gây tê vùng

Anaesthesiology and Interventional Pain Medicine
Rashid Hospital - Trauma Centre
Dubai Health Authority - UAE

Pham Thị fim Phướn

pV Trung am, Thái Nguyen
0915.282 359

Contributors :

Consultant Philippe Macaire M.D. Management.
Author and Editor.

in Anesthesiology, Critical Care Medicine and Pain
Rashid Hospital - Trauma Centre, Dubai - UAE

Xavier Capdevila M.D. Ph.D.
Professor in Anesthesiology and Critical Care Medicine
Head of the Anesthesiology and Critical Care Medicine department,

Lapeyronie University Hospital of Montpellier
University of Montpellier - France

Philip Peng MBBS, FRCPC, Founder (Pain Medicine)
Professor, Department of Anesthesiology and Pain Management

Director, Anesthesia Chronic Pain Program,
University Health Network and Mount Sinai Hospital
Director of Research, Wasser pain Management Center,

Mount Sinai Hospital
University of Toronto - Canada

Olivier Choquet M.D.

Praticien Hospitalier in Anesthesiology and Intensive care
Department of Anesthesiology and Critical Care Medicine,

Lapeyronie University Hospital of Montpellier - France

Lucie Beylacq M.D. (Author pp. 81-108)
Praticien hospitalier in Anesthesiology

Department of Anesthesiology and Critical Care Medicine,
Pellegrin University Hospital of Bordeaux- France

Mansour Nadhari M.D.

Consultant in Anesthesiology, Critical Care Medicine and Pain Management.
Head of the Anesthesiology department, Rashid Hospital - Trauma Centre, Dubai - UAE

Anaesthesia Team of Rashid Hospital Dubai UAE.

For the Vietnamese version
Nguyen Huu Tu M.D, Ph.D

Professor in Anesthesiology and Critical Care Medicine
Head of the Anesthesiology and Critical Care Medicine department,

Hanoi Medical university, Vietnam

Ta Ngan Giang M.D.
Nguyen Thi Thu Ha M.D.

Phan Thuy Chi M.D.

Anesthesiology and Critical Care Medicine department,
Hanoi Medical university, Vietnam

Booklet of
The post graduate diploma by the University of Montpellier / DHA :
+ Regional Anesthesia and Analgesia
Interventional Pain
The intensive course of Regional Anesthesia and Analgesia by Hanoi Medical
University, department of Anesthesia and Critical Care Medicine.

Đây là tài liệu của:
Trường đại học Montpellier/ DHA cho khóa học sau đại học:
„ Gây tê vùng và giảm đau
„ Điều trị đau can thiệp đau của bộ mơn Gây mê Hồi sức,
Khóa học nâng cao về gây tê vùng và giảm
đại học Y Hà Nội.

Giới thiệu và khoeo.
Gây tê thần kinh chỉ trên: block).

Giải phẫu đám rối cánh tay.
Gây tê liên cơ bậc thang
Gây tê thần kinh trên vai.
Gây tê đám rối cánh tay đường trên đòn.

Gây tê đám rối cánh tay đường dưới đòn.
Gây tê đám rối cánh tay đường nách.
Gây tê thần kinh ở khuỷu và cổ tay.
Gây tê thần kinh nách ở cánh tay
Gây tê thần kinh chỉ dưới:
Giải phẫu đám rối thắt lưng.
Gây tê khoang thắt lưng.
Gây tê thần kinh đùi.
Gây tê thần kinh đùi bì ngoài.
Gây tê tần kinh bịt.
Gây tê thần kinh hiển.
Giải phẫu đám rối cùng
Gây tê tần kinh ngồi; đường qua mông
Gây tê thần kinh ngồi; đường trước
Gây tê thần kinh ngồi; đường dưới mông

Gây tê thần kinh ở cổ chân.
Gây tê thân

Giải phẫu thành bụng
Gây tê mặt phẳng cơ ngang bụng (TAP

Gây tê thần kinh chậu hạ vị và chậu bẹn
Gây tê cơ thẳng bụng
Gây tê cạnh cột sống ngực
Gây tê vùng mặt
Giải phẫu
Gây tê thần kinh trên ổ mắt
Gây tê thần kinh dưới ổ mắt
Gây tê thần kinh cằm

100 Gây tê thần kinh hàm trên
104 Gây tê thần kinh hàm dưới
106 Gây tê đám rối cổ
111 Lựa chọn phương pháp gây tê cho các phẫu thuật vùng mặt
113 Phụ lục

Tài liệu này không đề cập đến các chống chỉ định chung đối với gây tê thần kinh ngoại vi cũng
như các tai biến chung như tổn thương thần kinh, ngộ độc thuốc tê...

Under the patronage of His Excellency Humaid Al Qutami,
Chairman of the Board and Director General of Dubai Health
Authority, it is our shared vision to create educational and
clinical research synergies between the University of Mont-
pellier, France and the Training Centre in Anesthesiology,
Rashid Hospital - Trauma Centre, Dubai Health Authority,
UAE.
This evidenced-based and quality-assured educational pro-
gram builds on the academic curriculum of the University of
Montpellier Faculty of Medicine. This Faculty of Medicine is
since the Xllth century.

The educational program of regional anesthesia and analge-
sia in Hanoi is supported by Hanoi Medical University.
The program director is professor Nguyen Huu Tu, Head of
the Anesthesiology and Critical Care Medicine department,
Hanoi Medical University, Vietnam, assisted by Dr Philippe
Macaire (Dubai, UAE) and Dr Ta Ngan Giang (Hanoi Medical
University).
Đây là chương trình đào tạo liên tục về gây tê vùng và giảm
đau do Đại Học Y Hà Nội tổ chức. Chương { trình do giáo sư

Nguyễn Hữu Tú, trưởng bộ môn Gây mê Hồi sức, đại hoc. Y
Hà Nội phụ trách, cùng với sự tham gia giảng dạy và cố vấn
chuyên môn của bác sỹ Philippe Macaire (Dubai, UAE), bác
sỹ Tạ Ngân Giang và các bác sỹ giảng viên bộ môn Gây mê
Hồi sức, đại học Y Hà Nội.

ye

ay & KS 2 A
ait
eee tes
GOVERNMENT OF DUBAI DUBAI HEALTH AUTHORITY

U91} I9 up ueu oud
"

6: 8: sợ SẮP SXH I. AE
.is—. i ! “mbyiL
nXL R/ 5 na 92934.
na | ta font 3
joo, BEL Ñ se
giả ` 291m) aTieske
| wpsnuiIBA UỢI,l “42 pe
“ep anton 3980 oBU (4M. Sun Am:
| Avs LW | < -
5 UL nes Ae oy aL
OOMEL LYN 2OnaL LýN
up aL (fend:

80D9 ae4L LA) tgoôu,

(font 3 a ene se
49 4L
Fy pot
5 on det
!9pqxL 89 8L

es ke (0 im)
414ML
= Buonke !@oÕu uọu) Áp,
HP le
R “Nhau
(opus
OONML LYN
“mì 1eo8u

eerie

AVS LYìN

Cánh tay || Nach Dưới đòn Tam giác Liên cơ bậc
Nhánh || Bo Nganh
| cổ sau thang
| Than Ré

TK sau val

|
TK trén vai
Cơ trên gai et

Cơ dưới gai Ị Mu

TK cơ bì

TK nách { Cơ răng trước.
TK quay TKblcánh ONE ` TK liên sườn 1
TK ngực ngoài
TK giữa Cơ ngực lớn
Tag ượng

TK trụ 'TK bì cẳntgay trong » Cơ ngực lớn

4 TK dưới vai trên '_ Cơ ngực bé
TK dưới vai dưới Cơ trên vai |

Cơ tròn lớn a
TK ngực dài
cơ lưng rộng
© ADN 20-0L6yon - France - with the contribouftAintooinne Drizenko, M.D, Ph.O. - Life- France

Giải phẫu chỉ trên - Đám rối cánh tay

SS: _ TK trên vai M: TK giữa
AX: TK nach U: TK tru
R: TK quay MC: TKco bi
CMBA: TK bi cng tay trong

CMAB Colmar» France

© ADN 2004 - Lyon > with the contribution of Denis Jochum, MO»

Đáp ứng với kích thích thần kinh:

Thần kinh nách: Cơ Detta = co cơ vùng vai.

Thần kinh trên vai: cơ trên gai và dưới gai = dạng và xoay ngoài cánh tay
Thần kinh cơ bì: cơ nhị đầu cánh tay = co cơ mặt trước cánh tay = gấp
căng tay vào cánh tay.

Thần kinh quay:

« Cơ tam đầu = Duỗi cánh tay
+ Các nhánh xa =

- Ngửa cẳng tay
+ Duỗi cổ tay và ngón tay

.. Gấp cẳng tay vào cánh tay do kích thích cơ cánh tay quay (cần phân biệt
với đáp ứng của thần kinh cơ bì: không co cơ nhị đầu.)

Thần kinh trụ:
„ Co cơ và gân gấp cổ tay trụ. (Sờ thấy ở bờ trong cổ tay)
« Gấp phía trụ cổ tay.
- Gấp ngón 4, 5.
Thần kinh giữa:
+ Co co va gan gp cổ tay quay. (Sờ thấy ở mặt gan cổ tay)
+ Co cơ gan tay dài (gấp cổ tay)

+ Gap khuyu tay

+ Gap cac ngon tay.

- Sấp cẳng tay.

Gây tê liên cơ bậc thang

Gây tê cho phẫu thuật và giảm đau sau phẫu thuật vai.
Phong bế: C4-C7, không cố định: C8-T1.

Chỉ định:

Tiêm một lần:
Nội soi khớp vai (có thể cần gây tê thêm thần kinh trên vai hoặc tê thấm tại
chỗ chọc trocart phía sau).
Tạo hình mỏm cùng vai
Gay đầu trên xương cánh tay.
Phẫu thuật 2/3 ngoài xương địn (có thể cần phong bế thêm đám rối cổ
nông).

Gây tê liên tục:
Gỡ dính khớp vai
Sửa chóp xoay vai
Tạo hình khớp vai
Phẫu thuật cố định khớp vai
Ủng thư vùng vai

Chống chỉ định: kinh có
Liệt thần kinh hồnh là tai biến thường gặp thể cần

Tuyệt đối:

Liệt cơ hồnh bên đối diện.

Bệnh lý hơ hấp bên đối diện: tràn khí màng phổi, cắt thùy phổi.

Bệnh lý hơ hấp mạn tính, dung tích sống (VC) < 1I.
Gây tê liên cơ bậc thang 2 bên
Tương đối:
Tiền sử phẫu thuật mạch cảnh hoặc hạch cổ cùng bên.
Bệnh lý hoặc các khiếm khuyết thần kinh (Các khiếm khuyết thần
trước khi gây tê cần được đánh giá và ghi chép lại, thậm chí có
thăm dị điện cơ)

Phương tiện:
Dẫn đường: siêu âm kết hợp máy dò thần kinh.

Kim gây tê/ catheter : loại có vỏ bọc, dùng cho dị thần kinh 25 - 50 mm.
Thể tích thuốc tê: 15 mL đến 25 mL (tối đa).

Giảm đau sau mổ:

Liều khởi đầu
Ropivacaine 0.2% = 10 mL.

Truyén lién tuc
Ropivacaine 0.2% = 5 mL./h.

PCA (catheter than kinh);
Liều nền: Ropivacaine 0.2% = 2 - 5 mL./h
Bolus Ropivacaine 0.2% = 2 - 5 mL.
Thời gian khóa = 10 phút - Liều tối đa/4h = 24 ml

Tai biến:

Nặng: Cần xử trí ngay:
Tiêm vào khoang ngoài màng cứng hoặc khoang dưới nhện
Tiêm vào mạch máu (động mạch đốt sống).
Suy hô hấp.
Kích hoạt phản xạ Bezold - Jarish phòng ngừa bằng cách bù đủ dịch

trước mổ. Điều trị bằng atropine và ephedrine.

Nhẹ: theo dõi sát
Liệt thần kinh hoành gây liệt cơ hoành cùng bên gây tê.
Liệt thần kinh quặt ngược.
Hội chứng Claude Bernard.

Gây tê dưới hướng dẫn siêu âm:

Đầu dò thẳng: 10-15 MHz.
Mốc giải phẫu: Đặt đầu dị theo hướng nằm ngang, phía ngồi sụn nhẫn,

ngang mức G6.

Siêu âm:
Xác định: động mạch cảnh, cơ ức đòn chũm
Di chuyển dầu dò ra sau, xác định cơ bậc thang trước và giữa, rãnh
giữa 2 cơ bậc thang
Đây là vị trí đám rối cánh tay giữa 2 cơ bậc thang
Nghiêng đầu dò để tìm các rễ C5 C6 C7
Di chuyển đầu dò lên trên và xuống dưới theo các rễ thần kinh.

Gây tê liên cơ bậc thang: siêu âm
Đầu dị đặt ngang
mức C6, phía ngồi,
xác định ĐM cảnh

„_ Th= tuyến giáp
+ Stern= co ức đòn chũm
+ Scan A= cơ bậc thang trước b
+ Carot = động mạch cảnh

11

Di chuyển đầu dò ra sau để xác định cơ bậc thang trước và giữa, rãnh giữa 2
cơ bậc thang
Đây là vị trí đám rối cánh tay giữa 2 cơ bậc thang
Nghiêng đầu dị để tìm các rễ thần kinh C5 C6 C7

Stern= cơ ức đòn chũm
+ Scan A=co bac thang trước
- Scan M = cơ bậc thang giữa

Gây tê liên cơ bậc thang: siêu âm

Đầu dò thẳng: tan sé 10 -15 MHz.

Mốc giải phẫu: đặt đầu dị phía trên xương địn (xem thêm phần gây tê
đường trên đòn)
Tiến hành:
- _ Xác định động mạch dưới đòn (A) , mang phi (pl.) và xương sườn 1 (R1)

Đám rối thần kinh nằm phía sau động mạch dưới địn, có dạng chùm nho
„Di chuyển đầu dị lên phía trên để tìm các rễ thần kinh nằm giữa 2 cơ bậc

thang.

Te nee aes x

Choc kim:
In plane hoac out of plane.
Cho người mới bắt dau, in plane dé hon out of plane.

Gây tê liên cơ bậc thang: các lưu ý

1/ Cần xác định một cách hệ thống thần kinh vai sau (DSN) va thần kinh ngực
dài (LTN) đi trong cơ bậc thang giữa trước khi chọc kim để tránh làm tổn
thương 2 dây thần kinh này.

Thần kinh vai sau đi
trong cơ bậc thang
giữa (mũi tên)

Thần kinh ngực dài đi
trong cơ bậc thang giữa
(mũi tên)

2/ Chọc kim từ phía trước qua cơ bậc thang trước có thể đi trực tiếp vào thần | j

kinh hồnh, vì vậy đường chọc từ phía sau hoặc out of plane được cho là an
toan hon.

3/ Cho đến nay, việc phối hợp siêu âm và máy dò thần kinh vẫn là một cách tốt

để xác định các dây thần kinh nằm trên đường đi của kim nếu không quan sát

được

||

16

Gây tê thần kinh trên vai

Thần kinh trên vai chỉ phối cho cơ trên gai, dưới gai và phần sau của khớp vai

Chỉ định:
Giảm đau sau mổ vai, đặc biệt khi có chống chỉ định hoặc gây tê đường liên
cơ bậc thang thất bại
Đau mạn tính

Chống chỉ định: khơng đặc hiệu

Phương tiện:
Kỹ thuật: siêu âm kết hợp máy dò thần kinh.
Kim gây tê/ catheter : kim có vỏ bọc dùng cho dò thần kinh 50 mm.
Thể tích thuốc tê 10 mL

Giảm đau sau mổ:

Liều khởi đầu:

Ropivacaine 0.2% = 6 - 8 mL.

Truyền liên tục:
Ropivacaine 0.2% = 2 mL./h.

PCA:
Liéu nén: Ropivacaine 0.2% = 2 - 3 mL./h.
Bolus Ropivacaine 0.2% = 2 mL.
Thời gian khóa = 10 phút. Liều tối đa /4h = 16 mL

Tai biến: sâu theo hướng trước sau xuyên
vì hướng ra ngồi về phía đầu trên
Nặng: cần xử trí ngay

Tiêm vào mạch máu.
Tràn khí màng phổi nếu kim đi quá
qua khuyết vai, về phía núm vú thay
xương cánh tay

17

Gay té than kinh trén vai

Mốc giải phẫu:

Bệnh nhân ở tư thế ngồi

Gai vai, mỏm cùng vai
Đặt đầu dị phía sau rãnh gai vai

Tiến hành: trên nền hố trên vai
ngoài động mạch trên
Di chuyển đầu dị từ phía đầu

Xác định:
Xương vai và khuyết vai
Nghiêng đầu dò 30 - 60 độ về phía dưới
Cơ thang

Cơ trên gai
Di chuyển đầu dị ra phía ngồi, sẽ thấy hình lịng máng
Xác định (bằng cách nghiêng đầu dò)

Dây chằng vai ngang trên
Thần kinh trên vai nằm phía dưới dây chằng và phía

vai

Chọc kim: Out of plane.

18