Bài giảng Bệnh Viêm màng não mủ

Bệnh viêm màng não mủ
1.

2.
3.

Mục tiêu
Trình bày được lâm sàng, cận lâm sàng bệnh viêm màng não
mủ
Trình bày được chẩn đốn bệnh viêm màng não mủ
Trình bày được điều trị và phòng bệnh viêm màng não mủ


Bệnh viêm màng não mủ
❖

Đại cương:
Viêm màng não mủ là tình trạng bệnh lý gây nên bởi các vi
khuẩn có khả năng sinh mủ, xâm nhập vào màng não.
Bệnh cảnh lâm sàng chủ yếu là hội chứng nhiễm khuẩn cấp và
hội chứng màng não.
Chẩn đoán xác định bệnh dựa vào kết quả soi, ni cấy, tìm
được vi khuẩn gây bệnh, hoặc tìm được kháng nguyên vi
khuẩn đặc hiệu trong dịch não tủy


Tác nhân gây bệnh
Rất nhiều loại vi khuẩn gây viêm màng não mủ:
- Streptococcus pneumonia
- Heamophillus influenza
- Neisseria menigitidis

- Escherichia Ecoli, vi khuẩn Gr (-)
Lứa tuổi
- Trẻ sơ sinh: vi khuẩn thường là các loại hay gặp trong âm đạo người
mẹ, thường gặp E.coli, Streptococcus, trực khuẩn gram âm
- Trẻ 3 tháng đến 2 tuổi có tỷ lệ viêm màng não mủ cao nhất, thường
gặp do Heamophillus influenza
- Trẻ lớn và người trưởng thành: Neisseria menigitidis, Streptococcus
pneumonia


Tác nhân gây bệnh

-

-

Một số yếu tố ảnh hưởng tới khả năng bị viêm màng não
mủ:
Môi trường sống: trẻ em ở môi trường tập thể thường gặp mắc
Neisseria menigitidis hoặc Heamophillus influenza typ B
Các yếu tố miễn dịch của chủ thể: suy giảm miễn dịch, bất
thường về đáp ứng miễn dịch, nghiện rượu, thường gặp do
Streptococcus pneumonia


Sinh bệnh học
-

-

-

Khởi phát:
Vi khuẩn xâm nhập vào niêm mạc hầu họng của vật chủ
Vi khuẩn được chuyên chở xuyên qua các tế bào, xâm nhập
vào dòng máu
Giai đoạn nhiễm khuẩn huyết:
Vi khuẩn ức chế hiện tượng thực bào của đại thực bào và hoạt
tính diệt khuẩn của hệ thống bổ thể nhờ vỏ vi khuẩn
Giai đoạn xâm nhập màng não
Cơ chế chưa được biết rõ


Sinh bệnh học
-

-

-

Sự tồn tại của vi khuẩn trong khoang màng nhện
Trong dịch não tủy, cơ thể khơng cịn đủ khả năng để ức chế
sự nhiễm khuẩn
Tình trạng viêm của khoang dưới màng nhện:
Do Lipopolysaccharid của vi khuẩn kích thích phóng thích các
chất trung gian gây viêm như prostaglandins, interleukin-1,
TNF-α
Tăng áp lực nội sọ
Nguyên nhân do phù não, có thể do tăng tính thấm hàng rào
máu não hoặc tắc nghẽn lưu lượng tuần hoàn dịch não tủy

Giải phẫu bệnh
Màng não dày lên, dọc theo chiều cong của não bộ, xung
quanh các tĩnh mạch
Nhồi máu hoặc thiếu máu vùng dưới vỏ não: do viêm tắc tĩnh
mạch vỏ não, gây hiện tượng hẹp lòng mạch hoặc huyết tắc
Xung huyết và phù nề phần não kế cận
Phù não nặng gây tụt não ở vùng thùy thái dương hay tiểu não,
chèn ép trung não hoặc hành tủy
Tổn thương dây thần kinh sọ tại nơi tích tụ nhiều dịch dỉ viêm
Não úng thủy do ngẽn lưu thông của dịch não tủy trong não
thất hay ngoài não thất


Triệu chứng lâm sàng
Khởi phát:
- Khởi phát từ từ, thường có dấu hiệu nhiễm khuẩn đường hơ
hấp trên
- Khởi phát cấp tính với triệu chứng nặng của nhiễm khuẩn
huyết, sau đó biểu hiện của viêm màng não
- Thay đổi tính tình, linh hoạt của người bệnh
Giai đoạn tồn phát:
Hội chứng nhiễm khuẩn cấp tính: sốt cao 39-40 độ C, li bì, mệt
mỏi, mơi khơ, lưỡi bần, da xanh tái,…
Sốc nhiễm khuẩn hay nhiễm khuẩn huyết


Triệu chứng lâm sàng
Hội chứng màng não:

Triệu chứng cơ năng:
- Nhức đầu, sợ ánh sáng, tư thế cò súng, mặt quay vào góc tối
- Nơn: nơn tự nhiên, nơn vọt dễ dàng, nôn nhiều lần không liên
quan đến bữa ăn
- Táo bón là biểu hiện thường thấy, có thể ỉa lỏng
Triệu chứng thực thể: cứng gáy, Kernig +, Brudzinski (+), vạch
màng não (+), tăng cảm giác đau


Triệu chứng lâm sàng
-

-

-

Các triệu chứng thần kinh:
Co giật: thường co giật tồn thân, có thể co giật cục bộ
Rối loạn tri giác: bệnh nhân li bì, vật vã, hơn mê, liệt khu trú
Các triệu chứng khác:
Triệu chứng liên quan đến căn nguyên gây bệnh: ban xuất
huyết hoại tử hình sao, đau khớp hay gặp trong viêm màng
não do não mô cầu, viêm phổi, viêm xoang, mụn phỏng, trong
viêm màng não do phế cầu
Suy hơ hấp, suy tuần hồn, mất nước và rối loạn điện giải


Cận lâm sàng
Xét nghiệm dịch não tủy
Đánh giá màu sắc:

- Dịch não tủy đục như nước dừa non, nước vo gạo, đục như mủ
- Dịch ánh vàng sau xuất huyết màng não, tăng bilirubin máu,
protein quá cao
- Dịch mầu hồng trong trường hợp có xuất huyết não gặp trong
viêm màng não do não mô cầu
- Dịch não tủy trong ở những giờ đầu, hoặc đang được điều trị
kháng sinh thích hợp
Áp lực dịch não tủy: thường tăng


Cận lâm sàng

-

Thành phần tế bào dịch não tủy: tăng chủ yếu là BC đa nhân
trung tính, có thể có bạch cầu đa nhân trung tính thối hóa
Xét nghiệm sinh hóa:
Protein tăng, thường trên 1g/L
Đường thường giảm dưới 2,2 mmol/L
Muối bình thường hoặc giảm nhẹ
Pandy dương tính
LDH, acid Lactic, CRP trong dịch não tủy tăng


Cận lâm sàng

-

Xét nghiệm soi, cấy dịch não tủy tìm vi khuẩn gây bệnh và
làm kháng sinh đồ

Cân nhắc chọc dịch não tủy với các trường hợp
Tình trạng bệnh nhân q nặng như suy tim, suy hơ hấp nặng
Có dấu hiệu tăng áp lực nội sọ
Đang có nhiễm khuẩn da vùng chọc dò


Cận lâm sàng
-

-

-

Các xét nghiệm khác:
Công thức máu: bạch cầu tăng cao, chủ yếu bạch cầu đa nhân
trung tính
Cấy máu, cấy vi khuẩn từ các ổ nhiễm khuẩn như mủ tai, nhọt
ngoài da, nước tiểu
Chụp phổi, chụp cắt lớp hay cộng hưởng từ
Điện giải đồ thay đổi do rối loạn bài tiết ADH gây ra


Chẩn đoán
-

Chẩn đoán xác định:
Hội chứng nhiễm khuẩn cấp
Dấu hiệu màng não
Dịch não tủy đục, bạch cầu tăng, đường giảm, protein tăng
Soi cấy dịch não tủy tìm được vi khuẩn

Chẩn đoán
Chẩn đoán phân biệt
Dịch não tủy trong hoặc hơi đục nhẹ
- Viêm màng não do lao: tiền sử lao, bệnh phổi, xét nghiệm,
dịch não tủy thường thấy muối giảm, tăng chủ yếu lympho bào
- Viêm màng não do virus: quai bị, Enterovirus, Arbovirus,
EpsteinBarr virus, Varicella Zoster) thường lành tính
- Viêm màng não do nấm: Candida albicans, Cryptococcus
neoformans thường gặp trên cơ địa suy giảm miễn dịch
- Viêm màng não do ký sinh trùng: Amip, giun lươn, tăng bạch
cầu ái toan, hay gặp co giật kiểu động kinh


Chẩn đoán
Chẩn đoán phân biệt
Dịch não tủy trong hoặc hơi đục nhẹ
- Phản ứng màng não hoặc trường hợp có ổ nhiễm khuẩn kế
cận: bệnh nhân thường có ổ nhiễm khuẩn, kết hợp thêm khám
tai, chụp phim, chụp cắt lớp sọ não
- Viêm màng não do các loại vi khuẩn không gây mủ như lao,
leptospira, giang mai, bệnh Lyme
Dịch não tủy vàng:
- Viêm màng não mủ có xuất huyết màng não,
- Lao màng não
- Xuất huyết cũ


Chẩn đoán

Chẩn đoán phân biệt
Dịch não tủy màu hồng:
- Viêm màng não mủ có xuất huyết màng não
- Xuất huyết não do các căn nguyên khác
Chẩn đoán vi khuẩn gây bệnh
- Soi cấy dịch não tủy
- Cấy máu nếu kèm nhiễm khuẩn huyết
- Xét nghiệm tìm kháng nguyên của vi khuẩn trong dịch não tủy


Biến chứng
Dày dính màng não: điều trị kéo dài, dịch não tủy có phân ly
đạm – tế bào, mâu thuẫn giữa dịch não tủy và diễn biến lâm
sàng
Liệt khu trú
Tràn mủ màng cứng, apxe não: nhiễm khuẩn nhiễm độc nặng,
sốt kéo dài với hội chứng tăng áp lực nội sọ, liệt thần kinh khu
trú, CT sọ não
Nhiễm khuẩn huyết
Biến chứng muộn: điếc hay giảm thính lực, chậm phát triển trí
tuệ, chậm phát triển vận động, động kinh


Điều trị
Liệu pháp kháng sinh
Nguyên tắc sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm màng não mủ:
- Lựa chọn kháng sinh có khả năng ngấm tốt vào màng não
- Ưu tiên chọn các kháng sinh nhạy cảm với các căn nguyên
thường gặp
- Khi có kết quả kháng sinh đồ, chọn kháng sinh theo kháng

sinh đồ
- Thuốc phải đủ liều và dùng bằng đường tĩnh mạch


Điều trị
Kháng sinh:
Viêm màng não do H. influenza
- Cefotaxim 200-300 mg/kg/24h
- Ceftriaxon 100-150 mg/kg/24h
Viêm màng não do não mô cầu
- Cefotaxim 200-300 mg/kg/24h
- Ceftriaxon 70-100 mg/kg/24h


Điều trị
Kháng sinh:
Viêm màng não do phế cầu
- Cefotaxim 200-300 mg/kg/24h phối hợp với vancomycin
40-60mg/kg/24h pha truyền tĩnh mạch
Viêm màng não do S. aureus
- Oxacillin 8-12 g/24h
- Vancomycin 40-60 mg/kg/24h pha truyền tĩnh mạch
- Axepim 40-60 mg/kg/24h
Viêm màng não do các loại vi khuẩn gram âm khác:
cephalosporin thế hệ III hoặc Aztreonam.


Điều trị
-

-

Các điều trị hỗ trợ
Chống phù não nếu có biểu hiện tăng áp lực nội sọ: truyền
manitol 10-20%, truyền nhanh
Chống co giật: bằng diazepam hay phenobacbital
Hạ sốt: chườm mát, dùng thuốc hạ nhiệt
Suy hô hấp: hút đờm dãi, thở oxy, đặt nội khí quản thở máy
Khơi phục tuần hồn nếu có suy tuần hồn
Theo dõi và điều trị rối loạn nước, điện giải
Bảo đảm chế độ dinh dưỡng, ăn qua sonde, nuôi dưỡng tĩnh
mạch


Điều trị
-

+
+
+
+

Theo dõi:
Lâm sàng: nhiệt độ, tình trạng hơ hấp, tuần hồn, tri giác của
bệnh nhân
Cận lâm sàng: chọc dị tủy sống lại sau 48 – 72 h điều trị
Tiêu chuẩn khỏi bệnh hồn tồn
Hết sốt ít nhất 3 ngày trước khi ngừng kháng sinh
Tỉnh táo, ý thức tốt, ăn lại bữa
Dịch não tủy trở về bình thường

Khơng có biến chứng


Phòng bệnh

-

-

-

Thực hiện cách ly người bệnh
Kháng sinh dự phòng cho trẻ tiếp xúc với người bệnh ( do não
mô cầu, Heamophillus infuenza): Rifamicin 10-20 mg/kg/24h
trong 4 ngày
Tiêm chủng:
Vaccin phòng Heamophillus Influenza tiêm cho trẻ từ 2 tháng
tuổi, 3 mũi cách nhau 1 tháng
Vaccin phịng não mơ cầu typ A lúc trẻ 6 tháng, typ C lúc trẻ
18 tháng
Vaccin phòng phế cầu cho trẻ bị cắt lách, bệnh hồng cầu hình
liềm, suy giảm miễn dịch tự nhiên mắc phải