Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân hen phế quản điều trị tại trung tâm dị ứng miễn dịch lâm sàng BV bạch mai 7 2014 4 2015

Hà Nội - 2015
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
__________

CUNG QUANG HƯNG

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ Y KHOA
KHÓA 2009 - 2015

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:
TS.BS. HOÀNG THỊ LÂM

Hà Nội - 2015


DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1: Đặc điểm về tuổi ............................................................................. 30
Bảng 3.2 :Thời gian mắc hen phế quản........................................................... 31
Bảng 3.3: Tiền sử bệnh dị ứng trong gia đình của bệnh nhân hen ................. 33
Bảng 3.4: Yếu tố làm bùng phát cơn hen ........................................................ 34
Bảng 3.5: Bệnh nhân mang thai nhập viện vì cơn HPQ(n=9) ........................ 35
Bảng 3.6: Phân bố một số triệu chứng lâm sàng của hen ............................... 35
Bảng 3.7: Tính chất ho của các bệnh nhân trong nghiên cứu (n=22) ............. 36
Bảng 3.8: Phân loại mức độ cơn hen của bệnh nhân hen lúc vào viện ........... 36
Bảng 3.9: Dấu hiệu X-Quang của bệnh nhân ................................................. 37
Bảng 3.10: Các thông số chức năng hô hấp (n=16) ........................................ 38
Bảng 3.11: Công thức máu của bệnh nhân hen............................................... 39
Bảng 3.12: Phân bổ Kali máu của bệnh nhân hen .......................................... 40
Bảng 3.13: Giá trị IgE của bệnh nhân hen (n=10) .......................................... 40

Bảng 3.14: Kết quả khí máu động mạch (n=14) ............................................. 41
Bảng 3.15: Dùng thuốc điều trị tại nhà của bệnh nhân hen(n=25) ................. 42
Bảng 3.16: Các thuốc điều trị bệnh nhân hen ................................................. 43
Bảng 3.17: Xác định sự phụ hợp giữa việc sử dụng kháng sinh và số lượng
bạch cầu ........................................................................................ 45
Bảng 3.18: Xác định sự phù hợp giữa việc sử dụng kháng sinh và triệu chứng
lâm sàng ho đờm mủ ....................................................................................... 45
Bảng 3.19: Thời gian nằm viện của bệnh nhân hen ........................................ 46
Bảng 3.20: Kết quả điều trị ............................................................................. 46


DANH MỤC BIỂU

Biểu đồ 3.1: Biểu đồ phân bố giới tính bệnh nhân hen phế quản ................... 32
Biểu đồ 3.2: Biểu đồ phân bố địa lý mắc bệnh HPQ ...................................... 32
Biểu đồ 3.2. Biểu đồ phản ánh một số bệnh dị ứng kèm theo ........................ 33
Biểu đồ 3.4: Biểu đồ về chức năng thông khí của bệnh nhân HPQ (n=16) .... 39


LỜI CẢM ƠN

Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành cảm ơn:
Ban giám hiệu, Phòng Đào tạo Đại học Trường Đại học Y Hà Nội đã
tạo điều kiện tốt nhất cho tôi trong những năm học tại trường.
TS.BS. Hoàng Thị Lâm – Bác sỹ Trung tâm Dị ứng – Miễn dịch Lâm
sàng Bệnh viện Bạch Mai – là người trực tiếp hướng dẫn và đóng góp những
ý kiến quý báu cho luận văn của tôi.
PGS.TS Nguyễn Văn Đoàn – Giám đốc Trung tâm Dị ứng Miễn dịch Lâm
sàng, Bệnh viện Bạch Mai vì đã tạo điều kiện tốt nhất cho tôi được học tập và
tham gia nghiên cứu tại Trung tâm .

Các thầy, cô trong hội đồng khoa học, các thầy, cô trong các bộ môn đã
góp nhiều công sức giảng dạy, đào tạo tôi trong suốt quá trình học tập và thực
hiện luận văn này.
Phòng kế hoạch tổng hợp, phòng lưu trữ hồ sơ bệnh án bệnh viện Bạch
Mai, các nhân viên trung tâm Dị ứng - MDLS, các nhân viên trong thư viện
trường Đại học Y Hà Nội đã nhiệt tình giúp đỡ tôi trong quá trình hoàn thành
luận văn.
Cuối cùng tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới Bố Mẹ tôi, người đã sinh
thành, nuôi dưỡng, hướng nghiệp cho tôi và những người thân, bạn bè đã luôn
giúp đỡ, động viên tôi trong suốt quá trình học tập và hoàn thành luận văn
này.
Hà Nội, ngày 30 tháng 5 năm 2015


Cung Quang Hưng

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu do tôi trực tiếp tiến hành
dưới sự hướng dẫn của thầy hướng dẫn. Các kết quả nghiên cứu trình bày trong
khóa luận là trung thực và chưa từng được công bố trong bất kỳ công trình khoa
học, khóa luận hay tài liệu tham khảo nào.
Hà Nội, ngày 30 tháng 05 năm 2015
Sinh viên

Cung Quang Hưng


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ ................................................................................................... 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN ............................................................................. 4
1.1. Vài nét lịch sử ......................................................................................... 4
1.2. Định nghĩa về Hen Phế Quản.................................................................. 6
1.3. Dịch tễ học .............................................................................................. 8
1.4. Phân loại về hen ...................................................................................... 8
1.4.1. Phân loại theo Rackemann cải biên năm 2000 ................................. 8
1.4.2. Phân loại hen theo mức độ .............................................................. 10
1.4.3. Đánh giá độ nặng của hen phế quản ............................................... 10
1.5. Cơ chế bệnh sinh của hen ..................................................................... 11
1.5.1. Viêm là quá trình chủ yếu trong hen .............................................. 12
1.5.2. Co thắt phế quản ............................................................................. 13
1.5.3 Gia tăng tính đáp ứng đường thở ..................................................... 14
1.6. Dấu hiệu lâm sàng và cận lâm sàng trong hen ...................................... 15
1.6.1. Khai thác tiền sử dị ứng .................................................................. 15
1.6.2.Triệu chứng cơ năng ........................................................................ 15
1.6.3. Triệu chứng thực thể ....................................................................... 17
1.6.4. Triệu chứng cận lâm sàng ............................................................... 17
1.7. Chẩn đoán hen ....................................................................................... 20
1.7.1. Chẩn đoán xác định......................................................................... 20
1.7.2. Chẩn đoán phân biệt ....................................................................... 20
1.7.3. Chẩn đoán thể bệnh......................................................................... 22
1.7.4 Chẩn đoán mức độ ........................................................................... 22
1.8. Điều trị hen phế quản ............................................................................ 24
1.8.1. Điều trị cắt cơn tại bệnh viện .......................................................... 24
1.8.2. Điểu trị dự phòng tại cộng đồng ..................................................... 22
1.9. Nguy cơ và hậu quả do hen phế quản gây ra ........................................ 26


1.9.1. Đối với người bệnh ......................................................................... 26
1.9.2. Đối với gia đình .............................................................................. 26

1.9.3. Tổn thất về kinh tế rất lớn ............................................................... 26
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .............. 27
2.1. Địa điểm và thời gian nghiên cứu ........................................................ 27
2.2. Đối tượng nghiên cứu ........................................................................... 27
2.2.1. Đối tượng nghiên cứu ..................................................................... 27
2.2.2. Tiêu chuẩn tuyển chọn .................................................................... 27
2.2.3. Tiêu chuẩn loại trừ .......................................................................... 28
2.2. Phương pháp nghiên cứu ....................................................................... 28
2.2.1. Tiến cứu mô tả................................................................................. 28
2.2.2. Phương tiện nghiên cứu .................................................................. 28
2.2.3. Cách thức tiến hành ........................................................................ 28
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ....................................................... 30
3.1. Một số đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu ............................... 30
3.1.1. Đặc điểm về tuổi của bệnh nhân trong nghiên cứu: ....................... 30
3.1.2. Đặc điểm về giới ............................................................................. 31
3.1.3. Đặc điểm về địa lý .......................................................................... 32
3.1.4. Tiền sử bản thân bệnh nhân ............................................................ 32
3.1.5. Tiền sử gia đình có bệnh dị ứng ..................................................... 33
3.1.6. Một số yếu tố làm bùng phát cơn hen ............................................. 34
3.1.7. Yếu tố thai nghén với các bệnh nhân HPQ..................................... 35
3.2. Đặc điểm lâm sàng người bệnh HPQ.................................................... 35
3.3. Đặc điểm cận lâm sàng ......................................................................... 37
3.3.1. Dấu hiệu X-Quang .......................................................................... 37
3.3.2. Đặc điểm về chức năng hô hấp: ...................................................... 38
3.3.3. Xét nghiệm máu .............................................................................. 39
3.3.4. Phân bổ Kali máu của bệnh nhân ................................................... 40
3.3.5. Các đặc điểm dị ứng đặc hiệu trên cận lâm sàng ............................ 40


3.3.7. Kết quả khí máu động mạch ........................................................... 41

3.4. Điều trị hen phế quản ............................................................................ 42
3.4.1 Các thuốc dự phòng dã dùng trước khi vào viện: ............................ 42
3.4.2. Thuốc điều trị HPA tại khoa Dị ứng – MDLS ............................... 43
3.4.3. Thời gian điều trị tại khoa Dị ứng – MDLS ................................... 46
3.4.4. Kết quả điều trị ............................................................................... 46
PHẦN 4: BÀN LUẬN .................................................................................... 47
4.1. Một số đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu ............................... 47
4.1.1. Đặc điểm về tuổi của bệnh nhân trong nghiên cứu ........................ 47
4.1.2. Đặc điểm về giới ............................................................................. 47
4.1.3. Đặc điểm về địa lý .......................................................................... 48
4.1.4. Tiền sử bản thân bệnh nhân ............................................................ 48
4.1.5. Tiền sử gia đình .............................................................................. 49
4.1.6 Một số các yếu tố làm bùng phát cơn hen ....................................... 49
4.2 Một số đặc điểm lâm sàng ..................................................................... 50
4.2.1. Triệu chứng lâm sàng ..................................................................... 50
4.2.2. Phân loại mức độ cơn hen của bệnh nhân lúc vào viện .................. 51
4.3. Dấu hiệu cận lâm sàng .......................................................................... 52
4.3.1. Kết quả X-quang ............................................................................. 52
4.3.2. Chức năng hô hấp ........................................................................... 53
4.3.3. Công thức máu ................................................................................ 54
4.3.4. Giá trị Kali máu .............................................................................. 55
4.3.5. Giá trị IgE của bệnh nhân hen phế quản ......................................... 55
4.3.6. Kết quả khí máu động mạch ........................................................... 55
4.4. Điều trị hen phế quản ............................................................................ 56
4.4.1. Các thuốc dự phòng trước khi vào viện .......................................... 56
4.4.2. Các thuốc sử dụng trong điều trị HPQ............................................ 57
4.4.3. Thời gian nằm viện ......................................................................... 60
4.4.4. Kết quả điều trị ............................................................................... 60

TÀI LIỆU THAM KHẢO

DANH MỤC VIẾT TẮT
HPQ

Hen Phế Quản

VMDU

Viêm mũi dị ứng

ICS

Inhaled Corticosteroid

Corticoid dạng hít

LABA

Long acting β2 agonist

Thuốc cường β2 tác dụng kéo
dài

GINA

Global Initiative for Asthma

Chiến lược toàn cầu về hen
phế quản

CNHH

Chức năng hô hấp

BN

Bệnh nhân
Trắc nghiệm kiểm soát hen

ACT

Asthma Control Test

FEV1

The forced expiratory volume in Thể tích thở ra gắng sức trong
1 second

giây đầu tiên

PEF

Peak Expiratory Flow

Lưu lượng đỉnh

SABA

Short acting β2 agonist

Thuốc cường β2 tác dụng
ngắn

WHO

World Health Organization

Tổ chức y tế thế giới
Miễn dịch dị ứng

MDDU
GOAL

Gaining Optimal Asthma Contro

Chương trình kiểm soát hen
triệt để

DU

Dị ứng – Miễn dịch lâm sàng

-

MDLS
NSAID

Non-steroidal Anti-inflammatory Thuốc kháng viêm không
drug

steroid

GERD

Gastroesophageal reflux disease

Bệnh trào ngược dạ dày thực


quản (TNDDTQ)


1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Hen Phế Quản là một trong những bệnh viêm đường hô hấp mạn tính
khá phổ biến và ngày càng gia tăng được phản ánh nhiều qua y văn thế giới
cũng như ở Việt Nam. Bệnh đặc trưng bằng các cơn hen tái phát (khó thở, thở
rít, khò khè, ho, nặng ngực,…) có thể hồi phục tự nhiên hoặc sau sử dụng
thuốc giãn phế quản. [1]
Hen phế quản là một bệnh được đề cập từ lâu, từ thời Trung Quốc cổ
đại hơn 5000 năm trước và nghiên cứu từ rất sớm (từ thời Hypocrates) cả về
chẩn đoán, điều trị và dự phòng. Tuy nhiên cơ chế bệnh sinh còn nhiều vấn đề
chưa sáng tỏ nên việc điều trị còn nhiều khó khăn. [1]
Năm 1902, phát hiện sốc phản vệ của Richet đã làm cơ sở cho việc
nghiên cứu cơ chế chẩn đoán điều trị hen và các bệnh dị ứng. Và từ đó đã mở
ra thời kì nghiên cứu về cơ chế bệnh sinh cũng như đề ra các phương pháp
chẩn đoán, điều trị hen rõ ràng hơn.
Ngày nay, với tiến bộ của khoa học kỹ thuât trong y học, bệnh nguyên

và cơ chế bệnh sinh hen phế quản đã có những bước tiến mới. Trong chẩn đoán
và điều trị hen phế quản cũng đạt được những kết quả đáng nể. Do xuất hiện
trên thị trường những thuốc giãn phế quản thế hệ mới có tác dụng kéo dài nhằm
cắt cơn hay dự phòng cơn hen, ngoài ra còn có nhiều những thuốc và cách thức
mới như liệu pháp miễn dịch đặc hiệu,...nên mặc dù diễn biến phức tạp, nhiều
trường hợp đã qua khỏi cơn hen nặng và có hiệu quả tối ưu kiếm soát các triệu
chứng của hen phế quản.
Tren thế giới, tỉ lệ mắc hen trung bình hiện nay là khoảng 4-16% dân số
mỗi nước [2]. Theo báo cáo của tổ chức y tế thế giới, hiện trên thế giới có
khoảng 300 triệu người mắc hen, ước tính đến năm 2025 con số đó sẽ tăng lên
400 triệu người. Con số mắc hen vẫn không ngừng gia tăng mỗi năm, chi phí


2

điều trị rất lớn. Hen thực sự trở thành vấn đề sức khỏe toàn cầu, gánh nặng
cho bệnh nhân, gia đình và cả xã hội. [3]
Độ lưu hành bệnh cứ mỗi năm lại tăng lên 2 lần, tỉ lệ tử vong do hen
ngày càng tăng lên[4]. Còn ở Việt Nam, theo báo cáo gần đây thì tỉ lệ mắc
hen vào khoảng 5% dân số. Bệnh viện Bạch Mai đưa ra con số cao hơn, 6-7%
[5]. Theo tác giả Hoàng Thị Lâm và công sự tỷ lệ mắc hen phế quản tại khu
vực Hà Nội, bao gồm thành thị và nông thôn chiếm 5,6% và không cso sự sai
khác lớn theo giới [6]. Nhiều nghiên cứu khác cũng đã chỉ ra, hen phế quản
trong cộng đồng không giảm đi mà còn ngày càng cao. Từ năm 1961 đến năm
1995, số người mắc hen đã tăng 3 lần ở Việt Nam. Số trẻ em nhỏ hơn 15 tuổi
mắc bệnh cũng tăng lên vào khoảng 10%. Số bệnh nhân hen phải nhập viện
và cấp cứu cũng tăng lên nhiều so với trước kia. Thời gian vừa qua, số bệnh
nhân hen được điều trị dù đã được kiếm soát chặt chẽ hơn, xong vẫn còn
nhiều bệnh nhân được điều trị theo các tuyến y tế cơ sở địa phương vẫn còn
khá tùy tiện, thậm chí lạm dụng thuốc, họ cũng không có được hiểu biết về

bệnh và ý thức sử dụng thuốc, cũng như cách điều trị một cách rõ ràng [7].
Bắt đầu từ năm 1992, chiến lược toàn cầu phòng chống hen đã được
hình thành và hoàn chỉnh qua mỗi năm, tạo nên sự thống nhất giữa việc chẩn
đoán và điều trị hen trên phạm vi toàn thế giới. Việc phối hợp “hai trong một”
nghĩa là một dụng cụ hít có hai loại thuốc corticoid hít (ICS) và thuốc cường
beta2 tác dụng kéo dài làm nền tảng của phòng chống hen ngoài cộng đồng.
Nhưng số người mắc hen vẫn không giảm mà ngày một gia tăng, trở thành
gánh nặng cho chính bản thân, gia đình và xã hội. Đồng thời số người mắc
cơn hen kịch phát phải nhập viện cũng ngày càng gia tăng.
Vẫn đề đặt ra là, tại sao việc tìm ra nguyên nhân, cơ chế bệnh sinh và
điều trị hen đã có những bước tiến đáng kể. Đồng thời công tác dự phòng hen
trong cộng đồng cũng đã có những bước tiến đáng kể trên phạm vị toàn cầu


3

và ở Việt Nam [2], vậy mà vẫn còn những bệnh nhân phải nhập viện cấp cứu
vì tình trạng hen nặng: khó thở nặng, có rối loạn thông khí, rối loạn khuếch
tán khí phải can thiệp cấp cứu vì suy hô hấp [8]. Đặc biệt điều này rất dễ xảy
ra ở trẻ em và người cao tuổi.
Để góp phần tìm hiều, nâng cao chất lượng chẩn đoán và điều trị của
bệnh hen phế quản, đề tài của chúng tôi được thực hiện với 2 mục tiêu sau:
1. Tìm hiểu một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân Hen
phế quản được điều trị tại Trung tâm Dị ứng – Miễn dịch lâm sàng
bệnh viện Bạch Mai (7/2014-4/2015)
2. Bước đầu đánh giá điều trị ở bệnh nhân hen phế quản trong nghiên cứu
trên


4

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1 Vài nét lịch sử
Hen – theo thuật ngữ là “asthma” – trong tiếng Hy Lạp cổ, ásthma
nghĩa là sự thở hổn hển, khó thở, thở vội. Những hiểu biết về hen có từ cách
đây hàng ngàn năm, từ thời Trung Hoa cổ đại cho tới Hy Lạp cổ đại. Vua thần
Nông là người đầu tiên dùng Ma hoàng đế để chữa hen. Hippocrate (460-377)
định nghĩa hen là sự khó thở theo cơn.[1]
Aretaeus (100), một bác sĩ bậc thầy ở thời Hy Lạp cổ đại đã có mô tả
lâm sàng về bệnh hen. Galen (130-200) đã đề cập đến hen nói chung và đồng
tình với những văn bản trước đó của Hippocrate và ở mức độ nào đó với
Aretaeus. Ông mô tả hen là một sự nghẽn tắc ở phế quản và trị bệnh đó bằng
cách uống rượu với máu của chim cú.[9]
Moses Maimonides (1135-1204 AD), các giáo sĩ và là nhà triết học
sống ở Andalucia (Tây Ban Nha), Morocco và Ai Cập, cũng là một bác sĩ
hành nghề y trong triều đình của Sultan Saladin của Ai Cập và Syri. Trong số
nhiều văn bản y khoa, Maimonides đã viết nghiên cứu về hen cho một bệnh
nhân của ông là Hoàng tử Al-Afdal. Ông có tiết lộ rằng triệu chứng bệnh nhân
của ông thường bắt đầu như những cơn cảm lạnh thông thường vào những
tháng ẩm ướt. Cuối cùng bệnh nhân thở hổn hển và ho cho đến khi bật đờm
ra. Ông cũng lưu ý rằng những tháng trời khô ở Ai cập thì có thể làm cho
bệnh nhân đỡ bệnh hơn.[9]
Jean Baptiste Van Helmont (1579-1644) một bác sĩ, nhà hóa học, sinh
lý bệnh học từ Bỉ cho rằng hen có nguồn gốc từ những đường dẫn khí bên
trong phổi.


5

Bernardino Ramazzini (1633-1714), được biết đến là cha đẻ của mảng
y học thể thao, đã phát hiện ra sự liên hệ giữa hen và bụi hữu cơ. Ông cũng
cho rằng hen có liên quan đến cảm ứng với tập luyện thể lực.
Hen được mô tả như một bệnh tâm lý, với cách chữa trị cơ bản là kết
hợp giữa việc phân tích tâm lý và chữa trị bằng lời nói. Các nhà phân tích tâm
lý học cho rằng hen có thể được chữa trị như với cách chữa trị bệnh trầm cảm.
Lý thuyết tâm thần này cuối cùng đã bị bác bỏ và hen đã lại được hiểu như
một bệnh lý liên quan đến thay đổi sinh lý bệnh cơ thể.
Hen, được hiểu là một bệnh lý viêm, điều này không thực sự được công
nhận cho tới những năm 60 thời điểm mà thuốc kháng viêm bắt đầu được sử dụng.
Thể kỷ XX đã ghi nhận những tiến bộ vượt bậc việc nghiên cứu cơ chế,
chẩn đoán và điều trị hen. Công trình nghiên cứu sốc phản vệ của Richet và
Portier năm 1902 đã mở đầu những nghiên cứu về cơ chế hen và các bệnh dị
ứng. Nhờ Cohen (1900) với Theophylin, Caryerr (1950) với cortison, Gelfand
(1951) đề xuất sử dụng corticoid khí dung. Cox và Altounyan (1967) phát hiện
cromone đầu tiên chữa hen là cromoglycate de sodium. Từ năm 1969 xuất hiện
nhiều thuốc điều trị hen có hiệu quả như Salbutamol khí dung, đầu tiên là
Ventolin (1969), terbutalin (Bricanyl) năm 1971, corticoid khí dung
beclometason (Becotide), budeonide (Pulmicort) và năm 1993 xuất hiện
corticoid khí dung loại mới fluticason (Flixotide). Các thuốc cường beta2 tác
dụng kéo dài (LABA) được ứng dụng năm 1988 như salmeterol (Serevent),
forrmoterol (Foradil) dẫn đến hình thành thuốc phối hợp LABA+ICS như
Seretide, Symbicort là những thuốc có hiệu quả trong điều trị dự phòng
hen.[10]
Những năm cuối thế kỷ XX, bắt đầu từ năm 1992, đã mở đầu thời kỳ
đổi mới với những tiến bộ to lớn trong phòng chống hen toàn cầu với công
ước quốc tế chẩn đoán và điều trị hen (1993), chương trình phòng chống hen
toàn cầu (GINA) năm 1998, hoàn chỉnh năm 2000, 2002, …và tiếp tục hoàn

6

thiện cho đến những năm gần đây và vẫn tiếp tục cập nhật cho tới tháng 8,
năm 2014. Chương trình kiểm soát hen triệt để (GOAL) được công bố 2/2014
tiếp tục giúp cho việc kiểm soát hen hiệu quả hơn nữa.[11]
Như vậy, mặc dù hen là bệnh được biết đên từ lâu, nhưng phải đến thế
kỉ XX, các nghiên cứu về hen mới thực sự đi sâu và có hiệu quả. Tuy vậy các
quan điểm về định nghĩa, phân loại, bệnh nguyên, bệnh sinh còn có nhiều ý
kiến khác nhau. Vì vậy, hen trở thành một môn học riêng, thành chuyên đề
thảo luận của nhiều quốc gia và thế giới. Và hiện nay các hiểu biết của chúng
ta về hen đang trên đường hoàn thiện.
1.2. Định nghĩa về Hen Phế Quản
Có rất nhiều định nghĩa về HPQ
Theo định nghĩa của OMS (1974): “Hen phế quản là bệnh có những
cơn khó thở do nhiều nguyên nhân và do gắng sức kèm theo dấu hiệu lâm
sàng thắt nghẽn phế quản”[12]. Hội Lồng ngực và trường Đại Học Y Khoa
Hoa Kỳ (1975): “Hen là một bệnh có tính quá mẫn đường thở và nhiều
nguyên nhân khác nhau biểu hiện bằng kéo dài thời gian thở ra, có thể khỏi tự
nhiên hoặc do điều trị”[4].
Theo định nghĩa bộ môn Dị ứng – Miễn dịch lâm sàng trường đại học
Y Hà Nội :“HPQ là một nhóm bệnh đường hô hấp cùng có chung một hội
chứng (khó thở ra, khò khò, ho khạc đờm) với 3 quá trình bệnh lý chính:
- Viêm niêm mạc đường hô hấp
- Co thắt phế quản
- Gia tăng phản ứng đường hô hấp
Theo GINA, hen gây ra các triệu chứng như thở khò khè (wheezing), khó thở
(SOB – shortness of breath), tức ngực và ho với những tính chất về thời điểm
xuất hiện, tần số và cường độ khác nhau. Các triệu chứng này có liên quan
đến luồng khí thay đổi khi thở ra, là sự khó thở để đẩy khí ra khỏi phổi do
nguyên nhân co thắt phế quản làm hẹp đường dẫn khí (bronchoconstriction –

7

airway narrowing), thành của ống dẫn khí dày lên và gia tăng chất tiết. Những
thay đổi về luồng khí này cũng có thể gặp ở những người không mắc bệnh
hen, nhưng nó thường biểu hiện nhiều hơn ở hen.
Hen là một bệnh lý mạn tính thường gặp và nặng tiềm tàng, đặt một
gánh nặng đáng kể cho bệnh nhân, gia đình và cộng đồng. Nó gây ra các triệu
chứng hô hấp, hạn chế các hoạt động hàng ngày, các cơn hen tấn công mà đôi
khi yêu cầu chăm sóc y tế khẩn cấp hoặc cũng có thể dẫn tới tử vong.
May mắn thay, hen lại có thể điều trị hiệu quả được và hầu hết bệnh nhân đều có
thể kiểm soát tốt được bệnh hen. Khi hen được kiểm soát tốt bệnh nhân có thể:
- Tránh được các triệu chứng gây phiền toái cả ngày và đêm
- Cần ít hoặc không cần thuốc giảm cơn
- Đời sống hoạt động thể chất năng động
- Chức năng phổi bình thường hoặc gần như bình thường
- Tránh được các cơn hen đột ngột kịch phát xảy đến (nặng lên đột ngột,
hoặc một cơn tấn công – exacerbations, attacks)
Theo WHO (World Health Organization), hen là một bệnh không lây
nhiễm, đặc trưng bởi sự tấn công thường xuyên tái lại nhiều lần của sự khó
thở, và thở khò khè, có sự khác nhau về cường độ và tần số giữa người này và
người khác. Triệu chứng có thể xảy ra ở nhiều lần trong ngày hoặc trong tuần
đối với cá nhân người bị bệnh, ở một số người thì triệu chứng lại xấu đi sau
những hoạt động thể lực hoặc về đêm. Trong suốt cơn hen, niêm mạc của ống
phế quản phù nề, sưng lên gây ra sự bít tắc và hẹp lại của đường dẫn khí, làm
giảm lưu lượng lưu thông khí vào ra trong phổi. Các triệu chứng tái đi tái lại
nhiều lần và xảy ra thường xuyên gây mất ngủ, mệt mỏi, giảm hoạt động thể
lực cũng như công việc và học tập. Hen có tỷ lệ tử vong tương đối thấp so với
các bệnh lý mãn tính khác [4].

8

1.3. Dịch tễ học
HPQ là một trong những bệnh mạn tính phổ biến nhất ảnh hưởng đến
cả trẻ em và người lớn, nhưng vẫn chưa được tìm hiểu kỹ về nguyên nhân gây
hen. Mặc dù yếu tố di truyền đã được chứng minh một cách rõ ràng là liên
quan đến hen, nhưng sự tương tác giữa kiểu gen và môi trường thì cũng có thể
giải thích về sự biến đổi mang tính toàn cầu trong tỷ lệ mắc các bệnh dị ứng
và hen phế quản.
1.4. Phân loại về hen
1.4.1: Phân loại theo Rackemann cải biên năm 2000:[1][13]

Loại hình Hen

Đặc điểm

Hen Atopi

Nồng độ IgE tăng cao, bệnh nhân
mẫn cảm với nhiều dị nguyên, tiền sử
dị ứng cá nhân và gia đình

Hen không Atopi sớm

Thường là hen nặng, dai dẳng

Hen không Atopi muộn

Thường có hội chứng tăng tế bào ái
toan, polip mũi, viêm xoang

Hen kết hợp một số bệnh phổi khác

Hen trong bệnh phổi tắc nghẽn mãn
tính, khí thũng phổi

Hen kết hợp với viêm động mạch

Hội chứng Chen - Strau, viêm nút
quanh động mạch

Hen do gắng sức

Thường gặp ở trẻ dưới 15 tuổi

Hen dạng ho

Ho khan mạn tính

Hen do aspirin

Hen có 3 biểu hiện: bất dung nạp
aspirin, viêm mũi, polip mũi, khó thở


9

Hen nghề nghiệp

Hen do xơ nhiễm phổi với một số hơi,
khí nơi sản xuất


10

1.4.2 Phân loại hen theo mức độ:[14][2]
Bậc hen

Triệu

Triệu

chứng

chứng

Cơn cấp

FEV1 hoặc Dao động

về

PEF

đêm
Bậc 1: nhẹ, Cơn
từng cơn

lần/

<1 ≤

2

lần/ Nhẹ,

tuần. tháng

tính

PEF

≥ 80%

<20%

không giới
hạn

hoạt

triệu chứng

động

thể

giữa

lực

không

dự FEV1 hoặc

có
các

cơn
Bậc 2: nhẹ, ≥
dai dẳng

1

lần/ >

2

lần/ Có thể ảnh ≥ 80%

tuần và < 1 tháng

hưởng đến

lần/ ngày

hoạt động

20-30%

thể lực và
giấc ngủ
Bậc
vừa,

3: Hàng ngày >1
dai

lần/ Ảnh hưởng 60-80%

tuần

dẳng

đến

>30%

hoạt

động

và

giấc ngủ
Bậc
nặng,
dẳng

4: Liên tục
dai

Thường

Hạn

chế ≤ 60%

xuyên

hoạt động

>30%

thể lực

1.4.3.Đánh giá độ nặng của hen phế quản
Độ nặng của hen được đánh giá hổi cứu từ mức điều trị cần thiết để
kiểm soát triệu chứng và đợt kịch phát. Độ nặng của hen không phải là một
đặc điểm bất biến và có thể thay đổi theo tháng hoặc theo năm.


11

Độ hen được đánh giá khi bệnh nhân đã điều trị với thuốc kiếm soát
đều đặn trong vài tháng
- Hen nhẹ: hen được kiểm soát tốt với điều trị bậc 1 và bậc 2, nghĩa là
khi dùng thuốc cắt cơn khi cần, hoặc điều trị với thuốc kiểm soát nhẹ như ICS

liều thấp, kháng thụ thể leukotriene hoặc chromone
- Hen trung bình: là hen được kiểm soát tốt với điều trị bậc 3, ví dụ như
ICS/LABA liều thấp
- Hen nặng: là hen không được kiểm soát, ở bậc 4, bậc 5. Phải sử dụng
ICS/LABA liều cao để ngừa hen trở nên “không kiểm soát” hoặc hen vẫn
“không kiểm soát” dù điều trị ở mức này.
1.5. Cơ chế bệnh sinh của hen
Những nghiên cứ mới nhất về hen cho thấy cơ chế phát sinh của bệnh rất
phức tạp, bao gồm
- Nhiều quá trình bệnh lý: Viêm mạn tính đường thở
Co thắt cơ trơn phế quản
Gia tăng đáp ứng đường thở


12

1.5.1. Viêm là quá trình chủ yếu trong hen:[1][2]
Hiện tượng viêm trong HPQ theo cơ chế miễn dịch – dị ứng có sự tham
gia của nhiều yếu tố khác nhau
- Các tế bào gây viêm như đại thực bào, bạch cầu trung tính, bạch cầu ái
toan, bạch cầu ái kiềm, mastocyte, tế bào T và B
- Nhiều tế bào viêm: đại thực bào Th0, Th2, tế bào mast, eosinophile,
basophile, lymphocyte, tế bào biểu mô, tế nào nội mô
- Nhiều chất trung gian hóa học: các chất trung gian tiên phát (histamin,
serotonin, protaglandin, các neuropeptides), các cytokines (interleukin
từ 1 đến 18, GMCSF, TNFalpha, TNF-beta, TNF-gamma)
Trong cơ chế của hen, có vai trò của các phân tử kết dính (adhesion
molecules). Các phân tử kết dính hoạt hóa các tế bào viêm (eosinophile.
Basophile) và vận chuyển các tế bào viêm theo đường tuần hoàn đến vị
trí viêm. Những phân tử kết dính là glycoprotein, chủ yếu là:

13

+ ICAM1 (intercellular adhesion molecule 1)
+ ICAM2 (intercellular adhesion molecule 2)
+ VCAM1 (vascular cell adhesion molecule 1)
+ LFA-1 (lymphocyte fuction related antigen 1)
- Nhiều enzym khác

1.5.2. Co thắt phế quản
- Hậu quả của hiện tượng viêm nói ở trên gây nên tình trạng co thắt
phế quản. Ngoài ra, ở trẻ bị HPQ, thụ thể β2 bị suy giảm làm cho enzym
adenylcyclase kém hoạt hóa, gây nên thiếu hụt AMPc ở cơ trơn phế quản.
Tình trạng này làm cho icon calci xâm nhập vào trong tế bào, đồng thời
dưỡng bào bị thoái hóa hạt giải phóng các chất hóa học trung gian gây co thắt
phế quản.
- Rối loạn hệ thần kinh tự động giao cảm làm tăng tiết cholin kích thích
hệ cholinergic làm giải phóng các chất trung gian hóa học và tăng GMPc nội
bào gây phản xạ co thắt phế quản.


14

- Trong các tế bào và chất hóa học trung gian gây viêm cần chú ý vai
trò của leukotrien, đó là những sản phẩm chuyển hóa của acid arachidonic
theo đường 5-lipooxygenase hình thành 2 type leukotriens: sulfido – peptid và
LTB4. Thực chất các sulfido-peptid là chất SRS-A (slow reacting substance
of anaphylaxic) có tác dụng co thắt phế quản mạnh hơn 1000 lần so với
histamin và quá trình co thắt phế quản kéo dài hơn.

- Prostaglandin đặc biệt là PGD2 do mastocyte tiết ra thúc đẩy sự giải
phóng histamin và quá trình co thắt phế quản kéo dài hơn
1.5.3 Gia tăng tính đáp ứng đường thở
Với 2 quá trình viêm và co thắt phế quản, đường thở đã bị xẹp nhiều.
Tuy vậy, cơn hen chỉ thực sự bùng phát (cơn hen cấp) mỗi khi đường
thở bị co thắt khi đáp ứng với tác nhân kích thích. Như vậy, tác nhân tăng tính
đáp ứng phế quản đóng vai trò quan trọng trong bệnh sinh của HPQ.
- Tăng tính phản ứng phế quản làm mất cân bằng giữa hệ adrenergic và hệ
cholinergic dẫn đến tình trạng ưu thế thụ thể alpha so với beta, tăng ưu
thế của GMPc so với AMPc nội bào, biến đổi hàm lượng enzym
phosphidiesterase nội bào, rối loạn chuyển hóa prostaglandin.
- Sự gia tăng tính phản ứng phế quản là cơ sở để giải thích sự xuất hiện
cơn HPQ do gắng sức, do khói các loại (khói bếp than, thuốc lá,
xăng,…) không khí lạnh và các mùi khó chịu khác. Tăng phản ứng phế
quản được chứng minh bằng thử nghiệm acetylcholin hoặc methacholin.
- Sự gia tăng tính phản ứng phế quản trong HPQ dần dần làm thay đổi
hình thái tổ chức giải phẫu bệnh trong lòng phế quản của trẻ bị HPQ.
+ Thâm nhiễm tế bào viêm (dưỡng bào, tế bào lympho T, bạch cầu ái
toan và các tế bào khác) có vai trò quan trọng trong viêm
+ Phù nề mô kẽ, thâm nhiễm bạch cầu ái toan
+ Phá hủy biểu mô phế quản và làm dày lớp màng đáy


15

+ Tăng số lượng tế bào tiết nhày và phì đại các tuyến dưới niêm mạc
+ Phì đại và tăng sinh tế bào cơ trơn phế quản
+ Giãn mạch
+ Nút nhầy trong lòng phế quản
Như vậy, quá trình viêm trong hen là quá trình chủ yếu, gây nên các

hiện tượng khác nhau như co thắt phế quản, gia tăng tính đáp ứng đường thở,
cả ba quá trình của hen.
1.6. Dấu hiệu lâm sàng và cận lâm sàng trong hen[1][15][16][11]
Để chẩn đoán hen cần:
- Khai thác tiền sử dị ứng
- Thăm khám lâm sàng
- Làm một số xét nghiệm (test)
1.6.1. Khai thác tiền sử dị ứng:
Nhằm phát hiện các yếu tố làm phát sinh bệnh hoặc gây cơn hen cấp
tiến triển:
+ Tiền sử hen khi nhỏ
+ Tiền sử các bệnh dị ứng của bản thân
+ Tiền sử gia đình mắc hen
+ Tiền sử gia đình mắc các bệnh dị ứng khác (các bệnh dị ứng khác có thể là
hen, chàm, viêm mũi dị ứng, viêm kết mạc mùa xuân… có thể phối hợp với
hen hoặc riêng lẻ một mình)
+ Tiền sử các bệnh lý phối hợp: tiểu đường, tăng huyết áp…
1.6.2.Triệu chứng cơ năng
- Tiền triệu: hắt hơi, sổ mũi, ngứa mắt, buồn ngủ, ho khan
- Ho: lúc đầu là ho khan, sau xuất tiết nhiều đờm dãi, ho dai dẳng không
có giờ giấc nhất định, ho nhiều về đêm, nhất là khi thay đổi thời tiết