Đề tài: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả phẫu thuật vá nhĩ của viêm tai giữa mạn tính

1
ĐỀ TÀI
"Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm
sàng và kết quả phẫu thuật vá nhĩ của viêm
tai giữa mạn tính"

2
ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm tai giữa mạn tính là quá trình viêm toàn bộ hệ thống hòm nhĩ-xương
chũm, không có bệnh sinh và căn nguyên đặc hiệu nào [10]. Thông thường người ta
nói viêm tai giữa trở thành mạn tính khi thời gian chảy tai của tai giữa kéo dài trên
ba tháng. Tuy vậy khoảng thời gian này không có tính chất cố định, chúng ta có thể
gặp những viêm tai giữa mạn tính ngay từ tháng thứ hai [42].
Đây là một bệnh còn phổ biến ở Việt Nam và trên thế giới [14], [20], [42].
Theo nghiên cứu sơ bộ của ngành Tai Mũi Họng nước ta, ước tính có khoảng 5%
dân số bị viêm tai giữa các loại, chiếm khoảng 6-10% so với các bệnh tai mũi họng
[17]. Tỷ lệ mắc bệnh viêm tai giữa ở một số phường ở Hà Nội là 8,9% [1]. Viêm tai
giữa mạn ở trẻ em là một bệnh có tần suất khá cao 6,86% [25]. Theo các tài trong
và ngoài nước, tỷ lệ viêm tai giữa khoảng 10% ở trẻ em [4], [24]. Theo thống kê tại
Viện Tai Mũi Họng biến chứng của viêm tai giữa chiếm 60% trong các bệnh cấp
cứu tai mũi họng [13].
Bệnh có thể gặp ở mọi lứa tuổi, mọi giới, mọi nơi và có thể gây nhiều biến
chứng nguy hiểm đến tính mạng, nếu không được cứu chữa kịp thời đặc biệt là ở trẻ
em do sức đề kháng của trẻ yếu hơn: Viêm màng não, áp xe não, viêm tắc tĩnh mạch
bên, liệt mặt… [4], [10], [14], [15], [20], [42].
Viêm tai giữa gây chảy mủ tai kéo dài, ngoài việc gây giảm sức nghe làm
ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống, còn có thể gây nhiều biến chứng nguy hiểm
đến tính mạng.
Viêm tai giữa mạn tính có triệu chứng lâm sàng đa dạng và được chia làm 2

loại: Viêm tai giữa mạn tính nhầy, bệnh tích còn khu trú ở niêm mạc và viêm tai
giữa mạn tính mủ, bệnh tích đã vượt khỏi niêm mạc và làm tổn thương đến xương
[14], [42].

3
Vấn đề điều trị viêm tai giữa mạn tính ngoài việc loại trừ bệnh tích còn nhằm
đến bảo tồn và phục hồi sức nghe cho bệnh nhân [19], [20], [23], [61].
Có nhiều phương pháp phẫu thuật chỉnh hình tai giữa: Mổ vá nhĩ đơn thuần,
mổ sào bào thượng nhĩ kèm vá nhĩ Phẫu thuật chỉnh hình tai giữa trong điều trị viêm
tai giữa mạn tính không những giải quyết được bệnh tích, tránh biến chứng mà còn
bảo tồn và phục hồi sức nghe [19], [23], [5560], [60].
Xuất phát từ tính quan trọng, thực tiễn, khoa học của bệnh viêm tai giữa mạn
tính và vấn đề điều trị viêm tai giữa mạn tính bằng phẫu thuật như nêu trên, chúng tôi
thực hiện đề tài: "Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả phẫu
thuật vá nhĩ của viêm tai giữa mạn tính" nhằm hai mục tiêu:
1. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của viêm tai giữa mạn tính.
2. Đánh giá kết quả phẫu thuật vá nhĩ về phương diện giải phẫu và sức nghe.


4
Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. SƠ LƯỢC VỀ LỊCH SỬ
Từ lâu người ta đã phát hiện những tai có màng nhĩ thủng và tổn thương của
xương chũm trên các xác có độ tuổi 2000 năm ở Ai Cập, họ phát hiện ra những lỗ
khoan và sự phá hủy xương chũm, người Iran tiền sử đã có những bằng chứng về
bệnh tai giữa. Viêm tai và viêm tai xương chũm đã được mô tả từ lâu, Hippocrate
mô tả "Tai đau dữ dội và sốt kéo dài sẽ đe dọa gây rối loạn về thần kinh cho bệnh
nhân và gây tử vong" [3], [4]. Ông là người đầu tiên đã nêu được vai trò của màng

nhĩ trong chức năng nghe.
Phẫu thuật xương chũm được bắt đầu thực hiện từ thế kỷ 18 [4]. Năm 1980,
Stacke lần đầu tiên tiến hành mổ triệt căn từ sau ra trước. Sau đó Zaufal tiến hành
mổ triệt căn nhưng từ trước ra sau. Cuối cùng Schwartze đã hoàn chỉnh cách mổ.
Wolf thì mở rộng ống tai phía sau trên bắt đầu mở vào sào đạo, sau đó phát triển về
sào bào và thượng nhĩ. Còn Hautant thì bằng đường đục hình cánh cung, cùng một
lúc bào mỏng mặt ngoài các hốc trên để mở đường đi vào các hốc đó.
Trong gần 4 thập kỷ qua, đã có nhiều cải tiến làm phong phú thêm phương
pháp điều trị phẫu thuật tai xương chũm và tạo hình màng nhĩ.
Từ năm 1908 đã lần lượt xuất hiện các loại phẫu thuật bảo tồn, phẫu thuật tạo
hình màng nhĩ và sau đó trở thành thường quy vào thập niên 50 của thế kỷ trước [4],
[28]. Từ năm 1952, Wullstein (Đức) và Zollner (Đức) khởi xướng nguyên lý tạo
hình tai giữa vừa giải quyết bệnh tích, vừa tăng cường sức nghe. Năm 1956, House
đã hoàn chỉnh kỹ thuật lấy biểu bì và đặt mảnh ghép lên lớp sợi của phần màng nhĩ
còn lại, gọi là kỹ thuật Overley. Năm 1958, Heermann dùng cân cơ thái dương làm
mảnh ghép. Năm 1960, Shea đề ra một kỹ thuật đặt mảnh ghép là tĩnh mạch ở mặt
dưới màng nhĩ gọi là kỹ thuật Underley. Năm 1961, Stors hoàn chỉnh kỹ thuật
Underley với mảnh ghép là cân cơ thái dương và phổ biến khắp Hoa kỳ.

5
Năm 1962, Heermann dùng sụn nắp tai làm mảnh ghép [13], [28].
Năm 1957, Hall và Rytzner giới thiệu kỹ thuật cắt xương bàn đạp, dùng vật
liệu ghép tự thân là xương đe hay xương búa. Năm 1958, Shea sử dụng vật liệu thay
thế là ống polyethylen. Năm 1965, Guilford giới thiệu và phổ cập kỹ thuật chỉnh
hình chuỗi xương con bằng xương đe tự thân, kỹ thật này được áp dụng cho đến
hiện nay [5].
Năm 1967, Mer là người đầu tiên sử dụng ống nội soi để đánh giá cấu trúc
tai giữa [26].
Năm 1998, Bùi Minh Đức đã thực hiện vá nhĩ hoàn toàn qua ống nội soi [26].
Ngày nay, phẫu thuật tai giữa dưới sự hướng dẫn của nội soi cứng là một xu

hướng phát triển của chuyên khoa tai. Ở nước ta đã có nhiều nơi đã áp dụng phẫu
thuật nội soi trong phẫu thuật điều trị viêm tai giữa mạn tính [19].
Theo tháng ngày thuật bảo tồn đã phát triển thành phẫu thuật chỉnh hình tai
giữa với mục đích là loại trừ bệnh tích, phục hồi tốt về mặt giải phẫu và chức năng
cho bệnh nhân [19].
Tình hình nghiên cứu trong nước:
Nguyễn Hoàng Nam (1999) nghiên cứu một cách có hệ thống và khoa học về
việc ứng dụng nội soi tai trong tạo hình tai giữa ở người lớn [46].
Phan Văn Dưng (2000) nghiên cứu kết quả phẫu thuật vá nhĩ tại Bệnh Viện
Trung Ương Huế, cho kết quả chung của phẫu thuật là: Tốt (40%), khá (34%), xấu
(26%) [13].
Trương Tam Phong, Nguyễn Văn Cường, Phạm Tuấn Khoa và cs (2002),
qua nghiên cứu kết quả phẫu thuật tạo hình tai giữa tại Bệnh Viện bưu điện II, nhận
thấy màng nhĩ liền sau 2 lần tái khám là 86,54% [35].
Trần Văn Khen, Nguyễn Tiến Dũng (2003) nghiên cứu kết quả phẫu thuật vá
nhĩ bằng kỹ thuật Underlay trên 131 bệnh nhân, tại Bệnh Viện Đa Khoa Tỉnh
Khánh Hòa cho kết quả: Tỷ lệ thành công về phương diện giải phẫu là 87%, về sức
nghe trung bình tăng 20-30dB [17].

6

Phạm Ngọc Chất (2005) nghiên cứu tạo hình màng nhĩ ở nhóm tuổi nghỉ hưu,
tại Bệnh Viện Đại Học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh và Bệnh Viện Thiện Hạnh,
có kết quả: Tỷ lệ lành màng nhĩ là 92,6%; sức nghe phục hồi trung bình là 7 dB [5].
Phạm Vũ Thanh Hải, Huỳnh Bá Tân (2008) nghiên cứu ứng dụng nội soi
trong phẫu thuật vá nhĩ tại Bệnh Viện Đa Khoa Đà Nẵng, các tác giả nhận xét: Kỹ
thuật đặt mảnh ghép phù hợp với phương pháp nội soi là kỹ thuật tạo vạt da ống tai
màng nhĩ [16].

Lê Trần Quang Minh, Lê Thị Hoa Tiên (2008) nghiên cứu phẫu thuật chỉnh

hình màng nhĩ đơn thuần qua nội soi tại Bệnh Viện Tai Mũi Họng thành phố Hồ
Chí Minh cho thấy phẫu thuật chỉnh hình màng nhĩ đơn thuần qua nội soi có nhiều
ưu điểm hơn so với kính hiển vi, nhờ khả năng quan sát lỗ thủng màng nhĩ qua nội
soi, vẫn có thể đánh giá đầy đủ, các tiêu chí cần thiết cho phẫu thuật viên [26].
Nguyễn Tấn Phong (2009) nghiên cứu nội soi chỉnh hình tai giữa trên hốc
mổ khoét chũm tiệt căn [37].
Lương Hồng Châu (2009) nghiên cứu kết quả phẫu thuật kín thì một trên
bệnh nhân viêm tai xương chũm có cholesteatoma, với hai mục tiêu: Nghiên cứu
tỷ lệ liền màng nhĩ ngay lần đầu tiên phẫu thuật trên bệnh nhân viêm tai xương
chũm có cholesteatom và nghiên cứu tỷ lệ tái phát cholesteatom sau phẫu thuật kín
thì 1 [8].
Tình hình nghiên cứu ngoài nước:
- Ở Pháp
Võ Quang Phúc (1993): Phẫu thuật vá nhĩ trên 82 bệnh nhân ở Bệnh Viện
Dieu-Nantes với kết quả giải phẫu sau 6 tháng là 92,2%, tăng sức nghe ở trẻ em là
5,6 ± 8,38 dB và ở người lớn là 14,5 ± 14,2 dB.
- Ở Mỹ
Bùi Minh Đức (1993) ở Caliofornia: Tác giả trình bày một số kinh nghiệm
trong việc chuẩn bị và theo dõi bệnh nhân trước và sau mổ vá nhĩ, các giai đoạn và
các kỹ thuật cần chú ý để tạo điều kiện thuận lợi cho việc mổ vá nhĩ.

7
Gersdorff-M (1995): Vá nhĩ có tỷ lệ thành công về giải phẫu là 87,7%, về sức
nghe là 67,2%. Tác giả đề nghị có thể mổ vá nhĩ phối hợp trên những tai còn ướt.
Perkins-R, Bui-HT (1996): Nghiên cứu phẫu thuật trên 113 bệnh nhân mổ vá
nhĩ, dùng mảnh ghép là cân cơ thái dương, cố định bằng formol, có kết quả 63%
bệnh nhân tăng sức nghe từ 0-10 dB, có 97% bệnh nhân tăng sức nghe sau mổ từ 0-
20 dB. Tác giả kết luận đây là phương pháp vá nhĩ có kết quả chức năng tốt và ít
biến chứng.
Lemon (1997) đã khảo sát trên 200 trường hợp bị viêm tai giữa tái phát nhiều

lần trong năm, cho thấy viêm VA là nguyên nhân quan trọng trong viêm tai giữa ở
trẻ em, đặc biệt là trẻ em bị viêm tai giữa nhiều lần. Các nguyên nhân khác như: Hở
hàm ếch, các khối u ở vòm mũi họng ảnh hưởng đến lỗ mở của vòi nhĩ gây rối loạn
thông khí tai giữa hoặc ứ đọng dịch trong hòm nhĩ đưa đến viêm tai giữa.
Từ những năm 1950 cho đến nay, phẫu thuật chỉnh hình tai giữa không
ngừng phát triển qua những nghiên cứu trong và ngoài nước, góp phần nâng cao
hiệu quả điều trị, ngày càng hoàn chỉnh về kỹ thuật nhắm đến bảo tồn, phục hồi về
mặt giải phẫu và chức năng cho bệnh nhân. Những thành công và thất bại giúp
chúng ta rút ra những kết luận bổ ích. Tuy nhiên chúng ta phải biết chọn lọc những
phương pháp phù hợp với thực tiễn Việt Nam nói chung và ở Thừa Thiên Huế nói
riêng, phù hợp với từng người bệnh góp phần chăm sóc và bảo vệ sức khỏe người
dân ngày càng tốt hơn.
1.2. SƠ LƯỢC GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ TAI GIỮA
Tai vừa là cơ quan thính giác, vừa là cơ quan điều chỉnh thăng bằng cho cơ
thể bao gồm tai ngoài, tai giữa và tai trong.
Về mặt phôi thai học, tai ngoài và tai giữa xuất phát từ khe mang thứ 1, rãnh
trong của khe mang sinh ra hòm nhĩ và vòi nhĩ, rãnh ngoài của khe mang sinh ra
ống tai ngoài và vành tai, màng nhĩ hình thành do sự hàn dính của đáy rãnh trong và
rãnh ngoài [41].

8
Tai giữa: Gồm có hòm nhĩ nằm trong phần đá xương thái dương, hòm
nhĩ gồm màng nhĩ, chuỗi xương con, khớp bầu dục. Tai giữa có 2 phần phụ là
vòi nhĩ và xương chũm. Tai giữa và xương chũm thông nhau bởi sào đạo. Tai
giữa có nhiệm vụ dẫn truyền và điều chỉnh âm thanh từ màng nhĩ đến tai trong
[41], [50].


Hình 1.1: Cơ quan thính giác (nguồn Chiristy Krames)
1.2.1. Hòm nhĩ

Hòm nhĩ giống một cái hộp dẹp có sáu thành, nằm trên mặt phẳng đứng dọc,
chếch từ trước ra sau. Hòm nhĩ được chia làm 2 tầng: Tầng trên gọi là thượng nhĩ
chứa chuỗi xương con, tầng dưới gọi là trung nhĩ [41].
1.2.1.1. Màng nhĩ
 Vị trí và kích thước
Màng nhĩ là thành ngoài hòm nhĩ, màu trắng bóng, hình bầu dục đường kính
đứng khoảng 10 mm, đường kính ngang khoảng 8 mm [27], [28], [38]. Màng nhĩ ở

9
người trưởng thành nằm nghiêng và hợp với mặt phẳng của thành trên ống tai ngoài
một góc 140
0
[27], [38].
Màng nhĩ gồm 2 phần:
 Phần trên gọi là phần chùng: Nhỏ, mỏng dính trực tiếp vào xương đá ở
khuyết nhĩ.
 Phần dưới gọi là phần căng: Lớn, dày hơn phần chùng, bám vào rãnh nhĩ
bởi một vòng sụn sợi.
Hai phần này ngăn cách nhau bởi nếp búa trước và nếp búa sau. Mặt ngoài
màng nhĩ lõm do cán xương búa kéo vào trong, nơi lõm nhất gọi là rốn nhĩ. Ngoài
ra còn có bóng cán xương búa và mỏm ngoài xương búa.





Hình 1.2: Màng nhĩ phải nhìn qua phểu soi [33]
1:
1/4

sau trên; 2: 1/4 trước trên; 3: 1/4 sau dưới; 4: 1/4 trước dưới



1

2

3
4

10




Hình 1.3: Màng nhĩ Phải nhìn bằng nội soi [61]
 Cấu tạo màng nhĩ
Màng nhĩ dày khoảng 0,1 mm được cấu tạo bởi 3 lớp:
 Lớp da: Liên tiếp với da ống tai ngoài.
 Lớp sợi: Gồm lớp tia và lớp vòng, lớp này không có ở phần chùng.
 Lớp niêm mạc: Liên tiếp với niêm mạc hòm nhĩ.
Màng nhĩ được chia làm bốn khu bởi hai đường thẳng: Một đường trùng với
cán búa, đường kia vuông góc với đường trên.
Bốn khu đó là:
 Góc trước trên, góc sau trên: 2 góc này liên quan rất chặt với xương con
và thừng nhĩ.
 Góc sau dưới và góc trước dưới [38], [41].

Mấu ngắn

xương búa
Phần màng
chùng (1/4
trước trên)
Màng chùng
(1/4 sau trên)
Cán xương búa
Rốn nhĩ
Nón sáng
Một 1/4 trước dưới 1/4 sau dưới
11
1.2.1.2. Các xương con của tai
Gồm một chuỗi ba xương là xương búa, xương đe và xương bàn đạp nối
màng nhĩ với cửa sổ bầu dục. Các xương này dính vào thượng nhĩ bởi mạc treo và
dây chằng.

Hình 1.4: Các xương con của tai [33]


Hình 1.5: Hòm nhĩ và chuỗi xương con (phải) nhìn bằng nội soi [61]
Xương búa
Xương đe
Thừng nhĩ
Xương bàn đạp
12
1.2.2. Vòi Nhĩ
 Là một ống nhỏ nối liền hòm nhĩ với thành bên vòm mũi họng, dài khoảng
35 mm đi từ trên xuống dưới, từ sau ra trước, đi từ hòm nhĩ đổ vào thành bên
họng bằng một miệng vòi hình loa (gọi là loa vòi), vòi nhĩ được lót bởi niêm
mạc liên tiếp với niêm mạc hòm nhĩ ở trên và niêm mạc vòm mũi họng ở dưới.

Gồm hai đoạn, 1/3 trên bằng xương, 2/3 dưới bằng sụn, hai đầu vòi nhĩ thì
rộng nhưng chỗ nối của 2 đoạn thì hẹp và được gọi là eo vòi khoảng (2mm và
1 mm) [41].
 Lỗ vòi phía dưới luôn đóng kín do hai thành sụn khép lại, mở ra khi cơ bao
màn hầu co lại (khi nuốt), quanh lỗ vòi có tổ chức lympho vòi [41].
 Chức năng vòi nhĩ [22], [38] [41], [578]
- Thông khí tai giữa với hầu làm cân bằng áp lực không khí tai giữa và
bên ngoài.
- Dẫn lưu các chất dịch tiết từ tai giữa xuống họng.
Vòi nhĩ thông là một điều kiện đảm bảo cho tai được nghe tốt, nếu tắc
vòi nhĩ sẽ gây giảm áp lực trong hòm nhĩ, ứ đọng chất tiết gây viêm tai giữa.
1.2.3. Xương chũm

 Về mặt giải phẫu người ta coi xương chũm như là một hình tháp tam giác bị
cắt ngọn, để ngược, có 5 mặt có tầm quan trọng phẫu thuật khác nhau.
 Tế bào xương chũm: Trong khối xương chũm có nhiều hốc rỗng gọi là tế bào
chũm, một trong những hốc đó phát triển to hơn những cái khác, gọi là sào bào
thông với hòm nhĩ qua sào bào. Xung quanh sào bào là các thông bào xương
chũm thông với sào bào.
 Xương chũm được chia làm 3 thể: Thể xốp, thể thông bào, thể đặc ngà [22],
[38], [41].

13


Hình 1.6: Xương chũm [54]
1.2.4. Sinh lý tai giữa

Chức năng chính của tai giữa là truyền các rung động sóng âm từ không khí
vào chất dịch ở tai trong và tăng thêm cường độ rung động (tác dụng biến thế) để bù

vào năng lượng bị mất khi rung động đi vào môi trường lỏng của tai trong.
Khi rung động đi từ môi trường không khí vào môi trường nước thì 99,9%
năng lực bị dội lại, chỉ có 0,1% là đi vào môi trường nước. Ở tai sự giảm năng lực
này làm mất 30 dB cường độ của âm thanh. Tuy nhiên, nhờ diện tích màng nhĩ lớn
hơn 20 lần diện tích cửa sổ bầu dục và hoạt động của chuỗi xương con như là một
đòn bẩy với tỷ số tăng cường lực là 1,3 nên đã bù lại được 30 dB đã mất nói trên.
Sự dẫn truyền sóng rung động được tiếp tục ở tai trong đến tận cơ quan corti.
Chức năng thứ hai của tai giữa là bảo vệ tai trong nhờ các cơ của xương búa,
xương bàn đạp và lớp đệm không khí trong hòm nhĩ.
Chức năng thứ ba là tạo ra sự lệch pha giữa của sổ bầu dục và cửa sổ tròn.
Những chức năng của tai giữa được thực hiện bằng sự hoạt động của màng
nhĩ, chuỗi xương con, các cơ xương búa, cơ xương bàn đạp và vòi nhĩ [41].
Xương chũm
Ống tai ngoài
14
1.2.4.1. Sự rung động màng nhĩ
Màng nhĩ rung động như một màng vi âm (microphone) khi bị tác động bởi
sóng âm và biến sóng âm thành rung động cơ học. Biên độ dao động rất nhỏ và thay
đổi tùy theo vùng: Vùng có biên độ lớn nhất là vùng dưới rốn và sau rốn. Sự rung
động này được chuyển trực tiếp vào xương búa vì cán búa dính liền vào màng nhĩ.
Diện tích rung động của màng nhĩ lớn gấp 20 lần so với diện tích cửa sổ bầu
dục, nhờ vậy cường độ của sóng âm được tăng lên 20 lần và biên độ giảm xuống.
1.2.4.2. Sự rung động của xương búa và xương đe
Chúng ta có thể coi xương búa và xương đe như một khối thống nhất, có
cách rung động giống nhau. Sự rung động được thực hiện theo hai trục khác nhau
tùy theo đặc tính của âm thanh.
Trục trước sau đi từ mỏm trước của xương búa đến trụ ngắn của xương đe
được sử dụng đối với âm trầm.
Trục trọng lượng đi từ mấu ngắn xương búa đến khớp đe đạp. Khối búa đe
rung động theo trục này khi nó bị kích thích bởi âm cao.

1.2.4.3. Sự rung động của xương bàn đạp
Rung động cơ học từ màng nhĩ được chuyển qua khối búa-đe, rồi đến xương
bàn đạp qua khớp đe-đạp. Xương bàn đạp di động trong cửa sổ bầu dục theo hai
hướng khác nhau tùy theo cường độ. Đối với cường độ nhỏ, xương này di động
chung quanh trục thẳng đứng, ở bờ sau đế xương bàn đạp giống như một cánh cửa
mà bản lề ở bờ sau cửa sổ bầu dục. Đối với cường độ lớn, xương bàn đạp di động
theo lối nghiên lên trên và nghiên xuống dưới dọc theo trục nằm đi từ cực trước đến
cực sau của cửa sổ bầu dục.
Khớp đe-đạp và dây chằng vòng có vai trò rất quan trọng trong việc dẫn
truyền lực: Khi thì nó tập trung lực đối với cường độ nhỏ, khi thì nó phân tán bớt
lực nếu cường độ lớn.
Tóm lại màng nhĩ và các xương con hoạt động như một biến thế năng lượng
với tỷ lệ 20/1 và như đòn bẩy với hệ số tăng cường lực 1,3. Tác dụng của hai yếu tố
này là 20/1* 1,3=26/1
15
Nếu chúng ta tính bằng cường độ thính lực thì thấy rằng hệ thống màng nhĩ-
tiểu cốt giúp cho tai thu hồi được 28 dB trong số 30 dB bị mất khi rung động đi từ
môi trường không khí vào chất dịch của tai trong (ngoại dịch và nội dịch).
1.2.4.4. Hoạt động cơ búa và cơ bàn đạp
Cơ búa: Khi cơ này co nó làm căng màng nhĩ bằng cách quay đầu xương búa
ra ngoài và đưa cán búa vào trong. Đồng thời nó cũng làm tăng áp lực chất dịch
trong mê nhĩ bằng cách kéo thân xương đe ra ngoài, làm cho mỏm dài quay vào
trong và ấn xương bàn đạp vào cửa sổ bầu dục.
Trái lại cơ bàn đạp kéo chỏm bàn đạp về phía sau và vào trong làm cho mỏm
dài của xương đe bị đẩy ra ngoài và đồng thời màng nhĩ đỡ căng. Áp lực của nội
dịch và ngoại dịch cũng giảm đi.
Nói chung tác dụng của hai cơ búa và bàn đạp là thay đổi độ căng của màng
nhĩ và áp lực của tai trong, tùy theo tiếng động to hay nhỏ. Nhờ vậy tai có thể nghe
được những tiếng rất khẽ hoặc chịu nổi những tiếng ầm to. Đó là chức năng bảo vệ
của cơ búa và cơ bàn đạp.

1.3. BỆNH HỌC VIÊM TAI GIỮA MẠN TÍNH
Viêm tai giữa mạn tính là một bệnh còn phổ biến ở Việt Nam, gặp ở mọi lứa
tuổi, thể tiết dịch thường gặp chủ yếu ở trẻ em.
Nếu không được điều trị đúng cách sẽ làm ảnh hưởng đến sức nghe và có thể
đưa đến những biến chứng nguy hiểm.
1.3.1. Định nghĩa
Viêm tai giữa là quá trình viêm toàn bộ hệ thống hòm nhĩ-xương chũm,
không có bệnh sinh và căn nguyên đặc hiệu nào [10], [45]. Viêm của tai giữa có thể
bao gồm cả viêm xương chũm, đỉnh xương đá và các thông bào.
Đa số các tác giả cho rằng viêm tai giữa trở thành mạn tính khi thời gian
chảy tai kéo dài trên ba tháng. Tuy vậy khoảng thời gian này không có tính chất cố
định: Chúng ta có thể gặp những viêm tai giữa mạn tính ngay từ tháng thứ hai [42].
Theo Ủy Ban Viêm Tai Giữa của Viện Hàn Lâm Tai Mũi Họng Và Phẫu
Thuật Đầu-Cổ Hoa kỳ (1980), viêm tai giữa mạn tính là khi quá trình viêm xảy ra
sau hơn 3 tháng liền bị bệnh [10].
16
Theo WHO (1988) viêm tai giữa mạn tính khi chảy mủ tai kéo dài hoặc >2
tuần [13].
1.3.2. Nguyên nhân
Viêm tai giữa mạn tính có nhiều nguyên nhân và yếu tố thuận lợi [14], [24],
[28], [42], [45]:
 Do viêm tai giữa cấp không được điều trị và theo dõi tốt.
 Viêm tai giữa sau các bệnh nhiễm trùng lây: Như cúm, sởi.
 Do tắc vòi nhĩ.
 Viêm tai giữa do đặt ống thông nhĩ, chấn thương, áp lực.
 Các yếu tố yếu tố thuận lợi:
 Cấu trúc xương chũm: Loại xương chũm có nhiều thông bào, nhiều
niêm mạc lót trong các thông bào dễ bị hơn.
 Độc tố của vi khuẩn.
 Thể trạng, cơ địa bệnh nhân: Suy nhược, giảm sức đề kháng, mắc các

bệnh toàn thân, suy giảm miễn dịch dễ viêm tai xương chũm hơn.
 Điều kiện sống đông đúc kém vệ sinh, trẻ được gởi ở nhà trẻ, mẫu
giáo
1.3.3. Triệu chứng lâm sàng
Viêm tai giữa mạn tính có 2 loại: Viêm tai giữa mạn tính nhầy và viêm tai
giữa mạn tính mủ [14].
1.3.3.1. Viêm tai giữa mạn tính mủ nhầy
Thường gặp ở trẻ em, thường do viêm VA, tổn thương chủ yếu ở niêm mạc
tai giữa, chưa tổn thương xương.
Triệu chứng lâm sàng nghèo nàn chủ yếu là chảy mủ tai từng đợt (phụ thuộc
viêm VA), mủ nhầy, dính, không thối. Ít ảnh hưởng sức nghe.
Khám tai: Lỗ thủng thường nhỏ, sắc cạnh, thường ở góc 1/4 trước dưới.
Với viêm tai giữa mạn tính mủ nhầy, mủ chảy từng đợt kéo dài theo nguyên
nhân nếu loại trừ nguyên nhân thì tự khỏi, không để lại di chứng tới sức nghe, lỗ
thủng nhỏ nên thường tự liền, thường không gây biến chứng gì nguy hiểm.
17
1.3.3.2. Viêm tai giữa mạn tính mủ
Gặp ở mọi lứa tuổi, tổn thương cả niêm mạc và xương. Có ba thể:
 Viêm tai giữa mạn tính thường
 Toàn thân: Không có gì đặc biệt.
 Cơ năng:
- Thường chỉ nặng hay váng đầu.
- Nghe kém tăng dần: Lúc đầu truyền âm sau thành hỗn hợp.
 Thực thể:
- Chảy mủ tai kéo dài, đặc thối, có thể có cholesteame.
- Màng nhĩ thủng rộng, bờ nham nhở, sát khung xương, đáy bẩn.
 Viêm tai giữa mạn tính hồi viêm
Trên cơ sở viêm tai giữa mạn tính thường, xuất hiện các dấu hiệu của đợt cấp
tính và đe dọa các biến chứng.
 Toàn thân: Sốt cao kéo dài, bộ mặt nhiễm trùng rõ. Trẻ nhỏ có thể sốt cao

co giật, rối loạn tiêu hóa.
 Cơ năng:
- Nghe kém tăng lên rõ rệt.
- Đau tai dữ dội, đau từng đợt, đau sâu trong tai, lan ra vùng chũm hay
lan ra cả vùng thái dương gây nên tình trạng nhức đầu.
- Ù tai, chóng mặt.
 Thực thể:
- Chảy mủ tai thường xuyên hơn, thối hơn, có thể lẩn máu hoặc
cholesteatome.
- Vùng chũm sau tai nề đỏ, ấn có phản ứng đau rõ rệt.
- Soi tai: Lỗ thủng sát khung xương, có dấu hiệu sập góc sau trên rõ.
 Viêm tai giữa mạn tính hồi viêm xuất ngoại
Tình trạng xuất ngoại có thể gặp trong viêm tai xương chũm cấp nhưng
thường gặp hơn trong viêm tai giữa mạn tính hồi viêm, khi mủ trong các xoang
chũm thoát ra ngoài các xoang chũm gọi là xuất ngoại.
18
Tùy vị trí mủ thoát ra mà ta có các thể xuất ngoại sau:
 Xuất ngoại sau tai.
 Xuất ngoại thái dương-gò má (thể Zygoma, hay gặp ở trẻ <12 tháng).
 Xuất ngoại mỏm chũm (thể Bézold).
 Xuất ngoại vào ống tai (thể Gellé).
 Xuất ngoại nền chũm (thể Mouret).
Viêm tai xương chũm khó tự khỏi, bệnh kéo dài gây giảm sức nghe và có thể
gây nhiều biến chứng nguy hiểm đến tính mạng: Viêm màng não, áp xe đại tiểu
não, viêm tắc tĩnh mạch bên đây là những cấp cứu trong Tai Mũi Họng.
1.4. PHẪU THUẬT VÁ NHĨ
1.4.1. Chỉ định phẫu thuật vá nhĩ
Nhờ sự phát triển của các phương tiện vi phẫu thuật và sử dụng kháng sinh,
ngày nay người ta chủ động phẫu thuật để điều trị các viêm tai giữa mủ mạn tính,
trái hẳn với thái độ thụ động điều trị bằng nội khoa. Phẫu thuật tạo hình màng nhĩ,

hòm nhĩ được đặc biệt chỉ định trong các viêm tai giữa mạn tính đã gây những di
chứng thủng màng nhĩ và nghe kém [19], [23].
Chỉ định đòi hỏi một số điều kiện cơ bản [19], [23]:
 Chế ngự hẳn viêm tai.
 Khả năng tai trong còn nguyên vẹn.
 Vòi nhĩ hoạt động tốt.
 Các cửa sổ tròn và cửa sổ bầu dục còn tốt.
1.4.2. Các loại phẫu thuật
Phẫu thuật tai hiện nay được chia làm 2 loại: Phẫu thuật điều trị viêm tai
dành cho các trường hợp viêm tai-xương chũm và phẫu thuật điều trị điếc dành cho
những trường hợp điếc dẫn truyền hoặc điếc tiếp nhận mà không có viêm tai hoặc
quá trình viêm đã ổn định (gồm phẫu thuật phục hồi hệ thống dẫn truyền âm thanh
tai giữa và phẫu thuật phục hồi chức năng tiếp âm tai trong) [49].
19
Phẫu thuật vá nhĩ phối hợp mở sào bào thượng nhĩ nhằm hai việc: Giải quyết
bệnh tích và tái tạo lại màng nhĩ, trả lại cho tai giữa khả năng dẫn truyền âm thanh
từ màng nhĩ vào tới cửa sổ bầu dục [19], [23], [28], [53], [61].
Có nhiều kiểu vá nhĩ, nhưng trong thực tế thường dùng theo phương pháp
của Wullstein, do Wullstein (1953) đề xuất và hệ thống hóa thành 5 kiểu vá nhĩ tùy
theo mức độ bệnh tích viêm. Gọi là vá nhĩ theo Wullstein I, II, III, IV, V [19], [23].
 Kiểu Wullstein I: Vá màng nhĩ đơn thuần. Chỉ định cho trường hợp thủng
màng nhĩ, tiểu cốt còn tốt, tai khô hoặc chảy dịch nhầy, không chảy dịch mủ.
 Kiểu Wullstein II: Mở thượng nhĩ kiểm tra các cấu trúc của tai giữa và lấy đi
bệnh tích nếu cần, nhưng khung nhĩ và tiểu cốt vẫn được bảo tồn. Mảnh ghép
sẽ che phủ thượng nhĩ và lỗ thủng màng nhĩ. Chỉ định cho viêm tai giữa mạn
tính có bệnh tích thượng nhĩ.
 Kiểu Wullstein III: Khoét rỗng sào bào thượng nhĩ kèm ghép da vào màng
nhĩ và thượng nhĩ, mảnh da ghép phải tỳ vào đầu xương bàn đạp. Chỉ định
trong trường hợp hệ thống tiểu cốt búa, đe bị hỏng không dùng được nữa.
 Kiểu Wullstein IV: Khoét rỗng đá chũm toàn phần và cắt bỏ hai gọng xương

bàn đạp hoặc bỏ xương bàn đạp hư hại, kèm theo ghép vá da vào hòm nhĩ và
vào cửa sổ bầu dục. Chỉ định cho trường hợp xương chũm bị tổn thương
nhiều, các tiểu cốt bị hư hết.
 Kiểu Wullstein V: Khoét rỗng đá chũm toàn phần, rồi mở một cửa sổ ở ống
bán khuyên ngoài, sau đó ghép da vào hố mổ phủ lên cửa sổ mới mở. Chỉ
định trong trường hợp xương chũm bị tổn thương nhiều, các tiểu cốt bị hư và
cửa sổ bầu dục bị tắc không thể giải phóng được.
1.4.2. Các chất liệu dùng làm mảnh ghép
Màng nhĩ lành theo cơ chế di chuyển của các tế bào biểu mô thượng bì [11]:
Khi có thủng màng nhĩ, hoạt động phân bào không chỉ xảy ra ở mép lỗ thủng
mà còn ở toàn bộ màng căng, phân bào mạnh nhất ở khung nhĩ và 2 mm cách bờ lỗ
thủng màng nhĩ và hoạt động phân bào yếu nhất ở vùng cán xương búa. Sự di
20
chuyển tế bào đáy từ rìa lỗ thủng ra lỗ thủng là “Sự di chuyển tế bào đáy của biểu
mô thượng bì” giúp làm lành màng nhĩ.
Hiện tượng phì đại tế bào thượng bì màng nhĩ ở bờ lỗ thủng làm thu hẹp kích
thước lỗ thủng xảy ra khi có sự tăng sinh của các lớp của biểu mổ thượng bì, thuyết
khung nâng đỡ được thừa nhận và sử dụng trong dán vật liệu hay trong phẫu thuật
tạo hình màng nhĩ bằng các loại cân cơ, thành tĩnh mạch, màng sụn. Mảnh ghép có
tác dụng tạo khung nâng đỡ để lớp tế bào thượng bì bít dần lỗ thủng màng nhĩ.
Chất liệu được dùng làm mảnh ghép phải đáp ứng điều kiện sinh học sau[35]
- Phải mỏng, đàn hồi, không gián đoạn, 2 mặt nhẵn không tiếp xúc với
các thành phần khác của tai.
- Phải đảm bảo độ căng và mạch máu nuôi dưỡng có thể bò vào.
Các loại mảnh ghép dùng để vá nhĩ thường có 3 loại [13], [19], [28], [35]:
- Loại tự thân.
- Loại đồng chủng.
- Loại dị chủng.
- Ngoài ra còn có sử dụng vật liệu nhân tạo [23].
Trải qua nhiều năm nghiên cứu và áp dụng, hiện nay tại viện Tai Mũi Họng

Hà Nội và khoa Tai Mũi Họng Bệnh Viện Trung Ương Huế thường sử dụng chất
liệu ghép là cân cơ thái dương và sụn vành tai, lấy ngay trên bệnh nhân trong quá
trình phẫu thuật (mảnh ghép tự thân).
1.5. TIÊU CHUẨN ĐÁNH GIÁ
1.5.1. Tiêu chuẩn thành công của phẫu thuật vá nhĩ dựa vào
 Tình trạng chảy mủ tai: Khô hay còn chảy mủ.
 Tình trạng màng nhĩ: Bịt kín hay còn thủng.
 Về thính lực [13], [18], [35].
1.5.2. Đánh giá sức nghe
1.5.2.1. Các phương pháp do sức nghe
Hiện tại ở Việt Nam có hai phương pháp để đánh giá sức nghe thông dụng là
đo sức nghe đơn giản và đo sức nghe bằng máy [2], [12].
21
 Đo sức nghe đơn giản: Bằng tiếng nói và bằng âm thoa, thường dùng âm
thoa 128 Hz hoặc 256 Hz.
 Đo sức nghe bằng máy: Đánh giá sức nghe trong buồng cách âm tiêu chuẩn
với máy đo sức nghe.
1.5.2.2. Các chỉ tiêu để đánh giá sức nghe
Đánh giá sức nghe theo ngưỡng nghe (dB).
 Đánh giá sức nghe theo ngưỡng nghe (dB) dựa vào trung bình cộng của 4 tần
số 500, 1000, 2000, 4000 Hz. Có nhiều cách phân loại mức độ điếc theo (dB)
 Phân loại mức độ điếc theo Tổ Chức Y Tế Thế Giới [62]:
- Bình thường : 0-20dB
- Điếc nhẹ : 21-40 dB
- Điếc vừa : 41-60 dB
- Điếc nặng : 61-80 dB
- Điếc sâu : >80 dB.

Phân loại điếc theo hội Thanh-Thính Học Hoa Kỳ ASHA:

-
Bình thường : 0-25dB

-
Điếc độ I : 26-40 dB

-
Điếc độ II : 41-70dB

-
Điếc độ III : 71-90dB

-
Điếc độ IV : >90dB.

22
Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu: 32 bệnh nhân viêm tai giữa mạn tính, được phẫu thuật
vá nhĩ và tái khám sau 6 tháng, tại Bệnh Viện Trung Ương Huế.
Thời gian nghiên cứu: Từ 3/2007- 3/2009.
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân
 Các trường hợp được chẩn đoán viêm tai giữa mạn tính
 Chảy mủ tai kéo dài >3 tháng [42].
 Có thủng màng nhĩ.
 X quang phim Schüllers: Giảm hoặc mất các thông bào xương chũm tai
được mổ [20].
 Hiện tại tai được mổ đang ổn định:

 Tai ngưng chảy mủ: Niêm mạc tai giữa khô hoặc chỉ còn ẩm ướt.
 Nếu còn chảy mủ thì chăm sóc tại chỗ và điều trị nội khoa cho đến khi tai
khô thì mới mổ.
 Vòi nhĩ thông được đánh giá bằng:
 Nhỏ thuốc nước vào tai để tiếp xúc với màng nhĩ, bảo bệnh nhân làm
nghiệm pháp Valsalva đồng thời quan sát thấy sủi bọt và khí qua lỗ thủng
màng nhĩ.
 Hoặc nhỏ thuốc nước vào tai, ấn bình tai vào ống tai vài lần thì bệnh nhân
có cảm giác đắng trong miệng.
 Được phẫu thuật vá nhĩ theo phương pháp Wullstein II.
23
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân
 Có tổ chức cholesteatome:
 Căn cứ vào lâm sàng (mủ chảy có mùi thối khắm, có vẩy trắng óng ánh
xà cừ).
 Phim Schüller:
- Trên phim có hình ảnh khoét rỗng
- Hoặc hình ảnh cuộn khói hay đám mây trắng đang bay trên nền trời
xám.
 Khi phẫu thuật bệnh tích có cholesteatome.
 Có viêm nhiễm ở mũi xoang và họng đang tiến triển.
 Những bệnh nhân không đến tái khám.

2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu:
 Sử dụng phương pháp nghiên cứu tiến cứu, mô tả, có can thiệp lâm sàng.
 Các bước tiến hành
 Ghi nhận về các đặc điểm chung.
 Hỏi bệnh sử, tiền sử.
 Khám lâm sàng.

 Đo thính lực bằng máy.
 Chụp phim Schüllers.
 Làm các xét nghiệm trước mổ.
 Tham gia cuộc mổ hoặc quan sát trực tiếp cuộc mổ để đánh giá các tổn
thương của tai giữa.
 Theo dõi bệnh nhân giai đoạn hậu phẫu:
- Theo dõi bệnh nhân trong giai đoạn đang nằm viện.
- Theo dõi bệnh nhân giai đoạn xa sau mổ (sau khi ra viện 6 tháng).
Lập phiếu theo dõi bệnh nhân với các chỉ tiêu nghiên cứu thống nhất trước
và sau mổ cho tất cả bệnh nhân được chọn.
24
2.2.2. Phương tiện nghiên cứu
 Bộ dụng cụ khám tai mũi họng thông thường.
 Máy đo đơn âm tại ngưỡng.
 Bộ dụng cụ vi phẫu tai.
 Kính hiển vi phẫu thuật.
 Khoan điện.
 Phiếu điều tra.



Hình 2.1: Bộ dụng cụ vi phẫu tai

25

Hình 2.2: Khoan điện


Hình 2.3: Kính hiển vi phẫu thuật