Viêm não do virus và nhồi máu não

<span class="text_page_counter">Trang 1</span><div class="page_container" data-page="1">

Bài 6: Viêm não do virus và nhồi máu não

<i>1. Viêm não do virus (viral encephalitis)...2</i>

1.1. Định nghĩa...2

1.2. Nguồn truyền nhiễm...2

1.3. Sinh bệnh học...2

1.4. Tổn thương cơ bản của viêm não do virus...3

<i>2. Nhồi máu não (cerebral infarction)...6</i>

</div><span class="text_page_counter">Trang 2</span><div class="page_container" data-page="2">

<b>BÀI 6: VIÊM NÃO DO VIRUS VÀ NHỒI MÁU NÃO</b>

<i><b>1. Viêm não do virus (viral encephalitis) </b></i>

<b>1.1. Định nghĩa </b>

- Viêm não virus: là tình trạng viêm nhu mơ não do virus gây ra + là loại viêm não phổ biến nhất

+ thường tồn tại cùng với viêm màng não do virus

<b>1.2. Nguồn truyền nhiễm</b>

Hiệu giá virus thấp + thời gian nhiễm TB nội mô --> tạo lối đi

qua các điểm nối giữa Với sự trợ giúp của các

TB máu bị nhiễm bệnh ^{Qua exosome} Lây nhiễm ngược dòng

<b>qua đầu mút các dây </b>

<b>TK ngoại biên</b>

(HSV, dại, herpes zoster)

Di chuyển đến hệ TK trung ương từ các đầu dây TK theo cách ngược

dịng

</div><span class="text_page_counter">Trang 3</span><div class="page_container" data-page="3">

<b> Hậu quả: mơ não bị tổn thương bởi 3 yếu tố:</b>

(1) Thiếu máu kéo dài: do tổn thương vách mạch hoặc huyết khối (2) Virus tác động: độc tố virus và chất hoại tử mô não

(3) Phản ứng viêm tự vệ của vật chủ: sinh nhiều chất trung gian hóa học, các gốc tự do

<b>1.4. Tổn thương cơ bản của viêm não do virus</b>

<b>(1) Giai doạn rối loạn huyết quản – huyết </b>

 TB nội mơ sưng phồng, vách mao mạch bị thối hóa kính, đơi khi hình thành huyết khối lấp kín lịng mạch (ít); sung huyết thường nặng

 Khoảng Wirchow – Robin tích tụ nhiều dịch phù  giãn rộng và sáng, kèm các TB máu do thoát mạch

 Hậu quả:

+ chèn ép các neuron, các rễ TK + gây rối loạn huyết động

+ gây tử vong nhanh chóng nếu xảy ra ở hành tủy

<b>(2) Giai đoạn phản ứng mô</b>

 Phản ứng thần kinh đệm – trung mô :

o Vỏ ngoại quản: là hình ảnh đặc hiệu của viêm não

+ TB viêm tập trung xung quanh áo ngoài của các TM (trung bình và nhỏ) + các TB viêm bao gồm: lympho bào, mô bào, BC đơn nhân, tương bào, BC đa nhân (ít)

</div><span class="text_page_counter">Trang 4</span><div class="page_container" data-page="4">

o Tăng sinh TB thần kinh đệm nhỏ: là các TB thực bào của hệ TK trung ương + xuất hiện quanh huyết quản hoặc rải rác trong chất trắng (mô kẽ)

+ hợp thành những ổ hình trịn/ những dải lớn/ những đám dày đặc o Tăng sinh tế bào sao: ít tham gia vào phản ứng viêm

+ gồm 2 loại: TB sao sợi và TB sao nguyên sinh chất + tăng sinh để bù đắp, tạo mô sẹo rất cứng trong viêm mạn  Phản ứng của đơn vị thần kinh (neuron):

o Tổn thương nhẹ:

+ vằn Nissl của neuron biến mất ở: xung quanh nhân (tiêu màu trung tâm) bờ của bào tương (tiêu màu ngoại vi) biến mất hoàn toàn (tiêu màu toàn bộ)

o Tổn thương nặng:

+ neuron bị co rúm và đặc lại, teo đét hoặc thối hóa hạt, thối hóa lỏng rồi hoại tử hồn tồn

+ khi chết, neuron giải phóng chất giáng  kích thích sinh sản TBTK đệm nhỏ o Hiện tượng vệ tinh:

+ tăng sinh TBTK đệm nhỏ lan tỏa trong mô não (cả ở chất trắng và chất xám)

</div><span class="text_page_counter">Trang 5</span><div class="page_container" data-page="5">

o Hiện tượng thực thần kinh:

+ các TBTK đệm nhỏ tăng sinh  đại thực bào  tụ tập thực bào các đơn vị TK bị chết

<b>(3) Giai đoạn sửa chữa hoặc hủy hoại</b>

 Hoại tử xốp :

+ thường ở quanh các huyết quản

+ nhu mô não bị hoại tử lỗ rỗ, ổ hoại tử có nhiều loại TB viêm (nhiều BC hạt TT), tơ huyết + đơn vị thần kinh (neuron) thối hóa

+ có thể có các TB thần kinh đệm nhỏ vây quanh  Hoại tử thưa :

+ ở vùng chất xám, tạo ổ rõ rệt, xu hướng sát nhập

+ mơ não như bị hóa lỏng, tiêu tan tạo thành các hốc sáng + hay gặp ở quanh các ĐM tiền mao mạch

<b>+ hầu như khơng có TB viêm; khơng có hình ảnh vi thể vệ tinh và thực thần kinh</b>

+ neuron kề cận bị thối hóa

 Nhuyễn não :

+ xuất hiện khi viêm não kéo dài

+ ổ nhuyễn não có mơ não bị hủy hoại, tiêu lỏng đi

+ bên trong và quanh ổ có nhiều ĐTB (bào tương sáng, chứa nhiều hemosiderin/ lipid) + lâu  có sự lắng đọng Ca thành các hạt vơi (bắt màu tím sẫm với phẩm nhuộm hematoxylin)

</div><span class="text_page_counter">Trang 6</span><div class="page_container" data-page="6">

<i><b>2. Nhồi máu não (cerebral infarction)</b></i>

<b>2.1. Định nghĩa</b>

- Nhồi máu não cục bộ<i> (cerebral infarction): là tình trạng hoại tử não cục bộ do thiếu máu hoàn</i>

toàn và kéo dài, ảnh hưởng đến tát cả các thành phần mô, TB thần kinh, thần kinh đệm và mạch máu

- Thiếu máu não cục bộ<i> (ischemia): là một cơ chế phổ biến của tổn thương não cấp tính do lưu </i>

lượng máu đến não bị suy giảm

+ có thể dẫn đến nhồi máu não cục bộ (nếu kéo dài >30 – 60 phút) + có thể dẫn đến bệnh não do thiếu oxy (thiếu máu não hồn tồn) + có thể dẫn đến tử vong hoặc tàn tận vĩnh viễn

- Tai biến mạch náu não<i> / Đột quỵ (cerebrovascular accident/ stroke): là tên gọi theo lâm sàng </i>

của nhồi máu não kèm theo triệu chứng lâm sàng rõ ràng, xảy ra trong thời gian ngắn

 Trong 1 cơn nhồi máu:

<i>+ vùng lõi (core): không bao giờ hồi phục (chết TB do hoại tử hoặc viêm)</i>

<i>+ vùng nửa tối (penumbra): vùng giáp biên ổ nhồi máu, có thể hồi phục khi tái tưới máu </i>

kịp thời

</div><span class="text_page_counter">Trang 7</span><div class="page_container" data-page="7">

<b>2.2. Nguyên nhân</b>

Xơ vữa động mạch –

huyết khối ^{Tắc nghẽn mạch máu do cục máu đơng hình thành cục bộ} Xơ cứng ĐM nhỏ do cao HA Liên quan hạch nền, đồi thị

Thuyên tắc

(tắc mạch) ^{Tắc nghẽn do vật tắc từ nơi khác trong cơ thể} + nguồn phổ biến: tim, ĐM cảnh trong Giảm tưới máu hệ thống ^{Giảm nguồn cung cấp máu nói chung}_{+ VD: sốc}

Huyết khối Thường ở xoang TM não Các nguyên nhân ít gặp khác Tắc mạch do khí

<b>2.3. Phân loại</b>

<i><b>2.3.1. Nhồi máu thiếu máu cục bộ (ischemic infarction)</b></i>

- Những yếu tố ảnh hưởng đến thiếu máu cục bộ:  Thời gian thiếu máu cục bộ:

+ TBTK chỉ tồn tại trong 4 phút sau khi ngừng tưới máu + ý thức sẽ mất đi sau 10 giây

 Mức độ thiếu máu cục bộ:

+ nhiệt độ não: hạ thân nhiệt có tác dụng bảo vệ  giảm nhu cầu trao đổi chất

 giảm gốc tự do: superoxide (O2<small>-</small>), hydroxyl (OH<small>-</small>), nitric oxide (NO) + mức đường huyết: hạ đường huyết có tác dụng bảo vệ

tăng đường huyết dẫn đến dư thừa lactate  nhiễm toan  gia tăng

Nhồi máu tại vùng được cấp máu chồng chéo bởi

nhánh tận của 2 ĐM

VD: nhánh xa ĐM não trước và não giữa cấp

máu cho thùy trán Gặp khi có hạ HA

</div><span class="text_page_counter">Trang 8</span><div class="page_container" data-page="8">

<i><b>2.3.2. Nhồi máu chảy máu (hemorrhagic infarction)</b></i>

- Phân biệt với các chảy máu não thường gặp:

<b>Nhồi máu chảy máuChảy máu nội sọChảy máu trong nhu mô não</b>

Là sự tái tưới máu phục hồi cho nhu mô não bị thiếu máu

hoặc lịng mạch bít tắc

Là chảy máu khoang dưới nhện do vỡ phình mạch, hay gặp ở

các mạch đáy não

Là chảy máu tự phát trong nhu mô não do tăng HA và xơ cứng

các tiểu ĐM do tăng HA Thường xảy ra sau 1 tắc mạch

hoặc huyết khối hoặc sau thiếu máu đầu nguồn

Phổ biến ở lứa tuổi 40 – 60 tuổi Thường xảy ra ở hạch nền, cầu não và tiểu não

2/3 tử vong/ di chứng nặng nề

<b> Lưu ý: </b>

<b>+ liệu pháp tiêu huyết khối đã cứu người bệnh thành công trong GĐ đầu của nhồi máu (30</b>

– 60 phút), nhưng có những trường hợp vượt qua giới hạn thời gian này mà vẫn phục hồi với phương pháp điều trị này

<b>=> không nên bỏ qua</b>

+ lưu ý sử thuộc thuốc tiêu huyết khối/ chống đơng có thể chuyển 1 cơn nhồi máu nhẹ thành chảy máu nặng

+ xử dụng kỹ thuật chẩn đốn hình ảnh để xác định bất thường về: tưới máu mô não, tiêu thụ glucose mơ não, khuếch tán điện cực, tình trạng toàn vẹn của mạch não

=> xác định vùng nửa tối và tưới máu phục hồi kịp thời

<b>2.4. Tổn thương cơ bản của ổ nhồi máu2.4.1. Đặc điểm đại thể</b>

<b>Xuất hiện sau khi:</b>

Vỡ do hoại tử vách mạch

Tái tưới máu sau cơn nhồi máu đầu nguồn

mô não sưng phù nhẹ, mềm đi màu sắc có thể thay đổi chút ít

</div><span class="text_page_counter">Trang 9</span><div class="page_container" data-page="9">

<b>2.4.2. Đặc điểm vi thể(1) Nhồi máu cấp tính (1 – 4 ngày)</b>

 Biến đổi TB thần kinh :

+ perikaryon (thân neuron chứa nhân) tăng ưa toan (TB chết) + teo tế bào (kích thước nhỏ, bắt màu đậm)

+ neuron dễ bị tổn thương do thiếu máu cục bộ hơn TBTK đệm

 Hốc hóa Neuropil : do phù mơ não

 Đơi khi có thâm nhiễm BCĐNTT  Hoại tử toàn bộ :

+ tất cả các thành phần TB của ổ nhồi máu (TBTK, TBTK đệm, mạch máu) đều hoại tử + các TB chết ưa toan vẫn giữ được hình dáng TB và nhân

 Hoại tử dạng bản đồ:

+ mơ hoại tử hóa lỏng được phân định rõ ràng với mô lành lân cận

<b>(2) Nhồi máu bán cấp</b>

Phần hoại tử hóa lỏng

</div><span class="text_page_counter">Trang 10</span><div class="page_container" data-page="10">

<i> Xâm nhập dày đặc các ĐTB và siderophage (thực bào sắc tố) rải rác</i>

 Thâm nhiễm bạch cầu trung tính rất thay đổi

 Tăng sinh sao bào phản ứng ở ngoại vi và hoạt hóa vi TK đệm dạng hình que  Xuất hiện mao mạch tân tạo của mô hoại tử và TB nội mô phản ứng

 TBTK (neuron) tăng ưa toan vẫn hiện diện trong chất xám

<b>(3) Nhồi máu mạn tính</b>

 Tổn thương tạo hang/ hốc có mạch máu và đại thực bào, được bao quanh bởi sẹo TK đệm

 Các sao bào phản ứng ở rìa của hang

</div><span class="text_page_counter">Trang 11</span><div class="page_container" data-page="11">

 Có thể tăng sinh TBTK đệm với các sợi Rosenthal (đặc biệt nhiều trong nhồi máu thân não)

<i> Các siderophage (ĐTB chứa hemosiderin) rải rác thường xuất hiện</i>

<b>(4) Tổn thương và sửa chữa trong nhồi máu não</b>

<b>Tổn thương</b>

1 - Chết TB và mô vùng nhồi máu do thiếu O2 và glucose 2

- Tạo ra các gốc tự do: O2<small>-</small> (superoxide), OH<small>-</small> (hydroxyl), NO (nitric oxide) - Chất thải trao đổi chất không được loại bỏ

- NO được tạo ra bởi các neuron, TBTK đệm và TB viêm phản ứng => khuếch đại tổn thương

3 <i>^{- TB hình sao (astrocyte) bị kích thích: sản xuất quá nhiều glutamate (+}</i>_{aspartate) dẫn đến độc tính thần kinh} 4

- Tổn thương xảy ra ở những vùng vốn dễ bị tổn thương: + vùng được cấp máo chồng chéo bởi 2 ĐM tận

+ vùng hồi hải mã

+ TB Purkinje của tiểu não

<b>Sửa chữa</b>

<i><b>TB hình sao (astrocyte)</b></i>

- Sản xuất và giải phóng các chất trung gian hóa học: prostaglandin (PG), nitric oxide (NO) và arachidonic acid (AA)

=> tăng/ giảm đường kính mạch máu và lưu lượng máu của hệ TK trung ương

- Giải phóng các chất dẫn truyền thần kinh: glutamate, D-serine, ATP

- Các nhánh bào tương của TB hình sao tiếp xúc với khớp TK

=> điều chỉnh lưu lượng máu liên quan đến

<i>mức độ HĐ của khớp thần kinh (synapse)</i>

- Tích tụ ở rìa tổn thương

- Trở nên phản ứng và hình thành sẹo TK đệm

<i><b>Vi đệm bào (microglia)</b></i>

- Biệt hóa thành: M1 và M2  di chuyển tới rìa ổ nhồi máu

+ M1: gây tổn thương TBTK bởi các chất trung gian viêm

+ M2: cải thiện khả năng bảo vệ TBTK thông qua các chất trung gian chống viêm và thực bào

</div><span class="text_page_counter">Trang 12</span><div class="page_container" data-page="12">

- So sánh giữa pha cấp tính & bán cấp và pha mạn tính:

 yếu tố chuyển hóa

 Tích lũy cytokin, chemokin  Điều hịa hoạt động tế bào Chế tiết các cytokin, chemokin Ngăn cản chu kỳ glutamate ở sao Giáng hóa chất căn bản sẹo

Chế tiết yếu tố tái tạo

</div>