Đánh giá bệnh glaucoma Tăng nhãn áp

CHƯƠNG 10
PHẦN 3: ĐÁNH GIÁ BỆNH GLAUCOMA
Đo nhãn áp và dao động áp lực nội nhãn
AACHAL KOTECHA, K SHENG LIM, CORNELIA HIRN and DAVID GARWAY-HEATH

Tóm tắt
Chương này mơ tả
cơ chế và lý thuyết của các dụng cụ đang được sử dụng hiện nay để đo áp lực nội nhãn.
Bằng chứng về ý nghĩa đằng sau sự dao động của áp lực nội nhãn cũng được bàn luận.
Giới thiệu
Tăng áp lực nội nhãn (IOP) là yếu tố nguy cơ quan trọng nhất có thể điều chỉnh được đối
với sự phát triển và tiến triển của bệnh lý thần kinh thị giác do tăng nhãn áp. Do đó, việc
đo IOP chính xác và chuẩn xác có tầm quan trọng lớn về mặt lâm sàng. Một số nhãn áp
kế được sử dụng phổ biến cùng với sự hiểu biết về các nguyên tắc trong đo IOP cũng như
các sai số trên từng nhãn áp kế giúp tạo điều kiện thuận lợi nhằm giải thích chính xác các
chỉ số IOP trên lâm sàng. 'Độ chính xác' của phép đo đề cập đến mức độ gần của phép đo
với một giá trị cụ thể; 'độ chuẩn xác' của phép đo đề cập đến khả năng lặp lại của phép
đo. Tất cả các hình thức đo nhãn áp trên thực hành lâm sàng hiện nay đều thực hiện thơng
qua giác mạc, do đó độ chính xác của phép đo của chúng phụ thuộc vào các đặc tính cơ
sinh học của giác mạc. Chủ đề này được đánh giá chi tiết trong Chương 18. Độ chuẩn xác
của phép đo có thể được định lượng thơng qua các quan sát được lặp lại bởi cùng một
người quan sát (hệ số lặp lại) hoặc bởi những người quan sát khác nhau (95% giới hạn
tương đồng). Hệ số lặp lại đưa ra giá trị của nhiều lần đọc bởi cùng một người quan sát sẽ
rơi vào khoảng 95% cá thể. Gần đây, có ý kiến cho rằng dao động của IOP, ngồi việc
làm IOP tăng lên, mà cịn có thể là một yếu tố nguy cơ làm phát triển bệnh lý glaucoma.
Những thay đổi trong phép đo IOP có thể phát sinh do sai số hoặc do dao động IOP thực


sự. Chương này giúp đánh giá nguyên tắc hoạt động của các nhãn áp kế đang được sử
dụng phổ biến cũng như các nguồn gốc và ý nghĩa lâm sàng của các biến đổi trong phép
đo IOP.

Đo nhãn áp tiếp xúc của Goldman
Nguyên lý đo nhãn áp
Hans Goldman và Theo Schmidt đã giới thiệu máy đo nhãn áp tiếp xúc (GAT) vào năm
1957. IOP được ước tính bằng cách đo lực cần thiết để làm phẳng một vùng cố định của
giác mạc (phép đo nhãn áp 'tiếp xúc'). Vùng tiếp xúc tối ưu được rút ra từ thử nghiệm
thực nghiệm và theo nguyên lý Imbert–Fick. Nguyên lý Imbert-Fick được phát biểu áp
suất (P) của một khối chất lỏng được bao bọc trong một quả cầu tỷ lệ thuận với lực (W)
cần thiết để tác động lên một vùng diện tích (A) của quả cầu:
W = PA

(10-1)

Nguyên lý này đúng với điều kiện là bề mặt bao phủ chất lỏng phải vơ cùng mỏng, có
đàn hồi hồn hảo, khơ ráo và hoàn toàn mềm dẻo và lực duy nhất tác dụng lên nó là từ bề
mặt mặt phẳng. Tuy nhiên, đối với giác mạc, khơng có giả thuyết nào trong số này là
đúng. Goldmann nhận ra rằng phương trình này cần phải sửa đổi để tính đến một số đặc
điểm nhất định của giác mạc (độ dày giới hạn, độ cứng có thể đo được và sức hút mao
dẫn của nước mắt phía trước giác mạc). Một giả định được đưa ra rằng khi khơng có bệnh
lý giác mạc, độ dày trung tâm của giác mạc (CCT) không thay đổi nhiều trong khoảng
500 µm. Phương trình đã sửa đổi bao gồm các yếu tố để tính đến khả năng kháng lại sự
dẹt của giác mạc và tác động của lực căng bề mặt từ màng nước mắt trên lăng kính trên
nhãn áp kế:
W + s = PA + b

(10-2)

Trong đó W = lực của máy đo áp lực nhãn cầu, s = sức căng bề mặt của màng nước mắt ở
trước giác mạc, P = áp suất nội nhãn, A = diện tích mặt phẳng, b = độ cứng/độ bền của
giác mạc khi uốn cong (Hình 10-1).

Ảnh hưởng của độ cứng giác mạc và lực căng bề mặt của màng phim nước mắt (xem
Hình 10-1) hầu như sẽ bị triệt tiêu khi vùng bình phẳng có diện tích là 7,35mm 2. Khi làm
phẳng vùng này, lực tác động là 0,1g tương ứng với áp lực nội nhãn là 1 mmHg (xem
Hình. 10-1).
GAT là tiêu chuẩn tham chiếu để đo nhãn áp. GAT được gắn trên đèn khe và có dạng cầm
tay đã được sửa đổi (máy đo nhãn áp Perkins). Khi quan sát qua đèn khe, lưỡng lăng kính
của máy đo nhãn áp sẽ tách hình ảnh tại mặt cong nước mắt thành hai vòng bán nguyệt.
Một núm xoay ở cạnh máy đo nhãn áp được điều chỉnh để thay đổi lực tác dụng lên mắt,
làm cho các vòng di chuyển lại hoặc tách ra với nhau. Điểm kết thúc đạt được khi các
cạnh bên trong của hình bán nguyệt chạm vào nhau (Hình 10-2).
Nhằm giảm thiểu nguy cơ nhiễm trùng từ việc đo nhãn áp tiếp xúc, một chiến lược được
đề xuất lần đầu tiên vào năm 1965 là sử dụng lăng kính đo áp lực mắt dùng một lần.
Ngồi ra, có thể sử dụng lăng kính GAT hiện có với nắp dùng một lần. Một điểm chính
cần được xem xét khi sử dụng những cách thay đổi này là độ chuẩn xác tương đối và sự
đồng thuận với đo nhãn áp tiếp xúc bằng lăng kính chuẩn.
ĐỘ CHÍNH XÁC CỦA PHÉP ĐO ÁP SUẤT NỘI NHÃN VÀ ĐỘ CHUẨN XÁC
CỦA KỸ THUẬT
Các nguồn lỗi khi đo IOP bằng kỹ thuật trên được tóm tắt trong Bảng 10-1.


Hình 10-1. Các lực tác động vào vùng phẳng trong suốt quá trình đo nhãn áp. W, lực
nhấn áp kế; s, sức căng bề mặt của màng nước mắt trước giác mạc; P, áp lực nội nhãn; A,
diện tích phẳng; b, độ cứng/độ kháng của giác mạc.

Hình 10-2 Căn chỉnh tầm ngắm chính xác trong GAT
Các lỗi khác bao gồm: ‘số ưu tiên’ thiên hướng về một chữ số hằng định, ví dụ như tưu
tiên cho số kết thúc với 0.5, hoặc thậm chí là các số chẵn; nhắm chặt mí mắt (cố gắng
nhắm mắt trong q trình đo nhãn áp); bệnh nhân béo phì (có thể dẫn đến chỉ số đo cao);
và thắt cà vạt chật.

Các hệ số lặp lại điển hình là 2,2 – 5,5 mmHg cho GAT. Đối với các nhà quan sát khác
nhau đo IOP ở cùng đối tượng, giới hạn đồng thuận 95% được ghi nhận là ± 2,2 đến ± 3,9
mmHg cho GAT.
Việc sử dụng nắp silicon dùng một lần luôn đưa đến kết quả IOP ước tính cao hơn so với
phép đo GAT, với sai số càng lớn ở IOP càng cao. Điều này có thể là do trọng lượng tăng
thêm của tấm bảo vệ silicon gây ra cho lăng kính Goldmann gây ra lỗi hệ thống này.
Đo nhãn áp với lăng kính dùng một lần cho thấy có sự phù hợp tốt với GAT, với một số
tác giả báo cáo giới hạn sự phù hợp trong vòng 2 mmHg; tuy nhiên, cũng có báo cáo giới
hạn sự phù hợp lên tới 4 mmHg.


Đo nhãn áp không tiếp xúc
Nguyên lý đo nhãn áp
Được phát triển vào đầu những năm 1970, máy đo nhãn áp khơng tiếp xúc (NCT) sử
dụng tia khí để làm phẳng giác mạc. Vì khơng cần gây tê giác mạc để thực hiện thủ thuật
này nên nó vẫn là thiết bị được sử dụng phổ biến nhất trong thực hành đo thị lực.
Hệ thống bao gồm buồng khí trung tâm bao quanh hai bên bởi bộ phát và bộ dò tia hồng
ngoại. Ở trạng thái nghỉ, giác mạc lồi phản xạ ánh sáng và bộ dị khơng thu được tín hiệu
nào (Hình 10-3A). Áp suất xung khí dần dần tăng lên để làm biến dạng giác mạc. Khi
giác mạc bẹt phẳng, bề mặt giác mạc hoạt động như một gương phẳng phản xạ ánh sáng
đến bộ dị (Hình 10-3B). Tín hiệu này là tín hiệu kích hoạt để tắt xung áp suất khơng khí.
Đối với các NCT thời kỳ đầu, IOP được xác định từ thời điểm luồng khí tác động làm
phẳng giác mạc. Với sự ra đời của đầu dị áp suất vào cuối những năm 1980, thì IOP
được đo từ áp suất luồng khí thực tế cần thiết đề làm phẳng giác mạc. NCT rất dễ sử dụng
và chỉ cần đào tạo tối thiểu để thành thạo.
Bảng 10-1 Sai số phổ biến trong đo áp lực nội nhãn Goldman
Sai số

Ảnh hưởng trên điểm nhìn

Mất fluorescein
Loạn thị ( > 3 diop)

Ảnh hưởng tới đo IOP
Đánh giá không đúng mức

Thay đổi diện tích vùng Đánh giá khơng đúng mức
phẳng từ hình trịn sang theo quy tắc loạn thị
hình ellipse
Đánh giá quá mức theo quy
tắc loạn thị

Dày vùng trung tâm giác

Giác mạc dầy hơn yêu cầu

mạc

nhiều lực hơn để tạo ra một
diện tích phẳng chính xác –


ước lượng IOP quá mức
Độ cong giác mạc

Giác mạc dốc hơn yêu cầu
lực mạnh hơn để tạo một
diện tích phẳng chính xác –
ước lượng IOP q mức

Phù nề biểu mơ giác mạc

Ước lượng khơng đúng mức

Nín thở/ tăng áp lực tĩnh

Tăng IOP

mạch do mặc áo chật cổ
Sự điều tiết

Giảm IOP

Lệch hướng nhìn khỏi vị trí

Giảm IOP, đặc biệt với

chuẩn

Hình 10-3 Nguyên lý đo nhãn áp không tiếp xúc (A) Khi giác mạc ở trạng thái thông
thường, ánh sáng phát ra từ nguồn hồng ngoại (IR) sẽ tán xạ vào bề mặt hình lồi của giác
mạc. (B) Khi giác mạc được làm phẳng dưới áp lực của luồng khí, giác mạc sẽ hoạt động
như một mặt phẳng phản xạ khiến ánh sáng phản xạ vào đầu dị ánh sáng.
Độ chính xác và độ chuẩn xác khi đo nhãn áp


Hầu hết các nghiên cứu đánh giá độ chính xác của NCT đều so sánh thiết bị này với GAT.
Tại thời điểm viết bài, chưa có dữ liệu nào từ các nghiên cứu nhân tắc học được công bố
giúp đánh giá độ chính xác của IOP.
Đo NCT được thực hiện trong 1–3 mili giây. Do đó, dao động của IOP do chu kỳ tim gây

ra có thể là nguyên nhân đáng kể dẫn đến sai số khi đo IOP. Các nghiên cứu đánh giá độ
lặp lại của NCT đã tìm thấy hệ số lặp lại trong khoảng từ 3,0 mmHg đến 4,4 mmHg, mặc
dù đo bằng NCT cầm tay có thể ít lặp lại hơn.
Các nghiên cứu đánh giá sự phù hợp giữa các phép đo IOP được thực hiện bởi NCT gắn
trên bàn và GAT phần lớn đã cho thấy sự phù hợp tốt giữa các thiết bị, do ước tính ít bị
sai lệch quá mức hoặc quá thấp mang tính hệ thống ở những trường hợp có huyết áp bình
và glaucoma. Tuy nhiên, có thể có chênh lệch lớn hơn ở các mức IOP cao hơn đối với
NCT cầm tay.
Thiết bị phân tích phản ứng của mắt
Thiết bị phân tích phản ứng nhãn cầu (ORA; Cơng ty Reichert; New York, Hoa Kỳ) là
một NCT giúp đo các khía cạnh động học của biến dạng giác mạc bằng xung khí. Cho
xung khí trực tiếp hướng vào giác mạc cho đến khi giác mạc đạt tới tình trạng dẹt phẳng.
Điều này hoạt động như một bộ kích hoạt để tắt xung khí. Sau đó là một khoảng trễ nhỏ
để làm tăng thêm áp suất khơng khí, gây ra vết lõm tại giác mạc. Sau khi đạt đến đỉnh, áp
suất không khí giảm dần đều cho đến khi được loại bỏ hoàn toàn. Dụng cụ này thực hiện
2 phép đo: lực cần thiết để làm phẳng giác mạc khi áp suất khơng khí tăng lên (làm dẹt
'lực vào', P1) và lực mà tại đó giác mạc phẳng lại khi áp suất khơng khí giảm xuống (làm
dẹt 'lực ra', P2). Việc làm phẳng với 'lực ra' xảy ra ở áp suất thấp hơn so với việc làm
phẳng với 'lực vào', và điều này được cho là do hiệu ứng làm giảm độ nhớt đàn hồi của
giác mạc. Chênh lệch áp suất giữa hai lần làm phẳng được gọi là độ trễ giác mạc (Hình
10-4). Độ trễ giác mạc là thước đo trực tiếp các đặc tính cơ học sinh học của giác mạc và
có thể mơ tả đầy đủ hơn sự đóng góp của sức cản giác mạc đối với các phép đo IOP so
với riêng CCT.


Hai phép đo các đặc tính cơ sinh học của giác mạc được thực hiện là độ trễ giác mạc
(CH) và hệ số kháng giác mạc (CRF). Trong khi CH biểu thị sự khác biệt tuyệt đối giữa
áp suất làm phẳng P1 và P2, thì CRF được bắt nguồn từ cơng thức (P1 - kP2), trong đó k
là hằng số. Người ta cho rằng CH chủ yếu phản ánh các tính nhớt của giác mạc, trong khi
CRF phản ánh tốt hơn các tính chất đàn hồi (xem thêm Chương 18).

Thiết bị đo nhãn áp Corvis ® ST
Corvis® ST (OCULUS Optikgeräte GmbH; Wetzlar; Germany) mới được bán trên thị
trường là một NCT, có thể đo các khía cạnh động học của sự biến dạng giác mạc do xung
khí đo đối xứng. Phản ứng biến dạng giác mạc với xung khí được hình ảnh hóa bằng máy
ảnh Scheimpflug tốc độ cực cao, có tiềm năng cung cấp các biện pháp mới về đặc tính cơ
sinh học của giác mạc. Vào thời điểm viết bài, chưa có nghiên cứu nào đánh giá độ chính
xác và khả năng lặp lại của các phép đo được công bố.
Bút đo nhãn áp cầm tay (Tonopen)
Nguyên lý hoạt động của máy đo nhãn áp
Được giới thiệu vào cuối những năm 1980, Tonopen được chế tạo dựa trên máy đo nhãn
áp Mackay Marg. Hệ thống này gồm một pít-tơng trung tâm có thể di chuyển có đường
kính 1,02 mm được bao quanh bởi một đế đỡ lớn hơn. Khi ấn đầu dụng cụ vào giác mạc
sẽ kích hoạt một cảm biến lực đo lực do piston tạo ra để tạo vết lõm ở phần trung tâm
giác mạc. Khi phần còn lại của máy đo nhãn áp tiếp xúc với giác mạc, lực tác dụng lên
pít-tơng sẽ giảm dần cho đến khi pít-tơng ngang bằng với đế đỡ. Ảnh hưởng của độ cứng
giác mạc được truyền đến đế đỡ xung quanh và tại thời điểm đó, lực tác dụng lên pít-tơng
được coi là chỉ có áp lực nội nhãn. Sự thay đổi lực này tạo ra một biểu đồ dạng sóng được
phân tích bởi bộ vi xử lý.
Độ chính xác và độ chuẩn xác khi đo nhãn áp
Trong một nghiên cứu đo áp lực ngoài cơ thể, Tonopen cho thấy sự nhất quán cao với áp
lực máy biến đổi ở mức áp lực nội nhãn (IOP) lên đến 40 mmHg, cho thấy sự đánh giá


thấp IOP khi máy biến đổi đặt IOP ở mức > 40 mmHg. Trong một nghiên cứu đo áp lực
nội nhãn in vivo trên mắt người Trung Quốc trưởng thành, Tonopen đánh giá thấp IOP
thực sự trung bình 2 mmHg, với sai số từ –8 mmHg đến +4 mmHg. Sự thay đổi của các
phép đo IOP và sự không nhất quán giữa IOP thực và IOP đo bằng Tonopen tăng ở mức
IOP thực cao hơn. Các nghiên cứu đánh giá độ lặp lại của Tonopen phát hiện các hệ số
lặp lại lên tới 4,3 mmHg. Trong các nghiên cứu lâm sàng, Tonopen cho thấy sự đánh giá
thấp tương đối đối với GAT, đặc biệt là ở mức IOP cao hơn trong khi các nghiên cứu

khác cho thấy sự nhất quán tốt giữa các thiết bị với lỗi hệ thống tối thiểu.
Máy đo nhãn áp Pascal
Được trình làng vào năm 2002. Thiết bị đo nhãn áp này không cần mặt phẳng, gắn trên
đèn khe khám mắt, đo nhãn áp trực tiếp (Hình 10-5)
Nguyên lý hoạt động của máy đo nhãn áp
Nhãn áp kế đo lực cần thiết để làm phẳng một diện tích xác định của giác mạc. Lực cần
thiết tỷ lệ thuận với IOP, tuy nhiên các kết quả đọc có thể bị ảnh hưởng bởi các đặc tính
cơ học sinh học phức tạp của giác mạc dẫn đến sai số trong đo lường (xem Chương 18 để
biết thêm chi tiết).


Hình 10-5 Máy đo nhãn áp Pascal
Mục đích thiết kế của DCT là phát triển phương pháp đo IOP trực tiếp và khơng xâm lấn,
phương pháp này nhìn chung khơng bị ảnh hưởng bởi các biến thể cơ sinh học của giác
mạc giữa các cá thể. Nguyên lý đo của DCT dựa trên khớp viền, giả định rằng nếu mắt bị
bao bên trong một lớp vỏ khít, có viền, thì lực do IOP tạo ra sẽ tác dụng lên thành vỏ.
Việc thay thế một phần thành vỏ bằng cảm biến áp suất sẽ cho phép đo các lực này và đó
là IOP.
Đầu đo DCT có bề mặt mang hình dạng nhất định được thiết kế tạo điều kiện cho quá
trình đo nhãn áp ít bị ảnh hưởng bởi đặc điểm cơ học sinh học giác mạc khi độ cong của
giác mạc khớp với đường viền của đầu đo. Bán kính cong của đầu đo là 10,5 mm với bề
mặt tiếp xúc có đường kính khoảng 7 mm. Một cảm biến áp suất điện trở có đường kính
< 1,2 mm được tích hợp chìm trong bề mặt đường viền, cho phép đo xuyên giác mạc áp
suất dịch buồng trước. Đầu đo được gắn vào vỏ tương tự như vỏ được sử dụng cho GAT,
tạo lực áp đặt không đổi là 1 g.
Cảm biến áp suất tạo ra tín hiệu điện và các chỉ số IOP được lấy mẫu ở tần số 100 Hz, các
phép đo được ghi lại với độ phân giải 0,1 mmHg.
Nhãn áp tâm trương được hiển thị trên màn hình LCD trong vỏ. Việc lấy mẫu nhãn áp
động cho ra các đường cong áp suất mà từ đó xác định được biên độ xung nhãn cầu
(OPA) (Hình 10-6). Giá trị OPA được hiển thị trên màn hình LCD là sự chênh lệch đine

h đến đáy giữa nhãn áp tâm thu trung bình và nhãn áp tâm trương trung bình, tính bằng
đơn vị mmHg. DCT cung cấp tín hiệu âm thanh có cao độ điều chỉnh đều đặn, cho biết
các dao động xung.
Để đo nhãn áp, đầu đo áp kế được lắp một lớp vỏ silicon dùng một lần và phải thay đổi
lớp này giữa những bệnh nhân khác nhau để tránh lây nhiễm chéo qua dịch nước mắt. Vì
đây là áp kế tiếp xúc nên cần phải gây tê giác mạc. Phải ghi ít nhất 5 chu kỳ tim mạch,
mặc dù khuyến nghị ghi từ 5 đến 8 chu kỳ để tạo ra được đường cong mạch đầy đủ. Điều
này có thể được xác định từ tín hiệu âm thanh mà dụng cụ phát ra. Khi có được các phép


đo hợp lý, màn hình LCD sẽ hiển thị giá trị nhãn áp và OPA (đơn vị mmHg) cùng với
"điểm chất lượng", tức là chất lượng đường cong xung thu được. Chỉ nên chấp nhận kết
quả có giá trị từ 1 đến 2, mặc dù kết quả là 3 cũng có thể chấp nhận được. Những kết quả
có điểm chất lượng là 4 hoặc 5 thì phải bỏ đi.

Hình 10-6 Đường cong áp suất từ bản ghi DCT. Công cụ hiển thị IOP tâm trương và biên
độ xung mắt (OPA).
Độ chính xác và độ chuẩn xác khi đo nhãn áp
Độ chính xác của DCT được đánh giá trong một nghiên cứu tiền phịng được thực hiện
trên 60 bệnh nhân có mắt không bị glaucoma đang được phẫu thuật đục thủy tinh thể.
Trước khi phẫu thuật, buồng trước được đặt cannula, IOP được đo trực tiếp và đặt ở mức
15, 20 và 35 mmHg bằng hệ thống van khóa kín. Các phép đo IOP được thực hiện bằng
thiết bị DCT cầm tay được so sánh đồng thời với các phép đo tiền phịng bằng cảm biến
áp suất tham chiếu chính xác. Có sự phù hợp giữa DCT và giá trị tham chiếu IOP ở các
mức là 15 và 20 mmHg; tuy nhiên, DCT ước lượng thấp đáng kể chỉ số nhãn áp thực ở
các mức chỉ số nhãn áp cao hơn


Nghiên cứu lâm sàng sử dụng thiết bị DCT gắn đèn khe đã cho thấy tính biến đổi giữa
các đợt quan sát nội tại là tốt, với hệ số lặp lại là 2,0 mmHg. Đối với các người quan sát

khác nhau đo chỉ số nhãn áp ở cùng đối tượng, giới hạn thống nhất 95% là ±2,8 mmHg.
Các phép đo IOP của DCT trung bình cao hơn so với GAT, điều này được cho là do sự
khác biệt về hiệu chuẩn. Người ta cho rằng vì các nghiên cứu đo IOP cho thấy các phép
đo IOP của GAT thấp hơn 1,2–2 mmHg so với các phép đo tiền phòng, nên các giá trị
DCT có thể chính xác hơn. Giới hạn thống nhất giữa DCT và GAT khá rộng, dao động từ
±3,0 mmHg đến ±5,5 mmHg.
Đo nhãn áp hồi lưu
Nguyên lý hoạt động của máy đo nhãn áp
Đo nhãn áp hồi lưu là một phương pháp đo nhãn áp mới, sử dụng phương pháp cơ điện
để đo IOP. Thiết bị này bao gồm cuộn lò xo điện từ đẩy và cuộn cảm biến đặt xung quanh
trục trung tâm chứa đầu dò điện từ. Việc truyền dòng điện tức thời đến cuộn dây điện từ
sẽ đẩy đầu dò đến giác mạc. Chuyển động của đầu dò điện từ tạo ra một điện áp trong hệ
thống được cảm biến theo dõi. Khi đầu dị tác động vào giác mạc, nó giảm tốc độ và bật
ra khỏi bề mặt; q trình giảm tốc ít hơn ở mức thấp, so IOP cao, do đó IOP càng cao thì
thời gian tác động càng ngắn.
Một máy đo nhãn áp dạng thương mại - ICare, đã ra đời vào năm 2003. Đây là một thiết
bị đeo tay và khơng u cầu gây tê giác mạc. Khi kích hoạt nút đo, nó sẽ tự động đo sáu
lần giá trị IOP, sau đó loại bỏ chỉ số đo cao nhất và thấp nhất trước khi hiển thị mức IOP
trung bình dưới dạng kỹ thuật số. Các nghiên cứu đã chỉ ra rằng máy khá dễ sử dụng, hữu
ích đối với những người thiếu kinh nghiệm.
Độ chính xác và độ chuẩn xác khi đo nhãn áp
Cho đến nay, chưa có nghiên cứu tiền phịng nào đánh giá độ chính xác của máy đo nhãn
áp hồi lưu ở mắt người được báo cáo; hầu hết các nghiên cứu đều đánh giá sự đồng thuận
với GAT. Ở mắt bình thường, ICare cho thấy độ lệch dương tương đối dao động từ 0,50


mmHg đến 1,50 mmHg so với GAT và lên đến 3,35 mmHg so với máy đo nhãn áp
Perkins. Độ lệch tương tự cũng được tìm thấy ở mắt bệnh nhân có tăng nhãn áp và
Glaucoma. Giới hạn đồng thuận giữa các máy đo nhãn áp khá lớn, dao động từ ±2,3
mmHg đến ±9,5 mmHg. Các nghiên cứu đánh giá hiệu quả của việc học đối với việc sử

dụng máy đo nhãn áp hồi lưu khơng tìm thấy tác dụng nào. Hệ số lặp lại vẫn chưa được
công bố.
Máy đo nhãn áp Home
Các nỗ lực đã được thực hiện nhằm sản xuất ra các thiết bị đo nhãn áp mà bệnh nhân có
thể sử dụng tại nhà nhằm cung cấp cho bác sĩ lâm sàng số liệu đo nhãn áp trong khoảng
thời gian giữa các lần khám tại phòng khám. Zeimer cùng cộng sự đã phát triển thiết bị
đo mắt tại nhà đầu tiên vào năm 1983. Hệ thống này theo dõi lượng ánh sáng phản xạ từ
một màng linh hoạt tiếp xúc với giác mạc của bệnh nhân bằng luồng khí, bệnh nhân kiểm
sốt áp lực bằng cách ấn nhẹ một ‘bóng đèn’ nhỏ ở mặt sau thiết bị. Lượng ánh sáng phản
xạ thay đổi tùy theo độ phẳng giác mạc tạo thành trên màng linh hoạt, khi đạt đến điểm
bẹt, hệ thống tạo ra tín hiệu âm thanh báo hiệu cho bệnh nhân nhả bóng đèn. Áp suất khí
cần thiết để làm bẹt giác mạc bằng màng này tỷ lệ thuận với nhãn áp của bệnh nhân.
Thiết bị này yêu cầu bệnh nhân tự gây tê giác mạc nên không phổ biến rộng rãi.
Máy đo nhãn áp Proview phosphene được phát triển vào cuối những năm 1990, sử dụng
hiện tượng nội thị có thể nhìn thấy khi áp suất được tác động lên nhãn cầu. Thiết bị bao
gồm đầu dị nén lị xo được áp dụng qua mí mắt nhắm ở vùng mũi trên. Lực tác động cần
thiết để gây ra viễn tượng áp lực tỷ lệ thuận với IOP
Độ chính xác và độ chuẩn xác khi đo nhãn áp
Trong một nghiên cứu của Fresco đánh giá máy đo nhãn áp phosphene và so sánh với
GAT, độ chênh lệch IOP trung bình giữa GAT và máy đo nhãn áp phosphene là −0,34
mmHg (giới hạn thỏa thuận 95% là −5,1 mmHg đến 4,8 mmHg). Tuy nhiên, các tác giả
khác thấy rằng sự đồng thuận giữa GAT và máy đo nhãn áp phosphene khá kém và vẫn
chưa chắc chắn liệu việc tạo ra phosphene từ áp lực có tương quan với IOP hay không,


hoặc liệu các tác động của điện trở mí mắt riêng lẻ, độ cứng củng mạc hoặc ngưỡng
phosphene có giới hạn tính hữu ích của thiết bị hay khơng.
Máy đo nhãn áp liên tục
Các nỗ lực đã được thực hiện để phát triển các thiết bị đo nhãn áp cung cấp khả năng ghi
IOP liên tục với việc truyền dữ liệu từ xa. Nhiều kỹ thuật khác nhau đang được phát triển

và nghiên cứu, nhưng tại thời điểm viết bài này, Sensimed Triggerfish® Sensor
(Sensimed AG, Lausanne, Thụy Sĩ) là thiết bị duy nhất được gắn nhãn CE và có sẵn trên
thị trường.
Đây là thiết bị khơng dây có cảm biến được đặt trong thấu kính silicon mềm ưa nước.
Được gắn trong kính áp trịng là các máy đo ứng suất hình vịng để theo dõi sự thay đổi
độ cong giác mạc tại giao điểm củng mạc giác mạc; sự thay đổi độ cong của giác mạc
được cho là có liên quan đến sự thay đổi của IOP. Triggerfish® Sensor được thiết kế để
ghi liên tục các biến động IOP lên đến 24 giờ.
Như vậy, Triggerfish® Sensor khơng phải là một nhãn áp kế; nó khơng cung cấp phép đo
định lượng IOP mà cung cấp các đường cong dao động được hiển thị bằng các đơn vị tùy
ý (tương đương milivôn). Mặc dù đã chứng minh rằng trong các bản ghi 24 giờ có độ dốc
dương của các đường cong dao động trong khi ngủ, điều này cho thấy sự gia tăng IOP,
nhưng khơng có mối tương quan trực tiếp nào giữa các phép đo IOP thu được bằng nhãn
áp kế tiêu chuẩn và các đường cong dao động của cảm biến Triggerfish® đã được chứng
minh. Các yếu tố có thể ảnh hưởng đến bản ghi vẫn chưa được xác định.
Dao động áp lực nội nhãn
Sidler-Huguenin lần đầu tiên đưa ra khái niệm về biến thiên IOP trong ngày vào năm
1898 và khái niệm này đã được Maslenikow đề cập lại vào năm 1904. Các yếu tố ảnh
hưởng đến sự biến động của IOP vẫn chưa được hiểu đầy đủ. Tuy nhiên, kiến thức tốt về
các đặc điểm biến đổi IOP là điều cần thiết trong quản lý bệnh nhân mắc bệnh Glaucoma.


Hiện tại khơng có cơng cụ lâm sàng nào để theo dõi liên tục các thay đổi bình thường và
các biến động tự phát của IOP. Trong các nghiên cứu, các đối tượng được theo dõi IOP
lặp đi lặp lại trong giờ làm việc hoặc được nhận vào để theo dõi IOP thường xuyên trong
24 giờ. Cũng đã có những nghiên cứu trong đó bệnh nhân thực hiện 'tự đo nhãn áp’ bằng
cách sử dụng thiết bị do Zeimer và đồng nghiệp phát triển trong thời gian thức. Ưu điểm
chính của mơ hình này là bệnh nhân ở trong mơi trường tự nhiên của họ, mặc dù máy đo
có thể khơng chính xác và chuẩn xác như máy Goldmann.
Trong tất cả các nghiên cứu, IOP thường được đo ở những bệnh nhân sau một thời gian

nghỉ ngơi ngắn để giảm thiểu ảnh hưởng của những thay đổi về các yếu tố sinh lý, môi
trường lên IOP.
Các phép đo IOP được kiểm soát chặt chẽ nhất, để theo dõi các thay đổi và dao động của
IOP trong suốt 24 giờ, được thực hiện theo các điều kiện với sự giám sát trong phịng thí
nghiệm về giấc ngủ. Điều này tạo điều kiện thuận lợi cho việc thực hiện các phép đo IOP
trong đêm khi bệnh nhân nằm ngửa, có khả năng mơ phỏng các tình trạng sinh lý. Mặc
dù, ngay cả việc đánh thức bệnh nhân để đo IOP cũng có thể làm thay đổi nhịp IOP sinh
lý. Do đó, cho đến khi có phép đo IOP từ xa liên tục thực sự có sẵn, thì việc xác định dao
động IOP sinh học thực sự vẫn cịn khó khăn.
Mặc dù nhiều khía cạnh của biến động IOP đã được báo cáo, nhưng đỉnh, giá trị trung
bình và phạm vi có lẽ là những thông số quan trọng nhất của dao động IOP.
Phương trình của Goldmann và Friedenwald
Có ba loại dao động nhãn áp: dao động siêu ngắn hạn (xảy ra trong vòng vài giây và vài
phút), dao động ngắn hạn (xảy ra trong nhiều giờ và nhiều ngày) và dao động dài hạn
(xảy ra trong nhiều tháng và nhiều năm). Dao động nhãn áp được hiểu rõ nhất trong bối
cảnh động lực nội nhãn và mối quan hệ giữa thể tích nội nhãn và nhãn áp, được mô tả lần
lượt bởi phương trình Goldmann (10-3) và Friedenwald (10-4) đã sửa đổi.
Ff = (Pi – Pe)C + Fu

(10-3)


Trong đó Ff là tốc độ dịng thủy dịch, Pi là áp lực nội nhãn, Pe là áp lực tĩnh mạch củng
mạc, C là cơ sở phân tử, và Fu là dòng chảy ra từ màng bồ đào.
K = dP / dV

(10-4)

trong đó K là hệ số độ cứng (= 0,021 mmHg/µL), dP là sự thay đổi áp suất (mmHg) và
dV là sự thay đổi về thể tích (µL).

Ở trạng thái khơng ổn định, phương trình Friedenwald giải thích về sự dao động nhãn áp
siêu ngắn hạn. Những trường hợp này bao gồm: tăng thể tích máu màng mạch trong chu
kỳ tim tâm thu, áp lực mắt bên ngoài và nghiệm pháp Valsalva. Tất cả những điều này
đều dẫn đến tăng nhãn áp đột ngột do độ cứng của củng mạc.
Tuy nhiên, ở trạng thái ổn định, nhãn áp được giải thích bằng phương trình Goldmann.
Cơng thức có thể được sắp xếp lại:
Pi = Ff / C – Fu / C + Pe

(10-5)

Pi = (Ff – Fu + PeC) / C

(10-6)

hoặc

Do đó, IOP ở trạng thái ổn định phụ thuộc vào tốc độ dòng chảy của thủy dịch, áp lực
tĩnh mạch củng mạc, dòng chảy bè củng giác mạc và dòng chảy ra của màng bồ đào. Bất
kỳ thay đổi nào trong các tham số này sẽ dẫn đến thay đổi IOP. Bằng chứng nào cho sự
dao động của từng thơng số này?
1. Tốc độ dịng chảy của thủy dịch
Dịng chảy trung bình khoảng 2,9 µL/phút ở người trẻ khỏe mạnh. Uống một lượng lớn
nước trong thời gian ngắn, như trong thử nghiệm uống nước cổ điển, có thể gây ra tình
trạng giảm áp lực thẩm thấu và tăng tốc độ sản xuất thủy dịch trong một khoảng thời gian
cực ngắn. Có thể bản thân sự biến đổi IOP có thể ảnh hưởng đến tốc độ sản xuất thủy
dịch trong thời gian cực ngắn. Điều này được khái niệm hóa là 'sự giả tạo' - tác động của
việc tăng IOP trong quá trình đo nhãn áp làm giảm tốc độ sản xuất thủy dịch. Hiệu ứng


này có lẽ khá nhỏ và chưa được chứng minh là có ý nghĩa trong nghiên cứu đo quang

huỳnh quang quang trắc.
Tốc độ dòng chảy của thủy dịch giảm nhẹ theo độ tuổi, ước tính giảm 2,4% mỗi thập kỷ,
đạt mức trung bình chỉ 2,2 µL/phút ở người già 80 tuổi.
Dịng thủy dịch cũng có nhịp sinh học đặc biệt. Tốc độ chảy vào ban đêm, trong khi ngủ,
chỉ bằng 50% tốc độ vào buổi sáng sau khi thức dậy. Nếu tất cả các thông số khác ổn
định, IOP cao nhất sẽ là vào buổi sáng khi thức dậy, trong khi thấp nhất là khi một người
đang ngủ.
2. Áp lực tĩnh mạch củng mạc
Áp lực tĩnh mạch củng mạc ở người khỏe mạnh nằm trong khoảng từ 7 đến 14 mmHg.
Thơng số này có thể dao động trong thời gian cực ngắn và ngắn hạn vì đây là thành phần
duy nhất của động lực thủy dịch bị ảnh hưởng bởi vị trí cơ thể. Áp lực tĩnh mạch củng
mạc tăng khoảng 3,6 mmHg khi thay đổi tư thế cơ thể từ ngồi sang nằm. Ngược lại, khi
vị trí cơ thể khơng thay đổi, áp lực củng mạc có vẻ tương đối ổn định, ngoại trừ trong
nghiệm pháp Valsalva. Sự thay đổi áp lực tĩnh mạch củng mạc 0,8 mmHg tương ứng với
sự thay đổi IOP 1 mmHg. Sự biến động lâu dài của áp lực tĩnh mạch củng mạc vẫn chưa
được biết rõ.
3. Dòng chảy bè củng giác mạc
Tốc độ thốt dịch ở mắt người bình thường nằm trong khoảng 0,1–0,4 µL/phút/mmHg.
Có một số bằng chứng về sự thay đổi hàng ngày trong tốc độ thốt dịch. Ngồi ra, khả
năng chống thoát ra của bè củng giác mạc cũng tăng theo tuổi, được chứng minh bằng
phép đo nhãn áp hoặc truyền dịch vào mắt người đã chết. Tốc độ thoát dịch giảm trong
bệnh Glaucoma góc mở nguyên phát, bệnh tăng nhãn áp và hội chứng giả tróc bao và
phân tán sắc tố với tình trạng tăng nhãn áp thứ phát.
4. Dòng chảy ra của màng bồ đào


Dịng chảy qua màng bồ đào được tính vào khoảng 25–57% tổng dòng chảy ở những đối
tượng trẻ khỏe mạnh từ 20–30 tuổi và giảm dần theo độ tuổi. Dòng chảy ra từ màng bồ
đào giảm khi có bệnh tăng nhãn áp có và khơng có hội chứng giả tróc bao, và tăng trong
viêm màng bồ đào. Khơng có dữ liệu về sự thay đổi trong ngày của đường thoát ra ngoài

màng bồ đào củng mạc.
Biến động siêu ngắn hạn của nhãn áp
Biến động nhãn áp cực ngắn hạn có thể do chu kỳ tâm thu của tim, áp lực bên ngoài nhãn
cầu thay đổi, áp lực tĩnh mạch củng mạc và dòng chảy dịch nội nhãn cũng như các yếu tố
khác (chưa biết) gây ra. Một trong những yếu tố quan trọng nhất quyết định độ cao của
đỉnh nhọn nhãn áp trong thời gian cực ngắn là độ cứng của củng mạc. Dữ liệu thực
nghiệm cho thấy độ cứng của củng mạc tăng đáng kể theo tuổi, điều này dẫn đến các đỉnh
nhọn cao hơn về nhãn áp, các thông số khác được coi là bằng nhau. Tuy nhiên, ý nghĩa
lâm sàng của biến động nhãn áp trong thời gian cực ngắn vẫn chưa rõ ràng.
Biến động nhãn áp ngắn hạn
Biến động IOP ngắn hạn là biến động xảy ra trong nhiều giờ hoặc nhiều ngày. Biến động
IOP trong 24 giờ có thể được chia thành: xảy ra ban ngày, xảy ra ban đêm và xảy ra theo
chu kỳ 24 giờ. Biến động này có thể là do sự thay đổi trong tốc độ dòng thủy dịch, áp lực
tĩnh mạch củng mạc, dòng chảy bè củng giác mạc và các yếu tố khác (Bảng 10-2). Trong
số này, những biến số quan trọng nhất là tốc độ dòng thủy dịch và áp lực tĩnh mạch củng
mạc. Mơ hình tiết thủy dịch theo chu kỳ 24 giờ đã được biết đến trong nhiều năm và có
tác động rõ rệt đến IOP, nếu tất cả các thông số khác vẫn không thay đổi. Ví dụ, IOP sẽ
thấp nhất khi ngủ và cao nhất khi thức dậy, với sự chênh lệch khoảng 50% (Phương trình
10-6), nhưng điều này khơng phải lúc nào cũng chính xác trong các nghiên cứu lâm sàng.
Một số nghiên cứu đã báo cáo dữ liệu về đường cong IOP ban ngày và ngày đêm. Tuy
nhiên, các quan sát về IOP này khơng nhất qn nếu khơng muốn nói là mâu thuẫn.
Ngun nhân dẫn đến tình trạng này có thể do có nhiều thiết kế nghiên cứu khác nhau và


tư thế của đối tượng trong quá trình đo IOP khác nhau, vì tư thế có ảnh hưởng rõ ràng đến
áp lực tĩnh mạch củng mạc, do đó cũng sẽ ảnh hưởng đến IOP.
Gần đây, đã có những báo cáo về các mơ hình đo IOP theo thói quen (ngồi ban ngày và
nằm ban đêm) trong 24 giờ, ngồi, và nằm ngửa được tiến hành trong điều kiện phòng ngủ
tại phịng thí nghiệm. Điều này cho phép thực hiện sự đồng bộ về nhịp sinh học của đối
tượng và kiểm sốt chặt chẽ các điều kiện ánh sáng và bóng tối; do đó, các điều kiện đo

có nhiều khả năng giống các điều kiện sinh lý hơn.
Các dao động IOP được phân thành nhiều nhiều nhóm khác nhau, bao gồm những đối
tượng trẻ tuổi và già khỏe mạnh không mắc bệnh về mắt, những đối tượng bị cận thị và
viễn thị ở mức độ trung bình đến nặng, những bệnh nhân chưa được điều trị mắc bệnh
glaucoma sớm và những đối tượng khỏe mạnh ở điều kiện chiếu sáng vừa phải vào ban
đêm đã được nghiên cứu. Mơ hình IOP theo thói quen kéo dài 24 giờ thơng thường đã
được tìm thấy ở tất cả các nhóm, mặc dù phạm vi dao động IOP và thời điểm IOP đạt
đỉnh và thấp nhất là khác nhau. Tuy nhiên, trừ khi có phép đo IOP từ xa qua thiết bị đo từ
xa 24 giờ, thì việc đánh thức đối tượng sẽ làm xáo trộn các nghiên cứu về IOP trong khi
ngủ. Việc diễn giải kết quả được thực hiện trên giả định rằng việc đánh thức đối tượng
không làm thay đổi nhịp IOP.
Bảng 10-2 Thông số động học của thủy dịch: Bằng chứng về biến động và tác động của
nó đến áp lực nội nhãn

Dòng chảy thủy dịch
Dòng chảy ra của bè
củng giác mạc
Dòng chảy ra của
của màng bồ đào
Áp lực tĩnh mạch

Siêu ngắn hạn

Ngắn hạn

Dài hạn

Có

Có

Có

?

?Có

Có

?

?

?

Có

Có

?


củng mạc (EVP)
Áp lực nội nhãn
(IOP)

Có

Có

Có

BIẾN ĐỘNG VÀ ĐỈNH ÁP LỰC NỘI NHÃN TRONG NGÀY Ở CÁC ĐỐI TƯỢNG
BÌNH THƯỜNG. Nhìn chung, mắt bình thường có xu hướng có áp lực thấp hơn (được
ghi ở cả tư thế ngồi và nằm) vào đầu giờ đêm và có áp lực cao nhất vào đầu giờ sáng,
trước khi giảm dần trong suốt cả ngày.
Trong một nghiên cứu đánh giá biến động trong ngày dưới điều kiện được theo dõi tại
phòng xét nghiệm giấc ngủ ở những người trưởng thành khỏe mạnh không mắc bệnh về
mắt, IOP nằm ngửa vào ban đêm được phát hiện cao hơn IOP khi ngồi ban ngày. IOP
đỉnh xuất hiện vào sáng sớm trước khi thức giấc, IOP thấp nhất xuất hiện ở lần đo cuối
trước khi ngủ tối. Sự khác biệt giữa IOP đỉnh và IOP thấp nhất lên tới 8,6 ± 0,8 mmHg đã
được báo cáo.
Khi so sánh IOP ngồi ban ngày với IOP nằm ngửa ban đêm, bằng chứng cho thấy một
phần đáng kể trong sự gia tăng IOP ban đêm có thể do thay đổi tư thế. Tác động của áp
lực tĩnh mạch trên nhãn cầu tăng cao ở tư thế nằm ngửa khó có thể được cân bằng hồn
tồn bằng sự giảm sinh lý về dịch nội nhãn vào ban đêm. Sự gia tăng IOP vào ban đêm
cũng được quan sát thấy khi tất cả các phép đo chỉ được thực hiện ở tư thế ngồi cũng như
chỉ ở tư thế nằm ngửa. Sự khác biệt giữa đỉnh và đáy tương ứng lên tới 3,8 ± 0,6 mmHg
và lên tới 3,8 ± 0,9 mmHg đã được báo cáo lần lượt cho các phép đo IOP trong ngày chỉ
khi ngồi và chỉ khi nằm ngửa.
Theo chiều dài trục nhãn tăng, thì phạm vi dao động theo nhịp ngày đêm giảm. Bệnh
nhân cận thị cho thấy biên độ đỉnh - đáy IOP thấp hơn so với các đối tượng mắt bình
thường hoặc viễn thị đối với IOP thông thường cũng như các phép đo thực hiện chỉ khi
nằm ngửa. Ngoài ra, tác động tư thế của những thay đổi IOP (ngồi so với nằm ngửa trong
ngày hoặc đêm) ít hơn ở những bệnh nhân cận thị và nhiều hơn ở những bệnh nhân viễn