Bài giảng Phòng, điều trị nôn và buồn nôn trong ung thư

PHỊNG, ĐIỀU TRỊ
NƠN VÀ BUỒN NƠN
TRONG UNG THƯ

SVD4: Tăng Thị Thúy
Khoa Dược- Trường ĐHYD Huế
1


NỘI DUNG

I. Đặt vấn đề

01
03

III .Điều trị

02

II. Đại cương

04
IV. Dự phòng

2


I. Đặt vấn đề
• Nơn và buồn nơn khơng
phải là một bệnh mà là

triệu chứng thường gặp
trong nhiều tình trạng
bệnh lý khác nhau.
• Buồn nơn và nơn có thể
chỉ là hiện tượng sinh lý
hoặc một phản xạ nhưng
trong nhiều trường hợp
nó là biểu hiện của bệnh
lý nguy hiểm
3


II. Đại cương
1. Định nghĩa
-Buồn nôn
+ là một cảm giáp mơ hồ,
tiếp theo đó có thể là nơn
hoặc khơng nơn
+Có thể có các triệu chứng
khác nhau xảy ra cùng lúc,
như tăng nước bọt , chóng
mặt, nhức đầu, khó nuốt,
thay đổi nhiệt độ da, và nhịp
tim nhanh

-Nôn
+là việc đẩy ra mạnh mẽ
các chất chứa trong dạ dày
ra ngoài qua cơ thắt thực
quản trên giãn rộng và

miệng mở
+ gây ra do các co bóp phối
hợp của dạ dày, bụng và
lồng ngực.
gây cảm giác
khó chịu+ tâm
lý lo lắng
4


II. Đại cương
2. Nguyên nhân

5


II. Đại cương
2. Nguyên nhân
Đối với bệnh nhân điều trị ung thư:

1

2

3

-Buồn nơn và nơn,
.
tác dụng phụ
thường gặp nhất

của hóa trị
-Hố chất có thể
được sử dụng đơn
lẻ hoặc sử dụng kết
hợp với phẫu thuật
và xạ trị.

-Bức xạ năng lượng
cao được chiếu vào
các cơ quan→phá
vỡ các vật liệu di
truyền bên trong các
tế bào ung thư
-Xảy ra khi áp dụng
cho các hệ thống
tiêu hóa hay não.

-Xảy
ở khoảng 30%
.
cho tất cả các BN
(70% ở BN nguy cơ
cao)
-yếu tố làm tăng
nguy cơ: thuốc tê,
giảm đau, pp gây
mê, thời gian gây
mê…

Buồn nơn do

hóa trị

Buồn nơn do
xạ trị

Buồn nôn do
phẫu thuật
6


II. Đại cương
3. Cơ chế gây nôn

7


II. Đại cương
4. Yếu tố nguy cơ
- Giới: nữ.
- Độ tuổi: < 50 tuổi.
-Tiền sử: Có bị ốm nghén trong thời kỳ mang thai, đã từng bị say
tàu xe,tiền sử uống rượu ít.
- Tâm lý: Cảm thấy rất lo lắng khi có quyết định điều trị hố chất.
- Loại hóa chất: Tùy thuộc vào nguy cơ gây nôn (cao – trung bình –
thấp) của các loại thuốc→ sử dụng thuốc gây nôn phù hợp
- Liều thuốc: liều cao dễ gây buồn nơn và nơn.
- Đường dùng thuốc, ví dụ, tiêm tĩnh mạch có thể gây buồn nơn và
nơn nhanh hơn nhiều so với thuốc được cung cấp qua đường
miệng.
8

II. Đại cương
5. Phân loại: Tuỳ thuộc vào thời gian xảy ra các tác dụng phụ
này mà người ta chia nơn và buồn nơn có liên quan đến hố
chất trong điều trị ung thư ra làm 4 loại sau:
-Nôn và buồn nôn xảy ra trước điều trị:
+Sau khi điều trị hoá chất được một vài đợt, một số bệnh nhân cảm giác
buồn nơn và nơn trước khi điều trị hố chất đợt tiếp theo.
+Thuốc chống nơn thường khơng có tác dụng ngăn chặn nơn trước khi
điều trị hố chất
→ Giữ bình tĩnh và cố qn đi cảm giác buồn nơn và nơn.
-Buồn nơn và nơn cấp tính:
+Là phản ứng của cơ thể xảy ra trong vòng 24 giờ sau khi bắt đầu điều trị
hố chất.
+có thể nhẹ trung bình hoặc nặng
+Các thuốc chống nơn giúp giảm buồn nơn, có thể dùng đơn thuần hoặc
phối hợp.
9


II. Đại cương
5. Phân loại
-Buồn nôn và nôn muộn
+ Là phản ứng xảy ra sau 24 giờ truyền hoá chất.
+ Loại này hay xảy ra ở những bệnh nhân truyền hoá chất liều cao hoặc
ở phụ nữ, những bệnh nhân ít hoặc không uống rượu, những người trẻ.
+Các thuốc sử dụng trong giai đoạn này giống như trong giai đoạn cấp
tính.
-Buồn nơn và nơn trong giai đoạn ung thư tiến triển

+Buồn nơn và nơn có thể xảy ra thường xun mà khơng liên quan đến
điều trị hố chất.
+Buồn nơn có thể do thuốc giảm đau hoặc thuốc giúp giảm nhẹ triệu
chứng hoặc do tác động của khối u ở não, đại tràng…

10


III.Điều trị
1. Điều trị nơn do dùng hóa trị:
Mức độ
tiềm năng
gây nôn
Cao

Vừa phải

Thấp

Tối thiểu

Tỷ lệ nôn khi
không dùng thuốc
chống nôn
> 90 %

30-90%

10-30%

<10%

Đường tiêm TM

Đường uống

Kết hợp anthracycline /
cyclophosphamide (CA)
Carmustine
Cisplatin
Azacitidine
Bendamustine
Carboplatin
Idarubicin

Hexamethylmelamine

Brentuximab
Cabazitaxel
5-Fluorouracil
Gemcitabine

Axatinib
Capecitabine
Dabrafenib
Fludarabine

Vinblastine
Vincristin
Fludarabine

Procarbazine
Crizotinib
Cyclophosphamide
Temozolomide
Vinorelbine

Chlorambucil
Melphalan 11
Methotrexate


III. Điều trị
1. Điều trị nơn do dùng hóa trị
Hiện nay có 3 phác đồ điều trị nơn chính sau đây :
- Multinational Association of Supportive Care in
Cancer (MASCC)/ European Society of Medical
Oncology (ESMO)_2016
- American Society of Clinical Oncology
(ASCO)_2006
- National Comprehensive Cancer Network
(NCCN)_2014
12


III. Điều trị
1. Điều trị nơn do dùng hóa trị
Nhóm dược lý

Một số hoạt chất

Đặc điểm

Thuốc kháng Serotonin
(5-HT3 RA)

Ondansetron
Palonosetron
Granisetron

-gắn kết với thụ thể serotinin ở
ruột và trên não
-nhóm tác dụng mạnh nhất.

Thuốc kháng thụ thể
Neurokinin-1( NK-1 RA)

Aprepitant
Netupitant

-phong bế thụ thể NK1 trên não bộ
và đường tiêu hóa

Các corticosteroid
(dexamethason)

Dexamethasone

-vai trị quan trọng trong phịng
ngừa nơn cấp và muộn

-hầu hết có trong các phác đồ
chống nôn

Thuốc kháng Dopamin

Metoclopramid
Prochlorperazine

- Bất hoạt các dây thần kinh gây
nơn có liên quan đến dopamin.

Thuốc kháng Histamine

Promethazine
Diphenhydramine

- Ức chế thụ thể của histamin trên
13
đường tiêu hóa


III. Điều trị
Phác đồ điều trị nôn của ASCO 2006
Mức độ
tiềm năng
gây nôn

Nôn cấp

Nôn trễ

Cao
(>90%)
-Phối hợp 3
thuốc:
+5-HT3 RA
+Dexamethaso
ne
+Aprepitant

-Phối hợp 2
thuốc:
+Dexamethaso
ne
+Aprepitant

Trung bình
(30-90%)
-Đối với BN điều trị bằng
AC:
+5-HT3 RA
+Dexamethasone
+Aprepitant
-Đối với BN khơng điều
trị bằng AC
+5-HT3 RA
+Dexamethasone
-Đối với BN điều trị bằng
AC: dùng đơn độc
Aprepitant

-Đối với BN không điều
trị bằng AC:
+5-HT3 RA /
Dexamethasone

Thấp
(10-30%)

Tối thiểu
( <10%)

+Dexa
8mg

-Không nên dùng
thuốc chống nôn.
-Tuy nhiên, một số
trường hợp hiếm
hoi có thể dùng:
+Dexamethasone
8mg/Phenothiazine/
/Metoclopramide(khi
cần thiết)

Khơng chỉ
định thuốc
chống
nơn.

Khơng chỉ định

thuốc chống nôn
14


III. Điều trị
Phác đồ điều trị nôn của MASSO/ ESMO 2016
Mức độ
tiềm năng
gây nơn

Nơn cấp

Nơn trễ

Cao( >90%)

Trung bình
(30-90%)

-Phối hợp 3 thuốc:
+ 5-HT3 RA
+ Dexamethasone
+ NK1 RA

-BN điều trị bằng
Carboplatin:
+ 5-HT RA
+ Dexamethasone
+ NK1 RA
-BN không điều trị

bằng Carboplatin:
+ 5-HT3 RA
+ Dexamethasone

-BN không điều trị
bằng AC:
+ Dexamethasone
+Aprepitant(ngày 1)/
metoclopramid( ngày
2-4)
-BN điều trị bằng AC:
+ Dexa/ Apepitant

-BN điều trị bằng
Carboplatin:
+ Aprepitant
-BN không điều trị
bằng Carboplatin:
+Dexamethasone

Thấp
(10-30%)

Tối thiểu
(<10%)

+ 5-HT3 RA/
Dexamethasone/
Dopamin RA

Không chỉ
định thuốc
chống nôn

Không chỉ định
thuốc chống nôn

Không chỉ
định thuốc
chống nôn
15


III. Điều trị
Phác đồ điều trị nôn của NCCN 2014
Mức độ
tiềm năng
gây nơn

Nơn cấp

Nơn trễ

Cao
(>90%)

Trung bình
(30-90%)

+ 5-HT3 RA

+5-HT3 RA
+Dexamethasone
+Aprepitant
+Aprepitant

+ 5-HT3 RA/
+Dexamethasone
Dexamethas
+ Aprepitant
one

Thấp(10-30%)

Tối thiểu
(<10%)

+ Dexamethasone/
Prochlorperazine/
Metoclopramid

Không chỉ
định
thuốc
chống
nôn

Không chỉ định
thuốc chống nôn

Không chỉ

định
thuốc
chống
nôn

Tất cả các chỉ định trên khơng/có thể kết hợp với Lorazepam/ H2 blocker/ PPI
16


III. Điều trị
Liều khuyến cáo của một số thuốc đối kháng thụ thể serotonin (5-HT) 3
Thuốc chống nôn

Ondansetron

Granisetron
Dolasetron
Tropisetron

Palonosetron

Đường dùng

Liều dùng

IV

8 mg hoặc 0,15 mg / kg

Uống

24mg( cao), 16 mg( trung bình)

IV

1 mg hoặc 0,01 mg / kg

Uống

2 mg

Uống

100 mg

IV

5 mg

Uống

5 mg

IV

0,25 mg

Uống

0,5 mg

Tác dụng phụ: Thay đổi điện tâm đồ, đặc biệt kéo dài khoảng QT( Palonosetron
17
gây nguy cơ thấp nhất)


III. Điều trị
Liều khuyến cáo của corticosteroid (dexamethasone)

Nôn cấp

Liều lượng và thời gian
20 mg/ lần (12 mg khi dùng với aprepitant hoặc
netupitant)

Nôn trễ

8 mg trong 3-4 ngày (8 mg x 1 lần / ngày khi dùng với
aprepitant hoặc netupitant)

Nôn cấp

8 mg/lần

Nôn trễ

8 mg/ngày trong 2-3 ngày (nhiều nhà nghiên cứu cho
uống liều 4 mg)

Dexamethasone

Nguy cơ
cao

Nguy cơ
vừa phải

Nguy cơ
thấp

Nôn cấp

4-8 mg/ lần
18


III. Điều trị
Các liều khuyến cáo các chất đối kháng thụ thể neurokinin
(NK) 1
Chất đối kháng thụ thể
NK1
Aprepitant và
fosaprepitant

Liều lượng và thời gian

Nơn cấp

Aprepitant: 125 mg/lần trong ngày hóa trị
hoặc

Fosaprepitant: 150mg( iv)/ lần vào ngày hóa trị

Nơn trễ

Aprepitant: 80 mg(uống) /lần/ngày(2 ngày sau khi hóa
trị)

Rolapitant

180mg/lần trong ngày hóa trị

Netupitant

300 mg netupitant / 0,5 mg palonosetron uống một lần
19
vào ngày hóa trị.


III.Điều trị
2. Điều trị nôn do dùng xạ trị:
Các bệnh nhân ung thư điều trị xạ trị thường gây nôn theo 4 mức nguy
cơ: Cao, trung bình, thấp, tối thiểu (phụ thuộc vào vị trí bức xạ)
Nguy cơ

Vị trí bức xạ

Thuốc chống nơn

Cao

Tồn cơ thể

5-HT3 RA+ DEX

Trung bình

Bụng trên

5-HT3 RA+ DEX

Thấp

Xương sọ

DEX

Đầu và cổ, vùng ngực,
xương chậu

DEX/ 5-HT3 RA/ Dopamin RA

Vú

DEX/5-HT3 RA/ Dopamin RA

Tối thiểu

20

IV. Dự phịng
Để dự phịng buồn nơn và nơn ở những bệnh nhân ung thư, cần thực
hiện một số biện pháp sau:
• Tạo cho bệnh nhân tâm lý thoải mái trước khi điều trị
• Dùng thuốc chống nơn đầy đủ theo chỉ định của bác sỹ
• Với những bệnh nhân truyền hóa chất nên cho ăn sớm vài giờ
trước khi truyền. Có thể cho bệnh nhân nghe nhạc hoặc xem ti vi
hoặc trò truyện với người nhà trong thời gian truyền.
• Nên chia nhỏ các bữa ăn, giảm bớt gánh nặng của bệnh nhân trước
mỗi bữa ăn, không ép buộc bệnh nhân ăn.
• Thực phẩm khơng nên q nóng, nếu bệnh nhân chấp nhận được,
ăn thức ăn lạnh hoặc ấm để giảm bớt mùi hơi.
• Mỗi bữa thực phẩm nên phong phú, hoặc chọn thực phẩm bệnh
nhân thích ăn, tăng cảm giác ngon miệng;
21


IV. Dự phịng
•
•
•
•
•
•

Ăn riêng một số thực phẩm khơ và súp, đồ uống.
Tốt nhất là ăn đồ ăn lỏng, tránh ăn quá ngọt, ngấy, cay, hoặc có mùi khó chịu
Tăng cường ăn các loại trái cây.
Đảm bảo uống đủ nước đặc biệt nước hoa quả như nước táo, nước cam, trà,
tránh các loại đồ uống có gas.

Trường hợp mất nước nhiều không bù được đủ bằng đường uống cần bổ sung
bằng đường truyền tĩnh mạch.
Bệnh nhân hoặc người nhà bệnh nhân cần thông báo đến ngay với bác sỹ khi
cơ thể xuất hiện những triệu chứng bất thường sau:
+Nôn quá 3 lần trong một giờ
+Trong dịch chất nơn có lẫn máu tươi
+Không uống được thuốc theo đúng như chỉ định của các bác sỹ chuyên khoa
+Cơ thể luôn trong trạng thái đau đầu, chóng mặt hoặc mệt mỏi kéo dài.

22


Tài liệu tham khảo
1. 2016 MASCC and ESMO guideline update for the prevention of
chemotherapy- and radiotherapy-induced nausea and vomiting and of
nausea and vomiting in advanced cancer patients
2. Fosaprepitant dimeglumine for the management of chemotherapy-induced
nausea and vomiting: patient selection and perspectives
3. Prevention and treatment of chemotherapy-induced nausea and vomiting: A
review
4. Optimizing Control of CINV in High-Risk Patients
5. ungthubachmai.com.vn/ao-to/item/1426-buồn-nơn-nơn-trong-và-sau-điềutrị-hóa-chất.html
6. A Review of the 2006 ASCO Antiemetic Guidelines Update
7. Recent Advances in Preventing Chemotherapy-Induced Nausea and
Vomiting
8. />23


24