CASE 14 NAM, 64 TUỔI, ĐƯỢC BÁC SĨ NGOẠI TỔNG QUÁT CHO NHẬP VIỆN VÌ ÓI VÀ ĐAU BỤNG BẠCH CẦU TĂNG NHẸ, TỈ SỐ HỒNG CẦU LẮ NG LÀ74 HÌNH XQ BỤNG (HÌNH 1) VÀ CT BỤNG CHẬ U (HÌNH 2A,B VÀ 3)

Case 11

Nam, 72 tuổi, siêu âm phát hiện phình động mạch chủ Câu hỏi
bụng đoạn dưới chỗ chia động mạch thận, kích thước
6.3cm. Bị ung thư tiền liệt tuyến đã điều trị 2 năm. PSA 1. Hình 1a – c cho thấy gì?
giảm xuống từ 32g/L (lúc chẩn đoán) xuống <0.04 2. Hình 2a – c cho thấy gì?
g/L với thuốc Casodex và ổn định. Bệnh nhân được 3. Chẩn đốn là gì?
chuyển đến bác sĩ phẩu thuật mạch máu. Được yêu cầu
chụp MDCT động mạch chủ bụng trước khi xem xét
phẩu thuật (Hình 1a-c và 2a-c)

R. Joarder et al., Case Studies in Abdominal and Pelvic Imaging,
35

DOI: 10.1007/978-0-85729-366-4_11, © Springer-Verlag London Limited 2011

36 Case Studies in Abdominal and Pelvic Imaging

a b

c

Hình 1

Case 11 37

a b

c

Hình 2

38 Case Studies in Abdominal and Pelvic Imaging

Trả lời a

1. CT qua vùng chậu cho thấy khối đậm độ mô mềm từ
tiền liệt tuyến xâm lấn bàng quang (hình 3a). Có
hạch chậu (Hình 3b), dày khu trú thành bàng quang
và di căn xương vùng chậu (Hình 3c)

2. CT qua vùng ngực cho thấy hạch trung thất trước
động mạch chủ và sau tĩnh mạch chủ trên (hình 4a).
CT qua vùng bụng trên cho thấy di căn gan (mũi tên
dài Hình 4b) và di căn phúc mạc xâm lấn dạ dày
(Mũi tên ngắn Hình 4b). Hình tái tạo đứng dọc cho
thấy khối tổn thương ở tiền liệt tuyến, dày thành
trước bàng quang, di căn gan, hạch trước động mạch b
chủ bụng và mạc treo (hình 4c), phình động mạch
chủ bụng, di căn hủy xương các đốt T10/11/12 và
L2/3/4/5.

3. Ung thư tiền liệt tuyến tế bào nhỏ di căn.

U nguyên phát từ tiền liệt tuyến, di căn đa cơ quan.
Sinh thiết chứng minh là ung thư tế bào nhỏ. Ung thư tiền
liệt tuyến loại biểu mô tuyến (adenocarcinoma) không
xâm lấn khu trú và di căn theo cách này.

c
Hiếm gặp ung thư tiền liệt tuyến tế bào nhỏ, ở một

nghiên cứu phát hiện ở những bệnh nhân này có tiền căn
ung thư loại biểu mơ tuyến (adenocarcinoma) là 42%.
PSA bình thường ở trường hợp này. Di căn nhiều hơn
ung thư biểu mô tuyến, thường di căn xương, nhưng
cũng có thể di căn phổi và gan.

Hình 3

Case 11 39

a b

c

Hình 4

40 Case Studies in Abdominal and Pelvic Imaging

Điểm mấu chốt Reference
 Hiếm gặp ung thư tiền liệt tuyến tế bào
nhỏ. 1. Wang W, Epstein JI (2008) Small cell carcinoma of the
 Thường có tiền căn ung thư tiền liệt tuyến prostate. A morphologic and immunohistochemical study
biểu mô tuyến. of 95 cases. Am J Surg Pathol. 32(1):65-71
 PSA thường bình thường

Case 12

Nữ, 57 tuổi, nhập cấp cứu vì buồn nơn, nơn và đau hố Câu hỏi
chậu phải. Có tiền căn ung thứ vú đã cắt vú
1. Bất thường gì trên hình CT?

Chụp CT bụng chậu. 2. Chẩn đốn là gì
3. Có liên quan gì với tiền căn bệnh lí?

Hình 1

Hình 2

R. Joarder et al., Case Studies in Abdominal and Pelvic Imaging,
41

DOI: 10.1007/978-0-85729-366-4_12, © Springer-Verlag London Limited 2011

42 Case Studies in Abdominal and Pelvic Imaging

Trả lời Viêm ruột thừa cấp là phẫu thuật thông thường.
Thường gặp ở bệnh nhân trẻ tuổi. Tuổi càng cao, tần
1. Thay đổi đậm độ mô mỡ mạc treo vùng chậu. Cấu suất ác tính càng cao.
trúc dạng ống ở cực dưới manh tràng (mũi tên
đen). Có đầu tận (Hình 3). Thành dày, thay đổi Cả siêu âm và MDCT đều được dùng để chẩn đoán
mô mỡ xung quanh. viêm ruột thừa. Ở trẻ em, thường dùng siêu âm trước
để hạn chế bức xạ ion hóa. Đặc điểm hình ảnh trên siêu
2. Hình ảnh gợi ý viêm ruột thừa cấp. âm là dày thành ruột thừa, dùng đầu dò siêu âm ấn
3. Khơng có mối liên quan trực tiếp với ung thư vú. không xẹp, thâm nhiễm mô mỡ xung quanh. Trên CT,
những dấu hiệu dày thành ruột thừa, thâm nhiễm mô
Ở bệnh nhân lớn tuổi, tần suất u tân sinh ở ruột mỡ xung quanh, thành ruột thừa tăng quang là dấu
thừa gia tăng. hiệu giúp chẩn đoán viêm ruột thừa cấp. Nghiên cứu
cho thấy độ nhạy của siêu âm và CT là 92% nếu có hai
dấu hiệu, 96% nếu có 3 dấu hiệu.

Điểm mấu chốt

 Cả siêu âm và CT đều được dùng để chẩn
đoán viêm ruột thừa.
 Tuổi càng cao, tần suất ác tính của ruột
thừa càng tăng

Hình 3 Further Reading

van Randen A, Lameris W, van Es H et al (2010) Profiles of US
and CT imaging features with a high probability of appendi-
citis. Eur Radiol 20 (7) :1657-66

Case 13

Nam, 67 tuổi, xơ gan do nghiện rượu (đã cai rượu được
8 năm) được làm siêu âm gan và đo AFP định kì hằng
năm

Siêu âm phát hiện bất thường (hình 1), được chụp
MRI gan tiêm Gadolinium BOPTA (hình 2: T1 cắt
ngang, Hình 3: T2 cắt ngang, Hình 4: thì động mạch,
Hình 5: thì tĩnh mạch cửa, Hình 6: thì cân bằng, Hình 7:
thì gan mật muộn)

Câu hỏi Hình 2

1. Mơ tả hình ảnh siêu âm.
2. Chẩn đốn là gì?
3. Mơ tả hình ảnh MRI – tín hiệu và cách bắt thuốc.

Hình 1 Hình 3

R. Joarder et al., Case Studies in Abdominal and Pelvic Imaging, 43

DOI: 10.1007/978-0-85729-366-4_13, © Springer-Verlag London Limited 2011

44 Case Studies in Abdominal and Pelvic Imaging
Hình 4 Hình 6
Hình 5 Hình 7

Case 13 45

Trả lời

1. Khối 3-cm có viền echo kém trong gan (mũi tên
Hình 8)

2. Ung thư tế bào gan
3. Khối 3cm ở hạ phân thùy 5 gan phải. Tín hiệu

thấp trên T1 (mũi tên Hình 9), tín hiệu cao nhẹ
trên T2. Trung tâm tổn thương bắt thuốc mạnh thì
động mạnh, thải thuốc ở tĩnh mạch và thì cân bằng
(mũi tên dài Hình 11 – 13). Viền tổn thương tín
hiệu thấp thì động mạch, bắt thuốc thì tĩnh mạch
và thì cân bằng, khơng bắt thuốc thì gan mật (mũi
tên Hình 14)

Hình 10

Hình 8 Hình 11

Hình 9 Hình 12

46 Case Studies in Abdominal and Pelvic Imaging
Hình 13
Hình 14 Bệnh nhân có nguy cơ bị HCC thường được theo dõi
mỗi 6 tháng bằng siêu âm và AFP.

Ở trường hợp này, siêu âm phát hiện khối tổn
thương khu trú dạng mơ đặc ở gan. AFP bình thường
(có thể chiếm đến 40% bệnh nhân bị HCC). Chụp MRI
giúp đánh giá thêm, ở trường hợp này có tín hiệu và
cách bắt thuốc điển hình của HCC.

HCC thường khó thấy trên các chuỗi xung không
tiêm thuốc. Khi tiêm thuốc, u thường bắt thuốc mạnh
thì động mạch, thải thuốc nhanh. Bắt thuốc viền ở thì
muộn phản ảnh vỏ bao, có tiên lượng tốt hơn u khơng
có vỏ bao.

Bệnh nhân được ghép gan và chẩn đoán xác định
HCC trên phần gan bị cắt bỏ.

Điểm mấu chốt
 Bệnh nhân bị xơ gan cần có chương trình
theo dõi HCC
 Dùng siêu âm và AFP để theo dõi
 MRI giúp đánh giá những bất thường khu
trú/nốt phát hiện được trên siêu âm.

Case 14

Nam, 64 tuổi, được bác sĩ ngoại tổng qt cho nhập viện
vì ói và đau bụng. Bạch cầu tăng nhẹ, tỉ số hồng cầu lắng
là74. Hình XQ bụng (Hình 1) và CT bụng chậu (hình
2a,b và 3).

Câu hỏi

1. Hình 1 cho thấy gì?
2. Hình 2 a và b cho thấy gì?
3. Hình 3 cho thấy gì?
4. Chẩn đốn là gì?

Hình 1

R. Joarder et al., Case Studies in Abdominal and Pelvic Imaging, 47

DOI: 10.1007/978-0-85729-366-4_14, © Springer-Verlag London Limited 2011

48 Case Studies in Abdominal and Pelvic Imaging

a b

Hình 2

Hình 3

Case 14 49

Trả lời (vì vậy gặp bệnh nhân tiểu đường có bệnh lí mạch máu
nhỏ) , sỏi túi mật và suy giảm miễn dịch. Bệnh nhân
1. XQ bụng cho thấy khối hình oval 10 x 6cm ở ¼ trên khơng có các yếu tố này. Cấy máu và nước tiểu có
trên phải, có phần đậm độ khí (vịng trịn Hình 4) E. coli.

2. Hình CT cắt ngang (hình 5a) và đứng ngang (hình Viêm bàng quang hoại tử, như gặp ở trường hợp này,
5b) qua bụng trên cho thấy khí trong thành túi cũng hiếm gặp, do vi trùng sinh hơi, thường gặp nhất là
mật. E. coli. Cũng có mối liên quan với tiểu đường và suy
giảm miễn dịch.
3. Hình CT cắt ngang qua vùng chậu cho thấy có khí
trong thành bàng quang (mũi tên Hình 6)

4. Viêm túi mật hoại tử và viêm bàng quang hoại tử

a
Viêm túi mật hoại tử là nhiễm trùng cấp tính hiếm gặp
của túi mật, gây nên bởi vi trùng sinh hơi. Những vi trùng
đó thường là Escherichia coli, Klebsiella, ít gặp hơn là
cầu khuẩn đường ruột (enterococci) và streptococci kỵ
khí. Có mối liên quan với tổn thương mạch máu túi mật

b

Hình 4 Hình 5

50 Case Studies in Abdominal and Pelvic Imaging
Hình 6
Điểm mấu chốt
 Vi trùng sinh hơi, thường do E.coli, có thể
gây viêm túi mật và viêm bàng quang hoại

tử.
 Bệnh nhân bị tiểu đường là yếu tố thuận
lợi

Further Readings

Gill KS et al (1997) The changing face of emphysematous
cholecystitis. The British Journal of Radiology 70: 986-991

Grayson DE et al (2002) Emphysematous infections of the abdo-
men and pelvis: a pictorial review. Radiographics 22:
543-561

Case 15

Nữ, 64 tuổi, đi khám vì buồn nơn và vàng da tăng dần. Câu hỏi
Có tiền căng ung thư tụy, đã làm ERCP và nội soi đặt
stent đường mật. 1. Hình CT cho thấy gì?
2. Xảy ra biến chứng điều trị gì ?
Được chụp CT 3. Cần xử trí gì thêm?

Hình 1 Hình 2

R. Joarder et al., Case Studies in Abdominal and Pelvic Imaging, 51

DOI: 10.1007/978-0-85729-366-4_15, © Springer-Verlag London Limited 2011

52 Case Studies in Abdominal and Pelvic Imaging

Trả lời Hơi trong đường mật có thể tồn tại một thời gian

sau thủ thuật/phẩu thuật. Khơng có hơi trong đường
1. Hình CT cho thấy hình trịn đậm độ cao ở giữa gan, mật sau khi đặt stent là một chỉ điểm thất bại thủ thuật.
là stent đường mật (Hình 3, mũi tên đen). Đường Mức độ dãn đường mật ít tin cậy hơn. Đường mật tắc
mật trong gan là vùng đậm độ thấp, dạng đường. nghẽn mãn tính sau khi đặt stent khơng thể trở về kích
Giãn đường mật, giãn nhiều ở bên trái (mũi tên thước bình thường.
trắng). Khơng có hơi trong đường mật trong gan.
Lợi ích của việc đặt stent đường mật trước khi cắt
2. Đường mật khơng được dẫn lưu. Có thể do nghẽn khối tá tụy đang còn bàn cãi. Những nghiên cứu cho
stent hay stent di lệch. thấy dẫn lưu đường mật trước mổ có liên quan với tần
suất nhiễm trùng và nhiễm nấm đường mật cao.Nếu
3. Cần đánh giá bằng nội soi mật tụy ngược dòng cấy mật trong lúc mổ dương tính liên quan với tỉ lệ
(ERCP), để thay hay đặt lại stent. Nếu ERCP thất biến chứng và tử vong cao hơn sau khi cắt khối tá tụy.
bại, cần dẫn lưu đường mật xuyên gan qua da Trong một nghiên cứu, nếu kết quả cấy dương tính ở
bệnh nhân được đặt stent liên quan với biến chứng và
Hơi trong đường mật thường do cơ vịng Oddi đóng thời gian đặt stent, tuy nhiên, đặt stent khơng biến
khơng kín (incompetence). Có thể do cắt cơ vòng, sau chứng thì khơng liên quan với tỉ lệ biến chứng hay tử
khi đặt stent đường mật, sỏi túi mật rớt xuống. Có thể xảy vong. Vài tác giả cho rằng không đủ dữ liệu để kết
ra trong tắc ruột do sỏi mật (dò giữa đường mật và ruột luận, vài tác giả khác cho rằng không nên đặt stent
non), sau chấn thương, sau mổ như nối túi mật-ruột non trước mổ một cách thường quy
và biến chứng của loét tá tràng tạo đường dò với ống mật
chủ.

Điểm mấu chốt
 Đặt stent đường mật rất có ích để điều trị
vàng da tắc mật dù vai trò trước mổ còn
chưa rõ ràng.
 Khơng có hơi trong đường mật là dấu chỉ
điểm của đặt stent thất bại
 Tăng kích thước đường mât sau giải áp
cũng là chỉ điểm của đặt stent thất bại.

Đường mật khơng giảm kích thước khơng
phải luôn là dấu chỉ điểm của stent không
hoạt động.

Image 3 Further Reading

Wang Q, Gurusamy K, Lin H et al (2008) Preoperative biliary
drainage for obstructive jaundice. Cochrane Database Syst
Rev.16;(3):CD005444

Case 16

Nữ, 65 tuổi, trước đây khỏe mạnh, nay đau bụng không Câu hỏi
đặc hiệu và được làm siêu âm vùng bụng trên Có bất
thường và được làm MR mật tụy - MRCP (Hình 1: T2 cắt 1. Mô tả bất thường ở Hình 1 và 2 – vị trí, tín hiệu,
ngang vùng bụng trên, Hình 2: MIP của đường mật và mối liên quan với ống tụy.
ống tụy)
2. Chẩn đốn phân biệt là gì?
3. Nên làm gì tiếp theo?

Hình 1

Hình 2

R. Joarder et al., Case Studies in Abdominal and Pelvic Imaging, 53

DOI: 10.1007/978-0-85729-366-4_16, © Springer-Verlag London Limited 2011

54 Case Studies in Abdominal and Pelvic Imaging

Trả lời Tuy nhiên, ngày nay, siêu âm qua ngã nội soi
(endoscopic ultrasound - EUS) được ưa chuộng hơn.
1. Vùng tín hiệu cao trên T2, bờ đa cung, giới hạn rõ ở Thường thấy rõ mỗi liên quan với ống tụy. Có thể thấy u
mỏm móc và đầu tụy (mũi tên dài Hình 3 và 4), có và làm chọc hút tế bào chẩn đoán (FNA). Có thể hút dịch
thơng với ống tụy (mũi tên ngắn Hình 4). nang/dịch nhầy và dịch tụy để phân tích tế bào, tumour
marker và amylase
2. Thông với ống tụy, gợi ý u nhú nhầy ống tụy
(IPMT – intraductal papillary mucinous tumour). IPMT được nhận biết từ những năm 1980 và có nhiều
Chẩn đốn khác bao gồm u tụy dạng nang, nang giả tên gọi. Năm 1997 thống nhất thuật ngữ u nhú nhầy ống
tụy, giãn ống tụy do viêm tụy mạn. tụy (IPMT)

3. Nếu hình cắt ngang không thể phân biệt IPMT với U này phát sinh từ lớp biểu mơ lót của ống tụy, tiết
viêm tụy mạn, ERCP có thể giúp ích. Nó có thể cho nhầy, vì vậy gây dãn ống tụy. Có thể từ ống tụy chính
thấy sự thông nối giữa nang và ống tụy và thỉnh hay nhánh bên. Về mặt mơ học, có thể là tăng sản (tiền
thoảng thấy dịch nhầy tiết ra từ nhú tụy (cả hai đặc ung thư) tới carcinoma.
điểm đều gợi ý IPMT).
Phân bố đều ở hai giới, thường biểu hiện ở tuổi trung
niên muộn.

Thường phát hiện tình cờ trên hình cắt ngang, nhưng
có thể có đau bụng hay viêm tụy. U tiến triển chậm, di
căn muộn, ở giai đoạn trễ có thể có vàng da, chèn ép dạ
dày hay tá tràng và bệnh lý phúc mạc

Siêu âm thường không đặc hiệu, thấy nang ở tụy,
nhưng không thể thấy mối liên quan với ống tụy. CT và
MRI/MRCP cho thấy giãn ống tụy hay nhánh bên, có
thơng nối với nang (Hình 5, trường hợp khác – hình CT
cắt ngang cho thấy nang có thơng nối với ống tụy ).
Thường teo tụy. Nếu CT hoặc MRI không giúp chẩn

đoán, làm ERCP hay siêu âm qua ngã nội soi (như đã bàn
luận ở trên)

Hình 3

Hình 4 Hình 5