Epinephrine vs. Atropine trong nhịp chậm gần ngừng tim

Epinephrine vs. Atropine Trong Nhịp
ịp Chậm Gần Ngừng Tim
Epinephrine vs. Atropine for bradycardic periarrest
Thái Hà dịch
Giới thiệu case lâm sàng
Một
ột phụ nữ lớn tuổi nhập viện với rung nhĩ có đáp ứng thất nhanh. Bà
Bà ta khơng có tri
triệu chứng,
với tần số tim 160/m. Bà được
ợc điều trị bằng 20 mg ditilazem bolus, sau đó truyền 15 mg/h trong
vài giờ.
ờ. Tần số tim xuống 110 /m.
Sau đó, bà ta được
ợc điều trị bằng 5 mg metoprolol IV. Vài
V phút sau đó, tần
ần số tim giảm xuống
thành nhịp xoang tần số 42 /m vàà huyết
huy áp tâm thu giảm xuống
ng 70 mmHg. Bà ta tr
trở nên đáp
ứng kém (obtunded.)
Bà ta được
ợc điều trị băng 0.5 mg IV atropine theo sơ
s đồồ ALCS đối với nhịp chậm có triệu
chứng. Đồng thời đã cố
ố gắng thực hiện pacing qua da, 2 Pad được
đ ợc đặt theo kiểu tr
trước – trước,
nhưng không bắt được thất.
ần số tim tiếp tục giảm xuống, bà

b ta trở nên không đáp ứng và không bắt được
ợc mạch. Bắt đầu
Tần
thực hiện ép tim ngoài lồng
ồng ngực và
v bà ta được dùng
ùng 1 mg epinephrine. Ngay sau đó, bà ta đđã
trở về tuần hoàn tự nhiên
ên (ROSC), với
v huyết áp 250/140 và tần số tim 170 b/m. Cu
Cuối cùng, bà ta
phục hồi hồn tồn (1).
ần một thuật ngữ chính xác hơn
h là “nhịp chậm có triệu chứng”
Chúng ta cần
We need more precise terminology than “symptomatic bradycardia”
AHA có một sơ đồ hướng
ớng dẫn điều trị nhịp chậm có triệu chứng. Tuy nhiên, nhịp
ịp chậm có triệu
chứng là một
ột thuật ngữ rất rộng. Ví dụ, cả 2 bệnh nhân sau đều là
l nhịp
ịp chậm có triệu chứng:




Bệnh
ệnh nhân nam 55 tuổi đến khoa cấp cứu vì
v khó thở tăng dần khoảng vài

ài tháng nay. Ơng
ta được
ợc phát hiện có block av độ 3 với nhịp thốt thất tần số 45 bpm. Tồn
àn tr
trạng ông vẫn
ổn.
Bệnh
ệnh nhân nữ trong case ở trên.
tr


Có thể hữu ích hơn khi chia nhịp
ịp chậm có triệu chứng thành
th
2 tình trạng:




Nhịp
ịp chậm có triệu chứng ổn định - Stable symptomatic bradycardia: Nh
Những bệnh nhân
này đã đạt được
ợc trạng thái cân bằng với các dấu hiệu sống và
v các triệu
ệu chứ ng ổn định. Họ
đã đạt được trạng thái bù
ù trù (ví dụ,
d duy trì được
ợc huyết áp do tăng thể tích một nhát bóp vvà

con mạch). Họ đòi hỏi
ỏi phải được
đ
theo dõi và điều
ều trị khẩn cấp (urgent therapy), nh
nhưng
không phải là đang sắp
ắp chếết.
ần ngừng tim do nhịp chậmchậm bradycardic periarrest: Những
ững bệnh nhân nnày có sự suy
Gần
giảm các dấu hiệu sống vàà các triệu
triệu chứng nặng. Họ đang ở trạng thái mất bbù, tiến triển
khơng ổn định bởi vì họ rơi
ơi vào vịng
v
xoắn tử vong trong nhịp chậm (hình
ình ddưới). Những
bệnh nhân này hỏi
ỏi phải điều trị cấp cứu để tránh tiến triển thành
th
ngừng
ừng tim ho
hoàn toàn
(2).

ột số cách thức, tiếp cận điều trị đối với bệnh nhân nhịp chậm có triệu chứng ổn định
Trong một
ngược
ợc với tiếp cập đối với bệnh nhân gần ngừng tim do nhịp chậm :





Nhịp
ịp chậm có triệu chứng ổn định: những bệnh nhân này ổn định. Do đó, có thể với
thái độ bắt đầu
ầu điều trị bằng các liệu pháp tối thiểu. Nếu thất bại, thì
thì có th
thể nâng dần
bằng
ằng các liệu pháp tích cực hơn.
h
ần ngừng tim do nhịp chậm: những bệnh nhân này đang sắp
ắp tử vong. Do đó, phải có
Gần
thái độ
ộ bắt đầu bằng các liệu pháp tích cực nhất để đạt được
đ
sự ổn định ngay lậập tức. Sau
khi bệnh
ệnh nhân ổn định, mức độ điều trị có thể giảm dần xuống.

Các cách tiếp
ếp cận của các guideline đối với nhịp chậm có triệu chứng.
Sau đây là các khuyến
ến cáo của 3 guideline trong xử nhịp chậm.


1. Tiếp cận nhịp chậm ở người

ngư trưởng thành

ối với nhịp chậm ở người
ng
trưởng thành. Đây là một
ột cách tiếp cận
Sơ đồ trên là AHA guideline đối
tối
ối đối với một bệnh nhân có nhịp chậm có triệu chứng ổn định (stable
(stable symptomatic
bradycardia). Sơ đồ này bằng
ằng đầu bằng atropine (liệu pháp an tồn
to nhất), vàà sau đó là nâng ddần
lên các liệu pháp tích cực hơn.
ơn. Thậm
Th chí liệu pháp tích cực nhất được
ợc khuyến cáo (epinephrine
truyền 2-10 mcg/min) thì cũng
ũng khá dễ bị không đáp ứng.


2. Sơ đồ tiếp cận nhịp chậm
m trong nhi khoa

Sơ đồi trên là AHA guideline đối
ối với nhịp chậm trong nhi khoa. Không giống nh
như sơ đồ ở người
trường thành, thì đây dường như
ư được
được thiết kế cho gần ngừng tim do nhịp chậm ((bradycardic

peri-arrest). Thuốc đầu tiên
ên tronng sơ đồ
đ trên
ên là epinephrine bolus 10 mcg/kg. Đ ây là đi
điểm tích
cực hơn so với sơ đồ ở người trư
ưởng thành. Ví dụ,
ụ, Harry Potter sẽ nhận epinephrine gấp hhơn
khoảng
ảng 100 lần so với Vin Diesel nhận:


ồ nhịp chậm được
đ
thiết kết trong gây mê (anesthesia) đư
được chỉ ra ở sơ
3. Cuối cùng là sơ đồ
đồ dưới (Moitra 2012). Sơ đồ này
ày tấn
tấn cơng với mức tích cực ở giữa 2 guideline tr
trên: các lựa
chọn
ọn của nó bao gồm atropine hoặc bolus 10-100
10
micrograms epinephrine.



Các lý do sử dụng epinephrine trong nhịp chậm gần ngừng tim
Khơng có bất kì một RCTs tiến cứu nào so sánh atropine với epinephrine đối với nhịp chậm.

Trong ngữ cảnh khơng có bằng chứng như vậy, sau đây là một số lý lẽ ủng lựa chọn epinephrine.
#1. Epinephrine có hiệu quả trong phổ bệnh nhân rộng hơn

Atropine hoạt động bằng cách ức chế dây thần kinh phế vị, do đó nó loại bỏ được tác dụng phó
giao cảm vào tim. Cách thức này thực sự hiệu quả đối với nhịp chậm do cường phế vị (ví dụ
như các phản xạ phế vị, các thuốc cholinergic). Tuy nhiên, nó lại thất bại đối với các loại nhịp
chậm do cơ chế khác (e.g. các block tim ngồi nút AV). Nhìn tổng thể lại, thì atropine đạt hiệu
quả chỉ có 28% những bệnh nhân nhịp chậm có triệu chứng (Brady 1999).
Khơng giống như atropine, epinephrinee kích thích tồn bộ cơ tim (nhĩ, nút xoangg, nút nhĩ thất
và các thất ). Do đó, epinephrine có thể có hiệu quả với phổi các loại nhịp chậm rộng hơn so với
atropine:



Các nhịp chậm tim đáp ứng với Atropine do cường phó giao cảm quá mức vẫn có thể
bị khuất phục bởi epinephrine.
Các nhịp chậm tim trơ vớii Atropine có thể đáp ứng với epinephrine.

Vavetsi 2008 đã đánh giá những bệnh nhân có nhịp chậm về tính hiệu quả của atropine và
isoproterenol (đồng vận beta với cơ chế hoạt động tương tự so với epinephrine). 47 bệnh nhân
đáp ứng tốt với isoproterenol nh ưng không đáp ứng với atropine, trong khi đó khhơng có
trường hợp nào nào đáp ứng tốt với atropine mà lại không đáp ứng với isoproterenol. Đ iều này
hỗ trợ lý lẽ ban đầu là kích thích beta-adreenergic là có hiệu quả với phổ nhịp chậm rộng hơn so
với atropine (Venn diagram above).


Tránh tin tưởng vào
ào atropine trong nh
những
trường

ờng hợp block av độ 2 hoặc độ 3 hoặc
những
ững bệnh nhân có block av độ 3 vvà phức
bộộ QRS rộng mới xuất hiện, m
mà mức block
nằm ngồi
ài nút AV (như ở bó His hoặc ở
mức dẫn truyền thấp hơn).
ơn). Nh
Những dạng
loạn nhịp chậm này
ày không đáp ứng với
hiệu
ệu quả ức chế cholinergic của atropine vvà
nên được ưu tiên điều
ều trị bằng đặt máy tạo
nhịp
ịp qua da (TCP) hoặc kích thícch beta
betaadrenergic, như là một
ột biện pháp tạm thời
đểể chuẩn bị pacing qua tĩnh mạch.

ên , AHA guideline đối
đ với nhịp chậm ở người trưởng thành,
ành, khuy
khuyến cáo
Như đã chỉ ra ở trên
tránh dùng atropine trong các loại
ại nhịp chậm gần như
nh nó được

ợc dự đoán sẽ thất bại. Tuuy nhi
nhiên,
với
ới bệnh nhân nặng gần ngừng tim, khơng
khơn một
ột ai có đủ thời gian để chẩn đốn chínhh xác ccơ
chếế của loạn nhịp. Do đó, tốt nhất là
l loại bỏ nó để giảm tính phức tạp và đi thẳng
ẳng đến
epiinephrine (the Zosyn of bradydysrhythmias).
#2. Epinephrine tạo
ạo ra sự hỗ trợ huyết động tốt hơn
h
Những
ững bệnh nhân có nhịp chậm gần ngừng tim khơng thật sự là
l chỉỉ do bản thân nhịp chậm, m
mà
còn do shock tim (cung lượng
ợng tim thấp). Atropine tạo ra cho những bệnh nhân này
này là tăng ttần số
tim, những hiệu quả khác thìì khơơng. Epinephrine tạo
t ra cho những bệnh nhân này là tăng ttần số
tim, tăng sức co bóp cơ
ơ tim, đôi khi là co tĩnh
t
mạch làm tăng tiền gánh, vàà đơi khi là co đđộng
mạch.
ạch. Do đó, ngay cả khi bệnh nhân đáp ứng với atropine, thì
th epinephrine vẫn tạo
ạo ra nhiều sự hỗ

trợ về mặt huyết động hơn.
Đối với bệnh nhân gần
ần ngừng tim, khơng có thời gian để bắt đầu kết hợp một vài
vài thu
thuốc ( như
ban đầu là dùng atropine đểể cải hiện tần số, sau đó kết hợp thêm
thêm norepinephrine đđể cải thiện
huyết áp…). Do đó, một thuốc làà cần
c thiết để ổn định được bệnh nhân. Thuốc màà có kh
khả năng
làm được điều đó, chính làà epinephrine.
#3. Atropine có thểể gây nhịp chhậm
ụng phức tạp trên
tr tần số tim:
Atropine có các tác dụng



Với
ới liều thấp, atropine block M1 acetylcholine receptors ở hạch phó giao cảm đang kiểm
soát nút xoang. Điều này làm giảm
gi tần số tim (Bernheim 2004).
Với
ới liều cao, atropine cũngg block M2 acetylcholine receptors ở chính trên
trên cơ tim.
Điều này block các tác dụng
ụng phó giao cảm trên
tr tim, làm tăng tần số tim.

Atropine liều dưới 0.5 mg nên được tránh, bởi vì với nồng độ atropine dưới ngưỡng điều trị có
thể gây nhịp chậm. Với liều cao hơn, tác dụng ưu thế của atropine thường là làmm tăng tần số
tim.
“Liều < 0.5 milligram và tiêm chậm có liên quan đến paradoxical bradycardia.” –
Tintinalli's Emergency Medicine 8th edition, page 125.
Trên những bệnh nhân bình thường, liều atropine 0.4-0.6 mg có thể gây chậm nhịp tim nhẹ
thống qua (3). Tình trạng này thường xảy ra ngắn và ít có hậu quả. Tuy nhiên, tái phân bố
thuốc thường bị chậm trên những bệnh nhân có shock tim. Do đó, trên những bệnh nhân nhịp
chậm gần ngừng tim, thì cơn nhịp chậm bùng phát này có thể bị kéo dài và gây nguy hiểm trên
lâm sàng. Nhịp chậm gây ra do Atropine cũng có thể gây ra nhiều vấn đề trên những bệnh nhân
có béo phì bệnh lý hoặc sau ghép (Bernaheim 2004, Carron 2015).
Liều epinephrine Trong Nhịp Chậm Gần Ngừng Tim
Bằng đầu với một bolus
Liều lý tưởng của epinephrine là không biết rõ. Moitra 2012 khuyến cáo bolus 10-100 mcg
epinephrine. A 20-40 mcg IV bolus dường như hợp lý đối với hầu hết bệnh nhân (4).
Cách tốt nhất để đạt được liều đẩy epinephrine, lấy loại epinephrine 10 mcg/ml trộn theo
công thức trong video dưới đây (Weingart 2015). 2-4 ml liều đẩy epinephrine sẽ tạo ra 20-40
mcg epinephrine bolus.
Link video : />Mixing Epinephrine for Push-Dose Pressors from Scott from EMCrit on Vimeo.
Một cách tiếp cận nhanh là đẩy 1/2 ml of 100 mcg/ml epinephrine (cardiac epinephrine). Nếu
khơng có sẵn liều đẩy epinephrine, thì đây là cách xử trí nhanh bởi vì khơng phải hịa lỗng.
Đối với những bệnh nhân có tần số tim giảm nhanh và dẫn đến ngừng tim, thì đây có thể là một
cách hợp lý (5). Tuy nhiên, có nguy cơ khơng đúng liều.
Tiếp tục với truyền
Nếu bệnh nhân đáp ứng với bolus epinephrine, thì truyền epinephrine nên được bắt đầu ngay.
Truyền với tốc độ 2-10 mcg/min thường được khuyến cáo đối với nhịp chậm. Đối với nhịp
chậm gần ngừng tim, tối nhất là bắt đầu với 10 mcg/min sau đó giảm dần khi bệnh nhân ổn định
(6).

Vượt qua sự sợ hãi
ãi epinephrine (epinephrophobia)
Epinephrine đòi hỏi phải cần được
ợc chú ý. Nó có xu hướng
h
mắc các lỗi về dùng
ùng li
liều, điều này có
thể nguy hiểm. Tuy nhiên, điều
ều này
n không nên làm cho chúng ta sợ epinephrine
(epinephrophobia): ngay cảả khi trong những trường
tr ờng hợp cần cứu sống tính mạng ngay (e.g. phản
vệ).

ồ khái quát hồi sinh bệnh nhân gần ngừng tim do nhịp chậm
Sơ đồ
Bệnh
ệnh nhân có gần ngừng tim do nhịp chậm phải được
đ ợc điều trị ngay bằng thuốc (e.g. epinephrine)
hoặc
ặc bằng điện (e.g. pacing qua da). Khơng thể dự đốn được
đ
liệu pháp này
ày là hi
hiệu quả trên
bệnh nhân này. Do đó, chiến lược
ợc hợp lý là
l cố gắng thực hiện đồng thời cảả hai loại điều trị tr
trên

(Hình dưới.)


Sử dụng calcium đối với nhịp chậm bền bĩ đã được thảo luận trong bài post về BRASH
syndrome. Theo link: />Kết Luận




Có sự hữu ích khi tạo ra sự phân biệt giữa những bệnh nhân nhịp chậm có triệu chứng ổn
định và những bệnh nhân nhịp chậm gần ngừng tim (gần tử vong do nhịp chậm). Cách
tiếp cận điều trị tốt nhất đốối với những trường hợp này là khác nhau.
Epinephrine có thể ưu tiên hơn đối với những bệnh nhân nhịp chậm gần ngừng tim vì 3 lý
do sau:
 (1) Nó hiệu quả với phổ các nhịp chậm rộng hơn.




(2) Nó tạo ra sự hỗ trợ huyết động nhiều hơn (tăng tần số tim, cường tim, và co
mạch).
(3) Nó không gây ra nhịp chậm (paradoxical bradycardia).

Điều trị bằng thuốc ban đầu tốt nhất đối với nhịp chậm gần ngừng tim (bradycardic
periarrest) có thể là liều đẩy epinephrine, sau đó là truyề epinephrine. Tuy nhiên, điều này
khơng nên làm trì hoãn những nỗ lực để thực hiện pacing.
1. This is an imaginary case, but it is based on a conglomeration of similar cases that
I've encountered at a variety of different institutions.
2. Thanks to Dr. Greg Adaka for recently promoting the use of the term periarrest on
EM:RAP. This is a great term. The next time I order a pizza, I'm going to ask the

restaurant to make it STAT because I'm in hypoglycemic periarrest.
3. Goodman & Gillman's The Pharmacological Basis of Therapeutics, 12th edition, 2011,
page 227. This seems to be the most common explanation for atropine-induced
bradycardia, although a variety of theories exist in the literature. Some case reports also
exist of atropine appearing to cause heart block (e.g. Chin 2005, Maruyama 2003).
4. It is generally quoted that the half-life of epinephrine in the blood is 2-3 minutes. Based
on this half-life, a bolus of 20-40 mcg epinephrine should produce similar concentrations
compared to the steady-state concentration obtained from a continuous infusion of 10
mcg/min epinephrine. Of course, in reality the correct dose of epinephrine is the one that
keeps your patient alive.
5. It's probably better to push a bit too much epinephrine (e.g. 50-70 mcg of epinephrine) and
avert a full-on cardiac arrest, rather than allow the patient to arrest (in which case you will
be pushing the entire vial).
6. However, I don't think that there is actually any “max” infusion rate epinephrine. If the
patient is responding to push-dose epinephrine but not 10 mcg/min infusion, then you
could try increasing the infusion higher.
7. However, this procedure isn't so bad. The site is pre-marked. The team discusses various
approaches and reaches consensus rapidly. I've seen some codes that aren't nearly this
well-organized. However, there is excess rudeness involved which probably doesn't help
any. This is also a good depiction of the post-resuscitation exhaustion when John
Travolta collapses afterwards.