so sánh gây tê khoang cùng bằng hỗn hợp bupivacain và tramadol trong các phẫu thuật vùng dưới rốn ở trẻ em

Bộ giáo dục và đào tạo Bộ y tế
Trờng đại học y Hà Nội




Đỗ xuân hùng


So sánh gây tê khoang cùng bằng hỗn hợp
bupivacain và tramadol trong các phẫu thuật
vùng dới rốn ở trẻ em







luận văn thạc sỹ y học







Hà Nội - 2009

Bộ giáo dục và đào tạo Bộ y tế
Trờng đại học y Hà Nội



đỗ xuân hùng


So sánh gây tê khoang cùng bằng hỗn hợp
bupivacain và tramadol trong các phẫu thuật
vùng dới rốn ở trẻ em



Chuyên ngành: Gây mê Hồi sức
Mã số: 60.72.33

luận văn thạc sỹ y học


Ngời hớng dẫn khoa học:
TS. Bùi ích Kim




Hà Nội - 2009
Lời cảm ơn
ðể hoàn thành luận văn này, tôi xin chân thành cảm ơn tới:
ðảng ủy, Ban giám hiệu, Phòng ñào tạo sau ñại học, Bộ môn Gây mê

hồi sức trường ñại học Y Hà nội.
ðảng ủy, Ban giám ñốc, khoa Gây mê hồi sức, khoa Phẫu thuật Nhi
bệnh viện Việt ðức.
ðảng ủy, Ban giám ñốc Sở Y tế Phú thọ, Bệnh viện ña khoa Huyện
Thanh sơn – Tỉnh Phú thọ.
ðã tạo mọi ñiều kiện giúp ñỡ tôi trong quá trình thực hiện ñề tài.
Với tất cả lòng kính trọng và sự chân thành, tôi xin ñược bày tỏ lòng
biết ơn sâu sắc nhất tới:
GS. Nguyễn Thụ - Nguyên trưởng bộ môn Gây mê hồi sức Trường
ðại học Y Hà nội.
PGS. TS. Nguyễn Hữu Tú – P. Hiệu trưởng trường ðH Y Hà nội, Phó
chủ nhiệm bộ môn GMHS trường ðH Y Hà nội.
PGS. TS. Trần Ngọc Bích – Chủ nhiệm khoa Nhi – BV Việt ðức.
PGS. TS. Nguyễn Trọng Thông – Chủ nhiệm bộ môn Dược lý trường
ðH Y Hà nội.
PGS.TS. Nguyễn Quốc Kính – Chủ nhiệm khoa GMHS Bệnh viện
Việt ðức.
TS. Trịnh Văn ðồng – Bộ môn GMHS trường ðH Y Hà nội.
ThS. ðào Kim Dung – Phụ trách phòng mổ Nhi bệnh viện Việt ðức.
ðã quan tâm giúp ñỡ, ñộng viên, ñóng góp những ý kiến quý báu cho
tôi trong quá trình thực hiện ñề tài.
ðặc biệt tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới TS. Bùi Ích Kim, người
Thầy kính mến, luôn hết lòng tận tụy, ñã tạo mọi ñiều kiện, chỉ dẫn tận tình,
chu ñáo và trực tiếp hướng dẫn tôi ñể hoàn thành bản luận văn này.
Tôi vô cùng biết ơn cha, mẹ, vợ con, người thân trong gia ñình,bạn bè
ñồng nghiệp ñã ñộng viên khích lệ, ủng hộ nhiệt tình và giúp ñỡ tạo ñiều
kiện trong suốt quá trình học tập cũng như nghiên cứu.
Cuối cùng và rất quan trọng, tôi xin cảm tạ và ñánh giá cao sự hợp tác,
hỗ trợ của những bệnh nhân trong nghiên cứu này, họ chính là những người
thầy lặng lẽ giúp ñỡ tôi có những kinh nghiệm tốt hơn ñể chăm sóc sức khỏe

cho nhân dân và ñóng góp cho khoa học.

Hà nội, ngày 15 tháng 09 năm 2009.


ðỗ Xuân Hùng


1

đặt vấn đề
Trong sự tiến bộ mạnh mẽ của y học trên thế giới cũng nh ở Việt Nam,
ngành gây mê hồi sức đ không ngừng phát triển, đáp ứng ngày một tốt hơn
cho yêu cầu vô cảm và hồi sức của các phẫu thuật từ đơn giản đến phức tạp
hoặc kéo dài và cho các phẫu thuật ở mọi lứa tuổi, đặc biệt ở trẻ em[4].
Có nhiều phơng pháp vô cảm cho phẫu thuật: Gây mê toàn thể (gây
mê nội khí quản, gây mê tĩnh mạch); Gây tê vùng: Gây tê tủy sống (GTTS),
gây tê ngoài màng cứng (GTNMC), gây tê khoang cùng (GTKC), gây tê đám
rối thần kinh cánh tay (GTĐRTKCT).
Phơng pháp gây tê ngoài màng cứng qua khe xơng cùng (gọi tắt là
gây tê khoang cùng: GTKC) là một phơng pháp gây tê vùng. Thuốc tê đợc
đa vào khoang màng cứng theo đờng khe xơng cùng đợc áp dụng trên trẻ
em từ năm 1933 (Theo báo cáo của Rice và Campbell [67],[34]).
ở thập kỷ 50, kỹ thuật gây tê vùng ở trẻ em ít đợc áp dụng. Các nhà
gây mê hồi sức hay lựa chọn phơng pháp gây mê toàn thể, do sự ra đời của
một số thuốc mê họ halogen và thuốc gin cơ mới.
Tuy nhiên những năm gần đây, phơng pháp GTKC có phối hợp với
gây tê toàn thể, mà phổ biến là gây mê hít đ đợc các nhà gây mê nhi khoa
sử dụng rộng ri trong các phẫu thuật vùng dới rốn ở trẻ em. Với những tiến
bộ của khoa học kỹ thuật, sự ra đời các thuốc gây mê bốc hơi mới nh

sevofluran, desfluran với u điểm khởi mê nhanh, êm, an toàn càng tăng thêm
việc áp dụng rộng ri của gây mê hít.
Trẻ em rất khó hợp tác với thầy thuốc gây mê vì dễ sợ hi, dễ kích động
nên gây mê hít đ giúp cho trẻ đợc yên tĩnh tạo điều kiện thuận lợi cho
GTKC mặt khác tác dụng vô cảm của GTKC làm hạn chế lợng thuốc mê bốc
hơi sử dụng để gây mê hít nên hạn chế đợc tác dụng không mong muốn do
gây mê hít gây ra.
Ngày nay, với mục đích nâng cao chất lợng vô cảm và kéo dài thời
gian giảm đau sau mổ, nhằm hạn chế tác dụng không mong muốn do dùng
2

thuốc tê liều cao, nhiều tác giả nớc ngoài đ không những GTKC bằng thuốc
tê đơn thuần mà còn phối hợp với một số nhóm thuốc khác nh: Thuốc nhóm
morphin [6], clonidin [56], ketamin [1], [63],[64] tramadol [65],[75],[28],
neostigmin [29]. Việt Nam, Đặng Hanh Tiệp [19] đ báo cáo về vấn đề phối
hợp thuốc bupivacain với fentanyl và adrenalin trong GTKC ở trẻ em đem lại
kết quả vô cảm tốt, tác giả Đỗ Quốc Anh [1] nghiên cứu GTKC phối hợp
lidocain với ketamin ở trẻ em đem lại kết quả vô cảm tốt, tác giả Đoàn Tuấn
Thành [14] GTKC bằng lidocain và clonidin, Nguyễn Mạnh Tùng[22] GTKC
bằng bupivacaine và neostigmin, Đoàn Văn Thông[15] GTKC bằng lidocain
và morphin ở trẻ em đem lại kết quả vô cảm tốt. Theo tác giả S.Prakash.(2006)
[75] nghiên cứu GTKC phối hợp bupivacaine với tramadol liều 1mg/kg cân
nặng và liều 2mg/kg cân nặng đ cho kết quả vô cảm và giảm đau sau mổ tốt.
Tác giả Prosser.D.P (1997)[65] nghiên cứu GTKC phối hợp bupivacaine với
tramadol cho kết quả vô cảm và giảm đau sau mổ tốt.
Tramadol là thuốc giảm đau trung ơng có tác dụng gảm đau do kích
thích chủ vận receptor à của hệ opiates. Mặt khác nó có khả năng ức chế tái
hấp thu noadrenalin và serotonin làm cho nồng độ của chúng tăng lên ở hệ
thần kinh và tạo ra sự giảm đau ở mức tủy sống.
ở Việt Nam, tác giả Trnh Xuõn Trng [21] nghiờn cu gim ủau sau m

tng bng trờn bng tramadol cho kt qu cao, việc phối hợp tramadol với thuốc
tê trong GTKC ở trẻ em còn ít và cha có báo cáo chính thức về vấn đề này.
Vì vậy chúng tôi lựa chọn đề tài nghiên cứu là:
So sánh gây tê khoang cùng
bằng hỗn hợp bupivacain và tramadol trong các phẫu thuật vùng dới rốn
ở trẻ em
. Nhằm hai mục tiêu:
1. Đánh giá tác dụng vô cảm của phơng pháp GTKC bằng liều duy
nhất hỗn hợp bupivacain 0,25% liều 2mg/kg cân nặng với
Tramadol liều 1mg/kg cân nặng và liều 2mg/kg cân nặng.
2. Đánh giá tác dụng không mong muốn trong và sau mổ của sự
phối hợp trên.
3

Chơng 1
Tổng quan tài liệu

Gây tê khoang cùng (GTKC) là một hình thức gây tê ngoài màng cứng.
Vị trí chọc kim là khe cùng để đa một lợng thuốc tê nhất định vào khoang
ngoài màng cứng (NMC). ở trẻ em thờng gặp khó khăn khi tiến hành thủ
thuật vì trẻ dễ bị kích thích, dễ sợ hi, khó hợp tác với thầy thuốc. Do vậy
thờng phải kết hợp GTKC với gây mê toàn thể mà phổ biến là gây mê hít.
1.1. Lịch sử gây tê ngoài màng cứng ở vị trí khe cùng ở trẻ em:
Năm 1933, Campbell [32],[34] là ngời đầu tiên áp dụng GTKC ở 83
trẻ trai có độ tuổi từ 4 đến 14, để vô cảm trong những trờng hợp nội soi và
phẫu thuật tiết niệu đ đạt tỷ lệ thành công 90%.
Kỹ thuật đợc mô tả nh sau: Trẻ tỉnh hoàn toàn đợc nằm sấp trên bàn
mổ, có kê gối dới hông, vùng cùng cụt đợc sát trùng kỹ, trải toan vô trùng.
Ngời gây tê dùng kim tiêm bắp cỡ 21 chọc xuyên qua màng khe cùng vào
khoang cùng, ở vị trí của xơng cùng. Dấu hiệu để xác định kim đ nằm trong

khoang cùng khi áp dụng thử nghiệm hút thử không có máu hoặc dịch no
tủy. Novocain đợc tiêm từ từ vào khoang cùng, trẻ sẽ mất đau sau 15-20
phút. Theo Campbell [34] kỹ thuật gây tê này chỉ đợc áp dụng ở những trẻ
trên 4 tuổi có những phẫu thuật ở vùng thấp nh nội soi bàng quang, hậu môn,
niệu đạo trớc hoặc trích những áp xe ở thấp.
1.1.1. Lịch sử nghiên cứu về thể tích thuốc tê.
Năm 1962, Spiegel [74] là ngời đầu tiên tìm thấy mối liên quan giữa
thể tích thuốc tê với chiều cao của trẻ khi áp dụng GTKC ở 124 trẻ trong độ
tuổi từ sơ sinh đến 14 tuổi.
Kỹ thuật đợc mô tả nh sau: Trẻ nằm sấp sau khi đợc tiền mê và khởi
mê bằng pentothal. Ngời gây tê dùng tiêm bắp cỡ 22 - 24G(1 -1,5 inch) gắn
với bơm tiêm thuốc tê, chọc xuyên khe qua xơng cùng sẽ thấy có lực cản
4

nhẹ, hút thử không thấy máu hoặc dịch no tủy. Hai dấu hiệu quan trọng để
xác định kim đ vào trong khoang cùng cho đến nay đ trở thành kinh điển là:
Có "sức cản ngay khi kim xuyên qua màng khe cùng.
Mất "Sức cản bơm tiêm khi tiêm mặc dù kim gây tê rất nhỏ.
Từ kết quả thu đợc ông đ đa ra công thức tính:
V = 4 +
2
15

D

Trong đó:
- V: là thể tích thuốc tê (tính bằng ml).
- D: là khoảng cách từ đốt sống C
7
tới khe cùng (tính bằng cm).

Mặc dù tỷ lệ gây tê thất bại tới 23,3% nhng Spiegel đ có nhiều đóng
góp và cải tiến trong kỹ thuật gây tê, đó là áp dụng gây tê với gây mê.
Nhng công thức tính thuốc tê của Spiegel chủ yếu áp dụng tính thể tích
thuốc tê cho các phẫu thuật vùng bụng dới. Sau này đ đợc hai tác giả
Satoyoshi và Kamiyama [68] cải tiến vào năm 1984 áp dụng trong GTKC cho
các phẫu thuật vào bụng trên.
Công thức nh sau: V = D - 13
Trong đó:
- V: là thể tích thuốc tê (tính bằng ml).
- D: là khoảng cách từ đốt sống C
7
tới khe cùng (tính bằng cm).
Năm 1970, Schulte và Rahlfs [69] dùng lidocain 1% để GTKC và đ
phát hiện thấy có mối liên quan chặt chẽ giữa thể tích thuốc tê với tuổi của trẻ
là so với chiều cao.
V (ml) = 0.1 x Số đốt sống thần kinh cần phong bế x Tuổi.
Hai tác giả đ phối hợp GTKC với gây mê halothan và N
2
0. Đặc biệt có
một số cải tiến trong kỹ thuật GTKC là tìm đợc mốc sừng cùng, đó là hai
mỏm xơng nhô cao nằm ở hai bên của khe cùng. Cải tiến thứ hai trong kỹ
thuật gây tê là kim gây tê phải tạo thành một góc 65 ữ 70
0
so với mặt da (góc
mở về phía chi dới), kỹ thuật này tới nay vẫn đợc áp dụng có hiệu quả.
5

Sau một thời gian dài áp dụng tính hai công thức tính thể tích của
Spiegel và Schulte - Steinberg đ bộc lộ một số nhợc điểm đó là. ở một số
trẻ có giới hạn phong bế quá cao, đặc biệt là trẻ là trẻ nhỏ. Hơn nữa có một số

phức tạp là hàng ngày cứ phải đo khoảng cách D khi gây tê. Công thức của
Schulte-Steinberg đợc phát hiện dựa trên nghiên cứu thu đợc ở một số lợng
ít trẻ do vậy độ chính xác không cao.
Năm 1977, Takasaki và cộng sự [76] dùng lidocain 1% có adrenalin
1/200.000 để GTKC cho 250 trẻ sơ sinh đến 7 tuổi, từ kết quả thu đợc ông đ
kết luận thể tích thuốc tê cần vô cảm một đốt thần kinh khoảng 0,056ml x cân
nặng (kg).
Nh vậy, thể tích thuốc tê của trẻ đợc tính theo công thức sau:
V
ml
= 0,056 x số đốt thần kinh cần phong bế x cân nặng (tính bằng kg).
Takasaki có đa ta một số cải tiến trong kỹ thuật GTKC là để bệnh
nhân ở t thế nằm nghiêng 45
0
, chân trên gấp lại, chân dới duỗi thay thế cho
t thế trớc đây là nằm sấp giúp cho việc theo dõi trẻ đợc dễ dàng hơn. Về
góc chọc kim là 65-70
0
so với mặt da, song ông nhấn mạnh kim gây tê phải
nằm giữa hai sừng cùng và chỉ đợc phép ấn sâu vào khoang cùng từ 5-8 mm.
Vào cuối những năm 80, kỹ thuật GTKC đ đợc áp dụng rất rộng ri
trong phẫu thuật nhi. Đặc biệt là những phẫu thuật vùng dới rốn. Đ có rất
nhiều nghiên cứu đợc báo cáo nhng chỉ có một vài nghiên cứu là có số
lợng bệnh nhân lớn và đặc biệt tỉ lệ thành công cũng rất khác nhau. Trong
hoàn cảnh đó, báo cáo của Dalens [40],[41],[85] đợc coi là chuẩn mực và đ
đợc áp dụng tới ngày nay. Dựa trên kết quả của thuốc tê trong khoang NMC
rất khác nhau dẫn đến mức giới hạn trên của vùng vô cảm cũng thay đổi từ
bệnh nhân này tới bệnh nhân khác. Thể tích thuốc tê cần thiết cho những phẫu
thuật vùng dới rốn từ 0,75-1ml/kg cho một lần tiêm duy nhất. Dalens đ có
những cải tiến nhỏ trong kỹ thuật gây tê, đó là kim chỉ đợc phép chọc vào

khoang cùng từ 2-3 mm. Với tỉ lệ thành công tới 96% ông đ chỉ rõ góc vát
6

của kim có ảnh hởng rất lớn tới tỉ lệ chấn thơng mạch máu bên trong
khoang cùng 1,6% ở kim có độ vát ngắn và 10,6% ở kim có độ vát dài.
1.1.2. Lịch sử nghiên cứu về nồng độ thuốc tê:
Cũng giống nh gây tê NMC, giới hạn trên của vùng vô cảm phụ thuộc
vào thể tích thuốc tê. Trong khi mức độ ức chế cảm giác và phong bế vận
động lại phụ thuộc vào nồng độ thuốc tê.[17],[18].
Năm 1986, Kapsten [52] đ đa ra tiêu chuẩn lựa chọn thuốc tê tốt phải
đạt đợc hai yêu cầu sau:
+ Là thuốc giảm đau tốt.
+ ít phong bế vận động, ít tác dụng phụ.
Theo tác giả Wolf [83], [84] nghiên cứu trên 105 bệnh nhân phẫu thuật
vùng sinh dục ở độ tuổi từ 6 tháng đến 10 tuổi, đợc chia làm 3 nhóm GTKC
bằng bupivacain 0,75 ml/kg cân nặng với các nồng độ: 0,25%; 0,125% và
0,0625% có adrenalin 1/200.000. Ông đ có kết luận: ở nồng độ 0,0625% và
0,125% có tác dụng giảm đau yếu, bệnh nhân cần phải đợc mê sâu hơn trong
quá trình mổ. ở nồng độ 0,25% giảm đau đủ để mổ nhng vẫn có một số trẻ
cha liệt hoàn toàn vận động mà chỉ ở mức độ yếu chi.
Tác giả Alice [24],[25] và Mulroy [61], cũng cho rằng nồng độ
bupivacain 0,25% là thích hợp cho các phẫu thuật vùng dới rốn ở trẻ em,
nồng độ bupivacain 0,125% có tác dụng giảm đau yếu.
Theo Jamali và cộng sự [50], nồng độ 0,25% của bupivacain đ đợc
nhiều tác giả khuyên dùng vì có tác dụng giảm đau tốt, sớm phục hồi vận động.
1.1.3. Vấn đề phối hợp thuốc trong GTKC.
Ngày nay, với mục đích giảm liều thuốc tê, giảm độc tính của thuốc tê
mà vẫn đảm bảo chất lợng vô cảm và kéo dài thời gian giảm đau sau mổ.
Ngời ta đ phối hợp nhiều loại thuốc cùng với thuốc tê để GTKC ở trẻ em,
nhằm tăng cờng hiệu quả của thuốc tê. Các thuốc đó là: Thuốc nhóm

7

morphin (morphin, fentanyl), nhóm đồng vận
2

adrenergic (clonidin), nhóm
thuốc đồng vận

(adrenalin, epinephrin), ketamin, tramadol, neostigmin.
Morphin 30mcg/kg cân nặng + bupivacain 0,25% liều 2mg/kg cân nặng
có tác dụng giảm đau kéo dài nhng có nhiều tác dụng phụ nh chậm tiểu tiện
sau mổ, nôn, giảm hô hấp [8],[27],[57].
Fentanyl 1mcg/kg cân nặng + bupivacain 0,25% liều 2mg/kg cân nặng
cũng có tác dụng kéo dài thời gian giảm đau nhng kém hơn morphin và ít tác
dụng phụ hơn [19],[32].
Tramadol 1mg-2mg/kg cân nặng + bupivacain 0,25% liều 2mg/kg cân
nặng có tác dụng kéo dài thời gian giảm đau và ít tác dụng phụ hơn morphin
[75],[65].
1.1.4. ở Việt Nam:
GTKC đ áp dụng ở Việt Nam từ những năm 50 của thế kỷ XX.
Đầu những năm 60, Trơng Công Trung [20] lần đầu tiên áp dụng kỹ
thuật GTKC cho phẫu thuật vùng đáy chậu và phẫu thuật chi dới ở ngời lớn
tại Bệnh viện Quân y 103, sau đó phát triển tại Bệnh viện Quân y 108 và Bệnh
viện Việt Đức.
Năm 1980, Tôn Đức Lang thông báo sơ bộ về GTNMC với hỗn hợp
thuốc tê lidocain - morphin đ cho kết quả giảm đau tốt trong và sau mổ [7].
Năm 1982, Chu Mạnh Khoa và cộng sự áp dụng GTNMC bằng
morphin để giảm đau chấn thơng lồng ngực và sau mổ tim, lồng ngực [6].
Năm 1989, Công Quyết Thắng, Lê Lan Phơng, Tôn Đức Lang công
bố: Một vài đặc điểm về giải phẫu khoang ngoài màng cứng ở ngời Việt

Nam, đ tạo nền tảng cho các nghiên cứu sau này thuận lợi [13].
Năm 2001, Đặng Hanh Tiệp nghiên cứu GTKC ở trẻ em bằng
bupivacain kết hợp fentanyl và adrenalin cho mổ bụng vùng dới rốn có kết
quả tốt [19].
Năm 2005 tác giả Đoàn Tuấn Thành [14] GTKC bằng lidocain và
clonidin cho mổ vùng dới rốn ở trẻ em cho kết quả tốt.
8

Năm 2006 tác giả Đoàn Văn Thông[15] GTKC bằng lidocain và
morphin ở trẻ em cho mổ vùng dới rốn đem lại kết quả vô cảm tốt.
Năm 2007, Đỗ Quốc Anh nghiên cứu GTKC ở trẻ em bằng lidocain và
ketamin cho mổ vùng dới rốn đạt kết quả cao [1].
Năm 2008, tác giả Nguyễn Mạnh Tùng[22] GTKC bằng bupivacaine
và neostigmin cho mổ vùng dới rốn ở trẻ em cho kết quả tốt.
1.2. Giải phẫu xơng cùng, khoang cùng liên quan tới GTKC [10]:
1.2.1. Cột sống:
Cột sống gồm 33 đốt sống (7 đốt cổ, 12 đốt ngực, 5 đốt thắt lng, 5
đốt cùng, 4 đốt cụt).Cột sống có 4 chỗ cong tạo thành đờng cong sinh lý. Cổ
và thắt lng cong ra trớc, ngực và xơng cùng cong ra sau. Vấn đề này rất
ảnh hởng tới sự lan tỏa của thuốc tê.
1.2.2. Xơng cùng.
Gồm 5 đốt sống cùng nằm giữa hai xơng chậu. Có hình tam giác mà
đáy là đờng nối hai gai chậu sau trên. Phía trên tam giác khớp với đốt sống
thắt lng L5, phía dới là xơng cụt.
1.2.3. Khe cùng:
Khe cùng nằm ở nơi nối giữa xơng cùng và xơng cụt. Giới hạn hai
bên bởi hai mỏm xơng cùng và phía trên giới hạn bởi mỏm gai xơng cùng
S4 hình thành một tam giác đều, bờ trên của khe cùng tạo thành bởi các lá hợp
nhất của đốt sống cùng S4, bình thờng mỏm gai của đốt sống cùng S5 không
dính liền mà để hở một khe ở giữa 2 sừng cùng, tạo nên một khe gọi là khe

cùng (hiatus xơng cùng).
1.2.4. Khoang cùng.
Khoang cùng là một hốc hình lăng trụ uốn theo hình dài và cong của xơng
cùng, phần trên tiếp với ống sống và phần dới với lỗ hõm xơng cùng.
9

Thành trớc của ống cùng hợp thành bởi dây chằng dọc sau phủ kín mặt
sau của thân đốt sống cùng. Các thành bên hợp thành bởi các cuốn đốt sống,
các lỗ liên hợp và các lá đốt sống.
Đầu dới của ống cùng khép kín bởi khe cùng, các gờ bên của khe hợp
thành bởi các sừng cùng và các lá xơng không hợp nhất của S5. Sừng cùng là
một mốc quan trọng để thực hiện kỹ thuật GTKC.
ở ngời lớn ống cùng dài từ 7 - 10 cm, đờng kính trớc sau từ 5 - 6
mm, thể tích trung bình ở ngời lớn 35 cm
3
(12- 65 cm
3
), ống cùng chứa túi
cùng màng cứng, các rễ thần kinh cùng cụt và nhiều mạch máu. Túi cùng
màng cứng ở ngời lớn kết thúc ở đốt sống cùng S2 khoảng 1cm dới đờng
nối 2 gai chậu sau trên, ở trẻ em túi cùng ở ngang mức S3.
Đám rối tĩnh mạch ở khoang cùng rất phát triển, nên rất dễ chọc phải
tĩnh mạch. Dovậy cần hút bơm tiêm cẩn thận trớc khi bơm thuốc tê vào
khoang cùng để tránh bơm thuốc vào mạch máu.
1.2.5. Đặc điểm xơng cùng ở trẻ em:
Từ lúc mới sinh những đốt xơng cùng cha cốt hóa và sẽ cốt hóa hoàn
toàn hợp thành một khối khi trẻ lên 8 tuổi. Do đó khi tiến hành GTKC ở trẻ
trên 8 tuổi sẽ khó hơn.
Trong khoang ngoài màng cứng ở trẻ rất mềm, xốp do đó ít cản trở cho
sự hấp thu thuốc tê và thuận lợi cho việc đặt catheter hơn ở ngời lớn.

Khe cùng ở vị trí cuối xơng cùng rất dễ xác định ở trẻ em. Khe này tạo
bởi sự không hợp nhất của vòm xơng cùng 5, mỏm xơng nhô cao hơn ở hai
bên của khe cùng đợc gọi là sừng cùng. Đây là mốc quan trọng để xác định
điểm chọc kim, khe cùng đợc bao phủ bởi màng xơng cùng cụt, ở trẻ nhỏ
mốc này rất rõ và có thể sờ thấy qua da.
ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ nón cùng màng cứng có thể xuống tới cùng 3,
còn ở ngời lớn ở ngang xơng cùng 2. Khoảng cách từ màng khe cùng tới da
luôn nhỏ hơn 20 mm, kể cả ngời lớn, vì vậy không nên sử dụng loại kim gây
10

tê dài quá 30 mm, nếu đa kim vào sâu quá GTKC dễ trở thành GTTS rất
nguy hiểm.
ống khoang cùng thờng tạo một góc 35
0
- 45
0
so với mặt da.
1.2.6. Mức chi phối thần kinh theo khoanh tủy.
Sơ đồ chi phối cảm giác, thần kinh thực vật tới các tạng và các vùng da
của cơ thể rất có ý nghĩa trong GTKC. Khi GTKC muốn tê đợc lên cao phải
dùng thể tích thuốc tê lớn, sẽ rất nguy hiểm vì có nguy cơ ảnh hởng đến
huyết động và hô hấp nhiều. Sau đây là một số mốc cơ bản:
- Cơ hoành có các nhánh C4 chi phối.
- Vùng hõm ức bụng do các nhánh từ T8 chi phối.
- Vùng ngang rốn từ T10.
- Vùng nếp bẹn từ T12.
- Vùng mổ thận từ T7.
- Vùng mặt sau cẳng chân, đùi và tiểu khung do các nhánh cùng chi phối.
Thần kinh thực vật chi phối các tạng có nhiều điểm đặc biệt:
+ Các nhánh chi phối cho tim nằm ở mức T4 - 5.

+ Một số sợi thần kinh chi phối cảm giác cho thận còn chi phối cho tinh hoàn.
+ Cổ và thân tử cung đợc chi phối từ T11 - T12 và L1. Đôi khi tử cung
còn nhận một số nhánh từ buồng trứng. Bộ phận sinh dục phụ nữ còn có các
nhánh T10 chi phối.
11


H×nh 1 : Gi¶i phÉu x−¬ng cïng
12


Hình 2 : Sơ đồ cảm giác theo từng khoanh tuỷ

13

1.3. Dợc lý học của bupivacain [3], [11], [80],[86].
Bupivacain là một loại thuốc tê thuộc nhóm amino - amide [11] là dẫn chất
của mepivacain bằng cách thay nhóm butyl vào nhóm methyl trên nhân
piperidin (biệt dợc là Marcain ống 20ml nồng độ 0,5% của hng Astra
Zeneca).
1.3.1. Công thức hóa học:








- Tên hoá học: 1 - butyl - 2,6 pipecoloxylidine

- Trọng lợng phân tử: 288
- Độ tan trong mỡ: 28
- pKa là 8,1 ở 25
0
C
Bupivacaine hydroclorid 0,5% đợc sử dụng để GTKC có tên thơng mại
là: Marcaine 0,5% 20ml dùng để gây tê vùng. Là dung dịch vô khuẩn đẳng
trơng hoặc u trơng bao gồm bupivacaine hydroclorid trong nớc dùng để
pha tiêm và chứa 80mg glucose/ml.
Tỷ trọng ở nhiệt độ 20
0
C là 1,026.
Độ pH của dung dịch đợc điều chỉnh bằng natri hydroxyd để ổn định
trong khoảng 4,0- 6,0 trong thời hạn sử dụng.
Do pKa tơng đối cao nên khả năng ion hoá của bupivacaine mạnh
(95%). Phần tự do không ion hoá thấp(5%), phần này đại diện cho khả năng
thấm qua màng tế bào của thuốc tê nhng dễ bị thay đổi bởi nhiều yếu tố ảnh
hởng tới sự phân bố của thuốc và cũng là nguồn gốc gây ra sự ngộ độc, vì
vậy sự khởi đầu tác dụng của bupivacaine chậm hơn các thuốc tê có pKa thấp
CH
3
N
C
4
H
9

NH-C
=
O

CH
3

14

nhng mức độ gắn với protein huyết tơng cao (95%) nên thời gian tác dụng
lại kéo dài hơn.

1.3.2. Dợc động học:
- Bupivacain là thuốc tê nhóm amide, mạnh gấp bốn lần so với lidocain,
khởi tê chậm hơn lidocain nhng thời gian tác dụng dài hơn, ở nồng độ
5mg/ml sau khi tê ngoài màng cứng (NMC) liều duy nhất có tác dụng dài từ 2
đến 5 giờ và đến 12 giờ sau khi phong bế thần kinh ngoại vi.
- Hấp thụ: Thuốc đợc hấp thụ tại vị trí tiêm phụ thuộc vào tình trạng
mạch máu tại vị trí tiêm và có phối hợp với thuốc co mạch hay không, nồng
độ thuốc trong huyết tơng phụ thuộc vào liều sử dụng, đờng sử dụng và tình
trạng mạch máu tại vị trí tiêm. Sự hấp thu vào mạch máu có thể chậm hơn khi
có pha adrenalin.
Sự hấp thụ bupivacain từ khoang NMC xảy ra theo hai giai đoạn: Giai
đoạn 1 trong khoảng 7 phút và giai đoạn 2 trong khoảng 6 giờ. Sự hấp thu
chậm của thuốc vào máu làm hạn chế tốc độ thải trừ, điều này giải thích tại
sao thời gian bán hủy của thuốc khi tiêm vào khoang NMC dài hơn khi tiêm
tĩnh mạch.
- Phân phối: Nồng độ bupivacain trong huyết tơng phụ thuộc vào liều
sử dụng, đờng sử dụng tình trạng mạch máu ở vị trí tiêm. ở ngời sau khi
gây tê thần kinh ngoại biên, gây tê NMC hoặc GTKC nồng độ đỉnh của
bupivacain trong huyết tơng đạt sau 30 - 45 phút sau đó giảm đến nồng độ
không đáng kể sau 3-6 giờ kế tiếp.
Bupivacain có độ thanh thải huyết tơng toàn phần là 0,581/ phút, thể

tích phân bố ở trạng thái hằng định là 73 lít, thời gian bán hủy là 2,7 giờ, tỷ lệ
triết suất ở nhu mô gan là 0,4 sau khi tiêm tĩnh mạch thực nghiệm ở ngời.
Thời gian bán hủy ở pha cuối dài khoảng 8 giờ ở trẻ sơ sinh, ở trẻ trên 3
tháng tuổi thì thời gian bán hủy tơng tự nh ngời lớn.
- Chuyển hóa : Bupivacain do có cấu trúc amid nên không bị phân hủy
bởi esterase huyết tơng mà đợc chuyển hóa ở gan nhờ phản ứng liên hợp
15

glucuronic do cytocrom P450 đảm nhiệm, chuyển hóa gần nh toàn bộ trớc
khi đào thải qua nớc tiểu.
- Thải trừ : Sản phẩm chuyển hóa của thuốc đợc đào thải qua nớc tiểu
chỉ còn 4 - 10% dạng không chuyển hóa qua nớc tiểu.
1.3.3. Dợc lực học:
Bupivacain ức chế có phục hồi dẫn truyền xung động thần kinh dọc theo
sợi thần kinh bằng cách ngăn cản dòng ion natri đi qua màng tế bào thần kinh.
Thuốc gây tê có tác động tơng tự trên màng tế bào có tính kích thích ở
no và cơ tim, do vậy nên khi thuốc đi vào hệ thống tuần hoàn quá mức hoặc
quá nhanh sẽ có biểu hiện ngộ độc trên hệ tim mạch và hệ thần kinh.
Bupivacain là thuốc tê mạnh gấp 4 lần lidocain và thời gian tác dụng dài
hơn 5 lần so với lidocain, do pKa của bupivacain lớn hơn lidocain nên thời
gian chờ tác dụng lâu hơn.
Bupivacain ức chế thần kinh không đều, ức chế cảm giác nhiều hơn vận
động, ức chế cảm giác có phối hợp hoặc không phối hợp với ức chế vận động
tùy theo nồng độ.
Gây tê NMC và GTKC thời gian chờ tác dụng là 20 phút và thời gian
kéo dài tác dụng là 2 - 3 giờ, ức chế vận động ít ở nồng độ 0,25%, ức chế vận
động trung bình ở nồng độ 0,5% và ức chế vận động nhiều ở nồng độ 0,75%.
Khi tiêm bupivacain vào khoang NMC tác dụng chủ yếu lên các rễ thần
kinh tủy sống. Thuốc gắn lên màng của các sợi thần kinh ức chế sự di chuyển
của dòng ion Na

+
qua màng tế bào làm giảm tốc độ và mức độ khử cực tế bào,
ngăn chặn sự lan truyền của điện thế hoạt động gây ức chế dẫn truyền thần kinh.
1.3.4. Độc tính:
Độc tính toàn thân của bupivacain không chỉ phụ thuộc vào đậm độ
thuốc trong huyết tơng mà còn vào thời gian đạt tới đậm độ đó.
Ngỡng độc trên thần kinh trung ơng rất thấp các biểu hiện đầu tiên là
dị cảm quanh miệng, tê lỡi, ù tai, chóng mặt, choáng váng, xuất hiện ở nồng
độ thuốc trong huyết tơng là 1,6 mcg/ml còn ở nồng độ 4mcg/ml huyết tơng
thì co giật.
16

Trên tim sự ức chế trên kênh Natri của bupivacain làm rối loạn dẫn
truyền thần kinh tim và sự khử cực của các tế bào thất dẫn đến rối loạn dẫn
truyền, giảm sức co bóp của tim. Biểu hiện trên lâm sàng bằng nhịp tim chậm
hoặc loạn nhịp, sau đó hạ huyết áp và trụy tim mạch.
1.3.5. Liều sử dụng bupivacain trong gây tê khoang cùng ở trẻ em:
ở trẻ em do sợi thần kinh ít đợc bọc myelin nên thuốc khuyếch tán dễ
hơn và khởi tê nhanh hơn do vậy để phong bề thần kinh chỉ cần nồng độ thấp
hơn so với ngời lớn.
Theo Mulroy [61] ở trẻ em liều bupivacain để GTKC cho các phẫu
thuật vùng duới rốn và chi duới là 2 - 3 mg/kg cân nặng ở nồng độ 0,25% có
kết hợp với adrenalin 1/200.000.
Một số tác giả khác Alice [24] cũng cho rằng có thể sử dụng liều
bupivacain trong GTKC đối với các phẫu thuật vùng dới rốn ở trẻ em từ 2 - 3
mg/kg cân nặng. Có tác giả khác dùng liều bupivacain trong GTKC ở trẻ em
có thể đến 3,5 kg/kg khi có kết hợp với adrenalin 1/200.000 mà vẫn cha thấy
ngộ độc.
Nh vậy ở trẻ em nồng độ an toàn mà vẫn đảm bảo đủ giảm đau cho
các phẫu thuật vùng dới rốn là 0,25%[51], liều bupivacain có thể đến 3mg/ml

cân nặng khi có adrenalin 1/200.000, song sử dụng liều này phải hết sức thận
trọng vì dễ ngộ độc và không nên lạm dụng.
Để đảm bảo tốt cho phẫu thuật mà vẫn an toàn cho bệnh nhi chúng tôi
sử dụng liều 2mg/kg cân nặng với nồng độ 0,25%.
1.4. Dc lý ca tramadol:[30],[42],[54],[62],[78],[87].
Tramadol l thuc tng hp cú tỏc dng gim ủau trung ng cú ngun
gc dc lý t cỏc opiates kinh ủin cú trng lng phõn t: 299,84 ; Pka
=9,41; t l tan trong nc pH = 7 l 1,35 ủc s dng ln ủu tiờn c
vo nm 1977.


17

1.4.1. Cấu trúc phân tử và cơ chế tác dụng:
1.4.1.1. Cấu trúc phân tử.
Tramadol có tác dụng kháng chủ vận (antagonist) có cấu trúc gần
giống codein gồm một vòng benzen, một vòng hexane, gốc methyl gắn vào
vòng benzen ñã giải thích ái lực yếu của thuốc lên receptor của opiates.

CH
3
O




CH
3

CH

2
- N


CH
3

OH


Cấu trúc hóa học của tramadol.

- Tramadol luôn tồn tại dưới hai dạng ñồng phân (enantiomers ) là T(-)
và T(+)
1.4.1.2. Cơ chế tác dụng: Gồm hai cơ chế sau:
- Cơ chế giảm ñau do kích thích chủ vận (agonist) receptor µ của hệ
opiates. Tramadol ñược chứng minh là có ái lực yếu và chọn lọc trên receptor
µ. So với morphin nó có ái lực yếu hơn 6.000 lần, yếu hơn 10 lần so với
codein.
- Cơ chế giảm ñau do ức chế tái hấp thu (reuptake) noadrenalin
[43],[66],[71] và serotonin[44] làm cho nồng ñộ của chúng tăng lên ở hệ thần
kinh (hai chất này là hai chất truyền ñạt thần kinh của ñường dẫn truyền ly
tâm của hệ thống giảm ñau) và tạo ra sự giảm ñau ở mức tủy sống.

18




Chất xám quanh cống

‡ Não giữa


Cầu não

Thể
Raphe
‡ Hành tủy

Serotonin (5-HT)

Noadrenalin
Neuron tiếp xúc


Sơ ñồ: ðường thần kinh ly tâm trong hệ thống giảm ñau
theo Neal và cộng sự 1987.
1.4.2. Tính chất dược ñộng học.
1.4.2.1. Hấp thu và phân phối.
Sau một liều 100mg (ñường uống) có thể phát hiện ñược tramadol có
trong máu từ phút 15 - 45 với nồng ñộ ñỉnh trong huyết tương là 208- 308µg/l
trong vòng 1,6 – 2 giờ.
Sau tiêm tĩnh mạch 100mg nồng ñộ ñỉnh trong huyết tương ñạt 409 -
613 µg/l sau 15 phút.
Khả dụng sinh học ñường uống là 68%, cao hơn morphin, pethidin và
pentazocin.
Khả dụng sinh học tăng lên 90 - 100% sau khi uống liều tiếp theo (do
bão hòa sự chuyển hóa qua gan lần ñầu).
Khả dụng sinh học ñường tiêm bắp là 100% [55], trực tràng 78%.

Tramadol phân phối nhanh sau khi tiêm tĩnh mạch, nửa thời gian phân
phối pha ñầu là 6 phút, sau ñó pha phân phối chậm (nửa thời gian phân phối
là 1,7 giờ).
19

Thể tích phân phối (Vd) theo ñường uống là 306 lít, ñường tĩnh mạch là
203 lít, gắn protein huyết tương 20%, qua rau thai với nồng ñộ thuốc trong
máu tĩnh mạch rốn bằng 80% trong máu mẹ, bài tiết qua sữa là 0,1%.

1.4.2.2. Chuyển hóa và thải trừ.
Tramadol chuyển hóa qua gan và thải trừ qua thận.
Thuốc ñược chuyển hóa qua gan với hai pha.
* Phản ứng pha 1: Khử methyl tạo ra N và O - demethyl tramadol.
* Phản ứng pha 2: Chất O-demethyl tramadol (M
1
) lại ñược liên hợp ñể
tạo thành các chất chuyển hóa khác nhau. Người ta ñã tìm thấy 11 chất
chuyển hóa nhưng chỉ có M
1
là có tác dụng dược lý, chất này có ái lực vơ
receptor µ mạnh hơn chất mẹ từ 4-200 lần và có tác dụng giảm ñau mạnh hơn
chất mẹ từ 2-4 lần trên chuột thực nghiệm[54].
Tramadol ñược ñào thải 90% qua ñường nước tiểu, 10% qua ñường mật
và chủ yếu dưới dạng ñã chuyển hóa (85%).
Thời gian bán thải (t/2β) là:
. 6,3 ± 1,4 giờ (ñường uống).
. 7,4 ± 1,4 giờ (ñường tiêm tĩnh mạch).
1.4.2.3. Các yếu tố ảnh hưởng ñến dược ñộng học của thuốc :
Tuổi: Khả dụng tuyệt ñối và thời gian bán thải tăng theo tuổi một cách
không có ý nghĩa.

Suy chức năng gan, thận gây ảnh hưởng tới thời gian bán thải của thuốc
(xơ gan làm tăng thời gian bán thải từ 2-3 lần).
Một số thuốc làm ảnh hưởng ñến dược ñộng học của tramadol như :
cimetidine, carbamazepin.



20

1.4.3. Tính chất dược lực học.
1.4.3.1. Tác dụng giảm ñau.
Tác dụng giảm ñau của tramadol ñã ñược chứng minh qua nhiều nghiên
cứu trên súc vật thực nghiệm và trên lâm sàng. ðộ mạnh giảm ñau của
tramadol tương ñương Pethidin[77] và bằng 1/10 morphin[38],[49],[72].
Tác dụng giảm ñau của tramadol liên quan ñến hỗn hợp racemic chất
M
1
, nồng ñộ thuốc trong huyết tương là yếu tố chính ñể ñánh giá tác dụng
giảm ñau của thuốc [54], tác dụng giảm ñau tăng theo liều lượng[35],[75].
Tác dụng giảm ñau bắt ñầu trong vòng một giờ sau khi uống và ñạt tối
ña từ 2-3 giờ.
1.4.3.2. Tác dụng trên hô hấp.
Gây giảm tần số hô hấp tùy theo liều, ở liều ñiều trị ít gây ảnh hưởng
ñến sự ñào thải CO
2
và không làm thay ñổi thể tích khí lưu thông (Vt) [80].
Tramadol ít gây ảnh hưởng ñến hô hấp hơn morphin và pethidin ở cùng
một hiệu lực giảm ñau [59],[81].
1.4.3.3. Tác dụng trên tuần hoàn:
Ở liều ñiều trị thuốc không gây ảnh hưởng tới tuần hoàn, những ảnh

hưởng có thể gặp như tăng nhẹ mạch và huyết áp chỉ thoáng qua trong vài
phút sau tiêm [59]. Những ảnh hưởng này là do cơ chế giao cảm của thuốc.
Hiện chưa có công bố nào về tổn thương cơ tim và rối loạn tim mạch do
sử dụng tramadol.
1.4.3.4. Quen thuốc và nghiện thuốc:
Các nghiên cứu lâm sàng và thực nghiệm cho thấy rằng tramadol rất ít
gây quen thuốc và nghiện thuốc trong thời gian ñiều trị dưới sáu tháng [48].
Ở Mỹ tramadol không nằm trong danh mục thuốc gây nghiện và tần
xuất lạm dụng thuốc là : 1-2/100.000.
1.4.3.5. Các tác dụng khác ở liều ñiều trị:
- Không gây co thắt ñường mật, không gây ảnh hưởng ñến nhu ñộng
ruột[82].
21

- Không gây tăng tiết quá mức histamin.
- Gây ức chế ho giống như codein.
- Có tác dụng chống run sau mổ.
- Làm giảm ngưỡng ñộng kinh.
- Gây chóng mặt, buồn nôn, gây nôn, khô miệng, bí tiểu.
1.4.4. Chỉ ñịnh và chống chỉ ñịnh:
* Chỉ ñịnh: . ðau cấp tính, ñau mãn tính từ vừa ñến nặng.
. Các thủ thuật chẩn ñoán và ñiều trị gây ñau.
Sử dụng tramadol ñể giảm ñau trong mổ còn nhiều tranh cãi, có nghiên
cứu cho rằng thuốc làm tỉnh trong khi gây mê [30], có nghiên cứu cho rằng
thuốc không làm tỉnh trong khi gây mê [39].
Dùng trong khi khởi mê có tác dụng ngăn chặn sự tăng huyết áp và
mạch kém hơn fentanyl.
* Chống chỉ ñịnh: Trong những trường hợp ngộ ñộc cấp và các thuốc gây
ngủ, thuốc giảm ñau hoặc tác dụng trên hệ thần kinh trung ương khác.
* Thận trọng : . Phụ nữ có thai và cho con bú.

. Mẫn cảm với các thành phần của opiates.
. Người có tiền sử bệnh ñộng kinh.
1.4.5. Liều dùng:
Tùy vào mức ñộ ñau và sự nhậy cảm của từng bệnh nhân.
Trong ñau cấp hậu phẫu: Liều 100mg tiêm tĩnh mạch chậm hoặc tiêm
bắp thịt và nhắc lại sau 4-6 giờ.
Trong ñau mãn: Uống từ 50-100mg/1 lần và nhắc lại sau 4 - 6 giờ nếu
cần, tổng liều không vượt quá 400mg/ ngày.
Với trẻ em: Liều 1-2 mg/kg [46].
1.4.6. Tác dụng phụ:
Cũng giống như tác dụng phụ do dùng các thuốc họ opiates khác:
Chóng mặt, buồn nôn, nôn, nhức ñầu, ngủ gà, khô miệng, móng bừng, mệt