nghiên cứu chỉ định và kết quả vi phẫu thắt tĩnh mạch tinh trong điều trị vô sinh nam giới

1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), một cặp vợ chồng có quan hệ tình
dục ổn định đều đặn trong vòng 12 tháng, không dùng biện pháp tránh thai
nào, mà chưa có con thì được coi là vô sinh. Thống kê cho thấy vô sinh chiếm
tỉ lệ 10-15% các cặp vợ chồng đang trong độ tuổi sinh sản, trong đó nguyên
nhân phía nam giới chiếm 50% [2, 64]. Giãn tĩnh mạch tinh (TMT), tình trạng
giãn bất thường của đám rối tĩnh mạch tinh trong bìu, được coi là một trong
các nguyên nhân gây vô sinh ở nam giới có thể điều trị được. Các nghiên cứu
cho thấy tỉ lệ giãn TMT chiếm khoảng 19- 41% các trường hợp nam vô sinh
tiên phát và khoảng 45-84% các trường hợp vô sinh thứ phát [28].
Đã từ lâu người ta đưa ra các bằng chứng cho thấy việc phẫu thuật giãn
TMT làm cải thiện khả năng sinh sản của nam giới. Gần 2/3 số nam giới có
cải thiện tốt các thông số tinh dịch đồ sau khi phẫu thuật. Tuy nhiên, vai trò
của thắt TMT trong điều trị vô sinh nam giới vẫn là những vấn đề gây nhiều
tranh luận, vì trên thực tế người ta thấy rằng không phải tất cả những nam giới bị
giãn TMT đều bị vô sinh và nhiều nam giới vô sinh bị giãn TMT nhưng cũng
không cần phẫu thuật thắt TMT. Ngoài ra, người ta thấy rằng chỉ khoảng 25,4%
nam giới có bất thường tinh dịch đồ bị giãn TMT và 11,7% nam giới bị giãn
TMT nhưng lại không thấy bất thường các thông số của tinh dịch đồ [2].
Nhiều câu hỏi xung quanh vấn đề này đã được đặt ra như: Có nên điều
trị giãn TMT cho tất cả những bệnh nhân vô sinh hay không? Có phải tất cả
số bệnh nhân sau thắt TMT đều cải thiện số lượng và chất lượng tinh trùng
hay không? Sau phẫu thuật bao lâu thì tinh dịch đồ sẽ được cải thiện? Hoặc
lựa chọn phương pháp phẫu thuật nào sẽ mang lại hiệu quả cao?
2
Trên thế giới có đã có nhiều nghiên cứu về hiệu quả của thắt TMT đối
với chức năng sinh sản của nam giới. Tuy nhiên, các nghiên cứu này đã cho
thấy các kết quả trái ngược nhau. Trong khi nhiều tác giả cho rằng phẫu thuật
giãn TMT đã làm tăng tỉ lệ có thai tự nhiên cũng như cải thiện các thông số
tinh dịch đồ thì vẫn có những tác giả khác đưa ra các ý kiến ngược lại. Ngay

cả các nghiên cứu thử nghiệm có đối chứng ngẫu nhiên (RCTs) vốn dĩ được
coi là các nghiên cứu tiêu chuẩn và có độ tin cậy cao cũng cho những kết luận
trái ngược nhau về vấn đề này.
Tại Việt Nam, đã có nhiều báo cáo về kết quả phẫu thuật thắt TMT như
Nguyễn Thành Như, Vũ Lê Chuyên, Nguyễn Thanh Liêm, Vũ Nguyễn Khải
Ca, Hoàng Long, Đỗ Trường Thành, Tuy nhiên, hầu hết những nghiên cứu
này chỉ là những nghiên cứu quan sát hồi cứu, số lượng cỡ mẫu nhỏ, và chỉ
đánh giá kết quả ngắn hạn của phẫu thuật. Một vài nghiên cứu khác cũng
đánh giá hiệu quả của phẫu thuật thắt TMT đối với các thông số tinh dịch đồ,
tuy nhiên những nghiên cứu này có thời gian theo dõi ngắn, tiêu chuẩn lựa
chọn bệnh nhân chưa phù hợp và không có đối chiếu so sánh, và thiết kế còn
có những điểm hạn chế.
Trên cơ sở thực tiễn đó, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài : “Nghiên
cứu chỉ định và kết quả vi phẫu thắt tĩnh mạch tinh trong điều trị vô sinh
nam giới” nhằm các mục tiêu:
1. Xây dựng chỉ định vi phẫu thắt TMT điều trị vô sinh nam giới .
2. Đánh giá kết quả vi phẫu thắt TMT trong điều trị vô sinh nam giới
3
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
Giãn TMT là tình trạng giãn một cách bất thường của đám rối tĩnh
mạch tinh nằm trong bìu, thường là do sự trào ngược máu từ tĩnh mạch thận ở
bên trái và tĩnh mạch chủ ở bên phải về tĩnh mạch tinh trong. Tỉ lệ giãn TMT
trong dân số nói chung là khoảng 15%, tỉ lệ này tăng lên 40% ở quần thể nam
giới vô sinh tiên phát và khoảng 81% các trường hợp vô sinh thứ phát. Đối
với thanh thiếu niên, mặc dù tỉ lệ mắc bệnh cũng được ước tính khoảng 15%
nhưng bệnh rất hiếm xẩy ra ở trẻ trai trước tuổi dậy thì [28].
Mặc dù, hầu hết nam giới bị giãn TMT vẫn có thể có con những có
nhiều bằng chứng cho thấy giãn TMT làm suy giảm khả năng sinh sản ở nam
nam giới. Một nghiên cứu của WHO trên hơn 9000 người cho thấy, giãn TMT

thường kèm theo giảm khối lượng tinh hoàn, suy giảm chất lượng tinh trùng
và sự suy giảm chức năng tế bào Leydig. [2] Ngoài ra điều trị giãn TMT bằng
phẫu thuật làm cải thiện khả năng sinh sản của nam giới cũng đã được nhiều
nghiên cứu khẳng định. Tuy nhiên, cơ chế chính xác của sự tác động qua lại
giữa giãn TMT với khả năng sinh sản của nam giới vẫn chưa được xác định rõ
ràng. Một vài cơ chế chính được chấp nhận hiện nay là do độc tính của những
sản phẩm chuyển hóa từ thận và tuyến thượng thận chưa được xử lí ở gan trào
ngược qua tĩnh mạch thận vào tĩnh mạch tinh, sự tăng nhiệt độ vùng bìu, sự
gia tăng stress oxy hóa tế bào (oxidative stress), và cuối cùng là thiếu oxy
trong tinh hoàn do ứ máu trệ tuần hoàn tại chỗ [29, 33].
Bệnh thường xảy ra ở bên trái do sự khác biệt về giải phẫu giữa hai
bên. Tĩnh mạch tinh trái đổ trực tiếp vào tĩnh mạch thận trái, dài từ 8 đến 10
4
cm và dài hơn tĩnh mạch tinh bên phải, nên đã làm tăng áp lực thủy tĩnh trong
đám rối tĩnh mạch gây ra sự giãn nở và ngoằn ngoèo. Ngoài ra, áp lực trong tĩnh
mạch tinh bên trái cao cũng có thể là kết quả của sự nén vào tĩnh mạch thận trái
giữa động mạch chủ ( TM thận nằm trước ĐM chủ bụng) và động mạch mạc
treo tràng trên, một hiện tượng được gọi là “hiệu ứng Nutcracker” [28]
Giãn TMT cũng có thể phát sinh thứ phát do luồng trào ngược máu tĩnh
mạch thận ở bên trái và tĩnh mạch chủ bụng ở bên phải do sự suy giảm chức năng
của các valse tĩnh mạch hoặc không có valse tĩnh mạch trong các bệnh lý khác
nhau. Một báo cáo của Braedel và cộng sự cho thấy hơn 650 người đàn ông mắc
giãn TMT thì có 73% không có van tĩnh mạch trên X-quang tĩnh mạch. [28]
1.1. Tình hình nghiên cứu trong và ngoài nước
1.1.1. Trên thế giới
- Mối liên quan giữa giãn tĩnh mạch tinh và khả năng sinh sản của nam
giới được biết đến từ được biết đến từ thế kỷ XVIII khi Barwell đã báo cáo
một nghiên cứu gồm 100 bệnh nhân giãn TMT được điều trị bằng thắt TMT
dưới da vào năm 1885. Cùng thời gian này, Bennet đã lần đầu tiên chứng
minh sự cải thiện chất lượng tinh trùng trên một bệnh nhân giãn TMT hai bên

và được điều trị phẫu thuật thắt TMT một bên.
- Năm 1952, Tullier đã báo cáo một trường hợp bệnh nhân không có
tinh trùng đã có khả năng sinh sản sau khi phẫu thuật thắt TMT. Kể từ đó,
mối liên hệ trực tiếp giữa vô sinh nam và giãn TMT đã được thiết lập. Đến
năm 1965, giả thiết này càng được khẳng định khi các nghiên cứu cho thấy sự
bất thường hoặc không trưởng thành của các giao tử đực trong tinh dịch đồ
của các bệnh nhân giãn TMT.
5
- Năm 2001, trong một nghiên cứu tổng quan Cochrane (Cochrane
review) tìm kiếm bằng chứng về tác dụng của việc điều trị giãn TMT bằng
phẫu thuật hoặc nút mạch ở những bệnh nhân hiếm muộn đưa ra kết luận việc
điều trị giãn TMT sẽ làm tăng tỉ lệ có thai tự nhiên [14].
Tuy nhiên, kết luận này cũng không nhận được ý kiến đồng thuận của
các tác giả khác bưởi vì phân tích tổng quan này dựa trên nhiều nghiên cứu
trên những bệnh nhân có kết quả xét nghiệm tinh dịch đồ bình thường và
những trường hợp không phải giãn tĩnh mạch tinh trên lâm sàng. Năm 2006,
một số tác giả người ý lại tiến hành một nghiên cứu phân tích tổng hợp dựa
trên 8 bài báo đã được sử dụng trong để phân tích trong nghiên cứu tổng quan
Cochrane nói trên. Kết quả phân tích cho thấy 5 trong số 8 nghiên cứu nói
trên đã bị loại ra khỏi quá trình phân tích vì các nghiên cứu này bao gồm cả
những bệnh nhân giãn tĩnh mạch tinh có tinh dịch đồ bình thường và giãn tĩnh
mạch tinh cận lâm sàng. Khi tiến hành tổng hợp kết quả của 3 nghiên cứu còn
lại các tác giả nhận thấy có sự khác biệt lớn về tỉ lệ có thai ở nhóm được điều
trị so với nhóm chứng. Tuy nhiên các tác giả lại nhận thấy không có sự đồng
nhất dữ liệu (heterogeneity of data) giữa các nghiên cứu cũng như tỉ lệ bỏ
nghiên cứu (dropout rates) cao. Cuối cùng các tác giả đi đến kết luận với
những dữ liệu trong các nghiên cứu trên không đủ để đưa ra một kết luận tốt
cho một nghiên cứu phân tích tổng hợp [15].
Năm 2011, Abdulaziz Baazeem đã tiến hành một nghiên cứu phân tích
tổng hợp dựa trên các nghiên cứu thử nghiệm có đối đối chứng ngẫu nhiên

(RCTs) có sự tương đồng về đặc điểm bệnh nhân, tiêu chuẩn chẩn đoán, phương
pháp điều trị và kết quả điều cho thấy phẫu thuật thắt tĩnh mạch tinh đã làm cải
thiện đáng kể nồng độ tinh trùng, tỉ lệ tinh trùng di động, tỉ lệ di động tiến tới
nhanh. Tác dụng làm cải thiện tỉ lệ có thai tự nhiên chưa rõ ràng [43].
6
1.1.2. Tình hình nghiên cứu trong nước
Đã có nhiều nghiên cứu liên quan đến vấn đề giãn TMT, các phương
pháp điều trị giãn TMT cũng như vai trò của việc điều trị giãn TMT đối với
chức năng sinh sản của nam giới được đăng tải trên các tạp chí chuyên ngành
trong nước. Năm 2005, Nguyễn Anh Dũng tiến hành đánh giá kết quả phẫu
thuật giãn TMT trên 32 bệnh nhi từ 4 đến 15 tuổi bằng phương pháp nội soi
qua ổ bụng, kết quả cho thấy phẫu thuật nội soi qua ổ bụng để điều trị giãn
TMT là một phương pháp tương đối đơn giản với thời gian phẫu thuật ngắn,
an toàn và bệnh nhân hồi phục nhanh chóng. [59] Năm 2006, nghiên cứu của
Hoàng Long và Cs cho thấy phương pháp phẫu thuật nội soi ngoài phúc mạc để
điều trị giãn TMT có những ưu điểm nổi trội hơn so với các phương pháp mổ
mở kinh điển. [58]. Vũ Nguyễn Khải Ca và CS (2010) cũng nêu kinh nghiệm
bước đầu qua 12 ca giãn TMT được điều trị bằng phương pháp gây nghẽn mạch
có chọn lọc qua da tại bệnh viện Việt Đức. [65] Đối với phương pháp vi phẫu
điều trị giãn TMT, Mai Bá Tiến Dũng (2010) đã tổng kết kinh nghiệm điều trị
cho 21 bệnh nhi tại BV Bình Dân cho thấy đây là phương có nhiều ưu điểm như:
thắt hết được các nhánh TMT giãn và hạn chế tối đa sự tái phát cũng như không
làm tổn thương động mạch tinh, [61] Nguyễn Hoài Bắc (2011) cũng báo cáo
hiệu quả của thắt TMT vi phẫu đối với các thông số tinh dịch đồ và testosteron,
[62] và Hoàng Long (2011) đã so sánh kết quả của hai phương pháp vi phẫu và
phẫu thuật nội soi ngoài phúc mạc điều trị giãn TMT [60].
Tuy nhiên, phần lớn các nghiên cứu này mới chỉ nêu lên được các kinh
nghiệm bước đầu trong việc đánh giá kết quả phẫu thuật thông qua các biến
số nghiên cứu như tỉ lệ thành công, tỉ lệ tái phát, tỉ lệ các biến chứng, thời
gian phẫu thuật và thời gian nằm viện chứ chưa đánh giá kết quả của phẫu

thuật đối với chức năng sinh sản của nam giới. Nghiên cứu của Nguyễn Hoài
Bắc và CS (2011) tuy có đánh giá kết quả của phẫu thuật đối với các thông số
7
tinh dịch đồ và nội tiết tố nhưng thực tế nghiên cứu này cũng chỉ là kinh
nghiệm bước đầu với số lượng bệnh nhân ít (n = 28) và không có sự đồng
nhất về số liệu do nghiên cứu bao gồm cả những bệnh nhân giãn TMT nhưng
lại không có bất thường về tinh dịch đồ. [62]
1.2. Giải phẫu hệ mạch tinh hoàn
1.2.1. Động mạch tinh hoàn
Có hai động mạch tinh hoàn, tách từ động mạch chủ bụng ngay dưới
nguyên ủy của động mạch thận, ngang mức đốt sống thắt lưng II và III. [63]
Từ nguyên ủy động mạch tinh hoàn chạy xuống dưới, chếch ra ngoài
sau phúc mạc thành, trên cơ thắt lưng. Động mạch tinh hoàn phải chạy phía
trước tĩnh mạch chủ dưới, phía sau phần ngang của tá tràng và động mạch đại
tràng phải, động mạch hồi đại tràng, rễ mạc treo tiểu tràng. Động mạch tinh
hoàn trái chạy phía sau tĩnh mạch mạc treo tràng dưới, động mạch đại tràng
trái và phần dưới của đại tràng xuống.[63]
Hai động mạch tinh hoàn bắt chéo phía trước thần kinh sinh dục đùi,
niệu quản và phần dưới động mạch chậu ngoài. Tới vòng bẹn sâu, động mạch
chui vào thừng tinh cùng các thành phần khác của thừng tinh qua ống bẹn
xuống bìu. ở cực trên và bờ sau tinh hoàn, động mạch tinh hoàn chia thành 2
nhánh chay trên mặt ngoài và mặt trong tinh hoàn rồi chọc qua lớp áo trắng ào
tinh hoàn phân nhánh cấp huyết cho tinh hoàn. Động mạch tinh hoàn còn cho
các nhánh mào tinh và các nhánh niệu quản.[63]
1.2.2. Tĩnh mạch tinh hoàn
Tĩnh mạch đi kèm với động mạch. Ở trong thừng tinh, tĩnh mạch tạo
thành đám rối hình dây leo. Tĩnh mạch tình hoàn phải đổ vào tĩnh mạch chủ
dưới. Tĩnh mạch tinh hoàn trái đổ vào tĩnh mạch thận trái.
8
Tĩnh mạch gồm nhiều nhánh xuất phát từ tinh hoàn và mào tinh hoàn,

rồi hợp lại với nhau tạo nên một đám rối tĩnh mạch quấn xoắn xuýt chằng
chịt, gọi là đám rối tĩnh mạch hình dây leo. Đám rối này đi trong thừng tinh,
phía trước ống dẫn tinh. Khi đi đến lỗ bẹn ngoài đám rối này hợp nhất lại để
tạo thành 3-4 nhánh tĩnh mạch tinh. Các nhánh tĩnh mạch tinh này đi trong
ống bẹn để vào ổ bụng qua lỗ bẹn sâu và đi phía sau phúc mạc. Ở khoang sau
phúc mạc các nhánh tĩnh mạch tinh trong hợp nhất lại với nhau để tạo nên hai
nhánh tĩnh mạch tinh trong đi cùng động mạch tinh trong và chạy dọc theo cơ
đái chậu đi lên trên, sau đó hợp lại thành một tĩnh mạch duy nhất gọi là tĩnh
mạch sinh dục rồi đổ vào tĩnh mạch chủ bụng ở bên phải với một góc nhọn,
hay tĩnh mạch thận ở bên trái với một góc vuông. [57]
Một thành phần quan trọng đi kèm với TMT đoạn sau phúc mạc là niệu
quản đoạn thắt lưng. Tại đoạn này niệu quản đi sau TMT và trước cơ thắt lưng
chậu. Vì vậy nhận biết niệu quản là một mốc quan trọng để tiếp cận đến TMT
tránh các tai biến khi phẫu thuật vào khoang sau phúc mạc.
9
Tĩnh mạch tinh có nhiều nhánh nối thông với rất nhiều tĩnh mạch xung
quanh động mạch tinh hoàn nên nó đóng vai trò như một bộ phận tản nhiệt
làm mát đi nhiệt độ của dòng máu động mạch tinh hoàn, giúp duy trì nhiệt độ
của tinh hoàn luôn thấp hơn nhiệt độ của cơ thể từ 1-2 độ C.
10
Ngoài ra đám rối tĩnh mạch hình dây leo còn tiếp nối với các nhánh
tĩnh mạch tinh ngoài (đi ở phía sau thành sau ống bẹn, dẫn máu về tĩnh mạch
thượng vị dưới), tĩnh mạch ống dẫn tinh (dẫn máu về tĩnh mạch chậu trong)
tĩnh mạch cơ bìu và các tĩnh mạch của mạch. Chính sự tiếp nối này là nguyên
nhân gây giãn tĩnh mạch tinh tái phát sau khi thắt tĩnh mạch tinh. [57]
1.2.3. Giải phẫu vi phẫu tĩnh mạch tinh
Sử dụng kính hiển vi phẫu thuật giúp phóng đại gấp nhiều lần các cấu
trúc nhỏ bé mà vốn dĩ mắt thường không thể nhìn thấy được. Khi sử dụng
kính hiển vi phẫu thuật LEICA MS2 với độ phóng đại 8-12 lần, Phạm Nam
Việt cùng cộng sự nhận thấy tại vị trí ống bẹn: [43]

Động mạch: Phần lớn có các trường hợp có 1 động mạch tinh hoàn
(59/59; 95%) có 5% các trường hợp (5/59) ở vị trí này động mạch phân đôi
thành 2 nhánh. Khoảng 67,8% các trường hợp (40/59) có tĩnh mạch cơ bìu và
35,6% các trường hợp (21/59) có động mạch ống dẫn tinh.
Tĩnh mạch: Trung bình mỗi thừng tinh có 8,6 ± 2,4 tĩnh mạch. Trong đó
số lượng tĩnh mạch có đường kính ≥ 5 mm trung bình là 1,6 tĩnh mạch, tĩnh
mạch có đường kính trung bình giữa 2 và 5 mm trung bình là 3,2 tĩnh mạch
và tĩnh mạch nhỏ có đường kính dưới 2 mm trung bình là 4,1 tĩnh mạch.
Bạch mạch: Số lượng bạch mạch trung bình trong mỗi thừng tinh là 4,4 ± 1,3
bạch mạch
Liên quan giữa các thành phần động mạch tinh hoàn và tĩnh mạch tinh
trong: Giữa động mạch và tĩnh mạch: Các tác giả nhận thấy có 66,1% (39/59)
các trường hợp động mạch tinh hoàn nằm ngay sau một tĩnh mạch có kích
thước lớn, 33,9% các trường hợp (20/59) động mạch nằm giữa một đám rối
tĩnh mạch có kích thước trung bình và nhỏ.
11
Nguyên tắc khi phẫu thuật thắt tĩnh mạch tinh trong, tĩnh mạch tinh
ngoài và các tĩnh mạch dây chằng bìu cũng như tĩnh mạch ống dẫn tinh (chỉ
để lại những tĩnh mạch ống dẫn tinh nhỏ có kích thước < 2mm để dẫn lưu
máu tĩnh mạch trở về là đủ), bảo tồn tối đa động mạch bao gồm cả động mạch
tinh hoàn, động mạch cơ bìu và động mạch ống dẫn tinh, và bảo tồn các
nhánh bạch mạch (nếu thắt vào những nhánh này sẽ gây tràn dịch màng tinh
hoàn sau mổ).
1.2.4.Giải phẫu tĩnh mạch tinh qua chụp mạch
Tĩnh mạch tinh trái
Năm 1983, Bahren và cộng sự đã đưa ra bảng phân loại bao gồm 5 biến
thể giải phẫu của tĩnh mạch tinh trái. [23]
- Loại I : tĩnh mạch tinh chảy thẳng, không có có nhánh bên, chỉ chia đôi
ở sâu trong tiểu khung.
- Loại II : tĩnh mạch tinh có ít nhất 2 lỗ đổ vào tĩnh mạch thận, có các

nhánh bên nối với tĩnh mạch thắt lưng lên giữa và các tĩnh mạch sau phúc
mạc bên.
- Loại III : là biến thể của loại I. Tĩnh mạch tinh chia 2 hoặc 3 nhánh ở
đầu gần và các nhánh này được nối với nhau bởi các nhánh bên.
- Loại IV: tĩnh mạch tinh, tĩnh mạch thận và tĩnh mạch sau phúc mạc
được nối với nhau bởi các nhánh bên không có van. Trong đó thân chính của
tĩnh mạch tinh không có van hoặc có van không nguyên vẹn (loại IVA) hay
thân chính của tĩnh mạch tinh có van nguyên vẹn (loại IVB).
12
Hình 1.1 Sơ đồ các biến đổi giải phẫu của tĩnh mạch tinh trái
- Loại V: tĩnh mạch thận có hai nhánh dạng vòng. Hầu hết cả hai nhánh
đi vào tĩnh mạch chủ dưới, trong một số trường hợp, có một nhánh nối với hệ
thống tĩnh mạch thắt lưng lên.
Tĩnh mạch tinh phải
Năm 2006, Y. Siegel và cộng sự đã đưa ra bảng phân loại gồm 4 biến thể
giải phẫu của tĩnh mạch tinh phải[1, 38].
- Loại I: tĩnh mạch tinh đổ vào tĩnh mạch chủ dưới qua một lỗ duy nhất.
- Loại II: tĩnh mạch tinh đổ vào tĩnh mạch chủ dưới qua một lỗ duy
nhất và có nhánh nối với tĩnh mạch sau phúc mạc. Trong đó, loại IIA
tương tự như loại II nhưng có 2 nhánh song song và nối với nhau ở phần đầu
của tĩnh mạch tinh.
13
- Loại III: Tĩnh mạch tinh có hai lỗ đổ vào tĩnh mạch chủ dưới. Hai
nhánh này có thể hội tụ vào một thân chung hoặc đi như hai tĩnh mạch
riêng biệt.
Hình 1.2. Sơ đồ các biến đổi giải phẫu của tĩnh mạch tinh phải [38]
- Loại IV: tĩnh mạch tinh chia hai nhánh, một nhánh đổ vào tĩnh mạch
thận phải và một nhánh đổ vào tĩnh mạch chủ dưới. Type IVA: tĩnh mạch tinh
đổ vào tĩnh mạch thận phải.
1.3. Những thay đổi về sinh lý, sinh hóa và nội tiết trong giãn tĩnh mạch tinh

1.3.1.Thay đổi về nhiệt độ vùng bìu
Năm 1959, Dahl và Herrick đưa ra một nguyên lý hệ thống trao đổi
nhiệt đối lưu. Chính nhờ hệ thống này mà nhiệt độ vùng bìu luôn được duy trì
thấp hơn nhiệt độ trung tâm của cơ thể một vài độ C, tạo môi trường tối ưu
cho hoạt động chức năng bình thường của tinh hoàn [11]. Dòng máu động
14
mạch vào từ động mạch tinh hoàn được làm hạ nhiệt trong thừng tinh nhờ
dòng máu tĩnh mạch đi ra trong đám rối tĩnh mạch hình dây leo. Khi đám rối
này bị giãn sẽ giảm hiệu quả của hệ thống trao đổi nhiệt đối lưu. Mặc dù
vẫn chưa thể giải thích xác đáng việc tại sao khi bị giãn TMT bên trái lại
làm ảnh hưởng đến chức năng của bên đối diện những một điều chắc chắn
là bất kì một tác nhân bệnh lý nào cũng có thể truyền sang bên đối diện nhờ
vào các hệ thống dẫn lưu nối thông giữa hai bên [16

, 33

]. Khi tìm kiếm dữ
liệu liên quan đến vấn đề giãn TMT và sự gia tăng nhiệt độ trong y văn,
một điều cần lưu ý là xem các tác giả đã tiến hành đo nhiệt độ ở đâu? vùng
bìu hay bên trong tinh hoàn.
Theo nhận thức của chúng tôi, cho đến thời điểm này chưa có một
nghiên cứu thực nghiệm nào đánh giá sự liên quan của giãn TMT với sự thay
đổi nhiệt độ vùng bìu trên động vật. Có một vài báo cáo trên người về mối
liên quan giữa giãn TMT với tăng nhiệt độ vùng bìu. Tuy nhiên, các các kết
quả này vẫn còn mâu thuẫn với nhau. Trong khi một vài nghiên cứu kết luận
không có sự khác biệt nào về nhiệt độ vùng bìu giữa những người nam giới
vô sinh bị giãn TMT và không bị giãn TMT [25] thì một số tác giả khác lại
cho rằng có sự khác nhau rất nhiều trong quá trình điều hòa nhiệt độ vùng bìu
ở những người giãn TMT so với những người bình thường.[37] Goldstein và
Eid cũng nhận thấy nhiệt độ vùng bìu của những người bị giãn TMT cao hơn

những người bình thường [18].
Khác với sự gia tăng nhiệt độ vùng bìu, những nghiên cứu về sự gia
tăng nhiệt độ trong tinh hoàn với giãn TMT lại cho kết quả tương đối đồng
nhất trên cả người và động vật. Các thí nghiệm trên chó và chuột đều nhận
thấy có sự gia tăng nhiệt độ bên trong tinh hoàn hai bên khi gây giãn TMT
thực nghiệm một bên [32]. Nghiên cứu trên người Goldstein và Eid đã tiến
15
hành đo nhiệt độ bên trong tinh hoàn bằng cách cắm một kim 29G trực tiếp vào
tinh hoàn, ông đã nhận thấy có sự tăng đáng kể nhiệt độ bên trong tinh hoàn ở
những người bị giãn TMT so với những người bình thường [18]. Một số tác giả
khác cũng nhận thấy sự gia tăng nhiệt độ trong tinh hoàn được hồi phục trở về
trạng thái nhiệt độ bình thường sau khi tiến hành thắt TMT.
Tóm lại, trong khi có nhiều mâu thuẫn trong các nghiên cứu tìm mối
liên quan giữa sự gia tăng nhiệt độ vùng bìu và giãn TMT thì các nghiên cứu
tìm mối liên quan giữa sự gia tăng nhiệt độ trong tinh hoàn với giãn TMt lại
cho các kết quả tương đối đồng nhất trên cả người và động vật. Từ các thí
nghiệm gây ẩn tinh hoàn thực nghiệm, gây tăng nhiệt độ tinh hoàn như một
biện pháp phòng tránh thai cũng như là các dữ liệu phơi nhiễm với nhiệt độ
trong bồn nước nóng, cho thấy tăng nhiệt độ ở tinh hoàn sẽ làm giảm chức
năng của tinh trùng [36].Tuy nhiên cho đến nay cơ chế chính xác vì sao tăng
nhiệt độ lại làm ảnh hưởng đến quá trình tạo tinh trùng cũng như trưởng thành
tinh trùng vẫn chưa được rõ. Một vài bằng chứng cho thấy nhiệt độ làm ảnh
hưởng đến quá trình sản xuất các androgen từ đó gây tác động xấu đến quá
trình tạo tinh trùng. Rajfer et al đã chứng minh giãn tĩnh mạch tinh thực
nghiệm đã làm giảm 17,20-desmolase và 17 α-hydroxylase enzymes của quá
trình sinh tổng hợp steroid [31]. Ngoài ra tăng nhiệt độ bên trong tinh hoàn có
thể làm tăng tốc độ chết sinh học các tế bào mầm [44].
1.3.2. Sự thay đổi áp lực trong tĩnh mạch tinh
Sự tồn tại và cơ chế của những thay đổi áp lực TMT trong trường hợp
giãn TMT đã được bàn luận từ rất lâu. Mặc dù người ta nhận thấy rằng sự gia

tăng áp lực trong tĩnh mạch tinh làm hạn chế lưu lượng máu động mạch vào
tinh hoàn do cơ chế tự điều chỉnh của cơ thể nhằm duy trì sự ổn định nội môi
trong tinh hoàn nhưng những bằng chứng thực nghiệm chứng minh cơ chế
16
này vẫn còn hạn chế, đôi khi trái ngược nhau. Sweeney sử dụng một mô hình
tinh hoàn chuột để đo áp lực mạch máu bên trong tinh hoàn và thấy rằng lớp
mao mạch tinh hoàn bên dưới lớp cân trắng rất nhạy cảm với tăng áp lực tĩnh
mạch [41]. Với áp lực bên trong xoang thay đổi như vậy thì áp lực thủy tĩnh
và áp lực thể tích có tác dụng điều hòa áp lực thẩm thấu của các sản phẩm
chuyển hóa trong lòng tĩnh mạch cũng có xu hướng tăng lên.
Một hậu quả khác của việc tăng áp lực trong lòng tĩnh mạch sẽ làm cho
lưu thông tuần hoàn bị chậm lại. Các nghiên cứu đồng vị phóng xạ và chụp
mạch ngược dòng đã chứng minh sự trậm trễ trong lưu thông tuần hoàn ở
những người giãn tĩnh mạch tinh [9, 27]. Sự ứ trệ tĩnh mạch này có khả năng
là nguyên nhân làm hạn chế sự điều tiết nhiệt độ và tích tụ độc tố là những
yếu tố đóng một vai trò trong sinh lý bệnh của giãn TMT.
Như đã đề cập ở trên, hậu quả của việc thay đổi lưu lượng dòng chảy
tĩnh mạch trong giãn TMT làm thay đổi lưu lượng dòng máu lưu thông trong
tinh hoàn. Các nghiên cứu trên chó cho thấy dòng máu tinh hoàn tăng lên sau
khi gây giãn tĩnh mạch tinh thực nghiệm chỉ sau ba tháng và trở lại bình
thường sau khi sửa chữa. [32] Các nghiên cứu thực nghiệm tương tự trên
chuột cho thấy lưu lượng tuần hoàn trong tinh hoàn tăng lên chỉ sau 1 tháng
điều trị. [19, 32] Các nhà nghiên cứu cho rằng sự gia tăng lưu lượng máu tinh
hoàn có thể làm mất tác dụng của hệ thống trao đổi nhiệt đối lưu của tinh
hoàn dẫn đến tăng nhiệt độ trong tinh hoàn. [32]
Ngược lại, một số nghiên cứu khác lại nhận thấy sự giảm lưu lượng
máu tinh hoàn trên những chú chuột được gây giãn TMT thực nghiệm 4 tuần
sau phẫu thuật. [21] Sự giảm tương tự dòng máu trong tinh hoàn cũng được
quan sát thấy ở loài linh trưởng sau 5 tháng phẫu thuật, nhưng sự suy giảm
17

này sẽ hồi phục dần dần sau hai năm. [20] Những nghiên cứu trên người thì
không cho thấy sự khác biệt lưu lượng máu này. [29]
1.3.3. Giãn tĩnh mạch tinh và sự trào ngược từ thận và tuyến thượng thận
Khoảng 50% nam giới có dòng máu trào ngược trong tĩnh mạch tinh
trái. Ở những bệnh nhân giãn tĩnh mạch tinh qua quan sát trong quá trình chụp
mạch thấy có dòng trào ngược tăng lên nhiều lần.[8] Do vậy, người ta đưa ra
một giả thiết là sự trào ngược các sản phẩm chuyển hóa từ thận và/hoặc tuyến
thượng thận (ví dụ như các Catecholamin ) vào tĩnh mạch tinh làm cho nồng
độ các chất này tăng cao ở những bệnh nhân giãn tĩnh mạch tinh. Điều này
làm cho mạch máu trong tinh hoàn luôn luôn bị co thắt mạn tính và gây độc
cho các tế bào chức năng trong tinh hoàn. Tuy nhiên khi kiểm định các giả
thiết này bằng các nghiên cứu thực nghiệm đã không tìm được các bằng
chứng tin cậy chứng minh giả thuyết này là đúng.
Vai trò của các sản phẩm steroid thượng thận trào ngược vào tĩnh mạch
tinh làm suy giảm quá trình sinh sản tinh trùng cũng được nghiên cứu từ lâu.
Ở người, nồng độ các catecholamine trong máu tĩnh mạch tinh lấy trong mổ cao
hơn trong máu ngoại vi khoảng 3 lần, trong khi ở những người bình thường nồng
độ này chỉ tăng hơn 1,5 lần [10]. Tại đám rối tĩnh mạch tinh trong bìu, nồng độ
các catecholamine cao trong tĩnh mạch có thể tràn sang động mạch thông qua cơ
chế trao đổi ngược làm cho nồng độ adrenaline trong động mạch tinh tăng cao,
dẫn đến tình trạng co thắt các tiểu động mạch trong tinh hoàn mạn tính, đây cũng
chính là lý do làm cho tinh hoàn bên bị bệnh teo nhỏ.
1.3.4 Giãn tĩnh mạch tinh và rối loạn nội tiết tố
Người ta nhận thấy rằng nồng độ testosteron ở những bệnh nhân giãn
TMT hiếm muộn thấp hơn so với người bình thường.Điều này cho phép
chúng ta suy luận rằng giãn TMT có thể làm thay đổi chức năng của tế bào
18
Leydig.Các nghiên cứu về giãn TMT thực nghiệm trên động vật cho thấy
nồng độ testosteron trong huyết thanh suy giảm ở chó và nồng độ testosteron
trong tinh hoàn cũng giảm ở chuột [17, 35]. Ngoài ra, Rajfer còn nhận thấy có

sự giảm nồng độ 17,20-desmolase và 17α-hydroxylase trên chuột giãn TMT
thực nghiệm, điều này cho thấy ngay chính quá trình sinh tổng hợp của
testosteron ở những người giãn TMT cũng bị suy giảm. [31] Năm 1992, một
nghiên cứu đa trung tâm của WHO đã kết luận răng nồng độ testosteron của
nam giới trên 30 tuổi bị giãn TMT thấp hơn của những người dưới 30 tuổi bị
giãn tĩnh mạch tinh, sự khác biệt này không xảy ra trên những đối tượng
không bị giãn TMT. WHO đã kết luận giãn TMT là một bệnh lí diễn tiến dần
dần với những tác động xấu lên chức năng của tế bào Leydig theo thời gian.
Tuy nhiên tác động điều chỉnh sản xuất androgene của giãn TMT có thể
liên quan nhiều hơn tới nồng độ testosteron trong tinh hoàn hơn là trong huyết
thanh. Rajfer và cộng sự đã nhận thấy có mối liên hệ chặt chẽ giữa giãn TMT
với nồng độ testosteron trong tinh hoàn, trong khi đó không thấy có mối liên
hệ nào với nồng độ testosteron trong huyết thanh.[31] Thực tế thì nồng độ
testosteron bên trong tinh hoàn bao giờ cũng cao hơn nồng độ trong huyết
thanh. Các receptor androgen có vai trò quan trọng trong việc suy giảm quá
trình tạo tinh trùng do giãn TMT gây ra.[26] Sự khiếm khuyết đường dẫn
truyền qua trung gian androgen làm cho người nam giới trở nên nhạy cảm hơn
với các thay đổi về môi trường hormone bên trong tinh hoàn gây ra bởi giãn
TMT.[5, 26]
Mặc dù nồng độ testosteron của những người giãn TMT thấp nhưng nó
vẫn nằm trong giới hạn bình thường của hầu hết các phòng xét nghiệm. Các
nhà nghiên cứu cho rằng có sự phì đại của tế bào Leydig bù trừ cho sự suy
giảm sản xuất testosteron của mỗi tế bào Leydig.[39] Một số tác giả khác thì
cho rằng số lượng tế bào Leydig bị suy giảm cũng như là chứng minh sự thay
19
đổi về mô học trong hình thái học tế bào ở những bệnh nhân giãn tĩnh mạch
tinh.[5] Một số tác giả khác lại đi tìm hiểu về đáp ứng của tuyến yên đối với
các hormone giải phóng từ vùng dưới đồi như một test chức năng tế bào
Leydig nhạy hơn, ông cho rằng những người đáp ứng tốt với các kích thích
của GnRH làm tăng nồng độ LH và FSH sẽ có khả năng cải thiện tốt về lâm

sàng sau khi phẫu thuật thắt TMT. [22]
Ảnh hưởng của giãn tĩnh mạch tinh đối với chức năng của tế bào
Sertoli cũng được các tác giả nghiên cứu.Sự thay đổi nồng độ inhibin B huyết
thanh cũng đang được bàn luận.[30] Việc phẫu thuật thắt TMT liệu có thể
khắc phục lại được những hậu quả rối loạn trong quá trình sản xuất hormone
hay không? Một số tác giả cho rằng sẽ có sự cải thiện tốt sau phẫu thuật
nhưng một số khác lại cho rằng những thương tổn trong quá trình sản xuất
hormone do giãn TMT gây ra là những tổn thương vĩnh viễn. [34, 40]
1.3.5. Giãn tĩnh mạch tinh và stress oxy hóa tế bào
“Stress oxy hóa” tế bào là hiện tượng xuất hiện trong cơ thể sinh vật
khi có sự mất cân bằng giữa việc sản xuất các gốc oxy hóa tự do (reactive
oxygen species -ROS) và hoạt động của các chất chống oxy hóa. Sự sản xuất
ra các ROS được các tế bào tinh trùng sản xuất ra là một quá trình sinh lý
bình thường, nó đóng vai trò như một bộ phận điều hòa quan trọng cơ chế vận
chuyển tín hiệu trong tế bào giúp điều hòa tính kích hoạt, thúc đẩy phản ứng
acrosome và sự bám dính vào trứng. Trong trường hợp bệnh lý, có sự mất cân
bằng giữa việc sản xuất ra các ROS và việc khử các ROS, sự tích lỹ các ROS
cao có thể dẫn đến sự peroxy hóa lớp màng lipids của tinh trùng, thay đổi
hình thái mô học của tinh trùng và khả năng di chuyển của tinh trùng. [3, 12]
Thật sự có một mối liên hệ tỉ lệ nghịch giữa nồng độ ROS tinh dịch và độ di
động của tinh trùng.
20
Trong khi hầu hết các nghiên cứu đều thấy rằng nồng độ ROS trong
tinh dịch ở những người giãn TMT cao hơn những người bình thường thì vẫn
có một số tác giả hoài nghi về mối liên quan giữa ROS và giãn TMT.[45] Các
bằng chứng thực nghiệm cho thấy việc sử dụng các chất chống oxy hóa khử
như glutathione, carnitine có thể làm cải thiện các thông số tinh dịch đồ ở
những người giãn TMT, điều này gợp ý một vai trò quan trọng của ROS trong
sinh lý bệnh của giãn TMT. [7, 42]
Tương tự như vậy, các cơ chế khác cũng đã được đề xuất như; tác hại

của tình trạng thiếu oxy có thể làm cho bệnh trở nên trầm trọng hơn do sự
đồng nhiễm các yếu tố trên cùng một bệnh nhân.Yếu tố di truyền và lối sống
là những yếu tố nổi trội khiến cho những tác hại của giãn TMT trở nên
nghiêm trọng hơn. Ví dụ , bệnh nhân bị đột biến enzym glutathione S
-transferase M1chống oxy hóa có biểu hiện tăng cao nồng độ 8 -hydroxy- 2'-
deoxyguanosine trong DNA tinh trùng và khả năng di động của tinh trùng
giảm. [6] Kiểu gen của glutathione S-transferase enzyme đã được cho là có
giá trị dự đoán lợi ích lâm sàng của quá trình phẫu thuật thắt TMT. Ngoài
ra, sự thay đổi nồng độ accid béo trong màng tinh trùng ở những bệnh
nhân giãn TMT cũng có thể làm tăng tính nhạy cảm với những tác hại của
ROS gây ra.[24

] Hút thuốc lá cũng làm tăng thêm tác hại của các ROS đối
với tinh trùng.
1.4 Chẩn đoán giãn tĩnh mạch tinh
Việc chẩn đoán giãn TMT dựa vào các triệu chứng lâm sàng và các
phương pháp chẩn đoán hình ảnh như siêu âm Doppler và chụp tĩnh mạch tinh.
1.4.1 Chân đoán lâm sàng
Khám lâm sàng giúp chẩn đoán 71% trường hợp giãn TMT. Bệnh nhân
được khám trong tư thế đứng thầy thuốc ngồi đối diện khám và phân độ giãn
21
TMT theo Dubin và Amelar. Theo hệ thống phân loại này giãn TMT được
chia làm 3 độ: [13]
- Độ I: sờ thấy búi tĩnh mạch giãn khi làm nghiệm pháp Valsalva.
- Độ II: sờ thấy bùi tĩnh mạch giãn khi nghỉ ngơi nhưng không nhìn thấy.
- Độ III: búi tĩnh mạch giãn có thể sờ và nhìn thấy khi nghỉ ngơi.
1.4.2. Chẩn đoán hình ảnh
Siêu âm Doppler là phương pháp được chỉ định khi lâm sàng nghi ngờ
có giãn TMT. Nó có thể chẩn đoán được 93% số trường hợp được chứng
minh là có giãn TMT trên chụp tĩnh mạch [55]. Siêu âm Doppler có thể phát

hiện được giãn tĩnh mạch tinh khi các tĩnh mạch của đám rối hinh dây leo
giãn trên 2mm và nó còn có thể phát hiện dòng trào ngược của tĩnh mạch khi
bệnh nhân làm nghiệm pháp Valsalva ở tư thế đứng [46].
Sự tin cậy của siêu âm Doppler trong chẩn đoán tĩnh mạch tinh vẫn là
vấn đề tranh cãi và tiêu chuẩn chẩn đoán rất khác nhau tùy thuộc vào từng
nghiên cứu. Theo McClure, bệnh nhân được chẩn đoán là giãn tĩnh mạch tinh
khi có trên 3 tĩnh mạch ở đám rối tĩnh mạch hình dây leo có đường kính trên 3
mm và đường kính tĩnh mạch tăng lên khi làm nghiệm pháp Valsalva. [54]
Tuy nhiên một số tác giả khác lại giảm tiêu chuẩn giãn xuống mức 2 – 3mm
[49-51]. Mức độ giãn của tĩnh mạch tinh trên 3 mm là tiêu chuẩn khá phổ
biến để chẩn đoán xác định trong nhiều nghiên cứu. [49, 52, 53, 56] Mặc dù
vậy cũng có tác giả cho rằng vẫn có sự khác biệt giữa chẩn đoán giãn tĩnh
mạch tinh trên lâm sàng và trên siêu âm Doppler. Trong báo cáo của Curtis
chỉ có 60 trong số 150 trường hợp được chẩn đoán giãn TMT trên lâm sàng có
giãn tĩnh mạch trên siêu âm Doppler. [48] Chính vì vậy, đường kính tĩnh mạch
chưa phải là tiêu chuẩn đầy đủ để chẩn đoán giãn tĩnh mạch tinh.
Chiou đã kết hợp nhiều dấu hiệu trên siêu âm Doppler để đưa ra cách
tính điểm qua đó làm giảm sự khác biệt giữa chẩn đoán giãn tĩnh mạch tinh
22
trên lâm sàng và trên siêu âm Doppler. Cách tính điểm này có độ nhạy 93%
và độ đặc hiệu 85% so với lâm sàng. Với các trường hợp giãn tĩnh mạch tinh
mức độ II và III trên lâm sàng, tỷ lệ chẩn đoán dương tính với cách tính điểm
mới là 100% trong đó việc chẩn đoán chỉ dựa vào đường kính tĩnh mạch thì tỷ
lệ này chỉ là 68% [47].
Trong nghiên cứu của mình, Cornud quan tâm tới mối liên quan giữa
dòng trào ngược tĩnh mạch trên siêu âm Doppler với các trường hợp giãn tĩnh
mạch tinh không có triệu chứng lâm sàng bởi biệu quả của điều trị phẫu thuật
cũng như nút mạch trong các trường hợp này còn rất hạn chế. Tác giả đã đưa
ra 3 mức độ của dòng trào ngược tĩnh mạch.
- Độ I: dòng trào ngược tồn tại dưới 1 giây và được coi như dòng trào

ngược sinh lý.
- Độ II: dòng trào ngược tồn tại dưới 2 giây, giảm dần trong khi làm
nghiệm pháp Valsalva và biến mất trước khi kết thúc nghiệm pháp.
- Độ III: dòng trào ngược tồn tại trên 2 giây, có hình cao nguyên trong
suốt thời gian làm nghiệm pháp Valsalva.
Cornud cho rằng với những bệnh nhân không có triệu chứng lâm sàng
thì dòng trào ngược ở mức độ III mới cần tiến hành điều trị [6].
23
Hình 1.3 Các mức độ của dòng trào ngược tĩnh mạch trên siêu âm
Doppler: a ĐộI. b Độ II. d Độ III.
24
Chụp tĩnh mạch tinh được coi là tiêu chuẩn vàng để phát hiện các dòng
trào ngược tĩnh mạch. Tuy nhiên đây là phương pháp xâm phạm và được chỉ
định để điều trị hơn là chẩn đoán giãn tĩnh mạch tinh.
1.5. Điều trị phẫu thuật giãn TMT
Điều trị phẫu thuật giãn TMT thường được chia ra theo vị trí thắt và cắt của
tĩnh mạch tinh: Đó là các phương pháp thắt cao và các phương pháp thắt thấp
1.5.1 Các phương pháp thắt cao
a- Phương pháp Palomo, palomo cải tiến
b-Ivanissevich
c- Phương pháp thắt TMT nội soi sau phúc mạc
1.5.2 Các phương pháp thắt thấp
a- Phương pháp Schoysman
b- Phương pháp thắt tĩnh mạch tinh vi phẫu
Qui trình phẫu thuật được tiến hành theo mô tả của A. Baazeem [4].
Tóm tắt quá trình phẫu thuật như sau:
Bệnh nhân được gây tê tủy sống, rạch một đường rạch da ngang qua lỗ
bẹn ngoài dài khoảng 1,5-2 cm, qua các lớp cân Camper và Scarpa vào bao
thớ thừng tinh. Dùng kẹp Babcock để kéo thừng tinh ra ngoài qua vết mổ,
đồng thời đẩy tinh hoàn ra khỏi bìu qua vết mổ.Tiến hành bộc lộ và thắt các

tĩnh mạch tinh ngoài và tĩnh mạch dây chằng tinh hoàn (gubernacular
veins).Sau khi kết thúc thì này, đưa tinh hoàn trở lại bìu và cố định thừng tinh
trên vết mổ bằng các sonde nélaton nhỏ. Đưa kính vi phẫu Zeiss vào trường
mổ (Zeiss, Jena, Germany) với vật kính 300, qua kính này lần lượt mở lá
25
ngoài và lá trong của bao thớ thừng tinh. Để tránh tổn thương đến động mạch
ống dẫn tinh và ống dẫn tinh chúng tôi tách riêng các thành phần được bao
bọc bởi lá trong và các thành phần nằm giữa lá trong và lá ngoài.
Các thành phần được bao bọc bởi lá trong bao gồm tĩnh mạch tinh
trong, bạch mạch và động mạch tinh hoàn. Xác định và cô lập động mạch tinh
hoàn bằng cách quan sát nhịp đập của động mạch. Trường hợp khó xác định
có thể tiến hành nhỏ dung dịch xylocain, mạch máu sẽ có các nhịp đập mạnh
hơn và rõ hơn. Bước tiếp theo là xác định và cô lập các đường bạch mạch.
Thông thường có 3-4 đường bạch mạch.Các thành phần được bao bọc bởi lá
trong sẽ được thắt bằng chỉ prolene 4/0.
Đối với các thành phần nằm giữa lá ngoài và lá trong, tương tự như
vậy, lần lượt xác định và bộc lộ riêng ống dẫn tinh và động mạch ống dẫn
tinh, động mạch cơ bìu.Các thành phần còn lại được thắt bằng chỉ prolene
4/0.Như vậy sau phẫu thuật các thành phần trong bao thớ thừng tinh chỉ là
động mạch tinh hoàn, bạch mạch, và ống dẫn tinh cùng động mạch nuôi ống
dẫn tinh.