Chuyên đề nghiên cứu sinh laser trong điều trị bệnh glôcôm

<span class="text_page_counter">Trang 1</span><div class="page_container" data-page="1">

<small> BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ</small>

<b>TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH</b>

<b>CHUYÊN ĐỀ NGHIÊN CỨU SINH </b>

<b>LASER TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH GLƠCƠM</b>

<b><small>NGƯỜI THỰC HIỆN: THS.BS ĐỒN KIM THÀNH </small></b>

<b><small>CƠ QUAN CÔNG TÁC : TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y KHOA PHẠM NGỌC THẠCHNGƯỜI HƯỚNG DẪN : PGS.TS LÊ MINH TUẤN</small></b>

Chuyên ngành: Nhãn khoa

Thành phố Hồ Chí Minh – Năm 2020

</div><span class="text_page_counter">Trang 2</span><div class="page_container" data-page="2">

<b>1. Các khái niệm cơ bản về laser...7</b>

<b>2. Laser cắt mống mắt chu biên...10</b>

<b>4. Quang đông thể mi...28</b>

4.1. Quang đông vi xung thể mi xuyên củng mạc...29

4.2. Quang đông thể mi bằng laser nội nhãn...32

<b>5. Kết luận...36</b>

TÀI LIỆU THAM KHẢO...38

</div><span class="text_page_counter">Trang 3</span><div class="page_container" data-page="3">

DANH MỤC HÌNH

<small>Hình 1 : Cắt mống chu biên bằng phương pháp cũ ………10</small>

<small>Hình 2: Cắt mống chu biên bằng laser ………11</small>

<small>Hình 3 : Hình ảnh sau khi laser cắt mống mắt chu biên ………..16</small>

<small>Hình 4: Laser tạo hình vùng bè ………20</small>

<small>Hình 5: Quang đơng vi xung thể mi xun củng mạc ………..31</small>

<small>Hình 6: Quang đông thể mi bằng laser nội nhãn ………..…35</small>

</div><span class="text_page_counter">Trang 4</span><div class="page_container" data-page="4">

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

PACG : Primary angle closure glaucoma PAC : Primary angle closure

PACS: Primary angle closure suspect LPI : Laser peripheral iridotomy IOP : Intraocular pressure

SLT : Seletive laser trabeculoplasty ALT : Argon laser trabeculoplasty

TSCPC : trans-sclera cyclophotocoagulation ECP : endocyclophotocoagulation

</div><span class="text_page_counter">Trang 5</span><div class="page_container" data-page="5">

ĐẶT VẤN ĐỀ

Glôcôm là bệnh lý tổn thương thị thần kinh không hồi phục, gây tổn hại thị trường, mất thị lực và có thể dẫn tới mù nếu không điều trị đúng cách và kịp thời. Theo tổ chức y tế thế giới (WHO), Glaucoma là bệnh đứng hàng thứ hai trong các nguyên nhân gây mù, chỉ sau đục thuỷ tinh thể [40]. Ước tính đến năm 2020 có khoảng 80 triệu người mắc bệnh Glôcôm, chiếm 2.86% dân số trên 40 tuổi, trong đó 11.2 triệu người bị mù do bệnh này [40].

Mục tiêu của điều trị glôcôm là duy trì chức năng thị giác bằng cách ngăn ngừa sự tổn hại thêm lớp sợi thần kinh và thị trường nhằm bảo toàn chất lượng cuộc sống của người bệnh. Điều trị glơcơm có thể lựa chọn từ thuốc, laser hoặc can thiệp phẫu thuật. Điều trị thuốc hiện nay thường là phối hợp thuốc, khi phối hợp thuốc, tác dụng của từng thuốc có xu hướng kém hơn so với khi sử dụng riêng trong đơn trị liệu. Kế đến là những tác dụng phụ của thuốc và những tổn thương trên bề mặt nhãn cầu xuất phát từ những chất bảo quản của thuốc điều trị glơcơm. Bên cạnh đó, số thuốc nhỏ càng nhiều sẽ dẫn tới mức độ tuân thủ điều trị của bệnh nhân càng kém, do đó trước khi quyết định bổ sung thêm một phương pháp điều trị phối hợp, người bác sĩ nhãn khoa cần phải cân nhắc giữa nhiều lựa chọn từ thuốc, laser đến phẫu thuật. Ngồi ra chi phí điều trị đối với thuốc cũng là vấn đề đáng quan tâm cho bệnh nhân glôcôm, đặc biệt là ở những nước đang phát triển.

Ngày nay với sự phát triển vượt bậc của khoa học kỹ thuật, laser đã được ứng dụng trong nhiều lĩnh vực, đặc biệt là trong y khoa. Laser đã giúp cho điều trị glôcôm trở nên đơn giản hơn và các phương pháp điều trị này hiện đang được sử dụng một cách thường quy bởi hầu hết các bác sĩ nhãn khoa ngay cả ở những trường hợp bệnh nhẹ. Phương pháp phổ biến nhất trong điều trị glaucoma góc đóng hiện nay là phương pháp Neodymium: Yttri-aluminium-garnet (Nd: YAG) laser

<i>iridotomy (LPI) (Cắt mống mắt chu biên bằng laser Nd:YAG). Các phương pháp </i>

</div><span class="text_page_counter">Trang 6</span><div class="page_container" data-page="6">

<i>khác hiện đang được sử dụng bao gồm laser trabeculoplasty (LTP) (Tạo hình vùng </i>

<i>bè bằng laser), gonioplasty/iridoplasty (Laser tạo hình góc/Mở mống mắt chu biên), diode laser cyclophotocoagulation và endocyclophotocoagulation (Quang đông thể mi và Quang đông thể mi nội nhãn bằng Diode Laser). </i>

Chính vì vậy, chúng tơi là chun đề này với mục tiêu :

- Hiểu được cơ chế tác dụng của các lại LASER trong một số hình thái glôcôm.

- Đưa ra chỉ định của các loại LASER trong điều trị glôcôm.

</div><span class="text_page_counter">Trang 7</span><div class="page_container" data-page="7">

1. Các khái niệm cơ bản về laser

LASER (Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation) là một loại ánh sáng đơn sắc được tạo ra trên cơ sở khuếch đại ánh sáng bằng phát xạ cưỡng bức. Tia laser khơng thuộc loại bức xạ ion hóa như tia gamma hay tia X nên khơng có nguy cơ gây ung thư hoặc đột biến gen. Do đó ứng dụng laser trong chẩn đoán và điều trị ngày càng phát triển mạnh mẽ. Ánh sáng laser có tính đơn sắc, tính định hướng, tính cố kết và tính phân cực giúp laser tạo ra có cường độ rất cao, ít bị mất năng lượng trên đường đi và có thể hội tụ vào một điểm rất nhỏ. Đồng thời, nhờ tính đơn sắc nên laser có thể được hấp thụ chọn lọc vào mỗi tổ chức sinh học có phổ hấp thụ phù hợp với bước sóng của từng loại laser .

Khi được chiếu vào tổ chức sống, quang năng của chùm tia laser sẽ được chuyển thành năng lượng có hiệu úng quang hóa, cợ học và nhiệt. Tùy từng loại laser có các bước sóng khác nhau, mật độ công suất và thời gian xung khác nhau mà quá trinh tương tác giữa laser và tổ chức sống sinh ra các hiệu ứng khác nhau.

Hiệu ứng quang hóa: do các loại laser cơng suất thấp tạo nên, bao gồm quang cảm ứng, quang hoạt hóa, quang bức xạ, quang hóa trị liệu.

 Quang cảm ứng và quang hoạt hóa gây nên hiện tượng kích thích sinh học do đó được ứng dụng nhiều trong vật lý trị liệu và phục hồi chức năng.

 Quang bức xạ và quang hóa trị liệu được ứng dụng dể phát hiện sớm các tế bào ung thư. Đây là nguyên lý cơ bản cùa phương pháp chẩn đoán và điều trị chọn lọc các khối u (Photo Dynamic Therapy - PDT). Trong nhãn khoa, PDT còn được áp dụng điều trị các tân mạch hắc mạc trong bệnh lý thối hóa hoàng điểm tuổi già, bệnh cận thị nặng với chất cảm quang là Verteporfin (Visudyne ™).

</div><span class="text_page_counter">Trang 8</span><div class="page_container" data-page="8">

Hiệu ứng nhiệt: Các phân tử sinh học hấp thu các photon và sinh ra nhiệt. Nhiệt được truyền đến điểm đích bằng cơ chế truyền nhiệt bị động hoặc theo cơ chế đối lưu (do dòng máu chày). Hiệu ứng nhiệt bao gồm tăng nhiệt, quang đông, than hóa và bay hơi tổ chức.

 Tăng nhiệt: nhiệt độ tại tổ chức sống tăng khi chiếu tia phụ thuộc vào các yếu tố như thòi gian xung, năng lượng laser, các đặc tính vể quang học và nhiệt học của các tổ chức hấp thu. Khi nhiệt độ tại tổ chức sống tăng từ 37°c đến 42°c, tổn thương nhiệt có thể hồi phục. Từ 43°c đến 60°c, tổn thương nhiệt không phục hồi gây phá vỡ các cầu nối hydro và lực Vander Waals làm biến dạng tổ chức, mất tính năng sinh học của enzym, mất tính vẹn tồn của tổ chức (biến đổi màng tế bào). Tăng nhiệt được ứng dụng trong điều trị ung thư (điều trị nhiệt) do các tế bào ung thư trờ nên rất nhạy cảm với các tác nhân hóa và xạ trị khi nhiệt độ tăng đến 42°c, có thể giảm liều mà vẫn duy trì được hiệu quả điều trị.  Quang đông: khi nhiệt độ tại tổ chức sống tăng trong khoảng từ 60°c

<i>đến dưới 100°c, các biến đổi tế bào sống do tăng nhiệt gây hiện tượng</i>

đông đặc, hoại tử mô. Hiệu ứng này được áp dụng rộng rãi trong nhiều chuyên khoa và đặc biệt là nhãn khoa như: điều trị các bệnh lý của hắc võng mạc (tân mạch võng mạc, dị dạng các mạch máu võng mạc, vết rách võng mạc, thối hóa vống mạc...); điều trị glơcơm (tạo hình vùng bè, tạo hình góc tiền phịng, quang đơng thể mi, xử lý các biến chủng sau phẫu thuật lỗ dò),...

 Than hóa và bay hơi: tăng mức năng lượng laser khiến cho mật độ năng lượng cũng tăng theo gây hiệu ứng than hố khi nhiệt độ của tơ chức đạt tới 100°C — 300°C, làm tổ chức bị than hóa và bốc hơi.

</div><span class="text_page_counter">Trang 9</span><div class="page_container" data-page="9">

<b>Hiệu ứng ion hóa (cơ học): được tạo bởi các laser có bước sóng trong vừng</b>

tử ngoại bao gồm các hiệu ứng quang bóc lớp và quang cắt các liên kết.

 Quang bóc lóp: Khi năng lượng hấp thụ đạt giá trị ngưỡng nó sẽ phá vỡ các liên kết điện tử trong các nguyên tử của phân tử, làm đứt gãy các mạch hữu cơ và xuất hiện các vi nổ trong một vùng khá lớn so vói kích thước phân tử hữu cơ mà không sinh ra nhiệt. Nhờ khả năng bóc được từng lớp rất mỏng của tổ chức mà không gây ra hiệu ứng nhiệt cho các mô lân cận nên laser excĩmer được úng dụng rất thành cơng trong các can thiệp địi hỏi độ tinh tế cao như phẫu thuật điều trị tật khúc xạ, tạo hình mạch

 Quang cắt liên kết: khi tỉa laser tác động vào tổ chức sống với mật độ công suất các tác động trong một thời gian cực ngắn có khả năng gây ion hóa hàu hết các nguyên tử, tạo ra sóng sốc giãn nờ đột ngột làm phá hủy cơ học kiến trúc của tổ chức sống. Hiệu ứng này được ứng dụng trong phá sỏi tiết niệu, tiêu hóa...

</div><span class="text_page_counter">Trang 10</span><div class="page_container" data-page="10">

2. Laser cắt mống mắt chu biên

Cắt mống mắt chu biên bằng laser là thủ thuật dùng tia laser để tạo một lỗ thủng nhỏ ở vị trí ngoại vi, gần chân mống mắt nhằm tạo điều kiện cho thủy dịch lưu thơng dễ dàng từ hậu phịng ra tiền phịng, giải phóng được tình trạng nghẽn đồng tử, chân mống mắt khơng cịn áp ra trước vào vùng bè. Phương pháp này được chỉ định điều trị rộng bao gồm glơcơm góc đóng ngun phát, góc đóng ngun phát ( góc hẹp và khơng có tổn thương gai thị kiểu glơcơm), bệnh nhân nghi ngờ góc đóng và thậm chí với những mắt có góc đóng do mống mắt tiếp xúc với giác mạc.

Báo cáo đầu tiên về một phương pháp điều trị phẫu thuật hiệu quả cho bệnh tăng nhãn áp đã được thực hiện vào năm 1857 bởi bác sĩ nhãn khoa người Đức Albrecht von Graefe, người đã mô tả việc thực hiện phẫu thuật cắt mống mắt bằng phẫu thuật rộng thông qua vết thương giác mạc [54]. Tuy nhiên với sự phát triển vượt bật của công nghệ laser trong lĩnh vực nhãn khoa đã chiếm ưu thế hơn các phương pháp cũ. Vào giữa những năm 1970, laser argon được thường xuyên sử dụng là phương pháp cắt mống không xâm lấn. Mặc dù, laser argon được hấp thụ tốt bằng sắc tố mống mắt, laser argon vẫn gây ra một số biến chứng và tỷ lệ thất bại do bít lỗ mống cao.

<small>Hình 1 : Cắt mống chu biên bằng phương pháp cũ </small>

</div><span class="text_page_counter">Trang 11</span><div class="page_container" data-page="11">

<small>Nguồn : Von Graefe A [54] </small>

Đến năm 1980, laser Q-switched Nd:YAG (1064 nm) có tác dụng lên nhiều loại mống mắt có màu sắc khác nhau. Bởi vì cơ chế của nó không phụ thuộc vào lượng melanin trong mống mắt . Bên cạnh đó laser Nd:YAG sử dụng ít năng lượng hơn laser argon cho kết quả điều trị tốt hơn và tỷ lệ thất bại do bít lỗ mống ít hơn. Bên cạnh đó cũng ít làm tổn thương giác mạc, thể thuỷ tinh và võng mạc hơn.

<small>Hình 2: Cắt mống chu biên bằng laser Nguồn : vision-and-eye-health.com</small>

2.1. Chỉ định

Dân số thuộc Ấn Độ và Đơng Á có nguy cơ và tỷ lệ mắc glaucoma góc đóng nguyên phát (Primary angle closure glaucoma - PACG) cao, có khả năng gây mù cao hơn glaucoma góc mở (Open angle glaucoma)[50] [13].

Phương pháp phổ biến nhất trong điều trị góc đóng là YAG LPI, nhưng gần đây có nhiều tranh cãi xung quanh khả năng chẩn đoán các trường hợp bệnh thực sự cần cắt mống mống chu biên bằng laser. Việc thiếu các cận lâm sàng chính xác đã dẫn đến việc phải khám lâm sàng để quyết định xem việc cắt mống mắt chu biên bằng laser là cần thiết hay không. Bởi vì khơng phải tất cả các trường hợp

</div><span class="text_page_counter">Trang 12</span><div class="page_container" data-page="12">

nghi ngở góc đóng nguyên phát (PACS) đều trở thành góc đóng nguyên phát (PAC) hoặc glaucoma góc đóng nguyên phát (PACG), vậy nên cần thận trọng khi tư vấn kỹ thuật này . Trong số các bệnh nhân PACS, chỉ những trường hợp có nguy cơ cao thì ta mới cân nhắc điều trị LPI, các chỉ định LPI được đưa ra dưới đây.

 Góc đóng cấp nguyên phát : Lợi ích của LPI đã được chứng minh trong điều trị và ngăn ngừa cơn góc đóng cấp. Thủ thuật này được được thực hiện sớm sau khi chẩn đốn để ngăn ngừa giảm thị lực khơng hồi phục và cơn góc đóng cấp khác tiếp diễn. Trước khi thực hiện, bệnh nhân phải được sử dụng thuốc hạ áp để giảm nhãn áp, giải quyết hết các triệu chứng, các môi trường trong suốt phải bình thường để an tồn và hiệu quả khi thực hiện thủ thuật. Tóm lại, LPI là phương pháp điều trị bệnh nhân góc đóng cấp với cơ chế nghẽn đồng tử

 Mắt cịn lại ở bệnh nhân góc đóng cấp: Mắt cịn lại của bệnh nhân góc đóng cấp phải được kiểm tra và đánh giá. Bởi vì, nó có nguy cơ cao xảy ra góc đóng cấp. LPI được chỉ định ở những mắt còn lại được soi góc là góc đóng vì khoảng 50% bệnh nhân sẽ xuất hiện cơn góc đóng cấp ở mắt còn lại trong vòng 5 năm tiếp theo. Nguy cơ góc đóng cấp ở mắt cịn lại giảm đáng kể nếu mắt này được thực hiện LPI.

 Nghi ngờ góc đóng (PACS) : Trong nhóm này, những bệnh nhân không thể theo dõi thường xuyên, cần phải điều trị thường xuyên bằng giãn đồng tử, dương tính với test kích thích, PACS ở một mắt, hoặc tiền căn gia đình có PAC/PACG, nên được cân nhắc điều trị iridotomy dự phòng tương tự như những bệnh nhân đã có PAC hoặc PACG.  PAC: iridotomy có lợi hơn cho nhóm bệnh nhân này vì ở nhóm này có

nguy cơ tiến triển thành PACG [14]

</div><span class="text_page_counter">Trang 13</span><div class="page_container" data-page="13">

 Trong các trường hợp PACG mà LPI có thể làm giảm tỷ lệ xảy ra góc đóng bán cấp trong tương lai. Nếu chỉ có có dính góc ít hơn 50% chu vi thì LPI có tác dụng. Đối với những trường hợp PACG, nhãn áp cao >35mmHg, dính góc hơn 6 cung giờ, LPI khơng có tác dụng và các phẫu thuật tạo lỗ rò hoặc lấy thể tuỷ tinh cần được thực hiện để đạt được nhãn áp đích.

 Góc đóng thứ phát : Viêm màng bồ đào là nguyên nhân thường gặp gây nghẽn đồng tử và LPI có thể được thực hiện để ngăn chặn nghẽn đồng tử thứ phát.

 Một số chỉ định khác :

o Hội chứng phân tán sắc tố: nguyên lý ủng hộ cho LPI là ổn định áp suất giữa tiền phòng và hậu phòng làm giảm độ cong mống mắt về phía sau. Bên cạnh đó cịn giảm dao động của mống mắt giữa mống mắt và dây chằng zin , từ đó giảm phân tán sắc tố. o Hội chứng thuỷ dịch ngược dòng : Hội chứng này biểu hiện với

nhãn áp cao, tiền phịng nơng ngun nhân là do quay về phía trước của mống mắt và thể mi, thông thường xảy ra sau phẫu thuật. Do nó là chẩn đốn loại trừ, LPI có tác dụng quan trọng do có khả năng loại trừ cơ chế nghẽn đồng tử ở glôcôm do nghẽn thể mi.

2.2. Chống chỉ định

Glaucoma tân mạch (Neovascular glaucoma - NVG): LPI có thể gây chảy máu khi thực hiện trên mống mắt có tân mạch.

Góc đóng khơng do cơ chế nghẽn đồng tử, ví dụ như góc đóng do thuỷ tinh thể và góc đóng thứ phát do thuốc (ví dụ: thuốc chống loạn thần), trong đó

</div><span class="text_page_counter">Trang 14</span><div class="page_container" data-page="14">

nguyên nhân gây ra hẹp góc là phù hắc mạc hoặc tràn dịch hắc mạc và khơng có tình trạng nghẽn đồng tử [41]

Đục các mơi trường trong suốt như phù giác mạc, phản ứng viêm tiền phòng Những mắt có nguy cơ cao như tiền phịng rất nông hoặc viêm màng bồ đào Bệnh nhân khơng hợp tác

2.3. Quy trình thực hiện

Bệnh nhân và thân nhân phải được giải thích về tầm quan trọng của phẫu thuật, quy trình phẫu thuật và các biến chứng có thể xảy ra, giải thích thêm về việc phẫu thuật này có khả năng phải thực hiện nhiều lần. Người thực hiện phải ghi nhận việc bệnh nhân có đang dùng thuốc kháng đơng hay khơng vì việc này có thể gây ra biến chứng chảy máu nhiều trong/sau iridotomy. Nếu có thì cần hội chẩn với bác sĩ Tim mạch trước khi thực hiện phẫu thuật.

Cần kiểm soát IOP tốt bằng thuốc và trong trường hợp có cơn góc đóng cấp thì cần cân nhắc sử dụng acetazolamide tồn thân hoặc mannitol tĩnh mạch nhằm kiểm sốt IOP tốt nhất có thể khi thực hiện phẫu thuật. Pilocarpine 2% (một giọt) được tiêm nội nhãn 15 phút trước điều trị. Nếu đồng tử co không đủ, có thể nhỏ thêm pilocarpine.

Hầu hết các bác sĩ nhãn khoa chỉ thực hiện đơn lẻ Nd:YAG iridotomy, trong khi đó một số khác sẽ thực hiện iridotomy tuần tự đầu tiên với argon, sau đó là YAG với bệnh nhân có mống mắt dày. Bệnh nhân ngồi thả lỏng trên máy và gây tê nhãn cầu. Sử dụng kính tiếp xúc Abraham hoặc kính Blumenthal, dùng chất lỏng hoặc gel tiếp xúc để đặt kính lên bề mặt nhãn cầu. Kính Abraham có đường kính 10 mm, công suất 66D cho quan sát rõ hơn khi thực hiện iridotomy . Kính cho độ phóng đại hình ảnh 1.5 lần, bên cạnh đó cịn cố định nhãn cầu, trung hòa bề mặt giác mạc và dễ dàng hơn trong tiếp cận khu vực ngoại vi mống mắt, cho độ tập trung năng lượng tia laser lớn hơn.

</div><span class="text_page_counter">Trang 15</span><div class="page_container" data-page="15">

LPI được thực hiện ở phần mống mắt trên, tại nơi mi trên che kín, vị trí ở 1/3 ngồi mống mắt, chỗ mống mắt mỏng nhất hoặc tại khe mống mắt. Tuy nhiên, trong trường hợp vị trí mống mắt mỏng hoặc khe mống mắt nằm ở dưới thì ta cũng có thể thực hiện PI tại đó. Mặc dù vị trí mống mắt trên nơi có mi trên phủ kín thường được các phẫu thuật viên ưa chuộng, [45] một số nghiên cứu gần đây lại có ý kiến khơng ủng hộ việc này [53]. Vị trí chiếu laser được xác định tùy thuộc vào độ dày của mống mắt và khe mống mắt, năng lượng được đặt ở mức khoảng 3 - 9 mJ hoặc cao hơn/thấp hơn phụ thuộc vào bác sĩ thực hiện, mục đích là để hồn thành iridotomy trong hai đến bốn nhát bắn. Tuy nhiên nếu tăng mức năng lượng lên đáng kể sẽ có nguy cơ gây tổn thương thuỷ tinh thể do tia rộng hoặc thậm chí gây bán lệch thuỷ tinh thể (hiếm). Ngược lại nếu mức năng lượng quá thấp, mống mắt khơng được cắt hồn tồn dẫn đến giải phóng nhiều sắc tố, hậu quả là ngăn cản việc quan sát mống mắt đầy đủ và gây cản trở cho lần laser tiếp theo. Dấu hiệu chắc chắn của thủng mống mắt hồn tồn là thuỷ dịch có chứa sắc tố bất ngờ tuôn ra từ vị trí biểu mơ sắc tố của mống mắt vào tiền phòng (Anterior chamber - AC).

Để ngăn sự tiến triển cơn cấp thì kích thuớc LPI được ước tính khoảng 150 -200 £m. Cơn góc đóng cấp được ghi nhận ở một số bệnh nhân hậu LPI có kích thước khơng phù hợp[11] . Ngun nhân của cơn góc đóng xảy ra sau dãn đồng tử ngay cả khi có bằng chứng rõ về LPI trước đó, có thể là do khi đồng tử dãn, mống mắt di chuyển về phía ngoại vi làm cho góc tiền phịng bị chèn ép. Ngồi ra, ngun nhân cũng có thể là vì hiện tượng phù sớm sau điều trị, hoặc tăng sinh muộn biểu mô sắc tố tại mống mắt [11].

</div><span class="text_page_counter">Trang 16</span><div class="page_container" data-page="16">

<small>Hình 3 : Hình ảnh sau khi laser cắt mống mắt chu biên </small>

2.4. Hiệu quả điều trị

He và cộng sự [17] cho thấy IOP trung bình giảm 0.2 mmHg cho mỗi 10 độ chênh lệch của chiều rộng góc tiền phòng sau iridotomy ở bệnh nhân PACS.

Ramani và cộng sự [42] cũng như Talajic và cộng sự [48] ngược lại, không ghi nhận sự thay đổi đáng kể của IOP trên bệnh nhân PACS sau laser iridotomy. Sawada và Yamamoto [43] đã thực hiện nghiên cứu đánh giá hồi cứu 10 năm và bệnh nhân PAC được phân nhóm tuỳ thuộc vào tình trạng dính mống chu biên trước (peripheral anterior synechiae - PAS). Họ phát hiện ra rằng ở bệnh nhân PAC có PAS dưới 2/4 góc thì 89.8% sẽ kiểm sốt được IOP và nếu tình trạng PAS ban đầu trên 2/4 góc, thì trong 10 năm, 62.7% phải dùng thuốc. Giá trị IOP trung bình ở bệnh nhân PAC phản ánh tỷ lệ có chức năng/rối loạn chức năng của lưới bè (Trabecular Meshwork - TM), mà iridotomy không thể thay đổi được.

Nolan và cộng sự [35] nhận thấy rằng LPI sẽ làm tăng độ mở góc tiền phòng thêm hai độ theo phân độ Shaffer. Báo cáo cho thấy bệnh nhân PAC góc đóng,

</div><span class="text_page_counter">Trang 17</span><div class="page_container" data-page="17">

khơng có bệnh lý gì khác trước đó, và được iridotomy thì trên các bệnh nhân này trong 5 năm khơng ghi nhận tình trạng tiến triển bệnh lý thần kinh thị dạng

glaucoma hoặc góc đóng có triệu chứng. Trong dân số miền Nam Ấn Độ có PACS hoặc PAC/PACG, LPI đã được ghi nhận có kết quả trong việc mở rộng góc tiền phịng đáng kể. Quan sát được trên chụp cắt lớp cắt lớp quang học bán phần trước nhãn cầu (anterior segment optical coherence tomography - ASOCT) và soi góc tiền phịng , mặc dù có 1/2 bệnh nhân PACS và 2/3 bệnh nhân PAC/PACG khi soi góc trước đó có tình trạng áp mống mắt - bè mạn tính. Sự mở rộng góc tiền phịng lớn nhất trên ASOCT được ghi nhận ở các bệnh nhân trước đó có những đặc tính bệnh phù hợp với nghẽn đồng tử mức độ cao hơn.

Một nghiên cứu phân tích tổng hợp, đánh giá hiệu quả của LPI trên bệnh nhân góc đóng. Nghiên cứu này cho thấy, LPI có tác dụng kiểm sốt nhãn áp, tiến triển của bệnh, mở rộng góc tiền phịng. Hầu hết sau khi thực hiện LPI, góc tiền phịng đều mở rộng, được đánh giá bằng soi góc tiền phịng, siêu âm bán phần trước hoặc AS-OCT. Tuy nhiên, khoảng 2-57% góc vẫn đóng, nguyên nhân là do cấu trúc tiền phịng nơng, mống mắt dày, thể mi ngã trước và thể thuỷ tinh dày. Sau LPI, tỷ lệ phải điều trị hạ nhãn áp được báo cáo, 0-8% ở nhóm PACS, 42-67% ở nhóm PAC, 21-47% ở nhóm AAC và 83-100% ở nhóm PACG. Tiến triển thành PACG ở nhóm 0-0.3% ở nhóm PACS và 0-4% ở nhóm PAC.

2.5. Biến chứng

Các triệu chứng rối loạn thị giác như nhìn đơi, nhìn mờ thống qua, lóa mắt, nhìn thấy bóng, đường thẳng và ảo ảnh/hình ảnh ma quái là những tác dụng phụ phổ biến nhất, đặc biệt ở các bệnh nhân PACS/PAC khi thực hiện PI dự phịng [31].

Có nhiều tranh cãi xung quanh vấn đề sự an toàn của phương pháp này đối với lớp nội mô giác mạc [19]. Trong một bài phân tích tổng hợp, Wang và cộng sự báo cáo rằng mặc dù LPI đã được chứng minh là một phương pháp tương đối an

</div><span class="text_page_counter">Trang 18</span><div class="page_container" data-page="18">

toàn, phẫu thuật này vẫn có nguy cơ lâu dài gây mất bù giác mạc, cuối cùng dẫn đến ghép giác mạc [56]. Khoảng thời gian iridotomy gây mất bù giác mạc dài nhất được báo cáo là 8 năm. Các cơ chế được đưa ra nhằm giả thích cho việc tổn thương nội mô bao gồm: tổn thương khu trú trực tiếp, tổn thương do nhiệt, do sóng xung kích cơ học, phân tán sắc tố mống mắt, tăng IOP thống qua, tình trạng viêm, lưu thơng thuỷ dịch hỗn loạn, áp lực cắt trên nội mô phụ thuộc thời gian, phá vỡ hàng rào máu - thuỷ dịch mạn tính, và tổn thương nội mơ do lắng đọng dạng bóng. Những tổn thương nội mơ trong các báo cáo thay đổi tùy thuộc vào chủng tộc nghiên cứu. Ở người da trắng bình thường, sự mất tế bào theo hàm mũ trung bình trong thời gian 10 năm được báo cáo là 0.6% - 0.5% mỗi năm .Ở người Ấn Độ và Trung Quốc bình thường, chỉ số trên là khoảng 0.3% mỗi năm .Tầm quan trọng của các yếu tố nguy cơ và mối liên hệ trực tiếp của chúng với sự tiến triển mất bù giác mạc vẫn còn đang được xác định. Việc hiểu được các yếu tố nguy cơ này sẽ giúp cho các bác sĩ nhãn khoa tư vấn cho bệnh nhân tốt hơn. Điều này đặc biệt đối với bệnh nhân PACS khi khơng có tổn thương thực thể hoặc khơng có lợi ích rõ ràng cho bệnh nhân.

IOP có nguy cơ tăng sau phẫu thuật, vì vậy phẫu thuật viên nên theo dõi một cách cẩn thận tất cả các trường hợp iridotomy, đặc biệt đối với những bệnh nhân có đĩa thị giác bị tổn thương, IOP có thể xấu đi đột ngột sau đó. IOP thường đạt cực đại từ 4 - 5 giờ sau khi thực hiện LPI [34].

Đục thủy tinh thể cũng là một biến chứng của của iridotomy. Lim và cộng sự lần đầu tiên đã đánh giá tiến triển độ đục của thuỷ tinh thể sau LPI trên các đối tượng PAC cấp tính, sử dụng Hệ thống phân loại độ đục thuỷ tinh thể (Lens

Opacities Classification System - LOCS) III và ghi nhận được sự thay đổi rõ rệt ở 23.3% trường hợp (95% khoảng tin cậy 16.9% - 29.7%) [28]. Ngược lại, trong một nghiên cứu của Mông Cổ, Yip và cộng sự báo cáo rằng khơng có sự khác biệt đáng kể về tiến triển đục thủy tinh thể dựa trên hệ thống phân loại LOCS III 6 năm

</div><span class="text_page_counter">Trang 19</span><div class="page_container" data-page="19">

sau LPI trên bệnh nhân PAC, giữa nhóm LPI và nhóm dân số nghiên cứu cịn lại [60]. Trong nghiên cứu bệnh về mắt ở Chennai, 6 năm sau LPI ở bệnh nhân PAC, sau những đánh giá cơ bản thì ghi nhận có ý nghĩa tình trạng tiến triển đục vỏ ở những bệnh nhân này. Tiến triển đục thủy tinh thể được ghi nhận ở 38.9% bệnh nhân LPI so với 23.1% bệnh nhân không được can thiệp (P <0,0001).

Nguy cơ bán lệch và lệch thuỷ tinh thể sau LPI cũng được biết đến. Melamed và cộng sự lần đầu tiên báo cáo một trường hợp lệch thuỷ tinh thể sau điều trị LPI tối ưu, nguyên nhân ban đầu được xác định là do chấn thương. Kwon và cộng sự báo cáo một trường hợp khác, bệnh nhân có bệnh lý viêm võng mạc sắc tố và rung thuỷ tinh thể (phacodonesis), sau LPI thì ghi nhận được bệnh nhân lệch hồn tồn hai cực thuỷ tinh thể, tình trạng xảy ra sau 8 tháng với mắt phải và 2 năm với mắt trái. Seong và cộng sự báo cáo một trường hợp khác bị lệch hoàn toàn thuỷ tinh thể 10 tháng sau LPI trên bệnh nhân cận thị nặng. Trong những trường hợp trên, các bệnh lý có sẵn trước đó có thể đã làm suy yếu các dây chằng treo thấu kính; hiệu ứng sóng xung kích trong LPI được cho rằng đã làm tổn thương thêm các dây chằng này, dẫn đến việc thấu kính sau phẫu thuật bị lệch. Tuy nhiên, một số trường hợp lệch thuỷ tinh thể tự phát mà không ghi nhận tiền căn bệnh lý liên quan, ngoại trừ có điều trị LPI cũng đã được ghi nhận (một trường hợp lệch sau ở một mắt, bốn trường hợp lệch hoàn toàn; khoảng thời gian ghi nhận từ 1 tháng đến 1 năm). Ngoại trừ trường hợp lệch thuỷ tinh thể do chấn thương đã được Melamed và cộng sự báo cáo, mối liên hệ nhân quả giữa LPI và lệch thuỷ tinh thể vẫn chưa có những bằng chứng thoả đáng. Đơi khi một số tình trạng bán lệch thể thuỷ tinh thể ẩn chỉ có thể được chẩn đoán trong khi phẫu thuật lấy thể thuỷ tinh mà thôi.

Mống mắt bị chảy máu nhẹ cũng là một phần không thể tránh khỏi của LPI. Mặc dù khi quan sát qua sinh hiển vi, lượng máu chảy khá nhiều, nhưng thực tế thì chảy máu thường khơng đáng kể trong hầu hết các trường hợp. Ấn nhẹ thấu kính phẫu thuật trong khi thực hiện cũng có thể làm cho máu tự ngừng chảy. Nếu hiện

</div><span class="text_page_counter">Trang 20</span><div class="page_container" data-page="20">

tượng chảy máu gây khó khăn trong việc quan sát mống mắt và thao tác, phẫu thuật viên có thể tiến hành LPI ở lần hẹn khác, hoặc có thể chọn vị trí bắn khác khi thực hiện LPI.

3. Laser tạo hình vùng bè chọn lọc

Việc sử dụng laser tại góc tiền phịng được đưa ra lần đầu tiên vào năm 1961 [61]. Hai nhà nghiên cứu là Krasnov [22] và Worthen [57] báo cáo hiện tượng giảm nhãn áp sau “mở bè” hay “ châm vùng bè”, tuy nhiên, hiệu quả hạ nhãn áp chỉ tồn tại trong thời gian ngắn. Năm 1979, Wise và Witter giới thiệu khái niệm dùng laser Argon tại vùng bè để làm ‘ tăng sức căng’, và đạt được hiệu quả hạ nhãn áp kéo dài hơn 1 năm [58]. Sau đó, nghiên cứu thử nghiệm điều trị laser trong glôcôm cũng xác nhận lại hiệu quả của kỹ thuật laser argon trong tạo hình vùng bè. Các bằng chứng cho thấy nguồn laser này có thể tác động chọn lọc lên các tế bào sắc tố vùng bè và không gây tổn thương đến những tế bào không sắc tố tại đây bởi hiệu ứng nhiệt hay tổn thương cấu trúc. Năm 1998, nhóm nghiên cứu của Latina tiếp tục công bố thành công của SLT trong hạ nhãn áp ở 23,5% bệnh nhân glơcơm góc mở khơng kiểm sốt được với thuốc, và 24,2% bệnh nhân glơcơm góc mở trước đó đã điều trị với ALT [26]. Từ đó, SLT gây được nhiều chú ý như là một phương pháp điều trị có thể lặp lại dành cho bệnh nhân glơcơm góc mở [46].

<small>Hình 4: Laser tạo hình vùng bè </small>

</div><span class="text_page_counter">Trang 21</span><div class="page_container" data-page="21">

3.1. Nguyên lý và cơ chế của laser tạo hình vùng bè chọn lọc

SLT sử dụng laser Nd: YAG tần số đơi, bước sóng xanh lục 532nm và các xung cực ngắn 3ns, mức năng lượng mỗi xung từ 0,3-1,4mJ, đường kính vết chạm 400um. Nguyên lý của SLT là sử dụng cơ chế phân giải nhiệt quang học, trong đó tổn thương nhiệt của laser chỉ chọn lọc lên tế bào sắc tố của mô. Nguyên lý này được Anderson và Parrish mô tả lần đầu tiên vào năm 1983 [7].

Có 2 nguyên tắc bắt buộc trong cơ chế phân giải nhiệt quang chọn lọc : (1) mơ đích phải có các sắc tố nội bào có khả năng hấp thụ quang học đối với bước sóng laser lớn hơn mơ xung quanh

(2) thời gian phát xung của tia laser không được lớn hơn thời gian tản nhiệt ra mô xung quanh. Thời gian này được gọi là thời gian nghỉ nhiệt.

Tất cả các loại laser tạo hình vùng bè đều thoả mãn yêu cầu thứ nhất, do tại vùng bè có các tế bào sắc tố chứa melanin, đóng vai trị hấp thụ năng lượng laser. Tuy nhiên, đối với ALT, thời gian phát xung là 0,1s lại dài hơn nhiều so với thời gian nghỉ nhiệt của melanin vốn chỉ 1s. Đặc tính này kiến cho nhiệt từ trong tế bào sắc tố di tản và gây tổn thương mô xung quanh. Do đó, ALT khơng thoả mãn điều kiện để phân giải nhiệt quang chọn lọc, khi thực hiện sẽ gây tổn thương và hiệu ứng quang đông với cả các mơ xung quanh [12] [21]. Trái lại, SLT có thời gian phát xung ngắn hơn rất nhiều, chỉ 3ns, do đó nhiệt khơng toả ra khỏi tế bào sắc tố vùng bè, tạo được hiệu quả tổn thương khu trú hơn.

Cơ chế tác động đến nhãn áp của laser tạo hình vùng bè hiện vẫn chưa được hồn tồn sáng tỏ. Có nhiều giả thuyết được đưa ra, tuy nhiên, có 3 giả thuyết chính thường được nhắc đến là thuyết cơ học, thuyết sinh học và thuyết phân chia tế bào

</div>