RECOMENDAÇÕES DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE PATOLOGIA CLÍNICAMEDICINA LABORATORIAL PARA COLETA DE SANGUE VENOSO

Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (1.2 MB, 130 trang )

Trang 2<div class="page_container" data-page="2">

SOCIEDADE BRASILEIRA DE

PATOLOGIA CLÍNICA/MEDICINA LABORATORIAL PARA COLETA DE SANGUE VENOSO

(

2ê ediỗóo)

</div>Trang 3<div class="page_container" data-page="3">

Minha Editora é um selo editorial Manole.

Capa: Departamento Editorial da Editora Manole

Projeto grỏfico e editoraỗóo eletrụnica: JLG Editoraỗóo Grỏfica

Ilustraỗừes do miolo: Rodrigo Paiva de Moraes; Guilherme Bacellar Ferreira; New West Comunicaỗóo

e Marketing

Imagens do miolo: gentilmente cedidas pelos autores

Dados Internacionais de Catalogaỗóo na Publicaỗóo (CIP)(Cõmara Brasileira do Livro, SP, Brasil)

Recomendaỗừes da Sociedade Brasileira de

Patologia Clớnica/Medicina Laboratorial paracoleta de sangue venoso – 2. ed. Barueri,SP : Minha Editora, 2010

Vários autores.

ISBN 978-85-98416-94-6

1. Diagnóstico de laboratório 2. Laboratórios médicos 3. Patologia clớnica 4. Sangue Coleta e preservaỗóo

ndices para catỏlogo sistemỏtico:1. Coleta de sangue venoso : Patologia clínica :

Medicina laboratorial 616.07

Nenhuma parte deste livro poderá ser reproduzida,

por qualquer processo, sem a permissão expressa dos editores.É proibida a reproduỗóo por xerox.

Ediỗóo 2010

Editora Manole Ltda.Avenida Ceci, 672 – Tamboré

</div>Trang 4<div class="page_container" data-page="4">

Médico Patologista Clínico. Professor Adjunto Livre-docente do Departamento de Me-dicina da UNIFESP – Escola Paulista de MeMe-dicina.

Dr. Alvaro Rodrigues Martins

Médico Patologista Clínico. Presidente da Sociedade Brasileira de Patologia Clínica/Me-dicina Laboratorial (SBPC/ML) – Biênio 2008/2009.

Dr. Carlos Alberto Franco Ballarati

Médico Patologista Clínico. Doutor em Patologia pela Faculdade de Medicina da Uni-versidade de São Paulo (FMUSP). MBA em Gestão de Saúde pelo IBMEC São Paulo –Hospital Israelita Albert Einstein. Diretor Operacional do Total Laboratórios. DiretorCientífico da Sociedade Brasileira de Patologia Clínica/Medicina Laboratorial (SBPC/ML)– Biênio 2008/2009.

Dr. Ismar Venâncio Barbosa

Médico Patologista Clínico. Vice-presidente da Sociedade de Patologia Clínica/Medici-na Laboratorial (SBPC/ML) – Biênio 2008/2009.

Dra. Maria Elizabete Mendes

Médica Patologista Clínica. Doutora em Patologia pela FMUSP. Chefe da Seỗóo Tộcnicade Bioquớmica de Sangue da Divisão de Laboratório Central do Hospital das Clínicas daFaculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP) (LIM-03 da Patolo-gia Clínica).

Dr. Murilo Rezende Melo

Médico Patologista Clínico. Professor Adjunto do Departamento de Ciências Fisiológi-cas, Laboratório de Medicina Molecular, Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casade São Paulo. Diretor Médico-científico do Total Laboratórios. Diretor da América Lati-na da World Association of Societies of Pathology and Laboratory Medicine (WAS-PaLM). Diretor de Comunicaỗừes da Sociedade Brasileira de Patologia Clínica/MedicinaLaboratorial (SBPC/ML) – Biênio 2008/2009.

Dr. Nairo Massakazu Sumita

Médico Patologista Clínico. Professor-assistente Doutor da Disciplina de Patologia Clớni-ca da FMUSP. Diretor do Serviỗo de BioquớmiClớni-ca ClớniClớni-ca da Divisão de Laboratório Cen-tral do HC-FMUSP (LIM-03 da Patologia Clínica). Assessor Médico em Bioquímica Clíni-ca do Fleury Medicina e Sẳde. Vice-diretor Científico da Sociedade Brasileira de

III

</div>Trang 5<div class="page_container" data-page="5">

Patologia Clínica/Medicina Laboratorial (SBPC/ML) – Biênio 2008/2009. Consultor Cien-tífico do Latin American Preanalytical Scientific Committee (LASC).

Dra. Patricia Romano

Biomédica. Pós-graduada em Sẳde Pública. Gerente de Marketing Clínico da BD Diag-nostics – Preanalytical Systems. Consultora Científica do Latin American PreanalyticalScientific Committee (LASC).

Dra. Priscila de Arruda Trindade

Farmacêutica-bioquímica. Doutora em Ciências – Área de Concentraỗóo: Doenỗas In-fecciosas e Parasitỏrias pela FMUSP. Especialista em Aplicaỗừes da BD Diagnostics Diagnostic Systems.

Autores da 1ê ediỗóo (outubro de 2005): Adagmar Andriolo

urea Lacerda CanỗadoIsmar Venõncio BarbosaLuisane Maria Falci VieiraMaria Elizabete MendesNairo Massakazu SumitaPatricia Romano

Rita de Cássia CastroUlysses Moraes Oliveira

</div>Trang 6<div class="page_container" data-page="6">

PREFÁCIO . . . IXINTRODUđấO . . . .XI I.Recomendaỗừes da Sociedade Brasileira de Patologia Clnica/Medicina

Laboratorial para Coleta de Sangue Venoso . . . 1

1. Causas Prộ-analticas de Variaỗừes dos Resultados de

1.8Uso de Fỏrmacos e Drogas de Abuso . . . 5

1.9Outras Causas de Variaỗóo . . . 5

2. Instalaỗóo e Infraestrutura Fsica do Local de Coleta . . . 6

2.1Recepỗóo e Sala de Espera . . . 6

2.2Área Fắsica da Sala de Coleta . . . 6

2.3Infraestrutura . . . 6

2.4Equipamentos e Acessúrios . . . 7

2.5Conservaỗóo e Limpeza das Instalaỗừes . . . 7

2.6Armazenamento dos Resduos Sólidos de Sẳde . . . 7

3. Fase Pré-analắtica para Exames de Sangue . . . 8

3.1Procedimentos Básicos para Minimizar Ocorrências de Erro . . . 10

3.1.1 Para pacientes adultos e conscientes . . . 10

3.1.2 Para pacientes internados . . . 10

3.1.3 Para pacientes muito jovens ou com algum tipo de dificuldade de comunicaỗóo . . . 10

3.2Definiỗóo de Estabilidade da Amostra . . . 13

3.3Transporte de Amostra como Fator de Interferência Pré-analắtica . . . 15

4. Procedimentos de Coleta de Sangue Venoso . . . 16

4.1Generalidades sobre a Venopunỗóo . . . 16

4.2Locais de Escolha para Venopunỗóo . . . 18

4.3Uso Adequado de Torniquete . . . 20

4.4Procedimentos para Antissepsia e Higienizaỗóo em Coletade Sangue Venoso . . . 23

4.4.1 Higienizaỗóo das móos . . . 24

4.4.2 Colocando as luvas . . . 24

4.4.3 Antissepsia do local da punỗóo . . . 25

4.5Critộrios para Escolha da Coleta de Sangue Venosoa Vácuo ou por Seringa e Agulha . . . 26

4.5.1 Consideraỗừes sobre coleta de sangue venoso a vácuo . . . 27

4.5.2 Coleta de sangue a vácuo . . . 27

V

</div>Trang 7<div class="page_container" data-page="7">

4.5.3 Consideraỗừes sobre coleta de sangue venoso

com seringa e agulha . . . 28

4.5.4 Dificuldade para a coleta da amostra de sangue . . . 29

4.6Consideraỗừes Importantes sobre Hemólise . . . 30

4.6.1 Boas práticas de pré-coleta para prevenỗóo de hemúlise . . . 31

4.6.2 Boas prỏticas de pús-coleta para prevenỗóo de hemúlise . . . 31

4.7Recomendaỗừes para os Tempos de Retraỗóo do Coỏgulo . . . 32

4.8Centrifugaỗóo dos Tubos de Coleta . . . 33

4.9Recomendaỗừes da Sequờncia dos Tubos a Vỏcuo na Coletade Sangue Venoso de Acordo com o CLSI . . . 37

4.9.1 Sequência de coleta para tubos plásticos de coleta de sangue . . . 40

4.9.2 Sequência de coleta para tubos de vidro de coleta de sangue . . . 40

4.9.3 Homogeneizaỗóo para tubos de coleta de sangue . . . 40

4.10 Procedimentos de Coleta de Sangue a Vácuo . . . 40

4.11 Procedimentos de Coleta de Sangue com Seringa e Agulha . . . 46

4.12 Cuidados para uma Punỗóo Bem-sucedida . . . 51

4.13 Coletas em Condiỗừes Particulares . . . 54

4.13.1 Coleta de sangue via cateter de infusão . . . 54

4.13.2 Coleta de sangue via cateter de infusão com heparina . . . 57

4.13.3 Fístula arteriovenosa . . . 58

4.13.4 Fluidos intravenosos . . . 58

4.14 Hemocultura . . . 59

4.15 Coleta de Sangue para Provas Funcionais . . . 73

4.16 Coleta de Sangue em Pediatria e Geriatria . . . 75

4.17 Coleta de Sangue em Pacientes com Queimaduras . . . 75

4.18 Gasometria . . . 75

4.19 Testes de Coagulaỗóo . . . 78

4.20 Coleta para Dosagem de Cálcio Ionizado . . . 81

4.21 Coleta e Transporte de Amostras de Sangue para Testes Moleculares . . . 85

5. Garantia da Qualidade . . . 86

5.1Qualificaỗóo dos Fornecedores e Materiais . . . 87

5.2Especificaỗóo dos Materiais para Coleta de Sangue a Vácuo . . . 88

5.2.1 Agulhas de coleta múltipla de sangue a vácuo . . . 88

5.2.2 Adaptadores para coleta de sangue a vácuo . . . 88

5.2.3 Escalpes para coleta múltipla de sangue a vácuo . . . 89

5.2.4 Tubos para coleta de sangue a vácuo . . . 89

5.3 Comentários sobre a ISO 6710.1 – Single-use Containers for Human Venous Blood Specimen Collection . . . 90

5.3.1 Informaỗừes que o tubo a vỏcuo deve apresentar

5.7Transporte e Preservaỗóo das Amostras . . . 96

5.8Capacitaỗóo e Treinamento do Pessoal . . . 96

6. Aspectos de Seguranỗa na Fase de Coleta . . . 96

6.1Seguranỗa do Paciente . . . 96

6.2Riscos e Complicaỗừes da Coleta . . . 97

</div>Trang 8<div class="page_container" data-page="8">

6.10 Boas Práticas Individuais . . . 100

6.11 Equipamentos de Proteỗóo Individual (EPI) . . . 100

6.12 Cuidados na Sala de Coleta . . . 101

6.13 Descarte Seguro de Resớduos . . . 101

6.13.1 Classificaỗóo dos resớduos de saỳde . . . 102

6.13.2 Identificaỗóo dos resíduos . . . 103

6.13.3 Manejo dos RSS . . . 103

6.13.4 Transporte interno de RSS . . . 105

6.13.5 Armazenamento dos resíduos sólidos de sẳde . . . 105

Referências Normativas Brasileiras Consultadas . . . 106

Referências Normativas do Clinical and Laboratory Standards InstituteCLSI/NCCLS . . . 108

Referências Bibliográficas Consultadas e Recomendadas . . . 109

VII

</div>Trang 10<div class="page_container" data-page="10">

Em 2005, a Sociedade Brasileira de Patologia Clínica/Medicina Laborato-rial (SBPC/ML) reuniu um grupo de especialistas da área laboratoLaborato-rial, para participar de um ousado projeto de revisão da literatura acerca da coleta de sangue venoso. Ao final, o esforỗo e a dedicaỗóo dos colaboradores resultaram no documento denominado Recomendaỗừes da Sociedade Brasileira de

Pato-logia Clớnica/Medicina Laboratorial para Coleta de Sangue Venoso.

Para satisfaỗóo da SBPC/ML, a publicaỗóo tornou-se referência na área da Medicina Laboratorial, sem que outras iniciativas similares surgissem.

Após quatro anos, percebeu-se a necessidade de uma revisão do documen-to, visando a incorporar novos conceitos e temas.

Nessa ediỗóo, o grupo de trabalho recebeu o apoio do Latin American Prea-nalytical Scientific Committee (LASC), composto por renomados especialistas internacionais em assuntos relacionados às questões referentes à fase pré-ana-lítica do processo laboratorial.

A SBPC/ML orgulha-se de exercer o papel de facilitadora nesse processo, fato que resultou na publicaỗóo desta segunda ediỗóo revisada e ampliada.

A expectativa da SBPC/ML ộ que este documento de recomendaỗừes pro-duza resultados ainda melhores na prática diária da atividade laboratorial, fo-mentando, continuamente, a melhoria da qualidade dos serviỗos laboratoriais.

Cabe-me, agora, renovar os votos de uma boa leitura. Dr. Alvaro Rodrigues Martins

Presidente da Sociedade Brasileira de Patologia Clínica/Medicina Laboratorial – Biênio – 2008-2009

IX

</div>Trang 12<div class="page_container" data-page="12">

Quando a Sociedade Brasileira de Patologia Clínica/Medicina Laboratorial (SBPC/ML) propôs a revisão do documento publicado em 2005, baseou-se em algumas premissas que norteiam, de maneira permanente, a sua atuaỗóo:

ã crenỗa da renovaỗóo contớnua do conhecimento;

ã constataỗóo de que a origem da maioria dos erros nos resultados dos exames laboratoriais está na fase pré-analítica;

• ineqvoca capacidade do laboratório clínico em gerar evidências con-sistentes para a tomada de decisões médicas.

A SBPC/ML, ciente do seu papel de difusora do conhecimento e da sua missão de congregar os profissionais de laboratório, bem como de aproximá-los das boas práticas no laboratúrio clớnico, apresenta a versóo atualizada das Recomendaỗừes da Sociedade Brasileira de Patologia Clínica/Medicina Labo-ratorial para Coleta de Sangue Venoso, incluindo alteraỗừes nóo apenas de apresentaỗóo e formato mas também de conteúdo.

As melhorias incorporadas visam a facilitar a leitura e a compreensão. As imagens, em formato digitalizado, são um dos exemplos dessa evoluỗóo. As modificaỗừes no conteỳdo tiveram, como principal propúsito, a atualizaỗóo do conhecimento. Algumas imperfeiỗừes da versóo anterior foram devidamente corrigidas, sem a perda da qualidade do conteúdo.

Os autores entendem que os leitores que consultarão este novo documen-to sóo profissionais preocupados com a atualizaỗóo das informaỗừes exigidas pelo mercado de trabalho. Por essa razão, procuraram, sempre que possớvel, incluir, nesta obra, as principais atualizaỗừes nessa ỏrea do conhecimento mộ-dico. Preocuparam-se, tambộm, em citar informaỗừes prỏticas e aplicáveis na rotina laboratorial, para servir como fonte de consulta e como instrumento para o treinamento.

Os leitores que nos leem em outros idiomas talvez encontrem eventuais di-vergências, particularmente em relaỗóo s diferenỗas culturais, situaỗóo para a qual solicitamos a necessária compreensão.

Nesta nova versão, os autores, novamente, assumem o compromisso de re-visar periodicamente o documento, com foco sempre voltado melhoria con-tớnua da atenỗóo saỳde.

XI

</div>Trang 14<div class="page_container" data-page="14">

DE PATOLOGIA CLÍNICA/MEDICINA LABORATORIALPARA COLETA DE SANGUE VENOSO

1. Causas Prộ-analớticas de Variaỗừes dos Resultados de Exames Laboratoriais

Uma das principais finalidades dos resultados dos exames laboratoriais é reduzir as dúvidas que a história clínica e o exame físico fazem surgir no racio-cínio médico. Para que o laboratório clínico possa atender, adequadamente, a este propósito, é indispensável que todas as fases do atendimento ao paciente sejam desenvolvidas seguindo os mais elevados princớpios de correỗóo tộcnica, considerando a existờncia e a importância de diversas variáveis biológicas que influenciam, significativamente, a qualidade final do trabalho.

Fase Pré-analítica

Atualmente, tem se tornado comum a declaraỗóo de que a fase prộ-analớti-ca ộ responsỏvel por cerpré-analíti-ca de 70% do total de erros ocorridos nos laboratórios clínicos que possuem um sistema de controle da qualidade bem estabelecido. A despeito de todas as dificuldades para a comprovaỗóo desta afirmativa, a im-plantaỗóo, cada vez mais frequente, de procedimentos automatizados e roboti-zados na fase analítica permite assumi-la como verdadeira. Adicionalmente, algumas características desta fase aumentam, em muito, o grau de complexi-dade e, por consequência, a oportunicomplexi-dade de ocorrência de erros e não confor-midades.

A fase pré-analítica inclui a indicaỗóo do exame, redaỗóo da solicitaỗóo, transmissóo de eventuais instruỗừes de preparo do paciente, avaliaỗóo do aten-dimento s condiỗừes prộvias, proceaten-dimentos de coleta, acondicionamento, preservaỗóo e transporte da amostra biológica até o momento em que o exame seja, efetivamente, realizado.

Dessa forma, a fase pré-analítica se desenvolve pela sequờncia de aỗừes de um grande nỳmero de pessoas, com diferentes formaỗừes profissionais, focos de interesse e grau de envolvimento. Ao médico solicitante do exame e seus auxiliares diretos, interessa a obtenỗóo, s vezes em carỏter de urgờncia, de um resultado laboratorial; ao paciente, toca a preocupaỗóo com o possớvel descon-forto do preparo e da coleta da amostra; ao flebotomista, cabe a preocupaỗóo 1

</div>Trang 15<div class="page_container" data-page="15">

com o cumprimento dos requisitos técnicos da coleta e com os riscos biolúgi-cos potenciais; igualmente, s pessoas encarregadas do acondicionamento, preservaỗóo e transporte da amostra, restam os cuidados para com a seguran-ỗa e integridade do material e delas prúprias.

A correta indicaỗóo do exame dependerỏ, primariamente, da familiaridade do mộdico solicitante com os recursos laboratoriais disponíveis, bem como do seu conhecimento das condiỗừes ideais para a coleta de material. O mộdico so-licitante – ou seus auxiliares diretos – deveria ser a primeira pessoa a instruir o paciente sobre as condiỗừes requeridas para a realizaỗóo do exame, infor-mando-o sobre a eventual necessidade de preparo, como jejum, interrupỗóo do uso de alguma medicaỗóo, dieta especớfica ou prỏtica de atividade fớsica.

De uma forma ideal, o paciente deveria contatar o laboratório clínico, onde receberia informaỗừes adicionais e complementares, com alguns pormenores, como o melhor horário para a coleta e a necessidade da retirada de frascos pró-prios para a coleta domiciliar de algum material. O paciente, absolutamente, não é um agente neutro neste contexto, influenciando de forma significativa a quali-dade do atendimento que lhe ộ prestado. Dessa forma, ộ preciso alguma atenỗóo no sentido de se assegurar que ele compreendeu as instruỗừes ministradas e que dispõe de meios para segui-las. Algumas vezes, nóo ộ tarefa fỏcil obter informa-ỗừes crớticas, omitidas voluntariamente ou involuntariamente pelo paciente.

Para que os resultados de alguns exames laboratoriais tenham algum valor clínico, deve ser registrado o horário de coleta, referindo o uso de determina-dos medicamentos (incluindo tempo de uso e determina-dosagem); outros exigem cuida-dos técnicos de procedimento, como o uso ou não do garrote, de tubos, anti-coagulantes e conservantes especớficos, a descriỗóo exata do local da coleta, por exemplo, nos casos de amostras para exames microbiolúgicos etc.

Para a coleta de sangue para a realizaỗóo de exames laboratoriais, ộ impor-tante que se conheỗa, controle e, se possível, evite algumas variáveis que pos-sam interferir na exatidóo dos resultados. Classicamente, sóo referidas como condiỗừes prộ-analớticas: variaỗóo cronobiolúgica, gờnero, idade, posiỗóo, ativi-dade fớsica, jejum, dieta e uso de drogas para fins terapêuticos ou não. Em uma abordagem mais ampla, outras condiỗừes devem ser consideradas, como pro-cedimentos terapêuticos ou diagnósticos, cirurgias, transfusões de sangue e in-fusóo de soluỗừes.

1.1 Variaỗóo Cronobiolúgica

Corresponde s alteraỗừes cớclicas na concentraỗóo de um determinado pa-rõmetro em funỗóo do tempo. O ciclo de variaỗóo pode ser diỏrio, mensal, sa-zonal, anual etc. Variaỗóo circadiana acontece, por exemplo, nas concentraỗừes

</div>Trang 16<div class="page_container" data-page="16">

do ferro e do cortisol no soro. As coletas realizadas à tarde fornecem resultados até 50% mais baixos do que os obtidos nas amostras coletadas pela manhã. As alteraỗừes hormonais tớpicas do ciclo menstrual tambộm podem ser acompa-nhadas de variaỗừes em outras substõncias. Por exemplo, a concentraỗóo de al-dosterona é cerca de 100% mais elevada na fase prộ-ovulatúria do que na fase folicular. Alộm das variaỗừes circadianas propriamente ditas, hỏ de se conside-rar variaỗừes nas concentraỗừes de algumas substõncias em razóo de alteraỗừes do meio ambiente. Em dias quentes, por exemplo, a concentraỗóo sộrica das proteínas é, significativamente, mais elevada em amostras colhidas à tarde quando comparadas s obtidas pela manhó, em razóo da hemoconcentraỗóo.

1.2 Gờnero

Alộm das diferenỗas hormonais especớficas e caracterớsticas de cada sexo, al-guns outros parâmetros sanguíneos e urinários se apresentam em concentra-ỗừes significativamente distintas entre homens e mulheres em decorrờncia das diferenỗas metabúlicas e da massa muscular, entre outros fatores. Em geral, os intervalos de referência para estes parâmetros sóo especớficos para cada gờnero.

1.3 Idade

Alguns parõmetros bioquớmicos possuem concentraỗóo sérica dependente da idade do indivíduo. Essa dependência é resultante de diversos fatores, como maturidade funcional dos órgãos e sistemas, conteỳdo hớdrico e massa corporal. Em situaỗừes especớficas, atộ os intervalos de referờncia devem consi-derar essas diferenỗas. ẫ importante lembrar que as mesmas causas de varia-ỗừes prộ-analớticas que afetam os resultados laboratoriais em indivíduos jovens interferem nos resultados dos exames realizados em indivíduos idosos, mas a intensidade da variaỗóo tende a ser maior neste grupo etỏrio. Doenỗas subclí-nicas também são mais comuns nos idosos e precisam ser consideradas na ava-liaỗóo da variabilidade dos resultados, ainda que as prúprias variaỗừes biolú-gicas e ambientais nóo devam ser subestimadas.

1.4 Posiỗóo

Mudanỗa rỏpida na postura corporal pode causar variaỗừes na concentraỗóo de alguns componentes sộricos. Quando o indivớduo se move da posiỗóo supina para a posiỗóo ereta, por exemplo, ocorre um afluxo de ỏgua e substõncias filtrỏ-veis do espaỗo intravascular para o intersticial. Substâncias não filtráfiltrá-veis, tais como as proteínas de alto peso molecular e os elementos celulares terão sua con-centraỗóo relativa elevada atộ que o equilớbrio hớdrico se restabeleỗa. Por essa ra-zóo, os nớveis de albumina, colesterol, triglicérides, hematócrito, hemoglobina, de 3

</div>Trang 17<div class="page_container" data-page="17">

drogas que se ligam às protnas e o número de leucócitos podem ser superesti-mados. Esse aumento pode ser de 8 a 10% da concentraỗóo inicial.

1.5 Atividade Fớsica

O efeito da atividade física sobre alguns componentes sangneos, em ge-ral, é transitório e decorre da mobilizaỗóo de ỏgua e outras substõncias entre os diferentes compartimentos corporais, das variaỗừes nas necessidades energộti-cas do metabolismo e na eventual modificaỗóo fisiolúgica que a prúpria ativida-de física condiciona. Esta é a razão pela qual prefere-se a coleta ativida-de amostras com o paciente em condiỗừes basais, mais facilmente reprodutớveis e padronizỏveis. O esforỗo fớsico pode causar aumento da atividade sérica de algumas enzimas, como a creatinaquinase, a aldolase e a asparato aminotransferase, pelo aumen-to da liberaỗóo celular. Esse aumenaumen-to pode persistir por 12 a 24 horas apús a rea-lizaỗóo de um exercớcio. Alteraỗừes significativas no grau de atividade física, como ocorrem, por exemplo, nos primeiros dias de uma internaỗóo hospitalar ou de imobilizaỗóo, causam variaỗừes importantes na concentraỗóo de alguns parõmetros sanguớneos. O uso concomitante de alguns medicamentos, como as estatinas, por exemplo, pode potencializar estas alteraỗừes.

1.6 Jejum

Habitualmente, ộ preconizado um perớodo de jejum para a coleta de san-gue para exames laboratoriais. Os estados pós-prandiais, em geral, se acompa-nham de turbidez do soro, o que pode interferir em algumas metodologias. Na populaỗóo pediỏtrica e de idosos, o tempo de jejum deve guardar relaỗóo com os intervalos de alimentaỗóo. Devem ser evitadas coletas de sangue após perío-dos muito prolongaperío-dos de jejum – acima de 16 horas. O período de jejum ha-bitual para a coleta de rotina de sangue é de 8 horas, podendo ser reduzido a 4 horas, para a maioria dos exames e, em situaỗừes especiais, tratando-se de crianỗas de baixa idade, pode ser de 1 ou 2 horas apenas.

1.7 Dieta

A dieta a que o indivíduo está submetido, mesmo respeitado o período re-gulamentar de jejum, pode interferir na concentraỗóo de alguns componentes, na dependờncia das caracterớsticas orgõnicas do prúprio paciente. Alteraỗừes bruscas na dieta, como ocorrem, em geral, nos primeiros dias de uma interna-ỗóo hospitalar, exigem certo tempo para que alguns parâmetros retornem aos níveis basais.

</div>Trang 18<div class="page_container" data-page="18">

1.8 Uso de Fármacos e Drogas de Abuso

Este ộ um item amplo e inclui tanto a administraỗóo de substâncias com fina-lidades terapêuticas como as utilizadas para fins recreacionais. Ambos podem causar variaỗừes nos resultados de exames laboratoriais, seja pelo próprio efeito

fisiológico, in vivo, seja por interferência analítica, in vitro. Dentre os efeitos

fisio-lógicos, devem ser citadas a induỗóo e a inibiỗóo enzimỏticas, a competiỗóo meta-búlica e a aỗóo farmacolúgica. Dos efeitos analớticos sóo importantes a possibili-dade de ligaỗóo preferencial s proteớnas e eventuais reaỗừes cruzadas. Alguns exemplos são mostrados na Tabela 1.

Pela frequência, vale referir os efeitos do álcool e do fumo. Mesmo o con-sumo esporỏdico de etanol pode causar alteraỗừes significativas e quase ime-diatas na concentraỗóo plasmỏtica de glicose, de ỏcido lỏctico e de triglicérides, por exemplo. O uso crônico é responsável pela elevaỗóo da atividade da gama glutamiltransferase, entre outras alteraỗừes. O tabagismo ộ causa de elevaỗóo na concentraỗóo de hemoglobina, nos números de leucócitos e de hemácias e no volume corpuscular médio, além de outras substâncias, como adrenalina, aldosterona, antígeno carcinoembriụnico e cortisol. Por fim, causa tambộm a reduỗóo na concentraỗóo de HDL-colesterol.

1.9 Outras Causas de Variaỗóo

Como outras causas de variaỗừes dos resultados dos exames laboratoriais, devem ser lembrados certos procedimentos diagnósticos como a

Tabela 1 - Exemplos de interferências laboratoriais geradas por alguns fỏrmacos

Efeito a nớvel sộrico

Induỗóo enzimỏticaFenitoớnaGama-GTEleva o nớvel sộricoInibiỗóo enzimỏticaAlopurinolcido ỳricoReduz o nớvel sộrico

CiclofosfamidaColinesteraseReduz o nớvel sộricoCompetiỗóoNovobiocinaBilirrubina indiretaEleva o nível séricoAumento do transportador Anticoncepcional oralCeruloplasmina cobreEleva o nớvel sộricoReaỗóo cruzadaEspironolactonaDigoxinaElevaỗóo aparente

</div>Trang 19<div class="page_container" data-page="19">

ỗóo de contrastes para exames de imagem, a realizaỗóo de toque retal, eletro-miografia e alguns procedimentos terapêuticos, como hemodiálise, diálise pe-ritoneal, cirurgia, transfusóo sanguớnea e infusóo de fỏrmacos.

Em relaỗóo infusóo de fármacos, é importante se lembrar de que a coleta de sangue deve ser realizada sempre em local distante da instalaỗóo do cateter, preferencialmente, no outro braỗo. Mesmo realizando a coleta no outro braỗo, se possớvel, deve-se aguardar pelo menos uma hora apús o final da infusóo para a realizaỗóo da coleta.

2. Instalaỗóo e Infraestrutura Fớsica do Local de Coleta

As recomendaỗừes aqui descritas tờm por finalidade caracterizar os requi-sitos mớnimos de instalaỗóo e infraestrutura, visando garantia do conforto e seguranỗa dos clientes e equipe do laboratúrio. Eventualmente, as descriỗừes podem nóo contemplar na ớntegra todos os requisitos legais exigidos pelos ór-gãos competentes de sua cidade ou estado.

É fundamental uma consulta legislaỗóo local que seja aplicỏvel para o cumprimento das exigờncias previstas pela vigilõncia sanitỏria local.

2.1 Recepỗóo e Sala de Espera

É recomendável que o laboratório clínico possua, pelo menos, uma sala de espera para pacientes e acompanhantes. Esta área pode ser compartilhada com outras unidades diagnósticas, sendo necessỏria a instalaỗóo de sanitỏrios para clientes e acompanhantes.

2.2 rea Física da Sala de Coleta

A sala de coleta deve possuir espaỗo suficiente para instalaỗóo de uma ca-deira ou poltrona, armazenamento dos materiais de coleta e um dispositivo para a higienizaỗóo das móos (ỏlcool em gel, lavatúrio ou similares). As dimen-sões da sala de coleta devem ser suficientes para garantir a livre, segura e con-fortỏvel movimentaỗóo do paciente e do flebotomista, possibilitando um bom atendimento. Há de se lembrar que, em algumas situaỗừes, o paciente terỏ acompanhantes durante o ato de coleta de sangue.

ẫ recomendỏvel a disponibilizaỗóo de um local com maca para eventuais necessidades.

2.3 Infraestrutura

Recomendam-se alguns itens referentes à infraestrutura da sala de coleta:

</div>Trang 20<div class="page_container" data-page="20">

ã pisos impermeỏveis, lavỏveis e resistentes s soluỗừes desinfetantes; ã paredes lisas e resistentes ou divisórias constitdas de materiais que

se-jam lisos, durỏveis, impermeỏveis, lavỏveis e resistentes s soluỗừes de-sinfetantes;

ã dispositivos de ventilaỗóo ambiental eficazes, naturais ou artificiais, de modo a garantir conforto ao cliente e ao flebotomista;

ã iluminaỗóo que propicie a perfeita visualizaỗóo e manuseio seguro dos dispositivos de coleta;

• janelas com telas milimétricas, se necessário, caso estas cumpram a fun-ỗóo de propiciar a aerafun-ỗóo ambiental;

ã portas e corredores com dimensões que permitam a passagem de cadeiras de rodas, macas e o livre trânsito dos portadores de necessidades especiais; ã instalaỗóo de pias com ỏgua corrente que possibilitem ao flebotomista hi-gienizar as mãos entre o atendimento dos pacientes. A lavagem das mãos com água e sabão é recomendável. Onde não houver água disponível, dispositivos específicos para álcool gel ou líquidos com álcool podem ser utilizados.

2.4 Equipamentos e Acessúrios

As cadeiras ou poltronas utilizadas para venopunỗừes devem ser desenhadas como o mỏximo de conforto e seguranỗa para o paciente, levando-se em conside-raỗóo aspectos ergonụmicos e de acessibilidade do paciente para o flebotomista.

O paciente necessita ser acomodado em uma cadeira ou poltrona confortá-vel que permita a regulagem da altura do braỗo, evitando o desconforto do fle-botomista.

Armỏrios fixos ou móveis são úteis para organizar o armazenamento dos materiais de coleta de equipamentos e de medicamentos para eventuais situa-ỗừes de emergờncia.

2.5 Conservaỗóo e Limpeza das Instalaỗừes

Recomenda-se que as rotinas de limpeza e higienizaỗóo das instalaỗừes se-jam orientadas por profissional capacitado para esta atividade ou pela Comis-sóo de Controle de Infecỗóo Hospitalar, quando aplicỏvel. ẫ indispensỏvel que sejam tomadas medidas preventivas para eliminaỗóo de insetos e roedores.

2.6 Armazenamento dos Resíduos Sólidos de Sẳde

De acordo com a Resoluỗóo da Diretoria Colegiada da Agờncia Nacional de Vigilõncia Sanitỏria do Brasil (RDC/ANVISA) n. 306/2004, o armazenamento 7

</div>Trang 21<div class="page_container" data-page="21">

externo dos resíduos sólidos de sẳde, denominado de abrigo de resíduos, deve ser construído em um ambiente exclusivo e segregado, possuindo, no mí-nimo, um ambiente separado para armazenamento de recipientes contendo re-síduos do Grupo A (resíduo com risco biológico) juntamente com os do Grupo E (material perfurocortante), além de um ambiente para o Grupo D (resíduos comuns). O abrigo deve ser identificado e de acesso restrito aos funcionários responsáveis pelo gerenciamento de resíduos, para que tenham fácil acesso aos recipientes de transporte e aos veículos coletores. Os recipientes de transporte interno não podem transitar pela via externa edificaỗóo.

Ainda de acordo com esta norma, o abrigo de resíduos deve ser dimensio-nado de acordo com o volume de resíduos gerados, com a capacidade de ar-mazenamento compatível e com a periodicidade da coleta. O piso deve ser re-vestido de material liso, impermeável, lavável e de fácil higienizaỗóo. Hỏ necessidade de aberturas para ventilaỗóo, de dimensóo equivalente a, no míni-mo, um vigésimo da área do piso, de tela de proteỗóo contra insetos. A porta ou a tampa do abrigo necessita de largura compatível com as dimensões dos recipientes de coleta. Pontos de iluminaỗóo, ỏgua e energia elétrica devem ser instalados de acordo com as conveniências e necessidades do abrigo. O escoa-mento da água deve ser direcionado para a rede de esgoto do estabelecimen-to. O ralo sifonado deve possuir tampa que permita a sua vedaỗóo.

ẫ recomendỏvel que a localizaỗóo seja tal que nóo abra diretamente para a ỏrea de permanờncia de pessoas e, circulaỗóo de público, dando-se preferência aos locais de fácil acesso à coleta externa e próximos das áreas de guarda de material de limpeza ou expurgo.

O trajeto para o transporte de resíduos, desde a sua geraỗóo atộ o armaze-namento externo, deve permitir livre e segura passagem dos recipientes cole-tores, possuir piso com revestimento resistente à abrasão, com superfície plana e regular, antiderrapante e uma rampa, quando necessỏrio. As informaỗừes acerca da inclinaỗóo e as caracterớsticas desta rampa podem ser obtidas na RDC ANVISA n. 50/2002

3. Fase Pré-analítica para Exames de Sangue

A fase imediatamente anterior à coleta de sangue para exames laboratoriais, definida na RDC n. 302 como fase que se inicia com a solicitaỗóo da anỏlise, pas-sando pela obtenỗóo da amostra e finalizando quando se inicia a análise propria-mente dita deve ser objeto de atenỗóo por parte de todas as pessoas envolvidas no atendimento dos pacientes com a finalidade de se prevenir a ocorrờncia de falhas ou a introduỗóo de variáveis que possam comprometer a exatidão dos resultados.

</div>Trang 22<div class="page_container" data-page="22">

Assim, é importante entender que a fase pré-analítica necessita de imple-mentaỗừes e cuidados na detecỗóo, classificaỗóo e adoỗóo de medidas para a re-duỗóo das falhas. Alộm disso, quando buscamos especificar a qualidade de nossos sistemas analíticos, pela análise da imprecisão dos mesmos, partimos do pressuposto de que a fase pré-analítica está bem controlada, permitindo as-sim que os esforỗos, no estudo dessa imprecisóo, venham contribuir para me-lhoria das fases seguintes, ou seja, a fase analítica e pós-analítica.

É reconhecido que vários processos pré-analíticos devem ser cumpridos antes da análise das amostras. Neles, estão envolvidos os médicos solicitantes, que transmitem as orientaỗừes iniciais ao paciente, garantindo o entendimento das orientaỗừes por parte deste e sua adesóo ao que foi recomendado ou soli-citado. Esse aspecto pode ser melhorado pela disponibilizaỗóo de instruỗừes escritas ou verbais, em linguagem simples, orientando quanto ao preparo e co-leta da amostra, tendo como objetivo facilitar o entendimento pelo paciente. Fi-nalmente, as fases que envolvem as atividades no laboratúrio, como recepỗóo, cadastro, coleta e triagem do material coletado.

Inúmeras podem ser as variáveis na fase pré-analítica que envolvem os processos no laboratório e que são responsáveis por cerca de 60% das falhas, sendo as mais evidentes:

• amostra insuficiente; • amostra incorreta; • amostra inadequada; ã identificaỗóo incorreta;

ã problemas no acondicionamento e transporte da amostra.

É importante estarmos conscientes de que a medida dessas falhas nos di-versos processos, por meio de levantamento de indicadores, pode contribuir para busca da causa e consequente melhora dos mesmos.

É necessário estabelecer, em nossos protocolos de coleta, os critộrios de rejeiỗóo de amostras, evitando, dessa forma, que amostras com problemas sejam analisadas, gerando um resultado que não poderá ser devidamente interpretado em virtude das restriỗừes advindas da inadeaquaỗóo do material coletado. No entanto, é neces-sário atentar para o fato de que algumas amostras consideradas nobres (líquor, por exemplo) possam ser analisadas, mas que as restriỗừes advindas do processo de ob-tenỗóo destas sejam evidenciadas no resultado, como prevê a própria RDC n. 302 em seu item 4.3, no qual define o que ộ amostra laboratorial com restriỗóo.

Quaisquer que sejam os exames a serem realizados, é fundamental a iden-tificaỗóo positiva do paciente e dos tubos nos quais será colocado o sangue. 9

</div>Trang 23<div class="page_container" data-page="23">

Deve-se buscar uma forma de estabelecer um vínculo seguro e indissociável entre o paciente e o material colhido para que, ao final, seja garantida a rastrea-bilidade de todo o processo.

3.1 Procedimentos Básicos para Minimizar Ocorrências de Erro

O flebotomista deve se assegurar de que a amostra será colhida do pacien-te especificado na requisiỗóo de exames.

3.1.1 Para pacientes adultos e conscientes

ã Pedir que forneỗa nome completo, nỳmero da identidade, ou data de nascimento.

ã Comparar estas informaỗừes com as constantes na requisiỗóo de exames. 3.1.2 Para pacientes internados

• Em geral, os hospitais disponibilizam etiquetas prộ-impressas com os da-dos de identificaỗóo necessỏrios. Mesmo assim, o flebotomista deve veri-ficar a identificaỗóo no bracelete ou a identificaỗóo postada na entrada do quarto, quando disponível. O número do leito nunca deve ser utilizado como critộrio de identificaỗóo. Em unidades fechadas, como Centro de Te-rapia Intensiva ou Unidades Intermediárias, o flebotomista deve, em caso de dỳvidas na identificaỗóo, buscar ajuda dos profissionais daquele setor com o propúsito de assegurar a adequada identificaỗóo do paciente. ã Relatar ao supervisor do laboratúrio qualquer discrepõncia de informaỗóo. 3.1.3 Para pacientes muito jovens ou com algum tipo

de dificuldade de comunicaỗóo

ã O flebotomista deve valer-se de informaỗừes de algum acompanhante ou da enfermagem.

• Pacientes atendidos no pronto-socorro ou em salas de emergência po-dem ser identificados pelo seu nome e número de entrada no cadastro da unidade de emergờncia.

ẫ indispensỏvel que a identificaỗóo possa ser rastreada a qualquer instan-te do processo.

O material colhido deve ser identificado na presenỗa do paciente. Nos sis-temas manuais, isto pode ser feito pela colocaỗóo, nos tubos de coleta, de eti-quetas com o nome do paciente, a data da coleta e o número sequencial de atendimento. Este número deve constar em todos os documentos, amostras,

</div>Trang 24<div class="page_container" data-page="24">

mapas de trabalho, relatórios e laudo final. Existem processos informatizados simples que geram um número pré-determinado de etiquetas, na dependência dos exames a serem realizados.

Serviỗos mais complexos fazem uso de etiquetas com cúdigo de barras que vinculam, de forma segura, a amostra em todas as fases do processo. Muitos dos equipamentos analíticos atualmente disponíveis conseguem identificar o paciente e reconhecer quais exames devem ser realizados naquela amostra. Além disso, estão disponíveis no mercado equipamentos que, na fase de cadas-tro, geram as etiquetas e dispensam, em caixas individuais, os tubos necessários aos diferentes procedimentos e as respectivas etiquetas com códigos de barra, contribuindo, portanto, para maior seguranỗa e rastreabilidade do processo.

Um cuidado importante que os laboratórios devem ter na coleta do mate-rial do paciente é a adequada rastreabilidade dos insumos (tubos, seringas e agulhas) podendo, quando necessỏrio, estabelecer uma ligaỗóo entre o material colhido e os lotes dos produtos utilizados no procedimento de coleta do san-gue. O suprimento desses materiais pode ser controlado por meio de planilhas em que se pode anotar a data do suprimento, o lote e a validade, a fim de es-tabelecer um controle melhor e possibilitar, dessa forma, a investigaỗóo de fa-lhas de fabricaỗóo do insumo e, consequentemente, falha na qualidade da amostra coletada.

O sistema de identificaỗóo adotado deve contemplar a possibilidade de ge-raỗóo de etiquetas adicionais, para os casos em que for necessário alíquotar a amostra original para ser enviada a diferentes áreas do laboratório, a outro la-boratório ou ao armazenamento.

Recomenda-se que materiais não colhidos no laboratório sejam identificados como “amostra enviada ao laboratúrio, e o laudo contenha essa informaỗóo.

ẫ importante verificar se o paciente estỏ em condiỗừes adequadas para a coleta, especialmente no que se refere ao jejum e ao uso de eventuais medica-ỗừes. Para a maioria dos exames de sangue, é necessário apenas um curto pe-ríodo de tempo em jejum, de 3 a 4 horas. Alguns exames requerem cuidados especớficos quanto a dietas especiais, enquanto outros exigem condiỗừes pecu-liares, por exemplo, a necessidade de repouso antes da coleta de sangue, como exigido para a dosagem de prolactina ou de catecolaminas plasmỏticas.

Nos exames de monitoraỗóo terapờutica, para permitir adequada interpre-taỗóo dos resultados, algumas informaỗừes mais especớficas devem ser obtidas no momento da coleta, como o horário da ỳltima medicaỗóo, bem como a do-sagem e via de administraỗóo do medicamento. Dessa forma, o paciente nóo deve ser considerado um agente passivo do processo mas, sim, um dos inte-grantes da equipe. Para que possa desempenhar adequadamente essa funỗóo, 11

</div>Trang 25<div class="page_container" data-page="25">

ele deve receber, previamente, algumas informaỗừes referentes aos procedi-mentos da coleta de sangue, ao exame que serỏ realizado e s condiỗừes nas quais ele deve se apresentar ao laboratório. De uma forma ideal, essas informa-ỗừes e instruinforma-ỗừes devem ser fornecidas por escrito e o paciente deve ter opor-tunidade de esclarecer eventuais dúvidas.

São aspectos relevantes, dentre outros, o tempo de jejum, a necessidade de abstenỗóo de fumo e/ou ỏlcool, o registro do uso contớnuo de alguma medica-ỗóo, a realizaỗóo de algum procedimento diagnóstico ou terapêutico prévio. Objetivando evitar desconforto desnecessário, convém sempre informar ao pa-ciente que a ingestão de água não interfere, não “quebra” o jejum, exceto em exames muito específicos.

Para obtenỗóo de soro, o sangue ộ colhido em tubo sem anticoagulante e deixado coagular por um período de 30 a 60 minutos, à temperatura ambien-te. Quando o tubo contiver gel separador, com ativador da coagulaỗóo, a espe-ra pode ser de 30 a 45 minutos. Após este tempo, o tubo é centrifugado e a par-te líquida, correspondenpar-te ao soro, ộ separada. O plasma ộ obtido pela centrifugaỗóo do sangue total anticoagulado. Quando for necessário o uso de sangue total ou plasma, utilizar anticoagulantes específicos, dependendo do exame a ser realizado.

Para alguns exames, além do anticoagulante, pode ser necessária a adiỗóo de um conservante. Cada uma destas fraỗừes do sangue se constitui na matriz ideal para a realizaỗóo de exames específicos. Assim, por exemplo, para o he-mograma, é utilizado sangue total, anticoagulado pela adiỗóo de ỏcido etileno-diaminotetraacộtico-EDTA; a dosagem de glicose é realizada no plasma obtido pela adiỗóo de EDTA e fluoreto de súdio e, para a dosagem de creatinina utili-za-se, em geral, soro.

Algumas substâncias podem ser dosadas tanto no soro quanto no plasma, ainda que existam diferenỗas entre os resultados obtidos, conforme descritos na Tabela 2.

As vantagens da utilizaỗóo de plasma em relaỗóo ao soro incluem reduỗóo do tempo de espera para a coagulaỗóo, obtenỗóo de maior volume de plasma do que de soro e ausờncia de interferờncia advinda do processo de coagulaỗóo.

Os resultados sóo mais representativos do estudo in vivo, quando comparados

aos do soro.

Há menor risco de interferência por hemólise, visto que a hemoglobina li-vre, em geral, estỏ em mais baixa concentraỗóo no plasma do que no soro.

As plaquetas permanecem intactas, não proporcionando pseudo-hipercale-mia, como pode ocorrer no soro. Por outro lado, o plasma apresenta algumas desvantagens, como: alteraỗóo da eletroforese das proteínas, uma vez que

</div>Trang 26<div class="page_container" data-page="26">

con-tém fibrinogênio, que se revela como um pico na região de gamaglobulinas, podendo mascarar ou simular um componente monoclonal; potencial interfe-rência método-dependente pelo fato de os anticoagulantes serem agentes com-plexantes e inibidores enzimáticos; por fim, a possibilidade de ocorrer cátion-interferência quando sais de heparina são usados, afetando, por exemplo, alguns dos mộtodos de dosagem de lớtio e amụnia.

3.2 Definiỗóo de Estabilidade da Amostra

As amostras, para serem representativas, devem ter sua composiỗóo e inte-gridade mantidas durante as fases prộ-analớticas de coleta, manuseio, transpor-te e eventual armazenagem.

A estabilidade de uma amostra sanguínea é definida pela capacidade dos seus elementos se manterem nos valores iniciais, dentro de limites de variaỗóo aceitáveis, por um determinado período de tempo. Portanto, a medida da ins-tabilidade pode ser definida como sendo a diferenỗa absoluta (variaỗóo dos va-lores inicial e final, expressa na unidade em que o determinado parâmetro é medido); como um quociente (razão entre o valor obtido após um determina-do tempo e o valor obtidetermina-do no momento em que a amostra foi coletada), ou ain-da como uma porcentagem de desvio.

Por exemplo, se durante o transporte de uma amostra de sangue por 3 a 4 horas, em temperatura ambiente, o potỏssio aumentar de 4,2 mmol/L para 4,6 mmol/L, a diferenỗa absoluta será de 0,4 mmol/L; o quociente será de 1,095 e o desvio será igual a + 9,5%.

O Conselho Médico Federal da Alemanha definiu que a instabilidade máxi-ma permitida equivale geralmente a 1/12 do intervalo de referência biológico.

A estabilidade pré-analítica depende de vários fatores, que incluem tempe-ratura, carga mecânica e tempo, sendo este o fator que causa maior impacto. A 13

Tabela 2 - Diferenỗa percentual entre resultados obtidos no soro e no plasma

Substõncia% de variaỗóo em comparaỗóo Principal causa da diferenỗa sua medida no plasmano soro/plasma

Fúsforo inorgõnico+10,7Liberaỗóo de elementos celularesProteớnas totais- 5,2Efeito do fibrinogờnio

Lactato+ 22Liberaỗóo de elementos celulares

Fonte: adaptado de Guder WG, Narayanan S, Wisser H, Zawta B. Samples: from the patient to thelaboratory. 2ndedition. Darmstadt: Git Verlag, 2001.

</div>Trang 27<div class="page_container" data-page="27">

estabilidade de uma amostra pode ser muito afetada na presenỗa de distỳrbios especớficos. Alộm disso, o tempo máximo de estabilidade de uma amostra de-veria ser o que permite 95% de estabilidade dos seus componentes.

Tendo em vista que apenas alguns estudos sistemáticos estão disponíveis, é sempre conveniente consultar a literatura especializada para casos especiais. Em geral, os tempos referidos de armazenagem das amostras primárias consi-deram os seguintes limites para a temperatura: ambiente de 18 a 25ºC refrige-radas, de 4 a 8ºC, e congeladas, abaixo de 20ºC negativos.

Na prática, utiliza-se a regra de que quando nóo houver especificaỗóo de tratamento especial para o acondicionamento ou transporte do material, este poderá ser deslocado para postos ou outras unidades em caixa de isopor com gelo reciclável, calỗado por flocos de isopor ou papel jornal. Assim, conserva-se mais a temperatura das amostras, que podem conserva-ser recebidas à temperatura ambiente. Deve-se observar que as amostras não devem ficar em contato dire-to com gelo para evitar hemólise. A condiỗóo de congelamendire-to recomenda o uso do gelo seco no transporte. É importante considerar que algumas substân-cias, como alguns dos fatores de coagulaỗóo e algumas enzimas, sóo termo-ins-táveis, não se preservando em baixas temperaturas, ou seja, nem sempre, refri-gerar ou congelar garante a preservaỗóo da integridade da amostra.

Convém salientar, ainda, que, para enviar uma amostra congelada e refri-gerada, um material isolante, como um recipiente de poliestireno, é adequado. Gelo seco deve ser usado para conservar a amostra congelada. Precauỗừes de-vem ser tomadas para garantir que o recipiente que contém gelo seco seja ca-paz de liberar o diúxido de carbono para evitar a formaỗóo de pressão, o que poderia causar a explosão do pacote.

Durante o processo de estocagem, os constituintes do sangue podem sofrer alteraỗừes que incluem adsorỗóo no vidro ou tubo plỏstico, desnaturaỗóo da protna, bem como atividades metabólicas celulares que continuam a ocorrer. Mesmo amostras congeladas sóo passớveis de alteraỗừes em certos constituin-tes metabólicos ou celulares. Congelar e descongelar amostras é, particular-mente, uma condiỗóo importante a ser considerada. Assim, amostras de plas-ma ou soro que são congeladas e descongeladas têm rupturas de alguplas-mas estruturas moleculares, sobretudo, as moléculas de grandes proteớnas. Conge-lamentos lentos tambộm causam degradaỗóo de alguns componentes.

Com relaỗóo ao envio de amostras entre laboratúrios, vale lembrar a exis-tờncia de regras e diretrizes da terceirizaỗóo, definidas nas leis n. 6.019, de 3 de janeiro de 1974, e n. 7.102, de 20 de julho de 1983, além dos critérios estabele-cidos na Portaria n. 472, de 9 de marỗo de 2009 Resoluỗóo GMC 50/08 Re-gulamento Técnico para Transporte de Substâncias Infecciosas e Amostras

</div>Trang 28<div class="page_container" data-page="28">

Bio-lógicas entre Estados Partes do MERCOSUL”. Outro ponto importante é a logística de transporte do material biológico, a fim de que as amostras se man-tenham viáveis até o momento do processo analítico. Esse transporte deve se-guir as recomendaỗừes da ONU, apresentadas no documento Transporte de Substõncias Infecciosas”, em sua 13ª revisão, publicada em 2004. No Brasil, o transporte de substâncias infecciosas é considerado como transporte de produ-tos perigosos, desde que se enquadre na Portaria 204, de 1997, e que correspon-da 7ê ediỗóo correspon-das Recomencorrespon-daỗừes correspon-da Organizaỗóo Mundial de Saỳde OMS, editadas em 1991 e revisadas em 2004.

3.3 Transporte de Amostra como Fator de Interferência Pré-analítica

Uma vez coletada e identificada adequadamente, a amostra deverá ser en-caminhada para o setor de processamento, que poderá estar localizado na mes-ma estrutura física onde foi realizada a coleta, ou afastado a distâncias variadas. Há diversas maneiras de se transportar amostras: entre unidades de um mesmo laboratório, entre unidades diferentes na mesma cidade ou mesmo para unidades do exterior. Em geral, o transporte ocorre rapidamente quando os laboratórios estão próximos e não apresenta grandes dificuldades, desde que as amostras sejam acondicionadas em maletas que ofereỗam garantia de biosseguranỗa no transporte.

O processamento inicial da amostra inclui etapas que vóo da coleta atộ a realizaỗóo do exame e compreendem trờs fases distintas: prộ-centrifugaỗóo, centrifugaỗóo e pús-centrifugaỗóo. Quando os exames não forem realizados logo após a coleta, as amostras devem ser processadas até o ponto em que pos-sam aguardar as dosagens em condiỗừes para que nóo haja interferờncia signi-ficativa em seus constituintes.

O tempo entre a coleta e centrifugaỗóo do sangue nóo deve exceder uma hora. As amostras colhidas com anticoagulante, nas quais o exame será realiza-do em sangue total, devem ser mantidas refrigeradas até o procedimento, em temperatura de 4 a 8ºC. Plasma, soro e sangue total podem ser usados para a rea-lizaỗóo de alguns exames, embora os constituintes estejam distribuớdos em con-centraỗừes diferentes entre estas matrizes. Assim, resultados no sangue total são diferentes daqueles obtidos no plasma ou soro em funỗóo da distribuiỗóo de água nas hemácias: um determinado volume de plasma ou de soro contém 93% de água, enquanto o mesmo volume de sangue total possui apenas 81% de água. Os laboratórios podem utilizar empresas especializadas em estudo de ca-deia fria para melhor adequaỗóo de seus processos de transporte.

Quando amostras de pacientes seróo enviadas a um laboratúrio distante, regras de biosseguranỗa devem ser cumpridas. Não se esquecendo de que a in-15

</div>Trang 29<div class="page_container" data-page="29">

tegridade da amostra deve ser garantida durante todo o transporte a fim de que se tenha precisão nos resultados obtidos. Deve-se prevenir o vasamento da amostra, protegờ-la de choque e variaỗừes de pressóo. Regras para o embarque aộreo sóo detalhadas pela Organizaỗóo Aộrea Civil Internacional (OACI) na parte sobre instruỗừes tộcnicas para o transporte seguro de mercadorias peri-gosas por via aộrea.

A Associaỗóo Aộrea de Transporte Internacional (IATA) exige que as embala-gens sejam marcadas com o termo “Amostra para Diagnóstico”. Nos Estados Uni-dos, o regulamento da Occupational Safety & Health Administration (OSHA) exi-ge que uma etiqueta com o símbolo de BIORRISCO seja afixada na embalaexi-gem.

O documento do CLSI H18-A3, Procedures for the Handling and Processing of

Blood Specimens; Approved Guideline, 3rd ed., descreve os procedimentos para manipulaỗóo e transporte de amostras de diagnústico.

4. Procedimentos de Coleta de Sangue Venoso

As recomendaỗừes adotadas a seguir se baseiam nas normas do Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI), na literatura sobre o assunto, bem como na experiência dos autores.

O CLSI ộ uma organizaỗóo internacional, interdisciplinar, sem fins lucrati-vos, reconhecida mundialmente por promover o desenvolvimento e a utiliza-ỗóo de normas e diretrizes voluntỏrias no õmbito dos cuidados de saúde da co-munidade.

Seus documentos são ferramentas valorosas para que os serviỗos de saỳde cumpram a sua responsabilidade com eficiờncia, efetividade e aceitaỗóo global. Sóo elaborados por peritos que trabalham em subcomissões ou grupos de tra-balho num processo dinâmico. Cada comissão está empenhada em produzir documentos de consenso relativos a uma determinada disciplina. Essas comis-sões estão assim distribuớdas: automaỗóo e informỏtica; quớmica clớnica e toxi-cologia; testes laboratoriais remotos; métodos moleculares; imunologia; hema-tologia; citometria de fluxo; microbiologia; protocolos de avaliaỗóo; sistemas de qualidade e prỏticas laboratoriais; coleta de amostras e seu manuseio.

As abreviaturas empregadas neste documento serão as da CLSI, quando fi-zermos referência às normas dessa instituiỗóo.

4.1 Generalidades sobre a Venopunỗóo

A venopunỗóo ộ um procedimento complexo, que exige conhecimento e habilidade. Quando uma amostra de sangue for colhida, um profissional expe-riente deve seguir algumas etapas:

</div>Trang 30<div class="page_container" data-page="30">

ã verificar a solicitaỗóo do mộdico e o cadastro do pedido;

ã apresentar-se ao paciente, estabelecendo comunicaỗóo e ganhando sua confianỗa;

ã explicar ao paciente ou ao seu responsável o procedimento ao qual o pa-ciente será submetido, seguindo a polớtica institucional com habilidade, para a obtenỗóo de consentimento para o procedimento;

• fazer a assepsia das mãos entre o atendimento dos pacientes, conforme recomendaỗóo do Centers for Disease Control and Prevention (CDC) no documento sobre “Diretriz para Higiene de Mãos” e também conforme o

documento do CLSI H3-A6, Procedures for the Collection of Diagnostic Blood

Specimens by Venipuncture; Approved Standard 6thed;

ã realizar a identificaỗóo de pacientes:

ã conscientes: confirmar os dados pessoais, comparando-os com aqueles do pedido. Se o paciente estiver internado, fazer a comparaỗóo com o seu bracelete de internaỗóo. Havendo discrepõncias entre as infor-maỗừes, estas deveróo ser resolvidas antes da coleta da amostra; • inconscientes, muito jovens ou que não falam a língua do flebotomista:

confirmar os dados cadastrais com o acompanhante ou equipe da en-fermagem assistencial, anotando o nome da pessoa que forneceu as in-formaỗừes. Comparar os dados fornecidos com os contemplados na documentaỗóo ou no pedido. Se for paciente internado e houver brace-lete, fazer o confronto com as informaỗừes contidas neste. Havendo discrepõncias, estas deverão ser resolvidas antes da coleta da amostra; • semiconscientes, comatosos ou dormindo: o paciente deve ser desper-tado antes da coleta de sangue. Em situaỗóo de paciente internado, se não for possível identificá-lo, entrar em contato com o enfermeiro ou médico-assistente. Em pacientes comatosos, cuidado adicional deve ser tomado para prevenirem movimentos bruscos ou vibraỗừes, enquanto a agulha estiver sendo introduzida ou quando já estiver inserida na veia. Havendo acidentes durante a coleta, estes deverão ser imediata-mente notificados à equipe assistencial (enfermagem e/ou médicos); • não identificado na sala de emergờncia: nestes casos, deve haver uma

identificaỗóo provisúria, atộ que haja a identificaỗóo positiva. Para es-tes casos, o registro institucional temporỏrio deve ser preparado. Quando a identificaỗóo do paciente estiver correta e for considerada permanente, deve-se rastrear a identificaỗóo provisúria;

ã verificar se as condiỗừes de preparo e o jejum do paciente estão ade-quados e indagar sobre eventual alergia ao látex (para o uso de luvas e do torniquete adequados para essa situaỗóo). Lembrar que casos de hi-17

</div>Trang 31<div class="page_container" data-page="31">

persensibilidade ao látex podem ocorrer, sendo dever do laboratório prevenir riscos.

4.2 Locais de Escolha para Venopunỗóo

A escolha do local de punỗóo representa uma parte vital do diagnóstico. Existem diversos locais que podem ser escolhidos para a venopunỗóo, como discutiremos a seguir.

O local de preferờncia para as venopunỗừes ộ a fossa antecubital, na ỏrea anterior do braỗo em frente e abaixo do cotovelo, onde estỏ localizado um grande número de veias, relativamente próximas à superfície da pele.

As veias desta localizaỗóo variam de pessoa para pessoa, entretanto, hỏ dois tipos comuns de regimes de distribuiỗóo venosa: um com formato de H e outro se assemelhando a um M. O padrão H foi assim denominado devido às veias que o compõem (cefálica, cubital mediana e basílica) distribuírem-se como se fosse um H, ele representa cerca de 70% dos casos. No padróo M, a distribuiỗóo das veias mais proeminentes (cefálica, cefálica mediana, basílica mediana e basílica) assemelha-se à letra M.

Embora qualquer veia do membro superior que apresente condiỗừes para coleta possa ser puncionada, as veias cubital mediana e cefálica são as mais fre-quentemente utilizadas. Dentre elas, a veia cefỏlica ộ a mais propensa forma-ỗóo de hematomas e pode ser dolorosa ao ser puncionada. As Figuras 1 e 2 mostram a localizaỗóo das veias do membro superior e do dorso da mão, res-pectivamente.

Quando as veias desta região não estão disponíveis ou são inacessíveis, a veias do dorso da móo tambộm podem ser utilizadas para a venopunỗóo. Veias na parte inferior do punho não devem ser utilizadas porque, assim como elas, os nervos e tendões estão próximos à superfície da pele nessa área.

Locais alternativos, tais como tornozelos ou extremidades inferiores, não devem ser utilizados sem a permissão do mộdico, devido ao potencial signifi-cativo de complicaỗừes mộdicas, por exemplo: flebites, tromboses ou necrose tissular.

Atenỗóo:punỗừes arteriais nóo devem ser consideradas como uma alternativa ve-nopunỗóo pela dificuldade de coleta. Isso deve ser considerado apenas me-diante autorizaỗóo do mộdico-assistente.

Jỏ no dorso da mão, o arco venoso dorsal é o mais recomendado por ser mais calibroso, porém a veia dorsal do metacarpo também poderá ser puncionada.

</div>Trang 32<div class="page_container" data-page="32">

Áreas a serem evitadas para a venopunỗóo

ã Preferencialmente amostras de sangue não devem ser coletadas nos membros onde estiverem instaladas terapias intravenosas.

• Evitar locais que contenham extensas áreas cicatriciais de queimadura. • Um médico deve ser consultado antes da coleta de sangue ao lado da

re-gião onde ocorreu a mastectomia, em funỗóo das potenciais complica-ỗừes decorrentes da linfostase.

ã reas com hematomas podem gerar resultados errados de exames, qual-quer que seja o tamanho do hematoma. Se outra veia, em outro local, não estiver disponível, a amostra deve ser colhida distalmente ao hematoma. • Fístulas arteriovenosas, enxertos vasculares ou cânulas vasculares não devem ser manipulados por pessoal não autorizado pela equipe médica, para a coleta de sangue.

• Evite puncionar veias trombosadas. Essas veias são pouco elásticas, asse-melham-se a um cordão e têm paredes endurecidas.

19 Figura 1: Veias do membro superior.

Figura 2: Veias do dorso da mão.

</div>Trang 33<div class="page_container" data-page="33">

Técnicas para evidenciaỗóo da veia

ã Observaỗóo de veias calibrosas.

ã Movimentaỗóo: pedir para o paciente abaixar o braỗo e fazer movimen-tos de abrir e fechar a mão. Os movimenmovimen-tos de abertura das mãos redu-zem a pressão venosa, com o relaxamento muscular.

ã Massagens: massagear suavemente o braỗo do paciente (do punho para o cotovelo).

ã Palpaỗóo: realizada com o dedo indicador do flebotomista. Não utilizar o dedo polegar devido à baixa sensibilidade da percepỗóo da pulsaỗóo. Esse procedimento auxilia na distinỗóo entre veias e artộrias pela presen-ỗa de pulsaỗóo, devido maior elasticidade e à maior espessura das pa-redes dos vasos arteriais.

ã Fixaỗóo das veias com os dedos, nos casos de flacidez.

ã Transiluminaỗóo: procedimento pelo qual o flebotomista utiliza uma ou duas fontes primárias de luz (a primeira, de alta intensidade; a segunda usa LED). O equipamento transiluminador cutâneo é de grande auxớlio localizaỗóo de veias, por meio de feixes de luz emitidos no interior do te-cido subcutâneo do paciente. O usuário deve fixar o garrote da maneira usual, deslizando o transiluminador pela pele, sempre aderindo a super-fície para não haver dispersão de luz. As veias serão vistas como linhas escuras. Uma vez definido qual o melhor local para punỗóo, o transilu-minador ộ fixado na regióo escolhida, cuidando-se para que não atrapa-lhe o fluxo sanguíneo. Hỏ introduỗóo da agulha, completando o procedi-mento como de costume. O transiluminador é particularmente útil em: neonatos, pacientes pediátricos, pacientes idosos, pacientes obesos, pa-cientes com hipotensóo, cuja localizaỗóo das veias é difícil.

4.3 Uso Adequado do Torniquete

O torniquete é empregado para aumentar a pressão intravascular, o que fa-cilita a palpaỗóo da veia e o preenchimento dos tubos de coleta ou da seringa. No ato da venopunỗóo devem estar disponíveis torniquetes ou produtos utilizados como tal. Eles incluem:

• Torniquete de uso único, descartável, preferencialmente livre de látex. • Manguito inflado do esfigmomanômetro a até 40 mmHg para adultos. Deve-se evitar o uso de torniquetes de tecidos emborrachados, com fecha-mento em grampo plástico, fivela ou com tipos similares de fixaỗóo.

</div>Trang 34<div class="page_container" data-page="34">

Caso o torniquete tenha lỏtex em sua composiỗóo, deve-se perguntar ao pa-ciente se ele tem alergia a esse componente. Caso o papa-ciente seja alérgico a lá-tex, não efetuar o garroteamento com esse material.

Os torniquetes devem ser descartados imediatamente quando forem con-taminados com sangue ou fluidos corporais.

ẫ possớvel que, sem a aplicaỗóo do torniquete, o flebotomista não seja ca-paz de priorizar a veia antecubital com a seguranỗa requerida.

Precauỗừes no uso de torniquete

ã ẫ muito importante fazer uso adequado do torniquete (Figuras 3, 4 e 5). ã Quando a sua aplicaỗóo excede um minuto, pode ocorrer estase localiza-da, hemoconcentraỗóo e infiltraỗóo de sangue para os tecidos, gerando va-lores falsamente elevados para todos os analitos baseados em medidas de proteớnas, alteraỗóo do volume celular e de outros elementos celulares. • O uso inadequado pode levar situaỗóo de erro diagnústico (como

he-múlise, que pode tanto elevar o nível de potássio como alterar a dosagem de cỏlcio etc.), bem como gerar complicaỗừes durante a coleta (hemato-mas, formigamento e, em casos extremos, sinal de Trousseau etc.). • Havendo lesões de pele no local pretendido, deve-se considerar a

possi-bilidade da utilizaỗóo de um local alternativo ou aplicar o torniquete so-bre a roupa do paciente. Figuras 3 e 4: Uso adequado do torniquete.

Figura 5: Posicionamento correto do torniquete.

</div>Trang 35<div class="page_container" data-page="35">

ã Posicionar o braỗo do paciente, inclinando-o para baixo, a partir da altu-ra do ombro.

ã Posicionar o torniquete com o laỗo para cima, a fim de evitar a contami-naỗóo da ỏrea de punỗóo.

ã Nóo aplicar, no momento de seleỗóo venosa, o procedimento de “bater na veia com dois dedos”. Esse tipo de procedimento provoca hemólise capi-lar e, portanto, altera o resultado de certos analitos.

ã Se o torniquete for usado para seleỗóo preliminar da veia, fazê-lo apenas por um breve momento, pedindo ao paciente para fechar a mão. Locali-zar a veia e, em seguida, afrouxar o torniquete. Esperar 2 minutos para usá-lo novamente.

• O torniquete não deverá ser usado em alguns testes como lactato ou cỏl-cio, para evitar alteraỗóo no resultado.

• Aplicar o torniquete de 7,5 a 10,0 cm acima do local da punỗóo, para evi-tar a contaminaỗóo do local.

• Não usar o torniquete continuamente por mais de 1 minuto.

• Ao garrotear, pedir ao paciente que feche a mão para evidenciar a veia. • Não apertar intensamente o torniquete, pois o fluxo arterial não deve ser

interrompido. O pulso deve permanecer palpável.

• Trocar o torniquete sempre que houver suspeita de contaminaỗóo.

Posiỗóo do paciente

ã A posiỗóo do paciente tambộm pode acarretar erros em resultados. • O desconforto do paciente, agregado à ansiedade do mesmo, pode levar

liberaỗóo indevida de alguns analitos na corrente sanguớnea.

A seguir, seróo apresentadas algumas recomendaỗừes que facilitam a coleta de sangue e promovem um perfeito atendimento ao paciente neste momento.

Procedimentos em paciente sentado

• Pedir ao paciente que se sente confortavelmente em uma cadeira própria para coleta de sangue. Recomenda-se que a cadeira tenha apoio para os braỗos e previna quedas, caso o paciente venha a perder a consciờncia. Cadeiras sem braỗos nóo fornecem o apoio adequado para o braỗo, nem protegem pacientes em casos de desfalecimento.

ã Recomenda-se que, no descanso da cadeira, a posiỗóo do braỗo do pa-ciente seja inclinada levemente para baixo e estendida, formando uma

</div>Trang 36<div class="page_container" data-page="36">

li-nha direta do ombro para o pulso. O braỗo deve estar apoiado firmemen-te pelo descanso e o cotovelo não deve estar dobrado. Uma leve curva pode ser importante para evitar hiperextensóo do braỗo.

Procedimento em paciente em leito

• Pedir ao paciente que se coloque em uma posiỗóo confortỏvel.

ã Caso esteja em posiỗóo supina e um apoio adicional for necessário, colo-que um travesseiro debaixo do braỗo em colo-que a amostra serỏ colhida. ã Posicione o braỗo do paciente inclinado levemente para baixo e

estendi-do, formando uma linha direta do ombro para o pulso.

• Caso esteja em posiỗóo semissentada, o posicionamento do braỗo para coleta torna-se relativamente mais fỏcil.

4.4 Procedimentos para Antissepsia e Higienizaỗóo em Coleta de Sangue Venoso

Algumas consideraỗừes sóo importantes sobre o uso de soluỗừes de ỏlcool tanto na antissepsia do local da punỗóo como na higienizaỗóo das móos. Dis-correremos a seguir sobre estes aspectos.

Segundo Rotter, quando se compara a eficácia dos vários mộtodos de higie-ne das móos na reduỗóo da flora permahigie-nente, a fricỗóo de ỏlcool apresentou os melhores resultados tanto na aỗóo imediata, quanto na manutenỗóo da eficỏcia apús trờs horas da aplicaỗóo.

O ỏlcool apresenta um amplo espectro de aỗóo envolvendo bactérias, fun-gos e vírus, com menor atividade sobre os vírus hidrofílicos não envelopados, particularmente os enterovírus. Durante o tempo usual de aplicaỗóo para an-tissepsia das móos, ele nóo apresenta aỗóo esporicida.

Em concentraỗừes apropriadas, os ỏlcoois possuem rỏpida e maior reduỗóo nas contagens microbianas. Quanto maior o peso molecular do ỏlcool, maior aỗóo bactericida. Dados da literaura orientam que as soluỗừes alcoúlicas sejam preparadas com base no peso molecular e não no volume a ser aplicado, afir-mando que o álcool a 70% é o que possui, dentre outras concentraỗừes, a maior

eficỏcia germicida in vitro.

Com relaỗóo antissepsia da pele no local da punỗóo, usada para prevenir a contaminaỗóo direta do paciente e da amostra, o antissộptico escolhido deve ser eficaz, ter aỗóo rỏpida, ser de baixa causticidade e hipoalergência na pele e mucosa.

Os álcoois etílico e isopropílico sóo os que possuem efeito antissộptico na concentraỗóo de 70%, contudo, o etanol é o mais usado, pois, nessa composi-23

</div>Trang 37<div class="page_container" data-page="37">

ỗóo, preserva-se sua aỗóo antissộptica e diminui-se sua inflamabilidade. Nesta diluiỗóo, tem excelente atividade contra bactộrias Gram-positivas e

Gram-ne-gativas, boa atividade contra Mycobacterium tuberculosis, fungos e vírus, além

de ter menor custo.

Hoje, alguns países da América do Norte aboliram o uso de álcool etílico, devido à sua inflamabilidade, utilizando o álcool isopropílico nos laborató-rios e hospitais.

4.4.1 Higienizaỗóo das móos

As móos devem ser higienizadas apús o contato com cada paciente, evitan-do, assim, a contaminaỗóo cruzada.

A higienizaỗóo pode ser feita com água e sabão, conforme o procedimento ilustrado na Figura 6, ou usando ỏlcool gel.

A fricỗóo com álcool reduz em 1/3 o tempo despendido pelos profissionais de saúde para a higiene das mãos, aumentando a aderência a esta aỗóo bỏsica de controle. Quanto s desvantagens, ộ citado o odor que fica nas mãos e a in-flamabilidade, que ộ observada apenas com as soluỗừes de etanol acima de 70%.

4.4.2 Colocando as luvas

As luvas descartáveis são barreiras de proteỗóo, e podem ser confecciona-das em lỏtex, vinil, polietileno ou nitrila.

Alguns funcionários podem desenvolver dermatite pelo uso prolongado desses equipamentos de proteỗóo individual. Para esses casos, luvas de outros Figura 6: Higienizaỗóo das móos.

</div>Trang 38<div class="page_container" data-page="38">

materiais devem ser experimentadas (nitrila, polietileno e outras composi-ỗừes). O uso de luvas sem talco, assim como a utilizaỗóo de luvas revestidas in-ternamente de algodão, também podem ser uma alternativa para estes funcio-nários sensibilizados.

É prudente verificar se o paciente tem hipersensibilidade ao látex, pois há relatos de choque anafilático na literatura. Nessas situaỗừes, as luvas de lỏtex devem ser evitadas.

As luvas devem ser trocadas antes da realizaỗóo da venopunỗóo.

As luvas devem ser calỗadas, com cuidado, para que nóo rasguem. Devem ficar bem aderidas à pele, para que o flebotomista nóo perca a sensibilidade no momento da punỗóo (Figuras 7 e 8).

4.4.3 Antissepsia do local da punỗóo

O procedimento de venopunỗóo deve ser precedido pela higienizaỗóo do local para prevenir a contaminaỗóo microbiana de cada paciente ou amostra.

ã Para a preparaỗóo da pele, o uso de antissépticos é necessário.

• Dentre eles, citamos: álcool isopropílico 70% ou álcool etílico, iodeto de povidona 1 a 10% ou gluconato de clorexidina para hemoculturas, subs-tâncias de limpeza não-alclicas (como clorexidina, sabão neutro).

• Recomenda-se usar uma gaze umedecida com soluỗóo de ỏlcool isopro-pớlico ou etílico 70%, comercialmente preparado (Figura 9).

</div>Trang 39<div class="page_container" data-page="39">

• Limpar o local com um movimento circular do centro para fora (Figura 10). • Permitir a secagem da área por 30 segundos para prevenir hemúlise da

amostra e reduzir a sensaỗóo de ardờncia na venopunỗóo. ã Nóo assoprar, nóo abanar e não colocar nada no local. • Não tocar novamente na regióo apús a antissepsia.

ã Se a venopunỗóo for difớcil de ser obtida e a veia precisar ser palpada nova-mente para efetuar a coleta, o local escolhido deve ser limpo novanova-mente.

Nota:Quando houver solicitaỗóo de dosagem de ỏlcool no sangue, um antissộptico semỏlcool deve ser usado no local da punỗóo, conforme recomenda o documento doCLSI T/DM6A – Blood Alcohol Testing in the Clinical Laboratory;

Appro-ved Guideline.

4.5 Critérios para Escolha da Coleta de Sangue Venoso a Vácuo ou por Seringa e Agulha

Recomenda-se que o hospital e o laboratúrio estabeleỗam uma polớtica ins-titucional para a escolha da técnica de coleta de sangue.

Esses critérios de escolha da metodologia a ser utilizada na coleta de san-gue vão além do custo do material, devendo ser observados: a finalidade do procedimento, o tipo de clientela, a habilidade dos flebotomistas e as caracte-rớsticas da instituiỗóo.

Figura 9: Abrindo a embalagem de álcool swab.

Figura 10: Procedimento para antissepsia: movimento do centro para fora.

</div>Trang 40<div class="page_container" data-page="40">

O flebotomista desempenha um papel importante na garantia da qualida-de qualida-deste processo.

Alguns pontos relevantes na escolha da técnica e do material de coleta de sangue sóo apontados a seguir.

4.5.1 Consideraỗừes sobre coleta de sangue venoso a vácuo

Aspectos Históricos

Em 1943, a Cruz Vermelha Americana fez uma solicitaỗóo a uma empresa de materiais hospitalares para que desenvolvesse um jogo descartável e estéril para coleta de sangue. Uma vez embalado, o material deveria manter a esteri-lidade para uso em campos de guerra.

O resultado foi a criaỗóo de um dispositivo que permitia a aspiraỗóo do sangue diretamente da veia, atravộs de vỏcuo, utilizando uma agulha de duas pontas que se conectava diretamente ao tubo de análise, constituindo o siste-ma para coleta de sangue a vỏcuo. Desde entóo, aprimoramentos e inovaỗừes foram agregados a estes dispositivos, transformando o sistema para coleta de sangue num procedimento seguro, prático e proporcionando maior qualidade do espécime diagnóstico.

4.5.2 Coleta de sangue a vácuo

A coleta de sangue a vácuo é a técnica de coleta de sangue venoso reco-mendada pelo CLSI atualmente. É usada mundialmente e na maioria dos labo-ratórios brasileiros, pois proporciona ao usrio inúmeras vantagens:

• a facilidade no manuseio é um destes pontos, pois o tubo para coleta de sangue a vácuo tem, em seu interior, vácuo calibrado e em capacidade proporcional ao volume de sangue informado em sua etiqueta externa, o que significa que, quando o sangue parar de fluir para dentro do tubo, o flebotomista terá a certeza de que o volume de sangue correto foi colhi-do. A quantidade de anticoagulante/ativador de coágulo é proporcional ao volume de sangue a ser coletado, gerando, ao final da coleta, uma amostra de qualidade para ser processada ou analisada;

• o conforto ao paciente é essencial, pois com uma ỳnica punỗóo venosa pode-se, rapidamente, colher vỏrios tubos, abrangendo todos os exames solicitados pelo médico;

• pacientes com acessos venosos difớceis, como crianỗas, pacientes em te-rapia medicamentosa, quimioterápicos etc., também são beneficiados, pois existem produtos que facilitam essas coletas (escalpes para coleta 27

</div>