Ba Ung Bướu Nhóm 2 - Hà Đông.pptx

Bệnh án:
UNG BƯỚU
Nhóm 2 - Bệnh viện Đa khoa Hà Đơng
Đại diện trình bày: Nguyễn Thu Phương


I. HÀNH CHÍNH:
•
•
•
•
•
•

Họ và tên : NGƠ THỊ LAN
Tuổi: 52 Tơn giáo: Khơng
Giới tính: nữ
Nghề nghiệp: Giáo viên
Địa chỉ: Xã Phụng Châu, Huyện Chương Mỹ, Hà Nội
G: 32 P: 6 Khoa: Ung bướu – BVĐK Hà Đông
Địa chỉ khi cần báo tin: chồng Nguyễn Văn Mậu
cùng Địa chỉ , Sđt: 0845809273
• Ngày nhập viện: 8h ngày 14/12/2023
• Ngày làm bệnh án: 10h, ngày 15/12/2023


Lý do nhập viện:
PHÁT HIỆN MỘT KHỐI Ở VÚ PHẢI


II. BỆNH SỬ:

• Cách đây khoảng 6 tháng bệnh nhân sờ thấy bên vú
phải có 1 cục nhỏ bằng khoảng đầu ngon tay cái, sờ
không đau, không sốt, do lo lắng nên BN đã đi khám
PKTN: được chẩn đoán xơ tuyến vú và cho thuốc về
uống nhưng không thấy nhỏ đi.
• Sau 2 tháng bệnh nhân thấy khối u vùng vú phải to dần
lên, khơng sưng nóng đỏ đau, khơng chảy dịch bất
thường, núm vú không tụt, không dấu da cam, không
màu sắc bất thường. Bệnh nhân không sốt, không đau
ngực, khơng đau đầu chóng mặt nhưng thấy người
mệt mỏi, ăn ngủ kém sụt giảm 5kg. Vào khám tại BV ĐK
Hà Đông và nhập viện tại khoa Ung Bướu.


III. TIỀN SỬ:
1. Bản thân
• PARA: 2002, khơng biến chứng sau sinh
• Có kinh năm 13 tuổi, chu kỳ đều 28 ngày, lượng vừa, màu đỏ sậm, không đau
bụng trước hành kinh.
• Lấy chồng năm 21 tuổi, mãn kinh năm 49 tuổi
• BN có sử dụng thuốc tránh thai khẩn cấp khoảng 3 – 4 lần
• BN khơng sử dung thuốc nội tiết, các thói quen bia rượu hay thc lá
• Lúc ni con nhỏ có bị tắc tia sữa
• Nội khoa :Viêm gan SV B 3 năm chưa điều trị, phát hiện tại BV bệnh nhiệt
đới.
• Ngoại khoa: chưa ghi nhận.
• Dị ứng: khơng
2. Gia đình
• Chị gái bị K vú đã phẫu thuật

IV. KHÁM BỆNH:
1. Khám tồn thân
•
•
•
•
•
•
•

Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
Thể trạng trung bình , cao 165 Cm, nặng 55kg , BMI : 19,4
Da và niêm mạc hồng
Không phù , không xuất huyết dưới da
Hạch ngoại vi không to, tuyến giáp không sờ thấy
DHST:
Mạch: 85l/p , huyết áp: 128/80mmHg, nhịp thở: 20l/p,
nhiệt độ: 36,6


IV. KHÁM BỆNH:
2. Khám Cơ quan

2.1. Khám vú:
Nhìn 2 vú khơng cân, vú phải lớn hơn vú trái
Vú P:
Nhìn: ở vùng 10h thấy có khối gồ lên, đường kính khoảng 1.5cm, khơng sưng
nóng đỏ đau, khơng có màu sắc bất thường, khơng có dấu da cam, núm vụ
khơng thụt, khơng chảy dịch bất thường, không chảy máu, da vùng vú trơn

láng, không sần sùi.
Sờ: sờ được 1 khối ở hướng 10 giờ, cách núm vú khoảng 4-5 cm, mật độ
chắc, ấn vào BN không đau, di động kém, giới hạn khõng rõ ràng, kích thước
vùng sờ chắc đường kính khoảng 1.5cm. các vùng vú cịn lại đều mềm, khơng
có thay đổi về mật độ.
Vú T:
nhìn: khơng có dấu da cam, núm vụ không thụt, không chảy dịch bất thường,
không chảy máu, da vùng vú trơn láng, không sần sùi.


IV. KHÁM BỆNH:
2.2. Khám Lồng ngực – cột sống ngực:
• Cột sống ngực ko gù vẹo
• Lồng ngực cân đối khơng lõm
• Khơng dấu chấn thương


IV KHÁM BỆNH:
• 2.3. Hơ Hấp
• Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở,
khoang liên sườn không giãn, không dấu sao
mạch, nhip thở đều, tần số: 20l/p
• Rung thanh đều hai bên
• Khơng điểm đau khu trú
• Gõ trong hai phế trường
• Nghe rì rào phế nang êm dịu, không rale


IV. KHÁM BỆNH:
2.4. Tuần hồn

• Mỏm tim khoang liên sườn 5 đường giữa địn
trái (T)
• Tim nhịp đều, tần số 80l/ph
• Tiếng T1 T2 rõ, khơng âm thổi bất thường.


IV KHÁM BỆNH:
• 2.5. Tiêu Hóa
• Bụng mềm, khơng chướng, khơng tuần hồn
bàng hệ, khơng dấu xuất huyết, khơng vết rạn
da, khơng sẹo mổ cũ, khơng u cục bất
thường.
• Khơng có điểm đau khu trú
• Gan lách khơng sờ thấy
• Ăn kém, đại tiện lúc phân táo, lúc nát, ngày 2
lần


IV KHÁM BỆNH:
2.6. Thận Tiết niệu – Sinh dục
• Nhìn hố thận 2 bên đầy
• Chạm thận (-), bập bềnh thận (-)
• Điểm đau niệu quản (-)
• Tiểu tiện bình thường, nước tiểu vàng
2.7.Thần kinh – Tâm thần
• Ngủ kém
• Khơng Có dấu hiệu liệt thần kinh khu trú
• Dấu hiệu não, màng não ( Âm tính)

IV KHÁM BỆNH:
2.8. Cơ, Xương Khớp
• Khơng teo cơ, cứng khớp, các khớp vận động
trong giới hạn bình thường
2.9. Các hệ cơ quan khác:
• chưa ghi nhận bất thường


V. TĨM TẮT BỆNH ÁN:
• Bệnh nhân nữ 52 tuổi, nhập viện với lý do phát hiện khối
u vùng vú ( P)
• TCCN:
• BN sờ thấy 1 khối u vùng vú (P): miêu tả
• Khối u tang kích thước trong 2 tháng
HC cận ung: mệt mỏi, chán ăn, sụt cân (5kg/ 2tháng)
• TCTT:
• Hai bên vú khơng đều, vú ( P) lớn hơn vú trái
• - Vú trái: nhìn: khơng có dấu da cam, núm vụ khơng thụt,
khơng chảy dịch bất thường, không chảy máu, da vùng vú
trơn láng, không sần sùi.
Sờ: khơng phát hiện vùng có mật độ bất thường


V. TĨM TẮT BỆNH ÁN:
• Vú phải: Nhìn: ở vùng 10h thấy có khối gồ lên, đường
kính khoảng 1.5cm, khơng sưng nóng đỏ đau, khơng
có màu sắc bất thường, khơng có dấu da cam, núm vụ
khơng thụt, khơng chảy dịch bất thường, không chảy
máu, da vùng vú trơn láng, không sần sùi.
• Sờ: sờ được 1 khối ở hướng 10 giờ, cách núm vú

khoảng 4-5 cm, mật độ chắc, ấn vào BN không đau, di
động kém, giới hạn khõng rõ ràng, kích thước vùng sờ
chắc đường kính khoảng 1.5cm. các vùng vú cịn lại
đều mềm, khơng có thay đổi về mật độ.


VI: CHẨN ĐỐN:
1. Chẩn đốn sơ bộ:
Theo dõi U tuyến vú phải
2. Chẩn đoán phân biệt
Nhân xơ tuyến vú
Áp xe tuyến vú
U nang vú


VII. CẬN LÂM SÀNG:
1. XN cần làm
• Cơng thức máu
• Tổng phân tích nước tiểu
• Siêu âm ổ bụng
• Điện tâm đồ
• Chụp nhũ ảnh
• XQ tim phổi
• Siêu âm tuyến vú, chụp XQ tuyến vú
• Chọc hút sinh thiết vú


•
•
•

•
•
•
•
•
•
•
•
•

VII. CẬN LÂM SÀNG:

Kết quả :
CTM: BC 10.04, NEU: 71.1%, HC: 3.54, HCT: 10.3, PLT : 267,
Sinh hóa máu: Các chỉ số trong giới hạn bình thường
Xét nghiệm nước tiểu: bình thường
Siêu âm ổ bụng: Bình thường
Điện tâm đồ: Nhịp xoang 80l/p
Xquang ngực: Khơng thấy hình ảnh bất thường
Chụp nhũ ảnh: Tổn thương nghi ác tính vùng trên ngồi bên vú phải BIRADS
4)
Siêu âm tuyến vú: U vú phải chưa rõ nguồn gốc (BIRADS 4) + U vú trái, khả
năng lành tính ( BIRADS 3)
Giải phẫu bệnh:
Vú P: Có thể có tế bào to, nhân di dạng, đa dạng, Tăng sắc, xếp thành đám đặc
hoặc dạng ống khơng hồn tồn
Vú trái: Gồm các tế bào đỉnh tiết, tế bào biểu mơ và tế bào cơ biểu mơ tăng sản
lành tính, các tế bào này họp thành đám, có chỗ có dang ống

VII. CẬN LÂM SÀNG:
2. XN cần làm thêm
• Sinh hóa máu cơ bản
• Tổng phân tích nước tiểu
• Xét nghiệm CA 153
• Siêu âm ổ bụng
• Siêu âm vùng cổ
• Điện tâm đồ
• Các chỉ định cao cấp khác: chụp CLVT/MRI vùng
ngực, PET – CT, xạ hình xương


VIII: CHẨN ĐỐN
• Chẩn đốn xác định
Khối u ác tính vú P