Lý, Hóa, Sinh, Sinh lý và Giải phẫu.

Thế kỷ 18 - 19: Y học hiện đại phát triển mạnh với sự phát triển của Giải
phẫu học và Sinh lý học, sự ra đời của nhiều môn y học và sinh học. Nhiều quan
niệm về bệnh xuất hiện dựa trên những kết quả nghiên cứu khoa học. Các thuyết

bệnh lý tế bào của Wirchow, người sáng lập môn Giải phẫu bệnh cho rằng bệnh
là do các tế bào bị tốn thương. Thuyết rối loạn hằng định nội môi của nhà Sinh lý
học Pháp thế kỷ 19, Claude Bernard. Ông mô tả đầu tiên lĩnh vực cơ bản của
hằng định nội môi là cần thiết cho sự sống khỏe mạnh của con người, sáng lập
môn y học thực nghiệm (tiền thân của Sinh lý bệnh học). Bệnh xảy ra khi rối
loạn hằng định nội môi. Sau này, năm 1932 Walter B. Cannon đã phát triển thêm
về giới hạn hẹp của các trị số của sự hằng định nội môi.
Sau thế kỷ 19 - 20, có học thuyết Freud (1856 - 1939) cho rằng bệnh là do
rối loạn và mất cân bằng giữa ý thức, tiềm thức và bản năng. Học thuyết Pavlov
cho rằng bệnh là do rối loạn hoạt động phản xạ của thần kinh cao cấp. Mỗi học
16


thuyết đều có những đóng góp nhất định, nhưng phiến diện. Thế kỷ 20 và đầu thế
kỷ 21 sau các phát hiện đầu tiên về cấu trúc DNA của Jame Watson và Francis
Crick (những năm 1950 - 1953) là cơ sở của di truyền phân tử thì hơn 30 năm
qua sinh học đã có những bước tiến dài nhất là sau khi các nhà khoa học hoàn tất
việc giải mã bộ gen người (2004). Chuyên ngành Y sinh học dằn được chứng
minh ở mức độ gen - phân tử giúp cho việc chấn đốn và điều trị trúng đích,
nhằm giải quyết nguyên nhân nhiều bệnh tận gốc. Hiếu được cơ chế bệnh sinh ở
mức độ phân tử của một số bệnh lý, từ các thương tổn gen dẫn đến các rối loạn
hoạt động gen đế tống họp ra các protein bất thường (giảm hay mất chức năng)
hay mat gen (Knock - out) nên khơng có sản phâm bình thường. Cuối cùng là làm
rối loạn chức năng sinh học của tế bào, rối loạn cấu trúc tế bào, cơ quan hệ thống
và tồn cơ thê. Nhờ đó, chúng ta đã có những tiến bộ mới trong chấn đốn chính
xác ngun nhân nhiều bệnh cũng như đưa ra các lời khuyên di truyền cho một số
căn bệnh. Các ngành Y sinh học dễ hòa lẫn vào nhau chung sức khám phá các bí
ấn của y học. Bệnh học và sinh lý bệnh học ngày nay đã trở thành cơ sở khoa học
của y học, giúp chúng ta hiểu được bệnh nguyên, bệnh sinh của nhiều bệnh trong
từng cá thế người bệnh.

Hiện tại và trong tương lai genomic, proteomic và tin sinh học đang tiếp tục
phát triến và hứa hẹn cung cấp các kỹ thuật và công cụ tuyệt vời đế khám phá ra
các biêu hiện gen, các cấu trúc và chức năng của protein, đặc biệt sự tương tác
giữa protein - protein giúp cho các nhà khoa học tiếp tục nghiên cứu về các bệnh
lý khó chữa trị, ví dụ bệnh ung thư.
Chúng ta cũng tin chắc rằng quan niệm về bệnh cũng sẽ hoàn thiện dần, đạt
được chân lý, giúp điều trị bệnh hiệu quả.

Khái niệm về bệnh hiện nay của Tố chức Y tế thế giói (WHO), cụ thê là:

- Sức khỏe không chỉ là không mắc bệnh hay không tàn phế mà cịn là tình
trạng thoải mái về thể lực, tinh thần và xã hội.
- Ỏm/ đau: là tình trạng con người cảm thấy con người không thật sự khỏe, có
thể có một số triệu chứng nhưng khơng được các thầy thuốc khám xét và chẩn đoán.
- Bệnh là do các thầy thuốc chẩn đoán, phân loại bệnh theo phân loại bệnh
tật thế giới (ICD10). Bệnh làm giảm khả năng thích nghi cùa cơ thế với các biến
đơi nội ngoại mơi, có thế làm giảm khả năng lao động và hịa nhập xã hội. Nói
chung lại, sức khỏe hàm ý chỉ khả năng hành động và tiến hành cuộc sống theo ý
muốn của con người.
Với tiến bộ của y học hiện đại, chúng ta có khả năng đo các chỉ số biếu hiện
cấu trúc, sinh lý, hóa sinh và di truyền của một cá thể bình thường, làm chuẩn
cho sự đánh giá là bất thường, là bệnh lý. Nhiều chỉ số đo lường này thường
được dùng đế sàng lọc bệnh hay đánh giá các nguy cơ của một bệnh sẽ xuất hiện
17


trong tưong lai. Cũng có nhiều thơng số lâm sàng được đánh giá bằng quan sát
trực tiếp của thầy thuốc như màu da, mức độ sốt, chất lượng mạch, phản ứng đồng
tử với ánh sáng, tính sắc bén của trí tuệ, trương lực cơ... Tuy vậy độ tin cậy của

các thơng tin có được từ thầy thuốc phụ thuộc vào kỹ năng và kinh nghiệm của họ.
Thường thì sự thăm khám về lâm sàng không đủ đế xác chân bệnh, phải có xét
nghiệm bố sung.
TÍNH “BÌNH THƯỜNG” THEO THỐNG KÊ CỦA CÁC CHỈ SỐ

Một cái xương gãy hay không gãy thì xác định dễ dàng trên hình ảnh
Xquang. Song đa số các chỉ số sinh học không dễ đánh giá như vậy. Chúng xuất
hiện trong quần thế theo một phân bố chuấn, nghĩa là một số lượng mẫu đủ lớn
lấy từ quần thể sẽ cho ta một đánh giá tốt về giới hạn các trị số bình thường trong
quần thế. Thống kê thường được sử dụng đế xác định lệch chuan SD (standard
deviation) - sự thay đối chỉ số trong quần thế. Giới hạn bình thường được gợi ý là
trung bình ± 2SD. Nó có nghĩa là 95% các trị số trong quần thế là đạt được giới
hạn bình thường và 5% hoặc là cao hơn hay thấp hơn.

Nhiều chỉ số thay đồi theo tuổi và giới, ví dụ: mật độ xương ở người trẻ và
người già, ở phụ nữ và ở nam giới.
Thông thường khi đánh giá chỉ số sinh học thế hiện sức khỏe phải làm đi
làm lại vài ba lần đề xác định độ lệch của các trị số. Sự thay đổi các trị số trong
một thời gian có giá trị hon là trị số hiện tại (ví dụ huyết áp...). Phương pháp
thực nghiệm đã gợi ý chọn lựa các xét nghiệm bổ sung trước các quan sát lâm
sàng đế tìm nguyên nhân bệnh.

Các xét nghiệm phải đạt tính chính xác, có hiệu lực phản ánh giá trị thực
của chỉ số muốn đo. Độ tin cậy hay tính chính xác là khả năng của 1 test cho các
kết quả như nhau khi đo lặp lại nhiều lần trên nhiều dụng cụ ở nhiều labo khác
nhau, đạt “chuân vàng” (gold Standard). Có thế một labo cho kết quả tin cậy khi
đo lặp lại nhiều lần, nhưng khơng chính xác. Một số đo lường có kết quả thay đối
khi thay đổi hóa chất và phương pháp xét nghiệm sử dụng. Ví dụ đo “thời gian
prothrombine” (PT) là nhạy cảm với hóa chất sử dụng. Trong một phương pháp
xác định PT, thromboplastin và Ca được thêm vào huyết tương đã loại bỏ Ca để

tạo phản ứng tạo cục máu đông. Ghi thời gian có cục máu đơng xuất hiện sau khi
thêm hóa chất và so sánh với PT trung bình bình thường. Neu so sánh kết quả PT
của cùng mẫu máu được gửi đến phịng xét nghiệm khác, có thê có kết quả PT
khác biệt có ý nghĩa. Do đó, hiện nay người ta dùng hệ số điều chỉnh đế xác định
trị số PT bình thường giữa các phịng xét nghiệm: hệ số điều chỉnh PT gọi là INR
(International Normalized Ratio) tin cậy hơn là trị số PT.

Trị số tiên đốn của 1 test là mức độ test có thể khác nhau giữa sự có mặt
hay vắng mặt một điều kiện trong một cá thế. Trị số tiên đoán dương tính đánh
giá khả năng bệnh có mặt nếu test dương tính. Trị số tiên đốn âm tính đánh giá

18


khả năng bệnh khơng có khi test âm tính. Giá trị tiên đoán phụ thuộc vào độ nhạy
và độ đặc hiệu của test, vào khả năng có hay khơng có bệnh trước khi thử. Độ
nhạy và độ đặc hiệu là các đo lường về một test nhất định có thể phân biệt giữa
người có và khơng có điều kiện nhất định. Độ nhạy là khả năng test sẽ dương
tính khi thử ở người có điều kiện đó. Ví dụ, một bộ sinh phấm đế thử một ngốy
họng có nhiễm liên cầu hay khồng có độ nhạy là 80% thì 20% số người thử sẽ
cho kết quả sai lầm là âm tính. Đó là âm tính giả. Một bộ sinh phấm thử máu tìm
kháng the HIV có độ nhạy là 99% thì chỉ khơng phát hiện được 1 % nhừng người
có kháng thế HIV.
Tính đặc hiệu là khả năng một test sẽ âm tính khi người được thử khơng có
điều kiện nhất định đó. Ví dụ nếu bộ sinh phấm tìm liên cầu trong mẫu ngốy
họng có tính đặc hiệu 95% thì 5% những người được thử khơng có điều kiện đó
sẽ cho kết quả dương tính (dương tính giả).

Các yếu tố ảnh hưỏng đến trị số sinh học bình thường: có thế là các yếu tố
ngồi bệnh lý như tuổi tác, giới, cơ địa di truyền, chủng tộc, vùng địa lý, nền văn

hóa, các yếu tố kinh tế xã hội, kiếu sống và thời gian làm xét nghiệm trong ngày
đêm... cho nên phải rất cẩn thận khi diễn giải các thông số đo được. Như vậy, xu
hướng và các biến đối trong một cá thế đặc biệt có khả năng tin cậy hơn là một quan
sát đơn lẻ. Cằn phải xem xét trong bức tranh chung về sức khỏe của cá thê đó.
CÁC MƠ HÌNH BỆNH TẬT TRONG QUẢN THÉ

Phản ứng tính của các cá thể trong quần thể với các yếu tố gây bệnh là khác
nhau nên khi tiếp xúc với các yếu tố gây bệnh có thế quần thế có những biếu hiện
bệnh lý khác nhau. Dịch tễ học nghiên cứu các bệnh lý của quần thê người: sự
xuất hiện, tần số, tỷ lệ mắc, sự lây truyền...

Có thể gặp một bệnh lẻ tẻ trong một vùng, ta gọi là bệnh endemic. Neu
bệnh xảy ra cho nhiều người cùng một thời điếm, bệnh gọi là epidemic (bệnh
dịch). Pandemic là các vụ dịch lớn, có thế lan rộng trên thế giới. Con người ngày
nay di chuyển nhiều hơn nên dịch bệnh có xu hướng trở thành các vụ dịch lớn
(pandemic), ví dụ 1 chủng virus cúm mới lan rộng nhanh từ lục địa này đến lục
địa khác (cúm Tây Ban Nha 1918, đại dịch thế giới từ sau thế chiến 2 đến nay là
SARS-CoV-2 (COVID-19).
CÁC YÉU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐÉN CÁCH GÂY BỆNH TRONG QUÀN THẺ

Có thể kể như: tuổi, chủng tộc, giới, các yếu tố kinh tế xã hội và kiểu sống,
vùng địa lý.

- Tuổi: kể từ 9 tháng trong tử cung, sơ sinh, trẻ em, trưởng thành và lão
hóa đều có những quy luật riêng về tính nhạy cảm với yếu tố gây bệnh và cách
biêu hiện bệnh trong quần thế (ví dụ như nhiễm trùng, ngộ độc...).
19


- Chủng tộc: khó xác định ảnh hưỏng của chủng tộc riêng rẽ với các yếu tố

kinh tế xã hội, tôn giáo và địa lý... Chúng gắn kết với nhau. Tuy vậy, một vài
trạng thái bệnh lý có liên quan đến chủng tộc, cơ địa di truyền nhiều hơn là ảnh
hưởng của các yếu tố mơi trường. Ví dụ bệnh thiếu máu hồng cầu liềm xuất hiện
nhiều hơn trong quần thê châu Phi trong lúc thiếu máu ác tính xuất hiện nhiều
hơn ở người Bắc Âu và hiếm gặp ở người da đen trên tồn cầu (có ngành riêng là
Nhân chủng học Y học chuyên nghiên cứu về các bệnh lý đặc biệt liên quan
chủng tộc). Trong thực hành Y học, những nguy cơ bệnh liên quan nịi giống có
lợi là gợi ý cho chấn đốn bệnh, phịng bệnh và xử trí bệnh.
- Giới: Các bệnh đặc biệt của cơ quan sinh dục rõ ràng là có các khác biệt
giữa các giới: như nam không bị viêm nội mạc tử cung, nữ khơng bị phì đại
tuyến tiền liệt (TTL), ung thư vú hay gặp ở nữ hơn ở nam... Bệnh xơ cứng mạch
máu phát triến chậm hơn ở nữ so với nam, có lẽ do tác dụng bảo vệ của
oestradiol (E2). Cũng có nhiều bệnh khơng giải thích được ví dụ ban đỏ hệ thống
(SLE - Systemic Lupus Erythematous) gặp nhiều hơn ở phụ nữ cũng như bệnh
suy giáp và u giáp độc. Tắc động mạch xuất hiện nhiều hơn ở nam giới...

- Các yếu tố kinh tế xã hội và tác phong sống:
Vai trị của nghèo đói, suy dinh dường, quá đông dân và sự phơi nhiễm với các
điều kiện mơi trường có hại... đều ảnh hưởng đến dịch bệnh. Bệnh cũng liên quan
đến phơi nhiễm độc hại của nghề nghiệp (bụi than, tiếng ồn, kích thích, căng thắng).

Tác phong sống cũng liên quan đến kinh tế xã hội. Trẻ em béo phì là một
vấn đề lớn trên thế giới. Người lớn ở Hoa Kỳ thường ăn quá nhiều, uống nhiều
rượu, hút nhiều thuốc lá và không tập luyện. Giai cấp giàu “mới” ở Việt Nam
cũng có những tác phong sống không vệ sinh như vậy.

Các “dịch bệnh” xơ cứng mạch, ung thư, bệnh thận, gan, phổi và tai nạn
đều là những nguyên nhân gây đa số chết trên toàn cầu. Dân các nước đang phát
triển thường chết do suy dinh dưỡng và nhiễm trùng. Song nhiễm trùng trong
bệnh viện là bệnh chung của các nước phát triển và đang phát triên.

Hon 70% các nhiễm trùng bệnh viện trở nên kháng thuốc. Staphylococcus,
nguyên nhân chủ yếu của nhiễm trùng bệnh viện ngày nay kháng đến 95% kháng
sinh lựa chọn đầu tiên, 30% với các kháng sinh lựa chọn thứ hai.

Vệ sinh kém là nguồn gốc chính của nhiễm trùng bệnh viện.
Tần suất các bệnh ký sinh trùng (KST) gắn liền với các yếu tố kinh tế xã hội và
tác phong sống. Các nhiễm KST (giun) liên quan đến việc sử dụng phân người
làm chất bón đất. Ớ một số vùng châu Á, châu Phi, Mỹ nhiệt đới tỷ lệ nhiễm
Schistosomiasis cao do sử dụng các mương đào đê tưới nước trong nông nghiệp.
Mương đào là nơi cư trú của ốc sên, vật chủ trung gian của Schistosomiasis. Trẻ em
hay chơi, tắm ở các kênh đào này và các gia đình thường giặt áo quần ở nước mương.

20


Trichinosis là bệnh do ăn Trichinella spiralis (giun tóc) sống cịn trong thức
ăn khơng nấu chín là nguy cơ cao nhất.
Giáo dục để thay đổi tác phong sống qua truyền thơng đại chúng để giảm
bệnh là hiệu quả nhất. Ví dụ về giảm bớt muối trong chế độ nấu ăn, chống thuốc
lá, chống ăn quá nhiều và không cân bằng, uống rượu quá nhiều...

- Vị trí địa lý: Tuy trùng lặp với các yếu tố chủng tộc, kinh tế xã hội, tác
phong sống... nhưng môi trường vật lý cũng rất quan trọng, như tê cóng ở Bắc
cực, mất nước ở Sahara là thường xảy ra trong các vùng địa lý đặc hiệu. Tần suất
và typ suy dinh dưỡng thay đối rất đáng kế tùy vùng địa lý. sốt rét cấp hay mạn
tính chỉ xảy ra ở những vùng trên thế giới có muỗi sống và cắn đốt người. Bệnh
Bartonellosis do ruồi cát đốt chỉ thấy ở Peru, Ecuador, Chile, Colombia... vẻ bên
ngoài giống bệnh sốt rét, các vi sinh giống Rickettsia xâm chiếm và phá hủy
hồng cầu. Các nơi khác dù có ruồi cát đốt cũng khơng thấy bệnh này.

Hiếu được bệnh nguyên và bệnh sinh học ta có thế phịng bệnh, chăm sóc
sức khỏe cho dân. Cách phịng bệnh đầu tiên là giảm phơi nhiễm cho các cá thế
nhạy cảm hay tăng đề kháng đặc hiệu cho cộng đồng (tiêm chủng). Phòng bệnh
tiếp theo là sàng lọc bệnh, phát hiện sớm bệnh để chừa trị hiệu quả nhất. Bệnh ung
thư nếu phát hiện sớm có thế chữa khỏi, ví dụ phiến đồ PAP làm giảm tần suất ung
thư cổ tử cung, khám vú định kỳ, chẩn đoán trước sinh một số bệnh di truyền...
Cuối cùng là phòng bệnh khi bệnh đã tiến triến hay đã có tàn tật, nhằm chăm sóc,
phục hồi các chức năng cho người bệnh, làm giảm mức độ tàn tật hay ốm yếu của
người bệnh.

Bệnh là hiện tượng tự nhiên trong đời sống con người trải ra ở mọi lứa tuổi
từ giai đoạn trong tử cung, phát triển, trưởng thành và già. Đấu tranh chống bệnh
tật không chỉ là nhiệm vụ của công tác y tế mà là nhiệm vụ của mọi ngành trong
xã hội.
Sự HẢNG ĐỊNH NỘI MƠI (HOMEOSTASIS) VÀ PHÀN ỨNG THÍCH NGHI VỚI
STRESS (ALLOSTASIS). BỆNH LÀ DO MÁT CÂN BÀNG NỘI MÔI

Nguồn gốc từ homeostasis: Homeo hay same và stasis hay stable (greek)
nghĩa là duy trì sự hằng định, cân bằng mọi hệ thống của người xung quanh “một
điếm đã xác định”. Homeostasis phản ánh xu hướng hằng định mọi hệ thống
chức năng của cơ thế, dù có thay đơi bên trong cơ thê hay ngoại mồi, bên ngoài.
Khi lệch sự hằng định do các biến đối này cần phải có các hệ thống xử lý đế tái
xác lập lại homeostasis. Quan niệm khởi đầu này là cần thiết để khám phá stress,
thích nghi và bệnh tật.

Claude Bernard, nhà Sinh lý học Pháp thế kỷ 19 đã mô tả lĩnh vực cơ bản
của homeostasis. Ông cho rằng các cơ chế sinh lý của cơ thể có mục đích thích
nghi đế giữ hằng định nội môi. Sự hằng định nội môi là cần thiết cho sự sống của
con người không phụ thuộc vào ngoại mơi (ví dụ thân nhiệt của người hằng định

21


dù nhiệt độ bên ngoài thay đối). Bệnh lý xuất hiện khi cơ thể mất hằng định nội
môi căn cứ vào cơng trình của Bernard, năm 1932 Walter B. Cannon sáng tạo
thêm rang homeostasis là một q trình trong đó các thay đối hóa sinh, sinh lý (ví
dụ nhiệt độ, 02, Na, Ca, glucose và pH...) được xử lý để duy trì trong một giới
hạn hẹp của diêm đã xác định, mặc dù có các đe dọa ở nội hay ngoại môi.

Allostasis: là quan niệm được Sterling và Eyer đưa ra năm 1988, là khả
năng thích nghi có hiệu quả với thử thách, nghĩa là duy trì được sự hằng định nội
mơi, hay nói cách khác, allostasis là khả năng thích nghi hiệu quả với stress. Đe
sống sót khi bị stress, cơ thể phải thay đổi mọi thông số nội môi cho phù hợp với
yêu cầu ngoại môi. Gốc từ “allo” là thay đối, còn stasis là hằng định. Thuật ngữ
allostasis nhấn mạnh vào vai trò các hệ thống thay đối đế giữ cơ thê được hằng
định. Là một quá trình động đế thích nghi với các biến đối của nội và ngoại môi.
Allostasis do não chỉ huy các quá trình điều hịa. Các thơng số sinh học đã điều
chỉnh (tăng lên hay giảm đi) đế phù họp yêu cầu (ví dụ nhịp tim, đường huyết)
như khi thay đối khí hậu, trong khi sinh sản, khi bệnh tật, khi đông miên, khi di
cư (ở loài chim, loài gấu)... khác với trị số sinh học bình thường. Các cá thể có
nhiều trị số sinh lý cho các trường họp khác nhau (chạy so với nghỉ, khỏe mạnh
so với bệnh tật). Allostasis cũng là quan niệm bàn cãi giữa thích nghi và bệnh tật
khi đáp ứng với stress.

Đáp ứng với stress (thích nghi) của cơ thế có ích lợi ít nhất là trong một thời
gian ngắn, song trở thành có hại khi được hoạt hóa và lặp lại hay khơng ngừng.
Stress: được diễn giải như là yếu tố vật lý, hóa học hay tâm lý gây căng
thẳng trong cơ thê hay trong tâm trí. Stress cịn được sử dụng trong đáp ứng của
cơ thể với các yêu cầu của nội và ngoại môi. Stress đe dọa sự hằng định nội môi
và mất cân bằng allostasis, đáp ứng với stress là cơ thế cố gắng đế phục hồi lại

cân bằng, giữ hằng định nội môi (cũ, hay mới).
Từ những năm 1920, thuật ngữ stress được Walter Cannon sử dụng trong Y
học. Hans Selye là người đầu tiên mượn từ này của công nghệ và vật lý áp dụng vào
điều kiện của con người. Những năm 1930 Selye thí nghiệm với các chế phẩm hồn
họp từ buồng trúng và rau thai, các dịch chiết từ các tố chức khác và các yếu tố gây
độc. Ông tiêm các hỗn họp này cho chuột cống và may mắn phát hiện được cơ sở
sinh học của stress. Selye đã hy vọng có các đáp ứng sinh lý khác nhau trên chuột
cống tùy theo hỗn họp nào được tiêm vào, nhưng ơng ngạc nhiên khi đều thấy có
cùng 3 thay đôi xảy ra ở chuột mỗi lần tiêm, ơ mỗi con vật đều thấy vỏ thượng thận
to lên, các cơ quan lympho (tuyến ức, lách và hạch trung tâm) co bé lại và các vết
loét chảy máu xuất hiện trong dạ dày và tá tràng. Selye lại dùng các kích thích có hại
khác (ví dụ nhiệt độ cao, phẫu thuật lớn hay tập luyện nặng...) thì 3 biến đổi ấy cũng
xuất hiện. Bất kể kích thích vật lý có hại nào ơng dùng trong thí nghiệm đều gây ra
các biến đối sinh lý giống nhau. Ông thấy rằng đáp ứng với stress (bất kỳ loại nào)
đều không đặc hiệu, ông gọi là đáp ứng chung của stress (general stress response), và

22


ơng cho đó là một hội chứng thích nghi chung - general adaptation syndrome (GAS)
với 3 giai đoạn là 1 phản ứng báo động (an alarm reaction), 1 giai đoạn đề kháng (a
stage of resistance) và 1 giai đoạn kiệt quệ (a stage of exhaustion). Theo Selye, trong
đời sống hàng ngày con người đối phó với stress bằng hai giai đoạn đầu, lặp đi lặp
lại và co thế có thê thích nghi và quen với stress.
Khi các stress quá mạnh do tâm lý hay môi trường gây ra, cân bằng
homeostasis bị phá vớ, allostasis được khởi động đê lặp lại cân bằng, qua GAS.
Các stress (kích thích bên trong hay bên ngồi)

Đáp ứng của cơ thể với stress:
• Tăng cung lượng tim

• Các biến đổi trương lực mạch
• Tiêu mỡ
• Tiêu glycogen
• ức chế insulin
• Tăng hơ hấp
• Táng đơng máu

Thượng thận

Đáp ứng của cơ thể với stress:
• Tân tạo đường
• Giáng hóa protein
• ức chế thu nhận glucose
• ức chế tổng hợp protein
• ổn định tính phản ứng của mạch
• ức chế miễn dịch

Hình 1.1. Tương tác thần kinh nội tiết trong đáp ứng với stress. Các receptor được kích
thích bởi các kích thích và chuyển thơng tin cho vùng dưới đồi. Vùng dưới đồi kích thích
vỏ thượng thận (qua tiền yên) và các con đường giao cảm qua đường hệ thống thần kinh
tự động. Đáp ứng với stress được trung gian bởi các calecholamin và bởi các
glucocorticoid (chủ yếu là cortisol)

23


Phản ứng bảo động', bắt đầu khi vùng dưới đồi giám sát nội ngoại mơi hoạt
hóa GAS đế đáp ứng với các kích thích, làm cho sự hằng định nội mơi có nguy
cơ rối loạn. Kích thích căng thắng có thế là vật lý hay xúc động tâm lý, dương
tính hay âm tính - như cãi cọ với bạn bè, nhiễm trùng đường hô hấp trên, chạy

nhanh đế bắt xe buýt, hay thắng XO số. Vùng dưới đồi sẽ tiết corticotrophin
releasing hormone (CRH) để hoạt hóa hệ thần kinh giao cảm rồi cũng kích thích
tủy thượng thận để giải phóng catecholamin - norepinephrin và epinephrin.
Chuỗi hiện tượng đó là một phần của hệ thống giao cảm - tủy thượng thận được
Walter Cannon mơ tả đầu tiên. CRH cũng kích thích tiền yên, sản xuất ra
ACTH (adenocorticotropic hormone). ACTH gây vở thượng thận tiết ra các
glucocorticoid, đặc biệt là cortisol và aldosteron. Chuỗi hiện tượng này gọi là
trục “dưới đồi - yên - thượng thận” (CHPA). Một khi tuyến yên hoạt hóa giai
đoạn báo động chuyển sang giai đoạn đề kháng.

Allostasis hoạt hóa các đáp ứng với stress gây các thay đổi để chuyển cơ
thế về lại homeostasis. Các chất trung gian của allostasis gồm có các hormon đã
kể ở trên, các chất dẫn truyền thần kinh của trục HPA và hệ thống giao cảm thượng thận - tủy (e.g. cortisol, epinephrin và norepinephrin), nhiều hormon khác
và cả cytokin của hệ thống miễn dịch.
Giai đoạn báo động của đáp ứng stress với các hormon khác nhau được giải
phóng giúp cho cơ thế thắng được stress, ít nhất là lúc bắt đầu.

Giai đoạn đề kháng hay thích nghi: nếu giai đoạn báo động vẫn tồn tại, cơ
thê có the bị tốn thương, ngay cả chết. Đe sống sót, cơ thế phải chuyến sang giai
đoạn đề kháng hay thích nghi đế trở về hằng định nội mơi. Ớ giai đoạn thích nghi
này, hệ thần kinh giao cảm và tủy thượng thận, vỏ thượng thận huy động các
nguồn năng lượng đế kiếm soát stress. Các nguồn năng lượng này gồm có
glucose, acid béo tự do, các acid amin, tất cả đều tăng nồng độ do tác động của
cortisol và catecholamin. Các nguồn này sử dụng cho năng lượng và cho tái tạo
sau các thương ton do stress. Neu giải quyết được stress cơ thế trở về trạng thái
bền vững, có được cân bằng mới. Hiện tượng Selye mơ tả này nay chính là q
trình allostasis. Ngày nay allostasis cũng được hiểu là để thích nghi và có được
hằng định nội mơi, cơ thể có thê hoạt động với các trị số cao hơn hay thấp hơn trị
số sinh lý đã xác định trong các trường họp sinh lý thay đối. Ví dụ, pco2 bình
thường trong máu là 35 - 45mmHg và độ bão hòa 02 lớn hon 94% ở người khỏe

mạnh. Ớ một số người có bệnh phối tắc nghẽn mạn tính, pco2 mới có thế là 50 óOrnmHg và độ bão hịa 02 có thế là 88 - 90% trong khi vẫn duy trì được pH
hằng định trong huyết thanh.
Giai đoạn kiệt quệ:
Khi cơ thể tiếp xúc với yếu tố có hại kéo dài không thế trở về được
homeostasis, Selye cho rằng nguồn năng lượng đã cạn kiệt, bệnh lý hay chết xuất

24


hiện vì cơ thế khơng có khả năng thích nghi. Ông cho rằng con người sinh ra có
một số năng lượng thích nghi nhất định. Khi kho năng lượng hết, khơng có nguồn
năng lượng nào khác để hồi phục. Bệnh thích nghi ví dụ tăng huyết áp, bệnh tim
xuất hiện khi cơ thế liên tục bị kích thích stress. Ngày nay người ta cho rằng giai
đoạn kiệt quệ và bệnh liên quan stress có thể xuất hiện do chính bản thân đáp ứng
của stress với tất cả các chất trung gian sinh học của stress gây hại được khi được
hoạt hóa lặp lại liên tục, chứ khơng đợi đến lúc nguồn năng lượng cạn kiệt. Các
khái niệm liên quan đến allostasis có thế giúp ta hiếu được tác hại của stress. Trục
HPA, hệ giao cảm - thượng thận - tủy thượng thận và các hệ thống khác giúp con
người thích nghi và đề kháng chống stress. Các hệ thống hoạt động là đế allostasis
trở về homeostasis. Các chất trung gian sinh học tích lũy do các hệ thống này sản
xuất gây thương tôn cho mọi tồ chức. Hiện tượng này gọi là quá tải của allostasis,
rồi có thê thành quá tải chung, không thế bất hoạt được.
Các yếu tố ảnh hưởng đến đáp ứng với stress:

- Có typ đáp ứng, có kiếu giải phóng hormon nhất định (do cơ địa, trạng thái
tâm lý của người, trải nghiệm của con người...). Ví dụ trục HPA đáp ứng chủ yếu
với glucocorticoid trong các stress ức chế, con người khơng kiếm sốt được. Cịn hệ
giao cảm đặc biệt hoạt hóa khi con người lo lắng hay cảnh giác một sự kiện nào đó.

Giới cũng có ảnh hưởng đến đáp ứng vối stress: đàn ông khi đối phó với

stress thường giải phóng epinephrin, trong lúc phụ nữ khơng có đáp ứng này hay
đáp ứng này yếu. Các nhà nghiên cứu cho rằng đáp ứng với stress có liên quan
đến hormon giới.
Tuổi cũng ảnh hưởng đến đáp ứng với stress. Sự tăng cường trục HPA rất
đáng chú ý ở thời niên thiếu ở cả 2 giới khi so với người trưởng thành, sự tăng
bài tiết các hormon giới tính đều tăng đáng kế ở cả nam và nữ. Tác động của
stress mạnh trên sự phát triến của nào ở trẻ em. Phụ nữ trưởng thành trong giai
đoạn sinh sản đều đáp ứng với stress thấp hơn khi so với nam giới cùng tuổi, có
lẽ là một cố gắng sinh lý tiến hóa đế che chở cho phôi không bị tiếp xúc với các
nồng độ cao cortisol. Sau mạn kinh, đáp ứng của hệ giao cảm và trục HPA với
stress tăng lên. Tác động của stress trên cùng một người có các đáp ứng khác
nhau ở nhiều thời điếm khác nhau.

Nhận thức các yếu tố nguy cơ gây ra stress có khả năng giảm thấp xác suất
bị stress và sự đe dọa của chúng đối với sự hằng định nội môi.
CÁC CHẲT TRUNG GIAN THẢN KINH NƠI TIÉT VÀ THÍCH NGHI

Khi trạng thái hằng định mới (allostasis) đã được giải quyết, nồng độ các
chất hóa học đã trở về mức nền (mới) thì sự hằng định nội môi được tái lập. Neu

25