KHẢO SÁT PHẪU THUẬT RẠCH VÙNG RÌA GIÁC MẠC ĐIỀU CHỈNH LOẠN THỊ SAU MỔ ĐỤC THỂ THỦY TINH

KHẢO SÁT PHẪU THUẬT RẠCH VÙNG RÌA GIÁC MẠC
ĐIỀU CHỈNH LOẠN THỊ SAU MỔ ĐỤC THỂ THỦY TINH
Thái Xuân Đào*, Nguyễn Thành Long**, Lương Ngọc Tuấn***

TÓM TẮT
Mục tiêu: Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật rạch vùng rìa giác mạc điều chỉnh loạn thị sau mổ đục TTT.
Phương pháp: Nghiên cứu thực nghiệm lâm sàng, khơng nhóm chứng, hàng loạt ca trên 41 mắt của 32
bệnh nhân có loạn thị giác mạc sau mổ đục TTT. Bệnh nhân được phẫu thuật rạch vùng rìa giác mạc (Limbal
Relaxing Incision – LRI) để điều chỉnh loạn thị sau mổ đục TTT bằng dao kim cương, dựa vào toán đồ của Gill &
Gayton. Sau đó được theo dõi sau phẫu thuật 1 ngày, 1 tuần, 1 tháng, 3 tháng và 6 tháng. Ghi nhận sự thay đổi
của độ loạn thị giác mạc (SimK/ bản đồ giác mạc Orsbcan II), thị lực khơng chỉnh kính (UCVA), thị lực tốt nhất
sau chỉnh kính (BCVA), các biến chứng trong và sau phẫu thuật. Khơng điều chỉnh gì theo giới hoặc tuổi. Tất cả
các trường hợp được theo dõi ít nhất 6 tháng.
Kết quả: Độ loạn thị giác mạc trung bình trước và sau phẫu thuật lần lượt là 2,08 ± 0,81D và 1,04 ± 0,55D
(P< 0,05). Độ loạn thị trung bình giảm được 1,04D. Thị lực khơng chỉnh kính (UCVA) trung bình tăng từ 0,38 ±
0,13 lên 0,13 ± 0,09 (theo logMAR) 6 tháng sau mổ. Không có bệnh nhân nào bị mất thị lực tốt nhất với kính
(BCVA). Chỉ số hiệu quả là 0,89 và chỉ số an tồn là 1,00. Khơng có biến chứng sau mổ nào trầm trọng.
Kết luận: LRI là một phương pháp đơn giản, hiệu quả, an tồn, chi phí thấp và có tính khả thi cao trong việc
điều chỉnh loạn thị tồn dư sau mổ đục TTT.

ABSTRACT
THE LIMBAL RELAXING INCISIONS (LRI) IN CORRECTING OF RESIDUAL ASTISMATISM AFTER
CATARACT SURGERY
Thai Xuan Đao, Nguyen Thanh Long, Luong Ngoc Tuan
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 13 – Supplement of No 1 - 2009: 53 - 57
Purpose: This prospective analysis of the results of Limbal Relaxing Incisions (LRI) in the treament of
residual astismatism after cataract surgery.
Method: This prospective analysis of the results of the LRI in 41 eyes of 32 patient had astigmatism after
cataract surgery. Those patients were made limbal relaxing incision. The length, number, and depth of the
incisions were determined using the Gill and Gayton nomogram. The manifest corneal astigmatism was
measured preoperatively and 1 day, 1 week, and 1, 3 and 6 months postoperatively. The uncorrected visual acuity

(UCVA), best corrected visual acuity (BCVA), manifest refraction, cornea thickness, IOP, complications intra
and post- operation. The were no adjustments based on sex or age. Follow-up was at least 6 months in all cases.
Results: The mean preoperative and postoperative refractive astigmatism was 2.08 ± 0.81D and 1.04 ±
0.55D, respectively (p< 0.05). The mean absolute change in refractive astigmatism was 1.04. The mean
uncorrected visual acuity (logMAR) increased from 0.38± 0.13 and 0.14 ± 0.11 from preoperatively to 6 months
postoperatively. No patient lost best corrected visual acuity. The safety index was 1.00 and the efficacy index was
0,89. There were no serious postoperative complications.
Conclusion: Limbal relaxing incisions are a simple, safe, pratical, economic and effective method for the
correction of the residual astigmatism after cataract surgery.
* * Bệnh viện Mắt TP.HCM ** Bộ môn Mắt, ĐHYD TP.HCM

Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng

1


ĐẶT VẤN ĐỀ

ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Tật khúc xạ là nguyên nhân hàng đầu gây
giảm thị lực. Khoảng 40% bệnh nhân đến khám
mắt có vấn đề liên quan đến tật khúc xạ, trong
đó loạn thị chiếm một tỷ lệ đáng kể và là loại
khó điều chỉnh nhất. Loạn thị có thể nguyên
phát hoặc thứ phát sau phẫu thuật (đục TTT,
ghép giác mạc…), hay những bệnh lý có ảnh
hưởng đến giác mạc (giác mạc hình chóp, mộng
thịt, sẹo giác mạc...). Trên bệnh nhân mổ đục
TTT, loạn thị trước phẫu thuật trong khoảng ±

1,5D chiếm tỷ lệ 18 - 23%; ± 2D chiếm tỷ lệ 9 12% và rất hiếm bệnh nhân có loạn thị ≥ 3D. Sau
mổ, dù cho bằng phương pháp nào, phẫu thuật
cũng sẽ gây ra ít nhiều biến đổi loạn thị trên giác
mạc. Loạn thị không chỉnh kính sẽ gây mờ và
biến dạng hình ảnh do sự phóng đại khác nhau
ở 2 kinh tuyến chính. Theo Nigel Morlet, sự biến
dạng hình ảnh là 0,3%/ 1D loạn thị. Các phương
pháp điều trị loạn thị nguyên phát hoặc sau
phẫu thuật hiện nay là dùng những đường rạch
giác mạc, phẫu thuật Laser Excimer, đặt kính nội
nhãn loạn thị (Toric IOL) hoặc đơn giản là đeo
kính gọng bên ngồi. Trong các loại phẫu thuật
rạch giác mạc điều chỉnh loạn thị, kỹ thuật rạch
ở rìa giác mạc làm giảm độ cong ở giác mạc
(LRIs) có nhiều ưu điểm như: ít gây biến dạng
giác mạc, giảm nhìn chói lóa sau phẫu thuật, bản
đồ giác mạc đều hơn, thị lực phục hồi nhanh
hơn. Ở Việt Nam hiện nay, chưa có nghiên cứu
chính thức nào về phẫu thuật rạch giác mạc
vùng rìa (LRI) để điều trị loạn thị nguyên phát
hoặc tồn dư sau phẫu thuật đục TTT. Vì vậy,
chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài: “KHẢO
SÁT KỸ THUẬT RẠCH VÙNG RÌA GIÁC
MẠC ĐIỀU CHỈNH LOẠN THỊ SAU PHẪU
THUẬT ĐỤC TTT”, để áp dụng cho các bệnh
nhân có loạn thị giác mạc sau phẫu thuật đục
TTT đến khám tại khoa Khúc xạ - Bệnh viện Mắt
TP.HCM.

Đối tượng

Các bệnh nhân có loạn thị khúc xạ ≥ 1D, đã
phẫu thuật đục TTT ≥ 6 tháng. Thị lực tăng ≥ 2
dịng sau chỉnh kính. Các tiêu chuẩn loại trừ
bao gồm có bệnh lý hoặc bất thường về giác
mạc, có đục bao sau sau mổ đục TTT, có biến
chứng trong hoặc sau mổ đục TTT. Có bệnh
glaucoma và bán phần sau nhãn cầu. Có bệnh
tồn thân: tiểu đường, cao huyết áp,... trước
PT. Không tuân thủ tái khám; không thu thập
đầy đủ các số liệu.

Phương pháp nghiên cứu
Nghiên cứu thực nghiệm lâm sàng, khơng
nhóm chứng, hàng loạt ca. Bệnh nhân được tiến
hành các xét nghiệm tiền phẫu, UCVA, BCVA,
độ loạn thị giác mạc, chiều dày giác mạc, được
tư vấn và giải thích rõ ràng về phương pháp
phẫu thuật và nguy cơ.
Phương pháp phẫu thuật: tất cả bệnh nhân
đều được thực hiện bởi cùng 1 phẫu thuật viên
có kinh nghiệm. Các bước phẫu thuật tuần tự
như sau: Nhỏ tê bề mặt giác mạc với Novesine
hoặc Cebesine 0,4%. Đánh dấu trục 0o – 180o ở tư
thế ngồi hoặc đứng. Cho bệnh nhân nằm trên
bàn mổ, sát trùng mắt và da bằng dung dịch
Povidine 5%. Biệt lập vùng vô khuẩn bằng băng
dán lơng mi (Tegaderm), đặt vành mí. Đánh dấu
vị trí và độ dài đường rạch trên vùng rìa giác
mạc bằng vịng chia độ và compa dưới kính sinh
hiển vi phẫu thuật (theo kinh tuyến cong nhất).

Dựa vào Nomogram của Gills & Gayton nhưng
không cố định dao kim cương ở độ sâu 600µm,
mà tùy thuộc chiều dày giác mạc để tính tốn
rạch chỉ ≥ 90% bề dày giác mạc chu biên, sau đó
điều chỉnh độ sâu của dao kim cương cho phù
hợp. Rạch trực tiếp vng góc với trục loạn thị,
vào vùng rìa giác mạc trên vị trí đã được đánh
dấu. Số lượng đường rạch tùy theo nomogram.
Bảng 1. Bảng Nomogram của Gills & Gayton (Độ
sâu 600µm).
Độ loạn thị (D) Số đường rạch (LRI) Chiều dài đường
rạch (mm)
1,00
01
6,0

Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng
2


1,00 - 2,00
2,00 - 3,00
≥ 3,00

02
02
02

6,0
8,0

10,0

được phẫu thuật LRI ở 2 mắt và 23 bệnh nhân
được phẫu thuật ở 1 mắt. Tuổi trung bình của 14
nam và 27 nữ là 50,87 ± 18,1 (nhỏ nhất là 19t, lớn
nhất là 83t). tần suất phân bố đều ở cả hai mắt
phải và trái; Tỷ lệ bệnh nhân hậu phẫu mổ đục
TTT bằng phương pháp Phaco + IOL cao hơn
phương pháp ngoài bao (ECCE + IOL).
Đặc điểm lâm sàng của mẫu nghiên cứu này
như sau: UCVA trung bình trước và sau phẫu
thuật lần lượt là 0,38 ± 0,13 và 0,13 ± 0,09 (thị lực
logMAR). Độ loạn thị giác mạc trung bình là 2,08
± 0,81 (1,83D – 2,34D), nhiều nhất là ở nhóm loạn
thị từ 1 - < 3D. Loạn thị nghịch chiếm đa số với
tỷ lệ 43,90%. Sau phẫu thuật 6 tháng là 1,04 ±
0,55D (0,86D – 1,21D). Độ loạn thị trung bình
giảm được 0,89D ± 0,78. Tỷ lệ loạn thị nghịch
giảm dần, loạn thị thuận và loạn thị chéo thì lại
tăng lên ngay 1 tháng sau mổ và ổn định dần
sau 6 tháng theo dõi. (Phép kiểm T test, p < 0,05).
Chỉ số an toàn là 1,00 và chỉ số hiệu quả là 0,89.
Khơng có biến chứng nào trầm trọng.

Kết thúc cuộc mổ, dùng canule bơm dung
dịch đẳng trương BSS tưới rữa nhẹ nhàng đường
rạch để loại bỏ máu và các chất. Nhỏ mắt bằng
dung dịch thuốc nhỏ mắt có chứa Ofloxacine
0,3% và băng mắt lại. Bệnh nhân được xuất viện
2giờ sau phẫu thuật. Thuốc dùng sau phẫu

thuật: Collyre Ofloxacine 0,3% 1 giọt x 4 lần/
ngày, trong 1 tuần đầu sau PT. Bệnh nhân được
theo dõi tái khám 1 ngày, 1 tuần, 1 tháng, 3
tháng, 6 tháng sau phẫu thuật và được ghi nhận
vào phiếu theo dõi hậu phẫu: UCVA & BCVA,
độ loạn thị giác mạc, nhân áp, theo dõi biến
chứng sớm và muộn sau phẫu thuật. Phân tích
số liệu bằng phần mềm Stata 8.0 và các đồ thị
được vẽ bằng Microsoft Word, Excel, phần mềm
Stata và SPSS.

KẾT QUẢ
Nghiên cứu trên 41 mắt của 32 bệnh nhân
được phẫu thuật. Trong số đó có 9 bệnh nhân

Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng

Biểu đồ 1. Sự cải thiện UCVA trước và sau phẫu
thuật LRI.
4

3
31
32

2

1

0

-1
N=

41

sim K truoc PT

41

41

41

sim K sau PT 3 thang
sim K sau PT 1 thang

sim K sau PT 6 thang

3


Biểu đồ 2. Sự thay đổi độ LT trước và sau PT 6
tháng.

Biểu đồ 3. Biểu đồ phân tán của SimK điều chỉnh.
SimK điều chỉnh nằm trên biểu đồ phân tán
như trên chứng tỏ kết quả của độ loạn thị giác
mạc biểu hiện qua SimK điều chỉnh nằm trong
giới hạn khúc xạ mong muốn ≤ 1D là đa số.

Bảng 2. Bảng tóm tắt kết quả trước và sau phẫu thuật 6 tháng.
Trước phẫu thuật
SỐ TT Giới
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26

27
28
29
30
31

Nữ
Nữ
Nữ
Nữ
Nữ
Nam
Nam
Nữ
Nữ
Nam
Nữ
Nữ
Nam
Nữ
Nữ
Nữ
Nữ
Nam
Nam
Nữ
Nữ
Nữ
Nữ
Nữ

Nữ
Nữ
Nữ
Nam
Nam
Nam
Nữ

Tuổi
73
73
39
39
35
72
72
36
36
35
23
46
57
44
33
64
74
66
23
53
53

65
53
66
45
39
39
83
33
74
59

UCVA
(TLTP)
0,5
0.6
0.3
0.4
0.6
0.4
0.5
0.5
0.6
0.4
0.4
0.5
0.4
0.4
0.7
0.4
0.4

0.6
0.3
0.4
0.3
0.4
0.5
0.3
0.3
0.5
0.5
0.3
0.5
0.2
0.3

Sau phẫu thuật 6 tháng

Độ khúc xạ
Cầu
+1,25
+1,50
+1,75
+2,75
+1,25
+0,25
+1,25
+1,25
+1,00
Plano
+2,00

+1,00
+1,00
+1,50
+0,75
+1,25
+1,25
+1,00
+0,25
+0,25
+0,50
1,00
+0,25
+0,75
-0,50
Plano
+0,25
+0,75
+1,00
+1,00
+2,00

Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng
4

Trụ
- 3,25
-2,25
-1,75
-2,25
-2,00

-1,75
-1,50
-3,00
-2,75
-2,00
-1,50
-1,75
-1,75
-2,00
-2,00
-1,75
-1,75
-1,50
-2,00
-1,75
-2,00
-3,25
-1,25
-2,75
-1,25
-1,25
-1,25
-2,75
-1,00
-2,50
-4,00

Trục
95
95

160
10
35
80
85
70
175
5
10
5
90
45
175
90
90
100
180
180
180
45
90
85
30
125
60
8,5
70
85
80

UCVA
(TLTP)
0,6
0,7
0,5
0,5
0,8
0,7
1,0
0,7
1,0
0,7
0,6
1,0
0,7
0,7
0,9
0,9
0,7
0,9
0,6
1,0
0,9
0,8
0,7
0,4
0,6
0,8
0,9
07

0,8
0,6
0,7

Độ khúc xạ
Cầu
Plano
+1,50
+1,25
+2,25
+0,50
Plano
+0,75
+0,75
+0,75
-0,75
+1,50
+0,50
+0,25
+1,75
+0,50
+0,75
+0,75
+0,75
+0,25
+1,00
+0,50
+0,25
+0,75
+1,75

-0,25
Plano
Plano
+0,75
+0,75
+0,50
+1,25

Trụ
- 1,50
-1,00
-0,75
-1,00
-1,50
-0,75
-0,75
-1,50
-1,50
-0,50
-1,00
-0,50
-0,25
-1,00
-0,50
-1,25
-1,00
-0,75
-1,00
-0,75
-0,50

-0,25
-0,75
-1,75
-1,00
-0,50
-0,50
-0,75
-0,75
-1,00

Trục
70
70
150
20
25
85
90
175
180
25
175
30
80
60
150
85
120
95
130

165
15
95
80
50
100
90
60
10
180
10

Biến
chứng
XH KM
chói
XHKM
Xốn, đỏ
XHKM
chói
Xốn cộm
Chói
Xốn đỏ
TP nơng


Trước phẫu thuật
SỐ TT Giới
32
33

34
35
36
37
38
39
40
41

Nam
Nam
Nữ
Nữ
Nam
Nam
Nữ
Nữ
Nữ
Nam

Tuổi

UCVA
(TLTP)

83
75
41
41
19

23
37
37
78
72

0.3
0.2
0.4
0.6
0.7
0.3
0.4
0.3
0.4
0.6

Sau phẫu thuật 6 tháng

Độ khúc xạ
Cầu
+1,00
+0,75
+0,75
+0,25
Plano
+1,75
+05,0
+0,75
+1,25

+1,75

Trụ
-2,75
-3,50
-2,00
-1,50
-1,00
-2,50
-1,00
-2,25
-2,75
-3,00

Trục
75
75
175
165
170
180
175
30
80
85

UCVA
(TLTP)
0,5
0,8

0,8
0,9
1,0
0,7
0,7
0,6
0,7
0,7

Độ khúc xạ
Cầu
+0,75
+1,00
Plano
+0,50
+0,50
+1,00
+0,50
+0,50
+0,50
+1,00

Trụ
-1,50
-1,75
-0,75
-1,00
-0,50
-1,00
-0,50

-0,50
-0,5
-0,75

Trục
15
55
20
155
85
30
90
140
85
45

Biến
chứng
Xốn cộm
Xốn cộm
-

- XHKM: Xuất huyết kết mạc; TP nơng: Tiền phịng nơng; (-): khơng biến chứng; TLTP: Thị lực thập phân
nhịe. Nếu độ loạn thị có thối triển theo thời
BÀN LUẬN
gian thì kỹ thuật này vẫn có thể lập lại an tồn
Theo y văn thế giới, nhìn chung, những bệnh
và đơn giản.
nhân loạn thị từ 1 - <3D là ứng cử viên được điều
KẾT LUẬN

chỉnh loạn thị bằng phẫu thuật LRI. Đường rạch
trên giác mạc rìa ở kinh tuyến cong nhất có tác
Phẫu thuật rạch vùng rìa giác mạc (LRI) là
dụng làm dẹt kinh tuyến đó và làm cong kinh
một phương pháp đơn giản, hiệu quả, an tồn,
tuyến vng góc với nó. Ưu điểm của đường
chi phí thấp và có tính khả thi cao trong việc
rạch LRI là chiều dài đường rạch từ 6 – 8 mm dễ
điều chỉnh tật loạn thị trên bệnh nhân có độ loạn
định trục. Cặp đường rạch LRI không cần phải
thị tồn dư sau phẫu thuật đục TTT.
cùng kinh tuyến và trong trường hợp loạn thị
TÀI LIỆU THAM KHẢO
khơng vng góc, có thể điều chỉnh trên hai nửa
1.
Donnenfeld E (2007). LRIs, Made Simple. Refractive
kinh tuyến cong ấy. Ưu điểm khác là LRI được
Decisions. Refractive Eyecare, January: 1.
2.
Huseyn B, Mehmet B (2003). Limbal relaxing incisions for
thực hiện tại vùng rìa nên duy trì được chất
primary mixed astigmatism and mixed astigmatism after
lượng quang học của giác mạc, ít gây nguy cơ
cataract surgery. J. Cataract Refr Surg; 29: 723 - 728.
3.
Jaffe N. S, Laffe M. S, Jaffe G. F (1990). Posoperative Corneal
chói lóa, khó chịu sau mổ và hồi phục thị lực
Astigmatism – Cataract Surgery And Its Complications. The
nhanh hơn. Trong nghiên cứu của chúng tơi, kỹ
Mosby Company: 109 - 126.

thuật LRI có kết quả sớm, cải thiện thị lực ngay
4.
James P. Gilles (2000). Nomogram for LRIs. AAO.
5.
Koray Budak, Sunday Duman (2001). Limbal relaxing
ngày hôm sau, hiệu quả cao, ổn định, không
incisions in congenital astigmatism: 6 month follow – up. J
thoái triển trong thời gian 6 tháng theo dõi.
Cataract Refr Surg; 27: 715 – 719.
Nhưng vì đây là một kỹ thuật rạch trên giác mạc
6.
Nguyễn Đình Bội Anh (2004). Khảo sát sự thay đổi khúc xạ
của giác mạc sau phẫu thuật phaco với đường rạch xun
nên có thể thối triển về sau giống như các kỹ
giác mạc phía thái dương, kích thước 3,2mm. Luận văn Cao
thuật AK, CRI khác. Cần nghiên cứu thêm trong
học, Đại Học Y Dược TP. HCM.
7.
Nguyễn Đức Anh (2001 - 2002). Quang học, khúc xạ và tật
thời gian lâu hơn như sau 1 năm, 3 năm hoặc 5
khúc xạ, Tập 2: 43.
năm chẳng hạn. LRI áp dụng cho đối tượng
8.
Nguyễn Thanh Hải (2002). Nghiên cứu vị trí đường rạch
bệnh nhân sau mổ đục TTT thường lớn tuổi, nên
trong đặt kính nội nhãn nhằm giảm độ loạn thị có trước. Luận
văn chuyên khoa II, Đại Học Y Dược TP. HCM.
có thể đây là một biện pháp tức thời, an toàn, chi
9.
Nguyễn Thị Tịnh Anh (2005). Khảo sát kỹ thuật rạch giác mạc

phí thấp phù hợp cho những người nghèo
đối xứng để thay đổi độ loạn thị giác mạc có trước trong mổ
khơng có điều kiện để mổ bằng phương pháp
Phaco. Luận văn Chuyên khoa cấp II, Đại Học Y Dược TP.
HCM.
Lasik hay đặt kính Toric, nhưng vẫn có thể giải
10. Nigel Morlet Darwin Minassian, John Dart (2001).
quyết được độ loạn thị giác mạc còn tồn dư sau
Astigmatism and the analysis of its surgiácal corretion. J
Ophtalmol.
mổ để nhìn hình ảnh được nét hơn, bớt chói

Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng

5


11.

12.

Phạm Nguyên Huân (2003). Phân tích đặc điểm bản đồ giác
mạc bình thường ở người trưởng thành tại Bệnh Viện Mắt TP.
HCM. Luận văn tốt nghiệp nội trú, Đại Học Y Dược TP.
HCM.
Rainer G (1997). Corneal shape changes after temporal and
superolateral 3.0mm clear corneal incisions. Presented in part
at the 11th meeting of the German Society of IOL Implantation
and Refractive Surgery, Frankfurt, Germany, March.

Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng
6


Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng

7


Chuyên
Đề Mắt – Tai Mũi Họng
8