Nghiên cứu tổn thương mắt trước sau ghép thận kết quả điều trị từ năm 2021 2023

<span class="text_page_counter">Trang 1</span><div class="page_container" data-page="1">

NGUYỀN LÊ TRUNG

<b>TRƯỚC- SAU GHÉPTHẬNVÀ KÉT QUÁ ĐIÈU TRỊ</b>

LUẬN ÁN TIÊN SỉYHỌC

HÀ NỘI 2023

</div><span class="text_page_counter">Trang 2</span><div class="page_container" data-page="2">

NGUYÊNLÊ TRUNG

<b>TRƯỚC- </b>

<b>SAƯ </b>

<b>GHÉPTHẢNVÀ </b>

<b>KÉT QƯÁ</b>

<b> ĐIÈƯ TRỊ</b>

</div><span class="text_page_counter">Trang 3</span><div class="page_container" data-page="3">

<i>Tòi xin chân thành camonBanGiâm hiệu. Phòng Dào tạo sau đại học. lỉộ </i>

<i>mơnMắtTrưởngDụi học Y HàNội</i>

<i>BanGưìm (tốc. khoaMat.khoaThận- lọc mâuBệnh Viịn Ọuàn Ỵ 103 (tà giúp (tờvà tạo mọi(tiều kiện thuận lọi cho lói trong snot (Ịuã trinh học tậpvà </i>

<i>hồn thành luận(ìn này.</i>

<i>Dục biệt,tỏi xmbàytơ lịng kinh trọng và biết ơn sâu sắc tớiPGS.TS</i>

<i>Phựm Ọuòc Toan,ngườithây (tà hètlịng (liu (lát tơi trong q trình học tập,nghiên cừu vàtận tình hưởng(lẫn tịi thựchiện(tề tài. giúp lịi gióiquyết nhiều khơ khán, tụo mọi (tiêu kiỳn thuậnhữ(tè giùp lịi hồn ihành luậnán này. TỊI </i>

<i>cùng xin bày tó lịng kinhtrọngvàbiết ơn sâu sắc tới TS. Vù Anh Tuấn,ngườithầyđà dìu dal tôi lừ thuở ban dâu khi bước vào chuyênngànhNhànkhoa cho (ten ngàyhômnay.</i>

<i>TỎI xm chân thànhCamơncácthầycỏn ong Hội dồng, cùnghai nhà </i>

<i>khoa học phanbiệnđộclập dà nhiệt rình chibáo.góp ỳ (tê rịihồnthiịnluận án.</i>

<i>Trán trọng biết ơn sâusắc các anh. chịdồng nghiệp,người bệnh và</i>

<i>người nhà cùa người bịnh dà nhiýt lìnhhỗ trợ. phơi hợpthựchiện nghiên cứu </i>

<i>vàcung cáp thịng tin. so liệu giúp tơi hồn thành de tài này.</i>

<i>Cuồicùng, lơi xin dành lìnhyêu thươngcho nhùttgngườithantrong</i>

<i>gia dinh: Mợ. vợvà hai con là chồ dựa vô cùng to lớn cavề vụt chắt lẫn tinh</i>

<i>thần dê tịi thựchiệnvà hồn thành(in vãn.</i>

<i>HàNội.ngày02 tháng 10nãm2023</i>

Nguyễn Lé Trung

</div><span class="text_page_counter">Trang 4</span><div class="page_container" data-page="4">

Tỏi làNguyễn Lé Trung nghiên cửu sinh khỏa 39 Trường Đại hục Y Hà Nội. chuyênngànhNhànkhoa, xin camđoan:

I. Đây là luận án dobanthân tỏi trực tiếp thựchiện dưới sự hướng dần cua PGS.TS. Phạm QuốcTốnvãTS.VùAnhTuấn.

2. Cóng trinh này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đà dượccôngbổtạiViệtNam.

3. Cãc số liệu vã thông tin trong nghiên cứu là hỗn tồn chinh xác. trung thực vã kháchquan, dà được xác nhận vã chấp nhận cua cơ sớ nơi nghiêncứu.

Tỏi xin hỗntồnchịu trách nhiệm VC nhùng camkết nãy.

<i>HàNỘI. ngày02 tháng J0 nám2023</i>

Người viết camđoan

Nguyễn Lê Trung

</div><span class="text_page_counter">Trang 5</span><div class="page_container" data-page="5">

ĐẠTVÁN ĐẼ...1

CHƯƠNG I: TÒNG QUAN...3

1.1. Cơ che bệnhsinhtônthương mat dosuy thận... 3

1.1.1.Độtbiếngenyếu tố bố thê...3

1.5. Nhùng yểu tổ liênquangiữathậnvà mắt... 22

1.5.1. Rối loại chức nâng thận...23

1.5.2. Tảnghuyếtãp...24

1.5.3. Đái thàođường...26

</div><span class="text_page_counter">Trang 6</span><div class="page_container" data-page="6">

2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn...29

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ...29

2.2. Phươngphápnghiêncứu...29

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu...29

2.2.2. Phươngtiện nghiên cứu...30

2.2.3. Cácbướctiếnhành nghiên cứu...30

2.2.4. Các biểnsổ.chi sỗ nghiêncửu...34

2.2.5. Các tiêu chuẩn chi định, phânloại sứ dụng trong nghiên cứu... 38

2.3. Xử li số liệu...46

2.4. Vấn đề đạo đức nghiên cúu...47

CHƯƠNG 3: KÉT QUÁ NGHIÊN CƯU...49

3.1.Đặc diem đối tượng nghiên cữu...49

3.1.1. Đặc điềm chung...49

3.1.2.Đặc điểm tốn thươngbệnh lý thậntrước- sau ghép thận...50

3.2. Tốnthươngmắttrước sau ghép thận...56

3.2.1. Thilực cũa bệnhnhân trước - sau ghép thận...56

3.2.2.Nhàn ãp cua bệnhnhântrước- sau gliép thận...57

3.2.3. Canxi hoảkct giác mạc...58

3.2.4. Đục thuý tinh thê...59

3.2.6.Tốn thương vịng mạc...61

3.3. Mơi liên quangiữacácbiểu hiện tốn thươngtại mátvớitìnhtrạngtồn thân trước ghép thận, các yểu tốsau ghép thận và kết quađápúng vói

</div><span class="text_page_counter">Trang 7</span><div class="page_container" data-page="7">

4.1.1. Đặc điểm chung...85

4.1.2.Dặc diem tốn thươngbệnh lý thận trước- sau ghép...86

4.2. Tốnthươngmắttrước sau ghép thận...93

4.3. Mối liên quangiữacácbiêuhiện tôn thương tạimắt với tinh trọngtoàn thân trước ghép thận, cácyểutổ sau ghép thậnvà kết quá đáp ứng với

NHŨNG ĐỎNG GÓP MÓI CỦA LUẬN ÁN...125 TẢILIỆUTHAM KHẢO

PHỤ LỤC

</div><span class="text_page_counter">Trang 8</span><div class="page_container" data-page="8">

AGES :Advanced Glycation Endproducts

(san phẩm thoái giáng Glycation ben vừng)

: Calcineurin inhibitor (ức chế calcineurin) : Đái tháodiròng

: Human Papilloma Virus

:mammalianTargetof Rapamycin

(dẫn truyền tin hiệunhắmdell Rapamycin)

: Optical coherence tomography (Chụp cat lóp quang học) : Ocular surface disease index (Chi sổ bệnh lý be mặtnhăn cầu) : Retinal nerve íĩlber layer (lóp sợi thần kinh)

: Tear break uptime(thờigianvò mãng phimnướcmắt) : ửc chc miền dịch

</div><span class="text_page_counter">Trang 9</span><div class="page_container" data-page="9">

Bang 3.1. Thin gianpháthiệnsuy thận...51

Báng 3.2. Chi sỗ khối cơ the trước-saughép thận... 52

Bang 3.3. Giã trị trung binh huyết áp trước sau ghép... 53

Bang 3.4. Tý lệ sư dụngcãc nhóm thuốc điềutrịlãnghuyết áp...53

Bang 3.5. Các bệnh lý kèmtheo trước sau ghép thận... 54

Bang 3.6.Chi sỗ sinh hoâ trước-saughép thận... 55

Bang 3.7. Phác dồ và thuốc ƯCMD sau ghépthận 12tháng...55

Báng 3.8. Lieu lượng thuốc ƯCMD sau ghépthận 12tháng...56

Bang 3.9.Thị lực trước - sau ghép thận...56

Bâng 3.10. Giátrị trung bình thị lực trước - sau ghép thận...57

Bang 3.11. Mứcđộnhãn áp trước sau ghép thận...57

Bang 3.12.Giátrị trung binhnhàn áp trước sau gliép thận...5S Bang 3.13. Mứcđộcanxihoá trước saughép thận... 58

Bang 3.14. Mứcđộ dục thuy tinh thê trước sau ghép thận...59

Bang 3.15. Các chi sỗ đánh giá khô mất trước - sau ghépthận 1 tháng ...60

Bang 3.16. Cácmứcđộkhò mãi trước - sau ghép thận...60

Bang 3.17. Các hìnhthái tơn thương vịng mạc trước sau ghép thận... 61

Bang 3.18. Mứcđộtơn thương vòng mạc trước sau ghép thận...62

Bang 3.19. Giã trị thị lực theonhóm tuồi...63

Bang 3.20. Liên quan giữa thị lực với tinh trạng huyết áp...63

Báng 3.21. Liên quangiừa thị lựcvớimứcdộtâng huyết áp...64

Bang 3.22. Liên quan da biêngiữa thị lục với cãcyếutổ...64

Báng 3.23. Mứcđộnhàn áp theo nhỏm tuồi...65

Bang 3.24. Mứcđộnhàn áp theocácphươngphápdiêutrịthaythềthận ....65

</div><span class="text_page_counter">Trang 10</span><div class="page_container" data-page="10">

Bang 3.27. Liênquan giìra tý lộ mấccanxihoákct giác mạc vớithờigianphát

hiệnsuy thận...68

Bang 3.28. Mồi liênquan da biến giũa canxihoá với cácyelltồ...69

Báng 3.29. Tý lệdục thúy tinhthếtheo nhóm tuổi...70

Bang 3.30. Tý lộ đục thuý tinh thề theothờigiansuy thận...70

Bang 3.31. Mối liênquan da biếncùa dục thuỵ tinh the với các yếu tố...71

Bang 3.32. Mốiliênquan da biển cua khỏmắt với cãc yếu tố...75

Bang 3.33. Mứcđộ thị lire theovịtri tôn thương vòng mạc...76

Bang 3.34. Mứcđộ nhãn áp theo hĩnh thái tốn thươnggaithị...77

Báng 3.35.Mốiliênquangiừa tinh trạngtảng huyết áp với mứcđộ tốn thươngvỏng mạc...77

Bang 3.36. Mối liênquandabiếncua tốn thương vịng mạc vói cácyếutố.... 78

Bang 3.37. Mối liênquan đục thuỷ tinh the với một số dặc diêm ờ bệnhnhân sau ghép thận...79

Bang 3.38. Mơiliênquan teo gai với một sổ đặc diem ờ bệnh nhàn...80

Bang 3.39.Dặc diêm bệnhnhânghépthận bị khỏ mat...81

Bang 3.40.Đặc diêm tạimắt cua bệnhnhânghépthận bị khòmất...82

Bang 3.41. Ketquadiềutrịkhòmắttạicácthờidiêm...S3 Bang 3.42. Nhùng yelltổliênquanđếnmứcđộ khỏmảt sau ghép thận... 84

</div><span class="text_page_counter">Trang 12</span><div class="page_container" data-page="12">

Biếu đồ 3.1. Týlệ giới...49

Biêu đồ 3.2. Tý lộ cácnhóm tuổi...50

Biểu đồ 3.3. Nguyên nhângây tồn thương thận...50

Biểu đồ 3.4. Các phương phápđiềutrị trước ghép thận...51

Bicu dỗ 3.5. Thờigian lọc máu trước ghép...52

Biểu dồ 3.6. Tinh trạng nhiẻm khuẩntoànthânsaughépthận...54

Biểu dồ 3.7. Ty lộ khỏmắttrước sau ghép 1 tháng...59

Biểu dỗ 3.8. Mỗi tươngquangiừatest Schinner 1 vời tuồi...72

Biêu dồ 3.9. Mỗi tươngquangiũatest TBUT với tuôi...72

Biêu đồ3.10. Mối tươngquangiữa OSD1 với tuồi... 73

Biêu dồ3.11. Mỗi tươngquangiừa Schinner 1 vớithingiansuy thận... 73

Biêu đồ3.12. Mối tươngquangiữa TBƯT vóithờigiansuy thận... 74

Biêu dồ3.13. Mỗi tươngquangiừa OSDI với thingiansuy thận...74

</div><span class="text_page_counter">Trang 13</span><div class="page_container" data-page="13">

Hinh 2.1. Canxihoảđộ5...41

Ilinh 2.2. Đục thuỷ tinh thê dưởi bao sau...41

Hỉnh 2.3. Sao hoàng điềm dotảnghuyết áp ác tinh...45

Hinh 2.4.Teo gai thị + xuất huyết vòng mạc trung tâm...45

Hinh 2.5. Tấc động mạch thãi dương dưới...46

</div><span class="text_page_counter">Trang 14</span><div class="page_container" data-page="14">

Trongkct luận cua hội nghị dành giá chất lượng kểtquabệnh thận, hiệp hội thậnquốcgia Hoa Kỳ khang định: “Hiện nay. gliép thậnvầndược coi là phươngpháp diều trị hiệu qua và kinh tề nhất đối với người bệnlisuy thận giaiđoạn cuối".1 Những ngườibệnh có chiđịnhghépthậnthườngđược khám tống qt dể đảnh giátơn thương ờcáccơquan có liênquanđenbệnh thận, trong dó có mắt. Tuy nhiên, việc khám mất và các bộphận liênquan vần là can thiềt ớ thời giansaughépthận.

Với sự pháttriéncua liệuphápdiềutrị ức che miễn dịch và phàn thuật, người bệnh sau ghép thận đà đượccai thiện thêm thengian sồng vãchất lượng cuộcsổngcáithiện.-' Bèn cạnh nhùng lợi ích cua việcghépthận, vẫn có nhùng nguy cơ cho ngườisaughépthận đe bị tón thương bơi các vấn de sire khóe,bao gồm bệnh về mat. Trong một nghiêncúncắt ngang, it nhất một phát hiệnbẳt thuồng về mấtđược tim thấyờ89%người sau ghépthậnvã một số nghiêncửu kháccùng dà báocáonhùngbệnhmatdáng kê trongnhómdốitượng này?4 Các nghiêncinicũngchấpnhận rằng suy giâm thị lực lã một yếu tổ nguycơ ờnhũng người sau ghép thận.' Sựbiến đối các yếu tồ nguycơơngườibệnh sau ghép thậndặt ranhũngtháchthức dơi vớibác sĩ mất. ngườicũngphaitham giaphối hợp Ưnhơmchàm sóc sau ghép thận.

Trên thegiới dàcơnhùng ngỉìièn cứuVC tốn thương mắt ơngườibệnh trước ghép thận, cụ the lá ơ ngườibệnh suy thận giai đoạncuối có lọc mâu chu ki.6 Cácnghiên cửunàychi ra nhũng bệnh li thưởnggặp tạimăt gồm bệnh dục thuỷ tinh the.canxi hoá kết giác mạc.khòmắt và bệnh vòng mạcdo tâng huyết áp. tinh trạngbiến dôi nhản áp vớitýlệmắc bệnh khác nhautheo từng nghiên cứu.

</div><span class="text_page_counter">Trang 15</span><div class="page_container" data-page="15">

cùng chưa thấythực sự lã cẳp thiết do vẩn de toànthân. Nhưng sau ghépthận, ngườibệnh lạiđánhgiã cao vai trò cùa thị lire trong việccài thiện chấtlượng cuộc sống. Trong một nghiên cửu đánh giá nhu cầu màngườibệnhquantâm nhắtsau khi ghéptạng là thị lire và khanâng di lại. sinh hoạt sau mổ/

TạiViệtNam chưa có báo cáo nào ve những dối tượngnày. trong khidó người bệnh suy thận cùng như những người bệnh sau ghép rất cần dược quan tâm châm sócsứckhoe dơi mat. Họdược coi là nhùng ngườiyếuthế trong xă hội. vi vậy việc tiếp cận những kiến thức cùng như sự hiểu biết về dịchvụy tể cịnhạn chề.

Tại Bệnh việnQny 103 hàngnămcókhoanghơn 100 bệnhnhãndược ghépthận. Những bệnhnhân này đềuđược tiến hanh khám tông quáttheoquy trinh ghép thận,trong đó có khám mất. Trong quá trinh khám, chúng tơi ghi nhận thấy có nhùng tơn thương tại mắt liên quan đến tinh trạng suy thận. Nhưng do ưu tiên cho việc ghép thận nên việc đảnh giá chi tiết tòn thương cũngnhư việc theo dõi liến triển và điềutrịbệnhvần chưa dượcliêntục.mới chi dừnglại ỡ mứcđộ tư vấnsửckhoe trước khi ghépthận.

Dê khẳc phục nhùng hạn che này. chúng tôi tiến hành nghiên cứu de tài:

<i>“Nghiên cứutấn thươngmắt ưưởc -sau ghép thận và kết qua diều trị từnàm2021dềnnăm 2023" </i>vói hai mụctiêu:

<i>1. Nghiêncữutốn thương mắtơbệnhnhãn trước và sau ghép thận từnàm2021 dền II ãIII 2023 lụt BệnhviỷnỌtiàny 103.</i>

<i>2. Phântich mồi hènquan giừa các biếuhiện tồnthương tạ! mấtvin tinh </i>

<i>trạng toàn thân trước diềutrị, các yếntổ sau ghép thận vãkết quadàp</i>

<i>ừng vờidiều trị.</i>

</div><span class="text_page_counter">Trang 16</span><div class="page_container" data-page="16">

CHƯƠNG 1 TÔNG QUAN 1.1. Cơ chếbệnh sinhtổn thương mắt dosuy thận

Những nghiên cứu về sinh bệnhhọc đà cho thấy cỏ s yếu tố liênquan tinning được dê cập khi có tịn thương ỡ ca thận vã mât.

<i>/. /.1. Dộthiền genyen tố hô thê</i>

Yelltồbỗthe Iỉ ngánngừa thiệt hại qua trung gianbố sung cho chinh tề bão. ơ những bệnh nhãn suy thậnmạn tínhcỏ hiện lượng dột biến cuagen yếu tổbốthèH<i>(CFHh nầm</i> tiên nhiễmsắcthè lq31. Hiện tượng nàycùngtim thấy ơ bợthnhàn bị thoáihoá hồng diêm tuồi giã.s

<i>1.1.2.Thiểu vitaminD</i>

Vitamin D dóng vai trị hao vệ chồng lại sinh bệnh học cùathối hố hồng điếm tuồi giá nhờ dặc linhchống viêm và kháng đột biền.0 Trongbệnh lí vỏng mạcđái tháođường, vitamin Ddóng vai irõ bao vệ bằngcách ức che tânmạch võng mạc.10

Erythropoetin (EPO) lã một cytokinenộisinh chống lại chuki chết tự nhiên, chống viêm vàbao vệ thần kinh. Một sỗ nghiên cứu dã tim thầynồng độ cua EPOtáng lèn trong thuý dịch ơ mắt bị glỏcõm. là một cơchếbaovệ thần kinh nội tụi.11 Diều nãy. giài thích li do tụi saonhữngngười bị suythận mạn tinh dề mằc glõcỏm dosuy giam EPO.

<i>1.1.4. Gen Klotho</i>

Gen Klotho là genchồnglào hoá. khi bịkhiếm khuyết dầnđen xơ vừa dộng mạch và rối loạn chức năng nội mò. Họ protein Klotho bao gồm

</div><span class="text_page_counter">Trang 17</span><div class="page_container" data-page="17">

a-klotho. p-kỉotho và Ỵ-a-klotho. trong đỏa-klothođượcthêhiện cao trong thận và Ỵ-klothodược thehiện ờ càthậnvã mắt.12 Nghiên cứu trênđộngvật dã chi rỏvai trị cuaKlothotrong thế thuỷ tinh và võng mạc.

Hệ thơng renin-angioiensin-aldosicronc được tim thấy trong cãc thành phần khác nhau cùavõng mạc. bao gồm các vi sinh, tế bão Muller, tế bão hạch và biểu mò sắc tố vỏng mạc. Khi nồng độ tàng cao gây ra tâng sinh mạch máu. Việc ức chề hệ thống rcnin-angiotcnsin-aldostcronc là cần thiết trong điều trị bệnh vòng mạc. Hộ thống renin-angiotensin-aldosterone liên quan đen bệnh sinh bệnh glơcịm.1J Khi ửc che sê lãm giam san xuất thuý dịch.14 Ngoái ra. captopril (mộtchất ửc chếenzyme chuyên đổi angiotensin) và candesartan (một chắt đối kháng thụ the angiotensin II) dà được chúng minhlàbáo vệ thần kinh chổnglạiviệcmấttế bào hạch võng mạc

<i>1.1.6. Sân phẩm tănggắn kếtdường</i>

Cãc sân phẩm đường gây gan kềt (AGEs) dược hĩnh thảnh trong diều kiện stress oxy hỏa cao hoặc tâng đường huyết.1' Trong mắt. vai trò cua AGEs trong sự hình thành dục thê thuỳ tinh la rõ ráng nhất.16 Cho đến nay.

hon 15 AGEs đà dượcxác định có trong mắt cùa người bị dục thê thuỹ tinh. Trong bệnh li vỏngmạc dái tháo đường, nhùng khoang gianbàolàmụctiêu chính cho cáctácdộng dộc hụi cua AGEs. Khi nồngđộ AGEs huyết thanh ờ bệnhnhãn bị suythậnmạn tinh có the gày rabệnh võng mạctương tự như ờ bệnhnhãndáitháođường.

<i>ỉ.ỉ.7. rữa xư dộng mạch tiến triên</i>

Bệnh thậnmạn tính thúc đấy nhanh quá trinhxơvữa dộng mạchthôngqua cư chếlãnghomocysteine huyết tlianh và lipoproteúi. giam yếu tổ tàng trưởng

</div><span class="text_page_counter">Trang 18</span><div class="page_container" data-page="18">

biến đỏi- 01 và tângápoxyhóadẫn đến lắng đọng cácchấtthãitạogốc tự do nitơ. 1 Lắng đọng lipid trong cúng mạc và canxi hỏa màng Đruch dần đển tảng áp lục ỡ lớp hắc mạc.tăng yen tỏtảngtrương nội mơmạchmáudầnđền sinh tânmạcvàxuấttiết trong thối hố hồng diem tuổi già.

<i>ỉ.l.s. Cystatin c</i>

Cystatin c lã một dấu ấnsinh học nhụy cam trong bệnhthận mạn tinh dược tim thấytrongbiểumơsấc tố võng mạc.18 Cystatin c ớ trong biêumịsấc tốvỏngmạcứcchế lằn lượt men s vàD cua tế bào nhân ngoài vàyếutồ táng trướng nội mỏ mạch mâu. Nồng độcystatin c trong huyết thanh dược tim thấy có liên quan đếncà thối hố hồng diem tuồi già vã mức độ nghiêm trọng cua võngmạcdáitháođường.

1.2. Những điềucơ hãn vềghép thận

Ghép thận có the mang lại một sổ lợi ích so với các lựachọn điều trị khác đổi với bệnh thận giaiđoạn cuối, bao gồm cai thiện chất lượng cuộc sổng, tàng tithọ và giám chi phi châm sóc sức khoe trong thời gian dài.19 Trước khi có thethực hiệnghép thận, bệnhnhànphái trái qua một cuộc đánh giá kỹlường lựachọnđồitượng phù họp cho phẫu thuật. Quá trìnhđánhgiá này bao gồm cácxétnghiệmy tế dè đánhgiã sức khỏe tổng thế. phân loại dê tim người hiêntặng phù hợp. dong thời đánh giá tâm lý và xà hội dè dambao bệnh nhãnđượcchuẩn bị về linh thanchocãc thu thuật vàchâm sóc sau ghép. Nguồn thận ghépđược lấytửngười hiểnthậnkhoemạnh hoặc người chếtnào. Saughépthận thi vẩn de thai ghépdượcdật lên hãngđầu. Do dó. sau ghép thận thi liệu pháp sư dụng thuốc ức chề miền dịchđược sư dụng hàng ngày dế kéodài thời gian tồn tại cua thận ghép vã làm giám nguy cơ thai ghép.

</div><span class="text_page_counter">Trang 19</span><div class="page_container" data-page="19">

Chi định ghép thận: dược chiđịnhcho người bệnh suy thận mụn giai đoạncuối là giai đoạn 5 theo tiêu chuân cua hiệp hội bệnh thận Hoa Kỳ với mức lọc cầu thận < 15 ml/ phút/1.73 nr. Ve mật li thuyếtcỏthê ghép thận được ờ các độ tuỏi nhưng cần cân nhắc lựa chọn tuối người ghép thận phũ hợp?0 Các bệnh nhân dược tuyên chọn đánh giá toàn diện trước ghép, cân nhấc rủi rovã lợi ich.Tồnthân có tinh trạngmạchmáu vùng hố chậu tốt dê tiền hànhghép thận, tinh trạng tim mạch, huyết ãp phaidược kiêm soát toi.

+ Bệnh lý áctinh: sứ dụngức chế miền dịch làm nặng thèm tinh trạng, de doạ tínhmạng bệnhnhãn, ảnh hương đen thậnghép. Nhiễmkhuâncàp tinh: càndiềutrịhếtnhiễm trùng do việcsir dụng thuốcứcchcmiendịchsaughép.

+ Bệnh lý timmạch:suy tim. suy mạchvành. + Các bệnh lý rối loạndỏngmâu.

1.3. Thuốc chổng miễn dịch thường dùng sau ghép thận và những ánh hưởng đen mắt

Vai tròtrung tâm cua tế bãoT trong việc dàothai tạng trongthời dại cay ghép dà khiên nó trưthành mục tiêuchinh cua các hàng dược san xuất thuốc ức chề miền dịch. Mơ hỉnh kíchhoạt tể bào Tvới mụctiêu cua các loại thuốc ức che miền dịch khác nhau dà dược thực hiện vã ghi nhận các biến chửng tại mất. Hầu hết phác đỗ ửc chếmiền dịch sau ghép thận, bao gồm thuốc ức chể calcineurin (CNls) chúng hạn như tacrolimus hoặc cyclosporine, một chất chống chuyên hóa (mycophenolatc mofelil hoặc azathioprine) và một glucocorticoid, về cảc biếnchứngtại mắt liênquan den thuốc thi CNIs. thuốc ức chế rapamycin (tnTOR) và glucocorticoid lả dáng ke nhất. Các biến chứng nhiễm trùng và ung thư củngrắtquantrọng.

</div><span class="text_page_counter">Trang 20</span><div class="page_container" data-page="20">

<i>ì.3.1. Thuốclire chế Cíileinenrin (CNIs )</i>

Cơ chế hoạt dộng cua các CNIs như tacrolimus ửc chế calcineuũn phosphatase và cãc tin hiệu hạ nguồn cùa nó dẫn đền ức chế te bão T. Cyclosporine CNIs ban đầu (kết họp với steroid) là trụ cột chinh cua liệupháp ức chề miền dịch trước khi dược thay thế bơi tacrolimus trong hai thập ky qua. Vớitác dụng hướng thần kinh, mạchmảu và traodơi chất cùachúng, khơng có gi ngạc nhiên khi nhiêu bệnh lý khácnhau có liênquan đen CNIs.

Hội chứng năo sau có hồi phục (Posterior reversible encephalopathy syndrome - PRES) là một tinhtrạngthầnkinhdượccholãphát sinh do huyết áp tâng cao kẽm theo sự thắt bại trong q trinh tựđiều hịa. dinhdiêm là rị lìmao mạch, phù mạch và rơi loạn chức nâng hàng ràơ máu nào. Nó có thê phát triển ư một số bệnh tồn thân. Sư dụng CNISs có thề gày trạng thái giong nhưngười bịtôn thương do ma túy. Dấu hiệu cô diên ữên hinh ánh lã nhùng thayđôichắttrắnghaibên ờ thủy đinh-chẩm có thêbiêuhiện lảm sàng với trạng thái tâm thần, thị giác và các thiêu hụtthần kinh khác.21

Bệnh thần kinh thịgiác do tacrolimus (TION) là một bệnh lý hiềm gặp với nhiều biêuhiện khác nhau từ suy giàm nhẹđếnmắt thị lựcnglũêm trụng hơn. Sựxuất hiệnbiến dôi cùadâythần kinh thị giác cùng tương tự nhưgai thị bao gồm phù nề và xuất huyết quanhmao mạch." Đà cô báo cáo thấy hĩnh anh chụp mạch mâu vồng mạc bất thường, phân ánhtinhtrạng viêm daidẳng dầnđếntốnthươngthị giácdo thiếu máu cục bộ kliông hồi phụcthần kinh.25 Kha nànghồiphụckhingùngthuổcnày dã dược mỏ ta. lãm nòi bụt tầmquan trọng cua việc nhộn biết sớm.22 Biêu hiện lâmsàngrộng và nồngđộ thuốc có tươngquankẽm với bệnh, khiến khó xác định cơ che bệnh sinh chinh xáccùa tinh trạngnày.

</div><span class="text_page_counter">Trang 21</span><div class="page_container" data-page="21">

Bệnh thầu kinh thị do cyclosporine đâ dược báo cáo trong một loạt trường hợp lớn ngườighép sau ghéptạng (trong dó 71% là người ghépthận) lã giam chức nâng thị giác, cụ thê là suy giam khanăng phânbiệtmàu sắc và giamthị lực.21Nhóm nghiên cứu này dàđề xuất làm xét nghiệm kích thich diệnthevonãochấm (VEP) trong việcchâm sóc nhùngbệnhnhãn, khi thấy độ tre tânglênthiđó lã dầu hiệu bão trước tơn thươngthần kinh,từ đó có thè nhìn thấy trước dược triệu chứng. Mù vó não cũng dã dược bão cáo khi sư dụng cyclosporine sau khi ghépgan.mặcdù có khanăngphục hổi. nhưngvăn liênquanđến Sựkhữ men cua hệ thầnkinhtrung ương trong thịi giandãi.

Các tác dộng khơng đánh vào thần kinh cua CNIs nhưng vẫn có liên quan den chúng rơi loạn thị giác cùngđược công nhận rò ràng. Một vai trò của CNIs trong sự phát triền cúa tắc tĩnh mạchvỏng mạctrung tâm đà dược đe xuất trong các báo cáo ớ những người saughép tạng, cỏ thê hìnhdung rang cùngvớicácyen tổ nguy cơ diên hình (nhưdái tháo dường, tàng huyết áp. tàng lipid vã tàngđịng máu) gây rối loạn chức năng nội mơ thi sự hoạt hóa tiêu cầu do CNIs gây ra cùng dẫn đến biền chủngnáy.25 Như dà dề cập ơ trẽn, mồi liên hệ cua tacrolimus với sựkhơiphát cua bệnhdáitháo dường sau ghéptạngcũngdượcxác dinh rỏ ràng.

Kha nâng tự hồi phục cua cácbệnh lý mắt liênquan den CNIs thòngqua ngùng sứ dụng thuốc phai dược cân nhẳc với nguycơ ngùng thuốc.24 Dodó. nhữngngười bị anh hươngnén dượcgiới thiệu quay lọi bác sì ghéplạngcùa họ dè xem xét các phác đồ không sưdụng CNIsnếu khathi. Rỏ ráng là rối loạn tế bàothần kinh chứngminhchoviệcngừng sứ dụng thuốc khấncấp.

</div><span class="text_page_counter">Trang 22</span><div class="page_container" data-page="22">

<i>1.3.2.Th HOC ứcchề m TOR</i>

Rapamycin lã một protein kinaseđặc hit'll serine/ threoninecó liên quail dển sựtăngsinh tc bào và là mụctiêncuacácchất úc chề 1Ì1TOR như sirolimus và everolimus. Nhũng thuốc này giảm thiều phân úng cua tế bào lympho và ngán chặn sự dào thãi manh ghép. Tácdụng phụ liên quan den thuốc ửc chẻ mTOR rắt rộng bao gổm: viêm dạ dày.tiêuchay và rốiloạn lipid mâu dà đưọc xácđịnh. Mặc dù hậu quá tiềm táng dối với cácchấtữc che mTOR 0 tre embao gồm ca viêm máng bồ dào khôngdo nhiễmtrùng, nhưng nguycơ vet thương kẽmlãnh (đo suy giam tuổi thọ tế bào) là một cành bão quantrọng cần xemxẽt. Điều nảy đặcbiệtliênquantrong xtr triphầnthuậtcẳt mi mắt hoặc trong trưởng họp chấn thương nhàn cầu hờ. Người ta dà đề xuấtrằng, nếu có thê. nên dược thay thềthuốcmộttuầntrướccácphản thuật đè giam thiêu rủi ro.-'6

Bất chấp các tác dụng phụve chuyên hóa dã bict.steroid vần là thành phần quan trụng cùa hầu hết các phác dồ diều trị bằng thuốc ức chế miền dịch. Steroid tồnthân có liênquan dền sự hĩnh thành đục thế thuy tinh, bệnh tàng nhàn áp góc mờthửphátcũng nhưbệnh hac vơng mạc trung tâm thanh dịch. Trong một nghiên cứu. bệnh dục bao sau thề thuý tinh tại cá hai mất phát triển ơ 45% dổi tượng với thời gian trung binh là 7.4 tháng và một nghiên cứu cắt ngang khác cho thấy, tý lộ hiện mắc là 87.5% từ 6 den 48 tháng sau ghép thận? • Nguycơ hĩnh thành dục thê thuỹ linhdượccho là phụ thuộc vào liều lượng. Một lần nửa. lợi ích cuaviệc dừng sứ dụng thuốcphái dượccânbangvớinguycơ tiếp lục dùng thuốc trong nhừngcánhân này.

</div><span class="text_page_counter">Trang 23</span><div class="page_container" data-page="23">

1.4. Các bệnh lý mất thường gặp trước và sau ghép thận

Gánhnặngbệnhtật 0 mắttrongquầnthè người mắc bệnhthậnmạntính, suy thận giai đoạncuối và ghépthận dà được mò tarỗràng, cần lưu ỷ ràng thin gian sổng cùa bệnhnhãntâng thi nhùngyếutổ nguy cơ gày bệnh về mất cùng thayđồi táng lẽn cùng với nhùngtiếnbộ trong còng tác quan lý bụnh thậnmạn tinh, phươngthứclọcmâu và phương phápdiềutrịcấyghép.

<i>1.4.1.Tôn thương thị lực</i>

Giám thị lực là triệuchứngthườngxuyên, dặc biệt là trong giaiđoạn đầu điềutrị chạy thậnnhãntạo. Đụcthê thuý tinh có thếgập ơ bệnhnhânlọcmâu nhưng thường không phànnân về thị giác.Xuất huyết mạchmâuvỏngmục có thexày ra ơ bệnhnhàn lọc máu và dơđỏ gây anh hươngđen thị lực. Thị lire giâm có the do nhiêm trùng mảt khi sư dụng thuốc corticoid kéo dãi. tôn thương nãy gặp nhiều hơnơbệnhnhàn sau ghép.

Trong một nghiên cửu dựatrẽn dân số (n 9.434) do cơquandáng ký Địch tẻhọc cãc bệnh về mắt (SEED) cua Singapore. Wong vã cãc cộng sự (2016) dà báo cáo tỷ lệ suy giảm thị lực cao hơn có ý nghĩa thống kẻ (36.1%) vàmác các bệnh về mắt (84.7%) trongsố các ngươi bệnh ơ tất ca cãc giai đoạn cua bệnhthậnmạntinh dưa trẽntýlệlọc cầu thận(múc lọc cầu thận ) < 60mL/phút/ 1.73 m2(n 1.179) so với những người không mắcbệnh (tương ứng 12.9% vã 54.3%) có tý lộ chênh lệch là 1.34.2

Trongmột nghiên cứu cắt ngang tương tự.Jayamanne vãPorter (1998) dà phát hiệnrabệnhdục thê thuý tinhchiêm39% trong sổ71 ngườibệnhsau it nhất 8 năm sồng sau ghépthậncũng với hai trường hợp bị teo thần kinh thị giác,hai trương hợp bị rối loạnbiêu mò sầc tố vỏng mạc. hai trưởng hợp có

</div><span class="text_page_counter">Trang 24</span><div class="page_container" data-page="24">

drussen hoàng điểm hoặc thần kinh thị giác, một người bị nhượcthị.sẹogiác mục vã tòn thương vòng mạc.29 Đáng chù ý. nghiên cửu này liên quan đến nhùng người sau ghép thận theo cãc phác đồ sứ dụng cyclosporin và azathioprine.

Tý lệ mắc bệnh lũng nhàn ápdà dược quan sát thấy cao hơn ưnhùng người ghép thận mà trước đó cỏ lọc mâu.50-51 Người ta giathuyết rằng điều nãybắt nguồn từ việc giám độ thâm thầuhuyếttương và tãnghình thành thúy dịch. Lần đầu liên được Sitprija và cãc cộng sự (1964) mị ta trẽnmỏ hình động vật và sau đó được xác nhận trong các nghiên cứu lãm sàng?25J Tuy nhiên, kết luận cùa nhùng nghiên cứu này đà bị nghi ngờ sau các báo cáo không có thay dơi và thậm chi giam nhãn áp sau lục máu. với mức giam dáng kê là 1.8 mm Hg trong một nghiên cứu cua Tokuyama và cộng sự (199S).U Mặc dủ cơ che cho những pháthiện mâu thuần nãy vẫncịnkhónắm bắt. nhimg sự khácbiệt ve kỳ thuật mãng lọc máu dược cho lã có nguycơgia tángnhânáptrong lọc máu.55 Do dó. người ta đà dề xuất ràng những người bị bệnh tângnhànãpdược lọc máuphải traiqua nhùng cuộc kiểm tranhàn khoa thường xuyên lumvàviệcdonhàn áp trướckinghép là có ích.

<small>X </small><i>Diều írị glơcơniữbệnhnhân ghép thận</i>

Chúng tịi thấy rất ít báo cáo về vẩn đe nãy.Chi gặp nỉiũng báo cáo về các trường hụpriênglé. Mộtbão cào calãmsàng(2018) về nhànãpthayđói rỏ rệt trong quá trinh chạy thậnnhân tạo cùa một phụ nừ Nigeria 34 tuồi,có tiềnsữ 3 nảm mắcbệnhthậnmạntinh thử phát sau viêm cầu thậnmạn tinh. Trước khi chạy thậnnhân tạobệnhnhân khơng có triệu chủng. Bệnh nhàn bị

</div><span class="text_page_counter">Trang 25</span><div class="page_container" data-page="25">

dau. đo và mờ nhẹ ờ mắt trãi khoang 15 phút sau khi chạy thận nhãn tạo. Khảm thấy cương tụ ria. tiền phỏng nông và các góc đơngờcahai mắt. Bệnh nhân dà được điều trị bằng pilocarpine (4%) tra bồn lần và dorzolamide / timolol (2% /0.5%)kết họphai lần de giam câc triệu chúng. Nhãn áp hạ tử 48 và 74 mmHg ban đầu xuống 10 và 12 mmHg cho mắt phai và mát trãi, tươngứng. Trường hợp nàynhấn mạnh về sự nhạycâmvãnhậnthức cua các bác sĩthận vã bảc sĩnhãnkhoa về khánângnhãnãplãng cao trong hoặcngay sau khi chạy thậnnhãntạo.^

Một trường hợp khác (2016) là một bệnh nhânnam sau khi ghép thận, cỏ biếnchửng thai loạithậnghép vã phai chạy thậnnhân tạo sau ghép. Bệnh nhãn dà được mô thay thuý tinh thêơ mất phai và mắt tráichi lầy thuỹ tinh thê dơn thuần. Bệnh nhãn dược dưa dền khoa mất vi dau mat dừ dội vã mờ mắt trong một phiên lục mâu.Tinh trạng mỡmat tự khói trongvõng 2 giờ sau khi bắtdầu. Khi chụp OCT góc tiền phóng vã soigóc thi thấytânmạch tồn bộ góc. Bệnh nhân dà nho mắt alpha 2-agonist (Alphagan®) vã pilocarpine hydrochloride 2% cho cá hai mắt. nhàn áp giám xuống 16 mmHg ờ mắt phai và 15 mmHg ờmát trái, nhưng mất phai tái phát trong quá trinh lọcmáu tiếp theo. Bệnh nhân đà phai laserquang dông võng mạc chu biên. Nhàn ảp dược do năm lần trong khi chạy thận nhân tạo trong khoáng thời gian một tuần: khi bắt đầu lọc máu. vào các khoang thời gian hãng giờ trongkhi lọcmáu.khi kểt thúc, và một giờ váhai giờ saukhi kết thúc lọc máu. Nhản áp trung binh cua mát phái lúcđầu. sau hai giờ lọc màu. cuối và hai giờ sau lần lượt là 15. 30. 27 vã 22 mmHg. Nhưvậynhàn áp ỡ mất phai đà táng 15 mmHg (100%) trong quá trinh chạy thận nhảntạo. Ớ

</div><span class="text_page_counter">Trang 26</span><div class="page_container" data-page="26">

mat trãi vẫn binhthường. Việc nhơthuốc nhị mắt tụi chỗ khơng ngân ngừa dượctâng nhàn áp ờmắt phai.Lọc máuđượcthực hiện thườngquynăm lẩn một tuầnkéodài 2 giờ 40 phút bằngcatheter tĩnh mạch trung tàmchobệnh viêm thận be thận mạn tinh sư dụng thận nhản tạo NxStage System One (NSO). Sau khi diều trị mắt thất bại. tác giá dàtiêm glucosevảotĩnh mạch (20% glucoseờ 100 mi.h) trong quá trình lọc máu đế ngân chặn sựgiatăng nhănáp. Triệu chửng đaunhức mắt và mờmai dãđược giaiquyết. Tác giá kết luận, dê diềutrị glôcôm tản mạch, tãc gia dãsứ dụng laserquang dông võng mạc vã glucose truyền lĩnh mạch trong quá trinh lọc máu diêu trị có dápứng.r

Một báocáo(2019)Vemộttrường hợp bệnhnhãn nam. 63 tuồi, bị bệnh thậngiaiđoạn cuốidang chạy thận nhân tạo. có cãccác dợt tàngnhàn trong cáclầnlọc máu. Nhàn áp cao hon xuấthiện trong mất có tân mạch ờ góctiền phịng. Thuốc tra hạ nhàn áp tạichỏ khơng kicm sốt dược. Do mắc nhiều bệnh dồng thời, nên các phương án khác dược cho lã không phũ hợp bao gốm: mannitol tiêm lình mạch, acetazolamidetồn thân và glucose tiêm tình mạch. Hơn nùa.việc thaydôi đơn thuốc lọc máu cua anhla cùng không dần denketquakhaquan. Kết qualà.bệnhnhãnđượcphẫu thuật cất bè cunggiác mạc có áp mitomycinc.Sauphần thuật nhân áp đà dượcdiềuchinh.55

<i>1.4.3..Những dụng tơn thương thườnggập</i>

Bốn nghiên cứuphântíchcắt ngang gàn dây bao gồm báo cáocuaSandhu (2014).Berindan(2017). Kianersi (2019)và Ginu (2021) dàdượcthựchiệnlần lượt ơ Iran. Bấc Án Độ, Tày Ân Độ vã Hungary. Diêuđángnói là các nghiên cứudà bão cáo ve các biến chững nhănkhoa sau ghép thận trong thời đại Sừ

</div><span class="text_page_counter">Trang 28</span><div class="page_container" data-page="28">

<i>r Diều fri line thuy rinh the ứnhữìiỊỉ hênhnhân ghép thận</i>

Cỏ 3 phương phápdược sư dụng hiện nay de dien trị bệnh lỷ dụcthuy tinh the bao gồm: trong bao. ngoài bao vã tán nhuyễn thuy tinh thebằngsiêu âm(thườngdược gọi lãpliaco). Mỗi phương pháp đều có chi định vã chống chi định cụ thê với tùng tốn thương tại thuý tinh thecủngnhư tinh trạngtoàn thân di kèm. Trong dó. kỹ thuật phaco dượcsư dụng phơbiếnnhấthiệnnay.

Dursun và cụngsự(2000) đà mô ta biến chúng phẫu thuật thuỷ tinh thẻ ngoài bao ờ18 mắt trẽn nhùng bệnhnhân bị suythận giai đoạn cuối. Nhăn

</div><span class="text_page_counter">Trang 29</span><div class="page_container" data-page="29">

áp thấpgặp ờ một mất. một mắt khác bị xuất huyết tiều phông, cỏ 10mắt bị ròvet mổ.42

Trong nghiên cứu cua Luo và cộng sự (2015) đánh giã kết quá phản thuật thay thuý tinh the ờ hai nhóm đổi tượngbệnhnhân lọcmáu chu ki và ghép thận cho thấy: ờ nhóm ghépthận chuyếu làhĩnh thãi đục bao sau. Thị lực cái thiện đáng kẽ 0 cahainhom nãy. Sau mố. kiêm trađáymấtthấy nhóm lụcmáu bị tổn thương nhiều hơnsơvới nhóm ghép thận.45 Thựchiện hồi qui tuyểntinhtác giathấychi số Hemoglobin có tương quan thuận với thị lựcvà Creatinin tươngquan nghịch. Nhùngketquanày có thêđóngvai trơ là chisố dựđốn thị lực chobệnh nhân ghép thận và chạy thận nhântạo. Tuy nhiên nhùngnghiêncứunãysổlượng không nhiều và khơng có nhom chúng.

Nghiêncửu cua Hsiao (2020) đà thực hiện một nghiên cứu hồi cứu có nhóm chúng trên tòng sổ 24 527 bệnh nhảnđượcphẫu thuật thuỹ tinh thếcỏ 352 bệnhnhânbị suy thận giaiđoạn cuối. Nguy cơ xuất huyết dịch kinh và rơi thuỷ linhthe hoặc thoát dịch kính ớ nhóm bệnh nhãn này cao hơn so với nhómchúng, dosư dụng các thuốc chống đơng hoặc chổng kết tập tiêu cầu. Ba tháng sau mổthay thuy tinh thê. nguy cơtángxuất huyết dịch kinh rỏ ràng hơn.Nhùngbệnhnhân bị suy thận khơng cóđái tháo đường thi gậpphũgiác mạccaohơn. rơi th tinh thê hoặc biếnchúngdịch kinh. Ỡnhùngbệnhnhàn suy thận có đái tháo đường thi gặp biến chứng xuất huyết dịch kínhnhiêu hơn. Nghiên cứuli giai hiện tượngnàylà do thaydổi cẩu trúc cua mat. thay dôidộnghọc cua 11131 trong quátrinh lọc máu.Biển chứngphùgiácmạcsau móđược giai thích là dothay cấu trúc cùa te bào nội mõ ờnhùng những bệnh nhânnày de bị tơn thương hơn. Nghiêncứu dà dưarakếtluậnlãdốivớibệnh nhân có lọcmâu thi cản sữdụnglọcmâu khơng cỏchất chống địngsau mồ th tinh thế ít nhắt hai tháng sẽ giám nguy cơxuất huyết dịch kinh và cái

</div><span class="text_page_counter">Trang 30</span><div class="page_container" data-page="30">

thiện thị lực. Đồng thin kiểm tra giácmạc vã cài đặt thõng số đê tránhhoặc giam phú giác mạc.

<small>X </small><i>Diều trị hệnh lý khô mat ứhệnhnhân ghép thận</i>

Theo Craigvà cộng sựtrong tuyên bố DEWS II 2017, khò mất được phàn loại theo sinh li nước mắt. baogốm: khô mất do giam tiết và khômất do tàng bốc hơi vã phối họp hai nguyên nhân.4; Trong dó. bất kê ngun nhânnão thì sựmất ổn định be mậtmất thúc đầy một vòng luân quân cua viêm, làm trầm trọng thêm các đẩu hiệu vã triệu chúng cua bệnh và tôn thươngbemật nhàn cầu. Phá vờ vịng lnquản này,dóng một vai trị thiết yểu trong điềutrị bệnh.

Nước mắtnhântạo là phươngphápdiềutrị dầu tiênchobệnh li khỏ mắt. giúp phụchồi và ôn định màng nước mắt vã bao vệ be mặt nhăn cầu. Điều nãyhỗtrợlàmchậm hoặc ngân chận sự tiến triền cùa bệnh, lãm giam cácdấu hiệuvàtriệu chứng và ngân ngừa thêm thiệt hại. cỏ nhiêu loạinướcmấtnhãn tạotrên thị trưởng vớicãc thành phầnhoạt tinh khác nhau.

Nước mắt nhãn tạo không chúa mờ: Axil hyaluronic rất giàu hydroxylgroupthu hút các phàn tử nước, do đó làm dày và ôn định mãng nướcmắt vã giam tác động cua chắn thương cơ học lẽn be mặt nhàn cầu bang cáchbỏi trơn và góp phầntãibiêu mõ hóa. Axil hyaluroniccũnglàm giám sự bay hơi từ be mậtnhàn cầu. Tuy nhiên, chođếnnayvần chưa có bằngchửng nghiên cứu nàođê khuyến nghị bất kỹcòng thức hyaluronate cụthê nào so với còngthức khác.45

Nước mắtnhân tạo chứa mỏ: Phospholipiddượctạo ranhờsựphântán ôn định về nhiệt dộngcua đầu trong nước, với sự tham gia cua chắthoạtđộng bể mặt. Thành phần chinh là các thành phần sinh lý cùa nước mắt

</div><span class="text_page_counter">Trang 31</span><div class="page_container" data-page="31">

(phospholipid vã triglycerid chuồi trung binh). Các hụt lipidsiêuhiên vi phàn tân trong vi nhũ lương bao vệ be một nhàn cầu bàngcách tạonên một háng rào kỵnướcmongrầt giống với lớplipidtự nhiên trongthànhphần cua phim nước mắt.40

Trong yvân chi có cãc bão cáo về tý lộ mảc bệnhkhỏ mat ờ nlìừng dối tượngsuythận và sau ghép thận. Hiện tại. chưa thấy cỏ tác gia não bảo cáo về điềutrịkhơmat trên nhóm dổi tượngnày. toàn. Xuấthiện ám diêm, thấytriệu chứng ruồi bay đườnguống, đường tiêm lĩnh mạchhoặc tiêm buồng

</div><span class="text_page_counter">Trang 32</span><div class="page_container" data-page="32">

Tácnhãn _Tỷ lệ Chân đoán và diều trị Mối liênquan theophânbốdâythần kinh sổVI.Ớnútbao gồm loét giác mạc hình cành cây. viêm kếtmạcvà viêm võng mạc. Tiêm

ganciclovirvào buồngdịch kính và acyclovirtồnthân viêm nhu mơgiácmạccó hoặckhơngcótânmạchcó thêdần đến sẹo giác mạc. Dùng acyclovir dường uống hoặcganciclovirđườngtra

<i>Num candida</i> 55% trường

</div><span class="text_page_counter">Trang 33</span><div class="page_container" data-page="33">

Tácnhãn _Tỷ lệ Chân đoán và diều trị Mối liênquan trũng xám

quan đền hoàng diem hoặc thế thuỷ tinh. Điểutrị bằng

Viêmtổchức hoc mai-ồ matlanlênmãngnào do nấmmucor có kha nàngđe dọatínhmạngdo lút phai bão tư. bợihcó tinh lây lan đà đượcbáocáo là saughép giác mạc.5960 Phảu thuật lã kính, tơnthương hồng diêm hoặc dâythầnkinh

Diều trị giám lieu UCMD cúng với việcchuyênđỗi

</div><span class="text_page_counter">Trang 34</span><div class="page_container" data-page="34">

Tácnhãn _Tý lệ Chân đoán và diều trị Mối liênquan m TOR đê có cácdặctinh chốngtăngsinh.Phẫu

<i>ưng thư hiến</i>

<i>mô tếhàodây</i>

h gộp diềuchinhtâng cường mien dịch với sự tư vẩn cứa bác sĩ ghéptạng vã chuyến den bác sì phẫu thuật ung thư

Trước kill sư dụng phác dỗ cyclosporinhoặc tacrolimus, dà cò các báo cáo về nhùng tốn thương ờ mất sau ghépthận mò ta một phạm vi bệnhtương tự so với các nghiêncứu trước đỏvới sự pháttriền dục thê thuý tinh đángkè và các biển chúng nhiêm trũng trong một sỗ cabệnhnhắt định. Đángchúý là trước khi có các chắt ức chế calcincurin (như cyclosporin hoặc tacrolimus), các nghiêncúnphụ thuộc nhiêu lumvào corticosteroid liều cao. azathioprine vã cyclophosphamide đê ức che miền dịchơthận so với hiện nay. Trong một báo cáo đượccơngbị vào năm 1977. Pavlin vàcáccộngsự đà pháthiệnđục thê thuy tinh hình thái dưới bao sau ơ47% dối tượngtừ6 tháng đến7.5năm sau ghépthận (n = 62) và có mối tương quandáng kê vớithời gian sư dụng prednisone khi liều lượng sứ dựng là 100 mg/ngày.66 Pháthiện này thống nhất

</div><span class="text_page_counter">Trang 35</span><div class="page_container" data-page="35">

VC ket quavới một sỗ loạt bãi bãokhác đượcxuấtballcũngthời điửii.6™' ’ Cuổicũng,cácbiếnchúngnhiễm trùng sau ghép thận đã được bão cão trong 6.25% trườnghọp(docytomegalovirus,cryptococcus,mucormycosis. Herpes simplex và Herpeszoster) và 5% trưởng hợp (dưới dạng viêm võng mục do cytomegalovirus) trong một loạt bãi do Das (1972). Porter (1994) thực hiện?-72

Nguy co nhiêm trùng láu dài là một cánh báo quan trụng dổi với sau ghép hạng. 5 Sựxuất hiện cùa nhiễm trùng có thêbiêu thị thủi trạng ức chề quá mức mien dịch và yêucầudiều trịchống thai ghép. : Do dó. những tơn thương nàyphai đượccơng nhận và báo cáo chocác bảc sĩ ghép thận dê có một chiến lược diềutrịthốngnhắt.

1.5. Nhữngyếutổliên quan giũa thận và mắt

Sự tương đồng về kiều hình và di trtiyềngiữamắt và thận đà dược mị tarõ ràng và danhsáchcácbệnh trùng lập’ rất phong phú. Các con đường đàn đến cãc biến chúng ớ mất đo suy thận bao gồm các mặt chuyên hóa như nhiễm dộc niệu,thiếu máu và stress oxy hỏa. 5 Hơn nừa. mối liên hệ giừa albumin niệu vi lượng (dầu hiệu cua tônthươngcầuthận) và nhữngthay dôi vi mạch ỡ vòng mạc cho thầy sựhiện diện cuarối loạn dong bộnội mỏ ơ giườngmao mạch thận và võngmạc tương úng. Khai niệm nàyđược chúng thực trong nghiêncứu cóphântich thuần tập ớ nhùng những ngườisuythận mạn tính(CRIC- ClưomcRenal Insufficiency Cohort) cho thấy sự ticn tricn cua bệnh võngmạc có liên quanden sự tiến tricncùabệnhthận mạn. tương lự cho thấy sự xuấthiệncùa các yếu tố nguy cơ lầnnhau trong cahai quá trinh bệnh. - Khơngcó gi đángngạc nhiên khi ngườibệnhthậnmạn tinh cóty lộ mắc bệnhmắt cao hơn so với cáccơquan khác, dặcbiệtvới một sổ yểu tốnguycơ.

</div><span class="text_page_counter">Trang 36</span><div class="page_container" data-page="36">

Nhũng yếu tố nguy cơ nãy tốn tạihoặc bị thay đôi sau khi ghép, liên quan dục biệt đen người sau ghépthậnthõng qua việc khâm định ki tại mắt.

<i>ỉ. 5.ì. Roi loạn chức nãnỵ thận</i>

Ngoài cácyếutố nguy cơlầnnhau, cỏ bằng chúng cho thấysuythậndo giam mức lọc cầu thận có thêliênkềt độc lập vớicãcvấn dề về mắt. Trong một nghiên cứudựa trẽn dãn sỗ VC nguy cơ xơ vừadộng mạch trong cộng đồng (ARIC- Atherosclerosis Risk in Communities). Wong và các cộng sự (2004) dã clìi ra mỗi liênquangiữabệnhvỏng mạc vã rổi loạn chức nàngthận dộc lập với các yểu tổ nguycơ khác. Mức dộ nghiêm trọngcua bệnh võng mạc cõ liênquan chặt chè vớimức lọc cầu thận thấp him. Không bict liệu nhùngquansátnãy cô phù hợp vớingườisaughépthận hay không nhưng vẫn hựp lý vi một sỗ bệnhnhàn cỏn vản suy thậnngaycasau khi ghépđượccoilà thành còng.

Một mối liên quan khác lá với dạng bệnh lý thối hồ giác mạc dài bâng do mất cân bang nội mói canxi trong bệnh canh bệnhthận mụn tinh. Mặc dù bệnhđượcthấytrongcáctinhtrạngbệnhtồnthán và ngunphát,vai trị củalủng canxi máu vàlioặc lảng phospho máu trong việc thúc dâykết tua canxi hỏa trong màng Bowman là rắt rò râng.'s Trong bổicanhghépthận, dãy có thê là gợi ý triệu chứng rốiloạndiều hòa canxi. lã mộtdạngrốiloạn chức nâng thaighépphục vụ cho tiênlượng sau ghép.Tùythuộc vào mứcđộ suy giam thị lirevãtiến triên cuadái bâng, việcxưtri cỏ thê lã theodõi.ghép màng ối hoặc phầuthuật gọt giác mạc. 5

<i>r Diều frị tốn thưonịỊ canxì hoủ kết ỊỊÌác mạc </i>

Các phươngpháp phổ biếnnhất dê loạibo cặn canxilã:

Khứcậncơ học bàng lưỡi dao. loạibơ phần thối hỗ theo phươngphápthu

</div><span class="text_page_counter">Trang 37</span><div class="page_container" data-page="37">

cõngbangdaocólũệu quanhưngcóthe dần đếnbemặt giácmạc khơng đều. Loại bo theo phương pháp hóa học bằng axil ethylenediaminetetraacetic (EDTA)hiện lã phương phápdiềutrịphôbiếnnhẳt. nhưng EDTA gần đâydà khơng cịn được bân trên thị trườngờMỳ

Gọtgiác mạc bằnglaserquanghọc nhưng phương phápnày tốn kémvà có thếgây ra sựthay dối khúc xạ.

Chúngtói chưa thấy có nghiên cứu nào được thựchiện trên nhóm dổi tượng suythậngiaiđoạncuối hoặc đà ghép thận

<i>ỉ. 5.2.Tàng huyết áp</i>

Bệnh vỏng mạc do lãng huyết ãplãmột biêu hiện đặc trưngcua bệnh tăng huyết áp.cỏ nhiều hệ thống phân loại tổn thương bệnh khác nhau như thang phân loại Keith Wagener Barker (1974) và Mitchell- Wong (2004).®°Mứcđộthay đơilừ hụp động mạch đến xuất huyết hình ngọn nen. xuấttiết bông, thiểu máu cục bộthần kinh thị giác và phù ne đà được mó ta rỏ ràng. Kết quachụp hình anhvịngmạc kỹthuật sốdà xác định rỏnhùngthay đổimạchmáuvõngmạcnãy. Bệnh võng mạclâng huyct áp như một tin hiệu lâm sàng cho nguy cơ mác bệnh tim mạch vã mạch máu nào. Các diêm Elschnig và vệt Siegrisl là dấu hiệu cùa bệnh lý hắc mạc do táng huyết ãp. Tảng huyết áp cũng có liên quan đen tắc tĩnh mạch vông mạc trongmột số nghiên cứu. bao gồm nghiêncứu Beaver Dam Eye. đượccho là có liênquan đến chứng xơ cứng dộng mạch võng mạc tại diêm giao cằt giừa các động mạchdẫnđếntảc tĩnh mạchvã huyết khổi.8ỉ ỈĨSỈTăng huyết ãp liênquanden mat có thêbao gồm tắc động mạch vòng mạc trung tâm: tắc độngmạchvòng mạc nhảnh và bệnh lý thị thần kinh do thiếu máu cục bộ thê do dộng mạch hoặc không do động mạch(non AION hoặcAION).Sí8586

</div><span class="text_page_counter">Trang 38</span><div class="page_container" data-page="38">

<i>r Cácbiến chúng ớ mắt do tùng huyếtápớ bệnhnhân trước ghép thận</i>

Theo cơ sơ dữ liệu điều tra khám sức khoe và dinh dường quốc gia Ư Hoa Kỳ (NHANES-National Health andNutritionExaminationSurvey),ty lộ tâng huyết áp trong dàn số bệnhthậnmạntinh đã dược báo cáo lã 59.1% dụa trên kết qua do huyết áp >140 / >90 mm Hg trong giai đoạn 2013 2014. Chửng xơ vữa thận do tâng huyếtápcó một phốrộngdược tõm tất chi tiết trong một bài tỏng quan cua Meyiier (2015)? Biếnchững cua táng huyết áp dà được phan ánh trong các nghiên cứu cứa Wong và cộng Sự (2004). với 8S.S% bệnh nhân bị suy thận mạn tinh do tảng huyết áp. Bới Grunwald (2012) trong phán tích về những người tham gia chương trinh nghiên củu CRIC, trong đó 84,3% bị tâng huyết áp và25.3%trongsốhọ bị một số dạng bệnh lý vỏng mạc.MTýlệ bị bệnh vỏng mạcdo lãng huyết áp ờ những người mắc bênhthậnmạncùng dã đượcphảnánh trong một phântích cắt ngang dơn trung tâmgần dày từ Tanzania(2019).89 Trong khi một nghiên cứu dựa trên dãn sổ Nghiên cứu hàng đẩu từ Singapore (2009) thậm chi còn gợi ý rang bệnh vòng mạcdotâng huyết áp cỏliênquanđếntàngnguycơmácbệnhthận mạn trong nhóm đó.90 Theo báo cáo cua Krasnicki (2018), bệnhmạchmáudo tàng huyết áp đượcthấy ơ 62%bệnhnhãnmẳc suy thậngiaiđoạn cuối, trong khi Kian-Ersi (2008) phát hiện những thay đôi về bệnh võng mạc do tăng huyết áp ờ 22.3% dốitượngdanglọc máu.9192

<i>r Các bit’ll chửng ớ mất(lo táng huyết ápsaukhi cuy ghép</i>

Mặc dù tinh trạngtâng huyết ãp được cai thiện ơ một sổngười sau ghép thận, nhưng tác dụng cua CNls như cyclosporin và tacrolimus lại liên quan dếntânghuyết áp sau ghép. Ký nguyênsưdụngtacrolimus cho thấytýlệtâng huyết ãp ờnhững người sau ghépthận thayđôi rất rõ rệt. Ginu vã cộng sự

</div><span class="text_page_counter">Trang 39</span><div class="page_container" data-page="39">

(2021) đã pháthiệnbệnhvỏngmục tâng huyết áp ờ 36% dổi tượng cua họcỏ liênquan đến việclãng lieulượngức chc mien dịch, đặcbiệtlà với tacrolimus và prednisone.59 Sandhu(2014) và Berindan (2017)cùngpháthiệnbệnh võng mạc tâng huyết áp lần lượt là 48% và 52% trong nghiên cứu"” Do dó. việc chúýdennhữngthay dối tại mat liênquan đen lánghuyết áp lã diều tối quan trọng ờ bệnh nhânsuythậngiai đoạncuối trước kill cầy ghépcũng nhưbệnh nhànsaughépthận.

<i>r Diều trị bệnh lý tôn thương vơngmạc</i>

Trong một nghiên cứu (2016)nhùngbệnhnhãn suythậnmạn tinh bị phũ hồngdiêm, các tácgiá dã lirachọnphươngpháp tiêm Ranibizumab. theodùi tạicác thời diêm tháng thửtưvà tháng thử mười hai.Mười chínmắt cua mười sâu bệnh nhânđượcthunhận, gồm sáu người Anh da tráng, nămngười Anh da den và năm người NamÁ (Án Độ/ Pakistan), sổ mùitiêm trung bìnhlã 6 mùi trong 11.5 tháng. Các tác gia quan sát thấy ớ mắt không tiêm (đỗi chứng), vỏngmạc trung tâm dãy hơn. Tạithời diêm một năm. độdày võng mạc trung tàm (r = 0.48. p= 0.045) và hỗ hoàng diêm (r = 0,49. p 0.04) trong mat tiêm giám có lương quan với mức lọc cầu thận sau một năm. Mối quan hệ náy không đượcquan sát thấy ơ nhùng ơ mắt không được tiêm (nhỏm chúng).9’

<i>1.5.3. Dáitháo (lường</i>

Cãc biến chứng về mắt liên quan đến bệnh đãi thào đường vần là một nhóm bệnh dáng kẽ trẽntốn the giởi. Cãc biênchứng gồm bệnh vỏng mạc dãi thào đường, phủ hoàng diêm,dục the thuỷ tinh và bệnh tâng nhãn áp dà dược trinh bây chitiết ơ những dổi tượngkhác. Do khanângphanúng mạnh đốivớicátốnthươngcơquan nộitạng ớ mắt và thận, cáctinh hạng mất hèn quan den bệnh dái tháo đường thường gặp ơcãc nhỏm bệnh thận mạn, lọc

</div><span class="text_page_counter">Trang 40</span><div class="page_container" data-page="40">

máu vã ghépthận.

<small>X </small><i>Kiền chừngmấtdo dái tháo dườngớ bệnhnhân trước ghép</i>

Cãcbão cáo về bệnhmat do đái tháođường ơ ngườibệnhthậnmạntinh cỏlục máu đều thấyxuất hiệnnhùng tôn thươngphô biền. Vi dụ. dừliệu từ cơquandàngký SEED nhấnmạnhtý lộ cao cua càc biếnchứngtại mat dodái tháodườnggãy ra dối với dân sốmắcbệnhthậnmụntinh ơ Singapore,trong sổ 46%dược chấn đoán là dái tháo đường thi bệnh lý ờ võng mọc chiếm 46%. dục thê thuý tinh là 74%.:s Dừ liệuquan sát gần dâytừnghiên cửu đái tháo đườngvà lọc máu tại Đức (2020) cho thấybệnh võng mạc dái thào đường chiếm 71% trong 1255 bệnh nhân đãi tháo đường. Những yếu tố liên quan bao gồm tảng glucose mâu lúc đói. HbAlc. phương pháp lọc máu cỏ điên, tuồi tác. áp lựctâm thu. chi sổ khối cư thề vã tý lệmảccác bệnh lý vi mạch khác.94 Xuất huyết dịch kinh caolum do các yểu tổ nguy cư như thiếu máu. giam albumin máu vả rỗi loạn dóng máu. nhưng dường như trong nhóm lọc máu cao lum so vớilọc máng bụng.

<i>^ Kiến chứng mắt do dái tháo dường sankhighép thận</i>

Theo dừ liệu cùa United Network for Organ Sharing (ƯNOS) từ nãm 2019. 33% tông sổ người sau ghép thận, mắcmới bệnh dái tháo đườngtip 1 hoặc 11 được xác đinh là một tinh trạngbệnh kẽm theo.9' Hơn nửa.người ta dà chứngminhrỏ rang nhừngngười sau ghépthậnnóichung có nguy cơmac bệnh dái tháo dường kliợi phát mới sau klũ cấy ghép cao hơn và cớ nhiều nguy cưbị các biến chủng tim mạch hơn.96 Do xu hướng không dung nạp glucose cua họ. nên cằn pháthiệnvà can thiệp sớmlum ơnhóm nãy.

Farrah và cãc cộng sự (2020) đã phát hiện khi đo kích thước tình mạch võngmạc,thấykích thước tĩnh mạch võng mạcsẽ lớn lum cùngvớimứctâng

</div>