mối liên quan giữa thiếu vitamin d và tăng áp phổi
Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (4.38 MB, 55 trang )
<span class="text_page_counter">Trang 1</span><div class="page_container" data-page="1">
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y T ẾTRƯỜNG ĐẠI H C Y HÀ N I ỌỘ
LÊ DI U LINH ỆChuyên đề
MỐI LIÊN QUAN GIỮA THIẾU VITAMIN D VÀ TĂNG ÁP PHỔI
HÀ NỘI - 2022
</div><span class="text_page_counter">Trang 2</span><div class="page_container" data-page="2">MỤC LỤC
MỤC LỤCDANH M C BỤ ẢNGDANH M C HÌNHỤDANH M C BIỤ ỂU ĐỒDANH M C CHỤ Ữ VIẾT TẮT
ĐẶT VẤN ĐỀ... 1
NỘI DUNG CHUYÊN ĐỀ ... 3
1. Đại cương về tăng áp phổi ... 3
1.1. Định nghĩa, phân loại ... 3
1.2. Cơ chế bệnh sinh ... 5
1.3. Lâm sàng ...10
1.4. C n lâm sàng ậ ...12
1.5. Điều trị ...14
2. Vai trò của vitamin D trong cơ thể ...16
2.1. Ngu n g c và chuy n hóa vitamin D ồ ố ể ...16
2.2. Vai trò c a vitamin Dủ ...21
2.3. Thi u vitamin D ế ...24
2.4. Nhu c u vitamin D cầ ủa cơ thể ...253. Mối liên quan giữa thi u vitế amin D và tăng áp phổ ...28i
</div><span class="text_page_counter">Trang 3</span><div class="page_container" data-page="3">3.1. Nghiên c u v m i liên quan gi a thiứ ề ố ữ ếu vitamin D và tăng áp phổi ...283.2. Gi thuy t vả ế ề cơ chế ố m i liên quan...303.3. Lợi ích điều tr tình tr ng b sung vitamin D b nh nhân ị ạ ổ ở ệtăng áp động mạch phổi ...37
4. Tóm t t ắ ...40TÀI LI U THAM KH O Ệ Ả ...41
</div><span class="text_page_counter">Trang 4</span><div class="page_container" data-page="4">DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Phân lo i theo lâm sàng cạ ủa tăng áp phổi. ... 3Bảng 1.2. Mức độ nghiêm tr ng cọ ủa tăng áp phổi ở trẻ em.<small>14</small> ...13Bảng 2.1. Nhu cầu dinh dưỡng tham kh o cho vitamin D và calci. ả <small>47</small>...26Bảng 3.1. So sánh ch s xét nghi m máu c a PTH và 25[OH]D trong b nh ỉ ố ệ ủ ệtăng áp phổi.<small>2</small> ...33Bảng 3.2. Nguy cơ của thiếu vitamin D với huyết khối tĩnh mạch sâu. <small>41</small>...35Bảng 3.3. Các thông số trước và sau b sung vitamin D bổ ở ệnh nhân tăng áp phổi và thi u vitamin D. ế <small>52</small>...37
</div><span class="text_page_counter">Trang 5</span><div class="page_container" data-page="5">DANH MỤC HÌNH
Hình 2.1. Chuyển hóa vitamin D trong cơ thể ...17.
</div><span class="text_page_counter">Trang 6</span><div class="page_container" data-page="6">DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Mức vitamin D của từng nhóm đối tượng.<small>49</small> ...29 Biểu đồ 3.2. Mối tương quan giữa vitamin D trong máu và khoảng cách đi bộ sáu phút trong nhóm tăng áp phổi.<small>49</small> ...29 Biểu đồ 3.3. Phì đại cơ tim trên bệnh nhân thiếu thụ thể vitamin D. <small>53</small>...31 Biểu đồ 3.4. Biểu hiện của hệ thống renin-angiotensin ở tim chuột có và khơng có thụ thể vitamin D. <small>53</small>...32 Biểu đồ 3.5. Nồng độ hormone tuyến cận giáp ở bệnh nhân PH và LHF. <small>2</small>...34 Biểu đồ 3.6. Thiếu vitamin D làm suy giảm các kênh TASK-1 và gây ra rối loạn chức năng mạch máu phổi.<small>54</small> ...36
</div><span class="text_page_counter">Trang 7</span><div class="page_container" data-page="7">DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
CTEPH Pulmonary Hypertension resulting from Thromboembolic Disease
Tăng áp động mạch phổi do huy t kh i t c mế ố ắ ạch
IPAH Idiopathic Pulmonary Arterial Hypertension
Tăng áp động mạch phổi vô căn
LHF Left Heart Failure Suy tim trái
PAH Pulmonary Arterial Hypertension Tăng áp động mạch phổi PASMC Pulmonary Arterial Smooth
Muscle Cells
Cơ trơn động mạch phổi
PH Pulmonary Hypertesion Tăng áp phổi PHVD Pulmonary Hypertensive
Vascular Obstructive Disease
Bệnh mạch máu tăng áp phổi
Factor
Yếu tố tăng trưởng n mô ội mạch máu
</div><span class="text_page_counter">Trang 8</span><div class="page_container" data-page="8">ĐẶT VẤN ĐỀ
Tăng áp động mạch phổi (Pulmonary Arterial Hypertension - PAH) là một r i lo n ti n tri n, ố ạ ế ể đặc trưng bởi áp lực động m ch phạ ổi trung bình ≥ 25 mmHg, dẫn đến suy tim ph i và giả ảm cung lượng tim dẫn đến t vong. ử <small>1</small>Tăng áp phổi (Pulmonary Hypertension – PH) đại di n cho m t nhóm các ệ ộbệnh gây ra các biến đổi ất thường trong m ch máu phb ạ ổi khác nhau bao gồm co mạch, tăng sinh tế bào nội mô và cơ trơn, huyết khối và nhi m trùng, ễtừ đó làm kháng trở mạch máu phổi cao kéo dài và tăng áp lực động mạch phổi.<small>2</small> Dựa trên phân lo i lâm sàng c a H i nghạ ủ ộ ị Th gi i l n thế ớ ầ ứ 5, tổ chức tại Nice, Pháp, năm 2013, năm nhóm rối loạn gây tăng áp phổi đã được xác định như sau:<small>3</small>
- Tăng áp động mạch phổi (Nhóm 1); - Tăng áp phổi do bệnh lý tim trái (Nhóm 2);
- Tăng áp phổi do bệnh phổi mạn tính và/hoặc thiếu oxy (Nhóm 3); - Tăng áp mạch phổi mạn tính huyết khối tắc mạch (Nhóm 4); - Tăng áp phổi do cơ chế đa yế ốu t khơng rõ ràng (Nhóm 5). Mặt khác, thi u h t vit D là m t vế ụ ộ ấn đề ứ s c kh e l n trên toàn th giỏ ớ ế ới với tỷ l phệ ổ bi n cế ủa nó trong dân số nói chung là khoảng 30% đến 50%. <small>4</small>Vai trò của vitamin D được biết đến trong việc điều hòa hệ thống cơ xương và ổn định n i môi cộ ủa cơ thể.<small>5</small> Gần đây, vitamin D đã thu hút sự chú ý của nhiều nhà nghiên cứu, người ta đã tìm ra vai trị của nó trong b nh sinh cệ ủa nhiều b nh mệ ạn tính như đái tháo đường, tăng huyết áp, nhi m trùng và ung ễthư.<small>6</small> Các thụ thể của vitamin D được phát hiện trong các mô khác nhau c a ủ
</div><span class="text_page_counter">Trang 9</span><div class="page_container" data-page="9">cơ thể như tế bào cơ tim, tế bào cơ trơn mạch máu và tế bào nội mô. Sự thiếu h t vitamin D s kích ho t hụ ẽ ạ ệ thống renin-angiotensin-aldosteron và có thể gây ra tăng huyết áp.<small>7</small>Thêm vào đó, hormone tuyến cận giáp và vitamin D có liên quan trong vi c ki m soát huy t áp. Nghiên c u cệ ể ế <small>8</small> ứ ủa Demir năm 2013 ch ra rỉ ằng, cường c n giáp th phát do thi u vitamin D có th có vai ậ ứ ế ểtrị làm tăng áp lực động mạch phổi và có thể chính cơ chế cho mối liên hệ giữa tăng áp phổi với thiếu vitamin D. S<small>9</small> ự thiếu hụt vitamin D làm tăng tiết hormone tuy n cế ận giáp, lúc đầu làm giãn mạch, sau đó sẽ co m ch dạ ẫn đến tăng huyết áp. Nghiên cứu của Rostand cũng chỉ ra tác động của vitamin D với bệnh tăng huyết áp thông qua hormone tuy n c n giáp và chuy n hóa ế ậ ểcalci.<small>10</small> Cơ chế hormone tuyến cận giáp gây ra tăng huyết áp được cho là thông qua việc tăng Ca<small>2+</small> trong t bào. ế <small>8</small>
Ngoài ra, các nghiên cứu khác nhau đã chỉ ra m i quan h gi a thiố ệ ữ ếu hụt vit D và huy t khế ối t c mắ ạch.<small>11</small> Vit D ảnh hưởng đến y u tế ố tăng trưởng nội mô m ch máu (Vascular Endothelial Growth Factor - VEGF) và biạ ểu hiện của endothelin và tăng sinh tế bào cơ trơn mạch máu và có th dể ẫn đến rối lo n chạ ức năng nội mơ. Vì các <small>12</small> cơ chế gây b nh chính cệ ủa tăng áp động mạch phổi là tăng sinh tế bào nội mô và cơ trơn, co mạch, huy t khế ối và viêm, nên có thể đề xu t r ng thi u h t vitamin D có th gây ấ ằ ế ụ ể ảnh hưởng khơng thích hợp đến quá trình di n bi n ễ ế tăng áp động m ch phạ ổi.<small>13</small>
Vì thế, tơi làm chun đề này để tìm hiểu mối liên quan giữa vitamin D và bệnh tăng áp phổi, từ đó có cái nhìn sâu sắc hơn về ệnh lý tăng áp bphổi và vai trò của vitamin D.
</div><span class="text_page_counter">Trang 10</span><div class="page_container" data-page="10">NỘI DUNG CHUYÊN ĐỀ
1. Đại cương về tăng áp phổi1.1. Định nghĩa, phân loại
Theo H i nghộ ị Chuyên đề Thế gi i vớ ề Tăng áp phổ ầi l n thứ 6 năm 2018, đối với trẻ em > 3 tháng tuổi, định nghĩa tăng áp phổi gần giống như ởngười lớn: áp lực động mạch phổi trung bình (mean Pulmonary Artery Pressure - mPAP) > 20 mmHg mở ức nước biển.<small>14</small> Các hướng dẫn trước đó sử dụng ngưỡng cao hơn một chút là ≥ 25 mmHg.<small>15,16</small> Tuy nhiên, giới hạn áp lực để chẩn đoán PH vẫn còn dao động và khái niệm PH là một căn bệnh (nghĩa là có nhu cầu điều trị) chỉ khi nó có đủ biểu hiện bệnh.
Hội ngh Cị huyên đề thế gi i l n th 6 vớ ầ ứ ề tăng huyết áp phổi đã cập nhật phân lo i PH trên lâm sàng bao gạ ồm năm loại bệnh dựa trên căn nguyên và cơ chế như sau:<small>17</small>
Bảng 1.1. Phân lo i theo lâm sàng cạ ủa tăng áp phổi. 1 PAH
1.1 PAH vô căn 1.2 PAH di truyền
1.3 PAH do thuốc và độc tố gây ra 1.4 PAH liên kết với:
1.4.1 Bệnh mô liên kết 1.4.2 Nhiễm HIV
</div><span class="text_page_counter">Trang 11</span><div class="page_container" data-page="11">1.4.3 Tăng áp cửa 1.4.4 Bệnh tim bẩm sinh 1.4.5 Bệnh sán máng
1.5 PAH đáp ứng lâu dài với thuốc chẹn kênh canxi
(PVOD/PCH)
2 PH do bệnh tim trái
2,2 PH do suy tim với LVEF giảm 2.3 Bệnh van tim
3 PH do bệnh phổi và/hoặc thiếu oxy 3.1 Bệnh phổi tắc nghẽn 3.2 Bệnh phổi hạn chế
3.3 Bệnh phổi khác với hỗn hợp cả hạn chế/tắc nghẽn 3.4 Tình trạng thiếu oxy khơng có bệnh phổi 3.5 Rối loạn phát triển phổi
4 PH do tắc nghẽn động mạch phổi 4.1 PH huyết khối tắc mạch mạn tính 4.2 Các tắc nghẽn động mạch phổi khác 5 PH với cơ chế không rõ ràng và/hoặc đa yếu tố
</div><span class="text_page_counter">Trang 12</span><div class="page_container" data-page="12">5.1 Rối loạn huyết học
5.2 Rối loạn chuyển hóa và bệnh hệ thống 5.3 Khác
5.4 Bệnh tim bẩm sinh phức tạp
PPHN: Tăng áp lực động mạch phổi dai dẳng ở trẻ sơ sinh; LVEF: phân suất co rút thất trái; PVOD: tắc tĩnh mạch phổi; PCH: bệnh u máu mao mạch phổi.
Có s trùng lự ặp đáng kể trong m t s phân lo i b nh; nhi u khía c nh ộ ố ạ ệ ề ạcủa sinh lý tăng áp phổi trải dài trên tất c các lo i, và m t sả ạ ộ ố loại tăng áp phổi g n gi ng v i các lo khác. ầ ố ớ ại
</div><span class="text_page_counter">Trang 13</span><div class="page_container" data-page="13">mạch ph i nh bổ ỏ ị ảnh hưởng nhiều nhất, mặc dù các tĩnh mạch phổi nhỏ hoặc l n ớ cũng có th là vể ị trí t c ngh n chính m t s d ng ắ ẽ ở ộ ố ạ tăng áp phổi.<small>18</small>Hẹp động mạch phổi ngoại vi cũng liên quan đến các động mạch phổi lớn hơn và cũng có thể gây ra tăng áp phổi.<small>19</small>Kích thước của động mạch phổi nhỏ hoặc tĩnh mạch phổi có th bể ị thu h p do co m ch và/hoẹ ạ ặc thay đổi giải phẫu; nhưng thường là t n t i c hai. ồ ạ ả
Các cơ chế gây ra tăng áp ổi được nghĩ đếph n nhiều nhất, gồm: - Co mạch: Nhiều b nh nhân có ệ tăng áp phổi (ví dụ, tăng áp phổi vơ
căn, bệnh phổi mạn tính, hoặc dị tật tim bẩm sinh) có một số mức độ co mạch tích c c, ự đáp ứng giảm PAP khi s d ng thu c giãn ử ụ ốmạch (ví d , oxit nitric d ng hít). ụ ạ <small>20</small>Thay đổi trương lực động m ch ạphổi do r i lo n chố ạ ức năng nội mô và tái t o ion là nhạ ững đặc điểm chính trong cơ chế bệnh sinh của PH cả ở bệnh nhân cũng như trên các mơ hình th c nghiự ệm.<small>21</small> R i lo n chố ạ ức năng nội mô x y ra do ảsự thay đổi ản xu các ch t trung gian hos ất ấ ạt động n i mô mộ ạch, tức là giảm các yế ốu t giãn m ch và chạ ống k t t p ti u cế ậ ể ầu như NO và prostacyclin (PGI2), đồng thời tăng các chất co mạch và các yếu tố t o huy t khạ ế ối như endothelin-1 (ET-1), serotonin (5- HT) và thromboxane (TXA2).<small>22</small> Giảm hoạt động và/ho c bi u hi n cặ ể ệ ủa kênh K+, đặc bi t là Kv1,5 và TASK-1ệ <small>2324</small>, trong cơ trơn động mạch phổi (Pulmonary Arterial Smooth Muscle Cells – PASMC) làm cho điện th màng kh c c nhiế ử ự ều hơn, dẫn đến PASMC co mạch và tăng sinh.
</div><span class="text_page_counter">Trang 14</span><div class="page_container" data-page="14">- Thay đổi giải phẫu: Bệnh mạch máu tăng áp phổi (Pulmonary Hypertensive Vascular Obstructive Disease – PHVD; trước đây được g i là bệnh tắc nghẽn mạch máu phổi) ọ cơ chế là sự tái tạo của các mạch nh m t cách bỏ ộ ất thường và s thu h p lòng m ch do phì ự ẹ ạđại lớp gi a, tăng sinh "tế bào tân sinh" (có ngu n g c không rõ) ữ ồ ốvà lắng đọng mô liên kết trong động m ch ph i. Sạ ổ ố lượng các động mạch ph i nhổ ỏ cũng có thể giảm do tắc hồn tồn lịng mạch bởi các tế bào tân sinh ho c do huy t kh i t i chặ ế ố ạ ỗ. Sự suy gi m c a các ả ủđộng mạch phổi nhỏ cũng có thể là do các mạch đó khơng phát triển được (ví dụ như loạn sản phế qu n ph i, thốt v hồnh bả ổ ị ẩm sinh, ho c có th là d t t tim do áp su t cao/dòng ch y cao). Phì ặ ể ị ậ ấ ả <small>25</small>đại trung mơ có thể t kh i khi loại bỏ nguyên nhân ự ỏ (như sử ỗ a lthông liên th t lấ ớn trong năm đầu đời). Ở trẻ sơ sinh bị loạn sản phế qu n phả ổi ho c thoát vặ ị hoành b m sinh, b nh m ch máu do ẩ ệ ạtăng áp phổi thường cải thiện dần dần với s phát tri n c a các ti u ự ể ủ ểđộng mạch phổi mới như ự s phát triển bình thường của phổi trong vài năm đầu đời. Ngược lại, bệnh mạch máu tăng áp phổi do tăng sinh nội mạc và lắng đọng mô liên k t có ít khế ả năng giải quyết bằng thuốc hơn.
Hiện tại chưa có sự ể hi u bi t toàn di n v lý do và cách th c b nh xế ệ ề ứ ệ ảy ra trong m ch máu phạ ổi, nhưng chúng ta cũng đã biết lượng l n ki n th c v ớ ế ứ ềcơ chế bệnh sinh của bệnh. Các yếu tố có thể góp phần vào sự phát triển của bệnh gồm:
</div><span class="text_page_counter">Trang 15</span><div class="page_container" data-page="15">- Các bất thường v phát triề ển: ự phát tri n m ch máu ph i bS ể ạ ổ ất thường, xảy ra trước và/hoặc sau phẫu thuật, có thể gây tăng PVR. Có r t nhi u ví d vấ ề ụ ề điều này; hay gặp như loạn s n phả ế quản phổi, thốt vị hồnh b m sinh và h i chẩ ộ ứng Down.<small>26</small>
- Kích thích bên ngồi: Nhiều tác nhân kích thích từ ngồi ph i có ổthể gây co m ch ph i và tái t o m ch máu bạ ổ ạ ạ ất thường g m: ồ+ Thiếu oxy ph nang: Các nguyên nhân bên ngoài c a tình tr ng ế ủ ạ
thiếu oxy ph nang ế như s ng ố ở độ cao l n và r i lo n nhớ ố ạ ịp th ởkhi ng . ủ
+ Tăng lực cơ học: Các tổn thương tạo shunt trong tim b m sinh ẩvà/hoặc b nh tim trái có th t o ra các lệ ể ạ ực thủy động tăng gây ra PHVD g, ồm (được liệt kê gần đúng theo thứ tự lực tác động) các tổn thương liên quan đến tăng Qp và tăng PAP (ví dụ, thông liên th t l n), các tấ ớ ổn thương có PAP tăng và Qp bình thường (ví d , h p van hai lá) và các tụ ẹ ổn thương tăng Qp đơn độc (ví dụ: , thơng liên nhĩ).<small>27</small>
+ Độc t , ma túy và các tác nhân lây nhiố ễm: bao g m d u h t c i ồ ầ ạ ảbị ô nhi m, d n xu t fenfluramine, methamphetamine, HIV và ễ ẫ ấ <small>28</small>bệnh sán máng. <small>29</small>
+ Tăng áp lực tĩnh mạch cửa: Tăng áp lực tĩnh mạch cửa và các shunt tĩnh mạch cửa có thể gây ra PH, có thể do thay đổi các chất ho t tính tu n hoàn trong máu. ạ ầ <small>30</small>
</div><span class="text_page_counter">Trang 16</span><div class="page_container" data-page="16">- Bệnh phổ : Bệnh nhu mô phổi c p tính và m n tính có th di ấ ạ ể ẫn đến PH. Ví dụ như viêm phổi, loạn sản phế quản phổi, hội chứng suy hô h p c p tính, b nh ph i kấ ấ ệ ổ ẽ và xơ nang.
- Bệnh h ng c u hình liồ ầ ềm: PH x y ra kho ng 10ả ở ả % ệnh nhân bngười lớn mắc hồng cầu hình liềm; tr em có tỷ l tương tự mặc dù ẻ ệkhơng phải lúc nào cũng tương quan với tăng PVR trên thông tim. Sinh h c c a PH trong b nh h ng c u hình li m khơng rõ ràng. ọ ủ ệ ồ ầ ềCác y u t có th liên quan có th là tế ố ể ể ổn thương nội mô, viêm mạn tính, tăng đơng máu, huyết tán nội mạch và thay đổi sinh khả dụng của nitric oxide. Áp l c tim trái cao do r i loự ố ạn chức năng tâm trương cũng có thể góp phần.
- Bệnh huy t khế ối tắc mạch mạn tính: Sự t c ngh n thắ ẽ ực th cể ủa các mạch máu ph i làm gi m di n tích m t c t ngang cổ ả ệ ặ ắ ủa giường mạch. Sự co m ch và tái t o b nh lý các vùng lân c n c a tu n ạ ạ ệ ở ậ ủ ầhoàn làm tăng thêm PVR.<small>30</small>
- Bệnh hệ thố : Một số b nh hng ệ ệ thống có liên quan đến PH, bao gồm b nh th p kh p (ví d : b nh sarcoidosis, bệ ấ ớ ụ ệ ệnh xơ cứng bì, bệnh mơ liên k t hế ỗn h p, bợ ệnh lupus ban đỏ ệ thống), b nh h ệchuyển hóa, n i tiộ ết và ung thư.<small>31</small>
- Đột biến gen: PH có th xể ảy ra trong gia đình và đột bi n di truyế ền có liên quan đến PH di truyền. Đột biến này có thể bao gồm các đột biến trong gen mã hóa thụ thể protein di truyền hình thái xương loại II (BMPR2), endoglin (ENG), kinase gi ng thố ụ ể activin 1 th(ALK-1), y u t bế ố ắt đầu dịch mã 2-alpha kinase 4 (EIF2AK4), T-
</div><span class="text_page_counter">Trang 17</span><div class="page_container" data-page="17">box 4 (TBX4), y u t phiên mã h SOX 17 (SOX17), nhi u gen ế ố ọ ềSMAD và các gen khác. <small>32</small>
- Cơ chế tế bào và phân tử: Nhiều cơ chế tế bào và phân tử đã được dùng để giải thích rối loạn này: bất thường của nội mô, mất cân bằng các ch t co m ch và giãn m ch n i sinh, s giãn n vơ tính ấ ạ ạ ộ ự ởcủa các tế bào mạch ph i bổ ất thường, biểu hi n bệ ất thường của protease, các y u tế ố tăng trưởng n i sinh và/ho c các thộ ặ ụ thể ủa cchúng, và các phân t khác. Các phân t n i bào bử ử ộ ất thường liên quan đến co/giãn cơ trơn (ví dụ, guanosine monophosphate vòng) và tăng trưởng tế bào cũng có thể đóng một vai trị nào đó. Vai trị chính xác c a nh ng y u t này và các y u t khác trong vi c gây ủ ữ ế ố ế ố ệra tái t o m ch máu ph i vạ ạ ổ ẫn chưa được xác định rõ ràng. <small>33</small>Tuy nhiên, điều quan trọng cần lưu ý là nhiều yếu tố trong số này không đủ để tự gây ra PH. PH được cho rằng tương tự như ung thư và cần nhiều tác động để xuất hiện.
1.3. Lâm sàng
Biểu hi n lâm sàng cệ ủa PH thay đổ ựi d a trên: - Tuổi của b nh nhân. ệ
- Có ho c khặ ơng có các chăm sóc y tế. - Mức độ nghiêm trọng của PH. - Chức năng thất phải.
Các tri u ch ng cệ ứ ủa tăng áp phổi, khi xu t hi n, có th bao gấ ệ ể ồm:
</div><span class="text_page_counter">Trang 18</span><div class="page_container" data-page="18">- Khó th khi g ng sở ắ ức. - Mệt mỏi.
- Ngất (thường khi gắng sức).
- Tím tái (khi g ng sắ ức ho c khi nghặ ỉ ngơi). - Chậm phát tri n thể ể chất.
- Ho - Đau ngực.
- Suy tim (không ph bi n). ổ ế
Áp lực động m ch phạ ổi (PAP) tăng nhẹ hoặc vừa phải có thể không gây ra ho c ch gây ra các tri u chặ ỉ ệ ứng tinh vi, đặc bi t là nhệ ở ững người ít vận động. Các triệu chứng có thể đáng chú ý hơn nếu có nhiễm trùng siêu vi hoặc tác nhân gây stress khác. Mức độ ủa các tri u ch ng ph thu c ph c ệ ứ ụ ộ ần lớn vào mức độ thích ng cứ ủa thất ph i khi áp lả ực tăng lên. M t s bộ ố ệnh nhân (đặc biệt là những bệnh nhân có PH từ khi sinh ra) có phì đại thất ph i ảvà b o t n chả ồ ức năng co bóp của thất phải. Những người như vậy có th ểkhơng có tri u ch ng trong nhiệ ứ ều năm mặc dù PAP r t cao. nh ng bấ Ở ữ ệnh nhân khác có PAP tăng tương tự, thất phải thích ứng kém, và chức năng tâm thu và tâm trương giảm làm hạn chế cung lượng tim khi gắng sức và ngay cả khi nghỉ ngơi.
Khám s c kh e có thứ ỏ ể khơng có gì đáng chú ý, đặc bi t ch v i PAP ệ ỉ ớtăng nhẹ. Với s giãn ự thất ph có thải, ể đập c nh c trái. Ti ng tim th hai ạ ứ ế ứ(S2) có th b tách ể ị đơi hoặc đập mạnh, nhưng ngay cả khi PAP tăng cao rõ, điều này có thể khơng b phát hiện. Có thểị có ti ng thổi tâm thu do hở van ế
</div><span class="text_page_counter">Trang 19</span><div class="page_container" data-page="19">ba lá ho c thặ ổi tâm trương do h ph i khi áp lở ổ ực thất ph i ả tăng cao nghiêm trọng. Gan to và phù ngoại vi thường có r i lo n chở ố ạ ức năng thất ph i và ảcũng có thể khơng xuất hiện ngay cả khi PH nặng. Tùy theo nguyên nhân khác nhau s có các tri u ch ng th c th phù h p v i b nh. ẽ ệ ứ ự ể ợ ớ ệ
1.4. C n lâm sàng ậ
Đánh giá ban đầu cho PH bao gồm: - Điện tim.
- Mức peptide natri l i ni u (BNP). ợ ệ- X quang ngực.
- Siêu âm tim. - Thông tim.
Siêu âm tim có độ nhạy cao để xác nh bđị ệnh nhân có PH quan tr ng ọvề m t lâm sàng. Thông tim là tiêu chuặ ẩn vàng để chẩn đốn PH vì nó cung cấp thước đo chính xác nhất về áp lực động mạch phổi (PAP) và cung cấp thêm thơng tin có giá tr (ví dị ụ, ước tính cung lượng tim, áp lực tâm nhĩ, đáp ứng với thu c giãn mạch phổi); tuy nhiên, th nghiệm xâm lấn này không ố ửphải lúc nào cũng cần thiết trong quá trình đánh giá ban đầu.
Xét nghi m bệ ổ sung tùy vào lâm sàng và nguyên nhân nghĩ tới:- MRI
- Thử nghiệm đi bộ sáu phút - Kiểm tra chức năng phổi - Chụp CT ngực
</div><span class="text_page_counter">Trang 20</span><div class="page_container" data-page="20">- Chụp tưới máu phổi - Xét nghi m di truy n ệ ề- Sinh thi t phế ổi
- Các xét nghiệm khác như chức năng gan, thận, tự miễn dịch, viêm, chức năng tuyến giáp, xét nghiệm động máu, huyết khối. Bảng 1.2. Mức độ nghiêm trọng của tăng áp phổi ở trẻ em.<small>14</small>
Bằng chứng lâm sàng về suy thất phải
Phân loại chức năng của WHO
chậm phát triển
Giảm kích thước LV Tăng tỷ lệ RV/LV TAPSE giảm RV FAC thấp Tràn dịch màng tim
</div><span class="text_page_counter">Trang 21</span><div class="page_container" data-page="21">Huyết động được đo bằng thơng tim
Độ bão hịa tĩnh mạch hệ thống > 65% AVT phản ứng
CI <2,5 L/phút/m mRAP> 10 mmHg
Độ bão hòa tĩnh mạch hệ thống <60%
- Chống đông: warfarin được dùng trong m t sộ ố trường h p ợ như cung lượng tim thấp, những trẻ có tình trạng tăng đông hoặc catheter tĩnh mạch trung tâm. Aspirin được dùng thay thế dù lợi ích khơng rõ ràng.
- Lợi ti u: hể ữu ích cho b nh nhân suy tim ph i và phù, c n chú ý cân ệ ả ầbằng d ch khi s d ng l i ti u vì mị ử ụ ợ ể ột số bệnh nhân tăng áp lực thất
</div><span class="text_page_counter">Trang 22</span><div class="page_container" data-page="22">phải có th ph thu c vào ti n t i và vi c gi m th tích long m ch ể ụ ộ ề ả ệ ả ể ạquá m c có th làm giứ ể ảm cung lượng tim.
- Giãn m ch không ch n lạ ọ ọc: khí nitric oxit…- ECMO khi c n thi ầ ết.
- Hỗ trợ tuần hoàn. 1.5.3. Điều trị đặc hiệu
Các thu c giãn m ch phố ạ ổi đặc hi u gệ ồm:
- Thuốc ch n kênh canxi (nifedipine, amlodipine, diltiazem - ẹ nhưng không ph i verapamil). ả
- Thuốc ức ch phosphodiesterase lo i 5 (chế ạ ất ức ch PDE5ế : sildenafil, tadalafil).
- Thuốc đối kháng thụ thể endothelin (ERA bosentan, ambrisentan, : macitentan).
- Chất tương tự prostacyclin (epoprostenol, treprostinil, iloprost). Các điều trị khác:
- Thông tim can thi p, ph u thu t tim bệ ẫ ậ ẩm sinh trước PAH n ng, ặshunt đảo chiều, hội chứng Eisenmenger.
- Xé vách liên nhĩ: PAH nặng không áp ứng nội khoa.
- Ghép ph i, ghép tim ph i: PAH nổ ổ ặng không đáp ứng điều tr khác. ị
</div><span class="text_page_counter">Trang 23</span><div class="page_container" data-page="23">2. Vai trò của vitamin D trong cơ thể 2.1. Ngu n g c và chuy n hóa vitamin D ồ ố ể
Vitamin D, ho c calciferol, là m t thu t ngặ ộ ậ ữ chung và đề ập đế c n một nhóm các h p ch t hòa tan trong lipid có b n vịng cholesterol. 25-ợ ấ ốhydroxyvitamin D (25[OH]D) là dạng lưu hành chính của vitamin D. Nó có thời gian bán h y tủ ừ hai đến ba tu n, so v i 24 giầ ớ ờ đố ới v i tiền chất vitamin D. Nó có ho t tính ạ ở xương và ruột nhưng ít hơn 1% so với 1,25-dihydroxyvitamin D, d ng hoạ ạt động m nh nh t c a vitamin D. Th i gian ạ ấ ủ ờbán th i c a 1,25-dihydroxyvitamin D là khoả ủ ảng 4 đến 6 gi . 1,25-ờdihydroxyvitamin D liên k t v i các thế ớ ụ thể ội bào trong các mô đích và nđiều hịa phiên mã gen. Nó hoạt động thơng qua một thụ thể vitamin D, gần như phổ biến trong các tế bào có nhân. Thụ thể là m t thành viên c a thộ ủ ụ thểhormone steroid l p II và có liên quan ch t ch v i axit retinoic và các th ớ ặ ẽ ớ ụthể hormone tuy n giáp. ế
Vai trò sinh h c quan tr ng nh t cọ ọ ấ ủa nó là thúc đẩy sự biệt hóa của tế bào ru t và s h p th canxi ộ ự ấ ụ ở ruột. Các tác d ng khác bao gụ ồm giảm kích thích h p thu phosphat ấ ở ruột, c chứ ế trực ti p gi i phóng parahormone ế ả(PTH) t tuy n cừ ế ận giáp, điều ch nh chỉ ức năng nguyên bào xương và cho phép d dàng kích ho t t bào hễ ạ ế ủy xương do PTH gây ra và tiêu xương.
</div><span class="text_page_counter">Trang 24</span><div class="page_container" data-page="24">Hình 2.1. Chuyển hóa vitamin D trong cơ thể.
Rất ít th c ph m có ch a vitamin D m t cách t nhiên: vitamin D ự ẩ ứ ộ ựnguồn gốc động v t (vitamin D3): sậ ữa m , trẹ ứng, vitamin D ngu n g c thồ ố ực vật (vitamin D2) có nhi u trong các lo i nề ạ ấm; tổng h p qua da là ngu n t ợ ồ ựnhiên chính c a vitamin. Ti n vitamin ủ ề D3 đượ ổc t ng h p không enzym trong ợda t 7-dehydrocholesterol trong quá trình ti p xúc v i tia c c tím (UV) ừ ế ớ ựtrong ánh sáng m t tr i. ặ ờ Tiền vitamin D3 tr i qua quá trình s p x p l i ph ả ắ ế ạ ụthuộc vào nhiệt độ để t o thành vitamin D3 (cholecalciferol). Tuy nhiên, thạ ời
</div><span class="text_page_counter">Trang 25</span><div class="page_container" data-page="25">gian ti p xúc hàng ngày c n thiế ầ ết để có được ánh sáng m t trặ ời tương đương với vi c b sung vitamin D bệ ổ ằng đường u ng là khó dố ự đốn tùy cá nhân và thay đổi theo loại da, vị trí, mùa và thời gian trong ngày. Vitamin D2, D3 có đượ ừc t thức ăn: được hấp thu ở phần trên ruột non với s tham gia của muối ựmật, vitamin D này vào máu qua h thông b ch huy t. Trong máu vitamin D ệ ạ ếđược gắn với 1 protein và chuyển đến gan.
Vitamin D từ chế độ ăn uống hoặc tổng hợp qua da không hoạt động về m t sinh hặ ọc và c n chuyầ ển đổi enzym trong gan và th n thành các chậ ất chuyển hóa có ho t tính. ạ
- Gan: Vitamin D trong chế độ ăn uống đi đến gan, liên k t vế ới protein g n vitamin D và liên k t ti p t c v i chylomicrons và ắ ế ế ụ ớlipoprotein, ở đây, vitamin D này và vitamin D3 tổng hợp nội sinh được chuyển hóa Enzyme gan 25 . – hydroxylase đặt m t nhóm ộhydroxyl vào v trí 25 c a phân t vitamin D, dị ủ ử ẫn đến s hình ựthành 25-hydroxyvitamin D (25[OH]D, calcidiol). 25-hydroxyvitamin D2 có ái l c thự ấp hơn 25-hydroxyvitamin D3 đối với protein liên k t vế ới vitamin D. Do đó, 25-hydroxyvitamin D2 có th i gian bán h y ngờ ủ ắn hơn 25-hydroxyvitamin D3 và điều trị bằng vitamin D2 có thể khơng làm tăng tổng m c 25(OH)D trong ứhuyết thanh hi u quệ ả như vitamin D3.
- Thận: 25-hydroxyvitamin D2 và D3 do gan s n xuả ất đi vào hệ tuần hoàn và đi đến thận, một lần n a liên kữ ết với protein g n với ắvitamin D. Protein này có m t v trí liên k t duy nh liên k t vộ ị ế ất, ế ới
</div><span class="text_page_counter">Trang 26</span><div class="page_container" data-page="26">vitamin D và t t c các ch t chuy n hóa c a nó. Chấ ả ấ ể ủ ỉ 3- 5% t ng s ổ ốcác vị trí này thường được s dử ụng; do đó, protein này không bịgiới h n tạ ốc độ trong chuy n hóa vitamin D trể ừ khi m t mấ ột lượng lớn qua nước tiểu, như trong hội chứng thận hư. Trong ng th n, s ố ậ ựxâm nh p c a ph c h p protein liên k t 25 (OH) D-vitamin D vào ậ ủ ứ ợ ếtế bào được tạo thuận bởi quá trình nội bào qua trung gian thụ thể. Ít nh t hai protein hoấ ạt động song song tham gia vào quá trình này: cubilin và megalin. S thi u h t cự ế ụ ủa một trong hai lo i protein này ạdẫn đến tăng bài tiết 25(OH)D trong nước tiể . Trong t bào u ế ốngthận, 25(OH)D được giải phóng từ protein liên kết. Tế bào ng ốthận ch a hai enzym, 1-alpha-hydroxylase (CYP27B1) và 24-ứalpha-hydroxylase (CYP24), có th hydroxylat hóa thêm 25 (OH) ểD, t o ra 1,25-dihydroxyvitamin D, d ng vitamin hoạ ạ ạt động nh t. ấD, ho c 24,25-dihydroxyvitamin D, m t ch t chuy n hóa khơng ặ ộ ấ ểhoạt động. Cả hai enzym đều là thành viên của hệ thống P45. Các nghiên cứu trên động v t thi u vitamin D cho th y ậ ế ấ ống lượn g n là ầnơi tổng hợp quan trọng. Ngược lại, các nghiên cứu trên thận người bình thường chỉ ra rằng nephron ở xa là vị trí chủ yếu biểu hiện 1-alpha-hydroxylase trong điều kiện có đủ vitamin D. Enzyme 1-alpha-hydroxylase cũng được biểu hiện ở các vị trí ngồi thượng thận, bao gồm đường tiêu hóa, da, m ch máu, t bào bi u mô tuyạ ế ể ến vú, nguyên bào xương và tế bào hủy xương. Biểu hiện được công nhận r ng rãi nh t c a quá trình t ng h p 1,25-dihydroxyvitamin ộ ấ ủ ổ ợD ngoài tuyến thượng thận là tăng calci huyế và tăng calci niệ ởt u
</div><span class="text_page_counter">Trang 27</span><div class="page_container" data-page="27">những b nh nhân m c b nh u h t, ch ng hệ ắ ệ ạ ẳ ạn như sarcoid. Trong thiếu h t vitamin D, hormone tuy n c n giáp (PTH) ụ ế ậ – khơng ph ụthuộc ngồi thận s n xu t 1,25-dihydroxyvitamin D tả ấ ừ 25(OH)D bởi các đại thực bào được kích hoạt ở phổi và các h ch b ch huyạ ạ ết. Enzyme 1-alpha-hydroxylase ở thận ch yủ ếu được điều ch nh b i các ỉ ởyếu tố sau:
- PTH: Tăng tiết PTH (thường do nồng độ canxi trong huyết tương giảm) và giảm phosphat máu kích thích enzym và tăng cường s n ảxuất 1,25 dihydroxyvitamin D. Đến lượt mình, 1,25-dihydroxyvitamin D lại ức ch s t ng h p và bài ti t PTH, ế ự ổ ợ ếfeedback ngược điều hòa sản xuất 1,25-diydroxyvitamin D. Sự tổng h p 1,25-ợ dihydroxyvitamin D cũng có thể được điều chỉnh bởi các thụ thể vitamin D trên b m t t bào; sề ặ ế ự điều hòa c a củ ác th thụ ể này có thể đóng một vai trò quan tr ng trong viọ ệc điều hòa hoạt hóa vitamin D.
- Nồng độ canxi và photphat trong huyết thanh
- Yếu tố tăng trưởng nguyên bào sợi 23 (FGF23): FGF23 c ch quá ứ ếtrình s n xu t 1,25-dihydroxyvitamin D c a th n b ng cách h n ả ấ ủ ậ ằ ạchế hoạt động c a 1-alpha-hydroxylase trong ng ủ ố lượn gần và đồng thời tăng 24-alpha-hydroxylase và s n xu t 24,25-ả ấdihydroxyvitamin D (m t ch t chuy n hóa khơng hoộ ấ ể ạt động). 1,25-dihydroxyvitamin D kích thích FGF23, m t hormone phosphat, t o ộ ạra m t vòng feedback. Dộ ữ liệu th c nghi m cho th y FGF23 làm ự ệ ấ
</div>
