Đặc điểm lâm sàng, yếu tố liên quan bệnh lậu, độ nhạy cảm với kháng sinh và gen kháng thuốc của vi khuẩn lậu tại Việt Nam

Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (2.39 MB, 177 trang )

Trang 1<div class="page_container" data-page="1">

BỘ GIÁO DỤC VÀĐÀOTẠOBỘ YTẾTRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀNỘI

TRỊNH MINH TRANG

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, YẾU TỐ LIÊN QUANBỆNH LẬU, ĐỘ NHẠY CẢM VỚI KHÁNG SINHVÀ GEN KHÁNG THUỐC CỦA VI KHUẨN LẬU

TẠI VIỆT NAM

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Hà Nội – 2024

</div>Trang 2<div class="page_container" data-page="2">

BỘ GIÁO DỤC VÀĐÀOTẠOBỘ YTẾTRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀNỘI

TRỊNH MINH TRANG

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, YẾU TỐ LIÊN QUANBỆNH LẬU, ĐỘ NHẠY CẢM VỚI KHÁNG SINHVÀ GEN KHÁNG THUỐC CỦA VI KHUẨN LẬU

TẠI VIỆT NAM

Chuyênngành : Nội khoa - Da liễu

</div>Trang 3<div class="page_container" data-page="3">

LỜI CẢM ƠN

Với tình cảm chân thành và lịng biết ơn sâu sắc, cho phép tơi gửilờicảm ơn chân thành nhất tới:

Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo sau đại học, Bộ môn Da liễu Trườngđại học Y Hà Nội; Ban Giám đốc, Khoa Vi sinh, Nấm, Ký sinh trùng -Bệnh viện Da liễu Trung ương, -Bệnh viện Da liễu tp Hồ Chí Minh, -Bệnh việnDa liễu Đà Nẵng, Viện Nghiên cứu lâm sàng Đại học Oxford Hà Nội đã quantâm, giúp đỡ, tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt q trình tơi họctập và tiến hành nghiên cứu để tơi có thể hồn thành luận ánnày.

Đặc biệt, tôi xin bày tỏ lịng kính trọng và biết ơn sâu sắc tớiPGS.TS.Phạm Thị Lan và PGS. TS. H Rogier VanDoorn - những người thầyđã tận tình hướng dẫn, dìu dắt tơi trong q trình học tập, cơng tác chunmơn nghề nghiệp và chỉ bảo giúp tơi giải quyết nhiều khó khăn, vướng mắctrong q trình thực hiện nghiên cứu, giúp tơi hồn thành luận ánnày.

Tôi xin chân thành cảm ơn các thầy cô, các anh chị đi trước, bạnbèđồng nghiệp đã nhiệt tình chỉ bảo, giúp đỡ tơi trong q trình nghiên cứuvà hồn thành luận án.

Sau nữa, tơi xin dành tình yêu thương và lòng biết ơn đến nhữngngườithân trong gia đình, bạn bè đã chia sẻ, là chỗ dựa vững chắc để tôi thựchiện và hoàn thành luận án.

Hà Nội, ngày 05 tháng 02 năm 2024

Tác giả luận án

Trịnh Minh Trang

</div>Trang 4<div class="page_container" data-page="4">

LỜI CAM ĐOAN

Tơi là Trịnh Minh Trang, nghiên cứu sinh khố 38, chuyên ngành Nội khoa - Da liễu, Trường Đại học Y Hà Nội, xin cam đoan:

1. Đây là luận án do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của PGS.TS. Phạm Thị Lan và PGS.TS. H. Rogier VanDoorn.

2. Cơng trình nghiên cứu này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được công bố tại ViệtNam.

3. Các số liệu và thơng tin trong nghiên cứu là hồn tồn chính xác, trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp nhận của cơ sở nơi nghiêncứu.

T i xin hoàn toàn chịu trách nhi m tru ớc pháp luạ t v nh ng cam kết này

Hà Nội, ngày 05 tháng 02 năm 2024

Trịnh Minh Trang

</div>Trang 5<div class="page_container" data-page="5">

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

Viết tắtViết đầy đủ tiếng ViệtViết đầy đủ tiếng Anh

CDC

Cơ quan kiểm soát bệnh tật Centers for Disease Control and

EUCAST

Hội đồng Đánh giá độ nhạy cảm kháng sinh Châu Âu

European Committee on

Antimicrobial Susceptibility Testing

GISP

Dự án khảo sát chủng lậu Gonococcal Isolate Surveillance Project

MIC

Nồng độ ức chế tối thiểu Minimal Inhibitory Concentration

Nucleic Acid Amplification Test

NG-MAST

Giải trình tự đa kháng nguyên vi khuẩn lậu

Neisseria gonorrhoeae multiantigen sequence typing

NG-STAR

Giải trình tự gen kháng thuốc vi khuẩn lậu

Neisseria gonorrhoeae sequence typing for antimicrobial resistance

OUCRU

Viện nghiên cứu lâm sàng Đại học Oxford

Oxford University Clinical Research

qua đường tình dục

Sexually Transmitted Infections

</div>Trang 6<div class="page_container" data-page="6">

1 1 2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàngbệnhlậu...8

1.1.3. Một số yếu tố liên quanbệnhlậu...17

1.2. Sự kháng kháng sinh của vikhuẩnlậu...22

1.2.1. Tình hình kháng kháng sinh của vikhuẩnlậu...22

1 2 2 Cơ chế kháng kháng sinh của vikhuẩnlậu...25

1.2.3. Xét nghiệm đánh giá độ nhạy cảmkhángsinh...27

1.3. Gen kháng kháng sinh của vikhuẩnlậu...29

1.3.1. Khái niệm sinh học phân tử thường dùng trong phân tích gen vikhuẩnlậu...29

1.3.2. Gen kháng và yếu tố kháng kháng sinh của vikhuẩnlậu...30

1.3.3. Xét nghiệm phân tử học xác định gen kháng thuốc ở vikhuẩnlậu...36

1.4. Mộtsốnghiêncứuvl ậ u khángkhángsinhvàgenkhángkhángsinhcủa vi khuẩn lậu trên thế giới vàViệt Nam...39

1.4.1. Một số nghiên cứu trênthếgiới...39

1.4.2. Một số nghiên cứu tạiViệtNam...41

2 1 Đối tượngnghiêncứu...43

2.1.1. Mục tiêu 1: Đặc điểm lâm sàng và yếu tố liên quanbệnhlậu...43

2.1.2. Mục tiêu 2: Xác định độ nhạy cảm kháng sinh của cácchủng lậu...44

</div>Trang 7<div class="page_container" data-page="7">

3 2 Độ nhạy cảm kháng sinh của vikhuẩnlậu...74

3.2.1. Kết quả độ nhạy cảm kháng sinh của vikhuẩnlậu...74

3.2.2. Mối liên quan gi a kháng kháng sinh (azithromycin, ceftriaxone,cefixim) với một số yếu tố nhânkhẩuhọc...76

3.2.3. Mối liên quan gi a nhóm kháng và nhóm khơng kháng sinh(azithromycin, ceftriaxone, cefixim) với hành vi quan hệtìnhdục...78

3.3. Gen kháng kháng sinh của vikhuẩnlậu...80

3 3 1 Đặc điểm phân loại trình tự và gen kháng của 216chủnglậu...81

3 3 2 Đặc điểm gen kháng của nhóm chủng lậu kháng ESCs, khángazithromycin vàđakháng...85

3 3 3 Đặc điểm gen kháng của 19 chủng lậuMLST13871...88

3.3.4. Cây di truy n của cácchủnglậu...90

Chương 4.BÀNLUẬN...93

4 1 Đặc điểm lâm sàng và yếu tố liên quanbệnhlậu...93

4 1 1 Đặc điểm nhânkhẩuhọc...93

4.1.2. Hành vi tình dụcnguycơ...95

</div>Trang 8<div class="page_container" data-page="8">

MỤC LỤC

4 1 3 Đặc điểmlâmsàng...97

4 2 Độ nhạy cảm kháng sinh của vikhuẩnlậu...98

4.3. Gen kháng thuốc của vikhuẩnlậu...104

4 3 1 Đặc điểm phân loại MLST và gen kháng của 216chủnglậu...104

4 3 2 Đặc điểm gen kháng của 44 chủng khángcácESCs...110

4 3 3 Đặc điểm gen kháng của 18 chủngkhángazthithromycin...114

4 3 4 Đặc điểm gen kháng của 4chủngXDR...117

4.3.5.Đặc điểmphân loạivà genkhángcủa 19chủng khángMLST13871...120

KIẾNNGHỊ...125DANH SÁCH CÁC CƠNG TRÌNH KHOA HỌC ĐÃ CƠNG

BỐLIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁNTÀI LIỆU THAM

KHẢOPHỤ LỤC

</div>Trang 9<div class="page_container" data-page="9">

DANH MỤC BẢNG

Bảng1.1: Phân biệt NG với các loài Neisseria chỉ chuyểnhóaglucose...5

Bảng1.2: Tỷ lệ kháng azithromycin của vikhuẩnlậu...24

Bảng1.3: Độ nhạy cảm kháng sinh của vikhuẩnlậu...29

Bảng1.4: Gen kháng và yếu tố kháng từng nhóm kháng sinh ở vikhuẩnlậu...32

Bảng2.1: Thơng số kỹ thuật của khoanh giấykhángsinh...53

Bảng2.2: Giới hạn đường kính vùng ức chế NG theoCLSIM100-S30...54

Bảng2.3: Giới hạn MIC của một số KS đối với NG theoCLSIM100-S30...55

Bảng2.4: Mô tả các biến số trongnghiêncứu...58

Bảng3.1: Đặc điểm v tuổi và giới của nhómnghiêncứu...68

Bảng3.2: Đặc điểm ngh nghiệp của nhómnghiêncứu...69

Bảng3.3: Nơiở,trìnhhộhọcvấnvàtìnhtrạnghơnnhâncủanhómnghiêncứu...70

Bảng3.4: Đặc điểm hành vi nguy cơ cao của nhómnghiêncứu...71

Bảng3.5: Hành vi tình dục nguy cơ của nhómnghiên cứu...72

Bảng3.6: Đặc điểm lâm sàng bệnh lậu của nhómnghiêncứu...72

Bảng3.7: Phân bố các triệu chứng rối loạn tiểu tiện theogiớitính...73

Bảng3.8: Tính chất đặc của dịch tiết sinh dục ở2giới...73

Bảng3.9: Số lượng dịch tiết sinh dục ở nam giới vàngiới...73

Bảng 3.10: Tính chất màu sắc dịch tiết sinh dục ở nam giới vàngiới...74

Bảng 3.11: Phân bố kết quả kháng/giảm nhạy cảm kháng sinh của các chủng lậutheokhuvực...75

Bảng 3.12: MIC của 04 chủngđakháng...75

Bảng 3.13: Sự khác biệt v đặc điểm nhân khẩu học gi a nhóm kháng và nhómkhơng kháng azithromycin, ceftriaxonevàcefixim...76

Bảng 3.14: Sự khác biệt v đặc điểm trình độ học vấn và ngh nghiệp gi a nhómkháng và nhóm khơng kháng azithromycin, ceftriaxonevàcefixim...77

Bảng 3.15: Sự khác biệt v hành vi tình dục nguy cơ gi a nhóm kháng và nhómkhơngkhángazithromycin...78

</div>Trang 10<div class="page_container" data-page="10">

Bảng 3.16. Sự khác biệt v hành vi tình dục nguy cơ gi a nhóm kháng và

Bảng 3.17. Sự khác biệt v hành vi tình dục nguy cơ gi a nhóm kháng và nhómkhơngkhángcefixim...80

Bảng 3.18: Đặc điểm phân loại NG-MAST của 216chủnglậu...81

Bảng 3.19: Gen kháng kháng sinh của 216chủnglậu...83

Bảng 3.20: Tần suấtgenpenA...84

Bảng 3.21: Gen kháng và đột biến ở chủng lậukhángESCs...85

Bảng 3.22: Gen kháng và đột biến ở 18 chủng lậukhángazithromycin...86

Bảng 3.23: Gen kháng và đột biến ở 4 chủnglậuXDR...87

Bảng 3.24: Tần suất gen kháng của 19chủng ST13871...88

Bảng 3.25: Tần suất đột biến của các gen kháng ởchủng 13871...89

</div>Trang 11<div class="page_container" data-page="11">

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1: Kết quả kháng sinh đồ của cácchủnglậu...74 Biểu đồ 3.2: Đặc điểm phân loại MLST của 216chủng lậu...82 Biểu đồ 3.3: Cây di truy n 216chủnglậu...90 Biểu đồ 3.4: Câyditruyncác chủnglậu MLST 13871và một sốchủnglậukhángESCstại

khu vựcChâ...92

</div>Trang 12<div class="page_container" data-page="12">

DANH MỤC HÌNH

Hình1.1: Song cầu lậu nằm trong bạch cầu đa nhân trung tính trên tiêu

Hình1.2: Hình ảnh khuẩn lạc vikhuẩnlậu...3

Hình1.3: Khác biệt màu sắc khuẩn lạc ly giải gi a các chủng songcầukhuẩn...4

Hình1.4: Phản ứng oxidase dương tính - khuẩn lạc chuyển màu tím sẫm khitiếp xúc với chất thử; Phản ứng catalasedươngtính...4

Hình1.5: Test nhanh thử tính chất chuyển hóa đường của chủng mẫu Neisseriagonorrhoeae cho thấy kết quả NG chỉ chuyểnhóaglucose...5

Hình1.6: Các thành phần b mặt vi khuẩn mang yếu tốđộclực...7

Hình1.7: Quá trình xâm nhập tế bào biểumvà tương tác với hệ miễn dịchcủa vikhuẩnlậu...8

Hình1.8: Hình ảnh viêm niệu dạo do lậu ởnamgiới...10

Hình1.9: Hình ảnh viêm cổ tử cungdolậu...11

Hình 1.10: Hình ảnh viêm hậu mơn - trực tràngdolậu...12

Hình 1.11: Hình ảnh viêm vùng hầu họngdolậu...12

Hình 1.12: Hình ảnh viêm kết giác mạcdolậu...13

Hình 1.13: Tỷ lệ kháng thuốc của vi khuẩn lậu khu vực Á-Úc...23

Hình 1.14: Kháng sinh đồkhoanhgiấy...27

Hình 1.15: Kháng sinhđồEtest...28

Hình 1.16: Pathogenwatch mơ tả kết quảphân tích...38

Hình2.1: Các bước chính trong kỹ thuật WGS củaIllumiaMiseq...58

</div>Trang 13<div class="page_container" data-page="13">

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnhlậu do song cầuNeisessriagonorrhoeaegây ra, làmộttrong nh

ngbệnhlâytruyn qua đường tình dục phổ biến nhất. Hàng năm, thế giới có hàng trăm triệu ca mắc mới Điểm nóng là khu vực Tây Thái Bình Dương: 42 triệu ca, Đ ng Nam Á: 25,4 triệu ca và Châu Phi: 21,1 triệu ca. Tuy nhiên, số người mắc thực tế cao hơn nhi u do không khai báo.1Độ tuổi thường gặpnhấtlà 20 đến 24 tuổi, ở cả 2 giới.2Triệuchứng lâm sàng bệnh lậu chủyếubiểuhiệnở cơ quan sinh dục như viêm niệuđạo,viêm cổ tử cung và nhiễm trùng các vùng niêm mạc khác như hầu họng, hậu môn - trực tràng. Nếukhng đượcđiu trị đúng, bệnh có thể gây biến viêm vùngchậuởngiới, vô sinh ở cả 2giới.

Bệnh lậu từng được ch a khỏi bằng các kháng sinh sulfonamid, penicillin, tetracycline và fluoroquinilon Đến nay, vi khuẩn lậu đã kháng các thuốc trên. Hiện tại, Tổ chức Y tế Thế giới khuyến cáo sử dụng phác đồ phối hợp ceftriaxone và azithromycin để đi u trị bệnh lậu.3Tuy nhiên, các chủng lậu kháng ceftriaxone và azithromycin đang có xu hướng gia tăng trên tồn cầu. Cơ quan kiểm soát bệnh tật Hoa Kỳ 2019 cảnh báo tỷ lệ chủng lậu kháng 2 kháng sinh hiện hành tại một số khu vực đã vượt 5% (ngưỡng kháng cần xem xét đổi thuốc đi u trị).4

Tại Việt Nam, các khảo sát độ nhạy cảm kháng sinh của vi khuẩn lậu chủ yếu được thực hiện ở Hà Nội và Thành phố Hồ Chí Minh cho thấy xu thếtăngkháng với các nhóm kháng sinh cổđiển.567Bên cạnh đó, khảo sátvgen kháng thuốc ở vi khuẩn lậu tại Việt Nam rất hạn chế. Trong đó, 2 nghiên cứu của Phạm Thị Lan vàcộngsự v gen kháng kháng sinh ở nhóm chủng lậu tại Hà Nội năm 2011 và 2015-2016ghi nhận sự cómặtcác gen khángquantrọng liênquanđến tính kháng cephalosprin phổ rộng.89Để hiểu rõ hơn vấn đnày,chúng tôi thực hiệnđtài:“Đặc điểm lâm sàng, yếutốliênquan bệnh lậu; độ nhạy cảm với kháng sinh và gen kháng thuốc của vikhuẩn lậu tại Việt Nam”vớinhng mụctiêusauđây:

1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và yếu tố liên quan bệnh lậu tại ViệtNam.2. Xác định mức độ nhạy cảm với kháng sinh của các chủng lậu phân lậpđược tại ViệtNam.

3. Phân tích một số gen liên quan đến kháng kháng sinh của vi khuẩnlậu.

</div>Trang 14<div class="page_container" data-page="14">

Chương 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU NGHIÊN CỨU

1.1. Tổng quan bệnhlậu

1.1.1. Vi khuẩnlậu

Vi khuẩn lậu (Neisseria gonorrhoeae) được gọi tắt là NG thuộclớpBetaproteobacteriavà chiNeisseria. ChiNeisseriabao gồm các loàiNeisseriavàloài gần nhưKingellavàEikenella. LồiNeisseriabao gồm ít nhất 23 loại vi khuẩn.

Trong đó, khoảng một nửa ký sinh trên con người, một số chỉ ký sinh trên động vật và một số ký sinh trên cả con người và động vật.2Trong nhóm ký sinh trên con người, chỉ có vi khuẩn lậu và nãomcầu là 2 loài lần lượt gây bệnh lậu và bệnh viêm màng não do nãomcầu Các loài vi khuẩn khác kh ng gây bệnh, trở thành vi hệ vùng niêm mạc mũi họng10Quần thểNeisseriađa dạng gây khó khăn khi nghiên cứu các

nhiễm khuẩn từ quần thểnày

1.1.1.1. Đặc điểm vi sinh học và chẩn đốn vi khuẩnlậu

VikhuẩnlậuđượctácgiảNeissermtảlầnđầuvàonăm1897vớivaitrịlà tácnhângâybệnhV c ấ u trúc,vikhuẩnlậulànhngcầukhuẩnđứngthànhđi

nêncịnđượcgọilàsongcầuHìnhdạngcầukhuẩnlậugiốnghạtcàphê,cótrụcdài song song và xếp mặt d t vào nhau từng đ i một V kích thước, cầu khuẩn dài 1,6ƒm, rộng 0,8ƒm và khoảng cách gi a 2 cầu khuẩn là 0,1ƒm Trên tiêu bản nhuộmgram,vikhuẩnlậubắtmàugramâm(đỏtím)vàsắpxếplènchặttrongcác tếbàobạchcầuđanhântrungtính11(Hình1.1).

Hình 1.1: Song cầu lậu nằm trong bạch cầu đa nhân trung tính trên tiêubảnnhuộm Gram (Nguồn: internet)

</div>Trang 15<div class="page_container" data-page="15">

Vi khuẩn lậu rất khó ni cấy do sức đ kháng yếu ởmitrường bên ngoài cơ thể M i trường nuôi cấy vi khuẩn lậu bao gồm: thạch Thayer - Martin; khí trường 3 - 10%C02; 35 - 37oC; độ ẩm 70% và pH7,3.Thạch Thayer - Martin làthạchchocolateđượcthêmcáckhángsinhvanconmycin,colistinvànystatinnhằmức chế phát triển các vi sinh vật nhiễm bẩnmi trường. Saunày,thạch Thayer - Martinđiu chỉnh (modified Thayer -Martin)được thêm trimethoprim để ức chế sự pháttriểncác song cầu gram âm khác, trực khuẩn gram âm, vi khuẩn gram dương vànấm.12Sau 24 - 48 giờni cấy,khuẩn lạc lậu mọc cómàutrắng,mờ đục,lồi và lấplánhsáng, đường kính 0,5 - 3mm. (Hình 1.2) Trongmi trường ni cấy, vi khuẩn lậu có kích thước thay đổi và cách sắp xếp kh ng điển hình.11Kết quảnicấy phụ thuộcvàochấtlượngbệnhphẩm,mi trườngnicấyvàkỹthuậtthựchiện.13

Hình thái khuẩn lạc lậu có ít nhất 4 dạng, ký hiệu là T1, T2, T3 và T4 Dạng T1 chiếm ưu thế trong lần nu i cấy đầu tiên Ở nh ng lần tiếp theo, dạng T3 chiếm ưu thế trong khi dạng T1 mất dần và kh ng quan sát thấy14Từ sau 48 giờ nu i cấy, khuẩn lạc bắt đầu ly giải và chuyển màu nâu vàng sáng Đây là đặc điểm sinh học để so sánh NG với các song cầu khuẩn khác (Hình1.3)

Hình 1.2: Hình ảnh khuẩn lạc vi khuẩn lậu (Nguồn: Internet)

</div>Trang 16<div class="page_container" data-page="16">

Hình 1.3: Khác biệt màu sắc khuẩn lạc ly giải giữa các chủng song cầu khuẩn.

(1) khuẩn lạc N. cinerea ly giải có màu nâu sẫm, (2) khuẩn lạc K. denitrificans lygiải có màu nâu hơi trong, (3) khuẩn lạc B. catarrhalis ly giải có màu nâu nhạt,(4)

khuẩn lạc NG ly giải có màu nâu vàng sáng.14

Tính chất sinh vật hóa học đặc trưng của vi khuẩn lậu là: test oxidase dương tính (khuẩn lạc chuyển màu tím than), test catalase dương tính, test enzyme đặc trưng (để chẩn đốn phân biệt với não mơ cầu) (Hình 1.4 và Hình 1.5).1114

Hình 1.4. Phản ứng oxidase dương tính - khuẩn lạc chuyển màu tím sẫm khi tiếpxúc với chất thử; Phản ứng catalase dương tính14

</div>Trang 17<div class="page_container" data-page="17">

Hình 1.5: Test nhanh thử tính chất chuyển hóa đường của chủng mẫu

Neisseriagonorrhoeae cho thấy kết quả NG chỉ chuyển hóa glucose15

Bảng 1.1: Phân biệt NG với các lồi Neisseria chỉ chuyển hóa glucose15

Chẩn đoán vi khuẩn lậu chủ yếu dựa các đặc điểm nhuộm soi, nicấyvà tính chất sinh vật hóa học của vi khuẩn. Ngoài ra, các xét nghiệm phân tử như PCR và giải trình tự gen cũng được dùng để chẩn đoán vi khuẩn lậu. Trong một số trường hợp, cần phối hợp nhi u loại xét nghiệm để chẩn đốn vi khuẩnlậu.

1.1.1.2. Đặc tính miễn dịch sinh bệnh của vi khuẩn lậu

Vi khuẩn lậu chỉ gây bệnh ở vật chủ là con người, chúng ký sinh nội bào, chủ yếu là tế bào biểu m niêm mạc hình trụ Các vùng niêm mạc có thể nhiễm lậu gồm có: sinh dục, tiết niệu, hậu mn,hầu họng và kết mạc mắt ở trẻ sơ sinh Đặc điểm biến đổi sinh lý lớp biểu m vảy chuyển tiếp tại vùng cổ tử cung ngoài ởngiới vị thành niên là yếu tố nhạy cảm đặc hiệu cho nhiễm lậu16

</div>Trang 18<div class="page_container" data-page="18">

Sự lây nhiễm bệnh xảy ra khi có tiếp xúc với vùng niêm mạc chứa mầm bệnh. Sau 1 - 2 giờ, vi khuẩn lậu tụ tập và hình thành quần thể mới ở lớp tế bào biểu mô niêm mạc nhiễm bệnh.17Khi đạt số lượng trên 100 song cầu, chúng xâm nhập tế bào biểu mô và khởi động quá trình nhiễm khuẩn. Các cấu trúc b mặt của tế bào vi khuẩn là yếu tố độc lực chính tạo khả năng sinh bệnh của vi khuẩn lậu, bao gồm: (Hình1.6).

- Pili (nhung mao) là yếu tố độc lực quan trọng giúp gắn vi khuẩn vào lớp tế bào biểumniêm mạc và bạch cầu đa nhân trung tính, ngăn cản bạch cầu đanhântrung tính thực bào vi khuẩn Pili cịn giúp vi khuẩn lậu di chuyển, hình thành màng sinh học và chuyển dạng DNA Pili tăng khả năng lẩn tránh miễn dịch vật chủ th ng qua biến đổi kháng nguyên1819

- Opacity (Opa) là protein màng ngoài vi khuẩn lậu do một họ đa gen mã hóa. Có 12 gen mã hóa Opa, mỗi gen chứa một vùng dự tr (kh ng biến đổi),một vùng biến đổi và hai vùng biến đổi mạnh do vậy vi khuẩn có thể bộc lộ Opa đa dạng,đượcgọilàkhảnăngbiếnđổiphase.20Nhờvậy,vikhuẩnlậucóthểxâmnhập nhi u loại tế bào (tế bào biểu m niêm mạc, đại thực bào, bạch cầu đa nhân trung tính và tế bào nội mạch) Biến đổi phase bộc lộ Opa làm giảm đáp ứng miễndịch của cơ thể khi nhiễm khuẩn21

- Protein porin là protein màng ngoài giúp vận chuyển sắt và các chất dinh dưỡng qua màng tế bào vi khuẩn.22Porin có thể chuyển vị từ màng ngoài vi khuẩn đến màng tế bào biểumrồi vào bên trong tế bào và tạo kênh trên màng ty thể Hậu quả là gây tăng tính thấm, tăng giải phóng cytocrom C và khởi động apotosis (chết theo chương trình) ở tế bào nhiễm khuẩn23Porin cịn làm chậm trưởng thành khơng bào (phagosome).24

- Lipo olygosacharride màng ngồi (LOS) gây độc tính trên biểu mơ ống dẫn trứng và có tính tương thích với lớp lipid màng tế bào vật chủ nên giúp vi khuẩn lậu xuyên màng, xâm nhập tế bào và kháng lại kháng thể miễndịch.25

- Enzym IgA protease là mộtyếutố độc lực của vi khuẩn, có thể nhắm đặchiệuv à p h á h ủ y kháng t h ể I g A 1 t r o n g q u á t r ì n h n h i ễ m k h u ẩ n IgA2khngb ị t ác

</div>Trang 19<div class="page_container" data-page="19">

động do kh ng có vị trí tương tác Enzym IgA protease phân tách LAMP1 là một lysosom lớn gắn với protein màng gây biến đổi lysosom giúp vi khuẩn sinh tồn2627

Hình 1.6: Các thành phần bề mặt vi khuẩn mang yếu tố độc lực

(Nguồn: Internet)

Sự hình thành nhiễm khuẩn được tóm tắt qua 4 giai đoạn: (1) Vi khuẩn lậu gắn chặt vào vi nhung mao của tế bào biểu m , (2) Sợi actin trong tế bào phân cực, các vi nhung mao dài ra và hấp thu vi khuẩn vào kh ngbào,(3) Vi khuẩn lậu nhân lên trong không bào và vận chuyển xuyên qua tế bào (transcytose) để tới phầnđáycủa tế bào,(4)Vi khuẩn lậu phá vỡ b mặt phầnđáycủatế bào để tiến sâu vào lớp tổ chức bên trong Miễn dịch nguyên phát đáp ứng với nhiễm lậu thông quabổthểgây hóaứng động bạch cầu đa nhân trung tínhtớiổ viêm để thực bào vikhuẩnĐáp ứng miễn dịch thứ phát thông qua đại thực bào và tế bào lympho sản xuất các cytokinegâyviêmIL-6,IL-8… Nhiễm lậu kh ng tạo trí nhớ miễn dịch28(Hình1.7).

</div>Trang 20<div class="page_container" data-page="20">

Hình 1.7: Q trình xâm nhập tế bào biểu mơ và tương tác với hệ miễn dịchcủavi khuẩn lậu (Nguồn Internet)

Sự xâm nhập bạch cầu đa nhân trung tínhgâybong tróc tế bào biểum, hình thành vi áp xe tạo ra triệu chứng đặc hiệu là tiết dịch, tiết mủ trên lâm sàng29Nhiễm lậu đường sinh dục thấp như viêm niệu đạo do lậu ở nam giới thường biểu hiện lâm sàng rõ ràng Nhiễm lậu vùng hầu họng, trực tràng và niệu đạo ởngiới thường có triệu chứng kín đáo Một số chủng lậugâynhiễm trùng kh ng triệu chứng dẫn tới tình trạng mang khuẩn thầm lặng, trở thành nguồn lây bệnh trong cộng đồng16

Vi khuẩn lậu có thể phát triển trong đi u kiện kỵ khí (dịch kinh nguyệt), gắn với tinh trùng để xâm nhập niêm mạc đường sinh dục cao gây biến chứng như viêm buồng tử cung, viêm vùng chậu, viêm mào tinh hoàn… Chúng có thể theo các tế bào miễn dịch vào tuần hoàn gây biến chứng toàn thân như viêm khớp do lậu, viêm màng tim, nhiễm lậu lan tỏa và nhiễm khuẩn huyết dolậu.29

1.1.2. Đặcđiểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnhlậu

Bệnh lậu là bệnh nhiễm khuẩn, gây ra bởi song cầuNeisseiria gonorhoeae.

Bệnh lậu được coi là bệnh lây truy n qua đường tình dục do chủ yếu lây truy n trực tiếp qua quan hệ tình dục (QHTD) kh ng an tồn đường âm đạo, hậu mơn và sinh dục - miệng. Triệu chứng bệnh lậu thường gặp là viêm niệu đạo, viêm cổ tử cung do lậu. Gần đây, nhiễm lậu ngoài sinh dục ngày càng phổ biến như lậu hầu họng, hậu môn - trực tràng. Biến chứng đáng ngại nhất của bênh lậu là có thể gây vô sinh ở cả 2 giới.16

</div>Trang 21<div class="page_container" data-page="21">

1.1.2.1. Đường lây truyền bệnhlậu

Bệnh lậu lây truy n qua 3 con đường sau:

- Lây qua QHTD: Bệnh lậu thường lây qua niêm mạc âm đạo, hậumn và miệng khi QHTD qua các đường trên Theo quan sát lâm sàng, lậu đặc biệt dễ lây qua tiếp xúc dương vật - trực tràng Theo Shahab (2021), nguy cơ lây truynvi khuẩn lậu từngiới sang niệu đạo của bạn tình nam giới là khoảng 20% trong một lần QHTD qua âm đạo Con số này tăng lên 60 - 80% sau 4 lần QHTD Ngược lại, nguy cơ lây bệnh từ nam giới cho bạn tình n giới lên tới 50 - 70% trong một lần QHTD qua âm đạo29Nh ng người thường xuyên QHTD kh ng bảo vệ đượcđịnhnghĩa là nhóm lây nhiễm chính hay nhóm nguy cơcao

- Lây qua quá trình chuyển dạ: Nhiễm lậu sơ sinhxảyra trong quá trình

chuyển dạ khi thai nhi qua đường âm đạo, gây viêm kết mạc do lậu ở trẻ sơ sinh Ngoài ra, có thể nhiễm trùng trực tiếp qua vị trí gắn điện cực giám sát thai tại vùng da đầu thai nhi Theo khảo sát của Black (2009), nhiễm lậu ở trẻ nhỏ có thể xảy ra do xâm hại tình dục hoặc do tiếp xúc với vùng da, vật dụng bị nhiễm khuẩn tại gia đình hoặc cơ sở y tế2930

- Tự lây: Bệnh lậu tự lây khi người bệnh tự chạm vào vị trí nhiễm khuẩn ban

đầu rồi tiếp xúc với vùng da, niêm mạc khác Ví dụ, bệnh nhân nhiễm lậu vùng sinh dục tự lây bệnh lên kết mạc mắt qua động tác dụi mắt bằng bàn tay mang vi khuẩn sau khi chạm vào sinh dục29

1.1.2.2. Triệu chứng lâm sàng bệnhlậu

vệvớibạntìnhđangmangbệnhTu ynhiên,mộtsốtrườnghợpcóthờigianủbệnh lên tới 2 -3tuầnNh ng th ng tin quan trọng khi khai tháctin sử nhiễm bệnh bao

</div>Trang 22<div class="page_container" data-page="22">

dục Stevens (2018) và một số tác giả nhận định ti n sử bị chửa ngồi tử cung có thể coi là một yếu tố liên quan đến khả năng mắc STIs ở n giới.31

Bệnh lậu biểu hiện triệu chứng chủ yếu ở vùng niêm mạc sinh dục - tiết niệu. Trong đó, viêm niệu đạo do lậu ở nam giới và viêm cổ tử cung do lậu ở n giới là phổ biếnnhất.

- Viêm niệu đạo cấp do lậu ở nam giới: Triệu chứng viêm niệu đạo do lậu ở nam giới bao gồm: rối loạn tiểu tiện, tiểu buốt, rắt, cảm giác bỏng rát, đau dọc niệu đạo khi đi tiểu, tiết dịch niệu đạo số lượng ít đến nhi u, dịch mủ vàng xanh, loãng hoặc đặc và có thể lẫn máu Bệnh nhân thường kh ng sốt Thăm khám lâm sàng thấy tiết dịch niệu đạo màu trắng đục như s a khi vuốt dọc niệu đạo, miệng sáo viêm đỏ, dương vật phù n mà kh ng có dấu hiệu viêm rõ ràng16(Hình1.8)

Hình 1.8: Hình ảnh viêm niệu dạo do lậu ở nam giới (Nguồn: Internet)

- Viêm niệu đạo mạn do lậu ở nam giới thường do lậu cấp kh ng được đi u trị hoặc đi u trị kh ng đúng Biểu hiện lâm sàng thường khó nhận biết làm người bệnh kh ng biết mình bị bệnh Có thể thấy các triệu chứng sau: Có giọt mủ vào buổi sáng khi chưa đi tiểu gọi là "giọt mủ ban mai" Đái buốt kh ng rõ ràng Người bệnh có cảm giác nóng rát, dấm dứt dọc niệu đạo Đái rắt do viêm niệu đạo sau Có thể có các biến chứng nhờ viêm mào tinh hồn, viêm tinh hoàn, viêm tuyến ti n liệt, viêm túitinh.

- Viêm cổ tử cung, viêm niệu đạo do lậu ởngiới: Vị trí nhiễm lậu phổ biến nhất ởnlà mặt trong ống cổ tử cung, chiếm 80 - 90% số ca, tiếp đến là niệu đạo (80%) Triệu chứng thường xuất hiện trong vòng 10 ngày sau khi nhiễm trùng, bao gồm:tiếtdịchâmđạolàphổbiếnnhất,tiếtdịchcổtửcung,thườnglàmủlỗngvà

</div>Trang 23<div class="page_container" data-page="23">

có mùi hơi Các dấu hiệu khác như tiểu buốt, tiểu rắt; chảy máu bất thường vùng cổ tử cung; đau, chảy máu khi giao hợp và đau nh vùng bụng dưới Tuy nhiên, nhi u bệnh nhân chỉ có dấu hiệu kín đáo hoặc kh ng biểu hiện triệu chứng Thăm khám có thể phát hiện chảy mủ âm đạo, niệu đạo, cổ tử cung; chảy máu âm đạo, viêm âm hộ, âm đạo; bụng dưới ấn đau nhưng kh ng có phản ứng thành bụng (Hình 1.9). Bệnh nhân có thể sốt29

Hình 1.9: Hình ảnh viêm cổ tử cung do lậu (Nguồn: Internet)

Nhiễm lậu ngồi sinh dục có thể gặp ở niêm mạc hầu họng, hậu m n - trực tràng, thường do lây nhiễm qua QHTD ở nh ng đường trên. Viêm kết mạc mắt do lậu ở trẻ sơ sinh xảy ra khi ngườimbị nhiễm lậu ở vùng sinh dục lây bệnh cho con sơ sinh trong quá trình chuyển dạ qua đường âmđạo.

- Nhiễm lậu hậumn- trực tràng: có thể gặp ở cả hai giới do QHTD đường hậu m n hoặc tự lây từ ổ nhiễm lậu sinh dục nguyên phát Nhiễm lậu hậu m n - trực tràng hay gặp ở nhóm nam quan hệ đồng giới (men having sex with men - MSM) với tỷ lệ khoảng 40% Ởngiới, trực tràng là vị trí nhiễm lậu phổ biến thứ hai sau cổ tử cung Nhiễm lậu trực tràng thường kh ng có triệu chứng điển hình,đi khi có đau, ngứa, mót rặn, tiết dịch mủ lỗ hậumn và có thể đi ngồi ra máu Khám thấy viêm, xuất tiết mủ niêm mạc trực tràng (Hình 1.10) Nam giới thường có triệu chứng rầm rộ, có thể do QHTD đường hậu m n gây tổn thương niêm mạc trực tràng nhi u hơn Biến chứng có thể gặp là áp xe trực tràng do lậu29

</div>Trang 24<div class="page_container" data-page="24">

Hình 1.10: Hình ảnh viêm hậu môn - trực tràng do lậu (Nguồn: Internet)

- Nhiễm lậu hầu họng: Nhiễm lậu hậu hầu họng gặp ở cả hai giới do QHTD sinh dục - miệng, hay gặp ở nhóm MSM và người bán dâm Lậu hầu họng thường kh ng có triệu chứng rõ ràng, có thể biểu hiện viêm hầu họng tiết mủ và nổi hạch vùng cổ (Hình 1.11) Phần lớn các trường hợp lậu hầu họng tự khỏi và ít lây hơn các vị trí khác29

Hình 1.11: Hình ảnh viêm vùng hầu họng do lậu (Nguồn: Internet)

- Lậu mắt ở trẻ sơ sinh: Ở trẻ sơ sinh, viêm kết mạc mắt do lậu thường ảnh hưởng cả hai bên mắt Bệnh thường xuất hiện sau q trình chuyển dạtuynhiên, cũng có thể xảy ra ở giai đoạn thai nhi còn trong tử cung hoặc trong tuần đầu sau sinh Triệu chứng viêm kết mạc mắt do lậu bao gồm: đau mắt, đỏ mắt, chảy mủ kết mạc thậm chí xuất huyết kết mạc Khám thấy kết mạc viêm đỏ, tiết dịch mủ, thường bịc ả 2 b ê n m ắ t ở t r ẻ s ơ s i n h v à 1 b ê n ở n g ư ờ i l ớ n d o t ự l â y t ừ ổ n h i ễ m k h u ẩ n

</div>Trang 25<div class="page_container" data-page="25">

nguyên phát ở sinh dục (Hình 1.12). Biến chứng có thể gặp là tổn thương giác mạc như viêm biểumgiác mạc đốm, thoát vị giác mạc, thủng giác mạc, đục giác mạc và s o giác mạc Biến chứng mủ ti n phòng, viêm nội nhãn gây tổn thương mắt vĩnh viễn Mù lòa ở trẻ sơ sinh do lậuhaygặp ở các nước đang phát triển Ngày nay nhờ dự phịng bằng kháng sinh nên bệnh ít gặp hơn29

Hình 1.12: Hình ảnh viêm kết giác mạc do lậu (Nguồn: Internet)

1.1.2.3. Biếnchứng

Bệnh lậu có thể gây nhi u biến chứng ở vùng sinh dục nam vànhoặc các cơ quan khác nếu kh ng được phát hiện và đi u trị theo đúng phác đồ do Tổ chức Y tế Thế giới (World Health Organization – WHO) khuyến cáo Các biến chứng thường gặp của bệnh lậu baogồm:

- Viêm các tuyến Skene, Bartholin do lậu ởngiới, thường biểu hiện đau quanhmisinh dục, sưngnvà chảy mủ tại các tuyến Khoảng 1/3 số ca kh ng biểu hiện triệuchứng

- Viêm vịi trứngdolậugâytăngtỷlệ chửangồitửcungtừ7 – 10lần và tăngnguycơ bệnh tật liênquanđếnmvàthainhiSovịitrứnggâyv sinhởngiới

- Viêm vùng chậu ởngiới: Khoảng 10 – 20% bệnh nhân viêm cổ tử cung do lậu tiến triển thành viêm vùng chậu (pelvic inflammatoty disease – PID) Đây là biến chứng nặng, thường gâyvsinh ở phụntrẻ tuổi Một nghiên cứu báo cáo 13% tỷ lệvsinh ởngiới do PID Tỷ lệvsinh sau PID lầnđầulà khoảng 15% và50– 80%sau3lầnbịPIDỞngiới,PIDtáiphátlàmtăngnguycơchửangoài

</div>Trang 26<div class="page_container" data-page="26">

tử cun– và vơ sinh.29Khảo sát năm 2011 ghi nhận phụntrẻ tuổi có nguy cơ PID cao hơn phụnlớn tuổi Nhóm này có xu hướng tái phát bệnh32Lâm sàng PID giống một đợt kinh nguyệt Các dấu hiệu thường gặp bao gồm: đau bụng dưới, tăng tiết dịch âm đạo, niệu đạo, rối loạn tiểu tiện kh ng rầm rộ, chảy máugia chukỳkinh nguyệt, có thể sốt, gai lạnh, buồn n n hoặc n n PID do căn nguyên vi khuẩn lậu ít gặp hơn

doChlamydia trachomatis(CT) là vì tình trạng nhiễm lậu nguyên phát biểu hiện

triệu chứng rầm rộ nên được phát hiện và đi u trị sớm2 9

- PID kh ng được phát hiện và đi u trị có thể dẫn đến biến chứng cấp tính như: áp xe vòi trứng, viêm tử cung, hội chứng viêm quanh gan cấp tính (hội chứng Fitz – Hugh – Curtis) Hội chứng viêm quanh gan cấp tính do lậu xảy khi vi khuẩn lậu lan trực tiếp từ ống dẫn trứng tới bao quanh gan và chèn vào ổ phúc mạc, thường gặp ở phụntrẻ tuổi bị PID do lậu Dấu hiệu lâm sàng thường gặp là đau ở góc phần tư trên bên phải của gan, buồn n n và n n, sốt.29Cần loại trừ nguyên nhân gây bệnh làCT.

- H p niệu đạo thứ phát sau viêm niệu đạo do lậu có thể gặp ở nam giới Khi hưa có kháng sinh, h p niệu đạo chủ yếu do tổn thương niêm mạc niệu đạo sau khi dùng các chất sát khuẩn để đi u trị lậu Biểu hiện lâm sàng là giảm lưu lượng dòng tiểu Biến chứng thứ phát là viêm bàng quang và tuyến ti nliệt

- Viêm tinh hoàn, mào tinh hoàn do lậuhaygặp ở một bên tinh hoàn, xảy ra sau viêm niệu đạo do lậu kh ng được đi u trị Triệu chứng điển hình thường gặp là một bên mào tinh hồn sưng đau, phù n , có thể kèm chảy dịch và rối loạn tiểutiện

- Các biến chứng khác như viêm bạch mạch dương vật, áp xe niệu đạo, viêm 14ang quang cấp tính, viêm mao mạch, viêm túi tinh và nhiễm trùng tuyến Tyson, Cowper… hiện nay ít gặp16

- Nhiễm khuẩn huyết do lậu: vi khuẩn lậu theo hệ thống tuần hoàn máu gây nhiễm lậu lan tỏa Bệnh nhân đang có thai hoặc trong thời kỳ kinh nguyệt có nguy cơ nhiễm khuẩn huyết do lậu cao hơn Nhóm nguy cơ cao khác bao gồm: phụn, người suy giảm miễn dịch, nhiễm HIV, mắc bệnh tự miễn Triệu chứng lâm sàng giống nhiễm khuẩn huyết do các tác nhân khác. Khai thác ti n sử để xác định vị trí nhiễm lậu nguyên phát Cấy máu tìm thấy vi khuẩn lậu29

</div>Trang 27<div class="page_container" data-page="27">

- Nhiễm lậu lan tỏa (Disseminated Gonorrhoeae Infection - DGI) xảy ra ở khoảng 1% bệnh nhân viêm sinh dục tiết niệu do lậu, là biến chứng sau nhiễm khuẩn huyết do lậu, có thể gây tử vong DGI biểu hiện lâm sàng là hội chứng viêm da khớp (tenosynovitis), viêm màng tim, viêm màng não, xuất hiện khi triệu chứng nhiễm lậu nguyên phát thoái lui Chẩn đoán xác định dựa vào xét nghiệm tìm vi khuẩn tại dịch khớp và các vị trí nghi ngờ nhiễm lậukhác

1.1.2.4. Đặc điểm cận lâm sàng bệnhlậu

Chẩn đoán xác định bệnh lậu dựa vào các xét nghiệm cận lâm sàng bao gồm: nhuộm soi tìm vi khuẩn lậu, nicấyđịnh danh vi khuẩn lậu và xét nghiệm sinh học phân tử (NAAT - nucleic acid amplificayion test hoặc PCR - polymerase chain reaction).

- Nhuộm soi: Nhuộm gram được dùng phổ biến để chẩn đoán bệnh lậu vì cho kết quả nhanh, chi phí thấp và sẵn có tại các cơ sở y tế Độ nhạy và độ đặc hiệu của nhuộm gram khác nhau gi a các nghiên cứu, phụ thuộc vào vị trí lấy bệnh phẩm và số lượng vi khuẩn có trong bệnh phẩm. Nhuộm gram có độ nhạy và độ đặc hiệu cao, tương ứng là 98% và trên 95% nếu bệnh phẩm lấy từ niệu đạo nam giới có triệu chứng bệnh rõ ràng Trong khi đó, độ nhạy chỉ đạt 50% nếu bệnh phẩm lấy từ bệnh nhân không rõ triệu chứng hoặc bệnh phẩm từ cổ tử cung, niệu đạo n giới. Bệnh phẩm hầu họng, trực tràng cho độ nhạy thấp, dưới 40%. Độ đặc hiệu bị ảnh hưởng nếu bệnh phẩm xuất hiện nhi u loại vi khuẩn khác ngồi lậu.2Chính vì vậy, nhuộm gram chỉ có giá trị chẩn đốn dương tính cao đối với nhiễm lậu sinh dục -tiết niệu. Không khuyến cáo nhuộm gram chẩn đốn lậu hậu mơn - trực tràng vì có độ nhạy và độ đặc hiệu thấp. Khơng dùng nhuộm gram chẩn đốn lậu hầu họng vì

vùng này thường có các lồiNeisseriakhác gây dương tính giả.1633

Soi tiêu bản nhuộm gram dưới kính hiển vi vật kính dầu, độ phóng đại 100 thấy hình ảnh song cầu gram âm nằm lèn chặt trong bạch cầu đa nhân trung tính. Dựa vào kết quả nhuộm soi và dấu hiệu lâm sàng, bác sĩ có thể quyết định đi u trị.16

- Ni cấy định danh vi khuẩn lậu: là tiêu chuẩn vàng chẩn đoán xác định nhiễmlậu. B ệ n h p h ẩ m n u ic ấ y lấytừc á c v ị t r í n g h i n g ờ n h i ễ m khuẩn n h ư d ị c h

</div>Trang 28<div class="page_container" data-page="28">

niệu đạo, cổ tử cung, hầu họng, hậu môn - trực tràng, kết mạc Trường hợp nghi ngờ nhiễm lậu nhi u vị trí, nuicấy vi khuẩn tăng khả năng phát hiện bệnh33Ni cấy có độ nhạy cao (95% ở nam giới viêm niệu đạo do lậu có triệu chứng điển hình, và 80 - 90% ở n giới viêm cổ tử cung do lậu) và độ đặc hiệu 95 - 100%. Tuy nhiên, nuôi cấy bệnh phẩm hầu họng, trực tràng có độ nhạy rất thấp.234

Sau 48 giờ nu i cấy, khuẩn lạc vi khuẩn lậu mọc với đặc điểm: màu trắng, mờ đục, lồi và lấp lánh sáng, đường kính 0,5 - 3mm Khuẩn lạc thu được sẽ dùng để định danh vi khuẩn lậu bằng các test sinh vật, hóa học đặc trưng11

Với các trường hợp bệnh nhân đã được đi u trị bằng kháng sinh thì thường có kết quả nuicấy âm tính Vìvậycần kết hợp các phương pháp xét nghiệm sinh học phân tử để chẩnđoán

- NAAT/PCR: là phản ứng khuếch đại chuỗi polymerase dựa trên nguyên lý dùng mồi đặc hiệu để phát hiện các gen vi khuẩn lậu và khuếch đại chúng với số lượng lớn để xác định. Phương pháp có độ nhạy và độ đặc hiệu cao (78,6% và 96,4%), đặc biệt khi bệnh phẩm chứa ít vi khuẩn.29Hiện nay, NAAT được sử dụng phổ biến để chẩn đốn lậu vì giá trị chẩn đốn dương tính cao, kh ng xâm lấn. NAAT áp dụng chotrườnghợp bệnh lậu khơng cótriệuchứng điển hìnhhoặcbệnh phẩm ở nh ng vị trí mà xétnghiệmnhuộm gram khó pháthiệnnhư tử cung, hầu họng vàhậumôn - trực tràng.35Theo Cook (2002), NAATđượckhuyến cáo trong sànglọclậu hầu họng, hậu mơn - trực tràng chonhómnguy cơ cao như MSM và người bán dâm.36Lee và cộng sự (2018) nhận định nuôi cấy lậu đangdầnbị thay thế bằng NAAT trong khoảng 10nămtrở lại đâyTuynhiên, NAAT không thể cung cấp chủng lậu để làm kháng sinhđồvà xác định gen khángthuốccủa vi khuẩnlậu.37

1.1.2.5. Chẩn đoán xác định bệnhlậu

Một bệnh nhân được xác định mắc lậu khi có đủ các triệu chứng sau: - Ti n sử QHTD khơng antồn,

- Triệu chứng lâmsàng:

</div>Trang 29<div class="page_container" data-page="29">

 Viêm niệu đạo: rối loạn tiểu tiện, tiểu buốt, tiểu rắt, tiết dịch niệu đạo, bỏng rát, đau dọc niệuđạo.

 Viêm cổ tử cung: tiết dịch âm đạo, cổ tử cung; chảy máu bất thường vùng cổ tử cung; đau, chảy máu khi giao hợp và đau nh bụngdưới. - Xét nghiệm chẩn đoán vi khuẩnlậu:

 Nhuộm Gram thấy song cầu bắt màu Gram âm nằm trong bạch cầu đa

Nên lựa chọn kháng sinh theo kháng sinh đồ Nếu kh ng có kháng sinh đồ, sẽ lựa chọn phác đồ đi u trị bệnh theo WHO 2016 đối với lậu sinh dục và hậumn3

- Liệu pháp kháng sinh kép (ưu tiên hơn đơn trịliệu)

 Ceftriaxone250mgtiêmtrongcơliuduynhất+Azithromycin1guống li u duynhất  Cefixime400 mg uốngliu duynhất+Azithromycin1guống liu duynhất - Liệu pháp kháng sinh đơn trịliệu

 Ceftriaxone 250mg tiêm trong cơ li u duynhất  Cefixime 400mg uống li u duynhất

 Spectinomycin 2g tiêm trong cơ li u duynhất

Phác đồ này có thể đi u trị cho phụncó thai, cần được sự theo dõi của bác sĩ

1.1.3. Một số yếu tố liên quan bệnhlậu

Một số đặc điểm nhân khẩu học và hành vi tình dục liên quan đến bệnh lậu.

1.1.3.1. Đặc điểm địa dư, tuổi, giới của người mắc bệnhlậu

Rowley (2019) nhận định rằng do khác biệt v năng lực đi u trị và sàng lọc bệnh lậu, các quốc gia có thu nhập thấp (theo World Bank) có tỷ lệ lưu hành (TLLH)lậucaohơncácquốcgiacóthunhậpcaoTỷlệmắccaonhấtởChâuPhi,

</div>Trang 30<div class="page_container" data-page="30">

Châu Mỹ, Tây Thái Bình Dương và thấp nhất ở Châu Âu TLLH lậu ởngiới cao nhất tại khu vực Châu Phi: 1,9%, Châu Mỹ: 0,9%, Tây Thái Bình Dương: 0,9% và Châu Âu thấp nhất: 0,3% TLLH lậu ở nam giới tại Châu phi là 1,6%, Châu Mỹ: 0,8%, Tây Thái Bình Dương: 0,7% và Châu Âu: 0,3%.38

Tại Hoa Kỳ và Anh Quốc, người da đen hoặc người dân tộc có tỷ lệmắclậu cao gấp 8,3 lần so vớingườida trắng (548,1/100000 dân so với 66,4/100000 dân) năm2017Trong nhóm dađen,tỷ lệ mắc lậu cao nhất ở phụ n từ 20 - 24tuổi (2066,8/100000dân) và nam cùng nhóm tuổi(2154,8/100000dân).39Tại Anh Quốc, tỷ lệ mắc lậu cao nhất ở nhóm người dân tộc hoặc da đen (gần 300/100000 năm 2017).40Đặc biệt, nhóm da đen gốc Caribbe có tỷ lệ mắc lậu cao nhất trong các dân tộc(gấp4-6lầnnhómdatrắng)T r o n g khiđó,nhómdađengốcPhicótỷlệmắclậu

chỉgấpđi nhómdatrắng.41TạiCanada,tỷlệmắclậucaonhấtở2khuvựccóngườiIndigenouschi ếm đa số Năm 2015, tỷ lệ mắc lậu ở Tây Bắc Canada là 815,9/100000 dân và Nunavut là 837,6/100000 dân, gấp khoảng 15 lần tỷ lệ mắc trung bình toàn quốc.42Tại Úc năm 2016, tỷ lệ mắc lậu trong nhóm Aboriginal (người da đỏ) và Torres Strait Islander là 581,8/100000 dân, cao gấp 7 lần nhóm người khơng phải Indigenous.43Trongsốnày,n giới từ 15 - 19tuổicó tỷ lệ mắc lậu cao nhất 2,710/100000dân.Nguyênnhângâytăngtỷlệmắclậuởcácnhómdântộcvàngười bản địa có thể kể đến là: đặc thù văn hóa của từng nhóm,tìnhtrạngphânbiệt chủng tộc và chính sách từng khu vực dẫn đến hạn chếvthu nhập, khả năng tiếp cận giáodục,nhàở,dịchvụchămsócsứckhỏecủacácnhómnày4144

Độ tuổi hoạt động tình dục mạnh (15 - 35 tuổi) bao gồm thanh nhiên và người lớn trẻ tuổi có nguy cơ nhiễm lậu cao Đỉnh nhiễm lậu là 20 - 24 tuổi, ở cả hai giới16Khảo sát tại Hoa Kỳ, Anh Quốc, Úc, Canada và các nước Châu Âu, tỷ lệ mắc lậu cao nhất ở nhóm người trưởng thành và người lớn trẻ404539Khảo sát TLLH lậu ở nhóm tuổi 15 - 24 tại Nam Phi và Đ ng Phi báo cáo kết quả lần lượt là 4,6% và 8,2%.46

Chưa đủ bằng chứng cho thấy nam giới dễ bị nhiễm lậu hơnngiớituynhiên,cáckhảosát v b ệ n h lậut hư ờn g thấynamgiớichiếm ưuthế T r i ệ u chứng

</div>Trang 31<div class="page_container" data-page="31">

bệnh lậu ở nam giới thường biểu hiện rõ ràng nên dễ phát hiện và ghi nhận trong khingiới thường có triệu chứng kín đáo dễ bị bỏ qua47Khảo sát tại các quốc gia phát triển cho thấy tỷ lệ mắc lậu ở nam giới cao hơnngiới404539Theo Cơ quan kiểm soát bệnh tật (Centers for Disease Control and Prevention - CDC) Hoa Kỳ 2016, trong giai đoạn 2015 - 2016, tỷ lệ nhiễm lậu ở nam giới tăng 22%, trong khingiới chỉ tăng 13,8% Chẩn đốn lậu tăng mạnh ở nam giới có thể là do tăng lây nhiễm và hoặc tăng khả năng phát hiện và ghi nhận (bao gồm cả sàng lọc lậu ngồi sinh dục ở MSM).48

Bệnh lậu có xu hướng tăng hàng năm trên toàn cầu.394249Số ca mắc lậu tăng chủ yếu ở nam giới, tăng cao đ u và ổn định ở nhóm thanh niên, người trẻ tuổivàmột vài nhóm dân tộc thiểu số nhất định.48Đặc biệt, nhiễm lậu tăng mạnh ở nhóm MSM và gái bán dâm TLLH lậu ở MSM là 15% - 35%, cao hơn hẳn so với TLLH chung là khoảng 1%50Khảo sát tỷ lệ mắc lậu ngoài sinh dục ở Hoa Kỳ trên 3 nhóm đối tượng là MSM, nam giới quan hệ tình dục vớingiới (MSW - Men have sex with women) vàngiới thấy tỷ lệ lậu trực tràng và lậu hầu họng tương ứng là 1,9% và 2,1% ởngiới; 5,9% và 4,6% ở MSM và 3,4% và 2,2% ởMSW.51

1.1.3.2. Nhóm nguy cơ và hành vi tình dục nguycơ

Nhóm nguy cơ cao: hay cịn gọi là nhóm chính (core group) trong nghiên cứu v STIs khác nhau theo từng khu vực và từng nghiên cứu. Theo Giguere (2015), nhóm chính là quần thể người có TLLH STIs/HIV cao, có nhi u bạn tình và thường xun thay đổi bạn tình.52Theo Gesink (2011), nhóm chính gồm nh ng người thường mắc STIs, có nhi u bạn tình hoặc người làm ngh nguy cơ cao mắc STIs như người bán dâm, lái xe tải...53Dựa vào nh ng khái niệm phổ biến nhất v nhóm chính, các nghiên cứu tập trung vào một số nhóm đối tượng cụ thể có nguy cơ cao mắc STIs như: người bán dâm, MSM, người chuyển giới, người làm ngh di chuyển nhi u như lái xe tải, khách dulịch...

- Nhóm đồng tính và nam song tính: Đặc điểm chung của nhóm này lànamgiới quan hệ tình dục với nam giới Bệnh lậu ở MSM liên quan đến việc có nhi u bạntình,cùngchungmạnglướitìnhdụcvàTLLHlậucao54Bêncạnhđó,cácứng

</div>Trang 32<div class="page_container" data-page="32">

dụng tìm bạn tình trực tuyến, thuốc dự phịng phơi nhiễm HIV và tình trạng lạm lậu giao động từ 22 - 35%, đặc biệt là lậu hầu họng và lậu hậumn - trực tràng6364

- Nhóm người chuyển giới: Kết quả từ 2 khảo sát quymlớn trên nhóm nam chuyển giới thànhntại Thái Lan (n = 764) và Hoa Kỳ (n = 406) ghi nhận tỷ lệ nhiễm lậu sinh dục - tiết niệu lần lượt là 0,1% và 2,8%, lậu hậu m n - trực tràng: 8,1% và 9,8%, lậu hầu họng: 9,6% và 11,8%.6566Khảo sát nhóm nam chuyển giới thànhntại Hoa kỳ (n = 63) và Úc (n = 77) nhưng kh ng xác định rõ vị trí lấy bệnh phẩm ghi nhận TLLH lậu tương ứng là 2,1% và 4%6768Khu vực Đ ng Nam Á có nhóm hijras là nhóm giới tính thứ 3 do nam chuyển giới thànhnKhảo sát trên 203 hijras ở Lahore Pakistan thấy tỷ lệ mắc lậu sinh dục - tiết niệu là 4%, kh ng có ca mắc lậu hậu môn - trực tràng Khảo sát 206 hijras ở Karachi Pakistan thấy tỷ lệ mắc lậu sinh dục - tiết niệu và lậu hậu m n - trực tràng tương ứng là 4% và 29%69Kh ng có nhi u khảo sát STIs trên nhómnchuyển giới thành nam Tuy nhiên, số liệu hiện có ghi nhận TLLH bệnh lậu cao ở nhóm này Pitasi (2019) khảo sát trên 105nchuyển giới báo cáo tỷ lệ mắc lậu sinh dục - tiết niệu là 7,1%, lậu hầu họng là 5,9% và lậu hậumn - trực tràng là 14,7%.66Khu vực San Francisco, California, Hòa Kỳ và Melbourne (Úc) ghi nhận số liệu tương đồng7068

</div>Trang 33<div class="page_container" data-page="33">

- Nhóm người bán dâm: Người bán dâm tiếp xúc với nhi u yếu tố làm tăng nguy cơ mắc STIs và lậu Trong đó, kh ng sử dụng bao cao su thường xuyên với khách hàng là một trongnhng nguyên nhân chính71Đặc biệt, nạn kỳ thịngiới, bạo lực tình dục, nghiện chất, áp lực tài chính đã hạn chế khả năng tiếp cận và sử dụng bao cao su ở phụnbán dâm.72Chỉ có 2,1% phụnbán dâm ở Nam Phi gặp khó khăn khi sử dụng bao cao su trong khi có tới 70% nam bán dâm ở Ấn Độ gặp vấnđnày7374Các khảo sát tại Anh Quốc (n = 2534) năm 2011 và Guatemala (n = 3213) năm 2012 ghi nhận tỷ lệ mắc lậu sinh dục tiết - niệu ở phụnbán dâm tương ứng là 2,7% và 21,2%, cao hơn cộng đồng chung.7563Số liệu khảo sát STIs trên nhóm người bán dâm là nam giới còn hạn chế Một số nghiên cứu nhỏ tại Israel và Ấn Độ ghi nhận tỷ lệ nhiễm lậu ở nhómnàylà khoảng 7 - 10 %, nhất là lậu hầu họng và lậu hậu m n - trực tràng767 7

- Nhóm người du lịch nước ngồi: Giao thơng hàng kh ng tăng di chuyển toàn cầu và tạo thuận lợi cho việc lây truy n các STIs Theo một phân tích hệ thống, một người du lịch quốc tế có 35% khả năng QHTD với một bạn tình mới trong thời gian du lịch Con số này dao động từ 4% (đối với một nhóm nghiên cứu cụ thể) tới 86% (đối với nhóm người Anh Quốc trẻ tuổi lao động theo mùa ở đảo Ibiza)78Các khảo sát cho thấy 16,8% số người đi du lịch kh ng sử dụng bao cao su khi QHTD trong thời gian du lịch71Số liệu từ Đan Mạch, Phần Lan, Na Uy và Thụy Điển báo cáo tỷ lệ đáng kể ca nhiễm lậulâytừ du lịch79Thống kê từ 124 báo cáo giai đoạn 2008 - 2013 trên tổng số 12645 ca mắc lậu thì có 25,5% là do lây bệnh từ du lịch Trong đó, nam giới chiếm 86% và MSM chiếm 26,8%.79Gần nửa số ca mắc lậu từ du lịch liên quan tới Châu Á (Thái Lan: 31,2%, Philippines: 8%) và Châu Âu 32% trong đó Tây Ban Nha: 7,1% và Đức:6,2%.71

Hành vi tình dục nguy cơ cao làm tăng nguy cơ mắc lậu bao gồm: Kh ng dùngbaocaosukhiQHTD,cónhiubạntìnhvàthườngxunthayđổibạntình, QHTD đường miệng - sinh dục hoặc hậu m n - sinh dục, QHTD với người bán dâm,QHTDđồnggiới,sửdùngchấtkíchthích80

</div>Trang 34<div class="page_container" data-page="34">

sanghọngmiệnglà63%,từhọngmiệngsangsinhdục-tiếtniệu:9%,từsinhdục-tiếtniệusanghậumn-trựctràng:84%vàtừhậumn-trựctràngsangsinhdục- tiết niệu: 2%83

Không sử dụng bao cao su khi QHTD làm tăng nguy cơ mắc STIs. Người bán dâm kh ng dùng bao cao su thường xuyên khi QHTD đường miệng có nguy cơ mắc lậu hầu họng cao hơn 17,1 lần so với nhóm dùng bao caosu.84

Nguy cơ nhiễm lậu tỷ lệ thuận với số lượng bạn tình và nguy cơ nhiễm các STIs khác. Khảo sát 15197 MSM ghi nhận rằng có từ 6 bạn tình trở lên tăng nguy cơ nhiễm lậu hầu họng và lậu hậu mơn - trực tràng, đặc biệt là có nhi u bạn tình trong khoảng thời gian 3 tháng trước đó85Salerno (2013) sàng lọc lậu và CT cho 226 nam giới và 282ngiới trong nhóm tuổi 14 - 20 ghi nhận 8,83% đối tượngt h a m g i a h i ệ n m ắ c S T I s , ncó lỷ lệ mắc cao hơn nam và 17,76% có ti n sử mắc STIs Tác giả nhận thấy có mối liên quangia ti n sử mắc STIs và một số yếu tố như: số bạn tình ≥ 4, hành vi kh ng sử dụng bao cao su và có QHTD trong vịng 3 tháng trước đó86

Năm 2020, 216 MSM từ 7 phòng khám ở Port-au-Prince được làm NAAT sàng lọc lậu. Các chỉ số v nhân khẩu học, triệu chứng lâm sàng và hành vi nguy cơ được thu thập. Kết quả cho thấy người chưa từng đến trường hoặc chỉ học tiểu học có nguy cơ mắc lậu cao hơn nhóm học từ trung học trở lên (OR: 3.38, 95% CI:1 . 2 6

- 9.07).87

1.2. Sự kháng kháng sinh của vi khuẩnlậu

1.2.1. Tình hình kháng kháng sinh của vi khuẩnlậu

Vi khuẩn lậu kháng thuốc đã xuất hiện hơn 100 năm nay dẫn đến lậu kháng hầu hết các nhóm kháng sinh cổ điển bao gồm sulfonamid, penicillin, tetracycline, nalidixic và fluoroquinolon. Khảo sát của WHO Tây Thái Bình Dương cho thấy vi

</div>Trang 35<div class="page_container" data-page="35">

khuẩn lậu khángpenicillintừ nh ng năm 1970 Mặc dù sử dụngpenicillin điu trị lậu giảm đi nhưng vi khuẩn lậu kháng penicillin vẫn tiếp tục tăng Các nước Tây TháiBìnhDương có tỷ lệ lậu kháng penicillin trên 50% bao gồm: Brunie, Trung Quốc, ĐặcKhuHồngCông,NhậtBản,HànQuốc,Singapore,LàovàViệtNamN ă m 2004, khuvựcnàycũngghinhậntỷlệkhángquinolondaođộngtừ50-90%.88

Gần đây, các chủng lậu giảm nhạy cảm và kháng 2 thuốc đi u trị lậu hiện tại là ceftriaxone và azithromycin đã xuất hiện và có xu hướng lan rộng tồn cầu. Vi khuẩn lậu giảm nhạy cảm hoặc kháng ceftriaxone và azithromycin khi kháng sinh đồ cho kết quả MIC ≥ 0,125mg/L đối với ceftriaxone và MIC ≤ 1,0mg/L đối với azithromycin.89(Hình 1.13)

Hình 1.13: Tỷ lệ kháng thuốc của vi khuẩn lậu khu vực Á - Úc90

Kháng azithromycin hình thành chậm từ nh ng năm 90 của thế kỷ 20 tại một số khu vực trên thế giới và sau đó lan toàn cầu vớitỷlệ lưu hành khác nhau gi a các khu vực.91(Bảng1.2).

</div>Trang 36<div class="page_container" data-page="36">

Bảng 1.2: Tỷ lệ kháng azithromycin của vi khuẩn lậu92,8

Kháng ceftriaxone xuất hiện khoảng 10 năm trở lại đây Chủng lậu đầu tiên kháng ceftriaxone (H041) được phân lập tại Kyoto, Nhật bản năm 2009 (MIC ceftriaxone 2mg/l và MIC cefixim 4mg/l).93Năm 2010, chủng lậu kháng mạnh các ESCs (F89) xuất hiện lần đầu tại Pháp, sau đó lan sang Tây Ban Nha năm 201194Năm 2015, chủng lậu đa kháng và kháng mạnh ceftriaxone (FC428) được phân lập tại Nhật Bản, sau đó lan sang Úc, Canada, Đan Mạch, Pháp và Ireland.95Các chủng lậu kháng các ESCs tiếp tục tạo ra nhi u yếu tố kháng mới và lan rộng toàn cầu.96

</div>Trang 37<div class="page_container" data-page="37">

1.2.2. Cơchế kháng kháng sinh của vi khuẩnlậu

Các cơ chế kháng kháng sinh của vi khuẩn lậu chủ yếu thu được từ khả năng biến đổi gen linh hoạt trong quá trình tiến hóa (tiếp hợp gen, tải nạp gen, thu nhận DNA từ mitrường). Trong đó, 3 cơ chế kháng quan trọng bao gồm:

- Enzyme bất hoạt kháng sinh: Vi khuẩn lậu sản xuất enzym g β-lactamases gây phá hủy cấu trúc hóa học thơng qua thủy phân liên kết amide của vịng β-lactam từ đó gây bất hoạt penicillins vàcephalosporins.97

- Giảm tích lũy kháng sinh nội bào: Giảm kháng sinh vào tế bào và tăng thải kháng sinh ra khỏi tế bào là hai cách mà vi khuẩn lậu giảm tích lũy kháng sinh nội bào. Kháng sinh vào tế bào giảm đi do giảm tính thấm màng tế bào đối với kháng sinh (qua kênh Porin). Ngoài ra, hệ thống bơm thải tăng hoạt động gây đào thải kháng sinh ra khỏi tế bào. Hệ thống bơm thải resistance-nodulation-cell division (RND) được nghiên cứunhiu nhất, ví dụ như bơm MtrCDE ở vi khuẩn lậu. Bơmthảinày gồm 3 tiểu phần tương ứng ở màng ngoài,gianmàng vàmàngtrong bàotương.Khi kết hợp vớinhau,chúng tạo nên một cấu trúc xuyên màng làm nhiệm vụ đào thải kháng sinh ra khỏi tế bào vi khuẩn. Một số hệ thống bơm thải khác là majorfacilitatorsuperfamily(MFS),ATPbindingcassette(ABC)vàmultipledrugandtoxic compoundextrusion(MATE)cũngthamgiađàothảikhángsinh.98

- Biến đổi đích tác động của kháng sinh theo nhi u cách: Thứ nhất, vi khuẩn lậu mang đột biến làm thay đổi đích tác động của kháng sinh gây bất hoạt kháng sinh. Ví dụ: đột biến gen mã hóa enzym tháo xoắn DNA (DNA gyrase: topoisomerase II và topoisomerase IV)gâykháng fluoroquinolon;99đột biến gen mã hóa PBP là đích tác động của β-lactam gây giảm ái tính đối với penicillins và cephalosporins. Thứ hai, methyl hóa (thêm nhóm methyl) cấu trúc hóa học của đích tác động gây kháng kháng sinh. Đây là hình thức phát triển tính kháng hiệu quả ở vi

khuẩn lậu. Ví dụ: methyl hóa genermgây kháng macrolid.100Thứ ba, ribosom là đích tác động của nhi u kháng sinh do vậy đột biến gen gây biến đổi ribosome dẫn đến kháng kháng sinh. Ví dụ: đột biến gen mã hóa tiểu phần 16S, 23S của ribosome gây kháng tetracyclin và spectinomycin ở vi khuẩnlậu.101

</div>Trang 38<div class="page_container" data-page="38">

Bên cạnh đó, vi khuẩn lậu cũng phát triển cơ chế kháng kháng sinh thông qua màng sinh học. Màng sinh học là tổ hợp các vi sinh vật nằm trong một ma trận ngoại bào chứa phức hợp gồm protein, polysaccharide và DNA mà chúng tự tổng hợp. Sự kháng kháng sinh của màng sinh học là do hạn chế khuếch tán kháng sinh qua ma trận màng sinh học, giảm tương tác gi a kháng sinh với các thành phần màng sinh học. Hệ thống enzyme trong màng sinh học đi u hòa hoạt động kháng kháng sinh th ng qua đi u hòa hoạt động chuyển hóa bên trong màng, hoạt động của hệ thống bơm thải và cấu trúc màngngoài.102

Vi khuẩn lậu có khả năng hình thành màng sinh học in vitro và in vivo. Nghiên cứu của Christopher và cộng sự năm 2008 thấy vi khuẩn lậu hình thành màng sinh học ở 3 trong số 10 mẫu bệnh phẩm cổ tử cung. Màng sinh học vi khuẩn lậu tương tự như màng sinh học các vi khuẩn khác. Tuy nhiên, một đặc điểm chỉ thấy duy nhất ở màng sinh học vi khuẩn lậu là xuất hiện các thành phần giống vật liệu màng trong cấu trúc màng sinh học (OMV - outer membrane vesicle). Chúng hình thành từ q trình blebbing (tạo bong bóng) màng ngồi ở vi khuẩn lậu và tích lũy từ màng vi khuẩn chết. Cấu trúc này là thành phần quan trọng của màng sinh

học, được chứng minh ở chủng đột biến 1291-msbB.So với chủng hoang dã 1291,

biến thể này có kiểu hình giảm đáng kể khả năng blebbing do đó tạo ra ít màng sinh học trên b mặt biểu mô cổ tử cung. Màng sinh học giúp hình thành nhiễm trùng tại cổ tử cung, có thể liên quan đến cơ chế nhiễm trùng không triệu chứng, nhiễm trùng dai dẳng và tăng kháng kháng sinh103

Wang và cộng sự năm 2020 so sánh chủng lậu in vitro và in vivo v khả năng tạo màng sinhhọcvà kháng ceftriaxone, azithromycin. Kết quả cho thấy các chủng in vitro bộc lộ pili, Opa và LOS có khả năng tạo màng sinh học với sinh khối lớn và dày đặc hơn so với chủng thiếu pili hoặc Opa hoặc bộc lộ LOS bị cụt. Chủng in vitro cũng cần MIC cao hơn Các chủng phân lập từ cổ tử cung và đường tiết niệu có thể tạo màng sinh học lớn và cần MIC cao hơn các chủng phân lập từ máu. Do vậy, vi khuẩn lậu có thể tạo màng sinh học với kích thước và mật độ khác nhau, phụ thuộc vào các phân tử b mặt mà chúng bộc lộ Đặc tính của màng sinh học vi khuẩn lậu ảnh hưởng đến tính thấm kháng sinh qua màng dẫn đến khả năng kháng khángsinh.104

</div>Trang 39<div class="page_container" data-page="39">

1.2.3. Xétnghiệm đánh giá độ nhạy cảm khángsinh

Kháng sinh đồ là kỹ thuật quan trọng không thể thiếu trong khảo sát kháng kháng sinh của vi khuẩn lậu Kháng sinh đồ pha loãng thạch là tiêu chuẩn vàng để xác định tính nhạy cảm kháng sinh của vi khuẩn lậu. Kết quả nhạy cảm kháng sinh đượcquyđịnhbởinồngđộứcchếtốithiểu(MIC-Minimalinhibitoryconcentration) là nồng độ kháng sinh thấp nhất gây ức chế vi khuẩn phát triển mà có thể nhìn thấy được Khi MIC tăng lên có nghĩa là vi khuẩn có thể phát triển ở nồng độ kháng sinh cao hơn, cảnh báo nguy cơ kháng kháng sinh105

1.2.3.1. Phương pháp khoanhgiấy

Phương pháp khoanh giấy bao gồmnhng khoanh giấy chứa kháng sinhđược đặt lênbmặtmi trường thạch chứa vi khuẩnđangphát triển. Khángsinhtừ khoanh giấykhuyếchtánvàomi trườngtạoramộtvùngứcchếvikhuẩnmọcởxungquanh.Đườngkínhv ùngứcchếphảnánhđộnhạycảmcủavikhuẩnvớikhángsinh.Kếtquả được phiên giảitheothang điểm của chủng lậuchuẩnATCC 49226 thuộc Hệ thống các tiêu chuẩn v lâm sàng và xét nghiệm (Clinical and Laboratory Standards Institute - CLSI) để cho biết vi khuẩn lậu nhạy cảm (S - susceptible) hay kháng (R-resistant)khángsinhhayởmứctrunggian(I-mediate).105(Hình1.14).

Hình 1.14: Kháng sinh đồ khoanh giấy (Nguồn: Internet)

1.2.3.2. Phương phápEtest

</div>Trang 40<div class="page_container" data-page="40">

Phương pháp Etest dùng một thanh giấy chứa nồng độ kháng sinh đã biết đặt lên mitrường chứa vi khuẩn lậu đang phát triển. Kháng sinh từ khoanh giấy khuyếch tán vào mitrường tạo ra một vùng ức chế vi khuẩn mọc ở xung quanh. Trên thanh giấy có chia vạch là các giá trị MIC để xác định nồng độ ức chế tối thiểu tương ứng với vùng ức chế.105(Hình 1.15)

Hình 1.15: Kháng sinh đồ Etest (Nguồn: Internet)

Kháng sinh đồ khoanh giấy và Etest đạt độ chính xác cao nếu được thực hiện đúng quy chuẩnkỹthuật. Hạn chế của 2 phương phápnàylà kết quả có thể bị ảnh hưởng bởi độ ẩm và tuổi của m i trường nuôi cấy cũng như chất lượng sản phẩm của từng nhà cungcấp.106

MIC là chỉ số vàng để đánh giá độ nhạy cảm kháng sinh của vi khuẩn lậu.105Kháng sinh đồ pha lỗng thạch và Etest cung cấp MIC cịn phương pháp khoanh giấy không cung cấp MIC. Do giá thành rẻ và dễ ứng dụng, phương pháp khoanh giấy được dùng phổ biến trên lâm sàng. Tuy nhiên, khi khảo sát lậu kháng thuốc, WHO khuyến cáo sử dụng MIC để đánh giá105

Kết quả đường kính vùng ức chế và MIC của từng loại kháng sinh được quy ước theo CLSI. (Bảng 1.3)

</div>