Gt Gmhs 1 Cki.pdf

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ
CHỦ BIÊN
THS. BS CKII. VŨ VĂN KIM LONG

GIÁO TRÌNH

GÂY MÊ HỒI SỨC TẬP 1
Dành cho học viên sau Đại học
Ngành Gây mê hồi sức

CẦN THƠ, NĂM 2022


TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ
BỘ MÔN GÂY MÊ HỒI SỨC
CHỦ BIÊN
THS. BS CKII. VŨ VĂN KIM LONG

GIÁO TRÌNH

GÂY MÊ HỒI SỨC TẬP 1
Dành cho học viên sau Đại học
Ngành Gây mê hồi sức

CẦN THƠ, NĂM 2022


CHỦ BIÊN
1. ThS. BS. CKII. Vũ Văn Kim Long-GVC

BAN BIÊN SOẠN

1. ThS. BS. Trần Văn Đăng
2. ThS. BS. Lê Vũ Linh
3. ThS. BS. CKII. Vũ Văn Kim Long-GVC
4. ThS. BS. Võ Nguyên Hồng Phúc

BAN BIÊN TẬP
1. ThS. BS. Trần Văn Đăng
2. ThS. BS. Lê Vũ Linh
3. ThS. BS. Võ Nguyên Hồng Phúc


LỜI GIỚI THIỆU

Gây mê hồi sức là chuyên ngành rất quan trọng trong y khoa, có rất nhiều
chuyên ngành cần sự hỗ trợ của bác sĩ chuyên khoa gây mê hồi sức để thực hiện việc
chẩn đoán và điều trị trước, trong và sau phẫu thuật.
Sự tiến bộ của y học và các kỹ thuật hiện đại đã hỗ trợ cho ngành Gây mê hồi
sức rất nhiều. Qua đó, nhiều kỹ thuật, phương pháp gây mê, hồi sức được ứng dụng
để cứu chữa bệnh nhân.
Giáo trình Gây mê hồi sức tập 1 dành cho học viên chuyên khoa Gây mê hồi
sức bao gồm các chương về dược lý các thuốc thường dùng trong gây mê hồi sức,
gây mê hồi sức cơ bản, gây mê hồi sức nâng cao, gây mê hồi sức cho bệnh nhân có
bệnh lý kèm theo. Giáo trình chứa đựng các kiến thức tổng quát của chuyên ngành
Gây mê hồi sức.
Đây là sự nỗ lực rất lớn của tập thể bộ môn Gây mê hồi sức, nhằm giúp cho
học viên có giáo trình chính thức của Trường Đại học Y Dược Cần Thơ về chuyên
ngành này, mong rằng các em học viên có thể đón nhận như một hành trang, tiếp thu
được các kiến thức chuyên môn, góp phần giúp các em có thể trở thành một bác sĩ
Gây mê hồi sức có đầy đủ kiến thức, kỹ năng trong thực hành nghề nghiệp trong
tương lai.

Trưởng khoa Y

TS. BS. Lê Văn Minh


LỜI NĨI ĐẦU
Ngày nay, cơng việc gây mê hồi sức có thể tiến hành trên bất kỳ đối tượng
nào, từ trẻ sơ sinh đến người cao tuổi hay phụ nữ có thai, từ những người mang một
vấn đề ngoại khoa đơn thuần hay mắc rất nhiều bệnh kèm theo như: đái tháo đường,
tăng huyết áp, tim bẩm sinh,... hay những bệnh nặng: chấn thương sọ não, đa chấn
thương,... Chính vì thế, gây mê phải gắn liền với hồi sức cũng như nội khoa nói chung.
Gây mê chỉ được thực hiện tốt khi tiến hành hồi sức tốt những bệnh nhân nặng trước
trong và sau mổ, kiểm soát tốt hay điều trị các bệnh lý nội khoa đi kèm.
Giáo trình “Gây mê hồi sức tập 1” được tập thể bộ môn Gây mê hồi sức,
Trường Đại học Y Dược Cần Thơ biên soạn nhằm mục đích giảng dạy cho học viên
sau đại học chuyên ngành Gây mê hồi sức. Trong giáo trình này, chúng tơi đề cập
đến những kiến thức cơ bản, dễ tiếp cận nhất nhằm giúp học viên định hình được
những kỹ thuật gây mê, gây tê cơ bản, những loại thuốc sử dụng trong lĩnh vực gây
mê hồi sức hay việc chuẩn bị bệnh nhân trước mổ cũng như chăm sóc, hồi sức bệnh
nhân sau mổ,... Chúng tơi hy vọng, quyển giáo trình này có thể đáp ứng nhu cầu học
tập và giúp học viên Gây mê hồi sức nói riêng, người học nói chung có thể hiểu và
vận dụng được những kiến thức cơ bản về gây mê hồi sức trong thực hành lâm sàng.
Biên soạn giáo trình là một nỗ lực rất lớn của tập thể giảng viên; tuy nhiên,
giáo trình này cũng khó tránh khỏi những thiếu sót. Chúng tơi rất mong nhận được
những ý kiến đóng góp của độc giả để những lần tái bản sau được hoàn thiện hơn.
Chân thành cảm ơn.
Thay mặt ban biên soạn

ThS. BS. CKII. Vũ Văn Kim Long

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

TT

Phần viết tắt

Phần viết đầy đủ

1

ASA

American Society of Anesthesiologists (Hội Gây mê hồi
sức Hoa Kỳ)

2

BMI

Body Mass Index (Chỉ số khối cơ thể)

3

BN

Bệnh nhân

4

BZD

Benzodiazepin (thuốc an thần họ benzodiazepin)

5

CNS

central nervous system (Hệ thần kinh trung ương)

6

COPD

Chronic Obstructive Pulmonary Disease (Bệnh phổi tắc
nghẽn mạn tính)

7

CRP

C-reactive protein (Protein C hoạt hóa)

8

CSE

Combined Spinal Epidural Anesthesia (Gây tê tủy sống kết
hợp gây tê ngoài màng cứng)

9

CT Scan

Computed Tomography Scan (Chụp cắt lớp vi tính)

10

CVP

Central Venous Pressure (Áp lực tĩnh mạch trung tâm)

11

DOACs

Direct oral anticoagulants (thuốc kháng đông đường uống)

12

ĐRTKCT

Đám rối thần kinh cánh tay

13

ĐTĐ

Đái tháo đường

14

ECG

Electrocardiogram (Điện tâm đồ)

15

ERAS

Enhanced Recovery After Surgery (Tăng cường hồi phục
sau phẫu thuật)

16

EtCO2

End tidal CO2 (CO2 cuối thì thở ra)

17

FDA

Food and Drug Administration (Cục quản lý Thực phẩm và
Dược phẩm)

18

GABA

Gamma aminobutyric acid (chất dẫn truyền thần kinh)

19

GMHS

Gây mê hồi sức

20

GTNMC

Gây tê ngoài màng cứng

21

GTTS

Gây tê tủy sống


TT

Phần viết tắt

Phần viết đầy đủ

22

HA

Huyết áp

23

HAĐM

Huyết áp động mạch

24

HESs

Hydroxyethyl Starches

25

ISS

Injury Severity Score (thang điểm độ nặng chấn thương)

26

LAST

Local Anesthetic Systemic Toxicity (Ngộ độc thuốc tê)

27

LAST

Local Anesthetic Systemic Toxicity (Ngộ độc thuốc tê)

28

MAC

Minimum Alveolar Concentration (Nồng độ phế nang tối
thiểu)

29

MAP

Mean Arterial Pressure (Huyết áp động mạch trung bình)

30

MET

Metabolic equivalent (Đơn vị chuyển hóa)

31

NKQ

Nội khí quản

32

NMCT

Nhồi máu cơ tim

33

NMDA

N-methyl-D-aspartate (thụ thể NMDA)

34

NPO

Nil per os - tiếng Latin - nothing by mouth (Nhịn ăn uống)

35

NSAIDs

Non-steroidal anti-inflammatory drugs (thuốc kháng viêm
không steroids)

36

PACU

Post Anesthesia Care Unit (đơn vị chăm sóc sau mổ)

PCA

Patient Controlled Analgesia (Giảm đau bệnh nhân tự kiểm
soát)

37

PCEA

Patient controlled Epidural Analgesia (Bệnh nhân tự kiểm
sốt đau qua đường ngồi màng cứng

38

PCI

Percutaneous Coronary Intervention (can thiệp mạch vành
qua da)

39

PEEP

Positive End Expiratory Pressure (Áp lực dương cuối thì
thở ra)

40

PONV

Postoperative Nausea and Vomiting (Buồn nơn và nôn sau

mổ)

41

PT

Phẫu thuật


TT

Phần viết tắt

Phần viết đầy đủ

42

PTNS

Phẫu thuật nội soi

43

RTS

Revised Trauma Score (thang điểm chấn thương)

44

SCAT

Sốt cao ác tính

45

TAP Block

Transverse Abdominis Plane Block (Gây tê mặt phẳng cơ
ngang bụng)

46

TCI

Target Controlled Infusion (Gây mê kiểm sốt nồng độ
đích)

47

TCI

Target controlled infusion (gây mê kiểm sốt nồng độ đích)

48

THA

Tăng huyết áp

49

TIVA

Total intravenous anesthesia (Gây mê tĩnh mạch toàn phần)

50

TLPT

Trọng lượng phân tử

51

TM

Tiêm mạch

52

TMC

Tĩnh mạch chủ

52

TOF

Train of Four (Kích thích chuỗi bốn)

54

TS

Tủy sống

55

TSG

Tiền sản giật

56

Vd

thể tích phân phối

57

Vt

Tidal volume (Thể tích khí lưu thơng)

58

WHO

World Health Organization (Tổ chức Y tế Thế giới)

Mục lục
Chương 1. DƯỢC GÂY MÊ HỒI SỨC ..................................................................1
Bài 1. Thuốc mê tĩnh mạch .....................................................................................1
Bài 2. Thuốc an thần họ benzodiazepin ................................................................17
Bài 3. Thuốc mê hô hấp ........................................................................................25
Bài 4. Thuốc dãn cơ ..............................................................................................36
Bài 5. Thuốc giảm đau họ morphin .......................................................................51
Bài 6. Thuốc tê ......................................................................................................69
Bài 7. Ngộ độc thuốc tê .........................................................................................87
Bài 8. Thuốc kháng đông chu phẫu .......................................................................99
Bài 9. Các thuốc vận mạch trong gây mê hồi sức ...............................................114
Chương 2. GÂY MÊ HỒI SỨC CƠ BẢN ...........................................................125
Bài 10. Lịch sử phát triển ngành gây mê hồi sức ................................................125
Bài 11. Hệ thống gây mê hô hấp .........................................................................139
Bài 12. Kỹ thuật sử dụng phương tiện theo dõi trong gây mê hồi sức ...............153
Bài 13. Thăm khám tiền mê đánh giá và chuẩn bị bệnh nhân trước mổ .............167
Bài 14. Các tư thế phẫu thuật và biến chứng ......................................................183
Bài 15. Vơ khuẩn phịng mổ ...............................................................................194
Bài 16. Gây mê nội khí quản ...............................................................................208
Bài 17. Gây tê tủy sống, gây tê ngoài màng cứng, gây tê khoang cùng .............229
Chương 3. GÂY MÊ HỒI SỨC NÂNG CAO .....................................................255
Bài 18. Gây tê đám rối thần kinh cánh tay ..........................................................255
Bài 19. Gây mê tĩnh mạch ...................................................................................272
Bài 20. Gây mê cho phẫu thuật bệnh nhân ngoại trú ..........................................282
Bài 21. Gây mê hồi sức ngồi phịng mổ ............................................................292
Bài 22. Gây mê hồi sức bệnh nhân phẫu thuật bụng cấp cứu .............................309
Bài 23. Gây mê hồi sức bệnh nhân đa chấn thương khơng sốc ..........................318
Bài 24. Đánh giá và kiểm sốt đường thở khó ....................................................330

Bài 25. Dinh dưỡng chu phẫu ............................................................................ 345
Bài 26. Điều trị đau sau mổ ................................................................................ 351
Chương 4. GÂY MÊ BỆNH NHÂN CÓ BỆNH LÝ KÈM THEO .................. 361
Bài 27. Gây mê hồi sức cho bệnh nhân tăng huyết áp ....................................... 361
Bài 28. Gây mê hồi sức cho bệnh nhân đái tháo đường ..................................... 371
Bài 29. Gây mê hồi sức cho bệnh nhân có bệnh lý van tim ............................... 384
Bài 30. Gây mê hồi sức cho bệnh nhân có bệnh lý hô hấp ................................ 406
Bài 31. Gây mê hồi sức cho bệnh nhân có bệnh lý gan ..................................... 421
Bài 32. Gây mê hồi sức bệnh nhân suy thận ...................................................... 433
Bài 33. Gây mê hồi sức cho bệnh nhân bệnh lý tuyến thượng thận ................... 451
Bài 34. Gây mê hồi sức trên bệnh nhân có thai.................................................. 462
TÀI LIỆU THAM KHẢO .................................................................................. 475
ĐÁP ÁN ............................................................................................................. 477


Chương 1. DƯỢC GÂY MÊ HỒI SỨC
Bài 1
THUỐC MÊ TĨNH MẠCH
Mục tiêu học tập
1. Nêu được chỉ định, chống chỉ định của các thuốc mê tĩnh mạch.
2. Trình bày được tác dụng lên các cơ quan của các thuốc mê tĩnh mạch.
3. Trình bày được liều lượng và cách dùng của các thuốc mê tĩnh mạch.
1. ĐẠI CƯƠNG
Thuốc mê tĩnh mạch là thuốc được đưa vào đường tĩnh mạch nhằm mục đích
là mất ý thức, cảm giác và phản xạ do ức chế có hồi phục hệ thần kinh trung ương ở
liều điều trị. Trong thực hành lâm sàng ngày nay, gây mê tồn thể có thể được khởi
phát và duy trì bằng việc sử dụng thuốc mê tĩnh mạch tồn phần hoặc thuốc mê hơ
hấp hoặc phối hợp cả hai. Thời gian tiềm phục và tác dụng của thuốc mê tĩnh mạch
tùy thuộc vào nhiều yếu tố như: tính tan trong mỡ, tốc độ tưới máu mơ, q trình
chuyển hóa của gan và đào thải của thận,...

Thuốc mê tĩnh mạch được chia làm 2 nhóm cơ bản: nhóm barbiturat
(thiopental) và nhóm khơng barbiturat (ketamin, etomidat, propofol).
2. CÁC LOẠI THUỐC MÊ TĨNH MẠCH
2.1. Thiopental
Thuốc được tổng hợp đầu tiên vào năm 1930-1935, được Waters và Lundy sử
dụng đầu tiên trên người ở Mỹ năm 1934.
2.1.1. Tính chất lý hóa

Hình 1.1. Cơng thức hóa học của thiopental
Nguồn: Morgan & Mikhail’s, Clinical Anesthesiology, 6th edition, 2018

1


Thiopental là một thuốc nhóm barbiturat, trong cấu tạo có nhân benzen, vị trí
C2 có gắn với lưu huỳnh, là 1 acid yếu, pKa là 7,6. Trong điều kiện pH máu là 7,4
thuốc khơng ion hóa hồn tồn, tỉ lệ ion hóa là 61%.
Dạng trình bày là thuốc bột, màu vàng. Thiopental tan trong nước, dung dịch
pha tiêm sử dụng nước cất hoặc nước muối 0,9% có, dung dịch thuốc rất kiềm pH >
10 và thường được sử dụng ở nồng độ 1-2,5%. Thuốc gây kết tủa với dung dịch ringer
lactat, vecuronium, atracurium, midazolam, alfentanil, sufentanil.
2.1.2. Dược động học
Ở trong huyết tương, thiopental gắn 90% với protein (albumin), chỉ có phần
tự do khuếch tán vào hệ thần kinh trung ương có tác dụng. Ở những bệnh nhân giảm
protein huyết (suy dinh dưỡng, xơ gan, suy thận,...) và bệnh nhân có sử dụng thuốc
kháng viêm khơng steroids (NSAID, có mức độ gắn kết protein cao hơn) sẽ làm tăng
phần tự do của thuốc trong huyết tương dẫn đến tăng tác dụng.
Sau khi tiêm tĩnh mạch, thuốc phân phối đến mô phụ thuộc vào lưu lượng máu
đến mơ, ái tính của mơ với thiopental và sự chênh lệch nồng độ thuốc giữa máu và
mô. Thời gian khởi phát gây ngủ ngắn do lưu lượng máu đến não cao, thuốc tan nhiều

trong lipid, đạt cân bằng nồng độ máu – não nhanh. Pha thứ hai, thuốc phân phối vào
mô cơ, mỡ,... kéo dài thời gian thải trừ của thuốc mặc dù thời gian tác dụng ngắn.
Thuốc chuyển hóa bởi phức hợp men cytochrom P450 ở gan
Thời gian thải trừ trung bình là 5-12 giờ, 70% dưới dạng đã chuyển hóa qua
nước tiểu, 30% ở dạng chưa chuyển hóa.
2.1.3. Dược lực
Thiopental làm ức chế dẫn thần kinh trung ương bằng cách làm tăng hoạt động
của Gamma – Amino Butyric Acid (GABA-chất dẫn truyền thần kinh làm giảm tính
hưng phấn của tế bào), tạo điều kiện dễ dàng cho GABA gắn vào thụ thể, bên cạnh
đó thuốc cịn làm giảm sự phân ly của GABA ra khỏi thụ thể.
Trên hệ thần kinh trung ương:
- Tác dụng gây ngủ liều tiêm tĩnh mạch sau 30-45 giây, kéo dài 15-20 phút,
thuốc có tác dụng chống co giật mạnh dùng tốt cho các trường hợp động
kinh, tác dụng gây quên yếu.
- Thiopental làm giảm lưu lượng máu não, giảm tiêu thụ oxy của não, giảm
áp lực nội sọ, có tác dụng bảo vệ tế bào não khỏi tổn thương do thiếu máu

2


não. Do đó, thuốc được sử dụng để gây mê cho các trường hợp tổn thương
não, thiếu máu não.
- Ở liều cao, thuốc ức chế trung tâm hô hấp, trung tâm vận mạch, trung tâm
điều nhiệt nhưng ít ức chế trung tâm nơn. Thiopental khơng có tác dụng
giảm đau.
Trên hệ tim mạch:
- Tác dụng dãn mạch và giảm sức co bóp cơ tim của thuốc tùy thuộc vào
liều sử dụng. Ở liều khởi mê, thiopental làm giảm huyết áp và cung lượng
tim từ 10-25%.
- Thuốc làm tăng tần số tim, tăng tiêu thụ oxy cơ tim, tăng lưu lượng vành

nên làm tăng nguy cơ thiếu máu cơ tim ở bệnh nhân bệnh mạch vành.
Trên hệ hơ hấp:
- Do thuốc có ức chế trung tâm hơ hấp nên bệnh nhân có cơn ngưng thở
thoáng qua sau liều khởi mê từ 30-90 giây; gây giảm tần số thở và thể tích
khí lưu thông phụ thuộc liều.
- Giảm đáp ứng của trung tâm hô hấp với tăng CO2 và giảm O2 máu.
- Thiopental khơng làm giảm phản xạ thanh quản, khí quản, phế quản trên.
Do vậy, trên lâm sàng có thể gặp co thắt thanh quản hay phế quản khi gây
mê nông. Thuốc cũng không ức chế phản xạ ho.
Các ảnh hưởng khác:
- Gan: thuốc không làm thay đổi các xét nghiệm đánh giá chức năng gan,
nhưng có thể gây tăng men gan nếu sử dụng kéo dài.
- Thận: giảm lưu lượng tưới máu thận do giảm cung lượng tim, giảm huyết
áp.
- Nhau thai: thuốc qua nhau thai dễ dàng nhưng phân phối lại cơ thể mẹ rất
nhanh, nên thiopental thường được sử dụng để gây mê phẫu thuật lấy thai
hoặc gây mê cho các phẫu thuật không phải sản khoa trên bệnh nhân đang
mang thai.
- Mắt: thuốc làm giảm áp lực nhãn cầu.
- Dị ứng: thuốc gây phóng thích histamin có thể xuất hiện đỏ da, nổi mề đay
hay hạ huyết áp.
- Thiopental tạo ra các enzym tổng hợp porphyrin nên chống chỉ định tuyệt
đối trên bệnh nhân có rối loạn chuyển hóa porphyrin.

3


- Gây viêm tắc tĩnh mạch tại chỗ (hiếm gặp), gây đau nơi tiêm, nếu tiêm ra
ngoài mạch máu sẽ gây hoại tử mô. Nếu tiêm thuốc nhầm vào động mạch
sẽ dẫn đến thiếu máu nặng đầu xa của chi do co thắt động mạch.

2.1.4. Tương tác
Sulfonamid hay các thuốc có cùng cơ chế gắn kết protein huyết tương có thể
làm tăng phần tự do của thiopental trong máu làm tăng tác dụng.
Rượu, opioids, thuốc kháng histamin, IMAO cũng làm tăng tác dụng an thần,
gây ngủ của thuốc.
2.1.5. Sử dụng lâm sàng
Chỉ định:
- Khởi mê cho tất cả bệnh nhân ASA I, II, trừ gây mê cho bệnh nhân ngoại
trú.
- Chống co giật khi thất bại với các thuốc điều trị khác.
- Bảo vệ não sau đột quỵ, tổn thương não, tăng áp lực nội sọ.
Chống chỉ định tuyệt đối:
- Rối loạn chuyển hóa porphyrin.
- Hen phế quản.
- Dị ứng với barbituric.
- Suy tuần hoàn.
Chống chỉ định tương đối:
- Suy gan, thận.
- Giảm thể tích tuần hồn chưa bù đủ.
- Suy tim nặng.
- Thiếu máu nặng.
Liều lượng và cách dùng:
- Người lớn dùng dung dịch nồng độ 1 đến 2,5% tiêm mạch chậm 3-5mg/kg
để khởi mê, liều nhắc lại để duy trì mê 20-30% liều ban đầu.
- Trẻ em khởi mê dùng liều 5-6mg/kg, đối với trẻ nhỏ dùng dung dịch có
nồng độ dưới 1%.
- Hồi sức, chống co giật, bảo vệ não: 3-5mg/kg, duy trì 15-30mg/kg/24 giờ.
4

2.2. Ketamin
Thuốc được tổng hợp năm 1962, được sử dụng đầu tiên vào năm 1966, và
được đưa vào thị trường sử dụng năm 1970. Ketamin là thuốc mê tĩnh mạch duy nhất
có tính chất giảm đau cho đến thời điểm hiện tại.
2.2.1. Tính chất lý hóa
Thuốc là một dẫn xuất của phencyclidin, tồn tại 2 dạng đồng phân quang học
S (+) và R (-). Trong đó, dạng S (+) gây ngủ nhanh hơn và ít gây ảo giác hơn so với
R (-). Tan trong nước, pKa là 7,5.

Hình 1.2. Cơng thức hóa học của ketamin
Nguồn: Morgan & Mikhail’s, Clinical Anesthesiology, 6th edition, 2018

Dạng trình bày là dạng dung dịch trong suốt nồng độ 1%, 5%, 10% có tính
acid, pH thay đổi từ 5,5 đến 3,5 tùy thuộc vào nồng độ thuốc.
2.2.2. Dược động học
Thuốc gắn kết với protein ít khoảng 10%.
Sau khi tiêm tĩnh mạch, ketamin có tác dụng rất nhanh nhờ tính tan trong mỡ
cao và lưu lượng máu não cao. Pha thứ hai, thuốc phân phối vào mô mỡ gây tích tụ,
thời gian bán thải là 1-2 giờ.
Thuốc được chuyển hóa tại gan bởi phức hợp men cytochrom P450 thành
norketamin yếu hơn ketamin 5 lần.
Thải trừ qua nước tiểu dưới dạng chuyển hóa 90%, dưới dạng khơng chuyển
hóa 4%. Thải trừ qua phân 6%.
2.2.3. Dược lực học
Ketamin ức chế sự dẫn truyền theo sợi trục thần kinh và sự kích thích tế bào,
thuốc gây ngủ do làm giảm tác dụng tác dụng kích thích của thụ thể N-Methyl-Daspartat (NMDA), có tác dụng giảm đau do tác dụng lên các thụ thể morphin (µ và
ẟ), có tác dụng lên thụ thể serotonin và cholin. Ngoài ra, thuốc ức chế sự hấp thu
noradrenalin ở synap gây tăng sức co bóp cơ tim.
5

Thần kinh trung ương:
- Tùy thuộc và liều lượng, ketamin gây ra tình trạng “mê phân ly” do vừa
ức chế hoạt động của vỏ não và dưới đồi vừa kích thích hệ viền và hệ lưới.
Bệnh nhân tăng trương lực cơ, cử động bất thường không liên quan đến
phẫu thuật, giảm đau, ngủ nông, mở mắt, đồng tử dãn, rung giật nhãn cầu,
các phản xạ giác mạc, thanh quản, phản xạ nuốt vẫn còn. Ảo giác, mơ
mộng sau mổ, sử dụng kết hợp midazolam để giảm tác dụng phụ này.
- Ketamin làm tăng áp lực nội sọ do tăng lưu lượng máu não, tăng tiêu thụ
oxy máu não, tăng huyết áp động mạch.
- Tác dụng giảm đau của thuốc chủ yếu là giảm đau bề mặt hơn là giảm đau
nội tạng.
Tim mạch:
- Ketamin là tăng nhịp tim và tăng cung lượng tim do sự giải phóng
noradrenalin và sự ức chế chiếm đoạt của thuốc với hệ thần kinh tự động.
Thuốc làm tăng huyết áp tâm thu nhiều hơn huyết áp tâm trương, tăng áp
lực động mạch phổi. Thuốc cũng làm tăng lưu lượng vành và tăng tiêu thụ
oxy cơ tim.
- Trên lâm sàng, tác động huyết động của ketamin ở những bệnh nhân sốc
bình thường là tăng huyết áp và lưu lượng tim. Tuy nhiên, ở một số bệnh
nhân sử dụng ketamin xảy ra tình trạng hạ huyết áp và giảm lưu lượng tim
do thiếu hụt catecholamin của hệ thần kinh tự động.
Hơ hấp:
- Ở liều khởi mê, ketamin ít ức chế hơ hấp, đơi khi ngưng thở thống qua
khi tiêm nhanh. Gây tăng tiết nước bọt và dịch phế quản nhưng có tác dụng
dãn phế quản, sử dụng được cho bệnh nhân hen phế quản.
- Ketamin không làm mất phản xạ đường thở, duy trì trương lực cơ hầu,
thực quản. Nhưng khi khởi mê cho bệnh nhân có dạ dày đầy, sử dụng
ketamin vẫn phải đề phòng biến chứng trào ngược. Ketamin không phải
thuốc được lựa chọn khởi mê cho bệnh nhân có dạ dày đầy.

- Ở trẻ em, ketamin gây tăng tiết nước bọt, chính nước bọt này có thể gây
tắc nghẽn đường thở, co thắt thanh quản, cần tiền mê với thuốc kháng
cholinergic, thường phối hợp atropin 0,01-0,02mg/kg.

6


Các ảnh hưởng khác:
- Thuốc làm tăng áp lực nhãn cầu.
- Thuốc qua nhau thai dễ dàng, khơng có hoạt động nào trên cơ tử cung,
không làm suy hô hấp và tim mạch thai nhi.
- Tăng đường máu, tăng tiết catecholamin và cortisol.
- Khơng phóng thích histamin.
2.2.4. Tương tác
Ketamin có tác dụng hiệp đồng với các thuốc có cùng cơ chế tác dụng lên
NMDA khác.
Các thuốc nhóm benzodiazepin làm giảm tác dụng rối loạn tâm thần và ảo giác
của ketamin.
Thuốc cường giao cảm làm tăng tác dụng co mạch và điều hòa nhịp tim.
2.2.5. Sử dụng lâm sàng
Chỉ định:
- Gây mê toàn thân.
- Thay băng bỏng.
- Bệnh nhân hen, lớn tuổi, trẻ em.
- Thăm dò gây đau.
- Thủ thuật phụ khoa, sản khoa trong trường hợp có giảm khối lượng tuần
hoàn hay co thắt phế quản cấp.
- An thần hỗ trợ.
- Sử dụng khi bệnh nhân bị sốc, vận chuyển bệnh nhân.
- Y học thảm họa, gây mê trong điều kiện thiếu phương tiện.

- Gây mê bệnh nhân mất nước, rối loạn huyết động (tràn dịch màng tim,
thiếu máu, thiếu khối lượng tuần hoàn).
- Phối hợp gây tê vùng.
- Giảm đau mạn tính.
Chống chỉ định tuyệt đối:
- Rối loạn chuyển hóa porphyrin.

7


- Thiếu phương tiện hồi sức.
- Tai biến mạch máu não, tăng áp lực nội sọ.
- Phình mạch não.
- Suy mạch vành nặng, cao huyết áp, nhồi máu cơ tim mới qua.
- Tình trạng tiền sản giật, sản giật.
- Dị ứng ketamin.
Chống chỉ định tương đối:
- Cường giáp, nghiện rượu, nghiện ma túy.
- Động kinh, tâm thần phân liệt.
- Glaucoma.
- Phẫu thuật tạng sâu.
- Phẫu thuật phế quản và ngã ba hầu thanh quản.
Liều lượng và cách dùng:
- Thời gian chờ tác dụng 15-60 giây tiêm tĩnh mạch, 2-4 phút khi tiêm bắp.
- Thời gian tác dụng: 5-10 phút tiêm tĩnh mạch, 15-20 phút tiêm bắp.
- Khởi mê: Tiêm mạch 1-4mg/kg khởi phát tác dụng 15-60 giây, tác dụng
5-10 phút, tiêm bắp 6-13mg/kg khởi phát 2-4 phút, tác dụng 15-20 phút.
- Tiền mê: Phối hợp thuốc hoặc tiêm bắp 2-3mg/kg tiêm bắp.
- Duy trì mê: ½ liều khởi mê theo tình trạng thức tỉnh.
- Giảm đau trong và sau mổ: truyền liên tục 3-5µg/kg/phút.

2.3. Etomidat
Thuốc được tổng hợp năm 1962 và được đưa vào sử dụng lâm sàng tại Đức
năm 1973, là lựa chọn hàng đầu để khởi mê cho bệnh nhân có bệnh lý tim mạch do ít
ảnh hưởng đến huyết động. Bên cạnh đó, etomidat cịn ít phóng thích histamin. Tuy
nhiên, thuốc này cũng có một số hạn chế: bệnh nhân có cử động bất thường, buồn
nơn và nôn, ức chế tổng hợp cortisol khi sử dụng kéo dài.
2.3.1. Tính chất lý hóa
Etomidat xuất thân từ imidazol, tan trong mỡ, tính base yếu, pKa 4,24. Dạng
thường được sử dụng trên lâm sàng nhất là dung dịch màu trắng sữa hỗn hợp của
etomidat và dung mơi propylen glycol, đóng gói 10mL chứa 20mg etomidat.
8


Hình 1.3. Cơng thức hóa học của etomidat
Nguồn: Morgan & Mikhail’s, Clinical Anesthesiology, 6th edition, 2018

2.3.2. Dược động học
Thuốc gắn kết với protein 77% và chủ yếu là gắn với albumin, chỉ có 2,5%
gắn với gamma globulin. Thuốc cũng hịa tan trong mỡ cao nên tác dụng nhanh, thời
gian khởi phát là 30-60 giây. Pha đầu tiên 2-3 phút là phân phối đến khu vực trung
tâm là máu và não, đến pha thứ hai phân phối nhanh ở ngoại vi tương ứng với nồng
độ thuốc trong huyết tương giảm dần, thời gian từ 25-30 phút, pha thải trừ 4-5 giờ.
Thải trừ trong huyết tương do thủy phân ester và ở gan bẻ gốc alkin để thành
chất chuyển hóa khơng tác dụng. Đào thải 78% qua nước tiểu, 22% qua mật, 3% dưới
dạng khơng chuyển hóa qua nước tiểu.
2.3.3. Dược lực học
Thần kinh trung ương:
- Etomidat gắn với thụ thể GABA, làm tăng cường khả năng gắn của chất
dẫn truyền thần kinh qua thụ thể GABA, tác động lên kênh chlor làm tăng
phân cực màng, giảm khử cực và ức chế thần kinh.

- Ở liều khởi mê, thuốc có tác dụng nhanh sau 30 giây và kéo dài 4-6 phút,
thời gian tăng lên khi tiêm chậm.
- Etomidat làm giảm tiêu thụ oxy não, giảm lưu lượng máu não, từ đó làm
giảm áp lực nội sọ, đáp ứng dãn mạch với CO2 vẫn được duy trì. Vì thế,
etomidat là thuốc được sử dụng tốt trong phẫu thuật thần kinh và chấn
thương sọ não.
- Sử dụng etomidat có thể làm biến mất cơn co giật nhưng nó cũng có thể
tác động trên những ổ động kinh có từ trước, nên thận trọng khi sử dụng
cho bệnh nhân có tiền sử động kinh.
- Etomidat không làm mất các phản xạ mắt, mi mắt ở đầu giấc ngủ; phản xạ
giác mạc, phản xạ hầu, thanh quản và phản xạ nuốt còn. Khi tiêm etomidat
9


có thể xuất hiện cử động bất thường, co cơ, thường gặp ở những người trẻ
và không được tiền mê tốt. Những dấu hiệu này có thể xuất hiện lại trong
giai đoạn tỉnh mê.
Tim mạch:
- Etomidat có ưu điểm là khi sử dụng huyết động rất ổn định. Ở liều
0,3mg/kg sử dụng cho người khỏe mạnh các giá trị áp lực động mạch trung
bình, áp lực động mạch phổi, áp lực tĩnh mạch trung ương, thể tích tâm
thu, chỉ số tim và sức cản mạch máu hệ thống đều ở mức ổn định, nhìn
chung thay đổi < 10%.
- Trên những bệnh nhân có bệnh lý tim mạch, tác động trên huyết động của
thuốc cũng không nghiêm trọng. Etomidat gây tăng lưu lượng vành lên
19%, không làm tăng tiêu thụ lactat và glucose của cơ tim, thay đổi không
nhiều tiêu thụ oxy cơ tim, ức chế cơ tim yếu.
- Ở bệnh nhân tăng huyết áp, phối hợp etomidat và fentanyl giúp hạn chế
tăng huyết áp do đặt nội khí quản (tác dụng khi sử dụng etomidat đơn
thuần khơng có), cũng khơng có tụt huyết áp trong giai đoạn khởi mê.

- Ở bệnh nhân bệnh van tim, sau tiêm etomidat hoặc etomidat phối hợp
fentanyl huyết áp động mạch giảm 20%, chỉ số tim giảm 10%, sức cản
ngoại vi giảm 14% vì giảm làm việc thất trái nên tim chịu đựng được.
- Etomidat là thuốc được lựa chọn hàng đầu để khởi mê cho bệnh nhân có
bệnh lý tim mạch.
Hơ hấp:
- Ít ức chế hô hấp, tùy thuộc vào liều sử dụng và tốc độ tiêm. Ở liều
0,3mg/kg, thuốc là tăng tần số thở, bù trừ bằng giảm thể tích khí lưu thơng.
Khi phối hợp thuốc giảm đau họ morphin hoặc thuốc tiền mê họ
benzodiazepin có ngừng thở ngắn, thường dưới 1 phút.
- Thuốc gây ra nấc, ho. Không gây co thắt thanh quản, khơng làm co thắt
phế quản, khơng tiết histamin. Vì thế, thuốc rất tốt cho những bệnh nhân
hen phế quản, những bệnh nhân có biểu hiện tăng sức cản đường thở.
Các ảnh hưởng khác:
- Chức năng gan và thận không bị thay đổi khi sử dụng etomidat. Nhược
điểm của thuốc là ức chế bài tiết cortisol vỏ thượng thận khi sử dụng kéo
dài. Thuốc ức chế men 11-β-hydroxylase, dẫn đến ức chế tổng hợp steroid,

10