Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (3.24 MB, 28 trang )
<span class="text_page_counter">Trang 2</span><div class="page_container" data-page="2">
<b>HỆ MIỄN DỊCH TỰ NHIÊN HỆ MIỄN DỊCH THÍCH ỨNG </b>
Michael F. McDermott dùng từ “<b>tự viêm</b>” –
<b>“autoinflammatory</b>” vào cuối thế kỷ 20 để tả nhóm
<b>bệnh do rối loạn gen gây ra các đợt sốt và viêm mãn tính bất thường theo chu kỳ</b>
<b><small>Julia Zinngrebe et al., EMBO reports, 2013</small></b>
▪ Trong bệnh tự viêm, hệ miễn dịch tự nhiên đóng vai trị chính
▪ Trong bệnh tự miễn, hệ miễn dịch thích ứng đóng vai trị chính
</div><span class="text_page_counter">Trang 4</span><div class="page_container" data-page="4">Inflammasome hoạt hóa giúp kết nối giữa hệ miễn dịch tự nhiên và hệ miễn dịch thích ứng.
▪ Phức hợp các protein của hệ miễn
<b>dịch tự nhiên, hoạt hóa cysteine</b>
<b>proteasecaspase-1</b> (<b>enzyme</b>
▪ Vận hành <b>IL-1β</b> và <b>IL-18</b> → vai trị biệt hóa Th thành Th1 hay Th17
<b><small>Ceren Ciraci et al., Physiology and Pathology of Immunology, 2009</small></b>
</div><span class="text_page_counter">Trang 5</span><div class="page_container" data-page="5"><b><small>Thomas Scrambler et al., British Society for Immunology, 2012</small></b>
Đơn gen Đa gen
Hỗn hợp
<b>Phổ bệnh tự viêm/ tự miễn và cơ chế miễn dịch </b>
TRAPS: TNF receptor associated periodic syndrome, FCAS: Familial cold autoinflammatory syndrome, HIDS:
Hyperimmunoglobulinemia D syndrome, IPEX: immunodysregulation polyendocrinopathy enteropathy X-linked syndrome.
</div><span class="text_page_counter">Trang 6</span><div class="page_container" data-page="6">Bệnh tự viêm liên quan gen điều hòa hoạt động của <b>IL-1</b>
Bệnh tự viêm có thể liên quan kiểm sốt sản xuất <b>IL-1ᵦ</b>
Bệnh tự viêm do gen không liên quan tới
<b>IL -1</b>
</div><span class="text_page_counter">Trang 7</span><div class="page_container" data-page="7"><b>Rối loạn qua trung gian IL-1β</b>
<small>▪</small> <b><small>Hội chứng tăng immunoglobulin D (HIDS):</small></b> <small>đột biến gen tổng hợpmevalonate kinase (MVK) :sốt, hạch cổ, hồng ban/ lòng bàn chân, tay.IgD↑ không phải là tiêu chuẩn đặc hiệu.</small>
<small>▪</small> <b><small>Hội chứng liên quan thụ thể yếu tố hoại tử u chu kỳ (TRAPS)</small></b><small>: phátban/một chi, đau cơ , viêm kết mạc, phù nề quanh hốc mắt.</small>
<b><small>▪ Hôichứng liên quan cryopyrin chu kỳ (CAPS):</small></b> <small>3kiểu hình</small>
<small>✓</small> <b><small>Hội chứng tự viêm liên quan nhiệt độ lạnh thể gia đình(FCAS):</small></b> <small>sốt <24h, đau khớp, mề đay/ thay đổi nhiệt độ</small>
<small>✓</small> <b><small>Hội chứng Muckle Wells (MWS) : sốt, mề đay, viêm màng não</small></b>
<small>vô trùng</small>
<small>✓</small> <b><small>Rối loạn viêm da hệ thống khởi phát từ sơ sinh (NOMID): sốt,</small></b>
<small>mề đay/ sau sinh, viêm màng não vô trùng → phù gai, teo dâythần kinh thị</small>
<b><small>▪ Rối loạn tự viêm liên quan NLRP12</small></b> <small>(cóbiểu hiện lâm sàng CAPSvà cóđột biến NLRP khác NLRP3):</small>
<b><small>▪ Thiếu chất đối kháng thụ thể IL1 (DIRA)</small></b>
<small>▪</small> <b><small>Hội chứng viêm khớp, viêm da hoại tử, mụn trứng cá chu kỳ(PAPA)</small></b>
<small>▪</small> <b><small>Hội chứng Blau ( u hạt, viêm khớp và viêm màng bồ đào)</small></b>
<b><small>Donato Rigante et al., Elsevier, 2014 </small></b>
</div><span class="text_page_counter">Trang 8</span><div class="page_container" data-page="8"><b><small>Hội chứngĐặc điểm lâm sàngThời gian đợt viêmKiểu di truyềnGen</small></b> <small>Điều trị</small> <b><sup>Nguy</sup><sup>cơ thoái </sup></b>
<small>Di truyền trộiNLRP3Ức chế IL1+</small>
▪ Là cytokin cảm ứng, thường không biểu hiện ở tế bào hay mơ bình thường.
▪ Nhanh chóng sản xuất trong tế bào khi thụ thể nhận dạng mẫu (PRRs) bị hoạt hóa do tác nhân gây bệnh hay yếu tố phóng thích
</div><span class="text_page_counter">Trang 10</span><div class="page_container" data-page="10"><b><small>De Mooij et al., Blood, 2017</small></b>
<small>Kiểm sốt được/ điều hịa được/ viêm cấp tính</small>
<small>Bảo vệ đáp ứng miễn dịchGiới hạn mơ tổn thươngCân bằng nội mơ trong mơ</small>
<small>Khơng kiểm sốt được/ khơng điều hịa được/ viêm mạn tính</small>
<small>Đáp ứng miễn dịch có hại Cân bằng nội mô trong mô</small>
<small>Tổn thương mô quá mức</small>
<small>Đáp ứng viêm được kiểm soát</small>
<small>kiểm soát nhiễm trùngBảo tồn và sữa chữa mô</small>
<small>Miễn dịch kháng ung thưTạo máu</small>
<small>Không kiểm soát được đáp ứng viêm → sốtBiến chứng liên quan nhiễm trùng → nhiễm trùng huyết</small>
<small>Tổn thương môUng thư</small>
<small>Kiệt sản tủy</small>
</div><span class="text_page_counter">Trang 11</span><div class="page_container" data-page="11"><b><small>Charles A. Dinarello J Exp Med 2005;201:1355-1359</small></b>
▪ <b>Tăng các phản ứng viêm</b>: protein C <b>phản ứng (CRP), tốc độ</b>
máu <b>lắng (VS) và amyloid A huyết thanh (SAA) trong đợt viêm</b>
cấp tính và bình thường giữa các đợt
▪ <b>Cận lâm sàng không đặc hiệu</b>: thiếu máu, tăng bạch cầu và tăng tiểu cầu
▪ <b>Giải phẫu bệnh:</b> sang thương da trong bệnh tự viêm cho hình ảnh thâm nhiễm tế bào viêm, bạch cầu đa nhân trung tính <b>.</b>
▪ <b>Giải trình tự gen: giúp chẩn đốn xác đinh.</b> 30% - 40% bệnh nhân có đầy đủ tiêu chuẩn phân loại bệnh tự viêm nhưng khơng tìm thấy đột biến gen phù hợp.
class="text_page_counter">Trang 15</span><div class="page_container" data-page="15">
<small>Sequence variants of MEFV gene (NM_000243.2). The 10 exons on chromosome 16p13.3 are shown, with the sequence variant usual names. MEFV encodes a 781 amino acid (86kDa) protein (pyrin or marenostrin). In FMF, pyrin function is </small>
<small>dysregulated with abnormal transcription of intranuclear peptides involvedin inflammation. </small>
<b>▪ MEFV mã hóa protein</b> gồm 781 amino acid (pyrin hay marenostrin): đóng vai trị chính trong <b>hệ miễn</b>
tương neutrophils, eosinophils, tế bào đuôi gai, tế bào đơn nhân trưởng thành, nguyên bào sợi thanh dịch và hoạt dịch…
▪ Đột biến thay đổi pyrin → mất điều hòa inflammasome → mất điều hòa sản xuất <b>IL-1β</b> → tăng tiết cytokin gây viêm.
<b><small>MRCP revision, 2011</small></b>
</div><span class="text_page_counter">Trang 17</span><div class="page_container" data-page="17"><b><small>Eldad Ben-Chetrit et al., The Lancet, 1998</small></b>
</div><span class="text_page_counter">Trang 20</span><div class="page_container" data-page="20"><small>•Chúruộtmất sớm khơng rõ lý do lúc 8 tháng tuổi.•Anh trai 2tuổi khoẻ</small>
<b><small>Cá nhân</small></b>
<small>•PARA 2002. Cânnặng lúc sinh: 2800gr.</small>
<small>•Thânnhiệt ln ln 37ᵒ3 đến 37ᵒ8khơng kèmnhiễm trùng•Sẹo BCG (+), khơng có phản ứng sau chích ngừa</small>
<small>•Pháttriển bình thường</small>
<small>Cânnặng: 10kg, Chiều cao: 70 cm</small>
<small>Da xanhnhẹ, khôngxuất huyết</small>
<small>Khôngbất thường đầu mặt, cơ xương khớp.</small>
<i><small>Phổi: ran ẩm.</small></i>
<small>Gan lách không to</small>
<b>2 tháng tuổi<sub>9 tháng tuổi</sub></b>
</div><span class="text_page_counter">Trang 21</span><div class="page_container" data-page="21"><small>➢</small> <b><small>Cấy máu: âm tính</small></b>
<small>➢</small> <b><small>Soi cấy đàm: </small></b><i><small>Pneumocystis jirovecni</small></i><small>)</small>
<b><small>➢ Bilan lao: âm tính</small></b>
<b><small>Nội soi: viêm</small></b><small>nắp thanh môn</small>
<b><small>MRI</small></b><small>: Dãn nhẹ não thất trên lều</small>
<b><small>CT scan</small></b><small>: không thấy tuyến ức. </small>
</div><span class="text_page_counter">Trang 22</span><div class="page_container" data-page="22"><b><small>Tủy đồ: mật độ tế bào trung bình, ba dịng phát triển tương đối bình</small></b>
<small>thường, hiện diện vài macrophage đang thực bào →</small> <i><b><small>Tủy đồ có hiệntượng thực bào máu</small></b></i>
<b><small>EBV DNA</small></b> <small>negative</small>
<b><small>EBV IgG (<10 u/mL)34.7 ↑</small></b>
<b><small>EBV IgM</small></b> <small>negative</small>
<b><small>Giải trình tự gen : PRF1 (-), STX11 (-), STXBP2 (-), UNC13D (-)Fish: </small></b><small>không phát hiện mất 22q11.2 </small>
<b><small>Nhiễm sắc thể đồ: bình thường</small></b>
<small>Temperature ©Basic Temperature ( C)</small>
<small>Ceftrixone→ Cefipim + Azi+ </small><b><small>IVIG</small></b>
</div><span class="text_page_counter">Trang 24</span><div class="page_container" data-page="24"><small>Khơng có tuyến ức/ tuyến ức lạc chỗ Khơng có vùng chuyển hóa bất thường ngoại trừ xoang mũi sau (P) </small>
<b>Giải trình tự gen thế hệ mới (WES)</b>
<b>Đột biến gen MEFV: </b>đồng hợp tử c.442G>C,
</div><span class="text_page_counter">Trang 25</span><div class="page_container" data-page="25"><b>SAA (serum amyloid A)</b>
Urine test ERY (+) → (++)
Siêu âm bụng: thận to, bệnh thận nội khoa độ II (hình ảnh ổn định hơn so với trước đây)
<b>Sau 6 tháng</b>
TPTNT: ERY (++)
Đái tháo nhạt do nguyên nhân tại thận
</div><span class="text_page_counter">Trang 26</span><div class="page_container" data-page="26"><b>• BN có 1 tiêu chuẩn chính (sốt tái diễn) và 1 tiêu chuẩn phụ (hồng ban) (Tel Hashomer ) + đột biến</b>
<b>gen +tăng các phản ứng viêm (VS, SAA) và về bình thường khi bớt sốt → phù hợp với FMF.</b>
<b>• 5 đột biến FMF: 4 đột biến/ exon 10: M680I, M694V, M694I, and V726A và 1 đột biến/exon 2: E148Q</b>
(đột biến tìm thấy trên bệnh nhân)
• Đột biến đồng hợp tử M694V thường liên quan biểu hiện lâm sàng sớm, nặng, nhiều biến chứng, đột biến E148Q thường liên quan biểu hiện nhẹ
• Mặc dù bệnh nhân mang đột biến E148Q thường liên quan kiểu hình nhẹ nhưng bệnh nhân được bắt đầu điều trị colchicine muộn ( đã có thiếu máu, thay đổi cấu trúc chủ mơ thận) + Liều điều trị thấp
<i><b>→ Kémđáp ứng với colchicine, phù hợp các báo cáo của Goldfinger, Mimouni và Sri.</b></i>
</div><span class="text_page_counter">Trang 27</span><div class="page_container" data-page="27"><b>LƯU Ý</b>
Trong bệnh tự viêm, hệ miễn dịch tự nhiên thường tự phản ứng khơng có nguyên nhân. Phản ứng sơ khởi của
hệ miễn dịch tự nhiên là <b>SỐT. </b>
1. Galeazzi M, et al. Autoinflammatory syndromes. Clinical and Experimental Rheumatology. 2006; 24 (40): 79 - 85.
2. Doria A, et al. Autoinflammation and autoimmunity: Bridging the divide. Autoimmunity Reviews. 2012; 12 (1): 22 - 30.
3. Wang et al., Familial Mediterranean Fever: From Pathogenesis to Treatment, Journal of genetic syndromes and gene therapy. 2014; 5:5
4. Latz E et al. The inflammasomes: Mechanisms of activation and function. Current Opinion in
</div>