Kết quả vi phẫu thắt tĩnh mạch tinh và các thông số tinh dịch đồ, nội tiết tố ở bệnh nhân giãn tĩnh mạch tinh phẫu thuật tại bệnh viện trung ương thái nguyên 1

Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (2.49 MB, 114 trang )

<span class="text_page_counter">Trang 1</span><div class="page_container" data-page="1">

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN

<b>TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y - DƯỢC </b>

<b>NGUYỄN THỊ VIỆT TRINH </b>

<b>KẾT QUẢ VI PHẪU THẮT TĨNH MẠCH TINH VÀ CÁC THÔNG SỐ TINH DỊCH ĐỒ, NỘI TIẾT TỐ Ở BỆNH NHÂN GIÃN TĨNH MẠCH TINH PHẪU THUẬT </b>

<b> TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN </b>

<b>LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ </b>

<b>THÁI NGUYÊN - 2021</b>

</div><span class="text_page_counter">Trang 2</span><div class="page_container" data-page="2">

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN

<b>TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y - DƯỢC </b>

<b>NGUYỄN THỊ VIỆT TRINH </b>

<b>KẾT QUẢ VI PHẪU THẮT TĨNH MẠCH TINH VÀ CÁC THÔNG SỐ TINH DỊCH ĐỒ, NỘI TIẾT TỐ Ở BỆNH NHÂN GIÃN TĨNH MẠCH TINH PHẪU THUẬT </b>

<b> TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN </b>

Chuyên ngành: Ngoại khoa Mã số: NT 62.72.07.50

<b>LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ </b>

<b>NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC PGS.TS TRẦN ĐỨC QUÝ </b>

<b>THÁI NGUYÊN - 2021 </b>

</div><span class="text_page_counter">Trang 3</span><div class="page_container" data-page="3">

Tôi là Nguyễn Thị Việt Trinh, học viên Bác sĩ nội trú khóa 12, chuyên ngành Ngoại khoa, Trường Đại học Y - Dược Thái Nguyên xin cam đoan:

1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của Thầy PGS.TS Trần Đức Q.

2. Cơng trình này khơng trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được

3. Các số liệu và thơng tin trong nghiên cứu là hồn tồn trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp nhận của cơ sở nơi nghiên cứu cho phép

Tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm về những cam kết này.

<i>Thái Nguyên, ngày 28 tháng 12 năm 2021 </i>

<b>Nguyễn Thị Việt Trinh </b>

</div><span class="text_page_counter">Trang 4</span><div class="page_container" data-page="4">

Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban giám hiệu, Phòng Đào tạo trường Đại học Y - Dược Thái Nguyên đã tạo mọi điều kiện giúp đỡ tơi trong q trình học tập và nghiên cứu.

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc và lời cảm ơn chân thành nhất đến người Thầy của mình, PGS.TS. Trần Đức Quý - người thầy đã tận tình dìu dắt, chỉ bảo, trực tiếp giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và thực hiện luận văn này.

Tơi xin chân thành cảm ơn Ban Giám đốc, tập thể Khoa Ngoại tiết niệu, Khoa Gây mê hồi sức, Phòng KHTH - Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên, nơi tôi học tập và nghiên cứu đã hỗ trợ tơi trong trong suốt q trình làm đề tài.

Tơi xin chân thành cảm ơn tập thể thầy, cô giáo bộ môn Ngoại Trường Đại học Y - Dược Thái Nguyên, các thầy cô đã trang bị cho tôi những kiến thức quý báu trong suốt quá trình học tập và hồn thiện luận văn.

Cuối cùng, tôi xin cảm ơn tất cả các bệnh nhân trong nghiên cứu đã cùng hợp tác, giúp đỡ tôi để hồn thành luận văn này. Tơi xin chia sẻ thành quả ngày hơm nay với gia đình và những người thân yêu của tôi đã luôn động viên và dành cho tôi những điều kiện thuận lợi nhất để học tập và nghiên cứu. Xin cảm ơn bạn bè và đồng nghiệp đã đồng hành và giúp đỡ tơi trong q trình học tập.

<i>Thái Ngun, ngày tháng năm 2021 </i>

<b>Nguyễn Thị Việt Trinh </b>

</div><span class="text_page_counter">Trang 5</span><div class="page_container" data-page="5">

TPT : Trước phẫu thuật

WHO : World Health Organization (Tổ chức Y tế Thế giới)

</div><span class="text_page_counter">Trang 6</span><div class="page_container" data-page="6">

<b>Chương 1: TỔNG QUAN ... 3 </b>

1.1. Giải phẫu mạch máu chi phối cho tinh hoàn ... 3

1.2. Chẩn đoán giãn tĩnh mạch tinh ... 11

1.3. Các phương pháp điều trị ngoại khoa giãn tĩnh mạch tinh ... 19

1.4. Các nghiên cứu về hiệu quả vi phẫu thuật điều trị giãn tĩnh mạch tinh ... 24

<b>Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ... 27 </b>

2.1. Đối tượng nghiên cứu... 27

2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu ... 27

2.3. Phương pháp nghiên cứu ... 27

2.4. Chỉ tiêu nghiên cứu ... 28

2.5. Quy trình kỹ thuật áp dụng trong nghiên cứu ... 33

2.6. Phương pháp thu thập và xử lý số liệu ... 37

2.7. Đạo đức trong nghiên cứu ... 38

<b>Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ... 39 </b>

3.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân ... 39

3.2. Kết quả vi phẫu thắt tĩnh mạch tinh giãn ... 43

3.3. Kết quả các chỉ số tinh dịch đồ và nội tiết sau phẫu thuật ... 48

<b>Chương 4: BÀN LUẬN ... 55 </b>

4.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của nhóm bệnh nhân nghiên cứu ... 55

4.2. Kết quả vi phẫu thuật thắt tĩnh mạch tinh ... 62

4.3. Sự thay đổi các thông số tinh dịch đồ và nội tiết tố sau vi phẫu thắt tĩnh mạch tinh ... 68

</div><span class="text_page_counter">Trang 7</span><div class="page_container" data-page="7">

<b>KHUYẾN NGHỊ ... 85 </b>

<b>BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU ... </b>

</div><span class="text_page_counter">Trang 8</span><div class="page_container" data-page="8">

Hình 1.1. Giải phẫu mạch máu tinh hồn ... 3

Hình 1.2. Giải phẫu hệ thống tĩnh mạch tinh ... 4

Hình 1.3. Sơ đồ nối thơng tĩnh mạch 2 bên tinh hồn ... 5

Hình 1.4. Cấu tạo van tĩnh mạch ... 7

Hình 1.5. Động mạch cấp máu cho tinh hồn ... 7

Hình 1.6. Sự khơng hồn thiện của hệ thống van tĩnh mạch tinh trong ... 11

Hình 1.7. Đám rối tĩnh mạch tinh giãn trên siêu âm ... 16

Hình 1.8. Dòng đảo chiều sau làm nghiệm pháp Valsalva ... 16

Hình 2.1. Bộ phẫu tích mạch máu vi phẫu ... 33

Hình 2.2. Kính phóng đại Neitz ... 34

Hình 2.3. Bộc lộ thừng tinh vùng bẹn ... 35

Hình 2.4. Bộc lộ thắt TMT giãn, bảo tồn bạch huyết và ĐM ... 36

Hình 2.5. Bộc lộ các TMT giãn vùng bìu ... 36

Biểu đồ 3.1. Vị trí GTMT ở BN nghiên cứu ... 40

Biểu đồ 3.2. Thời gian nằm viện sau phẫu thuật ... 45

</div><span class="text_page_counter">Trang 9</span><div class="page_container" data-page="9">

Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân nghiên cứu theo nhóm tuổi ... 39

Bảng 3.2. Lý do đến khám bệnh ... 39

Bảng 3.3. Phân độ giãn tĩnh mạch tinh trên lâm sàng ... 40

Bảng 3.4. Đường kính tĩnh mạch tinh trên siêu âm không thực hiện nghiệm pháp Valsalva ... 41

Bảng 3.5. Đường kính tĩnh mạch tinh trên siêu âm khi thực hiện nghiệm pháp Valsalva ... 41

Bảng 3.6. Dấu hiệu dòng trào ngược TMT trên siêu âm Doppler ... 42

Bảng 3.7. Kết quả xét nghiệm tinh dịch đồ trước phẫu thuật ... 42

Bảng 3.8. Kết quả xét nghiệm chỉ số nội tiết tố trước phẫu thuật ... 43

Bảng 3.9. Mức độ đau sau phẫu thuật theo VAS ... 44

Bảng 3.10. Thời gian dùng thuốc giảm đau sau phẫu thuật ... 44

Bảng 3.11. Biến chứng sau phẫu thuật ... 45

Bảng 3.12. Kết quả phẫu thuật khi bệnh nhân ra viện ... 47

Bảng 3.13. Kết quả kiểm tra lại sau phẫu thuật ... 47

Bảng 3.14. Sự thay đổi đường kính TMT giãn trên siêu âm trước và sau PT 48 Bảng 3.15. Các chỉ số tinh dịch đồ trung bình trước và sau PT ... 49

Bảng 3.16. Mật độ tinh trùng trước và sau phẫu thuật ... 49

Bảng 3.17. So sánh sự cải thiện mật độ tinh trùng trước và sau phẫu thuật ... 50

Bảng 3.18. Tỉ lệ tinh trùng sống trước và sau phẫu thuật ... 50

Bảng 3.19. So sánh sự cải thiện tỉ lệ TT sống trước và sau phẫu thuật ... 51

Bảng 3.20. Tỉ lệ tinh trùng tiến tới trước và sau phẫu thuật ... 51

Bảng 3.21. So sánh sự cải thiện TT di động tiến tới trước và sau phẫu thuật 52 Bảng 3.22. Tỉ lệ hình dạng tinh trùng trước và sau phẫu thuật ... 52

Bảng 3.23. So sánh sự cải thiện hình dạng TT trước và sau phẫu thuật ... 53 Bảng 3.24. Sự thay đổi chỉ số nội tiết tố trung bình trước và sau phẫu thuật . 53

</div><span class="text_page_counter">Trang 10</span><div class="page_container" data-page="10">

Bảng 4.1: Các nghiên cứu trong tài liệu báo cáo tác động của việc vi phẫu thắt TMT trên mức testosterone trong huyết thanh ở nam giới suy giảm chức năng tuyến sinh dục với GTMT trên lâm sàng ... 79

</div><span class="text_page_counter">Trang 11</span><div class="page_container" data-page="11">

Giãn tĩnh mạch tinh là tình trạng giãn một cách bất thường đám rối tĩnh mạch tinh nằm trong bìu [60], [81]. Tình trạng liên quan đến sự trào ngược dòng máu từ đầu gần của tĩnh mạch tinh ở tinh hoàn đến chỗ đổ vào tĩnh mạch thận của tĩnh mạch tinh trái và tĩnh mạch chủ dưới của tĩnh mạch tinh phải [66]. Tỉ lệ giãn tĩnh mạch tinh trong dân số khoảng 15%, tăng lên 40% ở quần thể nam giới vô sinh tiên phát và khoảng 80% ở các trường hợp vô sinh thứ phát [70], [88]. Theo Tổ chức Y tế Thế giới, giãn tĩnh mạch tinh xảy ra ở 11,7% nam giới có tinh dịch đồ bình thường và 25,4% nam giới có tinh dịch đồ bất thường [35].

Giãn tĩnh mạch tinh gây ảnh hưởng quá trình tạo tinh trùng của tinh hoàn và chức năng sản xuất testosteron của tế bào Leydig, thể hiện bằng những bất thường trong thông số tinh dịch đồ như: giảm số lượng tinh trùng, giảm độ di động của tinh trùng và tăng tỉ lệ tinh trùng bất thường, cùng sự thay đổi ở các thông số nội tiết tố [56], [70], [75].

Có nhiều phương pháp điều trị giãn tĩnh mạch tinh, chia ra làm hai nhóm: Thuyên tắc tĩnh mạch tinh giãn qua da và phẫu thuật. Trong đó, phẫu thuật gồm mổ mở kinh điển, nội soi và vi phẫu [39]. Theo Hội Niệu khoa châu Âu (EAU), thắt tĩnh mạch tinh vi phẫu là phương pháp nên lựa chọn đầu tiên. Vi phẫu thắt TMT được coi là 'tiêu chuẩn vàng' điều trị giãn tĩnh mạch tinh ở người lớn và thanh thiếu niên cho kết quả tốt, giảm tỉ lệ tái phát và biến chứng sau mổ [32], [39], [64], [87].

Trên thế giới và trong nước có nhiều nghiên cứu về hiệu quả của vi phẫu thuật thắt tĩnh mạch tinh lên chức năng sinh sản của nam giới. Các nghiên cứu báo cáo kết quả tốt dao động từ 89,3% đến 100% và khơng ghi nhận trường hợp có kết quả xấu [12], [23], [24]; độ di động tiến tới, mật độ tinh trùng, hình thái tinh trùng cải thiện rõ rệt sau vi phẫu thắt tĩnh mạch tinh [4], [14], [73],

</div><span class="text_page_counter">Trang 12</span><div class="page_container" data-page="12">

[89]; cải thiện đáng kể nồng độ testosterone trong huyết thanh và chức năng sinh sản của nam giới [41], [71], [87].

Tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên, vi phẫu thắt tĩnh mạch tinh điều trị giãn tĩnh mạch tinh áp dụng từ năm 2014 đến nay. Năm 2019, Trần Ngọc Tuấn báo cáo bước đầu kết quả của vi phẫu thắt tĩnh mạch tinh trên bệnh nhân giãn tĩnh mạch tinh được phẫu thuật [29]. Để góp phần vào việc đánh giá về tác động của vi phẫu thuật lên các chỉ số tinh dịch đồ và nội tiết tố trên các bệnh nhân được phẫu thuật tại bệnh viện Trung ương Thái Nguyên và tạo cơ sở dữ

<i><b>liệu cho những nghiên cứu chuyên sâu tiếp theo, chúng tôi tiến hành làm đề tài: </b></i>

<i><b>“Kết quả vi phẫu thắt tĩnh mạch tinh và các thông số tinh dịch đồ, nội tiết tố ở bệnh nhân giãn tĩnh mạch tinh phẫu thuật tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên” nhằm hai mục tiêu sau: </b></i>

<i>1. Đánh giá kết quả vi phẫu thắt tĩnh mạch tinh điều trị giãn tĩnh mạch tinh tại bệnh viện Trung ương Thái Nguyên giai đoạn 2017 - 2021. </i>

<i>2. Phân tích kết quả các thơng số tinh dịch đồ và nội tiết tố ở bệnh nhân </i>

<i><b>sau vi phẫu thuật thắt tĩnh mạch tinh tại bệnh viện Trung ương Thái Nguyên. </b></i>

</div><span class="text_page_counter">Trang 13</span><div class="page_container" data-page="13">

<i><b>Chương 1 </b></i>

<i><b>1.1.1. Giải phẫu hệ thống tĩnh mạch tinh </b></i>

<i>1.1.1.1 Nguyên ủy và đường đi </i>

Tĩnh mạch tinh nguyên ủy xuất phát từ tinh hoàn và nhận cách nhánh từ mào tinh hợp lại với nhau tạo nên một đám rối TM xoắn chằng chịt, gọi là đám rối TM hình dây leo (pampiniform plexus) [21].

Đám rối này đi trong thừng tinh, phía trước ống dẫn tinh. Khi đến dưới lỗ bẹn ngoài, hợp với nhau để thành 3 đến 4 nhánh TM. Những nhánh này chạy trong ống bẹn, vào ổ bụng qua lỗ bẹn sâu, phía sau phúc mạc. Lúc này tập hợp lại để hình thành nên hai TM nằm hai bên của ĐM tinh trong và chạy dọc theo cơ đái chậu đi lên trên, sau đó hợp lại thành một TM duy nhất để đổ vào TM chủ bụng ở bên phải với một góc nhọn, cịn ở bên trái đổ gần vng góc vào TM thận trái (Hình 1.1).

</div><span class="text_page_counter">Trang 14</span><div class="page_container" data-page="14">

<i>1.1.1.2. Phân nhánh </i>

Tĩnh mạch tinh hồn có 3 nhánh chính [17]:

- Tĩnh mạch trong: dẫn máu từ tinh hoàn trái về TM thận bên trái và dẫn máu từ tinh hoàn phải về TM chủ dưới.

- Tĩnh mạch ống dẫn tinh: dẫn máu về TM chậu trong. - Tĩnh mạch tinh ngoài: dẫn máu về TM thượng vị dưới.

Các TM này thông nối với nhau tạo thành đám rối TM hình dây leo. Ngồi ra, hệ TM của hai bên tinh hồn cũng nối thơng với nhau qua các TM sinh dục ngồi, TM cơ bìu (Hình 1.2).

<b>Hình 1.2. Giải phẫu hệ thống tĩnh mạch tinh [26] </b>

Tĩnh mạch tinh nối thông với rất nhiều TM xung quanh ĐM tinh hồn nên nó đóng vai trò như một bộ phận tản nhiệt cho tinh hồn. Cụ thể TMT có vai trị làm mát đi dịng máu trong ĐM tinh hồn vì vậy mà nhiệt độ của tinh hồn ln ln thấp hơn nhiệt độ cơ thể khoảng 1 - 2<small>0</small>C. Ngoài ra, TMT cũng nối thông với các TM khác như: TM sinh dục ngồi, TM cơ bìu và các TM của mạch, chính sự tiếp nối này giải thích nguyên nhân GTMT tái phát sau khi thắt [17].

</div><span class="text_page_counter">Trang 15</span><div class="page_container" data-page="15">

<b>Hình 1.3. Sơ đồ nối thơng tĩnh mạch 2 bên tinh hồn [68] </b>

Có rất nhiều vòng nối giữa các TM của hệ TM sinh dục. Những vịng nối này có vai trị quan trọng cần phải nhớ trong khi PT thắt TMT. Để tránh biến chứng tái phát bệnh sau PT, các PTV sẽ phải thắt hết tất cả các nhánh TM mà khơng lo cản trở hồn lưu máu trở về hệ TM chung [4] (Hình 1.3):

- Vịng nối giữa các TM sâu và các TM nông:

Tĩnh mạch dây chằng bìu thực chất là vịng nối giữa các TM ở sâu với các TM ở nông. Tĩnh mạch này xuất phát từ hợp lưu TM ở cực dưới của tinh hoàn (thuộc hệ TM sâu) nối thơng với các TM bìu sau (thuộc hệ TM nơng) rồi đi qua dây chằng bìu, sau đó đổi tên thành TM dây chằng bìu.

Một nhánh của TM cơ bìu (TM sâu) hợp với với một nhánh của TM bìu trước (TM nơng) để hình thành nên TM thẹn ngoài rồi dẫn máu về TM hiển.

Vì vậy, bên dưới lỗ bẹn nơng có một vịng tuần hồn bàng hệ với TM chậu ngồi thơng qua các vịng nối TM. Nhờ các vịng nối giữa các TM sâu và TM nông mà máu từ mạng lưới sâu có thể trở về TM thẹn ngồi qua TM bìu trước và TM thẹn trong qua TM bìu sau. Sự nối thơng này đã giúp cho máu từ tinh hoàn trở về tuần hoàn chung qua hệ TM chậu sau khi thắt TMT.

</div><span class="text_page_counter">Trang 16</span><div class="page_container" data-page="16">

- Vòng nối giữa các TM ở sâu: Có ít nhất hai vịng nối giữa các TM sâu. Vòng nối giữa các đám rối của TMT trong thơng qua các TM biên của tinh hồn và mào tinh hoàn và các đám rối dọc ở cực trên của tinh hồn. Vịng nối giữa ba TM sâu tại hợp lưu TM ở cực dưới của tinh hồn

- Vịng nối giữa các TM ở nơng: Các TM bìu trước và TM bìu sau nối thơng với nhau và nối thơng các TM bìu của bên đối diện. Vịng nối này có vai trị quan trọng trong q trình PT vì đây là một trong những nguyên nhân gây tái phát nếu như vịng nối này bị bỏ sót.

Tĩnh mạch tinh là TM cỡ trung bình, cấu tạo mơ học gồm 3 lớp: Áo trong, áo giữa, áo ngoài. Đặc biệt được quan tâm đến là cấu trúc mô học của van TM.

Van TM: Lịng của TMT có những van giữ dòng máu chỉ chảy theo chiều về tim. Mỗi van TM gồm hai lá van hình bán nguyệt đối xứng nhau. Mỗi lá van được hình thành do sự gấp lại của áo trong TM. Giữa hai mặt của lá van là lớp sợi collagen mỏng xen với lưới sợi chun, những thành phần này liên tiếp với lớp dưới nội mô của áo trong TM. Mặt hướng vào lòng mạch của lá van, các tế bào nội mô xếp theo chiều ngang so với trục của mạch, ở mặt hướng vào thành mạch, các tế bào nội mơ có chiều dài hướng theo chiều dọc của mạch. Khoang tạo nên giữa van và thành mạch được gọi là xoang của van. Ở khu vực bờ cong của chân van, nơi gắn với thành mạch, thành TM mỏng hơn và lòng mạch rộng hơn đáng kể so với nơi khác. Khi TM chứa đầy máu khu vực này hơi phình ra, vì vậy có thể xác định vị trí của van từ phía ngồi mạch bằng mắt thường. Hai bờ tự do của van nhô ra và hướng xi về phía dịng máu chảy. Khi dịng máu chảy về hướng tim, hai lá van ép sát vào thành mạch. Nếu áp lực của cột máu phía trên van tăng lên làm hai lá van đóng lại, ngăn không cho máu chảy ngược.

</div><span class="text_page_counter">Trang 17</span><div class="page_container" data-page="17">

Động mạch sinh dục nam giới bao gồm các ĐM ở sâu và các ĐM ở nông. Các ĐM ở sâu cấp máu cho tinh hoàn, mào tinh hoàn và ống dẫn tinh. Các ĐM ở nơng cấp máu cho bìu (Hình 1.5).

Các ĐM ở sâu là những ĐM chạy trong thừng tinh. Các ĐM này nối thông với nhau tạo thành các vịng nối ở sâu, ngồi ra chúng cịn nối với các ĐM nơng tạo thành vịng nối ở nông [13]. Các ĐM sâu bao gồm:

- Động mạch tinh trong hay còn gọi là ĐM sinh dục hoặc ĐM tinh hoàn, tách ra từ ĐM chủ bụng ngay dưới nguyên ủy của ĐM thận ở ngang mức với

</div><span class="text_page_counter">Trang 18</span><div class="page_container" data-page="18">

đốt sống thắt lưng II- III. Từ nguyên ủy động mạch chạy xuống dưới, chui ra ngoài ổ bụng qua ống bẹn đến cấp máu cho tinh hoàn, mào tinh hoàn và bao thớ thừng tinh. Nhánh mào tinh tận hết ở 1/3 trên của tinh hoàn, đi trong mặt phẳng nằm giữa mào tinh và mặt sau của tinh hoàn [13].

- Động mạch ống dẫn tinh được tách ra từ ĐM bàng quang dưới, là nhánh của ĐM chậu trong hay còn gọi là ĐM hạ vị, cấp máu cho ống dẫn tinh.

- Động mạch cơ bìu hay cịn gọi là ĐM tinh ngồi tách ra từ ĐM thượng vị dưới, là một nhánh của ĐM chậu ngoài, cấp máu cho cực dưới tinh hoàn.

Các ĐM ở nông là các ĐM không đi trong thừng tinh. Các ĐM này nối thơng với nhau tạo thành vịng nối ĐM ở nơng cấp máu cho bìu, ngồi ra chúng cịn nối thơng với các ĐM ở sâu cấp máu một phần cho tinh hoàn, mào tinh hoàn và ống dẫn tinh. Các ĐM nông bao gồm:

- Động mạch bìu trước tách ra từ ĐM thẹn ngồi, đây là một nhánh của ĐM đùi.

- Động mạch bìu sau tách ra từ ĐM thẹn trong, đây là nhánh của ĐM chậu trong.

<i><b>1.1.3. Các thành phần khác liên quan hệ sinh dục nam </b></i>

<i>* Ống dẫn tinh: Là một ống dày đường kính khoảng 2-3 mm, nhưng lòng </i>

ống chỉ rộng 0,5 mm. Ống dẫn tinh liên tiếp với ống mào tinh ở đuôi mào tinh, rồi quặt ngược lên và ra trước chạy vào thừng tinh cùng với TMT, ĐM tinh và ĐM ống dẫn tinh. Khi đến vòng bẹn sâu thì vào chậu hơng tới mặt sau bàng

<i>quang rồi chọc qua tuyến tiền liệt đổ vào niệu đạo tiền liệt tuyến ở ụ núi [8]. </i>

<i>* Tinh hoàn [8]: Tinh hoàn là một tuyến vừa ngoại tiết (sản xuất ra tinh </i>

<i>trùng) vừa nội tiết (tiết ra nội tiết tố nam: Testosterone). </i>

Tinh hồn nằm trong bìu, tinh hồn trái thường xuống thấp hơn tinh hoàn phải khoảng lcm. Tinh hoàn phát triển nhanh trong giai đoạn trưởng thành. Tinh hồn có hình xoan dẹt, mặt nhẵn, màu trắng xanh, trục tinh hoàn hơi chếch

</div><span class="text_page_counter">Trang 19</span><div class="page_container" data-page="19">

xuống dưới và ra sau. Ở người trưởng thành, tinh hồn có kích thước trung bình như sau: Dài 4,5cm, rộng 2,5cm, dày 3cm, với thể tích thay đổi từ 12- 30ml. Tinh hồn sờ thấy chắc, hơi rắn và nắn có cảm giác đau đặc biệt.

Tinh hồn có hai mặt: Mặt ngồi lồi, mặt trong phẳng hơn; có hai cực: Cực trên và cực dưới; có hai bờ: Bờ trước và bờ sau. Ở cực trên có một mẩu nhỏ nhơ ra gọi là mẩu phụ tinh hồn, là di tích của đầu trên ống cạnh trung thận. Bờ sau có mào tinh hồn úp chụp lấy tinh hồn.

tinh hồn nằm dọc theo đầu trên và phần ngoài bờ sau tinh hồn. Đầu và đi dính vào tinh hồn bởi mơ liên kết, thân khơng dính vào tinh hồn, lá tạng của bao tinh hoàn lách vào khe giữa thân mào tinh và tinh hoàn tạo nên một túi cùng gọi là xoang mào tinh. Trên đầu mào tinh cũng có một mẩu phụ dính vào

<i>gọi là mẩu phụ mào tinh, di tích của trung thận [8]. </i>

Nguyên nhân, sinh lý bệnh của GTMT phần lớn vẫn chưa được hiểu biết hết. Nhiệt độ tinh hoàn tăng, áp lực TM tăng, thiếu oxy, stress oxy hóa, mất cân bằng nội tiết tố và trào ngược các chất chuyển hóa độc hại, nguồn gốc tuyến thượng thận hoặc thận đều có thể do GTMT gây ra, mỗi nguyên nhân được cho là gây ra suy tinh hồn [43]. Có nhiều cơ chế khác nhau được đưa ra để giải thích cho hiện tượng này. Theo Clavijo có ba giả thuyết được thừa nhận nhiều nhất là giải phẫu của TMT trái, sự khiếm khuyết của hệ thống van TMT và sự chèn ép từ bên ngoài [45], cụ thể là:

- Đặc điểm giải phẫu TMT bên trái

Giãn tĩnh mạch tinh có thể bị ở hai bên nhưng 90% xảy ra ở một bên và 90% trong số đó là ở bên trái [63], [66].

Tĩnh mạch tinh bên phải ngắn và đổ vào TM chủ dưới với một góc nhọn khoảng 60<small>0</small>, trong khi đó TMT bên trái dài hơn bên phải và đổ gần như vuông

</div><span class="text_page_counter">Trang 20</span><div class="page_container" data-page="20">

góc 90<small>0</small> vào TM thận. Điều này làm cho áp lực trong lịng TMT trái ln ln cao hơn TMT phải [17].

- Giả thuyết về sự chèn ép từ bên ngoài

Áp lực TM thận trái tăng cao cũng là yếu tố thuận lợi gây trào ngược. Một số tác giả khi nghiên cứu áp lực trong TM thận trái ở người bị GTMT thấy cao hơn ở người bình thường. Nguyên nhân do hiện tượng “kẹp” (“nutcracker”) phía trên (TM thận trái bị hẹp khi chạy giữa ĐM chủ ở phía sau và ĐM mạc treo tràng trên ở phía trước), hiệu ứng “nutcracker ”phía bên dưới được mơ tả bởi Coolseat (sự ép lên TM chậu chung trái của ĐM chậu chung trái, gây ra cháy máu ngược dịng về phía TMT ngồi và TM ống dẫn tinh) [17]. Áp lực trong lòng TM thận trái tăng cao lâu ngày sẽ làm cho TMT trái bị suy chức năng. Hội chứng này gặp chủ yếu ở những người trưởng thành [4]. Ngoài ra, GTMT cũng có thể do sự chèn ép từ khối u bên ngoài hoặc từ các dị dạng giải phẫu như đảo ngược phủ tạng. Vì vậy, trong thực hành lâm sàng trước những trường hợp GTMT đơn độc ở bên phải hoặc GTMT mới xuất hiện ở một người lớn tuổi thì cần chú ý tìm những bất thường này [63].

- Sự khơng hồn thiện của các van TMT trong

Khi nghiên cứu về GTMT cho rằng TMT có hệ thống van TM bị suy yếu, hoặc TMT khơng có van, hoặc TMT có vị trí đổ bất thường là những yếu tố quan trọng góp phần gây bệnh. Nghiên cứu gần đây đã chứng minh ở thanh niên, GTMT thường là do khơng có các van hoặc do van bị suy yếu. Ngoài ra, hệ thống các van TM của nhánh tuần hoàn phụ và hoặc những nhánh tuần hoàn bàng hệ bị suy chức năng nên khơng có khả năng chống trào ngược, là nguyên nhân sinh bệnh quan trọng [86] (Hình 1.6).

</div><span class="text_page_counter">Trang 21</span><div class="page_container" data-page="21">

<b>Hình 1.6. Sự khơng hồn thiện của hệ thống van tĩnh mạch tinh trong 1.2. Chẩn đoán giãn tĩnh mạch tinh </b>

Việc chẩn đoán bệnh lý GTMT phụ thuộc vào khám lâm sàng kết hợp với các cận lâm sàng, từ đó đưa ra các quyết định trong điều trị, tiên lượng và theo dõi.

<i>1.2.1.1. Triệu chứng lâm sàng </i>

Biểu hiện GTMT thường không có tính chất đặc hiệu. Mỗi BN có các biểu hiện bệnh khác nhau, biểu hiện đó là lý do khiến BN đến khám. Những BN GTMT có cảm giác khó chịu, căng tức, đau tinh hồn. Đơi khi, có cảm giác nóng ở bìu hoặc một tình trạng khó chịu mơ hồ ở bìu. Tình trạng khó chịu, đau tức bìu thường xun giảm khi nằm và không bao giờ xuất hiện khi mới thức giấc, ngược lại, thường gia tăng khi ngồi lâu, đứng lâu hay hoạt động gắng sức trong thời gian dài. BN có thể tự sờ thấy, nhìn thấy búi TM giãn như giun nằm trong bìu khi đứng. Có khi, họ tự sờ thấy tinh hồn một bên nhỏ hơn bên còn lại, lo lắng và đi khám. Và cũng khơng ít trường hợp tới khám bệnh vì ngun nhân vơ sinh [3], [27].

Theo Nguyễn Duy Hùng (2014), đau tức bìu là biểu hiện phổ biến khiến BN đến khám chiếm 66,7% có kèm theo cả tự sờ thấy búi giãn TM, khám vì vơ

</div><span class="text_page_counter">Trang 22</span><div class="page_container" data-page="22">

sinh chiếm tỉ lệ 19,1% và GTMT tái phát sau can thiệp 14,3% [9]. Theo Vũ Tuấn Anh (2014), 100% BN đau bìu đến khám cùng sờ thấy búi giãn, 14,6% BN đến khám có tinh hồn bị teo nhỏ hơn bên lành [1].

* Khám lâm sàng là yếu tố quan trọng để chẩn đoán GTMT cũng như tìm ra bệnh kèm theo hay phân biệt các bệnh vùng bẹn bìu:

Khám trong phịng ấm, để da bìu khơng bị co lên trong khi khám. Khám BN ở tư thế đứng, trong những trường hợp điển hình, có thể dễ dàng nhìn thấy búi giun giãn to ngoằn ngoèo của đám rối TM phía trên và sau tinh hồn trơng giống như búi giun. Tuy nhiên nếu mức độ giãn nhẹ hơn thì phải khám bìu cẩn thận mới đánh giá được nhất là khi làm gia tăng thêm bằng nghiệm pháp Valsalva. Sau đó khám BN ở tư thế nằm thường búi TM giãn sẽ giảm hoặc mất đi tuỳ vào độ GTMT [17].

Nghiệm pháp Valsalva: BN ở tư thế đứng thẳng bảo BN rặn để làm tăng áp lực trong ổ bụng hoặc ép vào vùng bẹn bìu bằng lịng bàn tay sẽ thấy búi TM quanh tinh hoàn giãn tăng rộng hơn so với bình thường. Khi làm siêu âm Doppler khi làm nghiệm pháp Valsalva sẽ phát hiện dòng phụt ngược.

Hầu hết các GTMT xảy ra ở phía bên trái. Theo báo cáo, GTMT bên trái có thể sờ thấy xảy ra trong 85% đến 90% trường hợp, trong khi GTMT bên phải có thể sờ thấy thường được tìm thấy trong các trường hợp GTMT hai bên. Sự hiện diện của GTMT bên phải cơ lập là cực kỳ hiếm. Do đó, bác sĩ nên tìm một khối u sau phúc mạc trong những trường hợp như vậy, đặc biệt nếu TMT không co lại khi bệnh nhân ở tư thế nằm ngửa [43].

Các cơ quan khác trong bìu và tiền liệt tuyến thăm khám nhằm loại trừ các nguyên nhân vơ sinh khác. Xác định kích thước và mật độ tinh hoàn để sơ bộ đánh giá mức độ tổn hại của tinh hoàn do GTMT gây ra và tiên lượng khả năng hồi phục của tinh hoàn sau PT [27].

</div><span class="text_page_counter">Trang 23</span><div class="page_container" data-page="23">

Thăm khám bụng: mặc dù ít xảy ra nhưng nếu một BN đột ngột xuất hiện GTMT lớn bên phải và khơng xẹp ở tư thế nằm cần phải thăm dị xem có u thận hay u sau phúc mạc kèm theo khơng. Tình trạng huyết khối TM thận hoặc TM tân sinh từ các u này có thể là nguyên nhân gây ra tình trạng ứ máu ở TMT [27].

Hiện nay các tác giả thường dùng theo phân độ GTMT trên lâm sàng theo Tổ chức Y tế thế giới [71]:

Độ 0: GTMT chưa có biểu hiện lâm sàng: khơng phát hiện được khi thăm khám chỉ phát hiện được khi làm các thăm dò cận lâm sàng như siêu âm…

- Độ I: sờ thấy búi TM giãn khi làm nghiệm pháp Valsalva.

- Độ II: sờ thấy búi TM giãn khi nghỉ ngơi nhưng khơng nhìn thấy. - Độ III: búi TM giãn có thể sờ và nhìn thấy khi nghỉ ngơi.

Theo Dubin và Amelar đưa ra tại hội nghị Quốc tế năm 1970 tại Dublin [48]:

- Độ I: GTMT sờ thấy được chỉ khi làm nghiệm pháp Valsalva.

- Độ II: GTMT tổn thương sờ thấy mà không cần làm nghiệm pháp Valsalva.

- Độ III: GTMT nhìn thấy được và khơng cần làm bất kì nghiệm pháp nào.

<i>1.2.2.1. Siêu âm Doppler màu </i>

Siêu âm Doppler màu có khả năng phát hiện GTMT cả khi khơng sờ thấy hoặc khi chưa có biểu hiện lâm sàng. Hiện nay, đây là phương thức thường được sử dụng và chính xác nhất giúp chẩn đốn và theo dõi bệnh lý GTMT [27], [72]. Siêu âm Doppler có độ nhạy cao 97% và độ đặc hiệu 94% [84].

</div><span class="text_page_counter">Trang 24</span><div class="page_container" data-page="24">

Kiểm tra siêu âm GTMT được thực hiện ở tư thế nằm ngửa. Đo đường

<b>kính của các TM trong đám rối TM hình dây leo và đánh giá trào ngược. Tiếp </b>

theo là nghiệm pháp Valsalva, trong đó đường kính của các TM trong đám rối TM hình dây leo được đo và đánh giá lại. Ngoài ra, kiểm tra nên được thực hiện trong tư thế đứng và bao gồm các phép đo đường kính mạch máu với việc đánh giá các thay đổi theo hướng dòng chảy giữa phần còn lại và thao tác Valsalva. Đánh giá của Hoa Kỳ về sự hồi quy có thể được thực hiện bằng cách sử dụng Doppler màu hoặc quang phổ. Dịng chảy ngược trong q trình điều khiển Valsava có liên quan đến thay đổi màu Doppler. Việc đánh giá trào ngược dựa trên đường cong dòng quang phổ tập trung vào việc xác định sự thay đổi hướng dòng chảy cũng như đo lường thời gian chảy và vận tốc tối đa. Siêu âm đo thể tích tinh hồn, quan trọng đối với việc đánh giá trước và sau PT hay điều trị bảo tồn [62].

Bình thường đường kính TMT của đám rối TM dây leo dưới 2mm. Gọi là GTMT khi có ít nhất một TM trong đám rối TM có đường kính lớn hơn 3mm, có hồi lưu khiến phình to hơn sau khi bệnh nhân đứng dậy hoặc cho làm nghiệm pháp Valsalva [3], [25]. Có nhiều tiêu chuẩn chẩn đốn GTMT trên siêu âm đã được đưa ra. Nhưng hệ thống tiêu chuẩn của tác giả Chiou vẫn là hệ thống được sử dụng rộng dãi nhất trong nghiên cứu hiện nay. Các tiêu chuẩn được tác giả sử dụng trong cách tính điểm này là đường kính TMT lớn nhất (0 - 3 điểm), sự có mặt của dịng trào ngược và tổng đường kính TM trong đám rối tĩnh mạch (0 - 3 điểm) và sự thay đổi dòng trào ngược khi làm nghiệm pháp Valsalva (0 - 2 điểm). Khi tổng điểm Chiou ≥ 4 điểm được chẩn đoán là GTMT trên siêu âm. Cách tính điểm này có độ nhạy 93% và độ đặc hiệu 85% so với lâm sàng. Trong nghiên cứu 64 BN GTMT lâm sàng mức độ trung bình và nặng. Nếu sử dụng tiêu chuẩn của Chiou thì giá trị chẩn đốn dương tính là 100%, nhưng khi sử dụng các tiêu chuẩn khác dựa trên đường kính TMT đơn thuần thì giá trị này chỉ đạt 68% [4].

</div><span class="text_page_counter">Trang 25</span><div class="page_container" data-page="25">

<b>Bảng 1.1. Thang điểm trên siêu âm Doppler để chẩn đoán GTMT của tác giả Chiou </b>

Trên bình diện siêu âm đen trắng, thể tích tinh hồn được tính theo theo cơng thức V = L x W x H x 0,71. Trong đó, V là thể tích tinh hồn (ml), L chiều dài tinh hoàn (mm), W là chiều rộng của tinh hoàn (mm) và H là chiều cao hay chiều sâu của tinh hoàn (mm) [38]. Khi thể tích tinh hồn bên giãn nhỏ hơn 20% thể tích tinh hồn bên đối diện được coi là giảm thể tích tinh hồn, là một trong những chỉ định điều trị PT [89].

</div><span class="text_page_counter">Trang 26</span><div class="page_container" data-page="26">

<b>Hình 1.8. Dịng đảo chiều sau làm nghiệm pháp Valsalva [51] </b>

Ngoài ra, kỹ thuật siêu âm Doppler màu có tính chun biệt và chính xác cao nhằm loại trừ xoắn tinh hồn. Siêu âm cịn phát hiện được một số bất thường khác của bìu và tinh hồn như: Nang mào tinh, tinh hồn nhu mô không đều, vùng giảm âm (trong viêm tinh hoàn...).

<i>1.2.2.2. Xét nghiệm tinh dịch đồ </i>

Tinh dịch đồ có nhiều thay đổi bất thường ở BN GTMT. Nhiều nghiên cứu chỉ ra tinh dịch đồ có chiều hướng thay đổi xấu dần nếu BN không được

</div><span class="text_page_counter">Trang 27</span><div class="page_container" data-page="27">

điều trị. Người ta đã đưa ra giả thuyết GTMT làm suy giảm chức năng và số lượng tế bào Leydig bình thường, và đến chức năng tế bào Sertoli. Điều trị GTMT có thể khơi phục nồng độ androgen trong huyết thanh bình thường với sự đảo ngược của suy sinh dục có triệu chứng và suy giảm khả năng sinh tinh [45]. Trong những trường hợp vô sinh, nhằm đánh giá ảnh hưởng của GTMT đối với chức năng tinh hồn. Phải làm ít nhất 2 xét nghiệm tinh dịch đồ.

Tác động của GTMT lên các thông số tinh dịch lần đầu được MacLeod báo cáo năm 1965, ghi nhận sự giảm tốc độ, khả năng di chuyển của TT. Ngồi ra, một kiểu thích ứng khác về sự thay đổi hình thái, khơng đặc hiệu với GTMT nhưng bao gồm số lượng tăng của các dạng chưa trưởng thành, các tế bào vô định hình và các dạng thon. Hình thái TT bất thường ở nam giới GTMT được nghiên cứu nhiều, nhưng cho đến nay, khơng thay đổi hình thái cụ thể nào đối với GTMT được xác định [71].

Các bất thường có thể gặp trong xét nghiệm tinh dịch đồ: giảm mật độ TT, giảm khả năng di động của TT, tăng tỉ lệ TT có hình dạng bất thường [52]. Nam giới bị GTMT: 70% các mẫu tinh dịch có tình trạng giảm di động TT và 35% có mật độ TT nhỏ hơn 20*10<small>6</small>/ml [17].

Các thông số tiêu chuẩn của tinh trùng thấp hơn (nồng độ tinh trùng, tổng số lượng tinh trùng, tổng số tinh trùng mỗi lần xuất tinh, hình thái, khả năng di chuyển và sức sống của tinh trùng) được tìm thấy ở những người đàn ơng dương tính với giãn tĩnh mạch thừng tinh và âm tính so với những người tình nguyện khỏe mạnh và những người đàn ơng có khả năng sinh sản đã được chứng minh.

<i>1.2.2.3.Các xét nghiệm nội tiết tố </i>

Các xét nghiệm nội tiết tố liên quan với chức năng của tinh hoàn bao gồm nồng độ FSH, LH, Testosterone trong máu. FSH và LH là hai hormon quan trọng do tuyến yên tiết ra, kiểm sốt chức năng tinh hồn. Testosterone

</div><span class="text_page_counter">Trang 28</span><div class="page_container" data-page="28">

được sản xuẩt bởi tế bào Leydig dưới sự điều khiển của LH. Trị số bình thường của LH trong huyết thanh l - 15 mUI/mL. FSH chịu trách nhiệm khởi đầu và duy trì sự sinh tinh thông qua tác động lên tế bào Sertoli. Nồng độ FSH huyết thanh bình thường 2 - 6 mUI/mL. Testosterone được tổng hợp trong tế bào Leydig với nồng độ trong huyết tương 12 - 35 nmol/L [11], PT thắt TMT làm tăng đáng kể nồng độ testosterone trong huyết thanh, đặc biệt là ở những bệnh nhân có mức testosterone thấp trước khi PT [85].

Mối quan hệ giữa điều trị GTMT và testosterone huyết thanh đã được ghi nhận sớm nhất là vào những năm 1970. Hiện nay, chức năng tinh hoàn phụ thuộc vào nhiệt độ và các cơ chế gây bệnh đã nói ở trên của GTMT, bao gồm tích tụ độc tố, stress nhiệt và stress oxy hóa, có thể ảnh hưởng trực tiếp đến quần thể tế bào Leydig của tinh hồn chịu trách nhiệm về nồng độ testosterone bình thường cần thiết cho sự sinh TT [45]. Nhiều nghiên cứu đã cho thấy có những thay đổi bất thường của một số nội tiết tố ở các BN bị GTMT. So sánh nồng độ testosteron ở nam giới bị GTMT và nam giới bình thường ở cùng độ tuổi thấy nồng độ testosterone thấp hơn rõ ràng ở nhóm bị GTMT, và có sự tăng lên có ý nghĩa thống kê sau PT [41], [83].

<i>1.2.2.4. Chụp cắt lớp vi tính (CT-scanner) và chụp cộng hưởng từ (MRI) </i>

Chụp cắt lớp vi tính và chụp cộng hưởng từ rất ít dùng. Chỉ định khi nghi ngờ GTMT thứ phát do khối u sau phúc mạc. Khi có GTMT thứ phát đơn độc hay các trường hợp nghi ngờ khi khám lâm sàng có triệu chứng thực thể gợi ý.

<i>1.2.2.5. Đo nhiệt độ bìu </i>

Được thực hiện bằng cách đo dán trực tiếp hay qua tia hồng ngoại. Đo phương pháp này có tỉ lệ dương tính giả là 16 - 20% và âm tính giả là 20 - 32%, nên vai trị của nó trong chẩn đốn GTMT rất hạn chế [17].

<i>1.2.2.6. Sinh thiết tinh hoàn </i>

</div><span class="text_page_counter">Trang 29</span><div class="page_container" data-page="29">

Giúp phát hiện những thay đổi của tinh hồn do GTMT gây ra, nhưng khơng giúp tiên lượng được khả năng hồi phục của sự sinh tinh. Tuy nhiên, nếu trên bệnh nhân vô sinh mà sinh thiết tinh hồn có TT trưởng thành thì đó là dấu

<i>hiệu tiên lượng tốt nếu thắt TMT giãn được thực hiện [17]. </i>

Tinh hoàn nhỏ thường gặp ở tinh hoàn cùng bên GTMT ở thiếu niên. Thắt TMT giãn ở thiếu niên giúp tăng thể tích tinh hồn sau PT. Vì thế, nếu có sự chênh lệch trên 2ml của hai tinh hoàn trên thiếu niên bị GTMT thì đó là chỉ định nên PT sớm.

<b>1.3. Các phương pháp điều trị ngoại khoa giãn tĩnh mạch tinh </b>

Mục tiêu của điều trị GTMT là điều trị triệu chứng và cải thiện chức năng của tinh hoàn, làm tăng chất lượng tinh dịch đồ để tăng khả năng có con. Theo dõi nội khoa: Giãn tĩnh mạch tinh rõ ràng có ảnh hưởng xấu đến sự phát triển tinh hoàn cũng như sự sinh tinh. Thực ra phần lớn nam giới bị GTMT vẫn có con bởi vì những ảnh hưởng nêu trên là khiêm tốn và bởi vì tiềm năng sinh tinh cao khiến cho TDĐ còn giữ được trong giới hạn có khả năng thụ tinh.Vì thế chỉ riêng sự hiện diện của GTMT không phải là chỉ định mổ. Dùng

<i>thuốc theo dõi diễn biến bệnh. </i>

<i><b>1.3.1. Chỉ định can thiệp giãn tĩnh mạch tinh </b></i>

Theo Hiệp hội Y học sinh sản Mỹ và Hội Tiết niệu sinh dục nam giới của Mỹ thì chỉ những thể GTMT lâm sàng mới có khả năng ảnh hưởng đến chức năng sinh sản của nam giới. Năm 2014, Hội đã đưa ra chỉ định PT thắt TMT cụ thể như sau [4]:

Đối với nam giới đã có gia đình và đang muốn sinh con, PT thắt TMT được chỉ định khi thỏa mãn những điều kiện sau:

- Cặp vợ chồng được chẩn đoán là vô sinh. - Chồng bị GTMT thể lâm sàng.

- Có bất thường các thơng số tinh dịch.

</div><span class="text_page_counter">Trang 30</span><div class="page_container" data-page="30">

- Người vợ có khả năng sinh sản bình thường.

Đối với nam giới chưa có gia đình, chưa muốn sinh con thì chỉ định PT đặt ra khi có một hoặc nhiều điều kiện sau:

- Giãn tĩnh mạch tinh thể lâm sàng.

- Giãn tĩnh mạch tinh có bất thường các thơng số tinh dịch đồ. - Giãn tĩnh mạch tinh đã gây đau tinh hồn mạn tính.

- Bệnh nhân GTMT lo lắng và tha thiết được điều trị PT.

Cũng đồng quan điểm trên, năm 2014, Hội Niệu khoa châu Âu (EAU) đã đưa ra các chỉ định PT GTMT ở người lớn cụ thể như sau [57]:

- Giãn tĩnh mạch tinh thể lâm sàng. - Bất thường các thông số tinh dịch đồ. - Cặp vợ chồng vơ sinh ít nhất 2 năm.

- Hoặc cặp vợ chồng vô sinh không rõ nguyên nhân. Một số tác giả khác đề xuất thêm các chỉ định [65]:

- Giãn tĩnh mạch tinh có kèm theo độ phân mảnh DNA của tinh trùng cao. - Giãn tĩnh mạch tinh có suy giảm nồng độ testosterone.

- Giãn tĩnh mạch tinh gây giảm thể tích tinh hồn (thể tích tinh hồn bên giãn nhỏ hơn thể tích tinh hồn bên lành 20%)

<i><b>1.3.2. Các phương pháp can thiệp </b></i>

<i>* Can thiệp nội mạch làm tắc TMT giãn </i>

Can thiệp nội mạch làm tắc TMT giãn xi dịng hạy ngược dịng: Đây là phương pháp dùng thuốc cản quang để xác định cấu trúc giải phẫu và thấy được hình ảnh trào ngược dưới sự quan sát của màn hình tăng sáng, sau đó bơm chất hay thuốc gây xơ hoá (Sodium Monohydrate, N-butyl cyanoacrylate, polidocamol,...) làm tắc các TMT giãn. Đa số các tác giả đều bơm thuốc gây xơ hoá vì rẻ, gần đây một số các tác giả dùng vòng xoắn hay vật liệu gây tắc mạch nhưng chi phí cịn khá cao [9]. Một phân tích tổng hợp của Cayan (2009) so sánh 3319 BN được PT thắt TMT với 314 BN thuyên tắc qua da ở tất cả

</div><span class="text_page_counter">Trang 31</span><div class="page_container" data-page="31">

những trường hợp có GTMT sờ thấy lâm sàng và vơ sinh nam, kết quả tỉ lệ thất bại và tỉ lệ mang thai tự phát cho 2 nhóm lần lượt là 3,25 và 41,97%; 13,05 và 33,2%, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê [82]. Như vậy, can thiệp nội mạch có tỉ lệ thất bại cao hơn so với PT.

<i>* Điều trị phẫu thuật </i>

Có nhiều kỹ thuật mổ khác nhau nhưng mục đích đều giống nhau là thắt TMT nhằm tránh trào ngược máu từ tĩnh mạch thận vào đám rối TMT.

- Các phương pháp phẫu thuật mở cổ điển.

Bao gồm PT đường bẹn, đường chậu sau phúc mạc và đường bìu. + Mổ đường bẹn: Kỹ thuật mổ của Schoysman.

+ Mổ đường chậu sau phúc mạc: Kỹ thuật của Ivanissevich, kỹ thuật của Palomo.

+ Mổ đường bìu: phương pháp Marma cổ điển.

Phẫu thuật mổ mở kinh điển đã từng được dùng rất sớm nhưng hiện nay được khuyến cáo không nên dùng nữa, bởi vì hay làm tổn thương đến ĐM tinh dẫn đến hậu quả làm teo tinh hoàn, tổn hại đến sự sinh tinh và khả năng sinh con và tỉ lệ tái phát cao.

- Phương pháp phẫu thuật nội soi: Gồm PT nội soi trong phúc mạc hay ngoài phúc mạc

+ Phẫu thuật nội soi trong phúc mạc hay còn gọi PT nội soi ổ bụng, Hagood (1992) là một trong những tác giả đầu tiên báo cáo việc áp dụng thành công kỹ thuật này [55].

Kỹ thuật này BN phải gây mê, đi trong phúc mạc nên cũng có nhiều tai biến, đặc biệt các tai biến của ống tiêu hóa. Chính vì vậy kỹ thuật này ngày nay khơng còn dùng trong PT điều trị GTMT nữa.

+ Phẫu thuật nội soi ngồi phúc mạc.

Có 2 kỹ thuật sau: PT nội soi hố chậu ngoài phúc mạc và PT nội soi hố thắt lưng sau phúc mạc.

</div><span class="text_page_counter">Trang 32</span><div class="page_container" data-page="32">

Phẫu thuật nội soi ngoài phúc mạc có ưu thế hơn so với PT nội soi trong phúc mạc là tránh được các tai biến do khơng đi vào trong ổ bụng. Nhưng có nguy cơ thủng phúc mạc và phải chuyển sang PT nội soi trong phúc mạc. Nhược điểm của phương pháp là khoang sau phúc mạc rất chật hẹp, hạn chế các thao tác.

<i>* Phương pháp vi phẫu thắt tĩnh mạch tinh </i>

Vi phẫu thắt TMT thực chất là phương pháp PT mở có sự hỗ trợ của kính vi phẫu. Nhờ vậy, PTV có thể xác định được các thành phần trong thừng tinh được rõ ràng hơn. Để tiếp cận được thừng tinh, PTV có thể tiến hành qua ngả bẹn bìu hoặc qua ngả bẹn thông qua các đường rạch da dài 2 - 3 cm.

Năm 1992, Goldstein là người đầu tiên ứng dụng kính vi phẫu vào PT cắt - thắt tĩnh mạch tinh giãn đường bẹn- bìu [54].

Vi phẫu thắt TMT là phương pháp hiệu quả nhất và hiệu quả nhất trong số các PT điều trị GTMT ở nam giới vô sinh, đã được chứng minh là có tỉ lệ mang thai tự phát cao hơn và ít tái phát và biến chứng sau PT (đặc biệt là tràn dịch tinh mạc) so với PT điều trị GTMT thông thường ở nam giới vô sinh [82]. Trong lịch sử, biến chứng phổ biến nhất sau PT là GTMT tái phát. Tuy nhiên, tỉ lệ tái phát đã giảm từ 20% xuống thấp hơn khi sử dụng các phương pháp tiếp cận qua đường bẹn sau phúc mạc, còn khi sử dụng các kỹ thuật vi phẫu vùng bẹn – bìu là gần 0% [69].

Năm 2009, Baazeem đã đưa ra quy trình phẫu thuật vi phẫu cắt - thắt TMT giãn được ứng dụng cho đến ngày nay.

Với việc áp dụng vi phẫu, các tác giả hiện nay có khuynh hướng dùng đường bẹn hay dưới bẹn vì những vị trí này, ngồi việc dễ thực hiện thắt TMT trong, cịn có thể bộc lộ TMT ngoài và TM dây treo tinh hoàn nhằm giảm thiểu nguy cơ GTMT tái phát.

Về ưu, nhược điểm của phương pháp vi phẫu điều trị GTMT [4]: - Ưu điểm của phương pháp

</div><span class="text_page_counter">Trang 33</span><div class="page_container" data-page="33">

+ Việc tiếp cận thừng tinh qua ngả bẹn bìu ngay dưới lỗ bẹn nơng đã tránh được việc phải mở các lớp cân và tách cơ nên bệnh nhân sẽ ít đau sau PT, phục hồi nhanh hơn, làm rút ngắn thời gian nằm viện sau PT so với các ngả tiếp cận khác.

+ Nhờ có sự trợ giúp của kính vi phẫu đã làm giảm đáng kể tỉ lệ các biến chứng sau PT như teo tinh hoàn và tái phát.

- Nhược điểm của phương pháp

+ Số lượng TMT những nhiều nằm quấn quýt với nhau tạo thành từng đám làm cho việc phẫu tích và thắt khó khăn hơn, thời gian PT kéo dài và địi hỏi PT viên phải có kinh nghiệm.

+ Động mạch tinh có kích thước nhỏ, đập rất yếu vì nó bị các cạnh của lỗ bẹn ngồi chèn ép làm cho việc xác định động mạch khó khăn.

So sánh về hiệu quả của các phương pháp điểu trị GTMT [53]:

<b>Bảng 1.2. Ưu và nhược điểm của các phương pháp điều trị GTMT Phương pháp <sup>Bảo toàn </sup></b>

Vi phẫu thuật điều trị giãn tĩnh mạch tinh là phương pháp mang lại hiệu quả tốt nhất.

Năm 2007, Nguyễn Thành Như đề xuất phương pháp thắt TMT giãn hai bên vi phẫu đường bẹn - bìu giúp làm giảm tối đa tỉ lệ biến chứng và tái phát

</div><span class="text_page_counter">Trang 34</span><div class="page_container" data-page="34">

sau mổ. Nguyễn Thành Như đã đề xuất kỹ thuật thắt TMT hai bên đường bẹn - bìu có sự khác biệt như sau [17]:

+ Thắt TMT chứ không cắt - thắt.

+ Tiến hành cả hai bên thừng tinh, cả hai bên bẹn.

+ Rạch da đường giữa bìu, lần lượt mở từng bên bìu, mở bao tinh mạc mỗi bên. Tiến hành thám sát tinh hoàn, mào tinh, thừng tinh trong bìu. Nếu có GTM bìu thì sẽ tiến hành thắt các tĩnh mạch này.

Nghiên cứu của các tác giả Nguyễn Thành Như, Mai Bá Tiến Dũng, Nguyễn Hồ Vĩnh Phước đánh giá hiệu quả của vi phẫu thắt TMT đường bẹn - bìu tại BV Bình Dân trong điều trị GTMT kết luận đây là phương pháp hiệu quả, an tồn, tỉ lệ tái phát thấp gần như khơng có, giúp cải thiện tinh dịch đồ sau phẫu thuật đặc biệt trong những trường hợp nam giới vô sinh [7], [16], [18].

<b>1.4. Các nghiên cứu về vi phẫu thuật điều trị giãn tĩnh mạch tinh </b>

Mối liên quan giữa vô sinh nam và GTMT được biết đến từ thế kỷ XVIII, năm 1885 Barwell HJ đã báo cáo một nghiên cứu gồm 100 người bệnh GTMT được điều trị bằng thắt TMT [36]. Cùng thời gian này, Bennet W lần đầu tiên chứng minh sự cải thiện chất lượng TT trên một người bệnh GTMT hai bên và được điều trị PT thắt TMT [37].

Trong một phân tích tổng hợp Cayan và cộng sự (2009) đã so sánh 3319 bệnh nhân được PT thắt TMT với 314 BN thuyên tắc qua da ở tất cả những trường hợp có GTMT sờ thấy lâm sàng và vơ sinh nam cho kết quả tỉ lệ thất bại và tỉ lệ mang thai tự phát cho 2 nhóm lần lượt là 3,25 và 41,97% và 13,05 và 33,2%, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê [82]. Như vậy, can thiệp nội mạch có tỉ lệ thất bại cao hơn so với PT.

</div><span class="text_page_counter">Trang 35</span><div class="page_container" data-page="35">

Năm 1992, Goldstein M đã có bài báo cáo đầu tiên về phương pháp điều trị GTMT bằng vi phẫu thuật. Năm 2002, công bố nghiên cứu về hiệu quả của phương pháp vi phẫu thuật điều trị GTMT. Nghiên cứu cho thấy tỉ lệ tái phát sau PT là 1%, tràn dịch tinh mạc là 0%, khả năng có biến chứng nặng là khơng và bảo tồn động mạch là có. Và đến nay có rất nhiều cơng trình nghiên cứu được báo cáo về hiệu quả của phương pháp thắt TMT vi phẫu trong điều trị bệnh lý GTMT [54].

Nghiên cứu Jamie Libman (2006) trên 369 trường hợp nam giới vơ sinh. Có 157 nam giới được phẫu thuật 2 bên và 212 người được PT bên trái. Các thông số tinh dịch được cải thiện đáng kể sau PT ở nhóm hai bên và một bên. Tỉ lệ có thai tự nhiên ở nhóm hai bên cao hơn có ý nghĩa so với nhóm một bên (tương ứng là 49% so với 36%, p < 0,05). Cơng nghệ hỗ trợ sinh sản có thể so sánh ở nhóm một bên và hai bên (lần lượt là 64% so với 51%, p > 0,05) [61].

Năm 1996, Nguyễn Thành Như báo cáo đầu tiên về phương pháp vi phẫu thuật trong điều trị TMT. Năm 2010, nghiên cứu 103 BN được PT thắt TMT tại Bệnh viện Bình Dân: Tuổi trung bình là 32,34 ± 6,30. Trường hợp GTMT hai bên chiếm 100%. 01 trường hợp (0,97%) tụ máu bìu được mổ dẫn lưu, 03 trường hợp (2,91%) nhiễm trùng nhẹ vết mồ bìu. Khơng ghi nhận teo tinh hồn, tràn dịch tinh mạc và GTMT tái phát. 62% trường hợp có mật độ TT tăng và 51% trường hợp có tỉ lệ TT di động nhanh tăng, sau PT 6 tháng (p = 0,0095). 33 trường hợp (33/103 = 32,04%) có thai tự nhiên sau PT 6 tháng [16].

Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức bắt đầu tiến hành vi phẫu thuật điều trị GTMT từ năm 2006. Năm 2011, tác giả Nguyễn Quang báo cáo thực hiện vi phẫu thuật điều trị 87 BN tại Trung tâm nam học - Bệnh viện Việt Đức cho thấy những ưu điểm khi thực hiện vi phẫu thuật điều trị GTMT trong cải thiện lâm

</div><span class="text_page_counter">Trang 36</span><div class="page_container" data-page="36">

sàng và các đặc điểm tinh dịch đồ như số lượng và chất lượng TT [19]. Năm 2015, nghiên cứu của ông trên 183 BN từ 06/2013 - 05/2014: Kết quả sau mổ: tốt (76,5%), trung bình (23,5%), xấu (0%); tinh dịch đồ bất thường 73,2% và đưa ra kết luận: GTMT là bệnh lý gây ảnh hưởng lên chức năng tinh hoàn và là nguyên nhân hàng đầu gây vô sinh ở nam giới. Phẫu thuật thắt TMT giãn vi phẫu cho ít nguy cơ, cho kết quả tốt và nên được xem là tiêu chuẩn vàng trong điều trị GTMT [20].

Nguyễn Hoài Bắc (2018) thực hiện đề tài “Nghiên cứu ứng dụng phương pháp vi phẫu thắt giãn tĩnh mạch tinh trong điều trị vô sinh nam” tại Bệnh viện Trường đại học Y Hà Nội cho tỉ lệ PT thành công là 96,2% và tỉ lệ thất bại 3,8%, khơng có các biến chứng, tăng nồng độ testosteron sau PT [4].

Phan Hải Thanh (2021), nghiên cứu trên 86 BN tại BV Trung ương Huế, được chẩn đốn GTMT, các thơng số tinh dịch đồ bất thường và vô sinh, được PT vi phẫu thắt TMT đường bẹn - bìu. Kết quả: Hai trường hợp (2,7%) bị nhiễm trùng nhẹ vết mổ bìu đã được điều trị tốt bằng kháng sinh. Sau phẫu thuật, tổng số lượng tinh trùng và tỉ lệ tinh trùng di động ở thời điểm 3 tháng và 6 tháng cao hơn đáng kể so với những người trước khi phẫu thuật. 26,7% (23/86) các cặp vợ chồng có thai tự nhiên. Các biến chứng muộn như teo tinh hoàn, tràn dịch tinh hồn, khơng ghi nhận GTMT tái phát [73].

</div><span class="text_page_counter">Trang 37</span><div class="page_container" data-page="37">

<b>Chương 2 </b>

<b>ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tượng nghiên cứu </b>

Các bệnh nhân được chẩn đoán xác định giãn tĩnh mạch tinh và được điều trị bằng phương pháp vi phẫu thắt tĩnh mạch tinh tại Khoa ngoại Tiết niệu Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên từ tháng 01/2017 đến tháng 06/2021.

Bệnh án những bệnh nhân được phẫu thuật vi phẫu thắt tĩnh mạch tinh có đầy đủ thơng tin theo tiêu chuẩn chọn tại Khoa ngoại Tiết niệu Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên.

<i><b>2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân </b></i>

Bệnh nhân được chẩn đoán GTMT từ 16 tuổi trở lên, có chỉ định PT, được điều trị bằng phương pháp vi phẫu thắt tĩnh mạch tinh.

Giãn tĩnh mạch tinh một hoặc hai bên.

Hồ sơ bệnh án ghi chép đầy đủ nội dung nghiên cứu.

Bệnh nhân khám lại sau phẫu thuật và được làm đầy đủ các thăm dò, xét nghiệm tinh dịch đồ, nội tiết tố đầy đủ.

<i><b>2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ </b></i>

Bệnh nhân khám lại không làm đầy đủ các xét nghiệm trước và sau phẫu thuật.

<b>2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu </b>

<i><b>2.2.1. Thời gian nghiên cứu </b></i>

Thời gian: Thời gian từ tháng 01/2017 đến tháng 06/2021.

<i><b>2.2.2. Địa điểm nghiên cứu </b></i>

Khoa ngoại Tiết niệu - Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên.

<b>2.3. Phương pháp nghiên cứu </b>

<i><b>2.3.1. Thiết kế nghiên cứu </b></i>

Phương pháp nghiên cứu mô tả Thiết kế nghiên cứu cắt ngang.

</div><span class="text_page_counter">Trang 38</span><div class="page_container" data-page="38">

<i><b>2.3.2. Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu nghiên cứu </b></i>

- Cỡ mẫu tồn bộ: Bệnh nhân được chẩn đốn GTMT, có chỉ định phẫu thuật và được phẫu thuật vi phẫu thắt tĩnh mạch tinh tại khoa Ngoại Tiết niệu Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên từ tháng 01/2017 đến tháng 06/2021.

- Phương pháp chọn mẫu thuận tiện: Chọn tất cả những bệnh nhân đủ tiêu chuẩn trong thời gian nghiên cứu.

<b>2.4. Chỉ tiêu nghiên cứu </b>

- Tuổi: Phân thành các nhóm tuổi: Nhóm 1: ≤ 20, nhóm 2: 21-30, nhóm 3: 31-40, nhóm 4: ≥ 41 tuổi.

- Lý do vào viện: ghi nhận theo bệnh án lý do vào viện của bệnh nhân trong thời gian hồi cứu và trực tiếp hỏi bệnh nhân trong thời gian tiến cứu. Phân thành các nhóm: Đau tức bìu, sờ thấy búi giãn, teo tinh hồn, vơ sinh.

- Vị trí GTMT trên lâm sàng: Bên trái, bên phải, cả hai bên. - Phân độ GTMT trên lâm sàng: Độ I, độ II, độ III [48].

- Siêu âm Doppler mạch máu, tinh hồn bẹn bìu 2 bên: Đo đường kính TMT 2 bên trước và trong khi làm nghiệm pháp Valsalva, kết quả đường kính TMT chia làm 3 nhóm: ≤ 3mm, 3 - 4 mm, > 4 mm. Dịng trào ngược: liên tục, có sau nghiệm pháp Valsalva, khơng có dịng trào ngược.

- Kết quả tinh dịch đồ trước PT: Mật độ TT, tỉ lệ TT sống, tỉ lệ TT di động tiến tới, tỉ lệ TT hình dạng bình thường.

- Nồng độ FSH, LH, testosteron trước phẫu thuật

- Trong phẫu thuật:

+ Thời gian phẫu thuật: Là khoảng thời gian tính từ lúc phẫu thuật viên bắt đầu rạch da đến khi khâu da xong. Đơn vị tính: phút.

</div><span class="text_page_counter">Trang 39</span><div class="page_container" data-page="39">

+ Diễn biến trong quá trình phẫu thuật: các tai biến trong quá trình mổ - Hậu phẫu:

+ Mức độ đau sau mổ theo VAS [28].

+ Thời gian dùng thuốc giảm đau: Là khoảng thời gian bệnh nhân cần sử dụng các loại thuốc giảm đau tính từ ngày mổ đến ngày xuất viện. Đơn vị: Ngày. + Các biến chứng sau PT: Là các sự cố xảy ra sau khi kết thúc thời gian mổ đến khi bệnh nhân ra viện bao gồm: tụ máu bìu, đau tức bìu, tràn dịch màng tinh hoàn, nhiễm trùng vết mổ.

+ Thời gian nằm viện sau PT của bệnh nhân: Là khoảng thời gian tính từ ngày mổ đến ngày cho người bệnh xuất viện. Đơn vị tính: Ngày.

+ Diễn biến tại vết mổ: Liền kỳ đầu, không có biến chứng nhiễm trùng, viêm dị.

+ Kết quả phẫu thuật sau khi bệnh nhân ra viện

Kết quả gần được đánh giá từ sau phẫu thuật đến liền da kỳ đầu, cụ thể như sau: Đánh giá ngay trước khi bệnh nhân xuất viện. Dựa vào tình trạng diễn biến tại vết mổ để đánh giá kết quả ngay sau phẫu thuật:

Kết quả hậu phẫu gần đánh giá theo tiêu chuẩn của tác giả Nguyễn Hữu

o Nhiễm trùng vết mổ nhưng chỉ cần điều trị kháng sinh.

o Khi bệnh nhân ra viện vẫn đau túc nhẹ vùng bìu hay tinh hồn. o Có biến chứng (tụ máu bìu, phù nề hay tràn dịch tinh mạc...) nhưng

ở mức độ nhẹ không phải can thiệp ngoại khoa.

</div><span class="text_page_counter">Trang 40</span><div class="page_container" data-page="40">

+ Xấu:

o Phải mổ lại do chảy máu, tụ máu bìu.

o Tràn dịch tinh mạc nhiều phải mổ lại dẫn lưu dịch. - Kết quả phẫu thuật xa sau khám lại:

Thời gian theo dõi định kỳ và đánh giá kết quả sau 3 tháng, 6 tháng sau PT. Hẹn BN khám lại, thăm khám lâm sàng kết hợp siêu âm Doppler mạch máu, tinh hoàn và xét nghiệm tinh dịch đồ, nội tiết tố để đánh giá.

Kết quả xa được phân loại làm 3 mức: Tốt, trung bình, xấu với các tiêu chuẩn của tác giả Nguyễn Quang [20]:

+ Tốt:

o Khơng có biến chứng sau mổ o Khơng cịn triệu chứng đau bìu

o Có con theo đường tự nhiên hoặc tinh dịch đồ trở lại bình thường + Trung bình:

o Khơng có biến chứng sau mổ o Cịn đau nhẹ bìu

o Có con bằng các phương pháp hỗ trợ sinh sản hoặc tinh dịch đồ có cải thiện hơn so với trước mổ

+ Xấu:

o Biến chứng sau mổ

o Không cải thiện các triệu chứng lâm sàng o Tinh dịch đồ không cải thiện.

<i><b>2.4.3. Chỉ tiêu kết quả các thông số tinh dịch đồ và nội tiết tố sau phẫu thuật </b></i>

- Các biến số của tinh dịch đồ trước phẫu thuật, sau phẫu thuật 3 tháng, 6 tháng. Các chỉ số:

+ Mật độ tinh trùng + Tỉ lệ di động tiến tới

</div>

Kết quả vi phẫu thắt tĩnh mạch tinh và các thông số tinh dịch đồ, nội tiết tố ở bệnh nhân giãn tĩnh mạch tinh phẫu thuật tại bệnh viện trung ương thái nguyên 1

<b>KẾT QUẢ VI PHẪU THẮT TĨNH MẠCH TINH VÀ CÁC THÔNG SỐ TINH DỊCH ĐỒ, NỘI TIẾT TỐ Ở BỆNH NHÂN GIÃN TĨNH MẠCH TINH PHẪU THUẬT </b>

<b> TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN </b>

<b>LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ </b>

<b>KẾT QUẢ VI PHẪU THẮT TĨNH MẠCH TINH VÀ CÁC THÔNG SỐ TINH DỊCH ĐỒ, NỘI TIẾT TỐ Ở BỆNH NHÂN GIÃN TĨNH MẠCH TINH PHẪU THUẬT </b>

<b> TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN </b>

Chuyên ngành: Ngoại khoa Mã số: NT 62.72.07.50

<b>LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ </b>

Tài liệu liên quan

Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về