Nghiên Cứu Đặc Điểm Lâm Sàng Của Tâm Thần Phân Liệt Và Các Yếu Tố Liên Quan Đến Tuân Thủ Điều Trị Bằng Thuốc (Full Text)

Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (1.63 MB, 113 trang )

<span class="text_page_counter">Trang 1</span><div class="page_container" data-page="1">

<b>TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC </b>

<b>NGUYỄN VĂN THỊNH </b>

<b>NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG </b>

<b>CỦA TÂM THẦN PHÂN LIỆT VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ BẰNG THUỐC </b>

<b>LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II </b>

</div><span class="text_page_counter">Trang 2</span><div class="page_container" data-page="2">

FEP : First-episode psychosis (Giai đoạn loạn thần đầu tiên) ICD-10 : International Calssification of Diseases 10<small>th</small> Edition

(Phân loại bệnh Quốc tế, xuất bản lần thứ 10)

LAI : Long-acting injectable LAI (thuốc tiêm tác dụng kéo dài) MMAS-8 : Morisky Medication Adherence Scale 8 item

(Thang tuân thủ uống thuốc 8 mục Morisky)

OCD : Obsessive-compulsive disorder (rối loạn ám ảnh cưỡng bức) PANSS : Positive and Negative Syndrome Scale

(Thang hội chứng âm tính và dương tính)

</div><span class="text_page_counter">Trang 3</span><div class="page_container" data-page="3">

<b>Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU ... 3 </b>

1.1. Đại cương về tâm thần phân liệt ... 3

1.2. Đặc điểm lâm sàng của tâm thần phân liệt ... 5

1.3. Chẩn đoán và điều trị tâm thần phân liệt ... 12

1.4. Các nghiên cứu về mối liên quan tuân thủ điêu trị bằng thuốc ở bệnh nhân tâm thần phân liệt ... 26

<b>Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ... 32 </b>

2.1. Đối tượng nghiên cứu... 32

2.2. Phương pháp nghiên cứu ... 33

2.3. Xử lý số liệu ... 43

2.4. Đạo đức nghiên cứu ... 43

<b>Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ... 44 </b>

3.1. Đặc điểm chung của các đối tượng nghiên cứu ... 44

3.2. Đặc điểm lâm sàng của các đối tượng nghiên cứu... 47

3.3. Các yếu tố liên quan đến tuân thủ điều trị ... 53

<b>Chương 4. BÀN LUẬN ... 61 </b>

4.1. Đặc điểm chung của các đối tượng nghiên cứu ... 61

4.2. Đặc điểm lâm sàng của các đối tượng nghiên cứu... 64

4.3. Các yếu tố liên quan đến tuân thủ điều trị ... 68

</div><span class="text_page_counter">Trang 4</span><div class="page_container" data-page="4">

Bảng 3.1. Phân bố các đối tượng nghiên cứu theo tuổi ... 44

Bảng 3.2. Phân bố các đối tượng nghiên cứu theo giới ... 44

Bảng 3.3. Phân bố các đối tượng nghiên cứu theo tình trạng hơn nhân ... 45

Bảng 3.4. Trình độ học vấn của bệnh nhân trước khi phát bệnh ... 45

Bảng 3.5. Điều kiện kinh tế của các đối tượng nghiên cứu ... 46

Bảng 3.6. Nghề nghiệp của các đối tượng nghiên cứu ... 46

Bảng 3.7. Độ tuổi khởi phát theo giới ở các đối tượng nghiên cứu ... 47

Bảng 3.8. Thời gian bị bệnh ở các đối tượng nghiên cứu ... 47

Bảng 3.9. Tiền sử gia đình về bệnh lý tâm thần ở các đối tượng nghiên cứu 48 Bảng 3.10. Thể bệnh của lần bị bệnh này ở các đối tượng nghiên cứu ... 48

Bảng 3.11. Các rối loạn hình thức tư duy ở các đối tượng nghiên cứu ... 49

Bảng 3.12. Các triệu chứng rối loạn nội dung tư duy ... 49

Bảng 3.13. Các triệu chứng ảo giác ở các đối tượng nghiên cứu ... 50

Bảng 3.14. Các triệu chứng rối loạn cảm xúc ở các đối tượng nghiên cứu .... 50

Bảng 3.15. Các triệu chứng rối loạn hoạt động có ý chí ... 51

Bảng 3.16. Các triệu chứng rối loạn hoạt động bản năng ... 51

Bảng 3.17. Các loại thuốc chống loạn thần... 52

Bảng 3.18. Tác dụng phụ của các loại thuốc chống loạn thần ... 52

Bảng 3.19. Mức độ tuân thủ điều trị ở các đối tượng nghiên cứu ... 53

Bảng 3.20. Mối liên quan giữa tuân thủ điều trị và trình độ học vấn ... 54

Bảng 3.21. Mối liên quan giữa tuân thủ điều trị và tình trạng hơn nhân ... 54

Bảng 3.22. Mối liên quan giữa tuân thủ điều trị và điều kiện kinh tế ... 55

Bảng 3.23. Mối liên quan giữa tuân thủ điều trị và nghề nghiệp ... 55

Bảng 3.24. Mối liên quan giữa tuân thủ điều trị với quan tâm nâng đỡ của gia đình cộng đồng ... 56

Bảng 3.25. Mối liên quan giữa tuân thủ điều trị với nhận thức về bệnh ... 56

</div><span class="text_page_counter">Trang 5</span><div class="page_container" data-page="5">

Bảng 3.27. Mối liên quan giữa thời gian mắc bệnh và tuân thủ điều trị... 57 Bảng 3.28. Loại CLT được sử dụng điều trị duy trì và sự tuân thủ điều trị ... 60 Bảng 3.29. Số loại tác dụng phụ do thuốc và sự tuân thủ điều trị ở nhóm đối tượng nghiên cứu ... 60

</div><span class="text_page_counter">Trang 6</span><div class="page_container" data-page="6">

Biểu đồ 3.1. Số lần nhập viện của các đối tượng nghiên cứu. ... 48 Biểu đồ 3.2. Mối liên quan giữa tuân thủ điều trị và giới ... 53 Biểu đồ 3.4. Mối liên quan giữa tuân thủ điều trị và thang PANSS dương tính 58 Biểu đồ 3.5. Mối liên quan giữa tuân thủ điều trị và thang PANSS âm tính .. 58 Biểu đồ 3.6. Mối liên quan giữa tuân thủ điều trị và thang PANSS về bệnh lý tâm thần chung ... 59

Sơ đồ 1.1. Sơ đồ các yếu tố liên quan đến tuân thủ điều trị bằng thuốc ... 31 Sơ đồ 2.1. Sơ đồ thiết kế nghiên cứu ... 42

</div><span class="text_page_counter">Trang 7</span><div class="page_container" data-page="7">

Tâm thần phân liệt (Schizophrenia) là một rối loạn tâm thần nặng, phổ biến, căn nguyên chưa rõ, có khuynh hướng tiến triển mạn tính, chiếm 0,7% dân số người lớn tồn cầu. Tâm thần phân liệt thường khởi phát ở lứa tuổi trẻ, Đây là lứa tuổi có ý nghĩa rất quan trọng, lứa tuổi đang học tập và lao động tràn đầy năng lực cống hiến cho xã hội [1], [19], [24].

Lâm sàng của tâm thần phân liệt, biểu hiện đa dạng, không đồng nhất gồm hai nhóm triệu chứng quan trọng dương tính và âm tính. Kết hợp với nhiều rối loạn tâm thần và hành vi khác. Tập hợp những triệu chứng dương tính như hoang tưởng, ảo giác, căng trương lực, ngôn ngữ và hành vi lộn xộn… Các triệu chứng âm tính như mất ý chí, cảm xúc cùn mịn, ngơn ngữ nghèo nàn, mất thích thú và thu hẹp hoạt động xã hội… Emsley R. và Kilian S. (2018) cho rằng quá trình tiến triển của tâm thần phân liệt được đặc trưng bởi thường xuyên tái phát, các triệu chứng thun giảm khơng hồn tồn. Đặc biệt là thiếu sót nhận thức bền vững không thể đảo ngược và suy giảm về chức năng xã hội - nghề nghiệp. Sự không tuân thủ thuốc chống loạn thần là yếu tố chính quyết định hậu quả xấu này. Nhiều nghiên cứu gần đây chỉ ra rằng vấn đề không tuân thủ liên quan đến một tập hợp các yếu tố về nhân khẩu - xã hội, giáo dục, nhân lực bác sỹ, tác dụng không mong muốn của thuốc, những thay đổi về bệnh (mức độ nghiêm trọng triệu chứng của bệnh) và kết quả điều trị… [1], [11], [43].

Theo Widschwendter CG, Kemmler G và CS. (2018), không tuân thủ là một thách thức lớn trong việc quản lý lâu dài tâm thần phân liệt và có thể được xem như là một thất bại trong điều trị tâm thần phân liệt [89].Kyoko Higashi., Goran Medic và CS. (2013) cho thấy 74% bệnh nhân ngưng thuốc trong vòng 18 tháng do thuốc không hiệu quả, tác dụng phụ và một vài lý do khác [63]. Kikkert M.J. và Dekker J. (2017) còn nhận thấy 50% bệnh nhân

</div><span class="text_page_counter">Trang 8</span><div class="page_container" data-page="8">

tâm thần phân liệt không tuân thủ điều trị bằng thuốc, dẫn đến những tác động tiêu cực đến quá trình bệnh tật làm tăng tỷ lệ tái phát, tái nhập viện, thời gian nằm viện lâu hơn và toan tự sát. Hơn nữa, không tuân thủ điều trị với thuốc chống loạn thần còn ảnh hưởng tiêu cực đến sức khỏe và chức năng của bệnh nhân, cũng như tăng gánh nặng tài chính đối với xã hội. Đặc biệt khơng tuân thủ điều trị còn làm tăng nặng các hậu quả của bệnh như đi lang thang, bạo lực, sống vô gia cư, phạm pháp, tự sát... làm ảnh hưởng xấu tới trật tự an toàn xã hội. Nghiên cứu các yếu tố liên quan đến tuân thủ điều trị nhằm giảm tỷ lệ bệnh nhân khơng tn thủ, có khả năng làm giảm đáng kể tái phát và chi phí chăm sóc. Điều đó, sẽ cải thiện chất lượng điều trị cho bệnh nhân tâm thần phân liệt và tiết kiệm được các nguồn lực điều trị ở giai đoạn loạn thần cấp tính [58], [61].

Vì những lý do trên, nghiên cứu đặc điểm lâm sàng của tâm thần phân liệt và xác định các yếu tố liên quan đến tuân thủ điều trị, có tầm quan trọng

<i><b>trong quản lý tâm thần phân liệt. Đề tài “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng của </b></i>

<i><b>thuốc” được tiến hành nhằm hai mục tiêu sau: </b></i>

<i>2. Xác định một số yếu tố liên quan đến tuân thủ điều trị duy trì bằng thuốc chống loạn thần ở các đối tượng nghiên cứu. </i>

</div><span class="text_page_counter">Trang 9</span><div class="page_container" data-page="9">

<b>Chương 1 </b>

<b>TỔNG QUAN TÀI LIỆU </b>

<b>1.1. ĐẠI CƯƠNG VỀ TÂM THẦN PHÂN LIỆT 1.1.1. Tỷ lệ </b>

Kết quả của nhiều nghiên cứu về tỷ lệ mắc của tâm thần phân liệt trong suốt cuộc đời khác nhau, chiếm 0,3 – 1,2% dân số trong suốt cuộc đời. Tỷ lệ này không thay đổi theo vùng địa lý, điều kiện kinh tế, xã hội, trình độ văn hóa, dân tộc, tôn giáo… TTPL ảnh hưởng đến 2 triệu dân số Hoa Kỳ và ở Việt Nam với tỷ lệ 1% thì có tới gần một triệu người. Tỷ lệ mắc mới 10 – 70 người trên 100 000 dân. Theo Nguyễn Văn Siêm (2010), tỷ lệ hiện mắc của TTPL từ 0,52 – 0,61% [1], [14], [19].

Tâm thần phân liệt có tỷ lệ bằng nhau ở nam và nữ. Tuổi khởi phát thường ở trong độ tuổi 20 – 39. Tuy nhiên tuổi khởi phát ở hai giới là khác nhau, nam giới thường khởi phát bệnh sớm hơn nữ giới. TTPL khởi phát sau tuổi 45 được gọi là khởi phát muộn, khởi phát trước 10 tuổi và sau 60 tuổi là rất hiếm [16], [50], [79]

<b>1.1.3. Bệnh nguyên, bệnh sinh </b>

Hầu như các y văn đều cho rằng, nguyên nhân của tâm thần phân liệt là sự kết hợp giũa các yếu tố di truyền và các yếu tố môi trường. Những người có tiền sử gia đình bị TTPL có nguy cơ mắc bệnh là 20 – 40%. Theo Nonaka S., Ichinose H. và CS. (2013) một tập hợp các yếu tố nguy cơ cho tâm thần phân liệt gồm [68]:

- Yếu tố di truyền. - Sống ở thành thị.

</div><span class="text_page_counter">Trang 10</span><div class="page_container" data-page="10">

Kết quả nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng stress tâm lý như mất người thân, đói kém, nạn nhân của lũ lụt, yếu tố Rh và các yếu tố bất lợi trong thời kỳ chu sinh đều là những yếu tố nguy cơ của tâm thần phân liệt. Những người được sinh ra từ những người cha lớn tuổi cũng đều được cho là những yếu tố nguy cơ bị TTPL.Các nghiên cứu về tỷ lệ mắc TTPL trong gia đình và ở những cặp sinh đơi đã khẳng định được vai trị của yếu tố di truyền trong bệnh căn, nếu cả bố và mẹ bị bệnh thì nguy cơ mắc bệnh ở con là 15-55%. Nghiên cứu ở những cặp sinh đôi cùng trứng cho thấy nếu người này bị bệnh thì nguy cơ người kia là 40-45%, trong khi đó ở những cặp sinh đôi khác trứng là 10-14% [11], [13], [60].

Endres D., Bechter K và CS. (2019) cho rằng tâm thần phân liệt do đa nguyên nhân liên quan đến tương tác phức tạp giữa tính dễ bị tổn thương về mặt di truyền và các yếu tố môi trường, các yếu tố tự miễn dịch (autoimmune - AE) đóng vai trị ngày càng quan trọng trong bệnh nguyên của TTPL[44]. Khi so sánh các hoạt động enzyme của glutathione reductase (GR) và glutathione-S-transferase (GST) ở tiểu cầu của BN TTPL, Tereshkina E.B., Savushkina O.K. Boksha I.S (2019) nhận thấy, hoạt động của GR ở tất cả nhóm bệnh nhân thấp hơn so với nhóm chứng, trong khi đó hoạt động của GST ở giai đoạn tái phát TTPL thấp hơn so với nhóm chứng cả trước và sau điều trị [81].

Bên cạnh yếu tố di truyền, rối loạn các chất dẫn truyền thần kinh trung ương, quan trọng nhất là Dopamin, Serotonin, Noradrenalin, GABA (Gamma

</div><span class="text_page_counter">Trang 11</span><div class="page_container" data-page="11">

amino butyric acid) và Glutamate cũng có vai trò quan trọng trong bệnh sinh của TTPL. Ngoài ra tổn thương giải phẫu cấu trúc não ở các vùng khác nhau như khối lượng nhỏ hơn đáng kể ở amygdala, đồi hải mã, đồi thị và tổng chất xám vỏ não… cũng được xem là các yếu tố góp phần vào bệnh sinh của TTPL. Khi chụp cắt lớp vi tính (CTscan), cộng hưởng từ (MRI) não các nhà nghiên cứu nhận thấy ở bệnh nhân TTPL có hiện tượng tăng thể tích não thất bên, các rãnh não dãn rộng và teo não đặc biệt là ở vùng trán... [13], [16].

Các triệu chứng lâm sàng của TTPL phong phú, phức tạp và luôn biến đổi ở các mặt hoạt động tâm thần. Nhưng đa số các tác giả khi nghiên cứu về bệnh học TTPL đều thống nhất chia làm 2 nhóm triệu chứng chính gồm các triệu chứng dương tính và âm tính. Trong đó các triệu chứng âm tính là nền tảng của quá trình phân liệt được thể hiện lâm sàng bằng tính thiếu hịa hợp, tính tự kỷ và giảm sút thế năng tâm thần. Các triệu chứng dương tính như hoang tưởng, ảo giác, căng trương lực, hành vi ngôn ngữ lộn xộn... có vai trị quan trọng để phân biệt các thể lâm sàng của TTPL [1], [14]. Ngoài ra gần đây các tác giả cịn đề cập đến nhóm triệu chứng về suy giảm nhận thức ở các bệnh nhân tâm thần phân liệt, trước đây các triệu chứng suy giảm nhận thức này thường được xếp chung trong nhóm các triệu chứng âm tính, tuy nhiên gần đây do có những nét riêng và đặc biệt có vai trò quan trọng trong việc tuân thủ với điều trị ở bệnh nhân tâm thần phân liệt nên nhóm triệu chứng suy giảm nhận thức được nhiều tác giả đề cập đến và tách ra khỏi các triệu chứng âm tính. Bên cạnh đó trầm cảm và tự sát cũng gặp ở những bệnh nhân tâm thần phân liệt.

</div><span class="text_page_counter">Trang 12</span><div class="page_container" data-page="12">

<b>1.2.1. Các triệu chứng dương tính (positive symptoms) </b>

* Các triệu chứng dương tính: phong phú, đa dạng và ln ln biến đổi, chúng có thể xuất hiện riêng lẻ, nhưng cũng có thể kết hợp với nhau thành những hội chứng. Các triệu chứng dương tính bao gồm các rối loạn của q trình tư duy, tri giác, ngơn ngữ và sự kiểm soát hành vi như hoang tưởng, ảo giác, kích động, căng trương lực, thường đa dạng và luôn luôn biến đổi. Trong TTPL ,nội dung hoang tưởng rất đa dạng nhưng chủ đề đặc trưng thường là hoang tưởng bị kiểm tra, bị chi phối, hay có tính kỳ quái, ảo giác thường là ảo giác giả chủ yếu là ảo thanh là một trong những triệu chứng hàng đầu của TTPL. Các triệu chứng dương tính có vai trị quan trọng để phân biệt các thể lâm sàng của TTPL [2], [13].

Nghiên cứu lâm sàng và hình ảnh cấu trúc não trong giai đoạn đầu tiên của TTPL. Huang X., Pu W. và CS (2017) nhận thấy hoang tưởng xuất hiện liên quan với giảm thể tích chất xám vùng đồi thị (thalamus) và nhân bèo sẫm (putamen) của bán cầu não trái. Mất thể tích hai vùng này có thể là mối tương quan sinh học của hoang tưởng trong TTPL [56]. Bailey T., Alvarez-Jimenez M (2018) còn cho biết chấn thương tâm lý ở trẻ em không những là một yếu tố nguy cơ cho sự phát triển mức độ trầm trọng của các triệu chứng dương tính như hoang tưởng, ảo giác, mà còn cho cả các triệu chứng âm tính của TTPL. Fan F, Xiang H, Tan S và CS (2019), các triệu chứng dương tính của TTPL có mối tương quan thuận với khối lượng của amygdala và hạt nhân (accumbens) [28], [45].

Kích động và các hành vi bạo lực cũng được xem như các triệu chứng dương tính của TTPL. Những người bị TTPL được cho là có nguy cơ gia tăng tội phạm bạo lực nhiều hơn 4 đến 6 lần so với dân số chung. Khi nghiên cứu các yếu tố nguy cơ liên quan đến giết người của bệnh nhân tâm thần phân liệt ở Ma-rốc. Kachouchi A, Sebbani M và CS (2017) khuyến cáo để cải thiện

</div><span class="text_page_counter">Trang 13</span><div class="page_container" data-page="13">

cơng tác phịng ngừa hành vi bạo lực ở bệnh nhân TTPL nên tập trung vào thay đổi lâm sàng, bằng cách kết hợp chẩn đoán sớm rối loạn và cải thiện việc tuân thủ điều trị với các thuốc chống loạn thần [13], [59].

Ngoài ra các triệu chứng dương tính cịn bao gồm cả các triệu chứng thể hiện sự lộn xộn, vô tổ chức (disorganization). Vignapiano A, Koenig T và CS (2019) cho thấy một số biểu hiện của sự lộn xộn, vô tổ chức liên quan đến chức năng thận thức và suy yếu của các chức năng sinh học thần kinh cơ bản. Ở các bệnh nhân TTPL, mức độ lộn xộn là một yếu tố dự báo mạnh mẽ của hoạt động thực tế. Trong thang đánh giá hội chứng âm tính và dương tính của tâm thần phân liệt có một số mục dùng để đánh giá về sự lộn xộn và vô tổ chức này. Đó là các mục "Ngôn ngữ lộn xộn" (P2) (conceptual Disorganisation) – biểu hiện bằng các triệu chứng bịa từ mới (neologism), loạn ngữ pháp, ngôn ngữ phân liệt, "Khó khăn trong suy nghĩ trừu tượng" (N5) và "Chú ý kém" (G11) [85].

<b>1.2.2. Các triệu chứng âm tính (negative symptoms) </b>

* Các triệu chứng âm tính: sự tiêu hao, mất mát các hoạt động tâm thần sẵn có, mất tính chất tồn vẹn, tính thống nhất của hoạt động tâm thần. Các triệu chứng âm tính như cùn mịn cảm xúc, ngơn ngữ nghèo nàn, tách rời xã hội, mất ý chí, giảm thích thú, thu hẹp tình cảm. Các triệu chứng âm tính được phân loại gồm triệu chứng âm tính nguyên phát và thứ phát [1], [14]. Nghiên cứu của Chen MH, Chang WC, Bai YM (2019) cho thấy có rối loạn chức năng kết nối (functional connectivity - FC) liên quan đến đồi thị trong giai đoạn sớm của tâm thần phân liệt. Các tác giả này nhận thấy tăng chức năng kết nối của đồi thị với thùy thái dương có mối tương quan thuận với điểm số của thang đo hội chứng dương tính và âm tính của TTPL và tương quan nghịch với việc thực thi các nhiệm vụ của trí nhớ thực hiện [36].

</div><span class="text_page_counter">Trang 14</span><div class="page_container" data-page="14">

+ Các triệu chứng âm tính nguyên phát: là các triệu chứng thật sự của TTPL, chúng được cho là biểu hiện suy giảm của hoạt động thần kinh dưới cấu trúc với nhiều cơ chế bệnh sinh khác nhau được nhiều tác giả công nhận bao gồm:

- Rối loạn chức năng thùy trước trán. - Rối loạn chức năng của vỏ đại não. - Rối loạn hoạt động của hệ Cholinergic.

- Rối loạn hoạt động của các thụ cảm thể Dopamine và Serotonin ở các vùng não khác nhau.

+ Các triệu chứng âm tính thứ phát: hậu quả của một số yếu tố sau: - Các triệu chứng âm tính là thứ phát của các triệu chứng dương tính. - Sự ơ nhiễm môi trường.

- Sự túng thiếu về kinh tế. - Các triệu chứng ngoại tháp. - Trạng thái trầm cảm phối hợp.

Các triệu chứng âm tính thứ phát xuất hiện như là hậu quả của nhiều yếu tố trên, không liên quan đến suy giảm hoạt động thần kinh dưới cấu trúc. Các triệu chứng âm tính thứ phát còn được cho rằng là kết quả của nhiều nhóm nguy cơ khác nhau như lạm dụng rượu, ma túy, sử dụng thuốc an thần kinh, hệ thống giúp đỡ BN ở cộng đồng kém… Đặc biệt các thuốc an thần kinh cổ điển như Haloperidol, Levomepromazine, Fluphenazine... thường có tác dụng phụ triệu chứng ngoại tháp giống như các triệu chứng cùn mòn cảm xúc hoặc nghèo nàn ngôn ngữ. Bệnh nhân thường không biểu lộ cảm xúc, nét mặt đơn điệu, dáng đi chậm chạp, vốn từ ít với nội dung nghèo nàn [17], [23].

Những nghiên cứu trước đây chỉ ra rằng đào tạo các kỹ năng xã hội thông qua thực tế ảo tạo điều kiện cho việc giải mã cảm xúc của người khác,

</div><span class="text_page_counter">Trang 15</span><div class="page_container" data-page="15">

dẫn đến nâng cao nhận thức xã hội và mối quan hệ giữa các cá nhân. Torregrossa LJ, Bian D, Wade J và CS(2019) cho thấy những thiếu sót nhất quán trong việc nhận biết và biểu hiện cảm xúc liên quan đến hoạt động xã hội kém. Với sự nổi bật của cảm xúc cùn mòn, biểu hiện nét mặt không thay đổi trong tâm thần phân liệt, có thể do chức năng nhận thức xã hội và mối quan hệ giữa cá nhân bị suy yếu [83].

Lâm sàng của TTPL đa dạng, khơng những có 2 nhóm triệu chứng chủ yếu là dương tính và âm tính, mà cịn kết hợp với nhiều rối loạn tâm thần và hành vi khác như rối loạn khí sắc, lo âu, ám ảnh, trầm cảm, rối loạn bản năng ăn uống, ý tưởng và hành vi tự sát… [13], [16].

<b>1.2.3. Các triệu chứng khác của TTPL </b>

Theo Fan F, Xiang H, Tan S và CS (2019) có mối liên quan giữa rối loạn chức năng cấu trúc dưới vỏ và nhận thức trong giai đoạn đầu tiên của TTPL. Bệnh nhân suy giảm đáng kể trong tất cả các lĩnh vực nhận thức, bao gồm tốc độ xử lý, sự chú ý, trí nhớ, chức năng điều hành và nhận thức xã hội liên quan đến khối lượng nhỏ hơn đáng kể các vùng amygdala, đồi hải mã, đồi thị và chất xám vỏ não so với nhóm chứng. Tóm lại, tâm thần phân liệt có liên quan đến sự suy giảm nhận thức đáng kể. Phát hiện này cho thấy các cấu trúc dưới vỏ não đóng góp vào các lĩnh vực cụ thể của rối loạn chức năng nhận thức trong tâm thần phân liệt giai đoạn đầu [7], [45].

* Các suy giảm nhận thức bền vững cũng được coi là một trong những đặc trưng quan trọng trong quá trình tiến triển của TTPL. Theo Nuechterlein K (2004) biểu hiện chủ yếu các thiếu sót chức năng nhận thức bị ảnh hưởng TTPL là [69]:

</div><span class="text_page_counter">Trang 16</span><div class="page_container" data-page="16">

- Tốc độ xử lý thông tin (Speed of processing).

- Học bằng lời nói và trí nhớ (Verbal learning and memory)

- Học tập bằng trực quan và trí nhớ (Visual learning and memory).

- Chức năng thực hiện, lập luận và giải quyết vấn đề (Reasoning and problem solving - executive functioning).

- Chú ý và sự thận trọng (Attention and vigilance) - Trí nhớ thực hiện (working memory).

- Nhận thức xã hội (Social cognition).

Các triệu chứng thiếu sót tồn bộ các chức năng nhận thức được giải thích với cơ chế bệnh sinh như sau:

- Thiếu hụt cả hai hệ thống Noradrenaline và Serotonine. - Suy giảm Serotonine ở vùng vỏ não trán và thái dương. - Hoạt động hạn chế hệ Noradrenaline vùng vỏ não trán.

Nguyên nhân các triệu chứng thiếu sót về nhận thức cịn được chỉ ra là do kết hợp với tổn thương giải phẫu ở vùng trán, thái dương cũng như một số vùng dưới vỏ não.

Trầm cảm là triệu chứng thường gặp ở BN TTPL, các triệu chứng trầm cảm này có thể xuất hiện trong thể trầm cảm sau phân liệt, hoặc xuất hiện nhưng không đủ tiêu chuẩn để xác định một hội chứng trầm cảm rõ ràng để có thể chẩn đoán là rối loạn phân liệt cảm xúc. Rooijen V.G, Isvoranu A.M và CS đã tiến hành nghiên cứu và xây dựng một sự kết nối giữa các triệu chứng trầm cảm, các triệu chứng dương tính và các triệu chứng âm tính để tìm hiểu sự tương tác và kết hợp giữa các nhóm triệu chứng này trên BN TTPL. Các tác giả này nghiên cứu trên 470 bệnh nhân tâm thần phân liệt, kết quả nghiên cứu đã chỉ ra rằng các triệu chứng trầm cảm hầu hết có liên quan đến tự sát ở

</div><span class="text_page_counter">Trang 17</span><div class="page_container" data-page="17">

bệnh nhân. Hơn nữa, các triệu chứng trầm cảm có vai trị như là một giai đoạn trung gian giữa các triệu chứng loạn thần và tự sát trên bệnh nhân. Ngoài ra, khí sắc trầm, trầm cảm, mối quan hệ giao tiếp nghèo nàn (poor rapport), suy nghĩ rập khuôn (stereotyped thinking) và hoang tưởng là những triệu chứng chính quan sát được trong hệ thống kết nối này[13], [16], [74]. Ngoài ra, trong TTPL cịn có thể kết hợp với các triệu chứng hoặc rối loạn tâm thần khác. Wehbe J và CS (2019) cho biết tỷ lệ mắc rối loạn ám ảnh cưỡng bức (obsessive-compulsive disorder - OCD) trong TTPL là 3,2%. BN TTPL kết hợp với OCD liên quan đáng kể với điểm số mối quan hệ xã hội cao hơn (higher social relationship score). Rối loạn ám ảnh cưỡng bức không ảnh hưởng đến các triệu chứng dương tính và âm tính. Sự tồn tại của OCD có thể ảnh hưởng đến chất lượng mối quan hệ xã hội của nhóm bệnh nhân này [87].

Theo Courtet P (2018), tự sát là nguyên nhân phổ biến nhất gây tử vong sớm trong quá trình TTPL. Nguy cơ tự sát trong năm đầu tiên cao gấp 12 lần so với dân số nói chung. Cụ thể, 2-5% số BN TTPL giai đoạn đầu sẽ chết vì tự sát. Tỷ lệ lưu hành ý tưởng tự sát vẫn cực kỳ đáng lo ngại, vì chúng rất đáng kể và dai dẳng. Ý tưởng tự sát thường xuất hiện ở những bệnh nhân trẻ mắc tâm thần đầu tiên. Đặc biệt, gần 40% BN TTPL giai đoạn đầu có những suy nghĩ tự sát kéo dài trong suốt thời gian điều trị ban đầu. Nguy cơ tự sát rất cao đối với tất cả bệnh nhân tâm thần trong vài tháng đầu sau khi xuất viện. Nghiên cứu trước đây đã đề xuất rằng, ngồi tuổi trẻ và q trình bệnh sớm, các yếu tố dự đoán lâm sàng quan trọng khác về tự sát ở những người bị TTPL bao gồm sự hiện diện của các triệu chứng trầm cảm và lạm dụng chất, là tình trạng rất phổ biến ở những bệnh nhân này. Thiếu sự hỗ trợ xã hội, từ chối, kỳ thị, thấu hiểu, sợ mất mát trong tương lai, là tất cả những trải nghiệm tiêu cực của bệnh nhân bắt đầu rối loạn tâm thần. Ý nghĩa tiêu cực của việc bị chẩn đoán mắc rối loạn tâm thần, cảm thấy bế tắc có thể liên quan trực tiếp

</div><span class="text_page_counter">Trang 18</span><div class="page_container" data-page="18">

đến mặc cảm mình là gánh nặng và dẫn đến khủng hoảng tự sát ở những cá nhân này[13], [39], [60].

Ngoài các biểu hiện triệu chứng lâm sàng phong phú trong quá trình diển biến của TTPL các triệu chứng luôn biến đổi. Nghiên cứu các giai đoạn lâm sàng khác nhau trong phát triển TTPL, những ảnh hưởng có thể do bệnh hay điều trị dược lý hoặc tiến triển bệnh. Ota VK, Moretti PN, Santoro ML và CS (2019) nhận thấy thay đổi gen ở các giai đoạn lâm sàng khác nhau của quá trình bệnh. Từ nguy cơ cao cho loạn thần (clinical high risk for psychosis - CHR) đến giai đoạn loạn thần đầu tiên (first episode of psychosis - FEP) và TTPL mạn tính (chronic schizophrenia - CSZ). Kết quả NC này, củng cố nhu cầu tiếp cận theo giai đoạn để nắm bắt tốt hơn tính khơng đồng nhất, cũng như các thể bệnh khác nhau của TTPL [70].

Tóm lại, TTPL biểu hiện lâm sàng đa dạng nổi bật là các triệu chứng dương tính, âm tính và suy giảm nhận thức ổn định. Hậu quả của TTPL là trầm trọng, chính vì tổn hại của nó, TTPL được coi là một bệnh xã hội, gánh nặng cho bản thân người bệnh, cũng như gia đình và tồn xã hội.

Hiện nay có hai Bảng phân loại chính dùng để chẩn đoán các rối loạn tâm thần là Bảng phân lọai bệnh Quốc tế lần thứ 10 (ICD10) của Tổ chức Y tế Thế giới và Sổ tay thống kê và phân loại các rối loạn Tâm thần phiên bản lần thứ V (DSMV) của Hiệp hội Tâm thần học Hoa Kỳ. Sau đây, chúng tôi sẽ lần lượt giới thiệu tiêu chuẩn chẩn đoán của 2 bảng phân loại này.

</div><span class="text_page_counter">Trang 19</span><div class="page_container" data-page="19">

<b>* Theo Tổ chức Y tế Thế giới, các triệu chứng của TTPL thể hiện qua 9 nhóm triệu chứng sau [21]: </b>

a. Tư duy vang thành tiếng, tư duy bị áp đặt, tư duy bị đánh cắp hoặc tư duy bị phát thanh.

b.Ý tưởng hoang tưởng bị kiểm tra, bị chi phối hay bị động liên quan đến vận động thân thể hay các chi, hoặc với ý nghĩ, hành vi hoặc cảm giác đặc biệt hoặc tri giác hoang tưởng.

c. Ảo thanh với một hay nhiều giọng nói bình luận về hành vi của bệnh nhân hoặc nói chuyện với nhau, hay các loại ảo thanh khác với một hoặc nhiều giọng nói xuất phát từ một bộ phận nào đó của cơ thể.

d. Các loại hoang tưởng dai dẳng khác mà không thích hợp về mặt văn hóa, tơn giáo, chính trị hoặc những quyền lực siêu nhiên (ví dụ có thể điều khiển thời gian, thời tiết hoặc giao tiếp với người ngoài trái đất).

e. Ảo giác dai dẳng bất kỳ loại nào kèm với những ý tưởng hoang tưởng thống qua hoặc vừa mới hình thành không chứa những sự kiện cảm xúc hoặc những ý tưởng quá đáng dai dẳng hay ảo giác xuất hiện hằng ngày trong nhiều tuần hoặc nhiều tháng liên tục.

f. Dòng tư duy bị gián đoạn hay bị biến đổi do thêm từ khi nói dẫn đến tư duy thiếu liên tục và ngoài lề hoặc bịa từ.

g. Hành vi căng trương lực: kích động, giữ nguyên dáng, uốn sáp, phủ định khơng nói hoặc sững sờ.

h.Những triệu chứng âm tính: vơ cảm, ngơn ngữ nghèo nàn, cảm xúc cùn mịn hoặc đáp ứng cảm xúc khơng thích hợp (những triệu chứng này đưa đến cách ly xã hội và làm biến đổi các chức năng xã hội). Những triệu chứng này phải rõ ràng là không do các thuốc an thần kinh hoặc do trầm cảm gây ra.

</div><span class="text_page_counter">Trang 20</span><div class="page_container" data-page="20">

i. Những biến đổi toàn diện kéo dài và đáng kể một vài khía cạnh của hành vi biểu hiện bằng sự mất thích thú, các hành vi khơng có mục đích, thái độ vị ngã và cách ly xã hội.

<b>* Tiêu chuẩn chẩn đoán TTPL theo ICD 10 phiên bản dùng trong thực hành lâm sàng: </b>

Để chẩn đốn tâm thần phân liệt thì các tiêu chuẩn sau phải đồng thời được thỏa mãn trên bệnh nhân:

- Về mặt triệu chứng: bệnh nhân phải có ít nhất 1trong số các nhóm triệu chứng từ (a) đến (d), nếu như các triệu chứng biểu hiện rõ ràng cịn nếu khơng rõ thì cần có ít nhất 2 trong số các triệu chứng của nhóm này. Hoặc có ít nhất 2 trong số các triệu chứng từ (e) đến (i).

- Các triệu chứng kể trên phải kéo dài ít nhất 1 tháng, thơì gian 1 tháng này kể từ khi các triệu chứng trên xuất hiện rõ rệt, khơng tính đến thời gian thể hiện các triệu chứng tiền triệu như đau đầu, mất ngủ, lo âu…

- Các tiêu chuẩn loại trừ: không có các triệu chứng của một giai đoạn hưng cảm hay trầm cảm rõ rệt xuất hiện đồng thời với các triệu chứng của tâm thần phân liệt. Không do các bệnh lý cơ thể, bệnh lý ở não, hoặc do tình trạng nhiễm độc rượu, ma túy, hay các chất độc khác gây ra.

<b>* Chẩn đoán các thể củaTTPL theo ICD 10 </b>

<i><b> + Thể paranoid (F20.0): </b></i>

- Đáp ứng các tiêu chuẩn chẩn đoán tâm thần phân liệt

- Bệnh cảnh lâm sàng nổi bật bởi các triệu chứng hoang tưởng và ảo giác. - Trong bệnh cảnh lâm sàng các triệu chứng như cảm xúc cùn mịn, cảm xúc khơng thích hợp, các triệu chứng căng trương lực không nổi trội.

<i>+ Thể thanh xuân (F20.1): </i>

- Đáp ứng các tiêu chuẩn chẩn đoán tâm thần phân liệt

</div><span class="text_page_counter">Trang 21</span><div class="page_container" data-page="21">

- Có một trong hai triệu chứng sau:

<b>. Cảm xúc hời hợt hoặc cùn mòn biểu hiện rõ rệt và ổn định. . Cảm xúc không thích hợp hoặc lố lăng nổi trội và ổn định. </b>

- Có một trong hai triệu chứng sau:

<b>. Hành vi khơng có mục đích và lộn xộn. </b>

không liên tục.

- Trong bệnh cảnh lâm sàng có thể có hoang tưởng, ảo giác nhưng các triệu chứng này không nổi trội.

<i>+ Thể căng trương lực (F20.2) </i>

- Đáp ứng các tiêu chuẩn chẩn đoán TTPL.

- Có ít nhất một trong số các hành vi căng trương lực dưới đây nổi trội trong bệnh cảnh lâm sàng trong thời gian ít nhất 2 tuần:

. Sững sờ căng trương lực hoặc khơng nói. . Trạng thái kích động căng trương lực.

. Tư thế căng trương lực (tự ý chấp nhận hoặc duy trì một tư thế khơng thích hợp hoặc kỳ dị).

. Phủ định căng trương lực.

. Co cứng căng trương lực (duy trì một tư thế cơ thể cứng đờ và chống lại mọi cố gắng làm thay đổi tư thế ấy).

. Tính uốn dẻo như sáp (duy trì tay chân và thân mình theo những tư thế do người ngoài áp đặt).

. Các triệu chứng khác như vâng lời tự động (Tự động làm theo những chỉ dẫn của người khác) và nói lặp lại các từ hay các câu.

<i>+ Thể không biệt định (F20.3) </i>

. Đáp ứng các tiêu chuẩn chẩn đốnTTPL.

. Khơng thoả mãn các tiêu chuẩn chẩn đoán của các thể paranoid, thanh xuân hay căng trương lực.

</div><span class="text_page_counter">Trang 22</span><div class="page_container" data-page="22">

. Không thoả mãn các tiêu chuẩn chẩn đoán của TTPL thể di chứng hay thể trầm cảm sau phân liệt.

. Đáp ứng các tiêu chuẩn chẩn đốn TTPL trong vịng 12 tháng qua. . Một số triệu chứng TTPL còn tồn tại.

. Các triệu chứng trầm cảm nổi bật, và tồn tại ít nhất 2 tuần.

<i>+ Thể di chứng (F20.5) </i>

. Trong quá khứ ít nhất có một giai đoạn loạn thần rõ rệt, đáp ứng các tiêu chuẩn chẩn đoánTTPL.

. Các triệu chứng âm tính nổi bật lên hàng đầu như: sự chậm chạp tâm thần vận động, hoạt động giảm sút, cảm xúc cùn mòn, bị động và thiếu sáng kiến, ngôn ngữ nghèo nàn. Bệnh nhân biểu hiện nghèo nàn trong giao tiếp không bằng lời (biểu hiện nét mặt thiếu biểu cảm, lời nói thiếu âm điệu) kém chăm sóc cá nhân, kém hoạt động xã hội.

<i>+ Thể đơn thuần (F20.6). </i>

Đây là thể khó chẩn đốn vì địi hỏi phải có một q trình quan sát và theo dõi để thấy trong diễn biến của bệnh các triệu chứng âm tính tiến triển ngày càng tăng trong nhiều năm. Trong bệnh cảnh lâm sàng khơng có một giai đoạn nào biểu hiện bằng các triệu chứng dương tính như hoang tưởng ảo giác.

Tiêu chuẩn chẩn đoán TTPL của Hiệp hội Tâm thần học Hoa Kỳ (DSM V): năm 2013, Hiệp hội Tâm thần học Hoa Kỳ đã đưa ra Sổ tay Chẩn đoán và thống kê về các rối loạn tâm thần phiên bản lần thứ V, trong đó có TTPL như sau

A. Hai (hoặc nhiều hơn) những triệu chứng sau, mỗi triệu chứng có mặt trong thời gian đáng kể trong vòng 1 tháng (hoặc ít hơn nếu được điều trị thành cơng). Ít nhất một trong số các triệu chứng này phải là các triệu chứng (1), (2) hoặc (3):

</div><span class="text_page_counter">Trang 23</span><div class="page_container" data-page="23">

1. Hoang tưởng 2. Ảo giác

3. Ngôn ngữ liểu lộn xộn (thường lạc đề hoặc không liên quan) 4. Hành vi căng trương lực hoặc lộn xộn đáng kể

5. Các triệu chứng âm tính (giảm biểu lộ cảm xúc hoặc mất động cơ) B. Trong khoảng thời gian đáng kể từ khi khởi phát rối loạn, mức độ chức năng của một hoặc nhiều hơn những lĩnh vực như công việc, các mối quan hệ tương tác cá nhân hoặc tự chăm sóc giảm đáng kể so với trước khi khởi phát (hoặc nếu khởi phát ở trẻ em hoặc trẻ vị thành niên, thì khơng thể đạt đến mức độ mong đợi về các chức năng tương tác cá nhân, học tập hoặc nghề nghiệp).

C. Các dấu hiệu của rối loạn liên tục tồn tại trong ít nhất 6 tháng. Giai đoạn 6 tháng này phải bao gồm ít nhất 1 tháng (hoặc ít hơn nếu như được điều trị thành công) của triệu chứng thỏa mãn tiêu chuẩn A (triệu chứng của giai đoạn hoạt động) và có thể bao gồm những giai đoạn tiền triệu hoặc những triệu chứng di chứng. Trong những giai đoạn tiền triệu hoặc di chứng này, những dấu hiệu của rối loạn có thể được biểu hiện chỉ bằng các triệu chứng âm tính hoặc bởi 2 hoặc nhiều hơn những triệu chứng được liệt kê trong tiêu chuẩn A biểu hiện ở dạng nhẹ (ví dụ những niềm tin kỳ dị, những trải nghiệm tri giác bất thường).

D. Rối loạn phân liệt cảm xúc và rối loạn cảm xúc lưỡng cực hoặc rối loạn trầm cảm phải được loại trừ vì hoặc (1) khơng có các giai đoạn hưng cảm hoặc trầm cảm nặng xảy ra đồng thời với các triệu chứng hoạt động hoặc (2) nếu các giai đoạn cảm xúc xảy ra trong giai đoạn các triệu chứng hoạt động thì chúng chỉ có mặt trong một ít thời gian của toàn bộ giai đoạn hoạt động hoặc di chứng của bệnh.

</div><span class="text_page_counter">Trang 24</span><div class="page_container" data-page="24">

E. Rối loạn không phải do những ảnh hưởng về mặt sinh lý của các chất (ví vụ ma túy hoặc các thuốc) hoặc các bệnh lý y khoa khác.

F. Nếu như có tiền sử về rối loạn phổ tự kỷ hoặc một rối loạn giao tiếp khởi phát ở thời kỳ niên thiếu thì tâm thần phân liệt chỉ được chẩn đoán thêm vào nếu như hoang tưởng hoặc ảo giác nổi trội, bên cạnh đó các triệu chứng cần thiết khác của tâm thần phân liệt phải có mặt trong ít nhất 1 tháng (có thể

<b>ít hơn nếu điều trị thành cơng) [13], [29]. 1.3.2. Điều trị tâm thần phân liệt </b>

TTPL là một rối loạn mà nguyên nhân đến nay chưa được biết rõ, tiến triển mãn tính, gây ra nhiều thiếu sót. Bệnh có những giai đoạn cấp tính với các triệu chứng loạn thần xuất hiện rầm rộ, đa dạng, phong phú, sau đó chuyển sang giai đoạn di chứng với các triệu chứng âm tính chiếm ưu thế trong bệnh cảnh lâm sàng. Vì vậy,trong TTPL điều trị triệu chứng là chủ yếu và phải tùy từng giai đoạn biểu hiện lâm sàng của bệnh mà áp dụng những phương pháp điều trị khác nhau cho phù hợp.Trong thực hành lâm sàng nếu các triệu chứng loạn thần nặng, cần thiết phải bắt buộc BN nhập viện. Ngược lại, các triệu chứng khơng nặng, họ có thể điều trị ngoại trú và cần phải điều trị lâu dài, kết hợp nhiều phương pháp như hóa liệu pháp, tâm lý liệu pháp, liệu pháp tái thích ứng xã hội.TTPL cần phải được điều trị lâu dài chủ yếu bằng cả hai liệu pháp tiến hành song song bao gồm sử dụng thuốc và không sử dụng thuốc[11], [17].

<i><b>1.3.2.1. Nguyên tắc điều trị </b></i>

-Cắt các triệu chứng loạn thần của giai đoạn cấp, bằng các thuốc hướng thần mà quan trọng nhất là các thuốc chống loạn thần và sốc điện.

- Điều trị các triệu chứng dương tính khác như kích động, trầm cảm, rối loạn hành vi… ở bệnh nhân tâm thần phân liệt.

</div><span class="text_page_counter">Trang 25</span><div class="page_container" data-page="25">

- Khắc phục về cơ bản các triệu chứng âm tính (mất ý chí, chú ý kém, trí nhớ giảm, cảm xúc cùn mòn…).

- Chống tái phát bệnh bằng thuốc chống loạn thần.

- Phục hồi chức năng bằng liệu pháp tâm lý và lao động [9].

<b>* Điều trị bằng thuốc </b>

Với sự xuất hiện của thuốc chống loạn thần đã làm thay đổi một cách kỳ diệu việc điều trị TTPL. Hóa dược là liệu pháp thơng dụng và hiệu quả nhất trong đièu trị, việc lựa chọn thuốc và liều lượng thuốc cho phù hợp từng thể bệnh cũng như sự dung nạp của từng bệnh nhân là quan trọng. Sự lựa chọn thuốc điều trị TTPL gồm các thuốc chống loạn thần điển hình và khơng điển hình [9], [17].

<i><b>+ Các thuốc chống loạn thần điển hình. </b></i>

Các loại thuốc chống loạn thần điển hình hay cịn được gọi là thế hệ thứ nhất (First-Generation Antipsychotics - FGAs), hoạt động với cơ chế là đối kháng thụ cảm thể Dopamine. Các loại thuốc này kết hợp với nhiều rối loạn vận động gồm các triệu chứng ngoại tháp (extrapyramidal symptoms - EPS) và rối loạn vận động muộn (tardive dyskinesia - TD). Do những tác dụng không mong muốn này nên việc sử dụng các thuốc chống loạn thần điển hình hiện nay có xu hướng tiếp tục giảm trong điều trị TTPL, tuy nhiên chúng vẫn được sử dụng trong một số trường hợp như sau:

 Bệnh nhân TTPL không dung nạp hoặc không đáp ứng với thuốc chống loạn thần mới.

 Các thuốc chống loạn thần phóng thích chậm được chỉ định trong trường hợp BN không tuân thủ điều trị.

 Sử dụng bằng đường tiêm cho bệnh nhân TTPL kích động.

</div><span class="text_page_counter">Trang 26</span><div class="page_container" data-page="26">

Một số thuốc chống loạn thần điển hình: Chlorpromazine , Fluphenazine, Haloperidol, Perphenazine, Thiothixene, Levomepronazine, Trifluoperazine. Đây là những thuốc được sử dụng phổ biến ở Việt Nam hiện nay, trong đó Haloperidol là thuốc chống loạn thần chuẩn thường được chỉ định trong điều trị TTPL và nghiên cứu so sánh hiệu quả điều trị giữa các nhóm thuốc chống loạn thần điển hình và khơng điển hình [9], [12].

<i><b>+ Các thuốc chống loạn thần khơng điển hình </b></i>

Trong khi thuốc chống loạn thầnđiển hình (thế hệ thứ nhất) hoạt động đối vận với các thụ thể của Dopamine D2. Các chống loạn thần không điển hình(thế hệ thứ hai). Ví dụ như aripiprazole, clozapine, iloperidone, olanzapine, paliperidone, risperidone, quetiapine ir, ziprasidone có cơ chế hoạt động phổ rộng, cùng với hoạt động đối vận Dopamine, chúng còn tác dụng đối vận lên các thụ cảm thể Serotonin và Norepinephrine. Do đối vận với các thụ cảm thể Serotonin và khi đối vận với dopamine các thuốc chống loạn thần mới ít tác động lên vùng nhân đen thể vân do đó ít gây ra các triệu chứng ngoại tháp như các thuốc chống loạn thần thế hệ thứ nhất. Bên cạnh đó, chúng cịn có tác dụng điều trị lên các triệu chứng âm tính và chỉnh khí sắc. Tuy nhiên, các thuốc chống loạn thần thế hệ hai có nguy cơ mới, có thể ảnh hưởng tiêu cực tuân thủ điều trị của BN do kết hợp với các triệu chứng chuyển hóa, đặc biệt là tăng trọng lượng cơ thể, tiểu đường và rối loạn Lipid máu. Hầu hết các thuốc chống loạn thần khơng điển hình (mới) đều giống clozapine về cơ chế tác dụng [12], [17].

Theo Werner FM, Covenas R (2017), thuốc chống loạn thần khơng điển hình là nhóm thuốc chính trong điều trị TTPL. Những loại thuốc này đối vận chủ yếu lên thụ thể D2 và 5-HT2A, tác dụng phụ ngoại tháp tùy thuộc vào hiệu lực đối vận lên thụ thể D2. Thuốc chống loạn thần gần đây, thừa nhận cũng có tác dụng phụ. Clozapine tác dụng chống loạn thần mạnh mẽ, có thể gây giảm

</div><span class="text_page_counter">Trang 27</span><div class="page_container" data-page="27">

bạch cầu. Risperidone, olanzapine, clozapine, ziprasidone, aripiprazol, asenapine, questiapine, cariprazine, lurasidone, đều có khả năng dung nạp tốt, cải thiện cả hai triệu chứng dương tính và âm tính. Tuy nhiên, chúng cịn có thể có tác dụng không mong muốn như đái tháo đường, tăng cân, co giật, các triệu chứng ngoại tháp, giảm hoạt động tình dục. Tâm thần phân liệt thường tiến triển mạn tính với một sự suy giảm chức năng và điều trị đầy đủ là cần thiết cho từng giai đoạn lâm sàng tương ứng. Thời gian trước khi điều trị gọi là thời gian không được điều trị (duration of untreated psychosis) có thể là một yếu tố dự báo quan trọng của phát hiện sớm, can thiệp điều trị và ngăn ngừa tái phát trong một giai đoạn quan trọng. Các thuốc chống loạn thần khơng điển hình đóng vai trị quan trọng hàng đầu trong dược lý tâm thần. Chúng kiểm sốt tốt cả hai nhóm triệu chứng dương tính và âm tính, có thể ngăn chặn sự tái phát và cải thiện kết quả điều trị lâu dài trong quản lý TTPL [9], [14], [88].

<i><b>*Điều trị không dùng thuốc </b></i>

Những NC cập nhật về điều trị TTPL gần đây cho rằng khoảng 5-25% số BN đáp ứng kém với hóa dược. Bên cạnh đó, trong giai đoạn cấp tính và một số thể lâm sàng của TTPL các triệu chứng xuất hiện nặng nề có thể ảnh hưởng đến sự an tồn tính mạng của bệnh nhân cũng như những người xung quanh.Trong những trường hợp này ngoài liệu pháp hóa dược thì cịn áp dụng các liệu pháp khác trong điều trị TTPL nhằm giúp bệnh nhân sớm ổn định.

Liệu pháp gây co giật bằng dòng điện (Electroconvulsive therapy - ECT) được chỉ định cho BN TTPL kháng điều trị, thể căng trương lực, bệnh nhân có ý tưởng và hành vi toan tự sát, hay những trường hợp chống chỉ định dùng thuốc. Một phương pháp điều trị được áp dụng vào năm 1938. Sinclair DJ., Zhao S., và CS trị liệu bằng ECT có thể làm tăng nguy cơ suy giảm trí nhớ ở BN TTPL. Liệu pháp sốc điện được chỉ định phổ biến điều trị các bệnh lý tâm thần chung khác kém đáp ứng với điều trị bằng hóa dược, ngày nay có từ 1-2

</div><span class="text_page_counter">Trang 28</span><div class="page_container" data-page="28">

triệu BN trên thế giới được điều trị bằng ECT. Theo Ravanic D.B và Pantovic M (2009), kết hợp ngay từ đầu điều trị các thuốc chống loạn thần mới với ECT có thể là an tồn và hiệu quả so với các liệu pháp điều trị khác đối với TTPL. Tuy nhiên, theo những quan niệm mới về liệu pháp sốc điện, liệu pháp này thường không được chỉ định ở bệnh nhân tâm thần phân liệt có nhiều triệu chứng âm tính chiếm ưu thế trong bệnh cảnh lâm sàng [9], [72], [78].

Kích thích từ xuyên sọ cũng được nghiên cứu trong điều trị bệnh nhân TTPL tuy nhiên kết quả còn đang được bàn cãi, So sánh kết hợp điều trị giữa 2 nhóm kích thích từ lặp lại ở vùng trước trán và nhóm chứng của 35 bệnh nhân TTPL nội trú đang điều trị thuốc chống loạn thần ổn định,. Cordes J. và CS (2010) cho thấy khơng có sự khác biệt có ý nghĩa về thay đổi hiệu quả lâm sàng. Chỉ một nhóm BN có các triệu chứng âm tính rõ rệt được cải thiện một số triệu chứng lâm sàng nêu trong thang đánh giá chức năng toàn bộ và thang PANSS [38].

Mặc dù nỗ lực điều trị, đa số BN TTPL vẫn ở tình trạng thun giảm triệu chứng khơng hồn tồn, thiếu sót nhận thức và suy giảm chức năng xã hội nghề nghiệp. Điều trị bằng các hóa dược kéo dài để kiểm soát các triệu chứng và ngăn chặn tái phát.

Sau khi bệnh ổn định qua giai đoạn cấp tính, Thầy thuốc cần theo dõi để đánh giá tình trạng ổn định của bệnh nhân. Nếu bệnh nhân hết các triệu chứng loạn thần, khơng có các triệu chứng âm tính, trở lại cuộc sống lao động bình thường thì được coi là ổn định hoàn toàn. Các bệnh nhân đã hết các triệu chứng loạn thần, nhưng còn triệu chứng âm tính, khơng trở lại được cuộc sống bình thường thì coi là ổn định khơng hồn tồn. Các bệnh nhân ổn định khơng hịan tồn cần phải điều chỉnh thuốc (liều lượng, loại thuốc), tốt nhất là sử dụng thuốc chống loạn thần mới [9], [14].

</div><span class="text_page_counter">Trang 29</span><div class="page_container" data-page="29">

<b>* Điều trị bằng thuốc </b>

Khi bệnh nhân đạt tới sự ổn định, điều quan trọng cho thầy thuốc là xây dựng một kế hoạch điều trị lâu dài nhằm giảm thiểu các nguy cơ gây tái phát bệnh, theo dõi và hạn chế tối đa các tác dụng không mong muốn của thuốc, giảm các triệu chứng di chứng. Điều trị duy trì bằng thuốc vừa có tác dụng cải

<b>thiện thêm hiệu quả điều trị mà còn hạn chế tỷ lệ tái phát bệnh. </b>

Tâm thần phân liệt kéo dài suốt cuộc đời và không thể khỏi được nên việc điều trị củng cố chống tái phát cũng phải kéo dài suốt đời. Nếu khơng điều trị duy trì sẽ có 60-70% số bệnh nhân tái phát sau 1 năm, gần 90% tái phát sau 2 năm. Tỷ lệ tái phát ở bệnh nhân tâm thần phân liệt điều trị củng cố liên tục bằng thuốc an thần sau 1 năm là dưới 20%, sau 2 năm là dưới 30%. Do vậy, có thể khẳng định rằng thuốc an thần có hiệu quả chống tái phát rất tốt [9].

Có thể điều trị củng cố cho bệnh nhân bằng thuốc chống lọan thần đường uống hay đường tiêm bắp (chế phẩm thuốc chống loạn thần có tác dụng kéo dài và các thuốc chống loạn thần điển hình). Nhưng tốt nhất nên dùng thuốc chống loạn thần đường uống do dễ sử dụng. Các bệnh nhân ổn định hồn tồn có thể điều trị củng cố bằng thuốc chống loạn thần điển hình hoặc chống loạn thần khơng điển hình. Các bệnh nhân có triệu chứng âm tính thì phải điều trị củng cố bằng thuốc chống loạn thần thần khơng điển hình.

Liều thuốc điều trị củng cố phải bằng từ 50% đến 75% liều tấn công với thuốc chống loạn thần điển hình và 100% liều thuốc tấn cơng với thuốc chống loạn thần khơng điển hình. Cần tránh 2 xu hướng:

+ Dùng kết hợp nhiều loại thuốc chống loạn thần (không nên dùng quá 2 loại thuốc) và liều quá cao.

+ Dùng thuốc chống loạn thần liều quá thấp (vì sợ độc, hại, sợ tác dụng phụ) sẽ không đảm bảo chống tái phát và dễ dẫn đến kháng thuốc.

</div><span class="text_page_counter">Trang 30</span><div class="page_container" data-page="30">

Nếu có điều kiện, nên điều trị củng cố cho bệnh nhân bằng thuốc chống loạn thần khơng điển hình vì những lý do sau đây:

+ Hiệu quả tốt cả trên triệu chứng dương tính, âm tính, tình trạng lo âu, trầm cảm, rối loạn giấc ngủ của bệnh nhân và ít các tác dụng phụ ngoại tháp và ít tương tác với các loại thuốc khác như kháng sinh, thuốc chống viêm giảm đau, thuốc hạ huyết áp... thuận lợi cho việc điều trị các bệnh phối hợp của bệnh nhân [9].

Ngồi các thuốc chống loạn thần điển hình và khơng điển hình sử dụng chủ yếu kéo dài để kiểm soát các triệu chứng và ngăn chặn tái phát. Điều trị bổ xung một thuốc và thực phẩm chức năng khác cũng đang được NC góp phần nâng cao chất lượng điều trị. Thiếu hụt nhận thức (Cognitive deficits - CDs) ở TTPL ảnh hưởng kết quả xấu và hoạt động của cộng đồng trong thế giới thực. Bruno A, Pandolfo G, Crucitti M và CS (2019) cho rằng mất cân bằng oxi hóa khử có liên quan với sinh lý bệnh của thiếu hụt nhận thức. Các hợp chất chống oxy hóa có thể có tác dụng có lợi trong điều trị. Gạo men đỏ (Red yeast rice - RYR), bên cạnh tác dụng hạ lipid, cịn có tác dụng chống oxy hóa và chống viêm. Bổ sung gạo men đỏ có triển vọng giải quyết thiếu sót chức năng nhận thức trong TTPL. Sự biến đổi của hệ vi sinh vật đường ruột có liên quan đến tình trạng viêm tồn thân và rối loạn hệ thần kinh trung ương, bao gồm cả TTPL. Ng QX, Soh AYS, Venkatanarayanan N và CS (2019), nhận thấy tuy chưa chứng minh được cải thiện kết quả lâm sàng TTPL. Nhưng bổ sung men vi sinh điều chỉnh nhu động ruột và cải thiện tác dụng chuyển hóa của thuốc chống loạn thần [31], [67].

Trong quá trình tiến triển của tâm thần phân liệt còn thường xuyên tái phát, các triệu chứng thun giảm khơng hồn tồn, nhiều thiếu sót nhận thức bền vững và suy giảm về chức năng xã hội - nghề nghiệp. Bởi vậy, song song với điều trị TTPL chủ yếu bằng liệu pháp hóa dược, nhiều phương pháp điều

</div><span class="text_page_counter">Trang 31</span><div class="page_container" data-page="31">

trị khác cũng được đề cập trong quản lý bệnh nhân TTPL [9].

Nghiên cứu và điều trị TTPL bằng phương pháp thực tế ảo (Virtual Reality), Freeman D. (2008) cho thấy một thay đổi quan trọng của triệu chứng loạn thần, môi trường xã hội, từ đó các triệu chứng tâm thần sẽ được kiểm soát. Phương pháp thực tế ảo cịn ứng dụng phù hợp, có triển vọng trong điều trị triệu chứng âm tính trong tâm thần phân liệt mạn tính [47].

Liệu pháp tâm lý xã hội cho bệnh nhân TTPL mạn tính bao gồm cả một phạm vi rộng là các biện pháp can thiệp khơng dùng hóa dược. Liệu pháp tâm lý xã hội là rất cần thiết trong điều trị kết hợp với các thuốc chống loạn thần. Sau giai đoạn cấp tính để giúp bệnh nhân ổn định lâu dài và khắc phục các thiếu sót trong các mặt hoạt động tâm thần, các chức năng tâm lý xã hội do hậu quả của bệnh gây ra. Mục đích liệu pháp tâm lý xã hội, trước hết nhằm đạt một sự thay đổi trên bệnh nhân TTPL, làm giảm và ngăn ngừa sự mất chức năng, các biến chứng trở ngại, cũng như ngăn chặn tái phát cấp tính. Các liệu pháp tâm lý xã hội bao gồm liệu pháp hành vi nhận thức, liệu pháp nhóm tự giúp đỡ, liệu pháp tâm lý cá nhân, liệu pháp lao động, liệu pháp thể thao, liệu pháp âm nhạc… làm cho người bệnh TTPL sống thích ứng với cộng đồng [9], [14].

Pedersen I.N. Bonde L.O, Hannibal N.J (2019), liệu pháp âm nhạc đang được can thiệp trong điều trị tồn diện BN TTPL, khơng chỉ có thể triển vọng nhằm giải quyết các triệu chứng âm tính,mà còn cải thiện chất lượng cuộc sống và hoạt động tâm lý xã hội ở BNTTPL [71].

Can thiệp tâm lý xã hội (Psychosocial Interventions - PI) cho thấy hiệu quả tích cực đối với kết quả lâm sàng và chức năng của tâm thần phân liệt, Dubreucq J, Ycart B và CS (2019) đánh giá 183 BN ngoại trú được hưởng lợi từ PI giữa năm 2010 và 2015 tại Pháp. Kết quả, không những cải thiện cao hơn đáng kể các triệu chứng dương tính và âm tính, linh hoạt tinh thần (mental flexibility), mà còn chức năng toàn bộ (global functioning). Những kết quả này đã không được chứng minh trước đây và cho thấy rằng hiệu quả

</div><span class="text_page_counter">Trang 32</span><div class="page_container" data-page="32">

của mỗi can thiệp tâm lý xã hội lớn hơn mục tiêu ban đầu của nó. Nỗ lực cải thiện khả năng tiếp cận can thiệp tâm lý xã hội nên được củng cố trong các chính sách y tế cơng cộng [41].

Tóm lại, trong thực hành lâm sàng điều trị TTPL suốt hơn 50 năm qua, liệu pháp hóa dược tâm thần lâm sàng (Clinical psychopharmacology) cùng với các liệu pháp tâm lý - xã hội (psychotherapy and sociotherapy) được phát triển vượt bậc. Theo Gaszner P và Klinika E (2009), các liệu pháp hóa dược cho bệnh nhân TTPL ở cả giai đoạn cấp tính và mạn tính được điều trị trước tiên, nhưng kết hợp giữa liệu pháp hóa dược lâm sàng cùng với các liệu pháp tâm lý - xã hội và phục hồi chức năng tâm thần là tốt hơn [49].

<b>1.4. CÁC NGHIÊN CỨU VỀ MỐI LIÊN QUAN TUÂN THỦ ĐIÊU TRỊ BẰNG THUỐC Ở BỆNH NHÂN TÂM THẦN PHÂN LIỆT </b>

<b>1.4.1. Khái niệm về tuân thủ và không tuân thủ điều trị bằng thuốc </b>

Tuân thủ điều trị bằng thuốc có liên quan đến quá trình bệnh (tái phát, tái nhập viện, thời gian nằm viện và toan tự sát). Cải thiện không tuân thủ thuốc chống loạn thần có khả năng làm giảm tái phát và chi phí chăm sóc đáng kể ở những bệnh nhân TTPL [61].

Theo Carbon M. và Correll C.U. (2014) tuân thủ điều trị bằng thuốc là một sự liên tục dùng chủ yếu các loại thuốc chống loạn thần theo quy định cho bệnh nhân tâm thần phân liệt. Theo Lindenmayer JP và CS Không tuân thủ được định nghĩa là không dùng thuốc theo qui định dựa trên số lượng thuốc hằng ngày. Không tuân thủ điều trị bằng thuốc theo quy định bao gồm các thuật ngữ sau:

- Khơng tn thủ hồn tồn: bệnh nhân từ chối điều trị (bỏ thuốc) - Sử dụng thuốc không đều: BN sử dụng thuốc không thường xuyên. - Tự thay đổi thuốc: BN tự thay đổi một phần liều thuốc hàng ngày.

</div><span class="text_page_counter">Trang 33</span><div class="page_container" data-page="33">

Hậu quả khơng tn thủ hay tn thủ khơng hồn tồn (một phần) là một vấn đề nghiêm trọng làm thay đổi liều đột ngột dẫn đến tác dụng phụ không được lường trước, ảnh hưởng xấu đến tâm lý người bệnh. Hơn nữa, những BN TTPL giai đoạn đầu tiên khi ngưng điều trị bằng thuốc chống loạn thần sẽ tăng nguy cơ tái phát lên gấp 5 lần. Không tuân thủ thuốc vẫn là một trong những trở ngại lớn để trong việc quản lý lâu dài bệnh nhân TTPL [32], [65].

<b>1.4.2. Nghiên cứu mới về một số mối liên quan với tuân thủ điều trị </b>

Không tuân thủ điều trị (Nonadherence) vẫn là một vấn đề quan trọng và đe dọa kết quả điều trị thành công ở BNTTPL. Không tuân thủ điều trị được ước tính dao động từ 40% đến 90% số bệnh nhân TTPL [53]. Có thể nói khơng tn thủ là một thất bại trong điều trị bệnh nhân TTPL, nhiều nghiên cứu gần đây chỉ ra rằng vấn đề không tuân thủ điều trị liên quan đến một tập hợp các yếu tố về nhân khẩu - xã hội, giáo dục BN, đặc điểm của bác sỹ, tác dụng không mong muốn của thuốc, những thay đổi về bệnh (mức độ nghiêm trọng của bệnh) và điều trị.

Chaudhari B, và CS (2017) không tuân thủ điều trị là một trở ngại lớn trong việc quản lý thành công bệnh nhân tâm thần phân liệt. Tìm ra các yếu tố liên quan đến sự không tuân thủ và lý do không tuân thủ điều trị là rất quan trọng để cải thiện sự tuân thủ điều trị ở bệnh nhân TTPL, kết quả nghiên cứu cho thấy 52% bệnh nhân không tuân thủ. Các yếu tố liên qua đến sự không tuân thủ như tuổi bệnh nhân trẻ hơn, giới tính nam, điều kiện kinh tế thấp, điểm thang PANSS cao (dương tính, âm tính, tổng điểm), mức độ hiểu biết thấp, tiền sử gia đình khơng mắc bệnh tâm thần, thuốc chống loạn thần điển hình và số lượng thuốc theo toa. Lý do chính cho sự khơng tn thủ là do tác dụng phụ của thuốc, việc điều trị không hiệu quả, tài chính và sự kỳ thị về bệnh [35].

</div><span class="text_page_counter">Trang 34</span><div class="page_container" data-page="34">

Không tuân thủ điều trị bằng thuốc có thể xảy ra trong tất cả các bệnh mạn tính. Đó là một thách thức đặc biệt với TTPL, do kết hợp của bệnh với cách ly xã hội, sự kỳ thị và lạm dụng chất, cộng với hiệu quả thuyên giảm nhiều triệu chứng trong sự tuân thủ điều trị bằng thuốc. Bao gồm các triệu chứng dương tính và âm tính, thiếu hiểu biết, trầm cảm và suy giảm nhận thức. Không tuân thủ điều trị bằng thuốc là một vấn đề ít được quan tâm và được đánh giá thấp bởi các bác sĩ lâm sàng. Velligan D., Sajatovic M và CS (2017) phân tích định tính dữ liệu từ 36 nghiên cứu đã xác định một số loại lý do khơng tn thủ. Đó là:

- Sự hiểu biết kém là nguyên nhân phổ biến

<b>- Thái độ tiêu cực đối với thuốc, </b>

<b>- Tác dụng phụ thuốc và suy giảm nhận thức. </b>

Trong đó thái độ tiêu cực đối với thuốc và lạm dụng chất gây nghiện là những lý do nhất quán cho không tuân thủ các thuốc chống loạn thần ở những bệnh nhân tâm thần phân liệt [84].

Đánh giá 81 BN TTPL Feldhaus T, Falke S và CS (2018) cho rằng tự kỳ thị ảnh hưởng đến thái độ dùng thuốc. Anderson J.P, Icten Z cho biết thuốc chích tác dụng kéo dài khơng điển hình như paliperidone palmitate (PP), làm tăng tuân thủ và cải thiện thuyên giảm các triệu chứng tốt hơn các thuốc không điển hình bằng đường miệng. Sajatovic M., Ramirez LF và CS. (2017) cũng cho biết thuốc chống loạn thần tác dụng kéo dài có thể tối ưu hóa sự tuân thủ đối ở những bệnh nhân tâm thần phân liệt có nguy cơ khơng tn thủ điều trị và vơ gia cư [27], [46], [75].

Tóm lại, không tuân thủ điều trị không những làm tăng nguy cơ tái phát, tái nhập viện và tự hại, mà cịn làm tăng chi phí điều trị nội trú và làm giảm

</div><span class="text_page_counter">Trang 35</span><div class="page_container" data-page="35">

chất lượng cuộc sống ở BN TTPL. Tuân thủ điều trị là kết quả liên quan đến bệnh nhân, bác sĩ, bệnh tật, thuốc men và các yếu tố dịch vụ [27], [58], [66].

<b>1.4.3. Các biện pháp cải thiện sự tuân thủ điều trị bằng thuốc </b>

Cho tới nay chưa có cách tiếp cận, tiêu chuẩn vàng cho tuân thủ điều trị bằng thuốc, tất cả các phương pháp đều có ưu và nhược điểm. Can thiệp để cải thiện tuân thủ bao gồm giáo dục tâm lý và can thiệp tâm lý xã hội, tiêm thuốc chống loạn thần tác dụng chậm, nhắc nhở điện tử, các can thiệp dựa trên dịch vụ và khuyến khích tài chính. Sự can thiệp áp dụng cần phù hợp với từng cá nhân. Chiến lược thực dụng đơn giản để cải thiện sự tuân thủ dùng thuốc bao gồm chia sẻ quyết định, đánh giá thường xuyên tuân thủ, đơn giản hóa phác đồ thuốc, đảm bảo xử lý có hiệu quả tác dụng phụ và tăng cường giao tiếp tốt giữa bác sĩ và bệnh nhân. Godin O, Fond G và CS (2019), nhằm cải thiện tuân thủ điều trị, về chiến lược điều trị TTPL, cần chú ý đến các yếu tố liên quan đến các giai đoạn TTPL hơn, như điều trị trầm cảm kết hợp, giảm số lượng thuốc chống loạn thần và đồng thời với điều trị nhận thức [52].

Sarbu C và CS (2018) chẩn đoán TTPL sớm là cần thiết và đảm bảo duy trì bằng điều trị chống loạn thần. Đặc biệt đối với những bệnh nhân không tuân thủ điều trị, thuốc chống loạn thần tiêm tác dụng kéo dài (LAIs) được coi là một thay thế quan trọng cho thuốc uống, giúp cải thiện đáng kể việc tuân thủ điều trị cho bệnh nhân tâm thần phân liệt. Lopez A<small>. </small>và Rey J (<small>.</small>2019) thuốc chống loạn thần tiêm tác dụng kéo dài (Long-acting injectable LAI) đã được phát triển để cải thiện kết quả của bệnh nhân sau đó là cải thiện sự tuân thủ thuốc. Paliperidone palmitate tiêm 3 tháng một lần (Paliperidone palmitate 3 - monthly injection - PP3M) là LAI duy nhất có sẵn với khoảng cách dùng thuốc hàng quý. PP3M đã được Cục quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ chấp thuận cho sử dụng trong điều trị duy trì lâu dài trong quản lý tâm thần phân liệt. Nghiên cứu đánh giá một cuộc gọi điện

</div><span class="text_page_counter">Trang 36</span><div class="page_container" data-page="36">

thoại và can thiệp tin nhắn văn bản để cải thiện sự tuân thủ thuốc trong số những BN TTPL. Schulze L.N, Stentzel U Leipert J.<sup>. </sup>và CS (2019) cho thấy nhóm BN can thiệp có khả năng cao hơn đáng kể so với nhóm đối chứng về tuân thủ điều trị bằng thuốc trong 6 tháng. Sự vượt trội của can thiệp đã xuất hiện từ tháng 4 đến tháng 6 [66], [76], [77].

Một vấn đề đặt ra có nên dùng thuốc chống loạn thần BN TTPL mạn tính suốt đời hay khơng? Bởi vì về mặt đạo đức và thực tế, một thử nghiệm đối chứng ngẫu nhiên về thuốc chống loạn thần sẽ không bao giờ được thực hiện. Kết quả NC quản lý BN TTPL bằng thuốc chống loạn đường uống ngắt quãng với kiểm soát chặt chẽ, nhằm hạn chế tác dụng không mong muốn của thuốc, giúp BN TTPL mạn tính cải thiện tuân thủ điều trị tốt. Hiệu quả điều trị chống tái phát trong TTPL cũng tương tự như uống thuốc đều đặn. Nhân rộng một nghiên cứu tự nhiên, lâu dài, theo dõi điều trị chống loạn thần. Glick I.D, Zamora D (2017) theo dõi tự nhiên từ 8 đến 50 năm ở một phịng khám quản lý BN TTPL mạn tính bằng thuốc chống loạn thần. Họ thấy rằng việc tuân thủ điều trị bằng thuốc tốt hơn, là một yếu tố dự báo có ý nghĩa thống kê về kết quả toàn diện lâu dài và sự hài lịng của cuộc sống của BN TTPL mạn tính. Trong trường hợp khơng có tác dụng thuốc không mong muốn quan trọng trên lâm sàng như rối loạn vận động muộn hoặc tăng cân nhiều, phù hợp với khuyến nghị điều trị chống loạn thần liên tục, lâu dài cho bệnh tâm thần phân liệt mạn tính [51].

</div><span class="text_page_counter">Trang 37</span><div class="page_container" data-page="37">

<b>1.4.4. Sơ đồ các yếu tố liên quan đến tuân thủ điều trị bằng thuốc </b>

<b>Sơ đồ 1.1. Sơ đồ các yếu tố liên quan đến tuân thủ điều trị bằng thuốc </b>

</div><span class="text_page_counter">Trang 38</span><div class="page_container" data-page="38">

<b>Chương 2 </b>

<b>ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU </b>

<b>2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU </b>

Những bệnh nhân từ 18 tuổi trở lên được chẩn đoán tâm thần phân liệt theo tiêu chuẩn của Bảng phân loại bệnh quốc tế lần thứ 10, phiên bản dành cho thực hành lâm sàng đã từng được điều trị trước đó nay trong giai đoạn tái phát bệnh vào điều trị nội trú tại Bệnh viện Tâm thần Trung ương 2.

<b>2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh </b>

Những bệnh nhân được chẩn đoán tâm thần phân liệt theo tiêu chuẩn của Bảng phân loại bệnh quốc tế lần thứ 10, phiên bản dành cho thực hành lâm sàng đã từng được điều trị trước đó nay trong giai đoạn tái phát bệnh.

Tiêu chuẩn chẩn đoán của tâm thần phân liệt và các thể bệnh đã được trình bày chi tiết và cụ thể trong phần tổng quan tài liệu.

Tiêu chuẩn tái phát: bệnh nhân đã từng được chẩn đoán là tâm thần phân liệt trước đó và đã có giai đoạn hồi phục hoàn toàn hoặc hồi phục một phần các triệu chứng của tâm thần phân liệt nay xuất hiện trở lại các triệu chứng.

Theo Hiệp hội tâm thần học Hoa Kỳ trong sổ tay chẩn đoán và thống kê các rối loạn tâm thần phiên bản thứ 5 thì hồi phục một phần là bệnh nhân thuyên giảm và cải thiện các triệu chứng của giai đoạn trước đó tuy nhiên một vài các triệu chứng của rối loạn vẫn cịn. Hồi phục hồn tồn là bệnh nhân thuyên giảm và cải thiện các triệu chứng của giai đoạn trước đó và khơng cịn triệu chứng đặc trưng nào của rối loạn [29].

<b>2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ </b>

- Những bệnh nhân tâm thần phân liệt mới được chẩn đoán lần đầu hoặc những bệnh nhân chưa từng được điều trị trước đó.

- Bệnh nhân tâm thần phân liệt dưới 18 tuổi

- Những bệnh nhân hoặc người nhà không đồng ý tham gia nghiên cứu.

</div><span class="text_page_counter">Trang 39</span><div class="page_container" data-page="39">

- Những bệnh nhân tâm thần phân liệt nhưng hiện tại đang mắc kèm theo các bệnh lý thực tổn cấp tính, nặng nề.

<b>2.1.3. Địa điểm và thời gian nghiên cứu </b>

- Địa điểm nghiên cứu: Bệnh viện Tâm thần Trung ương 2. - Thời gian nghiên cứu: Từ tháng 4/2018 – tháng 5/2019

<b>2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu </b>

Sử dụng phương pháp nghiên cứu cắt ngang, nghiên cứu từng trường hợp. Kết hợp giữa nghiên cứu mô tả và nghiên cứu phân tích.

Trong thời gian này chúng tôi thu thập được cỡ mẫu là 126 bệnh nhân tâm thần phân liệt đáp ứng đủ tiêu chuẩn lựa chọn của nghiên cứu.

Chọn mẫu theo phương pháp chọn mẫu thuận tiện. Trong thời gian nghiên cứu những bệnh nhân TTPL đáp ứng đủ tiêu chuẩn lựa chọn sẽ được đưa vào mẫu nghiên cứu.

<b>- Mẫu bệnh án nghiên cứu được thiết kế riêng phù hợp với mục tiêu và </b>

nội dung nghiên cứu (Bản đính kèm ở phần phụ lục)

- Thang đánh giá hội chứng âm tính – dương tính PANSS (Positive and Negative syndrome Scale)

Thang PANSS do Kay SR và cộng sự phát triển vào năm 1987 từ hai thang trước đó là thang đánh giá tâm thần ngắn (BPRS: Brief Psychiatric Rating Scale) và thang đánh giá bệnh lý tâm thần (PRS: Psychopathology Rating Scale). Thang này dùng để đánh giá bệnh nhân tâm thần phân liệt. Người đánh giá phải được đào tạo về kỹ năng phỏng vấn bệnh nhân tâm thần, các triệu chứng trong tâm thần học và phải có kinh nghiệm làm việc với các bệnh nhân tâm thần phân liệt [10].

</div><span class="text_page_counter">Trang 40</span><div class="page_container" data-page="40">

Đánh giá các triệu chứng trên bệnh nhân trong vòng 1 tháng qua. Thời gian đánh giá từ 40 – 50 phút.

Thang có 30 mục chính được gộp thành những nhóm như sau:

- Nhóm thang dương tính (P-Positive Scale) gồm 7 mục hợp thành (từ P1

- Nhóm bổ sung được dùng khi bác sĩ lâm sàng muốn đánh giá nguy cơ gây hấn (S-Supplemental Aggression Risk) gồm 3 mục (từ S1 đến S3).

Giữa 2 thang dương tính và âm tính, tác giả kết hợp thành thang lưỡng cực (cộng đại số điểm thang dương tính và thang âm tính) để chỉ rõ mức độ ưu

<b>thế của bệnh nhân về triệu chứng dương tính hay âm tính, gọi là thang kết hợp. </b>

Thang dương tính bao gồm 7 mục như sau: P1: Các hoang tưởng

P2: Rối loạn hình thức tư duy: tư duy rườm rà, tư duy tiếp tuyến, tư duy phi logic, tư duy ngắt quãng, lịm dần, liên tưởng rời rạc...

P3: Hành vi ảo giác

P4: Phấn khích/ kích động: tăng hoạt động, tăng cảnh giác với những kích thích và đáp ứng, cảm xúc khơng ổn định quá mức. Đánh giá thông qua các biểu hiện của hành vi trong quá trình thăm khám cũng như hỏi người nhà.

P5: Tính tự cao

P6: Đa nghi/ ý tưởng bị hại

P7: Tính thù địch: Thể hiện qua ngôn ngữ hoặc cử chỉ không lời biểu hiện sự giận dữ, dùng lời mỉa mai, châm biếm, bạo hành bằng ngôn ngữ, dễ tấn công.

</div>