Bài giảng viêm xoang do nấm
Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (1.75 MB, 56 trang )
<span class="text_page_counter">Trang 1</span><div class="page_container" data-page="1">
BSNT.Biện Văn Hoàn
</div><span class="text_page_counter">Trang 2</span><div class="page_container" data-page="2"><small></small> Chẩn đoán viêm xoang do nấm dựa vào cái gì?
<small></small> Viêm xoang do nấm điều trị như thế nào?
</div><span class="text_page_counter">Trang 3</span><div class="page_container" data-page="3"><small>1.</small>
Triệu chứng lâm sàng,cận lâm sàng của viêm xoang do nấm.
<small>2.</small>
Phân loại viêm xoang do nấm
<small>3.</small>
Điều trị viêm xoang do nấm
</div><span class="text_page_counter">Trang 4</span><div class="page_container" data-page="4"><small></small> Viêm xoang do nấm là tình trạng bệnh lí viêm niêm mạc xoang do các loại nấm gây ra.
<small></small> Là một phản ứng của cơ thể vật chủ với kháng nguyên nấm
<small></small> Một số yếu tố thuận lợi:
◦ Dị hình giải phẫu
◦ Tiếp xúc hố chất,khói bụi,đất trồng
◦ Khí hậu nóng ẩm,nhiều bụi
◦ Suy giảm miễn dịch
<small></small> Gồm nấm xâm lấn và nấm không xâm lấn
</div><span class="text_page_counter">Trang 5</span><div class="page_container" data-page="5"><small></small>
Nấm ở khắp nơi trong môi trường và gần với◦Nấm men: Đơn bào- sinh sản bằng chồi◦Nấm mốc: Đa bào- tạo ra các sợi nấm
</div><span class="text_page_counter">Trang 6</span><div class="page_container" data-page="6"><small></small>
Bào tử nấm:
◦Hình thái được hình thành khi gặp điều kiện khơng thuận lợi.
◦Giúp chống lại điều kiện không thuận lợi
◦Khi gặp điều kiện thuận lợi sẽ phát triển trở lại
◦Việc hít phải các bào tử nấm là con đườngthường gặp nhất gây ra bệnh lí viêm xoangdo nấm.
</div><span class="text_page_counter">Trang 7</span><div class="page_container" data-page="7">
Chẩn đốn xác định
</div><span class="text_page_counter">Trang 8</span><div class="page_container" data-page="8"><small>Lâm sàng: Các triệu chứng 1 bên:</small>
<small>◦cơ năng: Ngạt mũi</small>
<small>◦CT scan: mờ 1 bên,tỉ trọng không đều( tăng tỉ trọng)</small>
<small>◦XN : soi tươi hoặc ni cấy</small>
<small>◦XN mơ bệnh học: thấy có sợi nấm trong mô</small>
</div><span class="text_page_counter">Trang 9</span><div class="page_container" data-page="9"><small>Aspergilus</small>
</div><span class="text_page_counter">Trang 12</span><div class="page_container" data-page="12"><small></small> Phát hiện khi trong mủ có các vảy chứa nấm.
<small></small> Thường ít hoặc khơng có triệu chứng.
<small></small> Chẩn đốn: nội soi thấy các vảy được xác định có nấm.
<small></small> Điều trị:
<small>◦Lấy bỏ vảy.</small>
<small>◦Rửa mũi nước muối.</small>
<small>◦Nội soi lấy bỏ vảy hằng tuần đến khi hồi phục.</small>
</div><span class="text_page_counter">Trang 14</span><div class="page_container" data-page="14"><small></small>
CT scaner:
Bệnh lí một xoang đơn độc 59-94%( thường là xoang hàm)
Mờ toàn bộ hoặc gần như toàn bộ xoang.
Có hình ảnh tăng tỉ trọng trong xoang.
Dày thành xoang
Hiếm khi có phá huỷ xương.
<small></small>
GPB: xác định các TB nấm
</div><span class="text_page_counter">Trang 15</span><div class="page_container" data-page="15">Hình ảnh dày vách xoang (mũi tên ngắn) và canxi hoá trong lòng xoang(mũi tên dài)
</div><span class="text_page_counter">Trang 16</span><div class="page_container" data-page="16"><small></small>
Điều trị:
◦PTNSMX lấy bỏ toàn bộ khối nấm ◦Bơm rửa xoang
◦Liệu pháp chống nấm:
Chỉ khi bệnh nhân có nguy cơ cao bệnh lí xâm lấn
Xem xét liệu pháp chống nấm tại chỗ và tồn thân nếu khơng cải thiện
</div><span class="text_page_counter">Trang 17</span><div class="page_container" data-page="17"><small></small>
Nấm phát triển vào niêm mạc dị ứng nhưng
</div><span class="text_page_counter">Trang 18</span><div class="page_container" data-page="18">TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN
<small>1.</small>
Dịch tiết ưa acid
<small>2.</small>
Polyp mũi
<small>3.</small>
Chẩn đốn hình ảnh
<small>4.</small>
Miễn dịch
<small>5.</small>
Dị ứng với nấm
</div><span class="text_page_counter">Trang 19</span><div class="page_container" data-page="19"><small></small> Là đặc trưng của bệnh
<small></small> Dày,dính và độ nhớt cao: có màu vỏ cây màu nâu hoặc xanh đen
</div><span class="text_page_counter">Trang 21</span><div class="page_container" data-page="21">CT scan và MRI
<small></small>
CT scaner:
◦ Bệnh tích thường 1 bên
◦ Dỗng rộng xoang
◦ Phá huỷ xương có trong 20 % trường hợp thường là trường hợp bệnh lí đang hoạt động hoặc bệnh cả 2 bên.
◦ “Tỉ trọng gấp đôi”:
dấu hiệu tỉ trọng không đồng nhất
</div><span class="text_page_counter">Trang 22</span><div class="page_container" data-page="22"><small>Mũi tên chỉ vùng tăng tỉ trọng gấp đôi.Các xoang dãn rộng</small>
<small>Tăng tỉ trọng gấp đôi( mũi tên).Xoang dãn rộng vào hốc mũi(dấu sao)</small>
</div><span class="text_page_counter">Trang 23</span><div class="page_container" data-page="23">
MRI:
◦Thay đổi tín hiệu trên T1( thường là tăng tín hiệu)
◦Giảm tín hiệu vùng trung tâm( dịch tiết) so với vùng xung quanh do phù nề niêm mạc ở thì T2
</div><span class="text_page_counter">Trang 24</span><div class="page_container" data-page="24"><small>Tăng tín hiệu ở thì T1</small> <sup>Giảm tín hiệu vùng trung tâm </sup><sub>ở thì T2</sub>
</div><span class="text_page_counter">Trang 26</span><div class="page_container" data-page="26"><small></small> Tất cả các bệnh nhân bị dị ứng với loại nấm gây
</div><span class="text_page_counter">Trang 27</span><div class="page_container" data-page="27"><small>Phẫu thuật:</small>
<small>◦Lấy bỏ tồn bộ dịch tiết</small>
<small>◦Tạo duy trì lâu dài dẫn lưu và thơng khí cho các xoang bị bệnh.</small>
<small>Liệu pháp corticoid toàn thân (+/-):</small>
<small>◦Corticoid toàn thân làm giảm tỉ lệ tái phát</small>
<small> Thời gian sử dụng kéo dài 2-12 tháng. Schubert cho là dùng kéo dài thì cho kết quả tốt nhưng cũng nhiều tác dụng phụ hơn.</small>
<small> Liều khởi đầu là 0,5mg/kg/ngày và giảm liều dần trong vòng 2-3 tháng</small>
<small> </small>
</div><span class="text_page_counter">Trang 28</span><div class="page_container" data-page="28"><small></small> Liệu pháp miễn dịch:
◦ Giảm tỉ lệ tái phát.
◦ Làm giảm nhu cầu Corticoid.
◦ Một ngiên cứu tiến cứu :
Tất cả các BN được phẫu thuật
Một nhóm dùng liệu pháp miễn dịch cịn một nhóm khơng
Sau 1 năm: Nhóm dùng liệu pháp miễn dịch
khơng cần thiết phải sử dụng corticoid và giảm tỉ lệ tái phát
</div><span class="text_page_counter">Trang 29</span><div class="page_container" data-page="29"><small></small> Nghiên cứu hồi cứu của Folker :
◦ 11 BN được sử dụng liệu pháp MD cịn 11 thì khơng
◦ Tỉ lệ tái phát không thay đổi
◦ Chất lượng cuộc sống của các BN dùng liệu pháp MD tốt hơn.
</div><span class="text_page_counter">Trang 30</span><div class="page_container" data-page="30"><small></small>
Xảy ra trên BN suy giảm miễn
dịch:AIDS,ĐTĐ,ghép tạng,suy thận..
<small></small>
Thường do Aspergilus
<small></small>
Ít gặp hơn do:Candida,Bipolaris..
</div><span class="text_page_counter">Trang 31</span><div class="page_container" data-page="31"><small></small>
Sinh bệnh học:
◦ Bào từ nấm được hít vào và phát triển trong mơi trường ẩm ướt của hốc mũi
◦ Nấm xâm lấn vào các cấu trúc thần kinh và mạch máu tạo huyết khối mạch máu
◦ Hoại tử và giảm cảm giác→ tạo mơi trường acid→nấm phát triển
◦ Phá rộng ra ngồi xoang như phá huỷ xương,xâm lấn các cấu trúc thần kinh,mạch máu xung quanh:
<small>Phá huỷ niêm mạc mũi và khẩu cái</small>
<small>Tê bì mặt</small>
<small>Lồi mắt</small>
<small>RL tâm thần</small>
</div><span class="text_page_counter">Trang 32</span><div class="page_container" data-page="32"><small></small>
Các triệu chứng khác
Sốt – 90% các trường hợp
Giảm các giác mặt và họng
Loét niêm mạc mặt,mũi,khẩu cái
Chảy mũi,đau đầu,tê bì vùng mặt
Động kinh,liệt TK sọ
Diễn biến nhanh: 1 số trường hợp tử vong sau vài giờ
</div><span class="text_page_counter">Trang 34</span><div class="page_container" data-page="34"><b>Sinh thiết </b>
○Nên được thực hiện khi:
Theo dõi bệnh lí nấm
Thay đổi cảm giác và màu sắc niêm mạc
Một vài bệnh nhân SGMD có TC viêm xoang nhưng triệu chứng không cải thiện sau 72 giờ dùng KS tiêm.
</div><span class="text_page_counter">Trang 35</span><div class="page_container" data-page="35">Phá huỷ xương và xâm lấn ra ngoài xoang – dấu hiệu điển hình
Dày niêm mạc nhiều,một bên.
Dày lớp mỡ quanh xoang
</div><span class="text_page_counter">Trang 36</span><div class="page_container" data-page="36"><b><small>CT scans; Ảnh trái: Phá huỷ thành trong ổ mắt. Ảnh phải: Phá huỷ </small></b>
<small>thành trong và dưới của ổ mắt.</small>
</div><span class="text_page_counter">Trang 37</span><div class="page_container" data-page="37"><b><small>Ảnh trái:xâm lấn thành ngoài xoang bướm và xâm lấn đến TM </small></b>
<b><small>xoang hang. Ảnh phải: tắc TM xoang hang do huyết khối nấm</small></b>
</div><span class="text_page_counter">Trang 38</span><div class="page_container" data-page="38"><small></small> MRI
Xoá lớp mỡ quanh xoang
Tăng tỉ trọng màng mềm(xâm lấn nội sọ)
Hình thành u hạt
○Giảm tín hiệu trên T1 và T2
Phá huỷ ra ngoài xoang
Xoang hang
○Khuyết dịng chảy động mạch
○Dày mơ mềm của xoang
</div><span class="text_page_counter">Trang 39</span><div class="page_container" data-page="39"><small>Axial MRI, T2 – giảm tín hiệu trung tâm và tăng tín hiệu xung quanh ở xoang bướm T. Khuyết dòng chảy của ĐM cảnh bên T (mũi tên)</small>
<small>Axial MRI, T2 – hình ảnh nhồi máu não ở thuỳ thái dương T trên cùng bệnh nhân</small>
</div><span class="text_page_counter">Trang 40</span><div class="page_container" data-page="40"><small></small>
Kết hợp giữa điều trị nội khoa và ngoại khoa
◦ Nội khoa: Điều trị nhiễm toan và mất nước
80% sống sót nếu thực hiện được
BC trung tính
< 1000 = tiên lượng xấu
Truyền BC để tăng số lượng bạch cầu
</div><span class="text_page_counter">Trang 41</span><div class="page_container" data-page="41">◦ Thuốc chống nấm tồn thân
<small>Có thể đạt được độ tập trung thuốc cao hơn</small>
<small>○Voriconazole hoặc itraconazole</small>
<small>Thường sử dụng với nấm Aspergillus </small>
<small>Ít độc hơn Amphotericin B</small>
<small>Chủng Mucormycosis kháng</small>
</div><span class="text_page_counter">Trang 42</span><div class="page_container" data-page="42"><small></small>
Rửa xoang bằng Amphotericin B
<small></small>
Điều trị phẫu thuật
Mục đích
○Giảm tác nhân gây bệnh
○Lấy bỏ các mô bị bệnh
○Tạo đường dẫn lưu cho xoang
<b>Cắt bỏ mô hoại tử đến chỗ mô lành,rìa chảy máu</b>
</div><span class="text_page_counter">Trang 43</span><div class="page_container" data-page="43"><small></small> Phẫu thuật nội soi và mổ mở:
Phẫu thuật nội soi trong giai đoạn sớm của bệnh
○Giảm tỉ lệ bệnh
○Tỉ lệ sống tương tự như mổ mở
Bệnh tiến triển (ổ mắt,khẩu cái,da)
○Yêu cầu mổ mở
○Bệnh xâm lấn nội sọ, tiên lượng xấu
Phải xem xét ưu tiên đường rạch rộng
</div><span class="text_page_counter">Trang 44</span><div class="page_container" data-page="44"><small>○Phát hiện và điều trị sớm thì tỉ lệ sống cao hơn</small>
<small>○</small> <b><small>Xâm lấn nội sọ</small></b>
<small>Hầu hết tử vong</small>
<small>○Số lượng BC trung tính (ANC) < 1000</small>
<small>Tiên lượng xấu</small>
<small></small> <b><small>Khơi phục lại được BC =hầu hết sống sót</small></b>
<small>○Mucormycosis = tử vong nhiều hơn( 29%)</small>
<small>○Đái tháo đường tiên lượng xấu</small>
<small>Tỉ lệ lớn Mucormycosis ở những BN này</small>
</div><span class="text_page_counter">Trang 45</span><div class="page_container" data-page="45"><small></small> Diễn biến bệnh chậm hơn
</div><span class="text_page_counter">Trang 46</span><div class="page_container" data-page="46"><small></small>
Dấu hiệu/triệu chứng:
◦Tương tự viêm mũi xoang mạn tính
Ngạt mũi, chảy mũi, nhức mặt, đau đầu, polyp
◦Lồi, thay đổi thị lực, tê bì da, chảy máu mũi ◦Không đáp ứng với kháng sinh
◦Xấu hơn khi sử dụng corticoid
</div><span class="text_page_counter">Trang 47</span><div class="page_container" data-page="47"><small></small>
Chẩn đoán ◦Nội soi:
Polyp mũi,dày niêm mạc
Hiếm khi có loét
Sinh thiết nếu nghi ngờ nấm ◦CT & MRI
Tương tự như nấm xâm lấn cấp tính – phá huỷ xương, phá huỷ ra ngoài xoang, một bên
</div><span class="text_page_counter">Trang 48</span><div class="page_container" data-page="48"><small>Hình ảnh phá huỷ bờ ngồi xoang hàm P và cung gị má</small>
<small>Hình ảnh mờ xoang hàm T với sự xâm lấn ra các mô xung quanh xoang (mũi tên)</small>
</div><span class="text_page_counter">Trang 49</span><div class="page_container" data-page="49"><small></small>
Giải phẫu bệnh
Xâm lấn mạch máu, thần kinh, và quanh niêm mạc
<b> Một vài tế bào viêm</b>
Sự khác biệt lớn nhất giữa nấm xâm lấn cấp và mạn tính
Sự khác biệt lớn giữa nấm xâm lấn mạn tính và u hạt nấm
</div><span class="text_page_counter">Trang 50</span><div class="page_container" data-page="50">Tương tự nấm xâm lấn cấp tính – phẫu thuật và nội
<small></small> Rửa xoang bằng Amphotericin B
<small></small> Theo dõi chặt hốc mổ và phải sinh thiết nếu nghi ngờ
</div><span class="text_page_counter">Trang 51</span><div class="page_container" data-page="51"><small></small>
Xuất hiện như nấm xâm lấn mạn tính
</div><span class="text_page_counter">Trang 52</span><div class="page_container" data-page="52"><small></small> Chẩn đốn như nấm xâm lấn mạn tính
<small></small> Điều trị:
Phẫu thuật lấy bỏ đến rìa chảy máu
Liệu pháp chống nấm
Thuốc chống nấm
○Thuốc uống voriconazole or itraconazole
Theo dõi chặt hốc mổ và phải sinh thiết nếu nghi ngờ
</div><span class="text_page_counter">Trang 53</span><div class="page_container" data-page="53"><small></small> Nấm phổ biến khắp nơi
<small></small> Bệnh hầu hết lành tính nhưng cẩn thận trong trường hợp nấm xâm lấn
<small></small> Nấm xâm lấn cần phải được để ý ở những bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch
Ngưỡng thấp để bấm sinh thiết
</div><span class="text_page_counter">Trang 54</span><div class="page_container" data-page="54"><small>Phẫu thuật</small>
<small>Điều trị chính của viêm xoang do nấm</small>
<small>Bệnh lí nấm xâm lấn-phải lấy bỏ sạch đến chỗ rìa chảy máu</small>
<small>Cân nhắc phẫu thuật mở rộng với tiên lượng</small>
<small>○Xâm lấn nền sọ và nội sọ tiên lượng xấu mặc dù đã điều trị tích cực</small>
<small>Thuốc chống nấm toàn thân với nấm xâm lấn</small>
<small>Theo dõi chặt các tác dụng phụ của thuốc chống nấm</small>
<small>Theo dõi chặt các trường hợp phẫu thuật và sinh thiết các trường hợp nghi ngờ</small>
</div><span class="text_page_counter">Trang 56</span><div class="page_container" data-page="56">BSNT.Trần Phương Thanh 14/11/2013
</div>
