Ứ NG DỤ NG KỸ THUẬT GÂY TÊ THẦN KINH ĐÙI, THẦN KINH HÔNG TO DƯỚI HƯỚNG DẪN CỦA SIÊU ÂM BẰNG LEVOBUPIVACAINE ĐỂ GIẢM ĐAU CHO BỆNH NHÂN GÃY XƯƠNG DƯỚI CHI DƯỚI TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH THÁI BÌNH NĂM 2022

Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (1.56 MB, 80 trang )

Trang 1<div class="page_container" data-page="1">

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÁI BÌNH

BÁO CÁO KẾT QUẢ

ĐỀ TÀI KHOA HỌC VÀ CÔNG NGHỆ

Tên đề tài:

ứNG DụNG Kỹ THUậT GÂY Tê THầN KINH ĐùI, THầN KINH HôNG TO DƯớI HƯớNG DẫN CủA SIêU ÂM BằNG LEVOBUPIVACAINE Để GIảM ĐAU CHO BệNH NHÂN GÃY XƯƠNG DàI CHI DƯớI

TạI BệNH VIệN ĐA KHOA TỉNH THáI BìNH NĂM 2022

Mó s ờ tài: TB-CT/YD05/22

Đơn vị chủ trì thực hiện: Trường Đại học Y Dược Thái Bình Địa chỉ: Số 373, Lý Bôn, thành phố Thái Bình, tỉnh Thái Bình

Điện thoại: 0227.3838.545 Fax: 0227.3847.509 Email: Chủ nhiệm đề tài: ThS.BS Vũ Đình Lượng

Đồng chủ nhiệm: ThS.BSCK2 Bùi Ngọc Chính

Thái Bình, tháng 06 năm 2023

</div>Trang 2<div class="page_container" data-page="2">

DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU VÀ CÁC TỪ VIẾT TẮT Chữ

viết tắt Chữ tiếng Anh Chữ tiếng Việt

APTT Activated partial thromboplastin time Thời gian Thrombin tồn phần hoạt hóa

ASA American Society of anesthesiologist Hiệp hội Gây mê Hoa Kỳ

Hct Hematocrite Tỷ lệ hồng cầu trong thể tích máu toàn phần

INR International Normalized Ratio Xét nghiệm đánh giá mức độ hình thành các cục máu đông

PCA Patient controlled analgesia Giảm đau bệnh nhân tự điều khiển PT Prothrombine time Thời gian prothrombin

VAS Visual Analoge Scale Thang điểm đánh giá đau nhìn đồng dạng

</div>Trang 3<div class="page_container" data-page="3">

1.1. Sự cần thiết phải triển khai thực hiện đề tài: ... 1

1.2. Mục tiêu của đề tài: ... 2

2. Tổng quan tình hình nghiên cứu, ứng dụng trong nước và nước ngoài ... 3

2.1. Sơ lược giải phẫu thần kinh đùi và thần kinh hông to ứng dụng trong gây tê ... 3

2.1.1. Thần kinh đùi ... 3

2.1.2. Thần kinh hông to ... 4

2.2.1. Đại cương về đau trong chấn thương ... 7

2.2.2 Công cụ đánh giá đau trên lâm sàng ... 7

2.3. Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng của gãy xương... 10

2.3.1. Một số khái niệm ... 10

2.3.2. Triệu chứng lâm sàng của gãy xương ... 10

2.3.3 Triệu chứng cận lâm sàng của gãy xương ... 11

2.4. Tổng quan về ứng dụng siêu âm trong gây tê vùng ... 11

2.5. Về thuốc sử dụng trong nghiên cứu ... 13

2.5.1. Levobupivacain ... 13

2.5.2. Morphine ... 14

2.6. Tổng quan tình hình nghiên cứu gây tê thần kinh đùi và thần kinh hông to ... 15

3. Nội dung của đề tài ... 18

4. Cách tiếp cận, đối tượng, phương pháp nghiên cứu, kỹ thuật đã sử dụng đối với đề tài .. 19

4.1. Cách tiếp cận ... 19

</div>Trang 4<div class="page_container" data-page="4">

4.2. Đối tượng nghiên cứu ... 20

4.3. Phương pháp nghiên cứu, kỹ thuật sử dụng: ... 21

4.3.1. Thiết kế nghiên cứu ... 21

4.3.2. Cỡ mẫu ... 21

4.3.3. Các bước tiến hành nghiên cứu ... 22

5. Kết quả và bàn luận ... 37

5.1. Kết quả thực hiện các nội dung của đề tài ... 37

5.1.1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng đối tượng nghiên cứu ... 37

5.1.2. Hiệu quả giảm đau của gây tê thần kinh đùi, thần kinh hông to dưới hướng dẫn của siêu âm. ... 44

5.1.3. Bàn ḷn ... 48

5.2. Tác đợng và lợi ích do kết quả nghiên cứu, triển khai của đề tài mang lại ... 61

5.2.1. Đối với lĩnh vực KH&CN có liên quan ... 61

5.2.3. Đối với kinh tế xã hội và môi trường ... 61

5.3. Các sản phẩm của đề tài/dự án/đề án ... 62

6. Kết luận và kiến nghị ... 63

6.1. Kết luận ... 63

6.2. Kiến nghị ... 64

TÀI LIỆU THAM KHẢO ... 1

PHỤ LỤC ... Lỗi! Thẻ đánh dấu không được xác định.

</div>Trang 5<div class="page_container" data-page="5">

DANH MỤC BẢNG

Bảng 5. 1 Bảng thống kê phương pháp giảm đau và nhóm tuổi trong nghiên cứu ... 38

Bảng 5. 2 Phân bố về giới tính của bệnh nhân trong nghiên cứu ... 38

Bảng 5. 3 Nghề nghiệp của bệnh nhân tham gia nghiên cứu ... 39

Bảng 5. 4 Nơi ở của bệnh nhân trong nghiên cứu ... 39

Bảng 5. 5 Địa điểm và nguyên nhân tai nạn ... 40

Bảng 5. 6 Khoảng thời gian nhập viện của bệnh nhân trong nghiên cứu ... 40

Bảng 5. 7 Thời gian từ khi tai nạn đến khi nhập viện ... 41

Bảng 5. 8 Tình trạng sơ cấp cứu trước viện ... 41

Bảng 5. 9 Chẩn đoán các loại tổn thương ... 42

Bảng 5. 10 Đặc điểm tổn thương theo vị trí ... 42

Bảng 5. 11 Triệu chứng lâm sàng khi vào viện ... 43

Bảng 5. 12 Xét nghiệm cận lâm sàng đã thực hiện ... 43

Bảng 5. 13 Một số chỉ số cận lâm sàng ... 44

Bảng 5. 14 Thời gian thực hiện kỹ thuật gây tê ... 44

Bảng 5. 15 Độ sâu từ mặt da đến vị trí tiêm thuốc gây tê ... 45

Bảng 5. 16 Thay đổi tần số thở của 2 nhóm trong nghiên cứu ... 45

Bảng 5. 17 Thay đổi trao bão hòa ô xy mao mạch trong nghiên cứu ... 46

Bảng 5. 18 Thay đổi điểm đau VAS trong nghiên cứu ... 46

Bảng 5. 19 Thay đổi về nhịp mạch trong nghiên cứu ... 47

Bảng 5. 20 Thay đổi huyết áp trung bình trong nghiên cứu ... 48

DANH MỤC BIỂU ĐỜ Biểu đờ 5. 1 Phân bố về tuổi trong nghiên cứu ... 37

Biểu đồ 5. 2 Thay đổi điểm đau VAS trong nghiên cứu ... 47

</div>Trang 6<div class="page_container" data-page="6">

DANH MỤC HÌNH

Hình 2. 1 Giải phẫu thần kinh đùi ... 3

Hình 2. 2 Giải phẫu và đường đi dây thần kinh hông to ... 5

Hình 2. 3 Thước đánh giá đau nhìn hình đồng dạng VAS ... 8

Hình 2. 4 Thang điểm đánh giá đau bằng số (NRS) ... 9

Hình 2. 5 Hình ảnh giải phẫu thần kinh đùi qua siêu âm ... 12

Hình 2. 6 Hình ảnh giải phẫu thần kinh hông to qua siêu âm ... 13

Hình 3. 1 Kim gây tê thân thần kinh ... 24

Hình 3. 2 Máy siêu âm sử dụng trong nghiên cứu ... 24

Hình 3. 3 Gây tê thần kinh đùi dưới hướng dẫn của siêu âm 37 ... 27

Hình 3. 4 Gây tê thần kinh hông to đường trước dưới hướng dẫn của siêu âm 38 ... 28

Hình 3. 5 Sơ đồ nghiên cứu ... 31

</div>Trang 7<div class="page_container" data-page="7">

NỘI DUNG CHÍNH CỦA BÁO CÁO 1. Mở đầu

1.1. Sự cần thiết phải triển khai thực hiện đề tài:

Gẫy xương dài chi dưới là một tổn thương dẫn đến đau nặng và rất nặng có thể ảnh hưởng đến chức năng sinh tồn thậm chí nguy hiểm đến tính mạng. 1 Mô tả đặc điểm người bệnh và tổn thương, thực hiện kĩ thuật giảm đau cho người bệnh trước khi làm các thăm dò cận lâm sàng, chẩn đoán thậm chí chuẩn bị mổ cấp cứu mang ý nghĩa thực tiễn và nhân văn sâu sắc.

Việc ứng dụng hình ảnh siêu âm thần kinh cho kỹ thuật gây tê vùng là một xu thế mới trong gây mê hồi sức và chống đau. Kỹ thuật này giúp giảm liều thuốc tê, tránh nguy cơ tiêm thuốc tê vào mạch máu, tránh nguy cơ ngộ độc thuốc tê; hiệu quả giảm đau nhanh chóng và an toàn với người bệnh. 2,3 Nghiên cứu được kỳ vọng là có thêm một phương pháp điều trị nhằm giảm đau hiệu quả, an toàn cho bệnh nhân khi điều trị, giảm liều thuốc gây mê, gây tê khi mổ.

Hiện nay phương pháp gây tê thần kinh dưới hướng dẫn của siêu âm được triển khai tại các bệnh viện tuyến trung ương, bệnh viện tuyến tỉnh và một số bệnh viện tuyến huyện. Gây tê dưới hướng dẫn của siêu âm đã được triển khai và ứng dụng để giảm đau và vô cảm cho phẫu thuật chi trên, phẫu thuật chi dưới; giảm đau cho các triệu chứng đau cấp và mạn tính...

Ở vùng chi dưới, việc vô cảm và giảm đau cho các bệnh nhân chấn thương gãy xương đã được nhiều nơi trên thế giới nghiên cứu áp dụng. Trong đó gây tê thân thần kinh dưới hướng dẫn của siêu âm tăng độ chính xác, tăng tính an toàn có thể thực hiện dễ dàng và hiệu quả giảm đau nhanh chóng.

Gây tê thần kinh đùi và thần kinh hông to tư thế nằm ngửa dưới hướng dẫn siêu âm là kỹ thuật có thể thực hiện dễ dàng, do tư thế bệnh nhân nằm ngửa thuận lợi và dễ xác định được thần kinh thần kinh đùi và thần kinh hông to và

</div>Trang 8<div class="page_container" data-page="8">

các mốc giải phẫu liên quan, tránh được tổn thương thứ phát do sự thay đổi tư thế gây ra khi bệnh nhân nằm nghiêng hoặc nằm sấp để gây tê thần kinh hông to theo tư thế cổ điển. Gây tê thần kinh đùi và thần kinh hông to dưới hướng dẫn của siêu âm được các tác giả nghiên cứu trong nước và nước ngoài đánh giá là phương pháp giảm đau nhanh, hiệu quả và an toàn. 2,3,4,5

Các nghiên cứu trên thế giới và Việt Nam khẳng định: Gây tê thần kinh đùi hoặc gây tê thần kinh hông to dưới hướng dẫn của siêu âm có hiệu quả giảm đau trong chấn thương chi dưới. 6,7,8,9 Tuy nhiên, thần kinh đùi hoặc thần kinh hông to không chi phối vận động và cảm giác cho toàn bộ chi dưới. Việc phối hợp gây tê thần kinh đùi và thần kinh hông to dưới hướng dẫn của siêu âm để giảm đau cho bệnh nhân gẫy xương dài chi dưới là rất cần thiết.

Tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Thái Bình bước đầu áp dụng kỹ thuật gây tê thân thần kinh dưới hướng dẫn hình ảnh siêu âm để giảm đau cho các bệnh nhân cấp cứu được chẩn đoán có gãy xương dài chi dưới. Kỹ thuật này có ý nghĩa thực tiễn và nhân văn vì giúp giảm đau nhanh cho bệnh nhân khi vào cấp cứu, tránh nguy cơ sốc chấn thương.

Thực hiện đề tài này góp phần vào kết quả điều trị, giảm đau cho bệnh nhân chấn thương tránh được các stress do đau; giảm thiểu chi phí điều trị; người bệnh được hưởng dịch vụ kỹ thuật cao ngay tại bệnh viện tuyến tỉnh.

1.2. Mục tiêu của đề tài:

Mục tiêu 1: Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân cấp cứu gãy xương dài chi dưới tại bệnh viện đa khoa tỉnh Thái Bình năm 2022.

Mục tiêu 2: Đánh giá hiệu quả phương pháp gây tê thần kinh đùi và thần kinh hông to bằng levobupivacaine dưới hướng dẫn của siêu âm để giảm đau cho bệnh nhân gãy xương dài chi dưới.

</div>Trang 9<div class="page_container" data-page="9">

2. Tổng quan tình hình nghiên cứu, ứng dụng trong nước và nước ngoài

2.1. Sơ lược giải phẫu thần kinh đùi và thần kinh hông to ứng dụng trong gây tê

2.1.1. Thần kinh đùi

Là dây thần kinh lớn của cơ thể được tạo nên từ các nhánh sau của ngành trước các dây thần kinh thắt lưng II, II và IV. Thần kinh đùi đi trong rãnh của cơ thắt lưng và cơ chậu, rồi đi dưới và ngay giữa dây chằng bẹn để đến tam giác Sparca, ở phiá ngoài động mạch đùi, trong động mạch đùi là tĩnh mạch đùi. Thần kinh đùi chia làm ba nhánh ở ngay dưới dây chằng bẹn.

Hình 2. 1 Giải phẫu thần kinh đùi 10

</div>Trang 10<div class="page_container" data-page="10">

Thần kinh đùi tách ra nhánh tới cơ chậu và cơ lược trước khi vào đùi. Ở đùi, nó chia thành phần trước và phần sau; phần trước chia thành các nhánh bì trước và nhánh tới cơ may, phần sau chia thành thần kinh hiển và các nhánh tới đầu của cơ tứ đầu.

Các nhánh cơ của phần sau thần kinh đùi đi tới các đầu của cơ tứ đầu đùi và các khớp: nhánh tới cơ thẳng đùi đi vào đầu gần của cơ và phân nhánh vào khớp hông; nhánh tới cơ rộng ngoài cũng chi phối cả khớp gối; nhánh tới cơ rộng trong đi xuống qua phần gần của ống cơ khép ở bên ngoài các mạch đùi.

2.1.2. Thần kinh hông to

Thần kinh hông to là thần kinh lớn nhất cơ thể, rộng tới 2 cm tại nguyên uỷ của nó. Nó rời khỏi chậu hông qua lỗ đùi lớn ở dưới cơ hình quả lê, đi xuống qua các vùng mông và đùi sau và chia ra ở đỉnh hố khoeo thành các thần kinh chày và mác chung.

Ở mơng, nó nằm giữa củ đùi và mấu chuyển lớn, ở trước cơ mông to và bắt chéo sau cơ bịt trong, các cơ sinh đôi và cơ vuông đùi; thần kinh bì đùi sau và động mạch mông dưới nằm trong thần kinh đùi. Ở đùi sau, nó đi sau cơ khép lớn và bị bắt chéo sau bởi đầu dài cơ nhị đầu đùi. Hình chiếu của thần kinh hông to lên bề mặt tương ứng với một đường kẻ từ ngay phía trong điểm giữa củ ngồi và mấu chuyển lớn đến đỉnh hố khoeo. Thần kinh hông to tách ra các nhánh khớp tới khớp hông, các nhánh cơ tới cơ nhị đầu đùi, cơ bán màng, cơ bán gân và phần bám vào củ ngồi của cơ khép lớn.

Nguyên ủy

Dây mác chung: các sợi sau, ngành trước của L4 – L5 – S1 – S2 Dây chày: các sợi trước, ngành trước của L4 – L5 – S1 – S2 – S3

</div>Trang 11<div class="page_container" data-page="11">

Hình 2. 2 Giải phẫu và đường đi dây thần kinh hông to 10

Tất cả các rễ thần kinh này đều thuộc đám rối thần kinh thắt lưng cùng và trải dài từ phần thắt lưng xuống tới ngón chân.

Đường đi

Tại khung chậu nhỏ dây thần kinh tọa nằm trước cơ lề rồi chui xuống dưới cơ lên qua lỗ mẻ hông to và vào mông.

Trong khung chậu, dây thần kinh nằm trước các khớp cùng chậu. Ra khỏi khung chậu dây thần kinh đi qua khoảng giữa của mấu chuyển lớn của xương đùi và ụ ngồi để đi xương vùng đùi.

</div>Trang 12<div class="page_container" data-page="12">

Khi xuống vùng đùi dây thần kinh tọa sẽ chạy dọc theo mặt sau đùi đi xương khoeo chân rồi được chia thành hai nhánh hông khoeo là dây thần kinh hông khoeo trong và dây thần kinh hơng khoeo ngồi ở phần đỉnh trám khoe.

Dây thần kinh hơng khoeo ngồi (dây thần kinh mác chung) sẽ chạy thẳng xuống dưới cẳng chân, đi xen giữa 2 lớp cơ cẳng chân sau tới đỉnh mắt cá trong và chui dưới mặt hãm các gân gấp.

Dây thần kinh hông khoeo trong (dây thần kinh chày) sẽ đi xuống mu bàn chân và đến tận cùng của ngón chân cái.

Hai nhánh dây thần kinh này cùng nằm trong một bao xơ, khi 2 dây này đến đỉnh trám khoeo mới chia đôi hoặc cũng có thể bị chia đôi khi đến trám khoeo hoặc khơng dính vào nhau.

Chức năng của các dây thần kinh tọa

Chức năng của dây thần kinh tọa là chi phối vận động ở chân, giúp chân thực hiện được các động tác như duỗi, gập đầu gối, ngồi, gập bàn chân hoặc phối hợp thực hiện việc di chuyển của 2 chân. Ngoài ra dây thần kinh cũng có tác dụng chi phối cảm giác ở hai chân.

Với mỗi nhánh của dây thần kinh hơng khoeo đều có một nhiệm vụ.

Dây thần kinh hơng khoeo ngồi có tác dụng chi phối vận động các cơ ở cẳng chân trước và ngoài. Đồng thời cũng chi phối cảm giác ở phía sau đùi, cẳng chân, ngón chân…

Dây thần kinh hơng trong lại có rác dụng chi phối việc vận động các cơ ở cẳng sau chân như gập chân, duỗi bàn chân và có chức năng chi phối cảm giác ở phía sau đùi, mặt sau cẳng chân và khoảng 2/3 gan bàn chân phía bên ngoài.

</div>Trang 13<div class="page_container" data-page="13">

2.2. Đại cương về đau trong chấn thương và phương pháp đánh giá đau

2.2.1. Đại cương về đau trong chấn thương

Chấn thương được cho là một tổn thương thực thể hoặc gây tổn thương tới cơ thể bởi sự thay đổi lý, hóa, nhiệt, mơi trường năng lượng vượt q sức chịu đựng của con người. Ngay sau chấn thương, các chất trung gian gây viêm tại chỗ tăng nhanh gây viêm, giãn mạch, ban đỏ, sưng tại vùng chấn thương. Các chất trung gian này gây đau và gây tăng trương lực, bao gồm: bradykinin, K, tiểu đơn vị P, các cytokine, histamine, H+ và các dẫn xuất acid arachidonic (leukotrien, prostaglandin…). Có thể gây đau trực tiếp như bradykinin, serotonin, K+, H+… hoặc có thể gây tăng cảm thụ đau như histamine; hay gây hoạt hóa quá trình đau kéo dài… Trục dưới đồi, yên, thượng thận gây tăng sản xuất cortisol, và tăng giải phóng các endorphin.

Biểu hiện lâm sàng của đáp ứng đau bao gồm tăng HA, mạch nhanh, loạn nhịp, chuyển hóa protein, ức chế đáp ứng miễn dịch, tăng đường máu, tăng tiêu thụ oxy... Tác động cộng gộp của đáp ứng hormone, miễn dịch, tuần hoàn, chuyển hóa và đáp ứng viêm xảy ra sau khi bị chấn thương nặng tạo thành phản ứng kích thích với phẫu thuật Đau do tổn thương da, niêm mạc, tổ chức dưới da…là đau nông. Thường rất khu trú, dễ dàng xác định vị trí đau, đau không lan. Đau của xương, khớp, cân cơ là đau sâu, đau khu trú, cảm giác tức nặng, nhấm nhói, đau tăng khi vận động. Bệnh nhân cần giảm đau thật tốt để tránh hiện tượng tăng đau và ổn định cơ thể. 11

2.2.2 Công cụ đánh giá đau trên lâm sàng

Có nhiều phương pháp lâm sàng để đánh giá đau và đáp ứng của nó với điều trị. Phương pháp tốt nhất là để bệnh nhân tự đánh giá mức độ đau của mình hay hơn là sự đánh giá của người thầy thuốc quan sát. Người ta thấy việc quan sát các biểu hiện của đau và các dấu hiệu sống không nên sử dụng để đánh giá trừ khi người bệnh khơng có khả năng giao tiếp. Biểu hiện đau của bệnh nhân và sự tự đánh giá của họ cũng không luôn nhất quán với nhau có thể do sự khác

</div>Trang 14<div class="page_container" data-page="14">

nhau về khả năng chịu đựng đối với đau. Một số thang điểm được sử dụng để đánh giá đau trên lâm sàng như:

2.2.2.1. Thang điểm nhìn hình đồng dạng VAS (Visual Analog Scale)

Đây là thang điểm được sử dụng phổ biến nhất trên lâm sàng. Thước VAS được cấu tạo gồm hai mặt (Hình 2.3). Mặt dành cho BN đánh giá ở phía trái ghi chữ “không đau” và phía phải ghi chữ “đau khơng chịu nổi”. Để BN có thể xác nhận dễ hơn mức độ đau, sau này người ta đã gắn thêm vào mặt này hình ảnh thể hiện nét mặt tương ứng với các mức độ đau khác nhau. BN tự đánh giá bằng cách di chuyển con trỏ đến vị trí tương ứng với mức độ đau của mình. Mặt dành cho người đánh giá được chia thành 11 vạch đánh số từ 0 đến 10 (hoặc chia vạch từ 0 đến 100 mm). Sau khi BN chọn vị trí con trỏ trên thước tương ứng với mức độ đau của họ, người đánh giá xác nhận điểm đau VAS là khoảng cách từ điểm 0 đến vị trí con trỏ.

Dựa vào thang điểm VAS cường độ đau được chia làm 3 mức độ; đau ít tương ứng với VAS ≤ 3 cm, đau vừa hay đau trung bình khi VAS trong khoảng từ 4 đến 7 cm và đau nặng hay đau nhiều khi VAS > 7 cm.

Hình 2. 3 Thước đánh giá đau nhìn hình đồng dạng VAS 12

</div>Trang 15<div class="page_container" data-page="15">

Trong giai đoạn hồi tỉnh, BN diễn đạt bằng lời nói bị hạn chế, lúc này VAS được cho là thang điểm thích hợp để đánh giá đau và đa số tác giả thống nhất khi VAS từ 4 cm trở lên là tương ứng với mức độ đau cần điều trị.

Ngoài ra, khi một phương pháp giảm đau có VAS ≤ 3 cm lúc nằm yên và ≤ 5 cm lúc vận động được coi là giảm đau hiệu quả. Giảm trung bình 30 mm trên thang điểm VAS 100 mm thể hiện khác biệt có ý nghĩa lâm sàng về mức độ đau tương ứng với cảm nhận giảm đau có hiệu quả của BN.

2.2.2.2. Thang điểm lượng giá bằng số (Verbal Numeric Rating Scale hay Numeric Rating Scale - NRS)

Đây là thang điểm đơn giản cũng thường được sử dụng để lượng giá mức độ đau trên lâm sàng. Việc đánh giá dựa trên một thước thẳng gồm 11 điểm đánh số từ 0 đến 10 trên đó các điểm 0, 5 và 10 tương ứng với các mức độ; “không đau”, “đau nhẹ”, “đau trung bình”, “đau nhiều” và “đau không chịu nổi”. BN được yêu cầu tự lượng giá và trả lời hoặc khoanh tròn số tương ứng với mức độ đau hiện tại của mình.

Thang điểm nhạy cảm với thay đổi về mức độ đau liên quan đến điều trị, có thể hữu ích trong phân biệt mức độ đau khi nằm yên và lúc vận động. Giá trị và độ tin cậy của thang điểm cũng được chứng minh ở trẻ em cũng như người cao tuổi. Đây cũng là thang điểm đánh giá đau được sử dụng phổ biến trong điều kiện cấp cứu.

Hình 2. 4 Thang điểm đánh giá đau bằng số (NRS) 13

2.2.2.3. Thang điểm lượng giá bằng lời nói (Verbal Rating Scale)

Cịn gọi là thang điểm mơ tả bằng lời nói hoặc thang điểm mơ tả đơn giản (Simple Descriptive Scale) là phương pháp đánh giá đơn giản và dễ hiểu trên

</div>Trang 16<div class="page_container" data-page="16">

lâm sàng. Thang điểm VRS điển hình sử dụng 4 - 6 tính từ mơ tả mức độ đau tăng dần; đầu phía bên trái của thước đánh giá là từ "không đau" tiếp theo là “đau nhẹ”, “đau trung bình” (khó chịu), “đau nặng” (severe, distressing), “đau rất nhiều” (khủng khiếp) và “đau không thể tồi tệ hơn” (the worst possible) là điểm ở phía bên phải của thước. BN được yêu cầu chọn từ thích hợp mơ tả mức độ đau hiện tại của họ.

Thước VRS mô tả 4 mức độ đau (gồm không đau, đau nhẹ, đau trung bình và đau nhiều) trong đó mỗi từ mô tả tương ứng với điểm số tăng dần (0, 1, 2, và 3) cũng thường được áp dụng. BN được u cầu trả lời con số mơ tả chính xác nhất mức độ đau hiện tại của họ.

2.3. Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng của gãy xương

2.3.1. Một số khái niệm

Gãy xương là tình trạng thương tổn làm mất tính liên tục của xương do nguyên nhân có thể do chấn thương hoặc do bệnh lý. Mất tính liên tục hồn tồn gọi là gãy xương hoàn toàn, mất tính liên tục khơng hồn tồn gọi là gãy xương khơng hồn tồn

Xương dài: cấu trúc hình ống, có mô xương xốp ở hai đầu xương, giữa chứa tủy đỏ ở trẻ em và chứa mỡ vàng ở người trưởng thành.

Xương dài chi dưới bao gồm xương đùi và xương cẳng chân.

2.3.2. Triệu chứng lâm sàng của gãy xương 14

- Đau: đau nhiều, giảm đau nhanh khi bất động tốt, đây là triệu chứng chính, thường gặp đầu tiên và là triệu chứng phàn nàn nhiều nhất của bệnh nhân với thầy thuốc.

Triệu chứng nhẹ, vừa, nặng có thể phụ thuộc vào độ rách của màng xương (nơi có những tận cùng thần kinh), tổn thương phần mềm, mạch máu, thần kinh, …

</div>Trang 17<div class="page_container" data-page="17">

- Giảm hoặc mất cơ năng chi bị gãy: bất lực vận động hoàn toàn hoặc khơng hồn tồn phần chi gãy, ngọn chi xoay theo trọng lực, đây cũng là triệu chứng thường được bệnh nhân phàn nàn với nhân viên y tế.

- Sưng nề, bầm tím: triệu chứng sưng nề, bầm tím phụ thuộc vào tổn thương phần mềm, chảy máu từ tủy xương, sự điều hòa quá trình đông cầm máu. Sưng nề là triệu chứng rất thường gặp trong gãy xương.

- Biến dạng trục chi: bệnh nhân gãy xương có di lệch thường gây ra biến dạng, lệch trục, ngắn chi ở vùng chi gãy.

- Cử động bất thường: cử động bất thường giữa hai đầu xương gãy là dấu hiệu chắc chắn của gãy xương, không được cố ý tìm dễ làm bệnh nhân sốc và tổn thương phần mềm.

- Tiếng cọ xát hai đầu gãy, lạo xạo xương.

2.3.3 Triệu chứng cận lâm sàng của gãy xương 15

Đa phần gãy xương với tình trạng mất máu, tổn thương mạch máu lớn giai đoạn đầu có thể chưa có sự thay đổi công thức huyết học; sau có thể có dấu hiệu thiếu máu trên xét nghiệm.

Các xét nghiệm sinh hóa nếu bất thường cũng biểu hiện ở giai đoạn muộn ở những bệnh nhân không có bệnh lý nền trước đó.

Chẩn đoán hình ảnh gồm: siêu âm, chụp XQ, chụp cắt lớp vi tính CT, cộng hưởng từ MRI… là các thăm dò cho phép chẩn đoán xác định vị trí, hình thái tổn thương ổ gãy để định hướng chẩn đốn và điều trị đúng.

2.4. Tởng quan về ứng dụng siêu âm trong gây tê vùng

Về bản chất sóng âm là sóng cơ học, vì thế có thể tạo sóng âm bằng cách tác động một lực cơ học vào mơi trường truyền âm.

Sóng siêu âm là những rung động cơ học có cùng bản chất với âm thanh nhưng có tần số cao mà tai người không nghe thấy được. Sóng âm có tần số

</div>Trang 18<div class="page_container" data-page="18">

20000 Hz hoặc cao hơn, đầu dò sử dụng nhiều nhất trong gây tê vùng có tần số từ 7- 15 MHz. 16 Tác động sinh học của siêu âm đối với cơ thể con người đã được nghiên cứu kỹ lưỡng trước khi đưa vào áp dụng.

Các nghiên cứu của siêu âm chẩn đoán trên cơ thể người cũng đều cho rằng siêu âm khơng có hại, không gây đau và là một phương pháp chẩn đốn nhanh, mất ít thời gian, có thể sử dụng nhiều lần.

Hiện nay trên thế giới, siêu âm được ứng dụng rộng rãi trong gây tê vùng như tê đám rối thần kinh cánh tay, tê thần kinh đùi, thần kinh hiển, tê đám, gây tê phong bế thần kinh vùng bụng (TAP block) đem lại hiệu quả giảm đau cao và an toàn cho người bệnh.

Tại Việt Nam những năm về trước, việc gây tê thân thần kinh thường dùng kỹ thuật gây tê mò. Phương pháp này dựa vào mốc giải phẫu hoặc phối hợp với bệnh nhân tìm dị cảm có thể có các biến chứng và cảm giác khó chịu cho bệnh nhân.

Gần đây, máy kích thích thần kinh cũng được áp dụng trong gây tê vùng. Nguyên lý của máy là dùng dòng điện để dò tìm thân thần kinh. Tuy nhiên, phương pháp này vẫn được coi là phương pháp mò, vì người thầy thuốc không thể nhìn được thân thần kinh. 9

Hình 2. 5 Hình ảnh giải phẫu thần kinh đùi qua siêu âm 17

</div>Trang 19<div class="page_container" data-page="19">

Hình 2. 6 Hình ảnh giải phẫu thần kinh hông to qua siêu âm18

Việc ứng dụng máy siêu âm trong gây tê vùng đã mở ra một bước phát triển mới trong chuyên ngành Gây mê hồi sức và chống đau. Dưới hướng dẫn của siêu âm, khi gây tê có thể quan sát rõ các mốc giải phẫu quan trọng như mạch máu, thần kinh và tránh không tiêm thuốc tê trực tiếp vào thần kinh và mạch máu dẫn đến tổn thương thần kinh hoặc ngộ độc thuốc tê.

2.5. Về thuốc sử dụng trong nghiên cứu

2.5.1. Levobupivacain

Levobupivacain là thuốc tê nhóm amino amid, chứa một đối hình đơn của bupivacain có cơng thức hóa học: (S)-1-butyl-2-piperidylformo-2’,6’-xylidide hydrochloride. Thời gian bán hủy là 3,3 giờ; chuyển hóa mạnh và 95% liều dùng được tìm thấy trong nước tiểu và phân trong vòng 48 giờ.

Levobupivacain phong bế việc sinh ra và dẫn truyền các xung thần kinh bằng cách tăng ngưỡng kích thích điện trong tế bao thần kinh, làm chậm sự lan tỏa của các xung thần kinh và làm giảm tốc độ tăng của điện thế hoạt động. 19

Bằng chứng y văn trong các nghiên cứu cho thấy levobupivacain được lựa chọn để gây tê vì tác dụng ức chế cảm giác và vận động thì tương đương mà các bất lợi của thuốc so với bupivacain về tim mạch, thần kinh và ngộ độc đều thấp thấp hơn đáng kể. 20

Với các đặc tính ít độc thần kinh và tim mạch, levobupivacain được ứng dụng để gây tê trong nhiều chuyên khoa 19 bao gồm các kỹ thuật như gây tê tủy

</div>Trang 20<div class="page_container" data-page="20">

sống, gây tê ngoài màng cứng, gây tê đám rối thần kinh, gây tê ngoại vi, phẫu thuật mắt và gây tê thấm. Thuốc cũng được sử dụng để gây tê tủy sống để mổ lấy thai, giảm đau trong chuyển dạ, giảm đau sau phẫu thuật và kiểm soát cơn đau cấp và mạn tính. Thuốc levobupivacain có thể phối hợp với các thuốc khác như sufentanyl, fentanyl hoặc clonidin 21 có tác dụng giảm liều thuốc gây tê hạn chế các tác dụng không mong muốn, tăng cường tác dụng giảm đau và kéo dài thời gian gây tê.

Levobupivacain được chống chỉ định cho bệnh nhân quá mẫn với thành phần của thuốc hoặc bất kỳ thuốc gây tê cục bộ nào khác thuộc nhóm amide. Nó cũng chống chỉ định tiêm tĩnh mạch hoặc gây tê tĩnh mạch; chống chỉ định cho các bệnh nhân bị hạ huyết áp nghiêm trọng như sốc tim hoặc sốc giảm thể tích tuần hoàn.

2.5.2. Morphine

Morphin là thuốc giảm đau trung ương, tác dụng giảm đau mạnh do làm tăng ngưỡng nhận cảm đau và giảm các đáp ứng phản xạ với đau. Morphin làm giảm hoạt động tinh thần và gây ngủ, liều cao có thể gây mê và làm mất tri giác. Được chỉ định kiểm sốt đau từ vừa tới nặng. Khơng dùng với bệnh nhân có suy hô hấp, chấn thương sọ não hay tăng áp lực nội sọ, đau bụng cấp chưa rõ nguyên nhân, bệnh nhân hen phế quản hoặc phù phổi cấp nặng…

Morphin dùng toàn thân theo đường tiêm tĩnh mạch, chuẩn độ theo từng bệnh nhân; với mục tiêu giảm được đau tới mức có thể chịu được (VAS<4). Hoặc tiêm bắp để hấp thu chậm và tác dụng lâu dài. Cần thận trọng khi dùng morphine ở người già, người có bệnh mạn tính: bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, suy thận, suy gan, shock…

Sử dụng morphin toàn thân có thể xuất hiện một số tác dụng không mong muốn như buồn nôn, nôn; ngứa; tác động lên thần kinh trung ương gây ức chế hô hấp gây thở nông, thở chậm và bí tiểu.

</div>Trang 21<div class="page_container" data-page="21">

2.6. Tổng quan tình hình nghiên cứu gây tê thần kinh đùi và thần kinh hông to

Gãy xương dài chi dưới là tổn thương thường gặp biểu hiện bằng triệu chứng sưng, đau, biến dạng và hạn chế vận động của chi. Là tổn thương cấp tính gặp ở mọi lứa tuổi do nhiều nguyên nhân khác nhau như tai nạn giao thông, tai nạn lao động, tai nạn sinh hoạt...

Bệnh nhân thường nhập viện trong tình trạng cấp cứu; các động tác cấp cứu như cố định thích hợp, giảm đau và các biện pháp điều trị thích hợp khác giúp bệnh nhân thoải mái về tinh thần và nâng cao kết quả điều trị.

Các biện pháp giảm đau cho bệnh nhân có gãy xương dài chi dưới có thể sử dụng như thuốc giảm đau chống viêm không steroid (NSAIDS), paracetamol, thuốc giảm đau toàn thân họ morphine, gây tê trục thần kinh, gây tê phong bế ổ gãy, gây tê thân thần kinh...

Mục đích của gây tê thần kinh ngoại vi là ức chế sự dẫn truyền xung động đi xa đến đầu dây thần kinh ngoại vi, do đó cắt đứt tín hiệu đau do vỏ não cảm nhận.22 Kỹ thuật này được sử dụng để điều trịcơn đau cấp và mãn tính, vô cảm trong phẫu thuật. Gây tê ngoại vi giảm đau hiệu quả hơn, kéo dài hơn gây tê tại chỗ và an toàn hơn so với gây tê trục thần kinh.23

Gây tê thần kinh ngoại vi để giảm đau cho bệnh nhân gãy xương trong cấp cứu được một số tác giả trong nước và nước ngoài đề cập là phương pháp giảm đau an toàn hiệu quả. M. Dauri (2003) đã so sánh 2 phương pháp giảm đau: gây tê ngoài màng cứng và gây tê thần kinh đùi liên tục phối hợp gây tê thần kinh hông to để giảm đau sau phẫu thuật dây chằng chéo trước. Kết quả cho thấy hai phương pháp trên có hiệu quả giảm đau tương đương (điểm VAS đạt 3,1 ± 0,64 và 2,8 ± 0,59 tại thời điểm 6 giờ sau mổ). Tuy nhiên nhóm ngồi màng cứng có tỷ lệ tác dụng không mong muốn cao hơn (nhóm ngoài màng cứng gặp 40% bệnh nhân bí tiểu, 25% bệnh nhân ngứa và 20% buồn nôn, cao hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm gây tê thần kinh). 24

</div>Trang 22<div class="page_container" data-page="22">

Nghiên cứu của các tác giả Davies (2004), Shanthanna (2012), Patel (2015), Sang J Park (2016) nghiên cứu trên bệnh nhân phẫu thuật thay khớp gối đều chỉ ra rằng phương pháp gây tê thần kinh đùi và thần kinh hông to cho tác dụng giảm đau tương đương so với phương pháp ngoài màng cứng với ít tác dụng không mong muốn hơn. 25,26,27,28

Các tác giả Harbell (2016), Taha (2016) chỉ ra rằng việc kết hợp gây tê thần kinh đùi và thần kinh hông to mang lại hiệu quả giảm đau tối ưu sau phẫu thuật nội soi khớp gối. 29,30

Tác giả Hongzhi Liu và cộng sự (2023) trong nghiên cứu phân tích tổng hợp năm 2023 từ các nguồn tài liệu khác nhau PubMed, Embase, Cochrane Library và Web of Science đến ngày 31 tháng 12 năm 2020 cho các bệnh nhân phẫu thuật dây chằng chéo trước đưa ra kết luận: gây tê thần kinh đùi và thần kinh hông to có thể là phương pháp giảm đau số 1 cho phẫu thuật này, tiếp đến là gây tê thần kinh đùi và thuốc giảm đau khác. 31

Cũng trong năm 2023 tác giả Di Bella Caterina và cộng sự tiến hành nghiên cứu thực nghiệm trên chó thí nghiệm nhận định việc bổ sung dexmedetomidine như một chất bổ trợ cho bupivacain trong phong bế thần kinh đùi và thần kinh hông to, có thể kéo dài thời gian phong bế cảm giác và đảm bảo giảm đau đủ trong 24 giờ ở chó được phẫu thuật xương mâm chày. 32

Trong một nghiên cứu khác so sánh các biện pháp vô cảm cho phẫu thuật tái tạo dây chằng chéo trước và phẫu thuật vùng gối. Hussain và cộng sự (2023) phân tích tổng hợp từ 57 nghiên cứu với 4069 người bệnh đã đưa ra kết luận gây tê vùng giảm đau tốt hơn so với thuốc giảm đau toàn thân. Đặc biệt, gây tê thần kinh đùi và thần kinh hông to liều duy nhất có thể là phương pháp vô cảm phù hợp nhất cho phẫu thuật vùng gối vì tác dụng giảm đau tốt và ít tác dụng phụ không mong muốn. 33

</div>Trang 23<div class="page_container" data-page="23">

Trong nước, tác giả Nguyễn Quang Huệ và Nguyễn Hữu Tú (2008) đã nghiên cứu gây tê thần kinh đùi 3 trong 1 với thể tích lớn làm cải thiện tác dụng giảm đau sau mổ vùng đùi và khớp gối. Kết quả cho thấy gây tê thần kinh đùi có tác dụng giảm đau sau mổ khi nghỉ kéo dài đến 24 giờ với thể tích 40 hay 50 ml, 36 - 48 giờ với thể tích 60 ml, giảm đau khi vận động kéo dài đến 12 giờ với thể tích lớn hay 6 giờ với thể tích nhỏ hơn. Gây tê thần kinh đùi để giảm đau sau mổ chi dưới là biện pháp an toàn và hiệu quả. 8

Bùi Thị Minh Huệ (2008) đã nghiên cứu gây tê thần kinh đùi liên tục bằng catheter để giảm đau sau mổ chấn thương đùi và khớp gối có so sánh với phương pháp PCA. Kết quả cho thấy phương pháp gây tê thần kinh đùi liên tục có điểm VAS thấp hơn 2 khi nghỉ, thấp hơn 3,5 khi vận động tại hầu hết thời điểm và duy trì liên tục sau 24 giờ ngừng truyền thuốc. Điểm VAS của nhóm gây tê thần kinh đùi thấp hơn có ý nghĩa thống kê so với phương pháp PCA cả khi nghỉ và khi vận động tại tất cả các thời điểm nghiên cứu. Đồng thời tác dụng không mong muốn của phương pháp gây tê liên tục thần kinh đùi ít hơn so với nhóm sử dụng PCA. 7

Vũ Nguyễn Hà Ngân (2017) nghiên cứu giảm đau sau mổ cho 60 bệnh nhân phẫu thuật nội soi khớp gối bằng phương pháp gây tê thần kinh đùi và thần kinh hông to một lần dưới hướng dẫn của siêu âm so với phương pháp gây tê ngoài màng cứng kết luận: Phương pháp truyền liên tục thuốc tê thần kinh đùi và gây tê thần kinh hông to một lần dưới hướng dẫn siêu âm là phương pháp giảm đau hiệu quả cho các phẫu thuật nội soi khớp gối. Tỷ lệ gây tê thành công đạt 100% và điểm VAS tương đương với phương pháp giảm đau ngoài màng cứng tại hầu hết thời điểm nghiên cứu khi nghỉ cũng như khi vận động. 34

Trần Thị Hồng Quyên (2019) nghiên cứu giảm đau cho 60 bệnh nhân chấn thương chi dưới, trước khi bệnh nhân được thực hiện các thủ thuật, phẫu thuật bằng gây tê thân thần kinh đùi dưới hướng dẫn của siêu âm so với tiêm bắp morphin. Nhận thấy khi gây tê thần kinh đùi thời gian khởi phát giảm đau nhanh

</div>Trang 24<div class="page_container" data-page="24">

7,5 ± 3,4 phút, mức độ giảm đau tốt, thời gian trung bình kéo dài và bệnh nhân hài lòng là 63,3% và rút ra kết luận: Gây tê thần kinh đùi dưới hướng dẫn của siêu âm cho bệnh nhân cấp cứu chấn thương chi dưới là một phương pháp giảm đau nhanh chóng, an toàn, hiệu quả. 35

Tác giả Nguyễn Xuân Trường và cộng sự (2023) phối hơp gây tê thần kinh đùi và thần kinh hông to cho phẫu thuật cắt cụt cẳng, bàn chân trên 30 bệnh nhân có nguy cơ cao bằng hồn hợp bupivacain 0,25% phối hợp dexamethasone 4mg dưới hướng dẫn của siêu âm. Kết luận phối hợp gây tê thần kinh đùi-thần kinh hông to bằng hỗn hợp bupivacaine-dexamethasone đạt ức chế cảm giác sau 19,4 phút, hiệu quả vô cảm tốt, an toàn cho phẫu thuật cắt cụt cẳng bàn chân và có tác dụng giảm đau tới 15,73 giờ sau tê. 36

3. Nội dung của đề tài

Nội dung 1: Nghiên cứu tổng quan, xây dựng thuyết minh.

CÔNG VIỆC: Chuẩn bị tài liệu tổng quan, xây dựng thuyết minh chi tiết đề tài theo mục tiêu nghiên cứu.

Nội dung 2: Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân cấp cứu gãy xương dài chi dưới tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Thái Bình năm 2022

CÔNG VIỆC 1: Khám sàng lọc lựa chọn đối tượng nghiên cứu

CÔNG VIỆC 2: Khám lâm sàng các đối tượng tham gia nghiên cứu

CÔNG VIỆC 3: Chỉ định các xét nghiệm cận lâm sàng và ghi nhận kết quả CÔNG VIỆC 4: Tổng hợp báo cáo kết quả lâm sàng và cận lâm sàng.

CÔNG VIỆC 5: Hội thảo “Các biện pháp giảm đau cho bệnh nhân cấp cứu chấn thương chi dưới”.

Đi học tập, trao đổi kinh nghiệm tại một bệnh viện Hà Nội.

</div>Trang 25<div class="page_container" data-page="25">

Nội dung 3: Đánh giá hiệu quả phương pháp gây tê thần kinh đùi và thần kinh hông to bằng levobupivacaine dưới hướng dẫn của siêu âm để giảm đau cho bệnh nhân gãy xương dài chi dưới.

CÔNG VIỆC 1: Xây dựng hoàn thiện quy trình thực hiện kỹ thuật gây tê thần kinh đùi, gây tê thần kinh hông to dưới hướng dẫn của siêu âm.

CÔNG VIỆC 2: Thực hiện gây tê thần kinh đùi, thần kinh hông to dưới hướng dẫn của siêu âm hoặc Thực hiện tiêm thuốc giảm đau morphine

CÔNG VIỆC 3: Theo dõi người bệnh, ghi nhận chỉ số lâm sàng và đánh giá tác dụng giảm đau

CÔNG VIỆC 4: Tổng hợp báo cáo kết quả giảm đau

CÔNG VIỆC 5: Hội thảo “Ứng dụng gây tê vùng để giảm đau cho bệnh nhân cấp cứu gẫy xương dài chi dưới”.

Nội dung 4: Tổng kết, đánh giá kết quả thực hiện đề tài.

CÔNG VIỆC: Tổng hợp, xử lý số liệu và phân tích số liệu

4. Cách tiếp cận, đối tượng, phương pháp nghiên cứu, kỹ thuật đã sử dụng đối với đề tài

4.1. Cách tiếp cận

Nghiên cứu các tài liệu trong nước và nước ngoài về vấn đề nghiên cứu. Xây dựng quy trình nghiên cứu và đề xuất quy trình thực hiện kỹ thuật. Lựa chọn đối tượng theo tiêu chuẩn.

Thực hiện kỹ thuật và thu thập số liệu.

Sử dụng các tiêu chuẩn đánh giá khách quan.

</div>Trang 26<div class="page_container" data-page="26">

4.2. Đối tượng nghiên cứu

Bệnh nhân cấp cữu gãy xương dài chi dưới được tiếp nhận vào khoa cấp cứu Bệnh viện đa khoa tỉnh Thái Bình.

+ Tiêu chuẩn chọn mẫu:

Tuổi > 18 tuổi. ASA I, II.

Các bệnh nhân gãy xương dài chi dưới 1 bên, khơng có hội chứng khoang, đã khám loại trừ được chấn thương sọ não, chấn thương bụng.

Có VAS ≥ 7 bao gồm: gãy thân xương đùi, gãy đầu dưới xương đùi, gãy mâm chày, gãy thân xương chày, gãy thân 2 xương cẳng chân, gãy đầu dưới xương chày.

Bệnh nhân đồng ý tham gia và hợp tác với thầy thuốc.

+ Tiêu chuẩn loại trừ:

Bệnh nhân có bệnh lý đau chi dưới mạn tính. Bệnh nhân tiền sử rối loạn tâm thần.

Bệnh nhân có phối hợp chấn thương sọ não, tổn thương tủy sống, sốc mất máu, suy gan, suy thận.

Bệnh nhân có chống chỉ định của gây tê: nhiễm trùng vùng chọc, mẫn cảm với thuốc, rối loạn đông máu.

Bệnh nhân có tiền sử dị ứng thuốc tê, sử dụng ma túy. Phụ nữ mang thai và phụ nữ cho con bú.

+ Địa điểm, thời gian nghiên cứu:

Bệnh viện Đa khoa tỉnh Thái Bình là bệnh viện đa khoa hạng I đầu ngành của tỉnh Thái Bình; với đội ngũ hàng ngàn cán bộ công nhân viên có trình độ

</div>Trang 27<div class="page_container" data-page="27">

chuyên môn cao: Tiến sĩ, bác sĩ chuyên khoa cấp 2, thạc sĩ, bác sĩ chuyên khoa cấp 1... cơ sở vật chất khang trang, ứng dụng các tiến bộ khoa học kỹ thuật tiên tiến, hiện đại; trang thiết bị y tế đồng bộ đáp ứng nhu cầu khám chữa bệnh và chăm sóc sức khỏe cho nhân dân trong và ngoài tỉnh.

Bên cạnh nhiệm vụ khám chữa bệnh, bệnh viện đa khoa tỉnh Thái Bình còn là cơ sở đào tạo và thực hành chính của trường Đại học Y Dược Thái Bình, trường Cao đẳng Y tế Thái Bình, góp phần đào tạo lực lượng cán bộ y tế cho đất nước và hai nước Cộng hòa dân chủ nhân dân Lào và Vương quốc Campuchia.

Thời gian nghiên cứu: từ tháng 01 năm 2022 đến tháng 06 năm 2023.

4.3. Phương pháp nghiên cứu, kỹ thuật sử dụng:

4.3.1. Thiết kế nghiên cứu

Mục tiêu 1: Nghiên cứu quan sát lâm sàng (Dịch tễ học mô tả). Mục tiêu 2: Tiến cứu, can thiệp lâm sàng có đối chứng

Trong đó: (n) cỡ mẫu cho mỗi nhóm

p1 và p2 là tỷ lệ phần trăm của nhóm 1 và nhóm 2 tương ứng.

C: giá trị tiêu chuẩn dựa vào mức chọn sai số α và β trong nghiên cứu dựa theo bảng sau:

</div>Trang 28<div class="page_container" data-page="28">

Z1-α/2

Theo nghiên cứu của tác giả Trần Thị Hồng Quyên(2019) so sánh hiệu quả giảm đau khi sử dụng gây tê thân thần kinh dưới hướng dẫn của siêu âm so sánh với giảm đau toàn thân bằng morphine cho thấy tại thời điểm 30 phút sau mổ tỷ lệ kiểm sốt cơn đau thành cơng với (điểm VAS < 4) là 73% so với nhóm sử dụng morphine là 56,0%. 35

p1 = 73% = 0,73 p2 = 56% = 0,56 C = 7,85 ( với 95% CI và 80% power) (n) = 7,85x15,346 → (n) = 120,466 + 12,046 (thêm 10% đối tượng bỏ cuộc)

Như vậy, tính được cỡ mẫu trong nghiên cứu gồm 266 bệnh nhân được chia thành 2 nhóm (mỗi nhóm 133 bệnh nhân). Chia nhóm ngẫu nhiên bằng phần mềm máy tính “Random Lists – Random Team generator”.

4.3.3. Các bước tiến hành nghiên cứu 4.3.3.1. Chuẩn bị bệnh nhân

- Khám lâm sàng

+ Bệnh nhân (BN) được khám ngay sau khi vào viện, giải thích rõ cho bệnh nhân về phương pháp vô cảm và giảm đau sẽ tiến hành để bệnh nhân hiểu, hợp tác trong quá trình điều trị.

+ Ghi nhận các thông số, đặc điểm nhân trắc của BN: Họ tên, tuổi, giới, chiều cao, cân nặng, nghề nghiệp.

+ Kiểm tra tiền sử bệnh tật, đánh giá các bệnh lý về hô hấp, tuần hoàn, các bệnh mạn tính như tăng huyết áp, đái tháo đường, suy tim, bệnh lý van tim, hen phế quản, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.

</div>Trang 29<div class="page_container" data-page="29">

+ Kiểm tra chẩn đoán, nhịp tim, nhiệt độ, huyết áp.

+ Đánh giá, tiên lượng các yếu tố liên quan đến gây mê hồi sức như: dấu hiệu đặt nội khí quản khó, phân loại ASA, da định thực hiện kĩ thuật vô cảm.

+ Tiền sử đã dùng thuốc chống đau, các thói quen, cơ địa dị ứng... - Kiểm tra các xét nghiệm lâm sàng

+ Xét nghiệm cơ bản: công thức máu, đông máu, sinh hóa, điện giải đồ. + X Quang, điện tâm đồ, siêu âm tim (nếu có từ tuyến trước).

- Hướng dẫn bệnh nhân cách đọc và xác định được các mức độ đau theo thang điểm VAS, mức điểm yêu cầu giảm đau thêm nếu cần thiết.

- Đặt đường truyền tĩnh mạch ngoại vi, thông thường bằng kim luồn 18G, truyền dung dịch natriclorua 0.9%.

- Đặt monitoring theo dõi các thông số nhịp tim, huyết áp, tần số thở, bão hòa oxy.

- Cho bệnh nhân thở oxy 3 lít/phút.

4.3.3.2. Chuẩn bị phương tiện nghiên cứu

* Các phương tiện theo dõi:

- Monitoring với ít nhất 3 thơng số nhịp tim, huyết áp (HA), độ bão hòa oxy (SpO2).

* Các phương tiện gây tê

- Kim gây tê: Sử dụng kim gây tê thần kinh ngoại biên Stimuplex® Cơng ty TNHH B. Braun Việt Nam.

</div>Trang 30<div class="page_container" data-page="30">

Hình 3. 1 Kim gây tê thân thần kinh (Nguồn: nhóm NC)

Kim có các vạch đánh dấu độ dài, mỗi vạch cách nhau 1cm. Ngồi ra cịn có đánh dấu 1 vịng trịn tại 5cm và 2 vòng tròn tại 10cm; kim được thiết kế mặt vát 30 độ; vạch đánh dấu trên thân kim giúp cảm nhận tốt khi thao tác, giúp xác định mức độ đâm kim, lớp phủ bên ngoài giúp kim trượt nhẹ nhàng qua các lớp mô. Dưới siêu âm, hiển thị rõ thiết kế đặc trưng của đầu và thân kim; giúp ước lượng khoảng cách của đầu kim và dây thần kinh.

Hình 3. 2 Máy siêu âm sử dụng trong nghiên cứu (Nguồn: nhóm NC)

</div>Trang 31<div class="page_container" data-page="31">

- Máy siêu âm xách tay 2D doppler màu SonoScape E2Pro sản xuất năm 2021 màn hình 15,6 inch với 2 đầu dò Convex array C361 và Linear array L741.

Máy có có chế độ vít kim và pin tích hợp với kiểu quét mảng điện tử cho cả 2 đầu dò. Ổ cứng 500Gb với chế độ hình ảnh B/ 2B/ 4B/ M/ CFM/ PDI/ DirPDI/ PW.

- 01 khay vô trùng, khăn lỗ.

- 01 bộ túi nilon dài vơ kh̉n bọc đầu dị. - 02 màng bọc đầu dò

- Dung dịch sát khuẩn Betadin, thuốc tê lidocain 2%.

- Thuốc tê levobupivacain 0.5% (50mg/10ml) của hãng CPCP1 Hà Nội. - Bơm tiêm các loại, kim lấy thuốc, kim luồn các cỡ 16G, 18G, 20G. - Găng tay vô khuẩn, bông, gạc, panh sát khuẩn, opsite, băng dính. * Các phương tiện máy móc khác

- Ng̀n Oxy, bóng ambu, mask, canuyn Mayo.

- Đèn soi thanh quản, ống nội khí quản, ống hút, máy hút, panh Magille. - Bơm tiêm điện, dịch truyền các loại.

- Các thuốc gây mê, hồi sức như atropin, ephedrin, adrenalin v.v..

Phương tiện cấp cứu: bóng ambu, mask, đèn và ống nội khí quản; hộp thuốc chống sốc, hộp thuốc chống ngộ độc thuốc tê (intralipid 20%).

- Thuốc giảm đau:

Morphin clohydrat 10mg/ ống. Paracetamol 1g/ lọ.

</div>Trang 32<div class="page_container" data-page="32">

4.3.3.3. Gây tê thần kinh đùi và thần kinh hông to

Tại thời điểm T0 là thời điểm bắt đầu tê, lấy các chỉ số: mạch, bão hòa O2, huyết áp, nhịp thở, điểm đau VAS.

Tư thế bệnh nhân: nằm ngửa, chân duỗi thẳng ở tư thế trung gian. Bộc lộ vùng bẹn bên có tổn thương gẫy xương chi dưới.

Bác sỹ rửa tay, mặc áo, đi găng vô khuẩn.

Sát trùng vùng chọc kim bằng 2 lầndung dịch betadine và 1 lần cồn trắng 70 độ, trải toan vơ kh̉n có lỗ.

Dùng đầu dò siêu âm thẳng, tần số cao 10-15 MHz, đầu dò đặt ở vùng nếp gấp bẹn, vng góc với động mạch đùi.

Xác định Động mạch đùi (FA), cơ may (sart) và cơ thắt lưng chậu (ilio psoas), mạc đùi (Fascia L), mạc chậu.

Nhận biết: Thần kinh đùi nằm trong tam giác phía ngoài động mạch đùi, phía trước cơ thắt lưng chậu và phía sau mạc chậu.

Chọc kim dưới mặt phẳng siêu âm tránh nguy cơ chọc kim vào dây thần kinh. Hút và bơm 5 ml dung dịch glucose 5%, kiểm tra sự lan toả dung dịch quanh thần kinh đùi.

Khi hoàn tất việc tìm dây thần kinh thì tiến hành bơm thuốc tê theo nguyên tắc: hút ngược bơm tiêm trước khi bơm thuốc tê để kiểm tra xem có máu trào ngược vào bơm tiêm không, tránh bơm thuốc tê vào trong mạch máu. Tiêm 20ml levobupivacaine 0,25% cứ bơm 5 ml dung dịch thuốc tê thì dừng lại và hút ngược bơm tiêm để kiểm tra lại, nếu có máu thì ngừng bơm thuốc tê. Trong khi bơm thuốc tê mà bệnh nhân kêu đau chói thì phải ngừng lại và kiểm tra lại vị trí đầu kim tê rời tiếp tục bơm thuốc tê.

</div>Trang 33<div class="page_container" data-page="33">

Hình 3. 3 Gây tê thần kinh đùi dưới hướng dẫn của siêu âm 37

Giữ nguyên tư thế bệnh nhân nằm ngửa, dùng đầu dò siêu âm thẳng, tần số cao 10-15 MHz hoặc đầu dò cong để tìm thần kinh hông to. Bệnh nhân ở tư thế nằm ngửa, khép đùi để thuận lợi cho việc đặt đầu dò và kim, bộc lộ toàn bộ vùng chi để đánh giá vùng gãy. Kim được đưa vào da từ mặt giữa của đùi hướng ra ngoài mặt phẳng và tiến về phía dây thần kinh hông to.

Khi đầu kim ở vị trí thích hợp tiêm 1 - 2ml dung dịch glucose 5% để xác nhận sự phân phối và lan đầy đủ của dịch tiêm. Tiêm 20ml levobupivacaine 0,25% theo nguyên tắc hút trước khi bơm để kiểm tra kim có vào mạch máu không, bơm 5ml thuốc sau đó dừng bơm và hút ngược kiểm để tránh bơm thuốc vào mạch máu. Trong khi bơm thuốc tê mà bệnh nhân kêu đau chói thì phải ngừng lại và kiểm tra lại vị trí đầu kim tê rồi tiếp tục bơm thuốc tê.

</div>Trang 34<div class="page_container" data-page="34">

Hình 3. 4 Gây tê thần kinh hông to đường trước dưới hướng dẫn của siêu âm 38

Đánh giá các chỉ số: mạch, bão hòa O2, huyết áp, độ an thần mỗi 5 phút trong 15 phút đầu và các thời điểm sau: T0, T5, T10, T15, T30, T45, T60, T2h, T4h, T6h, T8h, T12h hoặc tới khi bệnh nhân được đi mổ cấp cứu trước 12h.

4.3.3.4. Sử dụng morphine để giảm đau

Tiến hành chuẩn độ morphin tĩnh mạch bằng cách: tiêm 2mg tĩnh mạch mỗi 5 phút, đánh giá và làm lại nếu VAS > 4 cho đến khi đạt tác dụng giảm đau VAS < 4. Liều không quá 10mg.

Giải cứu đau:

Paracetamol nếu 4 < VAS < 7 và bằng morphin 1/2 tổng liều chuẩn độ tiêm bắp nếu VAS  7 khi nằm yên.

</div>Trang 35<div class="page_container" data-page="35">

Ở cả hai nhóm sau khi đạt được tác dụng giảm đau bệnh nhân đều được nẹp cố định chân bằng nẹp chống xoay để di chuyển làm các xét nghiệm (nếu có chỉ định).

4.3.3.5. Xử trí một số tác dụng không mong muốn * Quá liều morphin

Chẩn đoán xác định dựa vào triệu chứng lâm sàng tam chứng ức chế thần kinh trung ương, đồng tử co nhỏ, ức chế hô hấp và xét nghiệm opiat nước tiểu. Điều trị quá liều morphine theo phác đồ của Bộ y tế: 39

Nguyên tắc: Hồi sức hô hấp và sử dụng thuốc giải độc đặc hiệu naloxon. Thở ô xy, bóp bóng hỗ trợ, đặt NKQ thở máy.

Naloxon 1 đến 5 ống (0,4 – 2mg) tĩnh mạch. Đánh giá điểm glassgow, nhịp thở, tình trạng suy hô hấp. Nếu không tác dụng, dùng thêm 1 liều 2mg tĩnh mạch (dùng cách 2-3 phút cho tới tổng liều 10mg). Nếu có đáp ứng 1 phần, tiêm tĩnh mạch cách 15 phút cho tới khi bệnh nhân tỉnh, thở được hoặc không có cải thiện thêm. Nếu có đáp ứng bắt đầu truyền tĩnh mạch naloxon.

Phác đồ liều tĩnh mạch liên tục để hồi phục tác dụng giảm đau gây ngủ đã được Goldfrank và cộng sự đề xuất. 39,40 Truyền tĩnh mạch 4mg naloxon/lít với tốc độ 400μg/giờ (0,4mg/giờ). Ở người lớn, dùng 4mg/1000ml glucose 5% truyền tốc độ 100ml/giờ.

** Ngộ độc thuốc tê

Điều trị ngộ độc thuốc tê theo phác đồ của Hội gây tê vùng và giảm đau của Hoa Kỳ năm 2018: 41

1. Dừng tiêm thuốc tê

2. Gọi giúp đỡ: Xem xét liệu pháp truyền lipid khi có các dấu hiệu đầu tiên của ngộ độc thuốc tê. Chuẩn bị bộ dụng cụ dành cho điều trị ngộ độc thuốc tê. Báo động đội cấp cứu ngưng tim ngưng thở.

3. Kiểm soát đường thở: Thở ô xy 100%, tránh tăng thông khí, sẵn sàng các dụng cụ hỗ trợ đường thở khi cần.

</div>Trang 36<div class="page_container" data-page="36">

4. Kiểm sốt co giật: Sử dụng thuốc nhóm benzodiazepin và tránh sử dụng quá nhiều propofol, đặc biệt trường hợp đang có rối loạn huyết động.

5. Điều trị hạ huyết áp và chậm tần số tim, chuẩn bị tiến hành cấp cứu ngưng tim ngưng thở nếu trụy tim mạch.

Truyền lipid 20%:

Nếu người bệnh có trọng lượng cơ thể < 70 kg: Tiêm TM nhanh dung dịch lipid 20% liều 1,5ml/kg trong 2 - 3phút, sau đó truyền duy trì 0,25ml/kg/phút.

Nếu người bệnh có trọng lượng cơ thể > 70 kg: Tiêm TM nhanh 100ml dung dịch lipid 20% trong 2 phút, sau đó truyền duy trì 200 - 250 ml trong 15 - 20 phút

Nếu người bệnh chưa ổn định:

+ Lặp lại liều hay gấp đôi liều ban đầu truyền tĩnh mạchlipid 20%, từ 1 - 2 lần, liều giới hạn cho phép là 12 ml/kg.

+ Tổng thể tích dung dịch lipid 20% có thể sử dụng 1 lít trong tình huống kéo dài cấp cứu ngưng tim, ngưng thở.

Tiếp tục theo dõi liên tục M, HA, ECG, nhiệt độ, tần số thở và SpO2 trên monitor ít nhất 4 đến 6 giờ sau khi xuất hiện triệu chứng tim mạch hoặc ít nhất 2 giờ sau khi xuất hiện triệu chứng thần kinh trung ương.

*** Xử trí một sớ tác dụng khơng mong ḿn khác

Xử trí hạ huyết áp bằng ephedrin tiêm tĩnh mạch, liều 3-6mg/lần. Điều trị tần số tim chậm bằng atropin 0,01 -0,02 mg/kg.

Xử trí ức chế hơ hấp: thở oxy qua mặt nạ mặt 6-10 lít/phút, sau 15 phút nếu vẫn khơng cải thiện có thể tiến hành đặt nội khí quản.

Điều trị triệu chứng nơn bằng ondansetron 4mg tiêm tĩnh mạch.

</div>Trang 37<div class="page_container" data-page="37">

Hình 3. 5 Sơ đồ nghiên cứu

</div>Trang 38<div class="page_container" data-page="38">

4.3.3.6. Các biến số, chỉ số, kỹ thuật và công cụ nghiên cứu Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu:

- Tuổi (năm), giới (nam, nữ) - Phân độ ASA: I hoặc II.

- Nghề nghiệp: hưu trí, cán bộ, sinh viên, tự do, công nhân, nông dân. - Chẩn đoán

- Đặc điểm cấp cứu trước viện.

- Thời gian lưu (phút): tính từ lúc gây tê xong đến chuyển mổ hoặc nhập khoa điều trị.

- Lượng máu mất (ml), lượng dịch phải truyền (ml) gồm dịch tinh thể và dịch keo, lượng máu phải truyền (ml) trong mổ.

- Lượng thuốc phải dùng trong mổ như atropin, ephedrin khi có dấu hiệu tụt mạch > 20%, hạ HA > 20% so với mức nền, dolargan khi có run.

- Các xét nghiệm công thức máu, đông máu trước và sau mổ.

Các biến số đánh giá hiệu quả giảm đau:

- Thời gian thực hiện thủ thuật gây tê: thời gian từ khi đặt đầu dò đến khi tiêm hết thuốc tê.

- Thời gian khởi phát hiệu quả giảm đau (onset time): Đánh giá thời gian từ lúc tiêm thuốc đến lúc VAS < 4.

- Đánh giá sự thay đổi VAS khi nằm yên và khi có vận động (vận chuyển bệnh nhân hay chuyển cáng xuống giường, thay đổi tư thế để vệ sinh…).

</div>Trang 39<div class="page_container" data-page="39">

- Thời gian giảm đau: là thời gian kéo dài giảm đau cho tới khi VAS > 4 khi nằm yên.

- Tổng lượng thuốc tê levobupivacain.

- Thời gian từ lúc tiêm liều thuốc tê levobupivacain đầu tiên đến khi có yêu cầu thêm thuốc giảm đau paracetamol, morphin.

Các biến số đánh giá khác:

- Đo HATB tại các thời điểm nghiên cứu.

- Đo nhịp tim, tần số thở, SpO2 tại các thời điểm. - Bí đái: theo dõi theo các mức độ

- Tê bì chân: có dị cảm, giảm cảm giác ở chi khi gây đau. - Khó vận động ở 5 mức độ.

- Chướng bụng: bụng chướng, gõ vang, không có nhu động ruột khi nghe - Nôn, buồn nôn, sốt, đau đầu, ngứa, run.

- Thời gian chuẩn bị gây tê (phút), thời gian thực hiện kĩ thuật gây tê (phút) tính từ lúc chọc kim cho tới khi tiêm xong thuốc.

- Chiều sâu của kim gây tê (cm) từ bề mặt da đến cạnh dây thần kinh - Đánh giá các tai biến:

Chọc vào mạch máu: khi hút ngược bơm tiêm có máu trào vào bơm. Xử trí: điều chỉnh kim cho đến khi không hút được ra máu, tiêm 1-2 ml Glucose 5% và đảm bảo nhìn thấy thuốc tê được lan bên ngoài mạch máu.

Chọc vào dây thần kinh: bệnh nhân đau nhói, dị cảm. Xử trí: rút lại kim cho đến khi bệnh nhân hết cảm giác đau nhói.

</div>Trang 40<div class="page_container" data-page="40">

Ngộ độc thuốc tê: Biểu hiện trên lâm sàng là các dấu hiệu nhiễm độc thần kinh trung ương và ức chế hệ tim mạch.

Các công cụ sử dụng trong nghiên cứu:

- Phân loại ASA theo tiêu chuẩn xếp loại của Hội gây mê Hoa Kỳ: + ASA I: là các bệnh nhân khỏe mạnh, không mắc bệnh kèm theo.

+ ASA II: là các bệnh nhân có thể có bệnh ở các cơ quan nội tạng nhưng không gây ảnh hưởng tới các chức năng sống.

- Mức độ đau VAS (Visual Analoge Scale): Đánh giá mức độ giảm đau sau mổ bằng thước đo độ đau tương đương VAS theo thang điểm từ 0 đến 10, theo đó:

0-1: không đau, 2-4: đau ít, 5-6: đau vừa, 7-8: đau nhiều, 9-10: rất đau. - Thời gian onset: là thời gian chờ tác dụng của thuốc, được tính từ lúc bắt đầu bơm thuốc tê levobupivacain qua catheter khi bệnh nhân xuất hiện đau với VAS ≥ 4 cho đến khi bệnh nhân thấy hết đau.

- Mức độ an thần S (Somnolence): + S=0: tỉnh hoàn toàn.

+ S=1: lơ mơ nhưng gọi tỉnh ngay.

+ S=2: ngủ nhưng đập vào người thì tỉnh.

+ S=3: ngủ và khơng đáp ứng với các kích thích trên. - Mức độ bí tiểu

- Mức độ tê bì chân

- Mức độ phong bế vận động

</div>