PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI pdf

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI
MẮC PHẢI CỘNG ĐỒNG

BS Nguyễn Dương Mỹ
Khoa Hô Hấp BV Nguyễn Tri Phương

I. ĐẠI CƯƠNG:
Dù có nhiều phương tiện chẩn đoán và điều trị, viêm phổi là nguyên nhân phổ
biến đưa đến tử vong. Ở Hoa Kỳ, viêm phổi là nguyên nhân thứ 6 gây tử vong. Theo
thống kê, trong 10 triệu lần khám bệnh thì có 2- 3 triệu bệnh nhân bị viêm phổi mắc phải
cộng đồng (VPMPCĐ), trong đó số nhập viện là 500.000, tử vong là 45.000.
Bệnh nhân càng lớn tuổi số nhập viện càng tăng (số NV chung 258/100.000 dân,
bệnh nhân > 65 tuổi: 962/100.000 ). Tỉ lệ tử vong thay đổi từ 2-30%.
Phế cầu khuẩn(PCK) là nguyên nhân chính của VPMPCĐ (tỉ lệ 2/3), PCK kháng
thuốc gia tăng theo thời gian và gần phổ biến ở mọi quốc gia. Nhiều hướng dẫn điều trị,
nhiều tranh luận tập trung vào PCK kháng thuốc, khi nào là kháng thuốc Năm 1998,
Hiệp hội Bệnh nhiễm trùng và Cơ quan kiểm soát và ngăn ngừa bệnh tật Hoa Kỳ đã tập
trung các nhà lâm sàng và cận lâm sàng liên hệ tới lãnh vực này, thực hiện nghiên cứu
hồi cứu trên 38.000 bệnh nhân được chẩn đoán là VPMPCĐ có các kết quả mà sau đó
đúc kết thành “Hướng dẫn điều trị VPMPCĐ” cho bệnh nhân không suy giảm miễn dịch
và được Hiệp hội lồng ngực Hoa Kỳ xem như Hướng dẫn chính thức điều trị VPMPCĐ.
Đây được xem như một phác đồ điều trị gợi ý cho VPMPCĐ khi chưa điều tra cơ bản về
vi trùng học.

II. PHÂN LOẠI
Để biết bệnh nhân nặng nhẹ, chỉ định điều trị nội ngoại trú dựa trên các yếu tố
nguy cơ, bằng cách cho điểm khi có các yếu tố:

Tuổi và các vấn đề liên hệ Yếu tố nguy cơ
-Bn < 50 tuổi I
-Bn > 50 tuổi II – V

-Bn < 50 tuổi có Bệnh lý ác tính hoặc
Suy tim hoặc
TBMMN hoặc
Bệnh lý thận hoặc
Bệnh lý gan
II - V
- Bn < 50 tuổi có một trong:
Tri giác xấu
Mạch≥ 125lần/phút
Thở ≥ 30 lần/phút
HA tâm thu < 90 mmHg
Nhiệt độ < 35 hay > 40
0
C
II - V

Cách tính điểm để xác định yếu tố nguy cơ:

Các tính chất của bệnh nhân
Điểm cho
Tuổi Nam bằng số
tuổi
Nữ tuổi – 10
Ở nhà dưỡng lão tuổi + 10
Có bệnh nặng đi kèm:
Blý ác tính + 30
Blý gan + 20
Suy tim ứ huyết + 10
Blý não
+ 10

Blý thận + 10
Khám, nếu có:
Tri giác xấu
+ 20
Thở > 30 lần/phút + 20
HA tâm thu < 90mmHg + 20
Thân nhiệt <35 hay > 40
0
C + 15
Mạch > 125lần/phút
+ 10
Xét nghiệm:
pH < 7,35 + 30
BUN > 10,7 mmol/L + 20
Na < 130 mEq/L + 20
Glucose > 13,9mmol/L + 10
Hct < 30% + 10
pO
2
< 60 mmHg + 10
Tràn dịch màng phổi + 10

Tính tổng cộng điểm, xếp loại theo yếu tố nguy cơ tử vong và chỉ định điều trị nội
hay ngoại trú. Nghiên cứu cho biết tỉ lệ tử vong theo nhóm, từ đó có phương án thích hợp
điều trị.

Bảng phân loại yếu tố nguy cơ cho bệnh nhân VPMPCĐ

NGUY CƠ NHÓM NGUY
CƠ

ĐIỂM CHO TỈ LỆ TỬ
V
O
N
G
ĐIỀU TRỊ
I Không tính
0,1%
Ngoại trú
Thấp II ≤ 70
0,6
Ngoại trú
III
71- 90
2,8 Ngoại - nội
trú
Trung bình IV
90 – 130
8,2 Nội trú
Cao V
> 130
29,2 Nội trú

III. TỔNG QUAN ĐIỀU TRỊ VPMPCĐ
Nghiên cứu cho thấy cần định nghĩa lại, MIC như thế nào là nhậy, nhậy trung bình,
hay kháng vì theo định nghĩa cũ thì kết quả lâm sàng tốt với kháng sinh có MIC là nhậy
trung bình.
Điều trị VPMPCĐ cơ bản vẫn là chọn kháng sinh thích hợp, điều trị theo kinh
nghiệm, mà sự chọn lựa kháng sinh tùy thuộc đặc tính vi trùng học theo vùng địa dư, theo
quốc gia.

Cho đến hiện tại điều trị VPMPCĐ theo kinh nghiệm liên hệ tới PCK kháng thuốc.
Tổng kết lại những kháng sinh được dùng chữa VPMPCĐ, liên hệ từng loại có xác định
MIC cho PCK. Trước nay sự nhậy cảm của PCK với PNC được coi là:

MIC (μg/mL) < 0,06 0,1-1 > 2
Tính chất nhậy nhậy trung bình Kháng

Thực tế lâm sàng cho thấy các chủng PCK kháng trung bình được xem là nhậy
trong viêm phổi, và ngay cả khi MIC = 2μg/mL cũng được xem là nhậy cảm với PNC,
hay Ampicilline, Cefotaxim liều cao, do đó nhóm nghiên cứu đề nghị nhậy cảm của PCK
với PNC như sau:

MIC μg/mL < 1 2 4
Tính chất Nhậy Nhậy trung bình Kháng

Kết quả là VPMPCĐ do PCK có tỉ lệ từ 2 - 27%, trong đó có khoảng 7% có MIC
> 2μg/mL, do đó ước tính có 0,14% đến 1,59% VPMPCĐ có mức độ đề kháng cần
kháng sinh khác.
Nghiên cứu các kháng sinh thường dùng trong viêm phổi với tương quan MIC
của PCK với PNC, trong đó:
+++: 90% PCK ở mức nhậy với KS: hiệu quả LS tốt
++ : 75% PCK có tác động, hầu như có tác dụng LS
+ : 50% PCK có tác động, có thể có tác dụng LS
± : ít nhất 40% PCK bị tác động, ít có hiệu quả LS
- : < 40% PCK tác động: không có tác dụng LS

CÁC KHÁNG SINH THƯỜNG DÙNG ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI
Kháng sinh MIC của PNC μg/mL
<0,06 0,12-1 2 4 > 8
nhậy nhậy trungbình kháng thuốc

PNC
PNC V +++ + - - -
PNC G +++ +++ ++ ± -
Ampicillin 0ral +++ ++ ± - -
Ampicillin Inj +++ +++ ++ ± -
Amoxicillin +++ ++ + - -
Piperacillin +++ ++ + - -
Ticarcillin ++ + - - -
Cephalosporin
Cefotaxim +++ +++ ++ ± -
Ceftriaxon +++ +++ ++ ± -
Cefepim +++ ++ + ± -
Cefuroxim +++ ++ + - -
Ceftizoxim +++ ++ - - -
Cefprozil +++ ++ - - -
Cefpodoxim +++ ++ - - -
Ceftazidim +++ + - - -
Cefaclor +++ - - - -
Cefixim +++ - - - -
Fluoroquinolone
Thế hệ mới +++ +++ +++ ++ ++
Ofloxacin hay Cipro +++ ++ + ± -
Macrolide
Azithromycin +++ + ± - -
Clarithromycin +++ + ± - -
Erythromycin +++ + ± - -
Kháng sinh khác
Vancomycin +++ +++ +++ +++ ++
Clindamycin +++ ++ ++ + -
Imipenem +++ +++ ± - -

Doxycyclin +++ ++ + - -
Chloramphenicol ++ ± - - -
T-S (Bactrim) ++ ± - - -


IV. PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ VPMPCĐ
Từ tổng hợp trên, các nhà nghiên cứu Hiệp hội bệnh nhiễm trùng, Hiệp hội lồng
ngực Hoa Kỳ đưa ra Phác đồ điều trị VPMPCĐ.
A. Điều trị ngoại trú:

Kháng sinh chọn MIC của PNC μg/mL Cần lưu ý
< 0,06 0,12-1 2 4 > 8
Macrolide (Erythromycine,
Clarythromycine,
Azithromycine)
+++ + ± - - VPMPCĐ không
điển hình
Doxycycline
Hoặc Tetracycline
+++ ++ + - - Tác dụng VP không
điển hình, không cho
trẻ ≤ 8 tuổi
β Lactam uống Cefuroxim
acetyl, Amoxicilline,
Clavunate Na
+++ ++ + - - không tác dụng VP
không đặc hiệu
Fluoroquinolone Ofloxacin
hay Ciprofloxacin FQ thế
hệ mới

+++ +++ +++ ++ ++ không chọn là thuốc
đầu tay, không dùng
cho trẻ

B. Điều trị nội trú:

Kháng sinh MIC của PNC μg/mL Cần lưu ý

< 0,06 0,12-1 2 4 > 8

β Lactam tiêm hoặc β Lactam-
ức chế lactamase
(Cefuroxim,
Cefotaxim
Ceftriaxone,
Amox+Clavunanate
Ampicillin+Sulbacta
m) + Macrolide hay
Doxycyline
+++ +++ ++ ± -
Cefotaxim và
Ceftriaxo
ne hoạt
tính kháng PCK
tốt hơn
Ampi+Sulbactam
và Cefuroxim
Fluoroquinolone +++ +++ +++ ++ ++

C. Bệnh nhân điều trị ở săn sóc đặc biệt, khai khí quản

Kháng sinh MIC của PNC μg/mL Cần lưu ý

< 0,12-1 2 4 > 8

β lactam TM: (Ceftriaxon hoặc
Cefotaxim)
+ Macrolide TM (Erythromycin
hay Azithromycin)
+++ +++ ++ ± -





β lactam TM
(Ceftriaxon hay Cefotaxim) +
Fluoroquinolone (thế hệ mới )
+++ +++ ++ ++ ++

Fluoroquinolone
Thế hệ mới: (Gepafloxacin,
Levofloxacin Sparfloxacin,
Trovafloxacin)
++ ++ ++ ++ ++


V. TÓM TẮT VÀ KẾT LUẬN
- So sánh với các phác đồ trước, VPMPCĐ do PCK thì MIC với PNC được nâng
lên (MIC=2 nhậy trung bình vẫn có tác dụng điều trị)
- Điều trị theo kinh nghiệm cho bệnh nhân điều trị ngoại trú:

● Kháng sinh được chọn: Macrolide, Doxycyclin, β lactam ức chế
lactamase, hoặc Fluoroquinolone.
● Lưu ý không dùng Doxycyclin cho trẻ dưới 8 tuổi cũng như không dùng
Fluoroquinolone cho trẻ em, β lactam là thuốc chọn lựa tốt nhất.
- VPMPCĐ phải nhập viện, nhóm phân loại III, IV: chọn β lactam ức chế
lactamase loại chích và một Macrolide. Có thể dùng Fluoroquinolone (Ofloxacine hay
Ciprofloxacine).
-VPMPCĐ nhóm V: điều trị như nhóm III, IV, có thể thay thế bằng Ceftriaxone
hay Cefotaxim tiêm truyền TM, phối hợp với Fluoroquinolone.
- Không dùng Fluoroquinolone đơn thuần vì hiệu quả chưa được chứng minh. Với
các Fluoroquinolone thế hệ mới tỏ ra hết sức có kết quả, song lưu ý phản ứng phụ, hoạt
tính kháng PCK có thứ tự: Trovofloxacin ≥ Grepafloxacin = Sparflox >Xacin >
Levofloxacin.
● Sparfloxacin dễ gây bắt nắng
● Trovofloxacin chỉ dùng cho nhiễm khuẩn nặng, cần chấp nhận lợi ích
của thuốc hơn là vì tác dụng phụ của thuốc là viêm gan.
- Không dùng Vancomycin như thuốc đầu tay cho VPMPCĐ.Trừ khi là trẻ em bị
viêm phổi nặng, nhưng cũng ngừng ngay khi mà vi trùng học không thích hợp.
- Chiến lược cơ bản nhất vẫn là đối phó với PCK kháng thuốc, các chủng đột
biến, cũng như theo dõi MIC của PCN, của Cephalosporin và Fluoroquinolone, cũng như
giám sát độ nhậy.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Community-Acquired Pneumoniae in Adults: Guidelines for Management,
Guidelines From The Infectious Diseases Society Of America
CID 198: 26 ( April )
James D. Heffelfinger et al.
Management of Community-acquired pneumoniae in the area of Pneumococcal
resistance.

Arch Int Med 2000; 160: 139-1408