Chuyen de benh dong mach ngoai bien

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC HN
BỘ MÔN NỘI

TRẦN ANH S
LỚP CK2 NỘI TỔNG QUÁT KHOÁ K16
BỆNH ĐỘNG MẠCH VÀNH VÀ MẠCH MÁU
Cập nhật chẩn đoán điều trị bệnh động mạch ngoại vi

HN - 2023


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
STT

CHỮ VIẾT
TẮT

1
2
3

ABI
BĐMCD
CLTI

4
5

CLVT
DAPT

6

DSA

7
8
9

ĐM
ĐMV
ESC

10

ECST

11

HITS

12

MACE

13

MALE

14

NASCET

15
16

NMCT
PPG

17
18

PSV
RAR

19

SAPT

20

TASC

21
22

TBI
TBMN

TIẾNG ANH

Ankle-branchial index

TIẾNG VIỆT

Chỉ số cổ chân-cánh tay
Bệnh động mạch chi dưới
Chronic limb-threatening Thiếu máu chi trầm trọng
ischemia
Cắt lớp vi tính
Dual
Antiplatelet Liệu pháp kháng kết tập tiểu
Therapy
cầu kép
Digital
Subtraction Chụp mạch số hoá xoá nền
Angiography
Động mạch
Động mạch vành
European Society of Hội Tim mạch học Châu Âu
Cardiology
European
Carotid Nghiên cứu về phẫu thuật động
Surgery Trial
mạch cảnh ở châu Âu
Heparin-induced
Giảm tiểu cầu do heparin
thrombocytopenia
Major
adverse Biến cố tim mạch lớn
cardiovascular events

Major
adverse
limb Biến cố lớn trên chi
events
American Symptomatic Nghiên cứu về phẫu thuật bóc
Carotid Endarterectomy nội mạc động mạch cảnh trên
Trial
bệnh nhân có triệu chứng ở Mỹ
Nhồi máu cơ tim
Photoplethysmography
Dạng sóng động mạch quang
học
Peak systolic velocity
Vận tốc dịng tối đa
Renal-aortic ratio
Tỉ số vận tốc dòng tối đa động
mạch thận và động mạch chủ
Single
Antiplatelet Liệu pháp kháng kết tập tiểu
Therapy
cầu đơn
TransAtlantic
Inter- Đồng thuận Đa trung tâm liên
Society Consensus
Đại Tây Dương
Toe-branchial index
Chỉ số ngón chân-cánh tay
Tai biến mạch não

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ...................................................................................................1
NỘI DUNG CHUYÊN ĐỀ...............................................................................2
1. Các yếu tố nguy cơ........................................................................................3
2. Dịch tễ học....................................................................................................3
3. Sinh lý bệnh...................................................................................................4
4. Lâm sàng.......................................................................................................6
5. Cận lâm sàng.................................................................................................8
6. Điều trị.........................................................................................................11
6.1 Điều chỉnh yếu tố nguy cơ tim mạch........................................................12
6.2 Liệu pháp tập thể dục................................................................................13
6.3 Điều trị dùng thuốc....................................................................................14
6.4 Tái thông mạch máu..................................................................................14
6.5 Giáo dục bệnh nhân...................................................................................15
6.6 Nâng cao kết quả của nhóm chăm sóc sức khỏe.......................................15
7. Một số bệnh lý mạch máu ngoại vi cụ thể [3], [7]......................................16
7.1 Tắc động mạch..........................................................................................16
7.2. Bệnh Buerger............................................................................................18
7.3 Giãn tĩnh mạch..........................................................................................18
KẾT LUẬN.....................................................................................................21
TÀI LIỆU THAM KHẢO...............................................................................22


DANH MỤC HÌNH
Hình 1. Sơ đồ bệnh lý mạch máu ngoại biên....................................................2
Hình 2. Phân chia giai đoạn bệnh mạch máu chi dưới......................................8
Hình 3. Đo huyết áp mắt cá chân, cánh tay.....................................................10
Hình 4. Sơ đồ xử trí bệnh ĐM chi dưới có thiếu máu chi cấp tính.................11
Hình 5. Bệnh động mạch chi dưới mạn tính...................................................12
Hình 6. Dự phịng tiên phát biến cố tim mạch................................................12

Hình 7. Dự phịng thứ phát biến cố tim mạch.................................................12
Hình 8. Theo dõi và điều trị các yếu tố nguy cơ tim mạch.............................13


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh mạch máu ngoại vi (PVD) bao gồm bệnh động mạch ngoại biên
(PAD) và bệnh tĩnh mạch. PAD là một bệnh xơ vữa động mạch tiến triển mãn
tính dẫn đến tắc nghẽn mạch máu ngoại vi một phần hoặc toàn bộ. PAD
thường ảnh hưởng đến động mạch chủ bụng, động mạch chậu, chi dưới và đôi
khi cả chi trên [1]. PAD ảnh hưởng đến gần 200 triệu người trên toàn thế giới
với tầm quan trọng toàn cầu ngày càng tăng do tuổi thọ dài hơn và tiếp xúc
với yếu tố nguy cơ kéo dài [2]. [3]. Bệnh nhân mắc PAD có biểu hiện và diễn
biến bệnh khác nhau, một số bệnh nhân khơng có triệu chứng và một số khác
tiến triển thành loét động mạch, đau cách hồi, thiếu máu cục bộ chi khi nghỉ
và mất chi [4]. PAD là một bệnh tim mạch tương đương, với các biến cố tim
mạch có nguy cơ tử vong cao và không gây tử vong thường xuyên xảy ra,
chẳng hạn như nhồi máu cơ tim và đột quỵ [5]. PAD là một bệnh hệ thống
tiến triển, gây suy nhược, đòi hỏi sự tham gia của bác sĩ chuyên khoa để cải
thiện kết quả của bệnh nhân. Do vậy nên chúng tôi thực hiện chuyên đề: “Cập
nhật chẩn đoán và điều trị bệnh mạch máu ngoại vi” với các mục tiêu sau:
1. Cập nhật các nội dung chính liên quan tới mạch máu ngoại vi.
2. Chẩn đoán và điều trị một số bệnh lý mạch máu ngoại vi.


2

NỘI DUNG CHUYÊN ĐỀ
Bệnh lý mạch máu ngoại biên, hay còn gọi là PVD (Peripheral

Vascular Disease), bao gồm những tổn thương hoặc thuyên tắc ảnh hưởng đến
các mạch máu nằm cách xa tim (tức là những động /tĩnh mạch đem máu đến
và đi cho các chi cũng như nội tạng từ vùng dạ dày trở xuống). Ngồi ra, PVD
cịn có thể ảnh hưởng những động mạch cung cấp máu cho đầu.
Các dạng chủ yếu của PVD gồm có huyết khối, viêm, chít hẹp hay tắc
mạch máu. Các dạng của bệnh lý mạch máu ngoại biên được thể hiện qua sơ
đồ dưới đây:
Bệnh lý mạch máu ngoại biên
(Peripheral Vascular Disease)

Bệnh lý động mạch
Peripheral arterial disease (PAD)

Bệnh lý tĩnh mạch

- Mạch máu ngoại biên bao gồm; Bệnh mạch não, bệnh mạch máu chi
trên, bệnh mạch máu mạc treo, bệnh mạch thận, bệnh mạch máu chi dưới,…
Những bệnh liên quan đến động mạch: tắc động mạch, phình, bệnh
Buerger, bệnh Raynaud, v.v…
– Những bệnh liên quan đến tĩnh mạch: huyết khối, thuyên tắc phổi,
viêm, giãn tĩnh mạch, v.v…
Hình 1. Sơ đồ bệnh lý mạch máu ngoại biên
Bệnh mạch máu ngoại vi chủ yếu do bệnh xơ vữa động mạch tiến triển
dẫn đến giảm lưu lượng máu đến các cơ quan chính và thiếu máu cục bộ ở cơ
quan đích. Q trình xơ vữa động mạch rất phức tạp với sự tham gia của


3

nhiều loại tế bào, protein và nhiều quá trình khác. Các yếu tố nguy cơ quan

trọng không thể thay đổi được và có thể thay đổi được đã được xác định trong
sự tiến triển của chứng xơ vữa động mạch.
1. Các yếu tố nguy cơ
Các yếu tố nguy cơ bao gồm: [4].[6].[7].[8].
- Sử dụng thuốc lá
- Đái tháo đường
- Tăng huyết áp
- HIV
- Cholesterol cao
- Tuổi trên 50
- Nồng độ homocysteine tăng cao
- BMI lớn hơn 30
- Tiền sử gia đình mắc bệnh tim mạch
Trong số các yếu tố rủi ro trên, hút thuốc có liên quan đến nguy cơ phát
triển PAD cao nhất với tỷ lệ chênh lệch là 2,7 (KTC 95% 2,4–3,1). Tiền sử
bệnh tim mạch và tiểu đường cũng là những yếu tố nguy cơ đáng kể với tỷ lệ
chênh lệch lần lượt là 2,6 (KTC 95% 2,2-3) và 1,9 (1,7-2,1) [9].
2. Dịch tễ học
Bệnh mạch máu ngoại vi ảnh hưởng đến gần 200 triệu người trên tồn
thế giới, trong đó có khoảng 40 đến 45 triệu người Mỹ [10]. Bệnh này không
phổ biến ở những người trẻ tuổi; tuy nhiên, tỷ lệ mắc bệnh tăng mạnh, với
hơn 20% số người trên 80 tuổi mắc bệnh PAD [11]. Dữ liệu về sự khác biệt
giới tính là mâu thuẫn. Trong nghiên cứu Framingham, chứng đau cách hồi
(IC) phổ biến hơn ở nam giới so với nữ giới (1,9% đến 0,8%; tỷ lệ 2,38) [12].
Phát hiện này nhất quán với nghiên cứu Rotterdam cho thấy nam giới có nguy
cơ mắc IC cao gấp 1,83 lần, với tỷ lệ mắc là 2,2% ở nam và 1,2% ở nữ [13].


4

Tuy nhiên, sự thay đổi tỷ lệ giới tính xảy ra khi chẩn đoán PAD dựa trên chỉ
số áp lực mắt cá chân-cánh tay (ABI). Ví dụ, nghiên cứu Rotterdam cho thấy
tỷ lệ chẩn đoán PAD dựa trên ABI là 20,5% ở phụ nữ và 16,9% ở người lớn,
với tỷ lệ 0,82. Các nghiên cứu khác, chẳng hạn như Nghiên cứu sức khỏe tim
mạch (CHS) và nghiên cứu dựa trên dân số, khơng tìm thấy sự khác biệt đáng
kể nào trong chẩn đoán PAD dựa trên ABI giữa nam và nữ. Những lời giải
thích được đề xuất cho sự khác biệt giữa ABI và sự khác biệt về giới tính
PAD do IC xác định là phụ nữ có nhiều khả năng có biểu hiện muộn và khơng
điển hình hơn và về bản chất có giá trị ABI thấp hơn [14].
Sự chênh lệch về chủng tộc và kinh tế xã hội cũng tồn tại. Liên quan
đến chủng tộc, CHS nhận thấy người Mỹ gốc Phi có tỷ lệ chênh lệch là 2,12
đối với PAD so với người da trắng không phải gốc Tây Ban Nha khi điều
chỉnh các yếu tố nguy cơ đã biết [15]. Việc tổng hợp ba nghiên cứu đề cập
đến tác động của chủng tộc đối với nguy cơ PAD cho thấy tỷ lệ chênh lệch là
2,3 đến 3,1 đối với người Mỹ gốc Phi so với người da trắng không phải gốc
Tây Ban Nha khi điều chỉnh các yếu tố gây nhiễu [16]. Một nghiên cứu khảo
sát kinh tế xã hội cho thấy những bệnh nhân có tỷ lệ nghèo/thu nhập (PIR)
thấp hơn có nguy cơ mắc PAD tăng gần gấp 2 lần so với những bệnh nhân có
PIR cao hơn. Hơn nữa, nghiên cứu cho thấy trình độ học vấn thấp hơn có liên
quan đáng kể đến PAD (OR 2,8, KTC 95% 1,96–4,0, p<0,0001) [17].
3. Sinh lý bệnh
Bệnh mạch máu ngoại vi chủ yếu được thúc đẩy bởi sự tiến triển của
bệnh xơ vữa động mạch dẫn đến rối loạn chức năng mạch máu vĩ mô và vi
mô. PAD thường ảnh hưởng đến giường mạch máu chi dưới, nhưng các động
mạch lớn hơn, chẳng hạn như động mạch chủ bụng và động mạch chậu,
thường xuyên bị ảnh hưởng. Bệnh nặng hơn có thể liên quan đến bệnh đa cấp
và/hoặc bệnh lan tỏa. Sinh lý bệnh của xơ vữa động mạch là một phản ứng


5

viêm phức tạp với sự tham gia của nhiều tế bào mạch máu, các yếu tố gây
huyết khối, cholesterol và các phân tử viêm.
Xơ vữa động mạch bắt đầu bằng sự tích tụ lipoprotein trong lớp nội
mạc của các động mạch lớn. Sự hiện diện của lipoprotein trong nội mô dẫn
đến q trình oxy hóa lipid và phản ứng của cytokine với sự xâm nhập của tế
bào lympho và đại thực bào [18]. Các đại thực bào tiêu thụ các lipid bị oxy
hóa này và hình thành các tế bào bọt dẫn đến sự phát triển của các "vệt mỡ".
[19]. Mặc dù khơng có ý nghĩa lâm sàng, những vệt mỡ này cuối cùng có thể
phát triển thành các mảng cao cấp hơn bao gồm lõi lipid hoại tử và tế bào cơ
trơn (SMC). SMC và các tế bào nội mô tiết ra các cytokine và các yếu tố tăng
trưởng, dẫn đến sự di chuyển của SMC vào phía bên trong của mảng bám và
tổng hợp chất nền ngoại bào và cuối cùng hình thành mảng xơ. Sự ổn định
của mảng bám xơ chủ yếu phụ thuộc vào thành phần của nó, với các mảng dễ
bị tổn thương hơn bao gồm lớp xơ mỏng hơn và nhiều tế bào viêm hơn.
Mảng xơ vữa động mạch tích tụ dần dần qua nhiều thập kỷ bên trong
thành mạch. Sự tích tụ mảng bám dẫn đến hẹp mạch máu và giãn mạch
thường xuyên để tối đa hóa tưới máu cơ quan đích. Khi khả năng giãn mạch
được tối đa hóa, mảng bám tiếp tục tích tụ, điều này đơi khi làm tổn thương
lịng mạch, dẫn đến thu hẹp nghiêm trọng động mạch. Khi tình trạng thu hẹp
tiến triển và gây tắc nghẽn động mạch, các giường tuần hoàn phụ thường
xuyên phát triển để duy trì tưới máu ở phần xa và khả năng sống của mơ.
Những con đường tuần hồn phụ này khơng thể hoàn toàn phù hợp với nguồn
cung cấp máu được cung cấp bởi một mạch khỏe mạnh. IC xảy ra khi lưu
lượng máu ở xa chỗ tắc bị tổn hại đủ mức, dẫn đến việc cung cấp oxy cố định
không thể đáp ứng nhu cầu oxy [20]. Dạng PAD nghiêm trọng nhất là thiếu
máu cục bộ chi nghiêm trọng, được định nghĩa là đau chi khi nghỉ ngơi hoặc
sắp mất chi [21].

6

Thiếu máu cục bộ cấp tính có thể xảy ra nếu xảy ra huyết khối mạch
máu tại chỗ hoặc nguồn thuyên tắc từ tim đột ngột làm tắc nghẽn mạch máu
bị thu hẹp [22]. Huyết khối động mạch thứ phát sau bệnh xơ vữa động mạch
tiến triển và huyết khối chiếm 40% các trường hợp thiếu máu cục bộ chi cấp
tính (ALI) [23]. Vỡ mảng xơ vữa động mạch dẫn đến lộ ra collagen dưới nội
mô và các tế bào viêm, gây ra sự kết dính và kết tập tiểu cầu với huyết khối
tại chỗ nhanh chóng. Bệnh nhân bị huyết khối mạch máu tại chỗ có xu hướng
có kết quả cải thiện so với nguyên nhân tắc mạch do có sự tuần hồn bàng hệ
rộng rãi. Ngun nhân ALI thuyên tắc chiếm 30% trường hợp ALI, trong đó
động mạch đùi là vị trí phổ biến nhất [23]. ALI là một trường hợp cấp cứu về
mạch máu cần có sự tư vấn ngay lập tức của bác sĩ để duy trì khả năng sống
sót của chi.
4. Lâm sàng
Chẩn đốn bệnh mạch máu ngoại vi có thể khó khăn do tỷ lệ mắc các
bệnh lý đi kèm tương tự ngày càng tăng và số lượng lớn bệnh nhân có biểu
hiện khơng có triệu chứng hoặc khơng điển hình [24]. Biểu hiện lâm sàng của
PAD thường phụ thuộc vào mức độ nghiêm trọng của tình trạng suy động
mạch và sự hiện diện của các bệnh lý đi kèm, có thể làm thay đổi hoặc che lấp
các triệu chứng của bệnh mạch máu tiềm ẩn.
Biểu hiện khơng điển hình của PAD xảy ra khi bệnh nhân có các bệnh
đi kèm như bệnh thắt lưng cùng, hẹp ống sống hoặc đái tháo đường tiến triển
- tất cả đều có thể làm thay đổi nhận thức về cơn đau. Cơn đau khơng điển
hình được đặc trưng bởi cơn đau không liên quan đến hoạt động thể chất, cơn
đau xảy ra cả khi nghỉ ngơi và gắng sức, và cơn đau kéo dài hơn 10 phút sau
khi ngừng tập thể dục [25]. Đau cách hồi giả là tình trạng đau thần kinh quan
sát thấy ở bệnh nhân hẹp ống sống và có thể phân biệt được với PAD bằng
hỏi bệnh sử và khám thực thể kỹ lưỡng. Bệnh nhân bị đau cách hồi giả có xu

7

hướng bị đau đặc trưng bởi tình trạng yếu và dị cảm, không phân biệt mức độ
hoạt động thể chất và thường giảm bớt bằng cách ngồi xuống hoặc thay đổi tư
thế cơ thể thay vì nghỉ ngơi [20].
Bệnh nhân có PAD có ý nghĩa huyết động dựa trên xét nghiệm ABI có
nhiều khả năng mắc bệnh khơng có triệu chứng hơn là có triệu chứng. Điều
này minh họa tầm quan trọng của việc duy trì sự nghi ngờ lâm sàng cao về
PAD tiềm ẩn để phòng ngừa thứ phát hiệu quả. Hơn 50% bệnh nhân mắc
PAD khơng có triệu chứng [26]. Sự phổ biến của PAD khơng có triệu chứng
có thể được giải thích một phần là do những người lớn tuổi hiểu sai các triệu
chứng của họ là q trình lão hóa bình thường. Ngồi ra, những bệnh nhân
mắc PAD nhẹ đến trung bình có thể khơng thể tập luyện đến mức cần có nhu
cầu oxy đáng kể. Do đó, sự mất cân đối giữa cung và cầu khơng xảy ra và
bệnh nhân vẫn khơng có triệu chứng.
Đau cách hồi không liên tục là triệu chứng kinh điển nhất của PAD,
được đặc trưng bởi cảm giác chuột rút do tập thể dục kèm theo mệt mỏi, suy
nhược và/hoặc áp lực. Khơng có gì lạ khi bệnh nhân phủ nhận cơn đau và do
đó hỏi về sự khó chịu khi đi lại là một câu hỏi sàng lọc hữu ích hơn. Các triệu
chứng trở nên trầm trọng hơn khi nâng cao chân và giảm bớt khi đặt chi ở tư
thế dựa vào. Dị cảm, yếu chi dưới, cứng khớp và lạnh chi cũng có thể xuất
hiện. Về mặt giải phẫu, mức độ tắc nghẽn thường cao hơn một mức so với
vùng khó chịu; ví dụ, bệnh nhân mắc bệnh động mạch chủ sẽ có triệu chứng ở
mơng và đùi. 70% đến 80% bệnh nhân có tình trạng đau cách hồi từng đợt ổn
định trong vòng 10 năm; tuy nhiên, một phần bệnh nhân có thể tiến triển
thơng qua cơn đau suy nhược do thiếu máu cục bộ, thiếu máu cục bộ chi
nghiêm trọng và cuối cùng phải cắt cụt chi [27]. Thiếu máu cục bộ chi trầm
trọng được biểu hiện bằng đau khi nghỉ ngơi, vết thương hoặc vết loét không
lành và hoại tử ở một hoặc cả hai chân.

8

Khám thực thể bắt đầu bằng việc kiểm tra tổng thể, chú ý đến vết nhựa
trên móng tay cho thấy hút thuốc lá, vết sẹo từ các ca phẫu thuật mạch máu
trước đó và sự hiện diện của các vết cắt cụt. Khám tim mạch tập trung bắt đầu
bằng kiểm tra mạch để xác định nhịp, nhịp và sức mạnh. Nên thực hiện nghe
phổi để đánh giá các bệnh về phổi như bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD)
và xơ phổi cũng như tiếng tim hoặc tiếng thổi. Khám thần kinh là cần thiết để
đánh giá tình trạng giả khập khiễng. Khám các chi nên bao gồm đánh giá tình
trạng mất mạch, xanh xao, teo cơ, da lạnh hoặc tím tái hoặc đau khi sờ nắn
[28]. Loét chi dưới có thể là do động mạch, tĩnh mạch, bệnh lý thần kinh hoặc
kết hợp cả hai hoặc nhiều hơn. Vết loét thứ phát do suy động mạch thường
mềm và thường có đường viền lởm chởm với nền khô và trung tâm nhợt nhạt
hoặc hoại tử.

Hình 2. Phân chia giai đoạn bệnh mạch máu chi dưới
5. Cận lâm sàng
Chẩn đoán bệnh mạch máu ngoại vi có thể được thực hiện đầy đủ dựa
trên các yếu tố nguy cơ của bệnh nhân, biểu hiện lâm sàng và kết quả khám
thực thể. Đôi khi bệnh nhân có thể có các triệu chứng khơng điển hình và dữ


9

liệu khách quan có thể giúp chẩn đốn. Đánh giá bắt đầu bằng việc tính tốn
các yếu tố nguy cơ PAD đã biết, bao gồm hút thuốc, tiểu đường, tăng huyết
áp, tăng cholesterol máu và béo phì. Đau cách hồi từng cơn phải được phân
biệt với các rối loạn thần kinh, cơ xương hoặc mạch máu, những biểu hiện

tương tự như PAD. Kết quả khám thực thể ở các chi dưới có thể cho thấy da
sáng bóng với cảm giác mát khi sờ vào, mạch giảm hoặc khơng có, thời gian
làm đầy mao mạch bất thường, xanh xao khi nâng cao chân, tiếng ran phụ
thuộc và nghe tiếng thổi ở các mạch chính, bao gồm cả động mạch đùi và
động mạch khoeo. 29]. Bệnh tiến triển có thể biểu hiện dưới dạng vết loét
không lành hoặc hoại tử.
Đo chỉ số cổ chân-cánh tay (ABI) là thước đo khách quan không xâm
lấn, hiệu quả về mặt chi phí để chẩn đốn PAD. ABI có được bằng cách đo tỷ
lệ huyết áp mắt cá chân tâm thu và huyết áp tâm thu cánh tay. Thử nghiệm
được thực hiện bằng cách đặt vòng đo huyết áp cao hơn mắt cá chân và đặt
đầu dò siêu âm Doppler lên mu bàn chân hoặc xương chày sau, sau đó bơm
vịng bít cho đến khi tín hiệu từ đầu dị chấm dứt. Sau đó, vịng bít được xì
hơi từ từ và tín hiệu đầu dị Doppler trở lại đánh dấu huyết áp tâm thu mắt cá
chân. Q trình này sau đó được lặp lại cho chân đối diện. Áp lực mắt cá chân
của mỗi chân sau đó được chia cho huyết áp tâm thu cao nhất của động mạch
cánh tay. Tỷ lệ ABI bình thường nằm trong khoảng từ 0,9 đến 1,2 và các giá
trị nhỏ hơn 0,9 là chẩn đốn PAD. Các mạch khơng bị nén, như gặp ở những
người mắc bệnh tiểu đường và những người mắc bệnh thận tiến triển và có
thể có tỷ lệ tăng cao sai lệch [30]. Những người có tỷ lệ ABI cao bất thường
có tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân cao hơn so với tỷ lệ ABI bình thường.
Đánh giá chẩn đốn sâu hơn cho những bệnh nhân này thường đảm bảo chỉ số
ngón chân-cánh tay (TBI), tức là so sánh huyết áp tâm thu ngón chân với
huyết áp tâm thu cánh tay cao hơn [20]. Những bệnh nhân đặc biệt này minh


10

họa tầm quan trọng sống còn của bệnh sử lâm sàng và khám thực thể trong
đánh giá ban đầu về bệnh nhân nghi ngờ PAD.

Hình 3. Đo huyết áp mắt cá chân, cánh tay
Siêu âm song song là phương pháp an tồn và tiết kiệm chi phí để xác
định vị trí PAD, mức độ nghiêm trọng của hẹp và thời gian hẹp hoặc tắc.
Hình ảnh 2 chiều, cùng với Doppler màu, cung cấp đánh giá chính xác về tình
trạng hẹp tổn thương, mức độ nghiêm trọng về huyết động và đặc điểm mảng
bám. Siêu âm Doppler có thể được sử dụng trong quá trình theo dõi thường
quy sau thủ thuật để theo dõi tình trạng thơng thống. Phương thức chẩn đốn
này có thể hỗ trợ việc ra quyết định khi dự tính can thiệp thêm [31].
Chụp mạch cộng hưởng từ (MRA) hoặc chụp cắt lớp vi tính mạch máu
(CTA) đều cung cấp hình ảnh mạch máu chất lượng cao tuyệt vời. Ưu điểm


11

của MRA bao gồm khả năng xác định các mạch máu nhỏ mà đơi khi khơng
thể nhìn thấy bằng chụp động mạch xóa nền kỹ thuật số (DSA). So với DSA,
MRA có độ nhạy 90% và độ đặc hiệu 97% trong việc xác định các tổn thương
có ý nghĩa về mặt huyết động [31]. CTA có độ chính xác chẩn đốn tương tự
như MRA, với cả hai kỹ thuật hình ảnh đều hữu ích để xác định khả năng ứng
cử cho phẫu thuật bắc cầu so với nong mạch vành.
6. Điều trị
Bệnh nhân được chẩn đoán mắc bệnh mạch máu ngoại vi cần có cách
tiếp cận hợp lý để tính đến tuổi tác, các yếu tố nguy cơ, mức độ nghiêm trọng
của bệnh và tình trạng chức năng. Điều trị bệnh mạch máu ngoại vi được chia
thành hai mục tiêu chính chính nhằm mục đích giảm các biến cố tim mạch và
cải thiện các triệu chứng. Những người mắc bệnh PAD có nguy cơ tử vong do
bệnh động mạch vành cao hơn (nguy cơ tương đối = 6,6), tử vong do tim
mạch (nguy cơ tương đối = 5,9) và tử vong do mọi nguyên nhân (nguy cơ
tương đối = 3,1) [32]. Do đó, quản lý PAD bắt đầu bằng việc điều chỉnh lối
sống để ngăn ngừa sự tiến triển của bệnh bằng việc bổ sung liệu pháp nội

khoa và can thiệp cần thiết để cải thiện việc kiểm soát triệu chứng và giảm
nguy cơ biến cố tim mạch.


12

Hình 4. Sơ đồ xử trí bệnh động mạch chi dưới có thiếu máu chi cấp tính

Hình 5. Bệnh động mạch chi dưới mạn tính

Hình 6. Dự phịng tiên phát biến cố tim mạch

Hình 7. Dự phịng thứ phát biến cố tim mạch


13

6.1 Điều chỉnh yếu tố nguy cơ tim mạch
Việc điều chỉnh tích cực các yếu tố nguy cơ là điều cần thiết để giảm
nguy cơ tim mạch. Ngừng hút thuốc làm giảm nguy cơ tiến triển PAD, các
biến cố tim mạch, bao gồm nhồi máu cơ tim và đột quỵ, cũng như thiếu máu
cục bộ chi nghiêm trọng [33]. Giáo dục bệnh nhân, cùng với việc sử dụng liệu
pháp hành vi, liệu pháp thay thế nicotin hoặc liệu pháp dược lý, có thể được
sử dụng để giảm hút thuốc và cải thiện kết quả tim mạch. Liệu pháp statin đã
được chứng minh là có hiệu quả làm giảm các biến cố tim mạch và tử vong
do mọi nguyên nhân cũng như giảm nhu cầu tái thông mạch máu và nên được
sử dụng thường xuyên ở bệnh nhân mắc PAD. Quản lý tăng huyết áp bằng
cách giảm huyết áp xuống dưới 140/90 ở người không mắc bệnh tiểu đường
và 130/80 ở bệnh nhân tiểu đường đã được chứng minh là cải thiện kết quả
[34]. Bệnh tiểu đường là yếu tố nguy cơ gây ra PAD có triệu chứng và khơng

có triệu chứng tương ứng gấp 1,5 đến 4 lần, và mục tiêu hemoglobin A1c
dưới 7% nên đạt được với các mục tiêu ít nghiêm ngặt hơn đối với những
người mắc nhiều bệnh đi kèm [35].

Hình 8. Theo dõi và điều trị các yếu tố nguy cơ tim mạch
6.2 Liệu pháp tập thể dục
Các thử nghiệm ngẫu nhiên đã cho thấy các chương trình trị liệu tập thể
dục có giám sát đã cải thiện đáng kể các triệu chứng đau cách hồi. Một phân


14

tích tổng hợp gồm 27 nghiên cứu cho thấy tập thể dục đã cải thiện đáng kể
khoảng cách đi bộ không đau thêm 269 feet và tổng khoảng cách đi bộ gần
400 feet [36].. Các chương trình tập thể dục thường bao gồm các buổi tập kéo
dài 30 đến 45 phút được thực hiện 4 đến 5 lần một tuần trong suốt 12 tuần.
Một phân tích tổng hợp gồm năm thử nghiệm cho thấy khơng có sự cải thiện
về tỷ lệ tử vong bằng các chương trình trị liệu bằng tập thể dục [36].
6.3 Điều trị dùng thuốc
Liệu pháp dược lý để quản lý tình trạng đau cách hồi (IC) có thể được
cung cấp cho những bệnh nhân khơng được hưởng lợi từ liệu pháp tập thể dục
và điều chỉnh yếu tố nguy cơ [37]. Hai loại thuốc được phê duyệt để điều trị
IC bao gồm cilostazol và naftidrofuryl. Cilostazol ức chế phosphodiesterase
loại 3 và đã được chứng minh có tác dụng kháng tiểu cầu, đặc tính giãn mạch
và ức chế sự tăng sinh tế bào cơ trơn [38]. Một phân tích tổng hợp trên 2000
bệnh nhân cho thấy những người dùng cilostazol có tổng qng đường đi bộ
và khơng đau dài hơn đáng kể [38]. Naftidrofuryl là chất đối kháng thụ thể 5hydroxytryptamine-2 có tác dụng ức chế sự hấp thu glucose và làm tăng nồng
độ adenosine triphosphate. Nó có ít tác dụng phụ hơn cilostazol và nên được
xem xét nếu có [39].
Aspirin hàng ngày được khuyên dùng để chăm sóc tim mạch tổng thể.

Chưa đạt được sự đồng thuận về liều hiệu quả nhất.
6.4 Tái thông mạch máu
Những bệnh nhân có các triệu chứng suy nhược khơng đáp ứng với
việc điều chỉnh yếu tố nguy cơ, tập thể dục và điều trị bằng thuốc có thể là
ứng viên cho can thiệp nội mạch, phẫu thuật hoặc can thiệp nội mạch và phẫu
thuật kết hợp. Chỉ định can thiệp bao gồm những người bị đau cách hồi gây
mất khả năng hoạt động hàng ngày và cứu chữa chi ở những bệnh nhân bị
thiếu máu cục bộ chi trầm trọng biểu hiện bằng đau do thiếu máu cục bộ khi


15

nghỉ ngơi, loét và hoại tử. Quyết định phẫu thuật hay can thiệp qua da phụ
thuộc vào nhiều yếu tố, bao gồm tình trạng chức năng của bệnh nhân và rủi ro
phẫu thuật, kỹ năng của người thực hiện, vị trí giải phẫu và mức độ bệnh, sự
hiện diện của tổn thương mạch máu đa ổ và sở thích của bệnh nhân [40]. Một
cách tiếp cận nhóm đa chun mơn bao gồm bác sĩ nội khoa, bác sĩ can thiệp
và bác sĩ phẫu thuật mạch máu nên được thực hiện để chăm sóc bệnh nhân
được cá nhân hóa nhằm cải thiện kết quả và sự hài lòng của bệnh nhân.
6.5 Giáo dục bệnh nhân
Quản lý bệnh nhân để đạt được kết quả mong muốn dựa trên cách tiếp
cận toàn diện bao gồm điều chỉnh lối sống không dùng thuốc và quản lý dùng
thuốc, chẳng hạn như:
- Cai thuốc lá
- Theo dõi huyết áp lưu động
- Tuân thủ liệu pháp dùng thuốc và tập thể dục
- Quản lý cholesterol thông qua chế độ ăn uống và liệu pháp statin
- Giảm cân
- Mục tiêu HbA1c dưới 7% (hoặc cao hơn đối với các bệnh lý đi kèm
nghiêm trọng hoặc hạ đường huyết)

Theo dõi thường xuyên với một đội ngũ chuyên nghiệp
6.6 Nâng cao kết quả của nhóm chăm sóc sức khỏe
Bệnh động mạch ngoại biên là một bệnh hệ thống tiến triển với kết quả
lâu dài kém. Mặc dù các triệu chứng đau cách hồi vẫn ổn định trong nhiều
năm, nhưng những bệnh nhân này có nguy cơ cao mắc các biến cố tim mạch
gây tử vong và không gây tử vong. Sự phối hợp giữa bác sỹ các chuyên ngành
khác nhau là cần thiết để xác định bệnh nhân có nguy cơ mắc bệnh, ngăn
ngừa tiến triển thứ phát và đưa ra cho bệnh nhân nhiều lựa chọn khác nhau
cho căn bệnh của họ. Các bác sỹ và nhân viên y tế chăm sóc sức khỏe ban đầu


16

rất cần thiết trong việc giáo dục bệnh nhân về các yếu tố nguy cơ mắc bệnh
tim mạch và quản lý lạm dụng thuốc lá, tăng cholesterol máu, tăng huyết áp
và đái tháo đường. Các bác sĩ tim mạch nên tham gia vì gần 75% bệnh nhân
mắc PAD tử vong vì các biến cố tim mạch. Ý kiến của bác sĩ phẫu thuật mạch
máu và chuyên gia nội mạch cung cấp cho bệnh nhân nhiều lựa chọn khác
nhau cho bệnh khó chữa. Các bác sĩ chuyên khoa mạch máu và bác sĩ chuyên
khoa chân thường là những thành viên quan trọng của đội ngũ thơng dịch
viên. Các y tá có giá trị vì sự quen thuộc của họ với bệnh nhân và cập nhật về
tình trạng của bệnh nhân đã tiến triển như thế nào. Dược sĩ là cần thiết để giáo
dục bệnh nhân và bác sĩ về các tác dụng phụ tiềm ẩn của thuốc và tương tác
giữa thuốc với thuốc.
Các hướng dẫn hiện tại của hội Tim mạch Hoa Kỳ khuyến nghị những
bệnh nhân có triệu chứng của IC nên đo ABI (Cấp độ 2). Bệnh nhân được
chẩn đốn mắc PAD và khơng đáp ứng với liệu pháp tập thể dục nên dùng
cilostazol để cải thiện triệu chứng và tăng khoảng cách đi bộ (Cấp độ I). Các
phương pháp can thiệp nội mạch được khuyến nghị ở những bệnh nhân không
đáp ứng với việc tập thể dục và điều trị bằng thuốc và những người có các

triệu chứng suy nhược [34] (Cấp độ 1).
7. Một số bệnh lý mạch máu ngoại vi cụ thể [3], [7]
7.1 Bệnh động mạch chi dưới mạn tính
a) Nguyên nhân:
Nguyên nhân chủ yếu của BĐMCD là do xơ vữa động mạch. Các yếu
tố nguy cơ chính của xơ vữa động mạch là hút thuốc lá, thuốc lào, đái tháo
đường, rối loạn lipid máu, tăng huyết áp và tăng homocystein máu làm gia
tăng sự phát triển của BĐMCD và các bệnh lý động mạch khác do xơ vữa.
b) Triệu chứng và chẩn đoán phân biệt
*) Triệu chứng cơ năng