Gây tê vùng trong phẫu thuật điều trị ung thư da vùng mặt

GÂY TÊ VÙNG TRONG PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ UNG
THƯ DA VÙNG MẶT

TÓM TẮT
Mở đầu: Gây tê vùng trong phẫu thuật các mô mềm vùng mặt có một số ưu điểm so
với gây mê toàn thể như: hồi phục nhẹ nhàng hơn, ít tác dụng phụ, giảm đau kéo dài ở
giai đoạn hậu phẫu, thời gian lưu ở phòng hoi sức ngắn và chi phí thấp. So với gây tê
tại chỗ thì gây tê vùng sử dụng ít thuốc tê hơn, ít gây phù nề vùng phẫu thuật, ít có
nguy cơ gây biến dạng và tổn thương mô.
Mục tiêu: Đánh giá hiệu quả của gây tê vùng trong phẫu thuật điều trị ung thư da
vùng mặt.
Phương pháp nghiên cứu: Tiền cứu, mô tả.
Đối tượng nghiên cứu: Nghiên cứu được thực hiện trên các bệnh nhân được phẫu
thuật cắt rộng tạo hình để điều trị ung thư da vùng mặt tại bệnh viện Ung Bướu
TPHCM từ tháng 7 năm 2007 đến tháng 4 năm 2008.
Kết quả: 75 bệnh nhân 28 nam 47 nữ, tuổi trung bình là 68,1 tuổi. Với tổng cộng
190 lần phong bế, liều thuốc tê Bupivacaine 0,25% sử dụng trung bình cho mỗi
bệnh nhân là 18,4mg, liều sử dụng trung bình cho một phong bế là 7,3 mg. 20 bệnh
nhân (26,7%) cần phải gây tê tại chỗ thêm trong quá trình phẫu thuật, không có
bệnh nhân nào phải chuyển sang gây mê nội khí quản. Thời gian mất cảm giác trung
bình là 10,3 phút, thời gian phẫu thuật trung bình là 47,3 phút, thời gian phục hồi
cảm giác đau trung bình là 163,2 phút. 86,7% bệnh nhân hợp tác tốt và rất tốt trong
phẫu thuật, hơn 90% bệnh nhân hài lòng về phương pháp vô cảm gây tê vùng để
phẫu thuật.
Kết luận: Gây tê vùng có thể được sử dụng một cách an toàn, dễ thực hiện và tạo
được một tình trạng huyết động ổn định trong phẫu thuật cắt rộng tạo hình để điều trị
ung thư da vùng mặt.
ABSTRACT
EVALUATE THE EFFECTS OF REGIONAL ANESTHESIA
IN SURGICAL TREATMENT OF FACIAL SKIN CANCER
Nguyen Van Chung, Nguyen Dinh Phong

* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 13 - Supplement of No 1 - 2009: 447 - 454
Introduction: Regional anesthesia for facial surgery presents several advantages over
general anesthesia including smoother recovery, less side-effects, residual analgesia
into the postoperative period, earlier discharge from the recovery room and reduced
costs. Regional anesthesia has advantages over local anesthesia because there is less
tissue swelling at the operative site, decreases the risk of distortion and damage of
tissue.
Objectives: to evaluate the effects of regional anesthesia in surgical treatment of
facial skin cancer.
Study design: Prospective, descriptive study.
Subjects and methods: We analysed patients undergoing regional anesthesia for
wide excision and reconstruction in treatment of facial skin cancer in Oncology
Hospital from July 2007 to April 2008.
Results: 75 patients were studied (28 males, 47 females); mean age was 68.1 year-
old; 190 blocks were performed; mean dose of Bupivacaine 0.25% per patient was
18.4mg, mean dose per block was 7.3mg. No patient received general anesthesia but
additional infiltration of local anesthetics was necessary in 20 patients (26.7%). Mean
time to full sensory loss was 10.3 min; mean duration of block before recovery of
pain sensory was 163.2 min. Tolerance of the surgical procedure was considered as
good or excellent in 65 patients (86.7%); 70 patients (93.3%) were very satisfied or
satisfied with regional anesthesia for surgery.
Conclusions: Technically, facial regional blocks are safe and easy to perform, they
provide a stable hemodynamic during perioperative period in surgical treatment of
facial skin cancer.
MỞ ĐẦU
Ung thư da, chủ yếu là ung thư biểu mô loại tế bào đáy và tế bào gai, là 1 trong 10
nhóm ung thư thường gặp
(Error! Reference source not found.)
. Tần xuất và tỷ lệ tử vong đang có
chiều hướng gia tăng

(Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.)
.
Tại Việt Nam, ung thư da đứng vị trí thứ 8 trong 10 vị trí ung thư thường gặp tại
TPHCM năm 1997 cho cả 2 giới nam và nữ
(Error! Reference source not found.)
và phẫu thuật
cắt rộng tạo hình là phương pháp điều trị an toàn và hiệu quả nhất.
Tại bệnh viện Ung Bướu TPHCM, phẫu thuật cắt rộng tạo hình thường được thực
hiện với phương pháp vô cảm là gây mê toàn thể có đặt nội khí quản hoặc gây tê tại
chỗ đối với bệnh nhân có bệnh lý tim mạch, hô hấp với một lượng thuốc tê lớn do
vùng phẫu thuật thường rộng, làm thay đổi rìa diện cắt do bơm thuốc tê gây phù nề
vùng mổ.
Trong khi đó, gây tê vùng có một số ưu điểm so với gây mê toàn thể như: hồi phục
nhẹ nhàng, ít tác dụng phụ, giảm đau kéo dài ở giai đoạn hậu phẫu, thời gian lưu ở
phòng hồi sức ngắn và chi phí thấp
(Error! Reference source not found.)
.
So với gây tê tại chỗ thì gây tê vùng sử dụng ít thuốc tê hơn, ít gây phù nề vùng phẫu
thuật, ít có nguy cơ gây biến dạng và tổn thương mô đối với vết thương dơ, dập
nát
(Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.,Error!
Reference source not found.)
.
Tại Việt Nam nói chung và bệnh viện Ung Bướu TPHCM nói riêng, chúng tôi chưa
ghi nhận được nghiên cứu nào về lợi ích của gây tê vùng trong phẫu thuật các mô
mềm vùng mặt.
Chính vì điều đó, chúng tôi thực hiện đề tài nghiên cứu "Đánh giá hiệu quả của gây tê
vùng trong phẫu thuật điều trị ung thư da vùng mặt" với mục tiêu:
1. Xác định liều lượng thuốc tê sử dụng trong gây tê vùng để phẫu thuật điều trị ung
thư da vùng mặt.

2. Đánh giá hiệu quả giảm đau của gây tê vùng trong phẫu thuật điều trị ung thư da
vùng mặt.
3. Khảo sát các tai biến, biến chứng của gây tê vùng trong và sau phẫu thuật điều trị
ung thư da vùng mặt.
ĐỐI TƯỢNG – PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu
Tiêu chuẩn chọn bệnh
Bệnh nhân có chỉ định phẫu thuật cắt rộng tạo hình vùng mặt để điều trị ung thư da
theo chương trình tại khoa Phẫu Thuật – Gây Mê Hồi Sức, bệnh viện Ung Bướu
TPHCM từ tháng 7 năm 2007 đến tháng 4 năm 2008.
Xếp loại ASA 1,2,3.
Được sự đồng ý của bệnh nhân và ký cam kết.
Tiêu chuẩn loại trừ
Bệnh nhân không hợp tác hoặc rối loạn tâm thần.
Tiền căn dị ứng thuốc tê.
Nhiễm trùng nơi gây tê.
Rối loạn đông máu.
Bệnh nhân ung thư da đã được phẫu thuật cắt rộng tạo hình bị tái phát
Bệnh nhân có tổn thương nằm trên điểm mốc để gây tê vùng.
Phương pháp nghiên cứu
Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu tiền cứu, mô tả.
Cỡ mẫu

Với khoảng tin cậy 95% ta có  = 0,05; Z = 1,96; P = 0,78 (dựa vào nghiên cứu có
trước trong y văn(Error! Reference source not found.)); d = 0,1 (sai số cho phép).
n = 65,922
Cỡ mẫu tối thiểu là 66 bệnh nhân.
Phương pháp tiến hành
Chuẩn bị máy móc, thuốc men và phương tiện nghiên cứu:

Máy gây mê, đèn soi thanh quản, mặt nạ, ống nội khí quản, máy hút, ống hút, máy
theo dõi dấu hiệu sinh tồn, ống nghe, ống chích 5ml, 10ml, kim tiêm 25G…
Thuốc
Thuốc tê: Bupivacaine (Marcain) 0,25%, Lidocaine 1-2%.
Thuốc khác: Midazolam, Fentanyl, Thiopentone, Propofol, Rocuronium, Atropine,
Ephedrine, Adrenaline, Hydrocortisone…
Dịch truyền: Lactat Ringer, Natri Chlorua 0,9%, Glucose 5%, Gelafundin…
Chuẩn bị bệnh nhân
Bệnh nhân được làm các xét nghiệm tiền phẫu như: huyết đồ, nhóm máu, chức năng
đông máu, đường huyết, ion đồ, chức năng gan, thận, ECG, X quang tim phổi…
Bệnh nhân được khám lâm sàng và cận lâm sàng để xếp loại ASA và đánh giá những
vị trí định gây tê vùng.
Kỹ thuật tiến hành
Trước phẫu thuật
Bệnh nhân được đặt đường truyền tĩnh mạch ở tay với kim luồn 20G hoặc 18G, theo
dõi và ghi nhận mạch, huyết áp, SpO
2
, nhịp tim, ECG từ lúc vào phòng mổ.
Bệnh nhân được phẫu thuật viên đánh dấu vùng dự kiến phẫu thuật và vùng dự kiến
xoay, chuyển vạt da.
Dựa vào các điều trên chúng ta chọn các điểm mốc tê vùng thích hợp.
Bệnh nhân được tiền mê với Midazolam 0,03mg/kg và Fentanyl 1g/kg.
Sau đó bệnh nhân được sát trùng các điểm mốc cần làm tê và tiến hành gây tê vùng
bằng Bupivacaine 0,25% với thể tích từ 2 – 4ml tùy vùng gây tê
(Error! Reference source not
found.)
.
Cụ thể
Đối với gây tê thần kinh trên ổ mắt: dùng kim 25G – 3cm, thể tích thuốc tê sử dụng là
3ml mỗi bên.

Đối với gây tê thần kinh trên ròng rọc thể tích thuốc tê sử dụng là 3ml mỗi bên.
Đối với gây tê thần kinh trên ổ mắt + thần kinh trên ròng rọc thể tích thuốc tê sử dụng
là 5ml mỗi bên.
Đối với gây tê thần kinh mũi mi thể tích thuốc tê sử dụng là 2ml mỗi bên.
Đối với gây tê thần kinh dưới ổ mắt thể tích thuốc tê sử dụng là 4ml mỗi bên.
Đối với gây tê thần kinh cằm thể tích thuốc tê sử dụng là 2ml mỗi bên.
- Ghi nhận thời gian mất cảm giác (cảm giác sờ và cảm giác đau – đánh giá cảm giác
sờ bằng que gòn và cảm giác đau bằng kim đầu tù, so sánh với bên đối diện hoặc
vùng da không bị mất cảm giác).
Trong phẫu thuật
- Bệnh nhân sẽ được đánh giá mức độ an thần theo 5 mức độ:
0: Bệnh nhân thức hoàn toàn
1: Mơ màng hay thiu thiu ngủ
2: Ngủ nhưng dễ thức tỉnh bằng lời nói
3: Ngủ sâu hơn, chỉ thức khi phải lay dậy
4: Rất khó đánh thức
- Bệnh nhân sẽ được đánh giá hiệu quả giảm đau của gây tê vùng khi rạch da và trong
phẫu thuật bằng thang điểm đau VAS (Visual Analog Scale):
0 – 2: Không đau
3 – 4: Đau ít
5 – 6: Đau vừa
7 – 8: Đau nhiều
9 – 10: Đau dữ dội
Trong nghiên cứu này khi VAS > 4 chúng tôi hỗ trợ điều trị đau bằng cách thêm
Midazolam 0,02mg/kg và Fentanyl 1g/kg. Nếu tình trạng đau không cải thiện (VAS
vẫn > 4) thì cần hỗ trợ thêm bằng gây tê tại chỗ (sử dụng Lidocaine 1-2%) hoặc gây
mê toàn thể có đặt nội khí quản.
Theo dõi, ghi nhận dấu hiệu sinh tồn trong lúc phẫu thuật cũng như ghi nhận và xử trí
kịp thời các tai biến, biến chứng xảy ra (nếu có).
Đánh giá mức độ hợp tác của bệnh nhân trong phẫu thuật dưới gây tê vùng bằng 4

mức độ: rất tốt, tốt, được và kém (do phẫu thuật viên đánh giá).