viêm nướu hoại tử lở loét
Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (4.84 MB, 67 trang )
<span class="text_page_counter">Trang 1</span><div class="page_container" data-page="1">
<b>GVHD: TS.BS. Nguyễn Hồng Lợi</b>
<b>VIÊM NƯỚU</b>
<b>HOẠI TỬ LỞ LOÉT</b>
</div><span class="text_page_counter">Trang 3</span><div class="page_container" data-page="3"><b>MỤC LỤCĐẠI CƯƠNG</b>
<b>CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH & CHẨN ĐOÁN </b>
</div><span class="text_page_counter">Trang 4</span><div class="page_container" data-page="4"><b>ĐẠI </b>
<b>01</b>
</div><span class="text_page_counter">Trang 5</span><div class="page_container" data-page="5"><b>ĐẠI CƯƠNG</b>
<b>Nướu là phần tiếp nối của niêm </b>
mạc miệng che phủ xương ổ và bao quanh cổ răng.
<small>NƯỚU RĂNG LÀ GÌ ?</small>
</div><span class="text_page_counter">Trang 7</span><div class="page_container" data-page="7"><b>TỔNG QUAN BỆNH VIÊM NƯỚU</b>
<b>Bệnh viêm nướu răng (hay viêm lợi) là tình trạng xuất hiện những </b>
dấu sưng đỏ, có mảng bám và rất dễ chảy máu ở nướu
</div><span class="text_page_counter">Trang 8</span><div class="page_container" data-page="8"><b>NGUYÊN NHÂN GÂY BỆNH VIÊM NƯỚU</b>
<b><small>BỆNH LÝ TOÀN THÂN: ĐÁI THÁO ĐƯỜNG, UNG THƯ,...</small></b>
<b><small>TÁC DỤNG PHỤ CỦA THUỐC: THUỐC KHÁNG HISTAMIN, THUỐC CHỐNG TRẦM CẢM,...</small></b>
<b><small>VỆ SINH RĂNG MIỆNG KÉM</small></b>
</div><span class="text_page_counter">Trang 9</span><div class="page_container" data-page="9"><b>TRIỆU CHỨNG BỆNH VIÊM NƯỚU</b>
<b>CÁC DẤU HIỆU VÀ TRIỆU CHỨNG VIÊM NƯỚU CÓ THỂ CÓ LÀ:</b>
- Nướu răng sưng húp, mềm- Lợi teo rút
- Nướu răng chảy máu một cách dễ dàng khi dùng bàn chải đánh răng hoặc chỉ nha khoa
- Sự thay đổi màu sắc nướu răng từ một màu hồng khỏe mạnh đến nâu sẫm đỏ
- Có thể thường xuyên bị loét miệng- Hơi thở có mùi hơi
- Có cảm giác đau khi ăn nhai
</div><span class="text_page_counter">Trang 10</span><div class="page_container" data-page="10"><b>PHÂN LOẠI VIÊM NƯỚU</b>
<b><small>VIÊM NƯỚU DO MẢNG BÁM</small></b><b><small>VIÊM NƯỚU CẤP-ĐẶC HIỆU: VIÊM NƯỚU HOẠI TỬ LỞ LOÉT </small></b>
<b><small>VIÊM NƯỚU KẾT HỢP VỚI NHỮNG RỐI LOẠN NỘI TIẾT</small></b>
<b><small>VIÊM NƯỚU KẾT HỢP THUỐC CHỐNG ĐỘNG KINH</small></b>
<b><small>VIÊM NƯỚU KẾT HỢP VỚI NHỮNG RỐI LOẠN VỀ DINH DƯỠNG </small></b>
<b><small>VIÊM NƯỚU TRĨC VẢY</small></b>
<b><small>VIÊM NƯỚU MÃN TÍNH DO KÍCH THÍCH</small></b>
</div><span class="text_page_counter">Trang 11</span><div class="page_container" data-page="11"><b>VIÊM NƯỚU HOẠI TỬ LỞ LOÉT LÀ GÌ ?</b>
</div><span class="text_page_counter">Trang 12</span><div class="page_container" data-page="12"><b>VIÊM NƯỚU HOẠI TỬ LỞ LOÉT</b>
<b><small>- Viêm nướu hoại tử lở loét </small></b><b><small>(Necrotizing ulcerative gingivitis: NUG) là một bệnh nhiễm khuẩn ở </small></b>
<small>nướu và đặc trưng là sự lở loét và hoại tử ở viền nướu, ngồi ra cịn ở gai nướu</small>
<b><small>- Viêm nướu hoại tử lở lt cịn có </small></b>
<small>tên gọi khác: miệng hầm núi lửa, viêm nướu trụ - xoắn khuẩn, viêm nướu Vincent và nhiễm khuẩn Plaut- Vincenti.</small>
</div><span class="text_page_counter">Trang 13</span><div class="page_container" data-page="13"><b>DỊCH TỄ HỌC</b>
<b>02</b>
</div><span class="text_page_counter">Trang 15</span><div class="page_container" data-page="15"><b>DỊCH TỄ HỌC</b>
<b>Bệnh có thể xảy ra ở mọi lứa tuổi, thường ở thanh thiếu niên và người trẻ mắc stress.</b>
</div><span class="text_page_counter">Trang 16</span><div class="page_container" data-page="16"><b><small>NUG chiếm 11,3% trẻ từ 2-6 tuổi và ở bệnh nhân nằm viện thì tỷ lệ bệnh là 23% trẻ dưới 10 tuổi. </small></b>
<small>(Emslie RD, 1963) </small>
</div><span class="text_page_counter">Trang 17</span><div class="page_container" data-page="17"><b>DỊCH TỄ HỌC</b>
<b><small>Viêm nướu hoại tử lở loét ở trẻ em bị Down </small></b>
<b><small>nhiều hơn trẻ em bị thiểu năng tâm thần </small></b>
<small>khác. </small>
<small>(Brown RH, 1973) </small>
<small>Tỷ lệ bệnh viêm nướu hoại tử lở loét trên bệnh </small>
<b><small>nhân nhiễm HIV dao động từ 4,3-16%. </small></b>
<small>(Porter SR và cs, 1973)</small>
</div><span class="text_page_counter">Trang 18</span><div class="page_container" data-page="18"><b>MÔ BỆNH HỌC</b>
<b>03</b>
</div><span class="text_page_counter">Trang 19</span><div class="page_container" data-page="19"><small>+ Erythrocytes </small>
</div><span class="text_page_counter">Trang 20</span><div class="page_container" data-page="20"><b>MƠ BỆNH HỌC</b>
<b><small>*Chú thích:</small></b>
<small>U: những gai nướu bị phá hủy bởi lt.</small>
<small>OE: biểu mơ miệng </small>
<small>(màu vàng) cịn ngun vẹn</small>
<b><small>*Chú thích:</small></b>
<b><small>Màu đỏ: </small></b><small>mơ hoại tử tạo thành giả mạc, viền màu xám.</small>
<b><small>Màu xanh: </small></b><small>sự tăng tích tụ bạch cầu và fibrin</small>
<small>- Phần mô liên kết sâu có hiện tượng dãn mạch và tăng triển dưỡng mạch máu. </small>
<small>- Hiện tượng tẩm nhuộm các loại tế bào đa nhân, sâu bên dưới có hiện tượng viêm mạn với sự hiện diện của tế bào lympho, tương bào và bạch cầu đơn nhân. </small>
<small>- Giữa vùng bị hoại tử và vùng cịn tương đối lành mạnh ở phía dưới có chứa nhiều vi khuẩn, đặc biệt là trụ và xoắn khuẩn. Xoắn khuẩn có thể xâm nhập sâu vào mô phía bên dưới vùng hoại tử 0,25mm. </small>
</div><span class="text_page_counter">Trang 21</span><div class="page_container" data-page="21"><b>NGUYÊN NHÂNBỆNH SINH</b>
<b>04</b>
</div><span class="text_page_counter">Trang 22</span><div class="page_container" data-page="22"><b>NGUYÊN NHÂN BỆNH SINH</b>
<b><small>YẾU TỐ TỒN THÂNVAI TRỊ CỦA VI KHUẨN</small></b>
<b><small>CÁC YẾU TỐ TẠI CHỖ</small></b>
<b><small>CÁC YẾU TỐ TỒN THÂN</small></b>
</div><span class="text_page_counter">Trang 23</span><div class="page_container" data-page="23"><b>MƠ BỆNH HỌC</b>
<b><small>Plaut, 1894 và Vicent, 1896 cho rằng viêm nướu hoại tử lở loét gây ra bởi những vi khuẩn đặc hiệu, đó là trụ cầu khuẩn và xoắn khuẩn.</small></b>
</div><span class="text_page_counter">Trang 25</span><div class="page_container" data-page="25"><b>MÔ BỆNH HỌC</b>
<small>Loesche và cộng sự, đã mô tả hệ vi khuẩn cố định liên quan đến viêm nướu hoại tử lở loét gồm:</small>
<b><small>Prevotella intermediaTreponema</small><sub>Fusobacteria</sub><sub>Selenomon </sub></b>
</div><span class="text_page_counter">Trang 26</span><div class="page_container" data-page="26"><b>CÁC YẾU TỐ TẠI CHỖ</b>
<b><small>VIÊM NƯỚU CÓ TRƯỚC</small></b>
<b><small>CHẤN THƯƠNG NƯỚU</small></b>
<b><small>HÚT THUỐC LÁ</small></b>
</div><span class="text_page_counter">Trang 27</span><div class="page_container" data-page="27"><b>CÁC YẾU TỐ TẠI CHỖ</b>
<b><small>Chế độ dinh dưỡng khơng đảm bảo</small></b>
<b><small>Bệnh tồn thân: Đối với những bệnh toàn </small></b>
<small>thân như suy nhược làm tăng nguy cơ phát triển viêm nướu hoại tử lở loét như bệnh giang mai, ung thư, rối loạn dạ dày ruột non trầm trọng, bệnh về máu, AIDS</small>
</div><span class="text_page_counter">Trang 28</span><div class="page_container" data-page="28"><b>CÁC YẾU TỐ THẦN KINH</b>
<b>Thường xảy ra ở bệnh nhân bị stress và rối loạn tâm thần.</b>
</div><span class="text_page_counter">Trang 29</span><div class="page_container" data-page="29"><b>BIỂU HIỆNLÂM SÀNG</b>
<b>05</b>
</div><span class="text_page_counter">Trang 31</span><div class="page_container" data-page="31"><b>DẤU HIỆU & TRIỆU CHỨNG TRONG MIỆNG</b>
- Thường sang thương xuất hiện trên nền viêm nướu có sẵn
- Hiện tượng hoại tử tiến triển nhanh
Đỉnh gai nướu → Viền nướu → Vết lõm ở trung tâm = sang thương hình miệng núi lửa
<b>HOẠI TỬ NƯỚU VIỀN</b>
<b><small>A. Gai nướu giữa răng nanh hàm dưới và răng cửa bên </small></b>
<small>được bao phủ bởi một màng giả màu trắng xám.</small>
<b><small>B. Ở những trường hợp nặng hơn cho thấy sự phá hủy gai </small></b>
<small>nướu dẫn đến các đường viền nướu không đều</small>
<b><small>C. Tổn thương chảy máu tự phát</small></b>
<b><small>D. Tổn thương hoại tử toàn bộ các gai nướu và viền nướu.</small></b>
</div><span class="text_page_counter">Trang 32</span><div class="page_container" data-page="32"><b>DẤU HIỆU & TRIỆU CHỨNG TRONG MIỆNG</b>
- Trên vùng sang thương hoại tử phủ một lớp màng giả màu trắng
- Khi lớp màng giả này được lấy đi → sang thương chảy máu → lộ phần mô bên dưới
<b>MÀNG GIẢ</b>
</div><span class="text_page_counter">Trang 33</span><div class="page_container" data-page="33"><b>DẤU HIỆU & TRIỆU CHỨNG TRONG MIỆNG</b>
Nằm giữa vùng hoại tử và vùng mô nướu còn tương đối lành mạnh.
<b>ĐƯỜNG VIỀN BAN ĐỎ</b>
<b>CHẢY MÁU</b>
Tự phát / Đụng vào sang thương
</div><span class="text_page_counter">Trang 34</span><div class="page_container" data-page="34"><b>DẤU HIỆU & TRIỆU CHỨNG TRONG MIỆNG</b>
- Thoạt đầu đau vừa phải, nhưng trong trường hợp nặng thì đau nhiều hơn
- Kèm tăng tiết nước bọt
- Đau dữ dội khi ăn nhai nhất là thức ăn nóng, nhiều gia vị
<b>ĐAU NHỨC</b>
<b>HƠI MIỆNG</b>
Miệng hôi thối
</div><span class="text_page_counter">Trang 35</span><div class="page_container" data-page="35"><b>DẤU HIỆU & TRIỆU CHỨNG TỒN THÂN</b>
<b>Giai đoạn bệnh nhẹ, trung bình: nỗi hạch tại chỗ và tăng nhiệt độ cơ </b>
thể nhẹ.
<b>Trường hợp nặng: sốt cao, mạch nhanh, bạch cầu tăng, chán ăn và mệt </b>
mỏi, suy nhược.
<b>Trường hợp hiếm gặp: xuất hiện các biến chứng nặng nề như viêm </b>
miệng hoại tử hay cam tẩu mã, viêm phúc mạc, nhiễm trùng huyết, viêm màng não, abces não gây tử vong
</div><span class="text_page_counter">Trang 36</span><div class="page_container" data-page="36"><b>DIỄN BIẾN LÂM SÀNG</b>
</div><span class="text_page_counter">Trang 37</span><div class="page_container" data-page="37"><b>CÁC GIAI ĐOẠN TIẾN TRIỂN</b>
<b><small>HORNING VÀ COHEN ĐÃ MÔ TẢ CÁC GIAI ĐOẠN TIẾN TRIỂN NHƯ SAU:</small></b>
<b><small>Các giai đoạn tiến triển của bệnhTình trạng lâm sàng</small></b>
<b><small>Giai đoạn 1: hoại tử đỉnh gai nướu </small></b> <small>Viêm nướu hoại tử lở loét</small>
<b><small>Giai đoạn 2: hoại tử toàn bộ gai </small></b>
<small>nướu </small>
<small>Viêm nướu hoại tử lở loét/Viêm nha chu hoại tử lở loét</small>
<b><small>Giai đoạn 3: hoại tử lan đến nướu </small></b>
<b><small>Giai đoạn 4: hoại tử lan đến nướu </small></b>
<small>dính </small>
<b><small>Giai đoạn 5: hoại tử lan đến niêm </small></b>
</div><span class="text_page_counter">Trang 38</span><div class="page_container" data-page="38"><b>CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH</b>
<b>& CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT</b>
<b>06</b>
</div><span class="text_page_counter">Trang 39</span><div class="page_container" data-page="39"><b>CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH</b>
<b>Dựa vào các dấu hiệu lâm sàng liên quan nhất của bệnh: </b>
- Hoại tử và loét ở gai nướu (94 – 100%), - Chảy máu nướu (95 – 100%),
- Đau (86 – 100%),
- Hình thành màng giả mạc (73 – 88%), - Chứng hôi miệng (84 – 97%).
Một số biểu hiện bên ngoài miệng gồm sưng hạch hoặc sốt.
<b>CHẨN ĐOÁN</b>
</div><span class="text_page_counter">Trang 40</span><div class="page_container" data-page="40"><b>CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH</b>
<b>CHẨN ĐOÁN</b>
<b><small>Các triệu chứng và </small></b>
<b><small>dấu hiệu tiên phát</small><sup>Các triệu chứng và dấu hiệu khác</sup></b>
<small>- Hoại tư nướu- Chảy máu nướu- Đau </small>
<small>- Màng giả mạc - Chứng hôi miệng - Nổi hạch </small>
<small>- Sốt</small>
<small>Các đặc tính khác (nướu kẽ răng hình núi lửa, răng lung lay, tiêu xương tồn thể nặng)</small>
</div><span class="text_page_counter">Trang 41</span><div class="page_container" data-page="41"><b>CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT</b>
<b>CHẨN ĐOÁN</b>
<small>- Có bệnh sử mạn tính- Thường ở phụ nữ- Lâm sàng:</small>
<small>+tróc biểu mơ nướu gai nướu khơng bao giờ hoại tử</small>
<small>+ Sang thương chủ yếu ở nướu viền, nướu dính và niêm mạc miệng</small>
<small>+ Đau (+/-)+ Hôi miệng (-)</small>
<b>VIÊM NƯỚU TRÓC VẢY</b>
</div><span class="text_page_counter">Trang 42</span><div class="page_container" data-page="42">- Thời kỳ bệnh: 7-10 ngày - Lây nhiễm
- Vết loét hình bầu dục hoặc tròn ở nướu, niêm mạc mơi và má
<b>CHẨN ĐỐN PHÂN BIỆT</b>
</div><span class="text_page_counter">Trang 44</span><div class="page_container" data-page="44"><b>BIẾN CHỨNG</b>
<b>07</b>
</div><span class="text_page_counter">Trang 45</span><div class="page_container" data-page="45"><b>BIẾN CHỨNG</b>
<b>MÔ NƯỚU, VÙNG MÁ, MÔI BỊ HỦY </b>
<b>DÂY CHẰNG VÀ XƯƠNG Ổ RĂNG TIÊU </b>
<b>BIẾN</b>
</div><span class="text_page_counter">Trang 46</span><div class="page_container" data-page="46"><b>BIẾN CHỨNG</b>
<b>CHẢY MÁU CHÂN RĂNG</b>
<b>CỤC MÁU ĐÔNG ẢNH HƯỞNG ĐẾN TIM </b>
<b>MẠCH</b>
</div><span class="text_page_counter">Trang 47</span><div class="page_container" data-page="47"><b>BIẾN CHỨNG</b>
<b>NHIỄM TRÙNG MÁU</b>
<b>MẸ BẦU DỄ BỊ SINH NON, EM BÉ NHẸ </b>
<b>CÂN</b>
</div><span class="text_page_counter">Trang 48</span><div class="page_container" data-page="48"><b>ĐIỀU TRỊ</b>
<b>08</b>
</div><span class="text_page_counter">Trang 49</span><div class="page_container" data-page="49"><b>ĐIỀU TRỊ</b>
- Làm giảm viêm cấp và điều trị viêm lợi mạn tính liên quan với tổn thương cấp hoặc bệnh viêm mạn tính ở nơi khác trong miệng
- Làm giảm các triệu chứng nhiễm độc toàn thân như: sốt, mệt mỏi , đau nhức, khó chịu,.. - Điều trị các bệnh tồn thân, điều kiện thuận lợi gây ra các thay đổi ở lợi hoặc thúc đẩy
nhanh các thay đổi ở lợi như người nhiễm HIV, AIDS,..
</div><span class="text_page_counter">Trang 50</span><div class="page_container" data-page="50"><b>TRÌNH TỰ CÁC BƯỚC ĐIỀU TRỊ</b>
<b>LẦN KHÁM THỨ NHẤT: LÀM GIẢM CÁC TRIỆU CHỨNG</b>
- Cách ly và làm khô tổn thương bằng bơng gịn - Giảm đau tại chỗ
- Dùng viên bông nhỏ lau nhẹ nhàng các tổn thương để lấy đi giả mạc và các cặn khơng dính ở bề mặt tổn thương. Lưu ý mỗi viên bông chỉ được dùng ở một vùng tổn thương nhỏ và sau đó bỏ đi
</div><span class="text_page_counter">Trang 51</span><div class="page_container" data-page="51"><b>TRÌNH TỰ CÁC BƯỚC ĐIỀU TRỊ</b>
<b>LẦN KHÁM THỨ NHẤT:</b>
<b><small>Nếu BN trong tình trạng trung bình, nặng có hạch hoặc kèm theo triệu chứng toàn thân </small></b>
<b>Peniciline 250-500mg 6 giờ/lần </b>
Metronidazole 250-500mg 3 lần/ngày
erythromycin 250-500mg 6h/lần (nếu BN bị dị ứng <b>Peniciline)</b>
</div><span class="text_page_counter">Trang 52</span><div class="page_container" data-page="52"><b>TRÌNH TỰ CÁC BƯỚC ĐIỀU TRỊ</b>
<b>LẦN KHÁM VÀ ĐIỀU TRỊ THỨ NHẤT:</b>
<b>* Những lưu ý trong lần điều trị đầu:</b>
- Không lấy cao răng dưới lợi hoặc nạo túi lợi ( vì có thể gây nhiễm khuẩn máu)
- Các thủ thuật nhổ răng hay phẫu thuật quanh răng phải trì hỗn lại sau ít nhất 4 tuần sau khi hết các triệu chứng
- Phải thơng báo cho BN về tình trạng viêm lợi mạn hoặc viêm quanh răng mạn phải được điều trị triệt để nhằm tránh tái phát
</div><span class="text_page_counter">Trang 53</span><div class="page_container" data-page="53"><b>TRÌNH TỰ CÁC BƯỚC ĐIỀU TRỊDẶN DỊ BỆNH NHÂN</b>
<b>LẦN KHÁM VÀ ĐIỀU TRỊ THỨ NHẤT:</b>
</div><span class="text_page_counter">Trang 54</span><div class="page_container" data-page="54">+ Nướu co lại bộc lộ cao răng
<b>- Điều trị : tùy thuộc vào tổn thương và tình trạng của BN </b>
+ Lấy cao răng nhẹ nhàng tránh sang chấn các tổn thương đang hồi phục + Hướng dẫn BN như lần 1
</div><span class="text_page_counter">Trang 55</span><div class="page_container" data-page="55"><b>TRÌNH TỰ CÁC BƯỚC ĐIỀU TRỊ</b>
<b>LẦN KHÁM VÀ ĐIỀU TRỊ THỨ BA: </b>
<b>- Tình trạng BN : cơ bản hết triệu chứng </b>
<b>- Điều trị : </b>
+ Lấy cao răng và làm nhẵn chân răng + Hướng dẫn bệnh nhân súc miệng
</div><span class="text_page_counter">Trang 56</span><div class="page_container" data-page="56"><b>TRÌNH TỰ CÁC BƯỚC ĐIỀU TRỊLẦN KHÁM VÀ ĐIỀU TRỊ THỨ TƯ: </b>
<b>- Tiếp tục xử lí mặt chân răng </b>
<b>- Thực hiện các biện pháp kiểm soát mảng bám - Loại bỏ các yếu tố giữ mảng bám </b>
<b>- Đánh giá các đáp ứng của BN và điều trị xa hơn nếu cần </b>
<b>LẦN KHÁM VÀ ĐIỀU TRỊ THỨ NĂM: </b>
<b>- Kiểm tra và hoàn tất xử lí mặt chân răng </b>
<b>- Những yếu tố lưu giữ mảng bám như bờ miếng trám khơng khít- Đánh giá đáp ứng của bệnh nhân và điều trị xa hơn nếu cần </b>
</div><span class="text_page_counter">Trang 57</span><div class="page_container" data-page="57"><b>TRÌNH TỰ CÁC BƯỚC ĐIỀU TRỊ</b>
<b>CÁC ĐIỀU TRỊ BỔ SUNG: </b>
<b>- Những trường hợp nặng và tái phát, mô bị phá hủy trầm trọng: </b>
phẫu thuật tạo hình nướu
<b>- Các thủ thuât, phẫu thuật : nhổ răng hay phẫu thuật quanh răng phải </b>
hoãn lại sau khi hết các triệu chứng cấp của viêm nướu hoại tử lở loét sau 4 tuần
<b>- Điều trị toàn thân hỗ trợ: Kháng sinh, giảm đau, chế độ nghỉ ngơi- Bổ sung dinh dưỡng: Vitamin B,C,...</b>
</div><span class="text_page_counter">Trang 58</span><div class="page_container" data-page="58"><b>PHÒNG NGỪA</b>
<b>09</b>
</div><span class="text_page_counter">Trang 59</span><div class="page_container" data-page="59"><b>RĂNG MIỆNG</b>
</div><span class="text_page_counter">Trang 60</span><div class="page_container" data-page="60"><b>PHÒNG NGỪA</b>
<b>PHÁT HIỆN CÁC YẾU TỐ BỆNH CĂN CỦA BỆNH </b>
<b>NHA CHU</b>
<b>ĐÁNH GIÁ TÌNH TRẠNG NƯỚU, NHỮNG YẾU TỐ SINH </b>
<b>BỆNH</b>
</div><span class="text_page_counter">Trang 61</span><div class="page_container" data-page="61"><b>TÀI LIỆU THAM KHẢO</b>
<i><b><small>1. Nguyễn Bích Vân và cộng sự (2021). Nha Chu Học – Tập 1.Nhà xuất bản Y học chi nhánh TP Hồ Chí Minh 2. BSCKI. Vũ Thanh Tuấn (2022). Viêm nướu hoại tử lở lt có nguy hiểm khơng? Ngun nhân gây bệnh là </small></b></i>
</div><span class="text_page_counter">Trang 62</span><div class="page_container" data-page="62">
