1 PGS HOÀNG ANH toi uu lieu khang sinh trong dieu tri VP do kleb da khang hoi nghi de khang khang sinh tien giang 15092019

TỐI ƯU LIỀU KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ
VIÊM PHỔI DO KLEBSIELLA PNEUMONIAE
ĐA KHÁNG DỰA TRÊN PK/PD
Nguyễn Hoàng Anh
- Trung tâm Quốc gia về Thông tin thuốc và Theo dõi ADR
-

Bộ môn Dược lý, Trường Đại học Dược Hà nội

-

Đơn vị Dược lâm sàng-Thông tin thuốc, Khoa Dược, bệnh viện Bạch mai
Hội nghị “Đề kháng kháng sinh trong viêm phổi cộng đồng và viêm phổi bệnh
viện lần thứ 5”, thành phố Mỹ Tho, 15/09/2019


NHẬN DIỆN KLEBSIELLA PNEUMONIAE KHÁNG
THUỐC TRONG VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN, VIÊM
PHỔI THỞ MÁY


Thế kỷ 21: Vi khuẩn đa kháng thuốc chủ
yếu là vi khuẩn Gram (-)

Kháng vancomycin

Kháng methicillin

Vi khuẩn MDR, XDR
Tiết ESBL/KPC/NDM-1

 Nghiên cứu cắt ngang thu thập dữ liệu của 3287 bệnh nhân của 15 ICU.
 Tỷ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện: 79,4%, trong đó 57,5% nhiễm khuẩn xuất
hiện trong thời gian nằm ICU, 63,5% liên quan đến các thủ thuật xâm lấn
 Căn nguyên chính: A. baumanii (24,4%), P. aeruginosa (13,8%) và K.
pneumoniae (11,6%) với tỷ lệ kháng carbapenem tương ứng: 89,2%,
55,7% và 14,9%.


 Nghiên cứu cắt ngang, tiến cứu, thu thập dữ liệu của 374 bệnh nhân
của 4 ICU. Tỷ lệ VAP: 21,7/1000 ngày thở máy
 Căn nguyên chính: A. baumanii (43,8%), K. pneumoniae (35,6%) và
P. aeruginosa (32,9%) với tỷ lệ kháng carbapenem: 58,8%.
 Nhiễm VK kháng carbapenem là yếu tố độc lập tăng chi phí điều trị tại
ICU


Vi khuẩn kháng thuốc tại ICU: ví dụ Klebsiella pneumoniae
độ nhạy cảm với kháng sinh theo thời gian

Phạm Hồng Nhung. Báo cáo số liệu năm 2018 tại Khoa HSTC bệnh viện Bạch mai,
tháng 03/2019


Tình hình đề kháng của Klebsiella pneumoniae tại Khoa HSTC,
bệnh viện Bạch mai năm 2018

Ths. Nguyễn Thị Tuyến, Ths. Đỗ Thị Hồng Gấm, BS. Nguyễn Thế Anh, SVD5 Trần Nhật Minh.

Tỷ lệ nhạy cảm của Klebsiella pneumoniae phân lập tại Trung tâm Hô hấp
(trái) và khoa HSTC (phải): sự khác biệt về dịch tễ kháng thuốc


Nhiễm Kleb đa kháng: sinh lý bệnh phức tạp

Uhlemann AC et al. J. Infect. Dis. 2017; 215 (S1): S18-27


Đề kháng kháng sinh thông qua đa cơ chế: ví dụ carbapenem

Lister et al (2009), Clin. Microbiol. Rev., 22, 582-610


Phát triển đề kháng của các vi khuẩn họ Enterobacteriaceae


Enterobacteriaceae sinh carbapenemase: dịch tễ học toàn cầu

Logan L, Weinstein RA. J. Infect. Dis. 2017; 215 (S1): S28-S36.


Enterobacteriaceae sinh carbapenemase: từ 2 ca lâm sàng đầu
tiên tại Việt nam

J. Clin. Microbiol. 2013;
51: 373-374.

 BN nam 62 tuổi, vào BV Việt Đức tháng 10/2010, tiền sử phì đại lành
tính tuyến tiền liệt, bí đái.

 Klebsiella pneumoniae phân lập từ bệnh phẩm nước tiểu. Kháng
meropenem (>8), ceftazidime (>32), cefotaxime (>256), ciprofloxacin
(>328), còn nhạy cảm với colistin và amikacin
 NDM-1 (+)


Enterobacteriaceae sinh carbapenemase: sau đó được mô tả từ
nhiều bệnh viện

 Kết quả từ nghiên cứu đa trung tâm trong chương trình SMART với sự
tham gia của 4 bệnh viên: Bình dân, Bạch mai, Việt Đức và Chợ rẫy.
 Các chủng mang gen blaNDM-1,4,5,7 chủ yếu phân lập từ NK ổ bụng ở
Việt nam và Philipppin; chủng mang gen blaOXA-48 chỉ phát hiện được
các chủng phân lập được ở Việt nam
Jean SS, Hsueh PR and SMART Asia-Pacific Group. J. Antimicrob. Chemother.
2017; 72: 166-171.


Phân tầng bệnh nhân nguy cơ nhiễm CR-KP: yếu tố nguy cơ


CR-KP trở thành thách thức lớn trong thực hành tại ICU

 Tổng quan hệ thống từ 15 nghiên cứu 1019 BN NK huyết do Kleb kháng
carbapenem (CRKP), 1148 BN NK do Kleb nhạy cảm (CSKP)
 Tỷ lệ tử vong cao hơn ở nhóm CRKP (OR = 2,2, CI95%: 1,8-2,6), thấp hơn
ở nhóm được điều trị KS ban đầu phù hợp (OR = 0,5, CI95%: 0,3-0,8).
 BN nhiễm CRKP được sử dụng phác KS ban đầu phù hợp thấp hơn OR =
0,5 (CI95% = 0,3-0,7)

CR-KP trở thành thách thức lớn trong thực hành tại ICU

 Tổng quan hệ thống từ 62 nghiên cứu với 2462 bệnh nhân nhiễm CR-KP. Tỷ lệ
tử vong: 42,1% (54,2% với NK huyết; 13,52% với NKTN; 47,66% với VK sinh
carbapenamase; 50,06% với số liệu thống kê từ châu Á).
 Nhiễm CR-KP làm tăng nguy cơ tử vong 2,80 lần (CI95%: 2,15-3,65)
Xu L et al. Ann. Clin. Microbiol. Antimicrob. 2017; 16: 18.


KPC: tiếp cận trong thực hành tại ICU

Carvalhaes CG et al. Shock 2013; 7: 32-37


PHÁC ĐỒ NÀO CHO ĐIỀU TRỊ KLEBSIELLA
PNEUMONIAE ĐA KHÁNG?


Phác đồ kháng sinh trong điều trị nhiễm khuẩn do
Klebsiella pneumoniae (cohort tiến cứu tại khoa HSTC,
bệnh viện Bạch mai năm 2018)

 Tuổi TB: 58; nam giới (66,4%), APACHE II TB: 15,6; SOFA nhập khoa:
6,0, thở máy 91,4%; lọc máu ngắt quãng 25%, lọc máu liên tục: 41,1%
 Viêm phổi (76,7%), NK huyết (25%), NK ổ bụng (6,9%); NKTN (3,4%)
 Nặng xin về/tử vong: 34,5%
BS Nguyễn Thế Anh, Ths. Đỗ Thị Hồng Gấm, SV D5 Trần Nhật Minh

Phác đồ kháng sinh trong điều trị nhiễm khuẩn do
Klebsiella pneumoniae (cohort tiến cứu tại khoa HSTC,
bệnh viện Bạch mai năm 2018)

BS Nguyễn Thế Anh, Ths. Đỗ Thị Hồng Gấm, SV D5 Trần Nhật Minh


CARBAPENEM TRONG ĐIỀU TRỊ
KLEBSIELLA PNEUMONIAE ĐA KHÁNG


Tối ưu chế độ liều carbapenem dựa trên PK/PD: truyền
tĩnh mạch kéo dài

Truyền tĩnh mạch kéo dài làm tăng T>MIC: kết quả với meropenem
Dandekar PK et al. Pharmacotherapy 2003; 23: 988_991


Xác định MIC với carbapenem giúp tối ưu chế độ liều và
dự đoán xác suất thành công

Xác suất đạt PK/PD mục tiêu
(T>MIC=50%) với các chế độ
liều meropenem: 1g truyền
ngắn q8h, 1g truyền 3h q8h và
2g truyền 3h q8h. MIC=8 được
xác định là giới hạn ngưỡng
Daikos GL, Markogiannakis A. Clin. Microbiol.
Infect. 2011; 17: 1135-1141

Carbapenem hiện vẫn được coi là hạt nhân quan trọng của
phác đồ phối hợp kháng sinh trong Klebsiella đa kháng

Tỷ lệ tử vong trên 2972 bệnh nhân nhiễm khuẩn do K. pneumoniae sinh
carbapenamase tùy theo phác đồ kháng sinh sử dụng. A: không phù hợp
(KSĐ không có kháng sinh nào nhạy cảm), B: đơn trị liệu (1 thuốc còn nhạy
cảm), C: phối hợp (≥ 2 thuốc còn nhạy cảm), C1: phối hợp ≥ 2 thuốc còn
nhạy cảm bao gồm carbapenem MIC ≤ 8 µg/ml, C2: phối hợp ≥ 2 thuốc còn
nhạy cảm không có carbapenem
Karaiskos I et al. Expert Rev. Anti-Infect. Ther. 2017; 15: 1123-1140