Bài Tiểu Luận tiêu chuẩn chức danh nghề nghiệp Bác sĩ tìm hiểu về một số biến chứng, cách điều trị và nhận thức bệnh nhân về bệnh đái tháo đường

ỦY BAN NHÂN DÂN
TỈNH ……………

TRƯỜNG ĐẠI HỌC …………….

----------

1

MỤC LỤC
Phần 1. Đặt vấn đề……………………………………………………………5

Phần 2. Mục tiêu……………………………………………………...............6

TIỂU LUẬN CUỐI KHÓA
TÌM HIỂU VỀ MỘT SỐ BIẾN CHỨNG, CÁCH ĐIỀU TRỊ VÀ
NHẬN THỨC BỆNH NHÂN VỀ BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

BỒI DƯỠNG THEO TIÊU CHUẨN CHỨC DANH NGHỀ NGHIỆP

Họ và tên: BÁC SĨ

Phần 3.
Nội Ngày sinh:

dung……………………………………………………..............7

I. Đại cương……………………………………………………………..7

1. Tổng quan…………………………………………………………………7

1.1 Định nghĩa………………………………………………………...7

1.2 Phân loại và cơ chế bệnh sinh…………………………………….7

1.2.1 ĐTĐ type 2………………………………………………..7

1.2.2 ĐTĐ type 2………………………………………………..7

1.2.3 ĐTĐ thai kỳ……………………………………………….8

1.2.4 Các thể ĐTĐ khác………………………………………...8

2. Các yếu tố nguy cơ, …………….., NĂM 2023 nguyên nhân, đặc điểm
lâm sàng và cận lâm sàng…..8

2.1 Các yếu tố nguy cơ và nguyên nhân………………………………8

2.1.1 Các yếu tố nguy cơ………………………………………..8

2.1.2 Nguyên nhân………………………………………………9

2.2 Đặc điểm lâm sàng…………………………………………………9

2.3 Đặc điểm cận lâm sàng……………………………………………10

II. Tiêu chuẩn chẩn đoán, các biến chứng và cách điều trị hiệu quả…….11

2

1. Tiêu chuẩn chẩn đoán………………………………………………….11

1.1 Chẩn đoán xác định……………………………………………….11

1.2 Chẩn đoán tiền ĐTĐ………………………………………………11

1.3 Các thể ĐTĐ khác…………………………………………………11

2. Biến chứng……………………………………………………………..12

2.1 Biến chứng cấp tính……………………………………………….12

2.2 Biến chứng mạn tính………………………………………………17

2.2.1 Biến chứng vi mạch……………………………………….17

2.2.2 Biến chứng mạch máu lớn………………………………....18

2.3 Điều trị………………………………………………………………19

2.3.1 Mục tiêu điều trị…………………………………………...19

2.3.2 Nguyên tắc điều trị………………………………………...20

2.3.3 Chế độ dinh dưỡng…………………………………………20

2.3.4 Chế độ hoạt động thể lực…………………………………...21

2.3.5 Các loại thuốc điều trị……………….……………………..21

2.3.6 Phối hợp thuốc điều trị……………………………………..24

2.3.7 Lựa chọn thuốc và phương pháp điều trị…………………...24

III. Nhân thức của bệnh nhân về bệnh ĐTĐ………………………………..25

Phần IV. Kết luận và kiến nghị…………………………………………………26

I. Kết luận…………………………………………………………………26

II. Kiến nghị………………………………………………………………..26

Tài liệu tham khảo………………………………………………………………26

DANH MỤC BẢNG VIẾT TẮT

Đái tháo đường ĐTĐ
Mức lọc cầu thận MLCT
Cân nặng lí tưởng CNLT
Áp lực tẩm thấu ALTT
Glucose máu Gm

3

PHẦN I. ĐẶT VẤN ĐỀ
Đái tháo đường là bệnh mang tính xã hội cao ở nhiều quốc gia bởi tốc độ phát triển
nhanh chóng, mức độ nguy hại đến sức khỏe của nhiều người dân. Đái tháo đường còn
trở thành sự cản đường lớn cho sự phát triển của xã hội bởi những khoản chi hàng khổng
lồ cho việc theo dõi, chăm sóc và điều trị.
Theo Liên đoàn đái tháo đường Thế giới (IDF) công bố năm 2021, cả thế giới có tới
537 triệu người mắc đái tháo đường, tương ứng với tỷ lệ cứ 10 người lớn độ tuổi 20 - 79

tuổi có 1 người mắc đái tháo đường; cứ 6 trẻ sinh ra có 1 trẻ bị ảnh hưởng bởi đái tháo
đường trong giai đoạn phát triển thai nhi. Đặc biệt, có tới 50% số người trưởng thành mắc
đái tháo đường mà khơng được chẩn đốn.
Tại Việt Nam, kết quả điều tra của Bộ Y tế năm 2021 cho thấy tỷ lệ mắc đái tháo
đường ở người trưởng thành ước tính là 7,1%, tương đương với khoảng gần 5 triệu người
đang mắc bệnh đái tháo đường.
Trong đó, số đã được chẩn đốn chỉ chiếm khoảng 35% và số đang được quản lý,
điều trị tại các cơ sở y tế chiếm 23,3%. Theo dự báo, số mắc đái tháo đường của Việt
Nam cũng như toàn thế giới sẽ tiếp tục tăng nhanh trong những năm tới.
Đái tháo đường là một trong những nguyên nhân phổ biến gây tàn tật và tử vong
sớm ở hầu hết các quốc gia và là nguyên nhân hàng đầu gây ra nhiều biến chứng cấp và
mạn tính như mù lồ, bệnh tim mạch, suy thận và viêm loét chân phải cắt cụt.
TS.BS. Phan Hướng Dương, Phó Giám đốc Bệnh viện Nội tiết TW cũng cho biết,
nguyên nhân gây ra đái tháo đường rất phức tạp, nhưng phần lớn là do thừa cân, béo phì
và thiếu hoạt động thể lực. Việc thực hiện lối sống lành mạnh, sẽ giúp phòng ngừa mắc
đái tháo đường tới 70% số trường hợp. Đồng thời, chẩn đốn và điều trị sớm chính là
chìa khóa để phòng hoặc làm chậm các biến chứng nguy hiểm đó.
Hiện nay, kiến thức của cộng đồng về các yếu tố nguy cơ cũng như các biến chứng
của bệnh và cách điều trị bệnh Đái tháo đường chưa được rõ ràng. Vì vậy, để góp phần
giúp cộng đồng có nhận thức về bệnh tốt hơn tơi tiến hành đề tài “ Tìm hiểu về một số
biến chứng và cách điều trị và nhận thức bệnh nhân về bệnh Đái tháo đường”

4

PHẦN II. MỤC TIÊU TIỂU LUẬN
1. Tìm hiểu khái quát về các yếu tố nguy cơ, đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng
bệnh Đái tháo đường

1.1 Mô tả tổng quan, phân loại về Đái tháo đường
1.2 Trình bày các yếu tố nguy cơ, nguyên nhân, đặc điểm lâm sàng và cận lâm

sàng
2. Nêu rõ các tiêu chuẩn chẩn đốn chính xác bệnh, các biến chứng và cách điều trị
hiệu quả
2.1 Trình bày tiêu chuẩn chấn đoán bệnh
2.2 Trình bày các biến chứng
2.3 Trình bày cách điều trị bệnh hiệu quả
3. Tìm hiểu về nhận thức của bệnh nhân về bệnh Đái tháo đường

5

PHẦN III. NỘI DUNG TIỂU LUẬN
I. Đại cương
1.Tổng quan
1.1 Định nghĩa

Theo tổ chức Y tế Thế giới WHO, thì Đái tháo đường “là một hội chứng có đặc
tính biểu hiện bằng tăng glucose máu do hậu quả của việc thiếu hoặc mất hồn tồn
insulin hoặc do có liên quan đến suy yếu trong bài tiết và hoạt động của insulin
1.2. Phân loại và cơ chế bệnh sinh
1.2.1 Đái tháo đường type 1
- Tỉ lệ gặp của bệnh: 10-15%
- Xảy ra ở người trẻ tuổi thường gặp trước tuổi 20
- Cơ chế bệnh sinh: Tế bào ꞵ thuộc tiểu đảo langerhanscủa tuyến tụy bị phá hủy theo cơ
chế tự miễn dịch được đặc trưng bởi sự có mặt của các kháng thể kháng tiểu đảo như
ICA, anti-GAD, IAA- kháng thể kháng insulin đãn đến sự phá hủy tế bảo ꞵ gây thiếu hụt
tuyệt đối insulin. Bệnh nhân thường có lượng insulin trong máu rất thấp vì vậy trong điều
trị phải bổ sung insulin hàng ngày( Đái tháo đường phụ thuộc insulin).
- Tốc độ phá hủy tế bào ꞵ có thể nhanh hoặc chậm phụ thuộc vào độ tuổi xuất hiện:
+ Dạng phá hủy nhanh hay gặp ở trẻ em
+ Dạng phá hủy chậm hay gặp ở người lớn

1.2.2 Đái tháo đường type 2
- Tỉ lệ mắc của bệnh: 85-90%
- Xảy ra ở người lớn tuổi, thể trạng béo thường gặp 80% bệnh nhân ở lứa tuổi trên 40
- Cơ chế bệnh sinh: Do tình trạng kháng insulin và rối loạn tiết insulin.
+ Sự kháng insulin được đặc trưng bởi các rối loạn : giảm nhạy cảm với insulin ở cơ quan
đích và sự tích tụ mơ mỡ dưới da, quanh các tạng làm tăng đề kháng của insulin ở gan, cơ
vân.
+ Thiếu hụt insulin tương đối , gây tăng tiết insulin để bù trừ. Lâu ngày dẫn tới sự suy
giảm chức năng của tế bào ꞵ ( giảm bài tiết insulin) gây rối loạn tiết insulin. Do đó, bệnh

6

nhân Đái tháo đường type 2 thường có lượng insulin trong máu bình thường hoặc
cao( Đái tháo đường khơng phụ thuộc insulin)
1.2.3 Đái tháo đường thai kỳ
- Là tình trạng không dung nạp glucose được phát hiện lần đầu khi mang thai
- Thường gặp ở những phụ nữ béo phì, nhiều tuổi( trên 25 hoặc 35 tuổi), tiền sử gia đình
có người bị đái tháo đường, tiền sử sảy thai, thai to hoặc thai chết lưu.
1.2.4 Các thể ĐTĐ khác
- ĐTĐ do tính di truyền thiếu chức năng của tế bào ꞵ( ĐTĐ thể MODY)
- ĐTĐ sau một số bệnh nội tiết: cường giáp, basedow, HC Cushing…
- ĐTĐ do hóa chất, thuốc: Coricoid, lợi tiểu Thiazid…
- ĐTĐ do bệnh lý ngoại tiết: xơ tụy, viêm tụy. K tụy
- ĐTĐ do nhiễm trùng: sởi, rubella…
…
2. Các yếu tố nguy cơ, nguyên nhân, đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng
2.1 Các yếu tố nguy cơ và nguyên nhân
2.1.1 Các yếu tố nguy cơ
A - Không thay đổi được

- Yếu tố di truyền:
+ Những người có kháng nguyên bạch cầu HLA-DR3, HLA-DR4, HLA-DR8 dễ
mắc
+ Bố mẹ, anh chị em ruột mắc bệnh ĐTĐ có nguy cơ mắc bệnh cao hơn
+ Sinh đôi cùng trứng
+ Thể MODY( khiếm khuyết nhiễm sắc thể)

- Tuổi cao: tuổi càng cao nguy cơ mắc bệnh ĐTĐ càng tăng
- Tiền sử thai sản: ĐTĐ thai kỳ, cân nặng con lúc sinh >4 kg, buồng trứng đa nang
B - Có thể thay đổi được
- Thừa cân(BIM> 23), béo phì(BIM >25): đặc biệt là béo trung tâm( bụng), nữ>=

80cm, nam >=90cm
- Ít vận động

7

- Tiền sử tăng huyết áp, rối loạn chuyển hóa protid hoặc lipid máu trước đó
- Rối loạn dung nạp glucose
2.1.2 Nguyên nhân
- Yếu tố di truyền
- Các bệnh lý của tụy: u tụy, sỏi tụy, viêm tụy, chấn thương tụy
- Các bệnh lý nội tiết khác:

+ Hội chứng Cushing
+ Basedow
+Bệnh to đầu chi
- Do thuốc: corticoid, lợi tiểu thiazid, do nhiễm sắt
2.2 Đặc điểm lâm sàng
 Khi glucose máu tăng cao gây nên các rối loạn chuyển hóa trên bệnh nhân: Trong

quá trình bình thường khi cơ thể sử dụng tinh bột( khi ăn) tụy sẽ tiết Insulin gây hạ
glucose máu duy trì dường máu trong giới hạn bình thường. Nếu glucose máu
không được phân hủy bởi insulin để đưa vào cơ thể cúng sẽ tồn tại lưu thông ở
máu sau đó tăng cao như chất lợi tiểu thẩm thấu gây nên tiểu nhiều, vì mất lượng
nước lớn qua nước tiểu người bệnh sẽ khát nước nhiều vịng tuần hồn uống
nhiều- tiểu nhiều sẽ lặp đi lặp lại. Cơ thể khơng chuyển hóa glucose vào tế bào để
tạo năng lượng được sẽ tự phân hủy lipid trong cơ thể khi đó sẽ có triệu chứng gầy
sút cân. Khi cơ thể sử dùng lipid tạo năng lượng gây nên hiện tượng đói năng
lượng làm tăng cảm giác thèm ăn nên người bệnh sẽ ăn nhiều hơn bình thường.
Khi glucose trong máu tăng cao duy trì lâu dài sẽ phá hủy mạch máu, làm xơ hóa
vỏ bọc myelin của tế bào thần kinh làm tổn thương mạch máu, thần kinh gây nên
các tổn thương vi mạch ở các cơ quan: tim, não, thận, mắt… làm xuất hiện các
triệu chứng tại cơ quan đó.
Đái tháo đường là bệnh có tiến triển ẩm thầm và triueeuj chứng lâm sàng tùy thuộc thể
bệnh. Dưới đây là một số triệu chứng hay gặp:
A- Tiền sử: Đã mắc bệnh ĐTĐ, có các yếu tố nguy cơ của bệnh, có mắc các bệnh kèm
theo như tăng huyết áp, rối loạn lipid…

8

B- Triệu chứng lâm sàng
- Triệu chứng cơ năng:
+ Ăn nhiều
+ Uống nhiều
+ Tiểu nhiều
+ Gầy nhiều
- Triệu chứng thực thể( chủ yếu xuất hiện các triệu chứng của các biến chứng)
+ Toàn thân: thể trạng béo, thừa cân, dấu hiệu mất nước( vật vã kích thích, khát nước,
mơi khơ nước bọt quánh, mạch nhanh, huyết áp tụt, nếp véo da mất chậm, nhãn cầu mềm,
tĩnh mạch cảnh xẹp), xuất hiện các vùng da tỳ đè bị lở loét, mụn nhọt, nhiễm trùng trên

da
+ Xuất hiện bàn chân đái tháo đường: màu da xạm, động mạch mu chân chày sau nảy yếu
khơng rõ, cảm giác tê bì như kiến cắn
+ Thiếu máu
+ Phù: phù mềm trắng ấn lõm
+ Tắc mạch ngoại vi
2.3 Đặc điểm cận lâm sàng
- Chẩn đoán bệnh:
+ Định lượng glucose máu khi đói
+ Định lượng glucose máu bất kỳ
+ Định lượng HbA1C
+ Tổng phân tích nước tiểu tồn bộ: glucose niệu
- Tìm biến chứng và điều trị:
+ Hóa sinh máu: Urê, creatinin, điện giải đồ( Na, K, Cl), GOT, GPT, albumin, protein,
cholesteron, tryglicerid, HDL-C, LDL-C
+ Tổng phân tích nước tiểu tồn bộ: ceton niệu, protein niệu
+ Siêu âm doppler tim
+ Điện tâm đồ
+ Siêu âm doppler mạch máu

9

+ X-quang ngực thẳng
+ Siêu âm ổ bụng
+ Soi đáy mắt
+ Chụp động mạch võng mạc
II. Tiêu chuẩn chẩn đoán , các biến chứng và cách điều trị bệnh
1. Tiêu chuẩn chẩn đoán
1.1 Chẩn đoán xác định
Theo tiêu chuẩn của Hiệp hội Đái tháo đường Mỹ( ADA) và Hội Nội tiết và Đái tháo

đường Việt Nam( VADE) gồm có các tiêu chuẩn sau:
- Glucose đói( sau bữa ăn cuối cùng 8-12h) >= 7mmol/l trong hai buổi sáng khác nhau.
- Glucose bất kỳ >=11,1 mmol/l ở bệnh nhân có triệu chứng kinh điển của tăng glucose
máu hoặc bệnh nhân có triệu chứng kinh điển có glucose niệu.
- Glucose sau khi làm nghiệm pháp dung nạp glucose theo đường uống >=11,1 mmol/l.
- HbA1C >=6,5% bằng phương pháp sắc ký lỏng cao áp.
Chẩn đốn xác định khi có ¼ tiêu chuẩn trên ở bệnh nhân lần đầu tiên chuẩn đốn.
Bệnh nhân đã có tiền sử ĐTĐ dựa vào quá trình điều trị, dùng thuốc, glucóe máu duy trì
của bệnh nhân.
1.2 Chẩn đốn tiền đái tháo đường
- 5,7%< HbA1C<6,5%
- Tăng glucose máu lúc đói: 5,6-6,9 mmol/l
- Rối loạn dung nạp glucose: Glucose sau ăn 2h: 7,8-11 mmol/l
1.3 Chẩn đoán thể ĐTĐ
- Lần đầu tiên phát hiện ra bệnh: định lượng insulin/ C-peptide
- ĐTĐ lâu năm:
+ Xét nghiệm nước tiểu thường quy( có ceton niệu hướng đến type 1)
+ Kháng thể kháng tiểu đảo(ICA), kháng insulin(IAA) trong máu
+ Sinh thiết thận

10

Bảng phân loại

Tỉ lệ Type 1 Type2
Tuổi 10-15% 85-90%
Tạng cơ thể <20 tuổi > 40 tuổi
TC lâm sàng Gầy/ bình thường Thừa cân/ béo phì
Biến chứng cấp Rõ ràng Không rõ ràng
Xu hướng nhiễm toan Hôn mê do tăng áp lực thẩm

Định lượng Inssulin, C- ceton thấu
Thấp/không có Bình thường /cao
peptide
Lệ thuộc Insulin Có Không
Kháng thể kháng tiểu đảo (++) (-)

tụy ICA HLA DR3-DR4(+) HLA DR3-DR4(-)
Kháng nguyên bạch cầu
Ceton(+) Ceton(-)
HLA Có thể Ít gặp
Nước tiểu Hiếm khi tổn thương Thường bị tổn thương
Kết hợp bệnh nội tiết Không hiệu quả Đáp ứng, kiểm soát tốt
Thụ thể Insulin
Kiểm soát Gm bằng chế Tiêm Uống/ tiêm

độ ăn
Thuốc

2. Biến chứng
2.1 Biến chứng cấp
A- Hôn mê do nhiễm toan ceton
- Thường gặp ở type 1 do bệnh nhân không được điều trị hoặc điều trị không đủ, không
đúng
- Cơ chế:
+ Tác dụng của insulin: làm tăng vận chuyển glucose vào tế bảo để chuyển hóa tạo nằng
lượng cho tế bảo hoạt động, giảm tổng hợp glucose tại gan, tăng tổng hợp acid béo tại
gan và vận chuyển đến mô mỡ. Những tác dụng này làm giảm nồng độ glucose máu và
tăng LDL-C máu.

11

+ Thiếu hụt insulin tuyệt đối làm giảm thối hóa glucose tế bào, tăng tổng hợp ở gan làm
cho glucose trong máu tăng cao trong khi tế bào vẫn bị đói năng lượng, phải tăng phân
hủy lipid, tăng tổng hợp thể ceton gây nhiễm toan ceton. Hauauj quả, glucose tăng, ceton
niệu tăng gây lợi tiểu thẩm thấu làm mất nước- điện giải, nhiễm toan chuyển hóa làm cho
bệnh nhân hơn mê.
- Triệu chứng lâm sàng:
+ Triệu chứng tăng đường huyết: mệt, tiểu nhiều, khát nhiều, nhìn mờ
+ Triệu cứng lâm sàng mất nước: yếu, mệt mỏi, chán ăn, khát nước, khô da và niêm mạc,
chuột rút, mạch nhanh, tụt huyết áp
+ Rối loạn ý thức do mất nước: lơ mơ, ngủ gà, hôn mê
+ Triệu chứng lâm sàng toan chuyển hóa: nơ, buồn nơn, thở nhanh sâu, hơi thở mùi táo
thối.
- Cận lâm sàng:
+ Glucose máu tăng cao> 13,9mmol/l( > 250mg/dl)
+ Glucose niệu(+)
+Khí máu động mạch: PH< 7,3, HCO3- < 18mmol/l
+ Tăng khoảng trống anion > 12mmol/l
+ Ceton niệu(+), ceton máu(+)
- Điều trị:
+ Bồi phụ thể tích dịch ngồi tế bào và tái tưới máu thận
+ Truyền NaCl 0,9% tốc độ 15-20ml/kg/h hoặc 1l/hở bệnh nhân sốc giảm thể tích nhưng
khơng có biểu hiện suy tim.
+ Khi đường huyết < 200mg/dl hoặc 11,1 mmol/l cần truyển bổ sung glucose 5% đến khi
hết mất nước và toan ceton.
+Insulin: không truyền insulin khi Kali máu < 3.3 mmmol/l
* Tiêm tĩnh mạch insulin actrapid liểu 0,1IU/kg sai đó truyền tĩnh mạch insulin actrapid
liều 0,1IU/kg/h.
* Khi nồng độ Gm < 200mg/dl hoặc 11,1 mmol/l giảm liều insulin tĩnh mạch xuống 0,5
IU/kg/h. Ngay sau khi tình trạng toan ceton được điều trị( Gm<11mmol/l, HCO3- >

12

18MMOL/L, Ph> 7,3, khoảng trống anion< 12mmol/l) bệnh nhân có thể ăn được chuyển
sang phác đồ tiên insulin dưới da để kiểm soát đường huyết.
+ Bù Kali máu
* Nếu Kali máu<3,3 mmol/l: ngừng truyền insulin, bù kali 20-30 mEq/h cho đến khi
kali> 3,3mmol/l.
* Nếu Kali máu 3,3-5,3mmol/l: truyền kali nồng độ 20-30 mEq/l duy trì kali 4-5mmol/l.
* Nếu kali>5,3mmol/l: khơng bù kali, kiểm tra kali máu mỗi 2h.
B- Hôn mê do tăng áp lực thẩm thấu
- Thường gặp ở bệnh nhân ĐTĐ type 2, người lớn tuổi không biết bị mắc bệnh ĐTĐ
- Cơ chế: Glucose máu tăng cao làm tăng glucose niệu gây lợi riểu thẩm thấu gây nên
tình trạng mất nước nặng. Khi ALTT> 350mOsm/l nước bị kéo ra các neuron thần kinh
gây ra tình trạng lú lẫn, hôn mê.
- Triệu chứng lâm sàng:
+ Biểu hiện tăng đường huyết: mệt, tiểu nhiều,khát nhiều, nhìn mờ
+ Biếu hiện mất nước: yếu \, mệt mỏi, chán ăn, khát nước, khô da và niêm mạc, chuột rút,
mạch nhanh, huyết áp tụt, lơ mơ, ngủ gà, hôn mê
- Cận lâm sàng:
+ Glucose máu thường > 33,3mmol/l( 600mg/dl)
+ Tăng ALTT>= 320 mOsm/l, thường> 350mOsm/l
Cơng thức tính ALTT= 2(Na)+ glucose(mmol/l)+ ure máu(mmol/l)
+ Natri máu tăng: Natri hiệu chỉnh= [ ( glucose-5,6)/5,6*1,6] + Natri máu
+ Kali máu có thể tăng, giảm hoặc bình thường
+ Ceton niệu ít hoặc khơng có
- Điều trị:
+ Bù dịch: bổ xung dịch ngoại bào và tái tưới máu thận
* Truyền NaCl 0,9% 1l/h ở bệnh nhan giảm thế tích nhưng không suy tim.
*Lựa chọn dịch truyền tiếp theo dựa vào tình trạng mất nước, rối loạn điện giải, lượng

nước tiểu như:

 NaCl 0,45% tốc độ 250-500ml/h nếu Natri hiệu chỉnh bình thường hoặc tăng

13

 NaCl 0,9% tốc độ 250-500 nếu Natri hiệu chỉnh giảm
+Insulin: không truyền insulin khi Kali máu < 3.3 mmmol/l
* Tiêm tĩnh mạch insulin actrapid liểu 0,1IU/kg sai đó truyền tĩnh mạch insulin actrapid
liều 0,1IU/kg/h.
* Khi nồng độ Gm < 16,7 mmol/l giảm liều insulin tĩnh mạch xuống 0,5 IU/kg/h và
truyền bổ sung , duy trì nồng độ đường huyết từ 13,8-16,7 mmol/l cho đến khi hết tình
trạng tăng ALTT, ALTT< 315 mOsm/kg, bệnh nhân tỉnh tá chuyển sang phác đồ tiêm
dưới da để kiểm soát đường huyết.
* Theo dõi sát: mạch, huyết áp, dấu hiệu mất nước, đường máu mao mạch 1h/lần, điện
giải đồ và đường máu tĩnh mạch 4-6h/ lần.
+ Bù Kali máu
* Nếu Kali máu<3,3 mmol/l: ngừng truyền insulin, bù kali 20-30 mEq/h cho đến khi
kali> 3,3mmol/l.
* Nếu Kali máu 3,3-5,3mmol/l: truyền kali nồng độ 20-30 mEq/l duy trì kali 4-5mmol/l.
* Nếu kali>5,3mmol/l: không bù kali, kiểm tra kali máu mỗi 2h.
C- Hôn mê do tăng đường huyết
- Định nghĩa: khi Gm< 3,9mmol/l. triệu chứng lâm sàng thường xuất hiện khi Gm<
2,77mmol/l
- Nguyên nhân: sai lầm trong điều trị, ăn uống, vận động thể lực quá mức, tuổi cao, suy
gan suy thận phối hợp không đào thải được thuốc.
- Cơ chế:
+ Glucose là nguồn năng lượng duy nhất cho não, não không dự trữ hay tự sản xuất được
glucose.
+ Khi Gm hạ, tế bào thích ứng bằng việc dùng ceton hoặc acid béo làm năng lượng.

Nhưng tế bào não khơng thích ứng được như các mô khác gây thiếu năng lượng để hoặt
động làm ngừng hoạt động. Não cần 60mg/ phút để duy trì hoạt động nếu < 30mg/phút sẽ
gây hơn mê, kéo dài không hồi phục được gây tử vong.
- Triệu chứng lâm sàng:
+ Thần kinh thực vật: da xanh tái, vã mồ hôi, mạch nhanh, da lạnh, hồi hộp trống ngực

14

+ Tiêu hóa: đói, mệt lả, bủn rủn chân tay, buồn nôn, nôn
+ Thần kinh trung ương: co giật kiểu động kinh, liệt nửa người, hội chứng tiểu não
+ Tâm thần: kích động, ảo giác, lơ mơ, lú lẫn rồi đi vào hôn mê
+Hôn mê do hạ đường huyết: hôn mê yên lặng, hôn mê sâu, Banbiski(+) một hoặc cả hai
bên, có giật khu trú hoặc tồn thể, khơng có mất nước, không rối loạn nhịp thở
+ Theo Glasgow< 8điểm.
=> Chẩn đốn xác định khi có tam chứng Whipple:

 Có triệu chứng của hạ đường huyết
 Gm< 3,9mmol/l
 Các triệu chứng giảm khi Gm tăng lên: truyền dung dịch glucose ưu trương 20%

hoặc tiêm glucagon.
- Điều trị:
+ Nhẹ: khơng có rối loạn ý thức bằng cách cho ăn uống đầy đủ
+ Nặng: có rối loạn ý thức, co giật
*Tiêm bolus tĩnh mạch 20-50ml glucose 20% sau đó truyền glucose 10% với 500ml 100
giọt/ phút.
* Đánh giá glucose mao mạch mỗi 15 phút nếu vẫn thấp thì duy trì đường truyền, nếu
bệnh nhân tỉnh duy trì bằng đường ăn uống.
* Nếu khơng đặt được đường truyền tĩnh mặc thì chuyển sang tiêm bắp 1 ống glucagon
1mg nhắc lại sau 10 phút nếu khơng có kết quả.

* Theo dõi glucose tĩnh mạch 4h/ lần không để glucose máu > 11mmol/l
* Chống phù não bằng Hydrocortison hoặc manitol
+ Xử trí theo nguyên nhân: nếu sai lầm do dùng insulin thì chỉnh lại liều và hướng dẫn
dùng. Nếu do thuốc SU gây hạ đường huyết nặng, kéo dài nên truyền tĩnh mạch chậm
glucose 10% kéo dài 24h.
D- Hơn mê do nhiễm acid lactic
- Ít gặp nhưng rất nặng.
2.2 Biên chứng mạn tính
Có thể gặp ở ĐTĐ type 1 hoặc type 2, nhưng có loại sẽ đặc trưng ở thể này hơn thể kia

15

2.2.1 Biến chứng vi mạch

Là biến chứng đặc hiệu cho Đái tháo đường

A- Bệnh lý võng mạc do ĐTĐ

- Là biến chứng hay gặp

- Diến biến âm thầm khơng có triệu chứng, thị lực giảm từ từ do thiếu máu cục bộ và phù

nề võng mạc là yếu tố gây mù lịa.

- Biểu hiện đe dọa thị giác: phù hồng điểm, bệnh võng mạc tăng sinh, giai đoạn cuối là

tăng tính thấm mạch và tắc mạch

- Tạo điều kiện cho sự xuất hiện đục thủy tinh thể, tăng nhẵn áp, viêm thị thần kinh, tổn

thương cơ vận nhãn gây song thị.

3 giai đoạn tổn thương võng mạc

1 Bệnh võng mạc khơng tăng Vi phình mạch, xuất tiết võng mạc, phù hoàng

sinh điểm
2 Bệnh võng mạc tiền tăng Giãn tĩnh mạch, xuất tiết dạng bông, xuất huyết

sinh trong võng mạc, thiếu máu võng mạc
3 Bệnh võng mạc tiền tăng Xuất hiện nhiều mao mạch nhân tạo làm tăng nguy

sinh cơ xuất huyết. Tăng sinh xơ gây tắc mạch, thiếu

máu võng mạc. Trường hợp năng có thể xuất huyết

dịch kính, bong võng mạc gây mù lịa

Tiến hành điều trị laser từng vùng hoặc tồn bộ vong mạc càng sớm càng tốt.

B- Bệnh thận do ĐTĐ
Thường trải qua 5 giai đoạn: mỗi giai đoạn có những biểu hiện về chỉ số cận lâm sàng
khác nhau.
- Giai đoạn 1: Thận phì đại tăng chức năng
- Giai đoạn 2: Tổn thương màng lọc
- Giai đoạn 3: Bệnh lý thận ban đầu
- Giai đoạn 4: Bệnh lý thận lâm sàng
- Giai đoạn 5: Suy thận mạn

16

C. Bệnh lý thần kinh
- Thường gặp viêm đa dây thần kinh, viêm một số dây thần kinh…
- Rối loạn thần kinh thực vật: rối loạn cảm giác nuốt, rối loạn vận động bàng quang, tụt
huyết áp tư thế…
2.2.2 Biến chứng mạch máu lớn
Không đặc hiệu cho ĐTĐ thường xảy ra và nặng hơn ở người bệnh ĐTĐ so với người
bình thường.
Là quá trình hình thành và kéo dài của tăng huyết áp và xơ vữa mạch máu ( vừa là hậu
quả vừa là nguyên nhân xảy ra) thường đi kèm với rối loạn lipid máu, tăng cholesteron,
tăng LDL, tăng Triglycerid, HDL giảm.
A- Bệnh mạch não
- Đột quỵ do huyết khối: nhồi máu não , xuất huyết não-màng não
- Biểu hiện: hoa mắt, chóng mặt, TIAs, nói lắp, bại hoặc yếu tay chân, tiếng thổi ở ĐMC,
liệt nửa người hoặc liệt nửa mặt, hôn mê, tử vong.
B. Bệnh mạch vành
- Là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu của ĐTĐ gấp 3 lần so với người không mắc
ĐTĐ như các bệnh: cơn đau thắt ngực, nhồi máu cơ tim, thiếu máu cơ tim…
- Đề phịng biến chứng:
+ Kiểm sốt các yếu tố nguy cơ: đường máu, huyết áp, rối loạn lipid máu, không hút
thuốc lá
+ Chống ngưng tập tiểu cầu: Aspirin 75-160mg/ ngày.
C. Bệnh mạch máu ngoại vi
- Chủ yếu là tắc động mạch chi dưới gâp 40 lần so với người bình thường.
- Biểu hiện trên lâm sàng là có cơn đau cách hồi: bàn chân, ngón chân tím lạnh( hoại tử
hoặc loét) vùng chi nuôi dưỡng nếu động mạch bị tắc. Trên cận lâm sàng sẽ có bất
thường về siêu âm động mạch chi, chụp mạch.
D- Tăng huyết áp có thể là bệnh kèm theo hoặc biến chứng rất khó để phân biệt.
E- Nhiễm khuẩn
- Ngồi da: mụn, nhọt, ngứa

17

- Hoại thư do ĐTĐ

- Cơ: viêm đa cơ, hậu bối

- Phổi: áp xe phổi, lao phổi

- Bàn chân ĐTĐ: phối hợp tổn thương thần kinh mạch máu ngoại vi và nhiếm trùng.

Bảng phân độ bàn chân ĐTĐ theo Wagner và Meggit

Đ Đặc điểm

ộ
0 Khơng có tổn thương nhưng có các yếu tố nguy cơ như vết chai chân
1 Loét nông ở những vùng tì đè
2 Lt sâu có nhiễm trùng tại chỗ, có tổn thương thần kinh những chưa có tổn thương

xương
3 Có viêm mơ tế bào, đơi khi hình thành ổ áp xe, có thể có viêm xương
4 Hoại tử ngón, phần trước cảu bàn chân hoặc gót chân
5 Hoại tử nặng và rộng phía sâu bàn chân

2.3 Điều trị
2.3.1 Mục tiêu điều trị
- Cân bằng glucose máu( theo VADE):
+ Gm đói: 3,8-7,2mmol/l
+ Gm bất kì: < 10mmol/l

+ HbA1C: <7%
- Làm giảm bớt các triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng
- Đạt cân nặng lí tưởng CNLT= (chiều cao)x(chiều cao)x22
- Nâng cao chất lượng cuộc sống của người bệnh
- Lạm chậm xuất hiện các biến chứng
Bảng mục tiêu điều trị của Bộ Y Tế

Chỉ tiêu Tốt Chấp nhận Kém
Gm đói 4,4- 6,1 <=6,5 >7,0
Gm sau ăn 2h 4,4-7,8 7,8-<= 9,0 >9,0
HbA1C <= 7% 7,0- <= 7,5 >7,5
Huyết áp <= 130/80 130/80- 140/80 >140/90

18

BIM <=140/80 18,5-23 >=2,3
Cholesterol toàn 18,5-23 4,5-<=5,2 >=5,3
<4,5
phần >=0,9 <0,9
HDL-C >1,1 <=2,0 >=3,4
LDL-C <1,7 <=2,3 >2,3
Triglycerid 1,5 3,4-4,1 >4,1
Non- HDL 2,5

2.3.2 Nguyên tắc điều trị: theo Bộ Y Tế
- Kết hợp điều trị: Thuốc- Chế độ ăn- Luyện tập
- Phối hợp điều trị hạ glucose máu, rối loạn lipid máu, kiểm soát huyết áp, chống các rối
loạn đông máu
- Khi cần phải điều trị insulin
2.3.3 Chế độ dinh dưỡng

A- Nhu cầu năng lượng
Phụ thuộc vào tuổi, giới, thể trạng, cơng việc, cân nặng lí tưởng.
- Người gầy và bình thường về cân nặng, số calo như người bình thường cùng chế độ làm
việc: 35/40Kcal/kg/ngày.
- Người béo cần giảm calo so với người bình thường
- Người gầy, lao động nặng: Tổng năng lượng= CNLTX(35-40)kcal/ngày
- Người gầy, lo động vừa: Tổng năng lượng= CNLTX(30-35)kcal/ngày
- Người thừa cân, béo phì và lao động nhẹ: Tổng năng lượng= CNLTX(25-30)kcal/ngày
Ví dụ: Trung bình cần 1800-2000kcal/ ngày cho một người lao động vừa có thể trạng
trung bình 50kg. Nhưng đối với người béo chỉ nên cho 1300-1500kcal/ ngày.
Lưu ý: Nên tăng thêm số calo cho bệnh nhân nếu đang có biến chứng cấp tính hoặc có
sốt.
B- Thành phần thức ăn
- Glucid: 50-60% tổng lượng calo cần thiết. Tránh đường đơn như bánh, kẹo,mật, mia,
nước ngọt, đường. Hạn chế glucose phức tạp như cơm, mì
- Lipid: 20-30% tổng lượng calo cần thiết. Ưu tiên dầu thực vật, mỡ cá, thịt gia cầm

19

- Protid: 15-20% tổng lượng calo cần thiết. Tốt nhất 0.8g/kg/ngày nếu có bệnh về thận.
C- Cách ăn
- Nên chia thành 5-6 bữa/ ngày
- Chia 3 bữa chính, bữa phụ xen kẽ trước khi ngủ
- Ăn đúng giờ, không bỏ bữa, không ăn tăng hoặc giảm đột ngột
2.3.4 Chế độ hoạt động thể lực
Luyện tập thể dục thể thao 30 phút/ ngày giúp giảm đường máu do tiêu thụ ở cơ. Lựa
chon môn thể thao phù hợp: bơi, đạp xe, chạy bộ. Tập tăng dần cho đến khi đạt ít nhất 30
phút/ ngày và 5 ngày/ tuần.
2.3.5 Các loại thuốc điều trị
A- Điều trị bằng Insulin

- Chỉ định:
+ ĐTĐ type 1
+ Tiền hôn mê, hôn mê do ĐTĐ type 1, 2)
+ ĐTĐ type 2: nếu dùng thuốc không đáp ứng hoặc khơng kiểm sốt đường máu
+ Chuẩn bị trước và trong phẫu thuật
+ Bệnh nhân suy gan, suy thận, đang mắc các bệnh nhiễm trùng cấp tính
- Chống chỉ định: Hạ đường máu< 3,9 mmol/l và dị úng với insulin.
- Các loại insulin: tác dụng nhanh, chậm, trộn( 30 nhanh+ 70 chậm)
- Chế phẩm: insulon người, lợn, bò, ngựa.
- Liều dùng ban đầu: 0,3- 0,5 đơn vị/kg/ngày.
- Đường dùng: tiêm tĩnh mạch, tiêm dưới da( chủ yếu), tiêm bắp

 Cách điều trị hiệu quả
Nếu Gm cao và đang nhiễm trùng cấp tính hoặc nếu HbA1C> 10%, Gm>
15mmol/l nên dùng liều insulin tích cực.
 Insulin tích cực: phác đồ 3 mũi nhanh+ 1 mũi chậm( số lượng bằng 40-605
tổng liều insulin cả ngày) trước khi đi ngủ.
+ Liều insulin cữ chưa được kiểm sốt: bắt đầu dị liều từ liều insulin cũ
+ Dò liều lần đầu: từ 0,3- 0,5 IU/ kg

20