đặc điểm một số biến chứng tim mạch ở bệnh nhân basedow điều trị tại bệnh viện trung ương thái nguyên

Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (1.95 MB, 97 trang )

Trang 1<div class="page_container" data-page="1">

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

LƯƠNG VĂN LẬP

ĐẶC ĐIỂM MỘT SỐ BIẾN CHỨNG TIM MẠCH Ở BỆNH NHÂN BASEDOW ĐIỀU TRỊ

TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

THÁI NGUYÊN – NĂM 2022

</div>Trang 2<div class="page_container" data-page="2">

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

LƯƠNG VĂN LẬP

ĐẶC ĐIỂM MỘT SỐ BIẾN CHỨNG TIM MẠCH Ở BỆNH NHÂN BASEDOW ĐIỀU TRỊ

TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN

Chuyên ngành: Nội khoa Mã số: NT 62722050

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS.TS. TRỊNH XUÂN TRÁNG

THÁI NGUYÊN – NĂM 2022

</div>Trang 3<div class="page_container" data-page="3">

LỜI CAM ĐOAN

Tôi là Lương Văn Lập, học viên lớp Bác sĩ nội trú khóa 13 – chuyên ngành Nội khoa, trường Đại học Y Dược – Đại học Thái Nguyên. Tôi xin cam đoan:

1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của PGS.TS. Trịnh Xuân Tráng.

2. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hồn tồn chính xác, trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi tiến hành

</div>Trang 4<div class="page_container" data-page="4">

LỜI CẢM ƠN

Để hồn thành luận văn này, tơi đã nhận được rất nhiều sự giúp đỡ quí báu của các cơ quan, đơn vị và cá nhân.

Tơi xin bày tỏ lịng biết ơn tới Ban Giám hiệu trường Đại học Y Dược – Đại học Thái Nguyên, phòng Đào tạo – bộ phận Sau đại học và các Phòng, Ban của nhà trường đã tạo mọi điều kiện thuận lợi để tôi được học tập và nghiên cứu.

Tôi xin gửi tới các Thầy, Cô công tác tại Bộ môn Nội – trường Đại học Y Dược Thái Nguyên lời cảm ơn chân thành và sâu sắc. Trong suốt thời gian qua, Bộ môn đã hết lòng giảng dạy, giúp đỡ và tạo mọi điều kiện học tập, cũng như đã dành cho tôi những tình cảm thân thiết nhất, tạo động lực và sự hứng khởi cho tôi học tập và nghiên cứu.

Tôi xin chân thành cảm ơn Ban Giám đốc, phòng Kế hoạch Tổng hợp, khoa Nội tiết – bệnh viện Trung ương Thái Nguyên đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi được thực hành lâm sàng và lấy số liệu nghiên cứu.

Để đạt được kết quả hôm nay, công lao trước hết thuộc về người Thầy hướng dẫn tôi là PGS.TS. Trịnh Xuân Tráng. Một người Thầy đã tận tình hướng dẫn, chỉ bảo và giúp đỡ tôi trong suốt thời gian nghiên cứu. Tôi đã học tập ở Thầy không chỉ kiến thức mà còn học cả phương pháp nghiên cứu cũng như những phẩm chất cần có của một người làm khoa học.

Trong những năm qua, tôi cũng luôn nhận được sự động viên, hỗ trợ kịp thời về mọi mặt của gia đình, người thân, bạn bè đã thường xuyên ở bên cạnh, giúp đỡ tôi vượt qua mọi khó khăn trong thời gian tơi học tập và hồn thành luận văn.

Tơi xin trân trọng cảm ơn.

Học viên

Lương Văn Lập

</div>Trang 5<div class="page_container" data-page="5">

DANH MỤC KÝ HIỆU VIẾT TẮT

BMI Body mass index (Chỉ số khối cơ thể)

CSKLCTT Chỉ số khối lượng cơ thất trái

Dd Đường kính cuối tâm trương của thất trái Ds Đường kính cuối tâm thu của thất trái EF Ejection fraction (Phân suất tống máu) FS Fraction shortening (Chỉ số co ngắn sợi cơ)

FT4 Free Tetraiodothyronin (T4 tự do)

TSTTd Bề dày cuối tâm trương của thành sau tâm thất

(Kháng thể kháng thụ thể TSH) Vd Thể tích thất trái cuối tâm trương

VLTd Bề dày cuối tâm trương của vách liên thất Vs Thể tích thất trái cuối tâm thu

</div>Trang 6<div class="page_container" data-page="6">

1.1. Đại cương về bệnh Basedow ... 3

1.2. Một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng biến chứng tim mạch trong bệnh Basedow ... 8

1.3. Mối liên quan giữa đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng với một số đặc điểm biến chứng tim mạch của bệnh Basedow ... 17

1.4. Một số nghiên cứu trên thế giới và Việt Nam về một số đặc điểm biến chứng tim mạch ở bệnh nhân Basedow ... 22

Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ... 25

2.1. Đối tượng nghiên cứu ... 25

2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu ... 26

2.3. Phương pháp nghiên cứu ... 26

2.4. Các biến số, chỉ số trong nghiên cứu ... 26

2.5. Phương pháp thu thập số liệu ... 28

2.6. Phương pháp xử lý số liệu... 37

2.7. Khống chế sai số ... 38

2.8. Đạo đức trong nghiên cứu ... 38

2.9. Sơ đồ nghiên cứu ... 39

</div>Trang 7<div class="page_container" data-page="7">

Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ... 40

3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu ... 40 3.2. Một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng biến chứng tim mạch của đối tượng nghiên cứu ... 43 3.3. Mối liên quan giữa đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng với một số đặc điểm biến chứng tim mạch của đối tượng nghiên cứu ... 47

Chương 4. BÀN LUẬN ... 56

4.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu ... 56 4.2. Một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng biến chứng tim mạch ở bệnh nhân Basedow. ... 59 4.3. Mối liên quan giữa đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng với một số đặc điểm biến chứng tim mạch ... 67

KẾT LUẬN ... 76KIẾN NGHỊ ... 78DANH MỤC CƠNG TRÌNH NGHIÊN CỨU ĐÃ CƠNG BỐ CỦA TÁC GIẢTÀI LIỆU THAM KHẢO

MẪU BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU

DANH SÁCH BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU

</div>Trang 8<div class="page_container" data-page="8">

DANH MỤC BẢNG

Bảng 2.1. Đánh giá chỉ số BMI ... 31

Bảng 2.2. Chẩn đoán suy tim dựa vào tiêu chuẩn của Framingham ... 32

Bảng 2.3. Giá trị bình thường T3, FT4, TSH, TSI theo labo khoa Sinh hóa – bệnh viện Trung ương Thái Nguyên ... 33

Bảng 2.4. Phân độ tăng huyết áp theo hội Tăng huyết áp Việt Nam 2018 ... 33

Bảng 2.5. Phân độ mức độ nhiễm độc giáp ... 36

Bảng 3.1. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nhóm tuổi ... 40

Bảng 3.2. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nhóm BMI và giới ... 41

Bảng 3.3. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo thời gian có triệu chứng cường giáp ... 42

Bảng 3.4. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo mức độ nhiễm độc giáp ... 42

Bảng 3.5. Biến chứng tim mạch của đối tượng nghiên cứu ... 43

Bảng 3.6. Phân bố tần số tim của đối tượng nghiên cứu ... 43

Bảng 3.7. Phân loại huyết áp của đối tượng nghiên cứu ... 44

Bảng 3.8. Nồng độ T3, FT4, TSH và TSI của đối tượng nghiên cứu ... 45

Bảng 3.9. Biểu hiện trên điện tim của đối tượng nghiên cứu ... 45

Bảng 3.10. Thay đổi trên siêu âm Doppler tim của đối tượng nghiên cứu ... 46

Bảng 3.11. Mối liên quan giữa giới tính với một số rối loạn điện tim trên điện tâm đồ ... 47

Bảng 3.12. Mối liên quan giữa tuổi với một số rối loạn điện tim trên điện tâm đồ ... 48

Bảng 3.13. Mối liên quan giữa thời gian có triệu chứng cường giáp với một số rối loạn điện tim trên điện tâm đồ ... 49

Bảng 3.14. Mối liên quan giữa mức độ nhiễm độc giáp với một số rối loạn điện tim trên điện tâm đồ ... 50

Bảng 3.15. Mối liên quan giữa giới tính với một số chỉ số chức năng tim ... 51

</div>Trang 9<div class="page_container" data-page="9">

Bảng 3.16. Mối liên quan giữa mức độ nhiễm độc giáp với một số chỉ số chức năng tim ... 52 Bảng 3.17. Mối tương quan giữa tần số tim với nồng độ T3 ... 53 Bảng 3.18. Mối tương quan giữa tần số tim với nồng độ FT4 ... 54 Bảng 3.19. Mối tương quan giữa một số chỉ số chức năng thất trái với nồng độ T3

Hình 1.1. Vị trí tác dụng của Triiodothyronine (T3) trên tế bào cơ tim ... 8 Hình 1.2. Tác dụng của hormone giáp lên huyết động tim mạch ... 13

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo giới ... 41 Biểu đồ 3.2. Biểu đồ mối tương quan giữa tần số tim với nồng độ T3 ... 53 Biểu đồ 3.3. Biểu đồ mối tương quan giữa tần số tim với nồng độ FT4 ... 54

</div>Trang 10<div class="page_container" data-page="10">

ĐẶT VẤN ĐỀ

Trong bệnh lý cường giáp, Basedow là thể bệnh phổ biến nhất (chiếm tỉ lệ 90%) [5]. Bệnh được đặc trưng bởi tình trạng cường chức năng tuyến giáp, kết hợp bướu phì đại lan tỏa do kháng thể kháng trực tiếp receptor tiếp nhận TSH, kháng thể này tác động như một chất chủ vận (Agonist) của TSH [17]. Bệnh thường gặp ở nước ta cũng như các nước trên thế giới, chiếm 45,8% các bệnh nội tiết, 2,6% các bệnh nội khoa điều trị tại bệnh viện Bạch Mai [14].

Trong Basedow, do nồng độ hormone giáp lưu hành cao trong máu sẽ gây ảnh hưởng tới nhiều cơ quan như tuyến giáp, mắt, thần kinh – cơ, tiêu hóa, da và đặc biệt là hệ tim mạch. Tim là một cơ quan ảnh hưởng sớm nhất của nhiễm độc giáp, biểu hiện tim mạch vừa là triệu chứng vừa là biến chứng và cũng là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở những bệnh nhân này [28].

Các ảnh hưởng lên tim mạch do tăng nồng độ hormone giáp bao gồm tác dụng lên nhịp tim, rối loạn nhịp, tăng cung lượng tim, giảm sức cản mạch hệ thống, làm tăng huyết áp, một số trường hợp cường giáp nặng có thể gây ra suy tim, bệnh tim thiếu máu cục bộ. Các rối loạn nhịp tim gây ra bởi Basedow chủ yếu là các rối loạn nhịp trên thất, trong đó nhịp nhanh xoang chiếm tỉ lệ nhiều nhất, đứng thứ hai là rung nhĩ, rồi đến cuồng nhĩ, block nhĩ thất, ngoại tâm thu….[41], [45]. Đôi khi các biểu hiện nặng này làm lu mờ các triệu chứng khác của bệnh khiến bệnh nhân bị chẩn đốn nhầm nếu khơng được thăm khám một cách hệ thống, nhất là ở các bệnh nhân lớn tuổi, phát hiện muộn hoặc bệnh nhân có bệnh tim mạch khác đi kèm [2]. Các biến chứng tim mạch có thể phát hiện qua một số thăm dò cơ bản như điện tâm đồ; tuy nhiên, trong thực tế lâm sàng có một số biến chứng tim cường giáp đôi khi không thể phân biệt được nếu không nhờ một số phương tiện thăm dị tim mạch khơng xâm nhập như siêu âm Doppler. Trên siêu âm, nhiều biến đổi cả về rối loạn chức năng tâm thu và tâm trương của tim trên bệnh nhân Basedow đã được ghi nhận [6], [25], [26].

</div>Trang 11<div class="page_container" data-page="11">

Ngoài ra, nhiều nghiên cứu trên thế giới và Việt Nam cịn nhận thấy có mối liên hệ khá chặt chẽ giữa nguy cơ rối loạn nhịp tim và biến đổi một số chỉ số chức năng tâm thu thất trái với tăng nồng độ hormone tuyến giáp; thời gian bị bệnh; giới và tuổi. Qua đó cho thấy, biến chứng tim ở bệnh nhân Basedow khá phức tạp, dễ nhầm lẫn trong cách xử trí vì thế cần phải đánh giá một cách đúng mức hơn về phương diện chẩn đoán cũng như điều trị [2], [9], [19].

Ngày nay, bệnh tim mạch đã trở thành nguyên nhân tử vong hàng đầu ở hầu hết các nước trên thế giới và cả ở Việt Nam. Những biến chứng tim mạch gây ra bởi tình trạng cường giáp do Basedow cũng vơ cùng nặng nề. Một thực tế cho thấy, bệnh Basedow hay gặp ở người trẻ 30- 50 tuổi, đây là đối tượng trong độ tuổi lao động, những đối tượng này khi mắc các biến chứng tim mạch sẽ gây giảm, mất sức lao động ảnh hưởng tới việc tạo năng suất lao động xã hội, đồng thời phải nhập viện nhiều lần do các biến chứng suy tim nặng, thậm chí bị tử vong [20]. Điều đó cho thấy, sự cần thiết phải tìm hiểu và quản lý về các biến chứng này.

Tại khoa Nội tiết – bệnh viện Trung ương Thái Nguyên, số lượng bệnh nhân đến điều trị Basedow có biểu hiện triệu chứng, biến chứng tim mạch là khá thường gặp. Việc nhận định sớm các biến chứng giúp chẩn đoán sớm và điều trị kịp thời, đặc biệt trên những đối tượng được chẩn đoán Basedow lần đầu cịn gặp nhiều khó khăn. Vì vậy, cần thiết phải có những nghiên cứu, đề tài quan tâm đánh giá đúng mức về vấn đề này. Chính vì lý do đó, chúng tơi tiến

hành nghiên cứu đề tài: “Đặc điểm một số biến chứng tim mạch ở bệnh nhân

Basedow điều trị tại bệnh viện Trung ương Thái Nguyên” với 2 mục tiêu sau:

1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng một số biến chứng tim mạch ở bệnh nhân Basedow điều trị tại bệnh viện Trung ương Thái Nguyên.

2. Phân tích mối liên quan giữa đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng với một số đặc điểm biến chứng tim mạch của đối tượng nghiên cứu.

</div>Trang 12<div class="page_container" data-page="12">

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1. Đại cương về bệnh Basedow

1.1.1. Định nghĩa, danh pháp và dịch tễ

Định nghĩa: bệnh Basedow là một rối loạn tự miễn, đặc trưng bởi sự xâm

nhập của các tế bào T đặc hiệu với kháng ngun tuyến giáp vào các mơ có biểu hiện của thụ thể hormone kích thích tuyến giáp (TSH-R). Các tự kháng thể kích thích trong Basedow kích hoạt TSH-R dẫn đến tăng sản tuyến giáp và sản xuất và bài tiết hormone tuyến giáp khơng được kiểm sốt [40].

Danh pháp: căn bệnh này đã được mô tả bởi Von Basedow ở Đức, Graves

ở Ireland và Parry ở Vương quốc Anh, tất cả đều xảy ra vào nửa đầu thế kỷ 19 và đều được mô tả độc lập. Dấu hiệu của căn bệnh này là đánh trống ngực, bướu cổ, lồi mắt, được gọi là bộ ba Merseburg theo quê hương của Von Basedow (Merseburg, Đức) [47]. Những quốc gia sử dụng tiếng Anh thường gọi là bệnh Graves, đa số các nước thuộc châu Âu gọi là bệnh Basedow. Ở Việt Nam, bệnh thường được sử dụng dưới hai danh pháp: bệnh Basedow hoặc bướu giáp lan tỏa nhiễm độc. Tuy tên gọi khác nhau song khơng có sự khác nhau về bản chất và biểu hiện của bệnh [4], [17].

Dịch tễ: bệnh Basedow là nguyên nhân phổ biến nhất gây cường giáp, là

một rối loạn tuyến giáp tự miễn phổ biến, ảnh hưởng đến 20 – 30 trên 100.000 dân số mỗi năm. Để phù hợp với các bệnh tự miễn dịch khác, nó thể hiện sự ưu thế rõ ràng ở tỷ lệ mắc của nữ giới (tỉ lệ mắc nữ/nam là 6 – 7:1) với khoảng 3% phụ nữ và 0,5% nam giới phát triển bệnh trong suốt cuộc đời. Bệnh có thể gặp ở bất cứ tuổi nào kể cả trẻ lẫn già mặc dù phần lớn bệnh nhân được chẩn đoán ở độ tuổi từ 30 – 50 tuổi [62].

Ở Việt Nam, hiện vẫn chưa rõ tỉ lệ mắc bệnh trong cộng đồng. Theo Lê Huy Liệu, bệnh Basedow chiếm 2,6% số bệnh nhân mắc bệnh nội khoa điều trị

</div>Trang 13<div class="page_container" data-page="13">

tại bệnh viện Bạch Mai. Theo Mai Thế Trạch, bệnh Basedow chiếm 10 – 30%

các bệnh nhân có bệnh lý tuyến giáp đến khám tại bệnh viện [22].

1.1.2. Sinh bệnh học trong bệnh Basedow

Thụ thể TSH là kháng nguyên tự động chính trong bệnh Basedow. Kháng thể kháng thụ thể TSH và đáp ứng miễn dịch kháng nguyên đặc trưng của tuyến giáp qua trung gian tế bào cũng được xác định rõ. Tuy nhiên, sự bộc lộ kháng nguyên trên bề mặt tế bào tuyến giáp là yếu tố cần nhưng chưa đủ để khởi phát bệnh. Người ta thấy một số bệnh tuyến giáp khác hoặc thậm chí người bình thường cũng có thể có các kháng nguyên này [3].

Sự khiếm khuyết bẩm sinh trong quần thể lympho T ức chế hướng giáp là yếu tố góp phần làm khởi phát bệnh. Sự khiếm khuyết dòng tế bào này làm mất khả năng điều chỉnh hệ thống miễn dịch và làm cho quần thể lympho T hỗ trợ hướng giáp được kích hoạt (T helper CD4) truyền thơng tin đến các tế bào lympho B làm cho các tế bào này phân chia mạnh, sản xuất và tiết các tự kháng thể đặc hiệu của tuyến giáp (TSHR-Abs) [62]. Những tế bào T helper CD4 cũng truyền thông tin đến các tế bào lympho T khác để kích thích dịng lympho T ức chế hoặc gây độc tế bào (CD8) [3].

Dưới sự kích thích liên tục của các tự kháng thể có trong máu (TSHR-Abs) lên thụ thể TSH của tuyến giáp làm tuyến giáp tăng sản xuất và bài tiết hormone giáp, đồng thời bài tiết TSH từ tuyến yên bị chặn lại vì sự tăng sản xuất và bài tiết quá nhiều hormone giáp (cơ chế feed – back) [8]. Các kháng thể kháng thụ thể TSH hoạt hóa AMP vịng làm tăng giải phóng hormone giáp, thyroglobulin cũng như kích thích tăng bắt i-ốt vào tuyến giáp, kích thích tổng hợp hormone và làm tuyến giáp to ra [3].

Bệnh mắt liên quan đến tuyến giáp là hậu quả của phản ứng miễn dịch giữa kháng thể kháng thụ thể TSH với thụ thể TSH có trên các nguyên bào sợi hốc mắt với tác động thúc đẩy của tế bào lympho T. Các cytokines do các tế

</div>Trang 14<div class="page_container" data-page="14">

bào này tiết ra kích thích nguyên bào sợi tiết glycosaminoglycan và hyaluronic acid gây phù nề tổ chức trong các cơ vận nhãn [55].

Phù niêm trước xương chày xảy ra do sự lắng đọng của axit hyaluronic trong lớp hạ bì và lớp dưới da. Ngun nhân chính xác của hiện tượng này vẫn chưa chắc chắn. Một lý thuyết hàng đầu đề xuất rằng các nguyên bào sợi được kích thích sản xuất lượng glycosaminoglycan cao bất thường dưới ảnh hưởng của các cytokine do tiếp xúc với kháng thể kháng thụ thể TSH và các tế bào T đặc hiệu với kháng nguyên [47].

1.1.3. Triệu chứng lâm sàng

1.1.3.1. Biểu hiện chung [2], [28]

- Gầy sút cân nhiều và nhanh, trung bình 3 – 5 kg trong vài tháng. - Triệu chứng vận mạch:

+ Sợ nóng, có thể có rối loạn điều nhiệt, sốt nhẹ 37,5ºC - 38ºC, ra mồ hơi nhiều, bàn tay ln nóng ẩm.

+ Có cảm giác háo khát, thường về đêm, uống nhiều để bù lại lượng nước mất qua da.

- Triệu chứng, biến chứng tim mạch: xem phần 1.2.2.

- Triệu chứng tiêu hóa: ăn nhiều, nhanh đói, đi ngồi phân nát kéo dài… - Triệu chứng thần kinh – cơ:

+ Run đầu chi biên độ nhanh nhỏ, run tăng khi xúc động.

+ Hay bồn chồn, lo âu, thay đổi tính tình, dễ cáu gắt, xúc động, mất ngủ. + Có thể bị teo và yếu cơ, rõ nhất ở cơ gốc chi (có dấu hiệu ghế đẩu). - Ảnh hưởng lên sinh dục:

+ Rối loạn kinh nguyệt ở nữ + Suy sinh dục ở nam.

1.1.3.2. Bướu cổ

Bướu to lan tỏa, điển hình là bướu mạch, đồng nhất khơng có nhân, di động khi nuốt, khơng đau, khơng có dấu hiệu chèn ép [1].

</div>Trang 15<div class="page_container" data-page="15">

1.1.3.3. Dấu hiệu về mắt

Là một trong những dấu hiệu đặc trưng của bệnh Basedow, thường xuất hiện ở cả hai mắt, đôi khi rõ rệt ở một bên hơn bên kia. Các triệu chứng cơ năng gồm chói mắt, chảy nước mắt, cộm mắt. Khi thăm khám thấy các dấu hiệu như co cơ mi trên, xung huyết giác mạc, viêm loét giác mạc, có thể có liệt cơ vận nhãn [22].

1.1.3.4. Phù niêm trước xương chày

Phù nề trước xương chày là một biểu hiện không thường xuyên của bệnh Basedow, xảy ra ở 4,3% bệnh nhân và 15,0% bệnh nhân bị bệnh mắt do Basedow [39]. Dấu hiệu này chủ yếu chỉ gặp ở giai đoạn thoái lui của bệnh.

1.1.4. Xét nghiệm hormone tuyến giáp

1.1.4.1. Định lượng hormone tuyến giáp trong huyết thanh

Trong máu, 93% hormone giáp là Tetraiodothyronin (T4), và chỉ có 7% là Triiodothyronine (T3). Tuy nhiên chỉ sau vài ngày hầu hết T4 được chuyển thành T3 và T3 chính là dạng hoạt động tại tế bào [8]. Cả hai hormone đều gắn phần lớn với protein trong tuần hoàn, chỉ 0,04% T4 và 0,4% T3 ở dạng tự do (FT4, FT3) và có tác dụng hormone [24].

Protein gắn hormone tuyến giáp chính là thyroxin – binding globulin (TBG). Lượng hormon giáp T3, T4 máu thay đổi có ý nghĩa bởi sự thay đổi hàm lượng các protein gắn hormone này. Ví dụ, khi có thai, nồng độ estrogen tăng cao làm tăng sản xuất TBG ở gan. Nồng độ TBG cao làm nồng độ T4 và T3 cao. Ở người có chức năng tuyến giáp bình thường, nồng độ hormon dạng hoạt động FT4 và FT3 có thể cần thiết để loại trừ các nhầm lẫn do sự bất thường nồng độ protein gắn hormone. Trong Basedow, T3 và FT4 đều tăng rất cao [24].

1.1.4.2. Định lượng TSH trong huyết thanh

Trong bệnh Basedow, nồng độ hormone giáp tăng cao trong máu sẽ ức chế ngược trở lại làm nồng độ TSH giảm thấp. Trường hợp điển hình, bệnh

</div>Trang 16<div class="page_container" data-page="16">

nhân Basedow có TSH thấp, thường dưới 0,01 µIU/ml đi kèm tăng T3, FT4 và

có triệu chứng lâm sàng rõ [1].

Bên cạnh Basedow với các xét nghiệm điển hình thì Basedow với biểu hiện cường giáp cận lâm sàng cũng đang ngày càng được chú ý. Bệnh được xác định bằng nồng độ hormone kích thích tuyến giáp (TSH) trong huyết thanh thấp hoặc không thể phát hiện được, với nồng độ thyroxine tự do (FT4) và triiodothyronine toàn phần hoặc tự do bình thường. Thể bệnh này đã được chứng minh có liên quan đến tăng nguy cơ rung nhĩ và suy tim ở người lớn tuổi, tăng tỉ lệ tử vong do tim mạch và mọi nguyên nhân, giảm mật độ khoáng của xương và tăng nguy cơ gãy xương ở phụ nữ sau mãn kinh. Tuy nhiên, hiệu quả của việc điều trị trong việc ngăn ngừa những tình trạng này là khơng rõ ràng [35].

1.1.4.3. Định lượng TSI – TRAb

Bệnh Basedow là nguyên nhân phổ biến nhất của cường giáp, trong đó các kháng thể chống lại thụ thể hormone kích thích tuyến giáp (TSH) gây ra sự kích thích liên tục tuyến giáp dẫn đến cường giáp. Kháng thể đo được được gọi là kháng thể thụ thể TSH (TRAb) và có hai phương pháp đo TRAb bao gồm xét nghiệm globulin miễn dịch kích thích tuyến giáp (TSI) và xét nghiệm globulin miễn dịch ức chế gắn kết với thụ thể TSH (TBII). Xét nghiệm TSI có độ nhạy rất cao (96%) và độ đặc hiệu (99%) để chẩn đoán bệnh [33]. Ở bệnh nhân Basedow, TSI tăng gặp 80 – 90% các trường hợp, tuy nhiên không rõ trị số cụ thể. Theo tác giả Nguyễn Quang Bảy, TRAb > 1,5 UI/l có giá trị trong chẩn đoán Basedow [5].

1.1.5. Chẩn đoán xác định bệnh Basedow

Lâm sàng có hội chứng cường giáp (nhịp tim nhanh, hồi hộp đánh trống ngực, run tay, ra nhiều mồ hôi, gầy sút cân nhanh nhiều, rối loạn tiêu hố… Nếu có thêm một trong các biểu hiện đặc hiệu (lồi mắt thực sự, phù niêm trước xương chày, bướu mạch) thì cho phép chẩn đốn xác định Basedow [5].

</div>Trang 17<div class="page_container" data-page="17">

Cận lâm sàng:

- TSH giảm, thường nhỏ hơn 0,1 µUI/ml, hormone tuyến giáp (T3, T4, FT3, FT4) tăng.

- TRAb > 1,5 UI/l theo tác giả Nguyễn Quang Bảy [5].

1.2. Một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng biến chứng tim mạch trong bệnh Basedow

1.2.1. Cơ chế tác động của hormone giáp lên hệ tim mạch [41], [43]

Tác dụng tế bào của hormone giáp được điều chỉnh bởi sự gắn T3 với các receptor nhân. Tiếp theo sự gắn phức hợp T3 – receptor với DNA điều hòa sự biểu lộ các gen, đặc biệt các gen điều hòa chuyển động calcium trong tế bào cơ tim. T3 cũng có thể có tác dụng không qua nhân mà cơ chế chưa được biết rõ. Hormone giáp tác động lên chức năng tim thông qua 3 cơ chế chính như sau.

1.2.1.1. Tác động lên cấu trúc tế bào cơ tim

Để hiểu được những thay đổi chức năng tim mạch ở bệnh nhân có bệnh tuyến giáp, chúng ta cần xem xét cơ chế hormone tuyến giáp tác động lên tế

bào cơ tim và tế bào cơ trơn thành mạch.

Hình 1.1. Vị trí tác dụng của Triiodothyronine (T3) trên tế bào cơ tim [43]

</div>Trang 18<div class="page_container" data-page="18">

T3 xâm nhập vào tế bào, gắn với thụ thể của nó trên nhân. Tiếp đó, phức hợp này sẽ gắn với các yếu tố đáp ứng với hormone giáp của các gen thuộc thành phần một số tế bào và điều hòa sự sao chép những gen này, bao gồm các gen cho Ca2+ – ATPase và phospholamban trong hệ liên võng, myosin, thụ thể β – Adrenergic, adenyl cyclase, protein gắn guanine – nucleotide, chất trao đổi Na+/Ca2+, Na+/K+ – ATPase, và kênh điện thế Kali. T3 có tác dụng ngồi nhân lên các kênh ion Natri, Kali và Calci trên màng tế bào như trong hình 1.1. Các mũi tên rời chỉ con đường có nhiều bước.

Khi đã vào trong tế bào cơ tim, T3 xâm nhập vào nhân và gắn với các thụ thể ở nhân tế bào, và tiếp đó gắn với các chất đáp ứng với hormone giáp trên các gen đích. Thụ thể T3 trên nhân gắn với DNA dưới dạng monomer hoặc homodimer, hoặc dưới dạng phức hợp của thụ thể T3 và các thụ thể khác trong nhóm thụ thể của hormone steroid. Sự chiếm giữ các thụ thể của T3 kết hợp với sự xuất hiện các chất đồng hoạt hóa mới dẫn đến hoạt hóa sự chuyển dạng tối ưu.

Gen đáp ứng với T3 mã hóa cho cả các protein điều hịa và cấu trúc tại tim. Hai chuỗi myosine nặng (β và β) là các protein myofibrillar tạo nên sợi dày của phần gây co tế bào cơ tim. Ở động vật, sự chuyển dạng chuỗi nặng myosin β được hoạt hóa bởi T3, trong khi sự chuyển dạng chuỗi nặng myosin β bị kìm hãm. Ở người, chuỗi nặng myosin β chiếm ưu thế và mặc dù chức năng co cơ tim bị thay đổi nhiều ở bệnh nhân bị bệnh tuyến giáp, những thay đổi về biểu lộ isoform chuỗi nặng myosin có lẽ không đủ để gây nên những thay đổi về chức năng.

Sản xuất các protein sarcoplasmic reticulum, ATPase hoạt hóa calcium (Ca2+ – ATPase) và phospholamban được điều hòa bởi T3 thông qua những thay đổi về gen sao chép. Sự giải phóng và thu nhận calcium vào hệ lưới liên võng là yếu tố chính quyết định chức năng co tâm thu và giãn tâm trương. Sự vận chuyển tích cực calcium vào trong lòng hệ lưới liên võng bởi Ca2+ –

</div>Trang 19<div class="page_container" data-page="19">

ATPase được điều hòa bởi phospholamban, là chất mà tác dụng của nó, đến lượt, bị thay đổi bởi mức độ phosphoryl hóa. Do đó những thay đổi tương đối về số lượng các protein này và tình trạng phosphoryl hóa phospholamban có thể chịu trách nhiệm cho sự thay đổi chức năng tâm trương trong cả suy tim và bệnh tuyến giáp. Ở chuột chuyển gen thiếu phospholamban, có hiện tượng tăng co cơ tim và điều trị hormone giáp không làm tăng thêm tác dụng inotropic. Kết quả này khẳng định vai trò của phospholamban đến những thay đổi về co bóp chịu ảnh hưởng của hormone giáp và giải thích cho sự tăng chức năng tâm trương ở các bệnh nhân cường giáp.

Bên cạnh việc điều hòa tốc độ sao chép của các gen, hormone tuyến giáp cịn có tác dụng ngồi nhân trên các tế bào cơ tim. Về ngắn hạn, T3 thay đổi các đặc tính của một số kênh Natri, Kali và Calci ở tim, và thay đổi nồng độ calci và kali trong tế bào có thể làm tăng cả co cơ và tần số co bóp. Do đó tác dụng của hormone tuyến giáp lên sự sao chép và khơng sao chép có thể đóng vai trò điều hòa chức năng cơ tim và hệ mạch máu trong những tình trạng sinh lý và bệnh lý.

Đối với tế bào sợi cơ, hormone giáp vừa làm tăng tổng hợp sợi myosin, thay đổi cấu trúc của nó vừa làm tăng đặc tính co cơ. Cùng với tăng dòng vận chuyển ion Ca2+ vào tế bào, hoạt động này làm tăng sức co bóp của các tế bào cơ tim lên rất nhiều. Hormone giáp còn tác động lên vận chuyển các ion Na+, K+, và đặc biệt là ion Ca2+ qua màng tế bào dẫn đến sự biến đổi chức năng cơ tim nhiều nhất. Hormone giáp làm tăng số lượng các kênh Ca2+ chậm, do đó làm tăng dòng ion Ca2+ đi vào tế bào. Nồng độ ion Ca2+ trong bào tương càng cao thì sự co cơ càng nhanh và càng mạnh. Mặt khác, T3 làm tăng tốc độ trao đổi ion Ca2+ qua lưới nội cơ tương qua kênh Ca2+ – ATPase, sự trao đổi này phụ thuộc vào hoạt tính của enzym ATPase nằm trên màng lưới nội cơ tương. Nhờ đó, trong thời kỳ tâm trương, nồng độ ion Ca2+ giảm nhanh do được chuyển vào lưới nội cơ tương, làm rút ngắn thời kỳ tâm trương.

</div>Trang 20<div class="page_container" data-page="20">

1.2.1.2. Tương tác với hệ giao cảm

Tăng tần số tim, tăng áp lực mạch và tăng cung lượng tim ở các bệnh nhân cường giáp giống với tình trạng cường giao cảm mặc dù nồng độ catecholamine ở mức bình thường hoặc thấp. Các nghiên cứu về các thành tố của phức hợp thụ thể adrenergic trên các màng huyết tương đã chứng minh rằng các thụ thể β-adrenergic, protein điều hòa nucleotide guanine, và adenylyl cyclase typ V và VI đều bị thay đổi theo tình trạng chức năng tuyến giáp. Tác dụng chính của những thay đổi này là mức độ nhạy cảm của tim với sự kích thích giao cảm là bình thường khi có cường giáp. Nhiều chất vận chuyển ion qua màng, như N/K-ATPase, trao đổi Na+/Ca2+ và kênh kali qua cổng điện thế, bao gồm Kv1.5, Kv4.2 và Kv4.3, cũng đều được điều hòa ở cả mức sao chép và hậu sao chép bởi hormone giáp, vì thế nó điều hịa các đáp ứng cơ học và điện hóa học của cơ tim.

Nhiều triệu chứng ở bệnh nhân cường giáp như run tay, nhịp nhanh xoang hay lo lắng rất giống với biểu hiện của tình trạng cường giao cảm. Nghiên cứu của Burggaaf thấy nồng độ catecholamin và chất chuyển hóa trong nước tiểu (norepinephrine, dopamin và VMA, trừ epinephrine) ở các bệnh nhân cường giáp cao hơn có ý nghĩa so với người bình thường, và đều trở về mức như người bình thường sau khi đạt bình giáp. Điều này chứng tỏ cường giáp làm mất cân bằng sâu sắc hệ thần kinh tự động, trong đó hệ giao cảm nổi trội so với hệ phó giao cảm, hậu quả của tăng hoạt tính giao cảm và giảm trương lực phó giao cảm. Đó cũng là lý do cho việc điều trị các thuốc chẹn beta giao cảm.

Một số tác dụng của T3 lên tim tạo ra những triệu chứng lâm sàng tương tự như khi kích thích beta-adrenergic. Sự tương tác giữa T3 và hệ thần kinh giao cảm được minh họa rõ nhất bởi khả năng ức chế hệ beta làm giảm nhiều triệu chứng cường giáp. Điều này có thể liên quan đến tăng tỉ trọng thụ thể β- adrenergic, và tăng biểu lộ nucleotide-guanine kích thích gắn protein (protein

</div>Trang 21<div class="page_container" data-page="21">

G). Liệu người bị cường giáp có tăng nhạy cảm với catecholamine hay khơng thì khơng rõ, nhưng dường như rõ ràng là tác dụng T3 lên tim có thể xảy ra độc lập với kích thích thụ thể beta-adrenergic.

Các nghiên cứu của Ginberg và Bertrand chứng minh rằng hormone giáp làm tăng số lượng các thụ thể β và giảm số lượng các thụ thể β trên màng tế bào cơ tim, đồng thời làm tăng hoạt tính của Adenyl cyclase, do đó làm tế bào cơ tim tăng nhậy cảm với tác động bình thường của catecholamine. Ngoài ra, theo Dratman, có sự giống nhau về cấu trúc giữa hormone giáp và catecholamine, và nhờ cơ chế nào đó hormone giáp được chuyển thành chất dẫn truyền thần kinh dạng catecholamine, do đó sẽ có hoạt tính giống giao cảm. Việc dùng các thuốc chẹn β giao cảm trong cường giáp có kết quả tốt là bằng chứng về mối liên hệ giữa hormone tuyến giáp và hệ giao cảm.

Catecholamine cũng có tác động ngược trở lại đối với tuyến giáp, kích thích tuyến giáp tổng hợp, giải phóng, và trong một số hồn cảnh nhất định nó điều hồ sự tiết hormone tuyến giáp. Catecholamine cịn làm tăng q trình khử iod để chuyển T4 thành T3 là dạng hoạt tính của hormone giáp. Vì vậy, đây là cơ chế mà Catecholamine làm tăng tác dụng của hormone giáp.

1.2.1.3. Tác động gián tiếp lên chức năng tim thông qua hệ thống mạch ngoại vi

Trong bệnh cường giáp, tăng hormone giáp làm tăng chuyển hoá cơ sở lên hơn 20%, các tế bào trong cơ thể cần được cung cấp nhiều oxy và chất dinh dưỡng, do đó phải tăng lượng máu đến tế bào ngoại vi. Ngoài ra hormone giáp còn ảnh hưởng đến cung lượng tim bằng cách thay đổi tiền gánh và hậu gánh. Sự tác động này thông qua hệ thống động - tĩnh mạch ngoại vi:

- Giãn các tiểu động mạch làm giảm hậu gánh, giảm sức cản ngoại vi giúp máu tống đi dễ dàng hơn.

- Giãn tĩnh mạch ngoại vi làm tăng lượng máu về tim (tăng tiền gánh) do đó làm tăng cung lượng tim.

</div>Trang 22<div class="page_container" data-page="22">

- Trong cường giáp, hormone giáp gây tăng huyết áp tâm thu nhưng đồng thời làm giảm huyết áp tâm trương do giãn mạch ngoại biên, làm khoảng huyết

áp rộng ra.

1.2.2. Một số biến chứng trên tim mạch của bệnh Basedow

Hormone tuyến giáp ảnh hưởng đến tất cả các hệ thống cơ quan và người ta đã chứng minh được rằng hệ thống tim mạch là mục tiêu chính của hoạt động hormone tuyến giáp [45].

Những bệnh nhân Basedow có nguy cơ cao mắc bệnh tim mạch cả trước và sau khi được chẩn đoán [2].

1.2.2.1. Hội chứng tim tăng động [41]

Có thể thấy ở hầu hết bệnh nhân Basedow.

- Dấu hiệu cơ năng: bệnh nhân có cảm giác hồi hộp đánh trống ngực, đôi

khi là cảm giác tức nặng ngực, một số có cảm giác khó thở nhẹ.

- Dấu hiệu thực thể: nhịp tim nhanh thường xuyên, có thể lên tới hơn 140

lần/phút. Khoảng 5 - 10% bệnh nhân Basedow có rung nhĩ. Các loạn nhịp khác cũng có thể gặp nhưng hiếm hơn như cơn nhịp nhanh kịch phát trên thất, ngoại tâm thu nhĩ [19].

Hình 1.2. Tác dụng của hormone giáp lên huyết động tim mạch [43]

</div>Trang 23<div class="page_container" data-page="23">

- Mạch căng nảy, đập rất mạnh, thấy rõ ở các động mạch lớn như động mạch cảnh, động mạch chủ bụng, có thể sờ thấy dưới tay.

- Huyết áp tâm thu tăng, huyết áp tâm trương bình thường hoặc giảm nhẹ. - Nghe tim: tiếng tim mạnh, có khi nghe thấy T1 đanh, T2 tách đơi ở đáy, có thể thấy tiếng thổi tâm thu ở mỏm.

1.2.2.2. Hội chứng suy tim [7], [31], [43]

Basedow làm tăng cung lượng tim, tăng tần số tim, tăng sức co cơ tim, và tăng tốc độ dịng máu. Nếu tình trạng này kéo dài hoặc khi dự trữ cơ tim không đảm bảo cho tim đáp ứng được nhu cầu tăng cung lượng tim xảy ra trong cường giáp thì sẽ dẫn đến suy tim, thường là suy tim tồn bộ. Suy tim do cường giáp có đặc điểm là suy tim tăng cung lượng ở giai đoạn đầu, nếu kéo dài thì cuối cùng cung lượng tim cũng giảm và biểu hiện lâm sàng của suy tim giai

đoạn muộn trong cường giáp không khác với suy tim do các nguyên nhân khác.

Siêu âm tim có thể thấy các buồng tim giãn nhiều gây hở các van tim cơ năng (van 2 lá, van động mạch chủ). Nếu đã có nhiều đợt suy tim tái diễn có thể thấy tình trạng phì đại cơ tim, đặc biệt là cơ thất trái, chức năng tâm thu thất

trái có thể ở giới hạn thấp của bình thường hoặc giảm.

1.2.2.3. Bệnh tim thiếu máu cục bộ

Tăng cung lượng tim lâu ngày làm cơ tim phì đại nhất là thất trái và làm cho công của cơ tim tăng lên, dẫn đến tăng nhu cầu oxy của cơ tim. Trong khi đó dự trữ cơ tim thường hạn hẹp vì hiệu động - tĩnh mạch về oxy nói chung thấp hơn cơ vân. Mặt khác tần số tim tăng nhiều, thời kỳ tâm trương bị rút ngắn, có thể dẫn đến tình trạng thiếu máu cơ tim gây cơn đau thắt ngực ổn định và không ổn định, gặp khi nghỉ ngơi cũng như khi gắng sức [2].

Triệu chứng lâm sàng: đau ngực trái hoặc đau sau xương ức, ít có cơn đau thắt ngực điển hình. Rất hiếm gặp nhồi máu cơ tim ở bệnh nhân cường giáp. Bệnh tim thiếu máu cục bộ cũng có thể là nguyên nhân gây rối loạn nhịp tim, đặc biệt là rung nhĩ. Điện tim: có thể thấy sóng T dẹt hoặc T âm, ST chênh lên,

</div>Trang 24<div class="page_container" data-page="24">

xuất hiện mới block nhánh trái ở 1 số chuyển đạo nhưng cũng có thể khơng thấy biến đổi gì [12]. Cơn đau thắt ngực thường sẽ mất hẳn sau khi hết cường giáp.

1.2.2.4. Rung nhĩ và rối loạn điện tim [4], [53]

Rung nhĩ là biến chứng hay gặp do nhiễm độc giáp, có một số đặc điểm sau: lúc đầu chỉ là cơn kịch phát ngắn, sau đó xuất hiện thường xuyên. Trên điện tim thấy đáp ứng thất nhanh, biên độ các sóng f, R cao có thể kèm theo cuồng động nhĩ. Thường xuất hiện ở người cao tuổi, bệnh nặng. Rung nhĩ có thể tự hết khi điều trị người bệnh về bình giáp. Rung nhĩ ở người bệnh Basedow vẫn có thể hình thành huyết khối nhĩ trái gây tắc mạch não. Bên cạnh rung nhĩ, cũng có thể gặp các rối loạn nhịp tim khác: block nhánh, ngoại tâm thu…

1.2.3. Một số thăm dò chức năng khảo sát biến chứng tim mạch ở bệnh nhân Basedow

1.2.3.1. Phương pháp thăm dị chảy máu

Thơng tim là phương pháp tốt nhất để đánh giá trạng thái giải phẫu sinh lý và chẩn đốn bệnh tim mạch, qua đó có thể tiến hành các kỹ thuật như: chụp buồng tim có thuốc cản quang, đo áp lực buồng tim; qua đó xác định các chỉ số huyết động như: chỉ số tim, cung lượng tim, độ bão hịa oxy trong máu, xác định thể tích máu lưu thơng, tốc độ dịng máu, mức độ chênh áp giữa các buồng tim. Đây là phương pháp khách quan nhất để đánh giá huyết động trong tim. Nhưng phương pháp thăm dị chảy máu này có thể gặp những tai biến phức tạp, nguy hiểm nên hiện nay rất ít được dùng với mục đích đánh giá tình trạng huyết động của tim [19].

1.2.3.2. Phương pháp thăm dị khơng chảy máu

Đánh giá chức năng tim bằng điện tim và Xquang: phương pháp này tuy có những hạn chế nhưng vẫn là phương pháp phổ biến để đánh giá những thay đổi về hình thái tim từ đó dẫn đến những rối loạn chức năng tim [28]. Trên điện tim ở bệnh nhân Basedow có thể gặp biến đổi các sóng: khi có rung nhĩ sóng P thay đổi đường đồng điện biến mất thay vào đó là những sóng f và khoảng

</div>Trang 25<div class="page_container" data-page="25">

R-R khơng đều nhau đó là hình ảnh loạn nhịp. Sóng QR-RS cũng có thay đổi đặc biệt khi có ngoại tâm thu thất... ST chênh lên hoặc xuống, T dẹt hoặc âm biểu hiện tình trạng suy mạch vành [12], [38]. Hình ảnh Xquang tim phổi trong Basedow ít có giá trị chẩn đốn, những trường hợp suy tim trái có thể là: phù phế nang, phù tổ chức kẽ, tái phân phối máu vùng trên của phổi, chỉ số tim/lồng ngực > 0,5 [28].

Bên cạnh đó cịn nhiều phương pháp thăm dị chức năng, hình thái tim như: siêu âm tim, tâm thanh cơ động đồ, xạ tim đồ, chụp cắt lớp tỉ trọng. Trong đó siêu âm Doppler tim là phương pháp được ứng dụng rộng rãi, chính xác, đặc hiệu về hình thái, chức năng tim. Các chỉ số siêu âm Doppler tim đánh giá chức năng tâm thu thất trái được tính tốn bằng chương trình đã được cài đặt trên máy. Các chỉ số chức năng tâm thu thất trái: Dd: đường kính thất trái cuối tâm trương; Ds: đường kính thất trái cuối tâm thu; VLTd: chiều dày vách liên thất cuối tâm trương; VLTs: chiều dày vách liên thất cuối tâm thu; TSTTd: chiều dày thành sau thất trái cuối tâm trương; TSTTs: chiều dày thành sau thất trái cuối tâm thu. Trên cơ sở đó tính được các chỉ số chức năng tâm thu thất trái: Chỉ số co ngắn sợi cơ: FS% (Fraction shortening); Phân suất tống máu: EF% nếu phân suất tống máu < 40% hoặc giảm dần với thời gian thì nghĩ tới suy tim trái giảm cung lượng; Thể tích nhát bóp: SV (Stroke volume) (ml); Cung lượng tim: CO (Cardiac output) (ml); Khối lượng cơ thất trái và chỉ số khối lượng cơ thất trái [16], [27]. Khi cung lượng tim không đủ nhu cầu cho cơ thể sẽ dẫn đến mất bù, khi đó suất hiện suy tim tâm thu. Tuy vậy trong một số trường hợp suy tim có cung lượng cao gặp trong cường giáp, thiếu máu, hở van hai lá...

Ngoài ra phương pháp tâm thanh cơ động đồ cũng có độ chính xác cao đặc biệt trong đánh giá chức năng tâm thu thất trái ở bệnh nhân Basedow. Trong nghiên cứu của tác giả Hoàng Trung Vinh năm 1998 đã chứng minh rằng các chỉ số chức năng tim và đặc biệt các chỉ số chức năng tâm thu thất trái được đo

</div>Trang 26<div class="page_container" data-page="26">

băng siêu âm và phương pháp tâm thanh cơ động đồ có giá trị tương đương nhau [25].

1.3. Mối liên quan giữa đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng với một số đặc điểm biến chứng tim mạch của bệnh Basedow

1.3.1. Mối liên quan giữa một số đặc điểm lâm sàng với một số rối loạn điện tim trên điện tâm đồ

1.3.1.1. Tuổi

Tuổi cao được coi là một yếu tố nguy cơ độc lập gây xuất hiện biến chứng tim mạch ở bệnh nhân Basedow, đặc biệt rõ nhất ở lứa tuổi trên 50. Điều này có thể lý giải vì những người này thường có nhiều yếu tố nguy cơ rối loạn tim mạch khác đi kèm như tăng huyết áp tiềm tàng, bệnh mạch vành hoặc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính... Theo nghiên cứu của Nguyễn Thị Ngọc Huệ, tuổi cao là một yếu tố gây rối loạn nhịp tim, cụ thể nhóm tuổi < 40 tỉ lệ bệnh nhân là 14/50 (28%), ≥ 40 tuổi tỉ lệ là 36/50 bệnh nhân (72%) và tỉ lệ rối loạn nhịp tim tăng dần theo tuổi [9].

Nghiên cứu của Frost L. ở Đan Mạch trên 3.362 bệnh nhân cường giáp có rung nhĩ, thấy tuổi là một yếu tố nguy cơ gây rung nhĩ (OR = 1,7), và tỉ lệ rung nhĩ tăng theo tuổi ở cả 2 giới nam và nữ [37], còn Stavrakis thấy các bệnh nhân Basedow bị rung nhĩ có tuổi cao hơn các bệnh nhân Basedow nhịp xoang có ý nghĩa thống kê và là yếu tố khác biệt duy nhất giữa 2 nhóm (60,9 so với 45,7; p < 0,001) [2].

1.3.1.2. Giới

Cường giáp dù do nguyên nhân gì đều hay gặp ở nữ hơn nam nhưng ở nhóm bệnh nhân bị biến chứng tim mạch do cường giáp thì tỉ lệ bệnh nhân nam thường cao hơn nữ.

Nghiên cứu của Nguyễn Quang Bảy ở các bệnh nhân cường giáp có rung nhĩ cũng cho thấy tỷ lệ bệnh nhân nam giới chiếm nhiều hơn so với quần thể bệnh nhân cường giáp nói chung [2]. Nghiên cứu của Gammage M. ở các bệnh

</div>Trang 27<div class="page_container" data-page="27">

nhân ≥ 65 tuổi tại Anh thấy tỉ lệ có biến chứng rung nhĩ ở nam là 6,6% và ở nữ là 3,1%. Frost L. nghiên cứu ở 40.628 bệnh nhân tại Đan Mạch thấy giới nam là một yếu tố nguy cơ gây rung nhĩ so với giới nữ (OR = 1,8). Nhiều tác giả khác cũng đã chứng minh nguy cơ bị biến chứng tim mạch ở nam giới thường cao hơn nữ do họ có nhiều yếu tố nguy cơ hơn như hút thuốc lá, hoặc bị bệnh phổi, tăng huyết áp [37].

1.3.1.3. Thời gian bị cường giáp

Tình trạng cường giáp kéo dài sẽ làm thay đổi nhiều hơn cấu trúc và chức năng tim như tăng áp lực động mạch phổi, tăng kích thước và áp lực nhĩ trái... làm tăng nguy cơ bị các rối loạn nhịp tim, nhất là rung nhĩ, suy tim và bệnh tim thiếu máu cục bộ [2].

Nghiên cứu của Talukder M.A.H. và cộng sự năm 2010 cho thấy hormone giáp tăng cao kéo dài sẽ làm mức độ tổn thương thiếu máu cơ tim nặng hơn và dẫn đến tăng tỉ lệ tử vong, các chỉ số hình thái và chức năng tim đều giảm [59].

Khá nhiều nghiên cứu cùng đi đến kết luận rằng yếu tố chính quyết định khả năng chuyển nhịp xoang ở bệnh nhân cường giáp là thời gian bị rung nhĩ. Nghiên cứu của Nakazawa H. trên 163 bệnh nhân thấy 3/4 các trường hợp rung nhĩ chuyển nhịp xoang xảy ra trong vịng 3 tuần đầu tiên sau khi bình giáp. Khả năng chuyển nhịp xoang tự nhiên là rất khó ở các bệnh nhân có thời gian rung nhĩ, tính đến khi bình giáp, là trên 13 tháng hoặc vẫn cịn rung nhĩ sau khi đã đạt bình giáp trên 4 tháng [48].

Nghiên cứu của Osman F. trên 29 bệnh nhân cường giáp có rung nhĩ gồm 21 bệnh nhân mới được phát hiện rung nhĩ và 8 bệnh nhân có rung nhĩ từ trước. Tất cả các bệnh nhân được điều trị đạt bình giáp bằng thuốc kháng giáp trạng tổng hợp. Kết quả, 7/8 bệnh nhân từ trước vẫn còn rung nhĩ. Trong số 15 bệnh nhân rung nhĩ mới, có 5 bệnh nhân chuyển về nhịp xoang (tất cả đều bình giáp và đều là rung nhĩ kịch phát), 10 bệnh nhân vẫn còn rung nhĩ (6 bệnh nhân bình

</div>Trang 28<div class="page_container" data-page="28">

giáp, 4 bệnh nhân vẫn cịn cường giáp). Có tới 5/6 bệnh nhân rung nhĩ kịch phát đã tự chuyển về nhịp xoang [50].

1.3.2. Mối liên quan nồng độ hormone giáp với tần số tim và rối loạn nhịp tim

Nồng độ hormone tuyến giáp cao trong máu sẽ làm tăng trương lực giao cảm và giảm trương lực phó giao cảm, tăng chuyển hóa. Điều này dẫn tới tăng cung lượng tuần hoàn, tăng huyết áp, tăng nhịp tim. Nhịp tim nhanh (≥ 90 lần/phút) ngay cả khi nghỉ ngơi và khi ngủ là một triệu chứng phổ biến ở cường giáp. Nhịp tim tăng thường có mối liên quan tuyến tính đồng biến với nồng độ hormone giáp, bệnh nhân thường có cảm giác hồi hộp tim đập nhanh [18].

Bên cạnh nhịp nhanh xoang, các rối loạn nhịp ở bệnh nhân cường giáp hầu hết là các rối loạn nhịp trên thất bao gồm nhịp nhanh xoang, rung nhĩ, cuồng nhĩ, ngoại tâm thu nhĩ, block nhánh. Có khoảng 2 – 20% bệnh nhân cường giáp có rung nhĩ, khoảng 1% bệnh nhân rung nhĩ chưa giải thích được bằng các nguyên nhân khác có biểu hiện cường giáp [50], [55]. Theo nghiên cứu của Vũ Bích Thảo tại khoa Nội tiết – bệnh viện Bạch Mai, tỉ lệ bệnh nhân Basedow có biến chứng rung nhĩ là 32,3% [20].

Rung nhĩ là một nguyên nhân quan trọng gây suy tim. Rung nhĩ gây ảnh hưởng huyết động liên quan đến tần số đáp ứng thất bất thường (quá nhanh hoặc quá chậm) và sự mất đồng bộ giữa nhĩ và thất, giảm lưu lượng mạch vành. Nhiều nghiên cứu cho thấy đáp ứng thất nhanh trong rung nhĩ về lâu dài có thể gây giãn và suy giảm chức năng tâm thu thất trái [15]. Điều trị rung nhĩ ở bệnh nhân cường giáp bao gồm: kiểm soát tần số thất, kiểm soát nhịp và vấn đề dùng thuốc chống đông [46]. Do cường giáp là nguyên nhân gây rung nhĩ nên cần đưa về bình giáp càng sớm càng tốt và tránh không để cường giáp tái phát. Đa số bệnh nhân cường giáp có rung nhĩ mà khơng có các biến cố tim mạch khác như suy tim hay đau ngực thì điều trị kháng giáp trạng tổng hợp với chẹn β là thích hợp.

</div>Trang 29<div class="page_container" data-page="29">

Theo nghiên cứu của Tsymbaliuk I., 47% bệnh nhân hết rung nhĩ sau khi điều trị thuốc kháng giáp trạng. Nếu bệnh nhân vẫn cịn rung nhĩ thì có chỉ định điều trị chuyển nhịp bằng thuốc hoặc sốc điện. Tỉ lệ chuyển nhịp xoang thấp hơn ở người lớn tuổi, bị rung nhĩ kéo dài hoặc có bệnh tim khác. Điều trị chống đông trong rung nhĩ do Basedow là một vấn đề đang được bàn cãi. Phải cân nhắc sử dụng chống đông giữa nguy cơ thuyên tắc mạch hệ thống và tắc mạch não với biến chứng chảy máu mà liệu pháp này gây ra [61].

Bên cạnh Basedow có cường giáp lâm sàng đã được hiểu khá rõ thì trong khoảng 20 năm trở lại đây, cường giáp dưới lâm sàng được quan tâm ngày càng nhiều do những bệnh nhân này có nguy cơ khá cao gây biến chứng tim mạch. Cường giáp dưới lâm sàng được định nghĩa là sự giảm TSH nhưng khơng có triệu chứng lâm sàng với nồng độ hormone tuyến giáp T3, FT4 trong giới hạn bình thường và tỉ lệ mắc 0,5 – 3,9% và thường gặp ở người cao tuổi [45]. Nhiều nghiên cứu cũng đã chứng minh sự giảm TSH trong cường giáp dưới lâm sàng liên quan đến sự xuất hiện rung nhĩ và suy tim [32], [43].

1.3.3. Một số biến đổi huyết động tại tim

Biến đổi các chỉ số huyết động của tim ở bệnh nhân Basedow chủ yếu thể hiện thông qua các chỉ số chức năng tim. Ở bệnh nhân Basedow, đa số các trường hợp có cung lượng tim tăng > 6,0 lít/phút (l/ph), trung bình 7,0 ± 2,5 l/ph. Nhìn chung cung lượng tim có thể tăng thêm 50 – 300% so với người bình thường [25], [27]. Cung lượng tim tăng chủ yếu do tăng tần số tim tuy thể tích tống máu có thể giảm so với bình thường. Tăng cung lượng tim không chỉ quan sát thấy ở giai đoạn tim tăng động, mà cịn tồn tại, duy trì cả bệnh nhân đã có biến chứng suy tim giai đoạn đầu và do đó mới có đặc điểm là suy tim tăng cung lượng hay còn gọi là bệnh cơ tim do nhiễm độc hormone giáp có hồi phục. Thuốc ức chế β giao cảm có tác dụng tốt, được chỉ định và là sự lựa chọn trong điều trị tình trạng tim tăng động, tăng cung lượng tim và suy tim tăng cung lượng [15].

</div>Trang 30<div class="page_container" data-page="30">

Cũng tương tự cung lượng tim, biến đổi phân suất tống máu thất trái cũng có những nét đặc trưng trong Basedow. Phân suất tống máu ở bệnh nhân Basedow tăng cao, có thể đạt 75 – 80% và gia tăng song hành với tăng cung lượng. Hoàng Trung Vinh năm 1998 nhận thấy ở bệnh nhân Basedow có gia tăng cung lượng tim và phân suất tống máu trước điều trị và giảm có ý nghĩa sau điều trị. Phân suất tống máu và cung lượng tim cũng biến đổi “nghịch thường” khi gắng sức nghĩa là ở trạng thái nghỉ ngơi thì phân suất tống máu tăng cao nhưng khi gắng sức lại giảm và tương quan thuận với nồng độ hormon giáp. Sau khi bình giáp, phân suất tống máu sẽ phục hồi ở bệnh cơ tim do nhiễm độc hormone giáp [25].

Cùng với tăng cung lượng tim, phân suất tống máu và chỉ số co cơ thất trái cũng tăng do tác động trực tiếp của hormone giáp lên tế bào cơ tim đã làm tăng trọng lượng cơ tim lên khoảng 30 – 40%. Biến đổi này làm thay đổi khối lượng cơ thất trái và chỉ số khối lượng cơ thất trái trên siêu âm Doppler tim. Nghiên cứu của tác giả Dorr M. (2005) ghi nhận thấy tăng chỉ số khối lượng cơ thất trái ở bệnh nhân cường giáp trong đó ở bệnh nhân nam đạt tới 150 g/m2, bệnh nhân nữ là 120 g/m2, tác giả kết luận: cường chức năng tuyến giáp là yếu tố nguy cơ độc lập với phì đại thất trái có tỉ suất chênh là 13,65; p<0,01 [36]. Nguyễn Anh Vũ và cộng sự cũng thấy chỉ số khối lượng cơ thất trái ở bệnh nhân Basedow là 62,53 ± 12,7 g/m2, tăng có ý nghĩa so với nhóm chứng (53,53 ± 9,96 g/m2) [27].

Ở bệnh nhân Basedow, tình trạng rối loạn huyết động của tim còn thể hiện ở sự biến đổi của một số chỉ số thời khoảng tâm thu, tâm trương, trong đó thời gian co đồng thể tích, thời gian tiền tống máu, thời gian tống máu thất trái, thương số huyết động đều rút ngắn hơn so với bình thường [25].

</div>Trang 31<div class="page_container" data-page="31">

1.4. Một số nghiên cứu trên thế giới và Việt Nam về một số đặc điểm biến chứng tim mạch ở bệnh nhân Basedow

1.4.1. Nghiên cứu trên thế giới

- Nghiên cứu của Tsymbaliuk I. và cộng sự trên 61 bệnh nhân Basedow tại trung tâm nội tiết Kiev, Ukraine từ 01/2011 – 12/2013 cho kết quả một số tỉ lệ biến chứng tim mạch: rung nhĩ 72%, suy tim sung huyết 69%, bệnh cơ tim nhiễm độc giáp 77%, các kháng thể kháng thụ thể TSH được xác định là yếu tố dự báo độc lập về thay đổi hình thái thất trái, (hệ số b = 0,04, khoảng tin cậy 95% 0,01–0,07, p = 0,02) [61].

- Trong một nghiên cứu của Kandan V. và cộng sự, 50 bệnh nhân cường giáp đến khám tại khoa y đa khoa của Trường Đại học Y tế Sri Ramachandra, Chennai, Ấn Độ đã được đưa vào nghiên cứu. Bệnh nhân có các bệnh đồng mắc khác có thể góp phần gây ra biến chứng tim mạch đã bị loại khỏi nghiên cứu. Tất cả các bệnh nhân đã trải qua đánh giá lâm sàng, các xét nghiệm cơ bản (điện giải đồ, nồng độ lipid lúc đói); T3, FT4, TSH và các biến đổi trên X quang ngực được nghiên cứu ở những bệnh nhân này. Điện tâm đồ và Siêu âm tim 2D cũng được thực hiện ở những bệnh nhân để phân tích sự hiện diện của bất kỳ biến chứng tim mạch. Kết quả: trong nghiên cứu này, các biểu hiện tim mạch phổ biến nhất là hồi hộp trống ngực (78%), tiếp theo là khó thở (26%) và đau ngực (4%), nhịp tim nhanh (82%), áp lực mạch giãn rộng (50%) và phù chân (12%). Kết quả điện tâm đồ phổ biến nhất được phát hiện là nhịp nhanh xoang (46%), sau đó là rung nhĩ (28%), thay đổi ST-T khơng đặc hiệu, phì đại thất trái, phì đại thất phải và block nhánh phải [42].

- Một nghiên cứu khác của tác giả Siu C.W. và cộng sự trên 591 bệnh nhân có biểu hiện cường giáp, suy tim sung huyết là tình trạng xuất hiện ở 34 bệnh nhân (5,8%) bị cường giáp. Sự hiện diện của rung nhĩ khi xuất hiện là một yếu tố dự báo độc lập cho sự xuất hiện của suy tim xung huyết. Trong số 34 bệnh nhân này, 16 bệnh nhân (47%) có rối loạn chức năng tâm thu thất trái với

</div>Trang 32<div class="page_container" data-page="32">

phân suất tống máu thất trái (EF) < 50%. Họ chủ yếu là nam giới và có mức T4 huyết thanh thấp hơn so với bệnh nhân có chức năng tâm thu thất trái được bảo tồn. Ở những bệnh nhân này, chức năng tâm thu thất trái được cải thiện sau khi

điều trị cường giáp [58].

1.4.2. Nghiên cứu trong nước

- Theo nghiên cứu 50 bệnh nhân Basedow của tác giả Nguyễn Thị Ngọc Huệ và cộng sự năm 2003 cho thấy, biểu hiện rối loạn nhịp tim là 49/50 (98%) trong đó nhịp nhanh xoang 56%, rung nhĩ 38%. Nghiên cứu còn cho thấy tỉ lệ rối loạn nhịp tim không khác biệt giữa nam và nữ bệnh nhân, giữa nhóm dưới và trên 40 tuổi và giữa 2 nhóm có thời gian mắc bệnh dưới và trên 12 tháng. Một số chỉ số siêu âm tim của nhóm bệnh nhân này đường kính nhĩ trái là 36,97 ± 5,95 mm, phân suất tống máu (EF) 59,17 ± 12,20 % và chỉ số co hồi (FS) thất

trái là 34,71 ± 8,38 % [9].

- Nghiên cứu của Nguyễn Thị Thành trên 126 bệnh nhân mắc bệnh Basedow điều trị tại bệnh viện Nội tiết Trung ương (từ 2008 – 2009) cho thấy, các triệu chứng lâm sàng tim mạch hay gặp ở bệnh nhân Basedow: nhịp nhanh (91,2%), hồi hộp đánh trống ngực, bướu mạch có tiếng thổi tại tuyến. Đồng thời tác giả cũng cho biết có sự tương quan chặt chẽ giữa tần số tim với T3 và FT4 (r = 0,76 và 0,81); có sự tương quan giữa T3 với cung lượng tim và chỉ số khối lượng cơ thất trái (r= 0,76 và 0,31) [19].

- Nghiên cứu của Vũ Bích Thảo trên 93 trường hợp mắc Basedow được chẩn đoán và điều trị tại khoa Nội tiết Bạch Mai (từ 2010 – 2011) cho kết quả: 77,4% bệnh nhân có nhịp nhanh, tỉ lệ mắc rối loạn nhịp tăng dần theo tuổi [20]. - Nghiên cứu của Nguyễn Đình Chúc – bệnh viện đa khoa tỉnh Phú Thọ trên 60 bệnh nhân được chẩn đoán Basedow năm 2013. Tác giả nghiên cứu hình ảnh siêu âm Doppler tim mạch, kết quả cho thấy các chỉ số phản ảnh chức năng tâm thu FS%, EF%, thể tích nhát bóp, cung lượng tim, khối lượng cơ thất trái ở nhóm bệnh tăng so với nhóm chứng có ý nghĩa thống kê p<0,05 [6].

</div>Trang 33<div class="page_container" data-page="33">

- Nghiên cứu của Nguyễn Quang Bảy trên 57 bệnh nhân cường giáp có rung nhĩ và 57 bệnh nhân có nhịp xoang tại khoa Nội tiết Bạch Mai (2010- 2013) cho thấy: trong nhóm bệnh nhân cường giáp có rung nhĩ, 35,1% bệnh nhân có suy tim trên lâm sàng nhưng chỉ có 5,26% bệnh nhân có phân suất tống máu giảm < 50% [2].

- Nghiên cứu của Cao Trường Sinh trên 51 bệnh nhân Basedow (gồm 34 bệnh nhân mới phát hiện bệnh, 17 bệnh nhân đang điều trị ngoại trú) tại bệnh viện nội tiết Nghệ An năm 2017 cho thấy: tỉ lệ bệnh nhân Basedow nữ/nam: 5/1, triệu chứng thường gặp: nhịp tim > 90 lần/phút (72,5%), hồi hộp đánh trống ngực (80,4%), tăng nồng độ hormone T3 (84,3%), tăng FT4 (82,4%), giảm TSH (88,2%), điện tâm đồ nhịp nhanh xoang (56,9%), dày thất trái (27,5%), rung nhĩ (9,8%), nồng độ T3, FT4, CHCS (chuyển hóa cơ sở) tăng theo mức độ nhiễm độc giáp với p<0,05, có sự tương quan chặt giữa nhịp tim và T3 , FT4 và TSH với r = 0,687; 0,712 và -0,70 [18].

- Nghiên cứu của Phạm Thị Xinh trên 87 trường hợp mắc Basedow điều trị tại bệnh viện Hữu Nghị Hải Phòng năm 2017 – 2018 cho thấy: 75,9% bệnh nhân có nhịp nhanh xoang; 11,5% rung nhĩ; 2,3% ngoại tâm thu nhĩ. Đồng thời tác giả nhận thấy FT3, FT4 tương quan thuận với tần số tim, và cả FT3, FT4, TSH đều có liên quan đến rối loạn nhịp tim [28].

</div>Trang 34<div class="page_container" data-page="34">

Chương 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tượng nghiên cứu

85 bệnh nhân Basedow có biến chứng tim mạch tại khoa Nội tiết – bệnh viện Trung ương Thái Nguyên.

2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

- Bệnh nhân được chẩn đoán xác định bệnh Basedow lần đầu dựa trên các triệu chứng lâm sàng và xét nghiệm sau [5]:

+ Hội chứng cường giáp: gầy sút cân nhanh, run tay, ra nhiều mồ hơi, sợ nóng, bàn tay ẩm, mạch nhanh.

+ Có ít nhất 1 trong 3 triệu chứng đặc hiệu của bệnh Basedow: bướu giáp mạch, lồi mắt, phù niêm trước xương chày.

+ Xét nghiệm cận lâm sàng: T3 hoặc FT4 tăng (T3 > 180 ng/dl; FT4 > 1,8 ng/dl); TSH giảm (< 0,25 µUI/ml). Có thể có TSI tăng (> 0,92 IU/L).

- Bệnh nhân có ít nhất một trong bốn biến chứng tim mạch thường gặp của Basedow: hội chứng tim tăng động, suy tim, bệnh tim thiếu máu cục bộ, rối loạn nhịp tim. Chẩn đoán các biến chứng này theo tiêu chuẩn chẩn đoán của Bộ Y tế [5].

- Hồ sơ bệnh án (với các bệnh nhân hồi cứu).

- Bệnh nhân được điều trị tại khoa Nội tiết – bệnh viện Trung ương Thái Nguyên.

- Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu.

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân Basedow không thỏa mãn các tiêu chuẩn:

+ Bệnh nhân mắc các bệnh tim mạch trước đó khác: hẹp hở van tim (hẹp hở van hai lá, hở chủ…), bệnh lí cơ tim, bệnh lí mạch vành từ trước, bệnh tim

</div>Trang 35<div class="page_container" data-page="35">

bẩm sinh (thông liên nhĩ, thông liên thất…), bệnh lí màng ngồi tim, tăng huyết áp, bệnh lý mạch máu do xơ vữa…

+ Bệnh nhân mắc bệnh nội khoa mạn tính: bệnh thận mạn, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, hen phế quản…

2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu

- Địa điểm nghiên cứu: khoa Nội tiết – bệnh viện Trung ương Thái Nguyên.

- Thời gian nghiên cứu: từ tháng 07/2021 đến tháng 07/2022.

2.3. Phương pháp nghiên cứu

2.3.1. Thiết kế nghiên cứu

- Phương pháp nghiên cứu: mô tả.

- Thiết kế nghiên cứu: điều tra cắt ngang.

- Phương pháp thu thập số liệu: tiến cứu và hồi cứu.

2.3.2. Phương pháp chọn mẫu

- Cỡ mẫu: Trong nghiên cứu của chúng tôi, chọn được 85 bệnh nhân đủ tiêu chuẩn đưa vào nghiên cứu. Trong đó có 45 bệnh nhân tiến cứu, 40 bệnh nhân hồi cứu.

- Kỹ thuật chọn mẫu: chọn mẫu thuận tiện có chủ đích

2.4. Các biến số, chỉ số trong nghiên cứu

2.4.1. Các biến số, chỉ số nghiên cứu chung của các đối tượng nghiên cứu

- Tuổi: tính theo năm dương lịch. - Giới: nam/ nữ.

- BMI: cân nặng/ (chiều cao*chiều cao) (kg/m2).

- Thời gian mắc bệnh: tính từ lúc bắt đầu có triệu chứng cường giáp đến thời điểm nhập viện.

- Mức độ nhiễm độc giáp: thấp, trung bình, cao (theo phân loại của Baranov và Potemkin).

</div>Trang 36<div class="page_container" data-page="36">

2.4.2. Các biến số, chỉ số nghiên cứu phục vụ cho mục tiêu 1

- Chỉ số huyết áp tâm thu và tâm trương (mmHg). - Tần số tim lúc nhập viện (lần/phút).

- Hội chứng tim tăng động. - Dấu hiệu suy tim.

- Dấu hiệu của bệnh tim thiếu máu cục bộ. - Nồng độ hormone: T3, FT4, TSH huyết thanh. - Nồng độ TSI.

- Điện tâm đồ: loạn nhịp ngoại tâm thu, nhịp xoang nhanh ≥ 140 lần/phút, rung nhĩ, block nhánh, thiếu máu cơ tim…

- Siêu âm tim: thu thập các chỉ số đánh giá chức năng thấ trái của bệnh nhân: đường kính thất trái cuối tâm trương (Dd), đường kính thất trái tâm thu (Ds), chiều dầy vách liên thất cuối tâm trương (VLTd), chiều dầy vách liên thất cuối tâm thu (VLTs), phân số co cơ thất trái (FS), phân suất tống máu (EF). Từ các chỉ số cơ bản trên, áp dụng cơng thức để tính các chỉ số: khối lượng cơ thất trái (KLCTT), chỉ số khối lượng cơ thất trái (CSKLCTT), cung lượng tim (CO).

2.4.3. Các biến số, chỉ số nghiên cứu phục vụ cho mục tiêu 2

- Mối liên quan giữa giới tính với một số rối loạn nhịp tim trên điện tâm đồ. - Mối liên quan giữa tuổi với một số rối loạn nhịp tim trên điện tâm đồ. - Mối liên quan giữa thời gian bị cường giáp với một số rối loạn nhịp tim trên điện tâm đồ.

- Mối liên quan giữa mức độ nhiễm độc hormone giáp với một số rối loạn nhịp tim trên điện tâm đồ.

- Mối liên quan giữa giới tính với một số chỉ số chức năng tim trên siêu âm Doppler tim.

- Mối liên quan giữa mức độ nhiễm độc giáp với một số chỉ số chức năng tim trên siêu âm Doppler tim.

- Mối tương quan giữa tần số tim với nồng độ T3, FT4.

</div>Trang 37<div class="page_container" data-page="37">

- Mối tương quan giữa một số chỉ số chức năng thất trái với nồng độ T3, FT4.

2.5. Phương pháp thu thập số liệu

2.5.1. Các bước tiến hành nghiên cứu

Sau khi bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu, tiến hành thu thập số liệu theo một mẫu hồ sơ bệnh án thống nhất.

Các bệnh nhân khi mới vào viện sẽ được khám lâm sàng để xác định có hội chứng cường giáp, khám và phát hiện các biến chứng tim mạch: đo huyết áp, đếm tần số tim, nghe và xác định tiếng tim, phát hiện hội chứng tim tăng động, hội chứng suy tim trên lâm sàng, xác định dấu hiệu bệnh tim thiếu máu cục bộ, đánh giá các rối loạn nhịp dựa trên điện tâm đồ tại giường.

Sau đó, tiến hành các xét nghiệm hormone tuyến giáp, làm siêu âm Doppler tim để đánh giá các chỉ số về chức năng tim.

Các bước tiến hành cụ thể:

2.5.1.1. Với phương pháp thu thập số liệu tiến cứu

* Bước 1: khám sàng lọc bệnh nhân.

Tất cả các bệnh nhân vào điều trị tại khoa Nội tiết – bệnh viện Trung ương Thái Nguyên với chẩn đoán Basedow lần đầu sẽ được sàng lọc.

- Khám xác định bệnh Basedow:

+ Hỏi tiền sử, bệnh sử, lý do vào viện; thời điểm khởi phát bệnh; các chỉ số chiều cao, cân nặng để tính BMI.

+ Khám xác định dấu hiệu cường giáp.

+ Khám các triệu chứng lâm sàng khẳng định bệnh Basedow: phù niêm trước xương chày, bướu giáp mạch, dấu hiệu về mắt của Basedow.

+ Khám loại trừ các bệnh nội khoa mạn tính như bệnh thận mạn, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính...

- Khám tim mạch: hỏi bệnh, khám lâm sàng đánh giá các biến chứng tim mạch:

</div>Trang 38<div class="page_container" data-page="38">

+ Nghe tim: trước khi nghe cho bệnh nhân nghỉ 10 -15 phút. Đếm nhịp tim đủ trong 1 phút kết hợp với bắt mạch, phát hiện nhịp đều hay không đều, ngoại tâm thu hay loạn nhịp hồn tồn. Phát hiện có tiếng tim bất thường: tiếng thổi tâm thu ở mỏm hay khoang liên sườn 3 – 4 cạnh ức trái, tiếng tim mạnh, kích động.

+ Đếm tần số tim (lần/phút).

+ Đo huyết áp động mạch xác định huyết áp tâm trương và huyết áp tâm thu: Trước khi đo cho bệnh nhân nghỉ 10 – 15 phút. Huyết áp đo ở cánh tay, bệnh nhân nằm ngửa hoặc ngồi. Đo huyết áp 2 lần, cả 2 cánh tay, cách 5 phút, lấy trị số trung bình. Trong Basedow thường tăng huyết áp tâm thu, cịn huyết áp tâm trương bình thường hoặc giảm, làm khoảng cách huyết áp rộng ra. Nếu tăng cả 2 trị số thì có thể là bệnh tăng huyết áp kèm theo.

+ Khám phát hiện các biểu hiện của hội chứng tim tăng động.

+ Khám phát hiện các biểu hiện của suy tim: khám khó thở, ran ẩm ở đáy 2 phổi, gan to, phản hồi gan – tĩnh mạch cổ, phù chân (phù mềm, ấn lõm).

+ Khám phát hiện các biểu hiện của bệnh tim thiếu máu cục bộ: đau ngực trái hoặc sau xương ức, đau lan ra vai hoặc sau lưng – cánh tay.

+ Làm điện tim 12 chuyển đạo ngay tại giường: tiến hành bằng máy điện tim 6 cần Nihon Kohden Cardio tại khoa Nội tiết. Kết quả do bác sĩ chuyên khoa thực hiện.

* Bước 2: chọn bệnh nhân vào nghiên cứu:

- Sau khi khám sàng lọc, chọn bệnh nhân vào nghiên cứu khi bệnh nhân bị bệnh Basedow và có ít nhất 1 biến chứng tim mạch qua thăm khám tổng quát.

* Bước 3: kiểm tra các xét nghiệm đã có của tất cả bệnh nhân, làm thêm các xét nghiệm sau để chẩn đốn xác định.

- Xét nghiệm sinh hóa, miễn dịch: bệnh nhân được lấy máu tĩnh mạch để làm các xét nghiệm ngay trong ngày vào viện mà chưa sử dụng thuốc kháng

</div>Trang 39<div class="page_container" data-page="39">

giáp trạng tổng hợp. Mẫu máu được gửi tới khoa Sinh hóa – bệnh viện Trung ương Thái Nguyên để làm xét nghiệm sau:

+ Định lượng hormone tuyến giáp T3, FT4: định lượng nồng độ T3, FT4 bằng phương pháp miễn dịch điện hóa phát quang (ECLIA) theo nguyên lý miễn dịch cạnh tranh, sử dụng bệnh phẩm huyết tương chống đông bằng Na – Heparin trên máy IMMULITE 2000 của hãng Siemens (Đức) tại khoa Sinh hóa – bệnh viện Trung ương Thái Nguyên. Đơn vị tính: T3 (ng/dl); FT4 (ng/dl).

+ Định lượng hormone TSH: định lượng nồng độ TSH bằng phương pháp miễn dịch hóa phát quang (ECLIA) theo nguyên lý bắt cặp sandwich. Sử dụng bệnh phẩm huyết tương chống đông bằng Na – Heparin trên máy IMMULITE 2000 của hãng Siemens (Đức) tại khoa Sinh hóa – bệnh viện Trung ương Thái Ngun. Đơn vị tính: µIU/ml.

+ Tư vấn bệnh nhân làm thêm xét nghiệm TSI được tiến hành bằng bằng phương pháp miễn dịch điện hóa phát quang trên máy Centaur XP. Đơn vị tính: IU/L (nếu bệnh nhân chưa có dấu hiệu điển hình bệnh Basedow để hỗ trợ chẩn đoán xác định bệnh)

- Siêu âm Doppler tim: tiến hành trên máy Aloka arietta v60, đầu dò 3,5 MHz, tại khoa Thăm dò chức năng - bệnh viện Trung ương Thái Nguyên. Đo các thơng số: đường kính thất trái cuối tâm trương (Dd), đường kính thất trái cuối tâm thu (Ds), bề dày vách liên thất cuối tâm trương (IVSd), bề dày vách liên thất cuối tâm thu (IVSs), bề dày thành sau thất trái cuối tâm thu (PWs), bề dày thành sau thất trái cuối tâm trương (PWd), phân số co cơ thất trái (FS), phân suất tống máu (EF), thể tích nhát bóp (SV). Từ các chỉ số cơ bản trên, áp dụng công thức để tính các chỉ số: khối lượng cơ thất trái (KLCTT), chỉ số khối lượng cơ thất trái (CSKLCTT), cung lượng tim (CO).

2.5.1.2. Với phương pháp thu thập số liệu hồi cứu

Rà soát bệnh nhân Basedow vào viện trong vòng 1 năm trở lại đây, thu thập những bệnh nhân thỏa mãn tiêu chuẩn nghiên cứu với đầy đủ đặc điểm

</div>Trang 40<div class="page_container" data-page="40">

lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả cận lâm sàng cần thiết (xét nghiệm hormone giáp, điện tâm đồ, siêu âm Doppler tim...).

2.5.2. Các tiêu chuẩn đánh giá sử dụng trong nghiên cứu

2.5.2.2. Chẩn đoán hội chứng tim tăng động [4]

- Dấu hiệu cơ năng:

+ Bệnh nhân có cảm giác hồi hộp đánh trống ngực, đôi khi là cảm giác

tức nặng ngực, một số có cảm giác khó thở nhẹ. - Dấu hiệu thực thể:

+ Nhịp tim nhanh thường xuyên, có thể lên tới hơn 140 lần/phút. Khoảng 5 - 10% bệnh nhân Basedow có rung nhĩ. Các loạn nhịp khác cũng có thể gặp

nhưng hiếm hơn như cơn nhịp nhanh kịch phát trên thất, ngoại tâm thu nhĩ [19].

+ Mạch căng nảy, đập rất mạnh, thấy rõ ở các động mạch lớn như động