Case report báo cáo lâm sàng u vú

ge

DU (0E.

1D: 864-4749456-1 P
20221101

oe


QRCode kết quả

KẾT QUÁ X QUANG
*4749456*

Họ và tên |

Tuổ:28

Địa chỉ :Ì

Phá:Nữ

SốKTC:1

ID: 4749456

'

Số TT

: 864

Ngày DK : 01/11/2022
Giờ ĐK : 03:31 PM KQ : 04:32 PM

BS chỉ định : BV ĐHYD
Lý do khám : K vú trái

XQ Nhũ Ảnh M4 [Film]
Cấu trúc vú

Mô sợi tuyến vú loại : D

Day chang Cooper
Khối chốn chỗ

Khơng có ảnh bất thường
d#20mm, mật độ cao , bờ đa cung vùng dưới trong vú trái

Vơi hóa
Phần mềm vùng nách

Khơng thấy
Khơng có ảnh bất thường

Da quầng núm vú
Ống tuyến

Khơng có ảnh bất thường

Mơ lân cận

Khơng có ảnh bất thường

Khơng có ảnh bất thường

Cảm nghĩ : Tổn thương nghỉ ác tính vùng dưới trong vú bên trái (BIRADS 4)
Đề nghị : Kết hợp lâm sàng, siêu âm vú 2 bên

Ngày 01 tháng 11 năm 2022
Bác sĩ X Quang


10

22.24mm

20

1441

mm

Bệnh nhân:

Địa chỉ
Bác sĩ chỉ
định

: Phạm Hồng Qn

Chỉ định
Chân đốn

: SIÊU ÂM TUYẾN VU HAI BEN
: BƯỚU VÚ TRÁI (N64)

Ghi chú lâm sàng:

Bướu vú trái

1. VU PHAI:
- Cấu trúc tuyến vú phải :
- Tơn thương khu trú :

Bình thường.
Các ơng tun khơng giãn.
Khơng.

- Hạch vùng phì đại :

Khơng.

2. VŨ TRÁI :
- Cấu trúc tuyến vú trái :
- Tôn thương khu trú :

Bình thường.
Các ơng tun khơng giãn.

Vị trí §giờ cách núm vú 3em có cấu trúc phản âm hỗn hợp, bờ đa cung, tăng âm
nhe phia sau KT# 22x14mm.

- Hach ving phi đại :

Không.

Các bất thường khác :
Chan

doan

- Ton thương khu trú vú trái BI - RADS

4A.


Ho

i

|

Nam sinh:

1994(28 Tuo)

Giới tính:

Địa chỉ:

Nữ

I

Don vi Giri mau:
Bac sichidinh:

SIEU AM
ThS BS. Doan Trong Nghia

Bac si thuc hién FNA:

Chan doan:
Chat bénh pham:

ENA dưới SA (BS Bùi Đỗ Quyên): Vú (T) (2 lam)

Ngày lây mâu:

19/10/2022

Ngày nhận mâu:

19/10/2022 15:39

CHAN DOAN TE BAO HOC
Hinh thai té bao:
FNA Vú (T) © lam): hiện diện nhiều tế bào biêu mô tuy ến vú và cơ biêu mơ xép thành đám, mảng, kèm tế
bào biêu mơ có nhân to đị dạng, tăng sắc, chất nhiễm sắc thô.

Va (T): TANG

RETLUAN:
oA

>

Ket qua FNA

sg

SAN KHONG

Đà nghị: Core biopsy.
e

at

ri

3

Rete

sy. 8 oe

Be

DIEN HINH TE BAO BIÊU MƠ TUYẾN

®,

P

ws

_sấ
at a

VÚ



Dia chi:

Đơn vị gửi mẫu SIÊU ÂM

Đơn vị chỉ định:

Điện thoại:

PP mô: SINH THIẾT U VÚ
PTV: BSCKI. Ngo Hoang Huy
Chân đốn: U vú trái BIRADS 4 (ENA: tăng sản khơng điện hình TBBM TV) (N64)
Chất bệnh phâm: U vú trái 8H CNV 3cm KT# 22x14mm ; Va phat: sinh thiét 03 mau nguyén,
Số mẫu gửi: 3
dạng lõi, trăng hông, không rã trong Formol, dl=d2=d3 # l.2 cm ->gói trong 0Ì
gói giây => bỏ vào 01 lọ nắp đỏ.

Ngày lấy mẫu: 20/10/2022

Ngày nhận mẫu: 20/10/2022, 16:16

Người cắt lọc bệnh phẩm:CN. Ngô Phúc Thịnh

KET QUA

Ngày cắt lọc: 21/10/2022

Số mẫu nhận: \

Sé block: |

PP Nhuém: H&E
Người làm tiêu bản: KTV. Phạm Kinh Kha

Ngày làm tiêu bán: 22/10/2022

Ghỉ Chú:

Dai The:

03 Mo nho d#1x0.2cm trong suốt (chỉ có một đầu trăng #0. 1x0.2cm)(gói giấy). xử ly thành 1 block -

Vi Thé:

Mơ vú có tăng sản các tế bào thượng mô dị dạng, họp thành

Ket Luan:

Kêt quả

sinh thiét

het mau

liên kết thối hóa nhây.

CARCINOM VU DANG NHAY, XAM NHAP

đám hoặc dãy, trôi nôi trên nên mô đệm

Ngày 04/1 1/2022 kết quả nhuộm hóa mơ mién dich: ER (+8/8) 90%, PR(+6/8) 40%, HER2 (2+)

10%, Ki67(+)30%


Acc:

F 4749456 |Im: 1/270
221101 149 |Ax: F18.7

Acc:

F 4749456
221101 149

TR: 6.3
TE: 3.0

HDBreast

2f122

Alau

14

Ì2 Đtht/í2

Ren

-

^2f122

Alaw

4


Se:506
I; 18,7
Im: 25

A129

+(c

DEFOV 27.0
h:b/H

PK

DK

cm

HOA

PK DK

HẢO - MEDIC
28 4749456
04; 21:26 PM
Ex:Nov 01 2022
F

1,

3U

ý

Á-

s

NI IBRANT

Lf eae
(1E:
E£Ø:1/1 41.7kHz
lì,
HDBreast/FL:p+a
08:00

^

ˆe-

TA UPA TPA

356X 256/0. 70 NEX

là

Sai

Stk sp/Acc/ED/MP/HS

ie

đâ
s4

-

rank

Z7/9

Ti,

RểI 1: 12.4mm2 m=121 Av=Z39
sỏt
KT

HAO - MEDIC
F 28 4749456

Ex:Nov

Xx

Fé: 300, 82

NV

HOA

Scale:

Stats Type:

01 2022


F 4749456 |Im: 91/76
Acc: 221101 149 |Sag: L57.3

II;
TE: 3.3
HDBreast

F 4749456
Acc: 221101 149


¬r”=:»>:

lIIlllll|
*4749456*

221101149

Dia chi

Bac si chi dinh
Bénh vién
LY DO KHAM

May
Vùng
Kết quả

QRCode két qua

Ngày ĐK : 01/11/2022 15:30

THSBS NGUYỄN SỸ CAM

BV ĐẠI HỌC Y DƯỢC
K vú trái đạng nhẩy

SIEMEN AVANTO

MRI VU

Tiém chat tuong phan

Vú được khảo sát huyết động bởi máy cộng hưởng từ 1.5Tesla , có tiêm thuốc tương phản gado 10ml, các
thơng số in ở góc đưới màn hình.
Trước tiêm thuốc tương phản, vú được khảo sát bởi các chuỗi xung T1WI, T1WI fatsat, T2WI STIR, DWI.

Sau tiêm thuốc tương phản, khảo sát huyết động vú .Biểu đố huyết động thực hiện trong 8 phút thể hiện

cường độ tín hiệu của các vị trí hình kế bên ở các thời điểm cách nhau 60 giây.
Hai vú mơ mỡ trung bình, mơ tuyến trung bình, có tín hiệu cao khơng đồng nhất trên T2WI, trung gian

trên T1WI, bắt tương phản trung bình, khơng đóng nhất.

U vú trái vị trí 7 giờ, có bờ rõ, đa cung, cách núm vú 4cm, KT= 23x20mm); tín hiệu trung gian trên T1WI,
rất cao trên T2WI, bắt tương phản dạng viền kiểu type 1; không hạn chế khuếch tán .

Hạch nách hai bên KT max= 6x3mm, còn rốn hạch.

*** KẾT LUẬN:

U vi trai BIRADS

5.

Hach nach hai bén dang hach viém.
Tp. Hồ Chí Minh, ngày 07/11/2022 12:57

(Bác sĩ đã ký)


Két qua GPB
‘@

*)

\

(

\

(;]

|

HISTOPATHOLOGIC

:

Họ tên hệnh nhần

PHAN

HANH

Bác xi chỉ định:

Nữ

1994 Giới:

tiểu hạch nhỏ (1Ð); phân bào ở mức độ ít, Ø1 phần bào
/10 QTL (1Ð); có thấm nhập lymphơ bào mức độ ít (<

22.10862 ĐT

10% Sươmal TIL.s). Khơng có xâm nhập khoang mạch

;khơng ghí nhận xâm nhiễm thần kinh.

3-4. Hạch SN

Tx.B« Trấn Việt Thế Phương

13.11.2022

Tuổi:

Số vào viện

PHÁN GLÁI PHẨU

C6 djnh bing:Dd formalin 10

Ngày xử lý mơ:
BỆNH

15.11.2022

Rìa cắt; mơ sau núm vú; dạ trên bướu và mơ vú cịn
lại: Trên mẫu mơ (lame số 1-4,12-15) thấy mô xơ mỡ,

1. Đại thể:
(a) Mẫu 1 _(đánh số lọ số 1) ( block 01-14)

Hind: Care Tỉ...
hà:

mơ đa và mơ tuyến vú bình thường, khơng có rmnô bướu.

a1. Mô tả bệnh phẩm:
- “Bệnh phẩm đoạn nhũ chữa núm vú- tái tạo vú” đo
được kích thước 100x100x45mm, mơ trắng vàng. có đa

,

Hach; Tréa mẫu mơ (larne <ố 16,17) hạch Iymphơ cịn
cấu trúc bình thường với nang lymphó tăng sinh kèm
giãn nhẹ các xoang cận vỏ và quanh nang. Khơng có tế

kích thước 28x30mm, đã được định chỉ: chỉ ngấn (trên);

chỉ đài (ngoài). Nhuộm

PL22. 5066

Tổn thương : Trên mẫu mô (lame xố 5-1 1 ) thấy các tế
bào biểu mô tuyến chế tiết nhấy, xếp thành từng “đảo”
nhỏ trôi nổi trên bể chất nhầy (1Ð). nhân đồng dạng, có

REPORT
CHANH

100Lê H
Địach:
Chấn đốn:
K vú (T›T2NOM0.ENA : +
2 Mơ saunúmvú
1.Bệnh phẩm vú (
Mẫu thử
Ngày xinh thiết:

2. VÌ thể:

PI

Mi:

Ni]

HI

|

PEA

mực xanh đương mặt trước; mực

den mit sau
- Xẻ đọc từ ngoài vào trong có tốn thương kích thước
19x21x22mm, vj trí dưới phần da cịn lại, mầu nâu đạng

bào bất thường trong mơ hạch (hạch viêm 02/02 hạch)

ie

ne

j
1

:
Ninh dide oft hành tường ( leơe

gelatin, sượng, bờ khơng đều, giới hạn khá rƯ.
- Đo rìa cất cách tổn thương:

<)>

oo

* tự

a

"

i.

Ø1)

s

- Ria trên 75mm; Rìa dưới 30mm
- Ria trong 25mm; Ria ngồi 4mm
- Rìa trước 06mm; Rìa sau O3mm

a2. Cất lọc bệnh phẩm:

1. Rìa trên 2.Rìa dưới 3. Rìa trong 4. Rìa ngồi

5-7. Tén thương và mơ cạnh 1⁄2 ngồi kèm ria trước và sau
Tổn thương và mơ cạnh 14 trong kèm rìa sau
8-11.
12. Mơ vú cịn lại 14 ngồi

pm:

Tran

¬.-:

h

13. Mơ vú cịn lại 1⁄4 rong

làec

16)

Tổn thương có đường kính 22mm

Đo rìa cách tốa thương gắn shất: Rìa trên 75ram; Rìa dưới 30mm, Rìa trong 25mm
Rìa ngồi 40mm, Rìa trước 06mm; Rìa sau 03mm

15. Mẫu mơ kích thước 6mm, hết.

(đánh số lọ số 3-4) (block 16,17)

16-17. Hạch kích thước 5mm, hết.

Hạch viêm

RÌA CẮT; MƠ SAU NOM VU; DA TREN BUGU VA MO VO CON LAL KHONG CO MO BUGU

14. Da trên tổn thương
b. Mô sau núm vú (đánh số lọ số 2) (block 15)
c. Mẫu hạch SN

Huầ:

3.Chẩn đốn giải phẫu bệnh:

TON THUONG: CARCINOM TUYEN VU DANG NHAY XAM NHIEM, GRADE 1

L.át cất ngang

đường

kinh

3*‹

rhât

xi2

HACH
SN (gồm 82 bạch): HẠCH VIÊM ( 02/02 hạch)
4. Hố mơ miễn địch: PIL22- S066"
ER: §Ð, Bất màu nhân tế bào bướu 70% (đương tính mạnh)

TP. HCM, ngày 24 tháng l1 năm 2022
bác sĩ GPB


CHAN THANH CAM ON