Nghiên cứu thực trạng nhân lực và hệ thống chăm sóc sức khỏe ban đầu tại 6 tỉnh đồng bằng sông Cửu Long- tỉnh Kiên Giang

Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (1.16 MB, 89 trang )

<span class="text_page_counter">Trang 2</span><div class="page_container" data-page="2">

I. Khái niệm về chăm sóc sức khỏe ban đầu ... 1

II. Nội dung của chăm sóc sức khỏe ban đầu ... 1

<i>1. Lịch sử hình thành chăm sóc sức khỏe ban đầu ... 1 </i>

<i>2. Đối phó với những thách thức của một thế giới thay đổi ... 3 </i>

<i>4. Từ các gói chăm sóc sức khỏe ban đầu của quá khứ đến những cải cách của tương lai ... 7 </i>

<i>5. Bốn điểm cải cách trong chăm sóc sức khỏe ban đầu ... 9 </i>

<i>8. Những khó khăn và thách thức trong chăm sóc sức khỏe ban đầu ... 15 </i>

I. Nội dung chăm sóc sức khỏe tại Việt Nam ... 18

<i>1. Giáo dục sức khỏe nhằm thay đổi những thói quen và lối sống khơng lành mạnh, có hại thành có lợi cho sức khỏe ... 18 </i>

<i>2. Cải thiện điều kiện dinh dưỡng và ăn uống hợp lý ... 18 </i>

<i>3. Cung cấp nước sạch và vệ sinh môi trường ... 19 </i>

<i>4. Chăm sóc sức khỏe trẻ em và kế hoạch hóa gia đình ... 20 </i>

<i>5. Tiêm chủng mở rộng phịng 6 bệnh dịch lưu hành phổ biến của trẻ em tại địa phương. . 21 </i>

<i>6. Phòng chống các bệnh dịch lưu hành phổ biến tại địa phương ... 22 </i>

<i>7. Điều trị các bệnh và vết thương thông thường ... 22 </i>

<i>8. Cung cấp đủ thuốc thiết yếu ... 22 </i>

</div><span class="text_page_counter">Trang 3</span><div class="page_container" data-page="3">

II. Các nguyên tắc cơ bản của chăm sóc sức khỏe ban đầu ... 24

<i>2. Tăng cường sức khỏe, dự phòng và phục hồi sức khỏe ... 24 </i>

<i>4. Kỹ thuật học y học thích hợp ... 25 </i>

<i>5. Phối hợp liên ngành ... 25 </i>

III. Thực trạng công tác chăm sóc sức khỏe ban đầu tại Việt Nam ... 26

<i>1. Tình hình thực hiện cơng tác kiện tồn và củng cố hệ thống y tế dự phịng và mạng lưới y tế cơ sở ... 26 </i>

<i>2. Các hoạt động y tế dự phòng, triển khai hiệu quả các dự án của chương trình mục tiêu quốc gia về y tế ... 29 </i>

<i>3. Các khó khăn, thách thức của công tác CSSKBĐ tại Việt Nam ... 33 </i>

IV. Thực trạng chăm sóc sức khỏe ban đầu tại tỉnh KIÊN GIANG ... 36

1. Đặc điểm chung và tình trạng sử dụng CSSKBĐ của người dân tỉnh KIÊN GIANG ... 36

2. Khả năng đáp ứng nội dung chăm sóc sức khỏe ban đầu hiện hành và nội dung mới do tổ chức y tế thế giới đề xuất ... 45

3. Ban tổ chức điều hành thực hiện nhiệm vụ CSSKBĐ ... 49

4. Thực trạng triển khai hoạt động CSSKBĐ trên địa bàn tỉnh KIÊN GIANG ... 52

<b>PHẦN 3. CÁC GIẢI PHÁP ĐỂ THỰC HIỆNCHĂM SÓC SỨC KHỎE BAN ĐẦU.. 72 </b>

I. Các giải pháp nâng cao chăm sóc sức khỏe trên thế giới ... 72

<i>1. Giải pháp nâng cao sự bình đẳng trong sử dụng chăm sóc sức khỏe ban đầu ... 72 </i>

<i>2. Các giải pháp hướng về con người ... 73 </i>

II. Các giải pháp để thực hiện chăm sóc sức khỏe ban đầu tại Việt Nam và KIÊN GIANG 75 <i>1. Kiện toàn tổ chức và phát triển mạng lưới chăm sóc sức khỏe nhân dân và ban CSSKBĐ ... 75 </i>

<i>2. Đào tạo, bố trí nhân lực khoa học và phát triển công nghệ đáp ứng cho yêu cầu tình hình chính trị của ngành y tế và từng địa phương ... 75 </i>

</div><span class="text_page_counter">Trang 4</span><div class="page_container" data-page="4">

<i>3. Tăng cường đầu tư và quản lý tốt các nguồn lực ... 76 </i>

<i>5. Đẩy mạnh thực hiện các chương trình mục tiêu ... 77 </i>

<i>6. Phát huy và phát triển y học cổ truyền dân tộc, kết hợp y học cổ truyền với y học dân tộc ... 78 </i>

<i>7. Đảm bảo thuốc chữa bệnh, phát triển công nghiệp dược và trang thiết bị y tế ... 78 </i>

<i>9. Cải cách hành chính ... 79 </i>

</div><span class="text_page_counter">Trang 5</span><div class="page_container" data-page="5">

DOTS : Điều trị lao ngắn ngày có giám sát DS-KHHGĐ : Dân số-Kế hoạch hóa gia đình

GAVI : Liên minh vacxin và tiêm chủng toàn cầu GDP : Tổng sản phẩm quốc nội

GDSK : Giáo dục sức khỏe

GFATM : Quỹ tồn cầu phịng chống AIDS, lao và sốt rét KCB : Khám chữa bệnh

SKSS : Sức khỏe sinh sản TCVN : Tiêu chuẩn Việt Nam

TTGDSK : Trung tâm giáo dục sức khỏe

TTTTGDSK : Trung tâm truyền thông giáo dục sức khỏe TTYT : Trung tâm y tế

TTYTDP : Trung tâm y tế dự phòng TYT : Trạm Y tế

UBND : Ủy Ban Nhân Dân VAC : Vườn-ao-chuồng WHO : Tổ chức Y tế Thế giới YTDP : Y tế dự phòng

</div><span class="text_page_counter">Trang 6</span><div class="page_container" data-page="6">

<b>Trang </b>

Bảng 1: So sánh đặc trưng của chăm sóc sức khỏe ban đầu trước đây và hiện nay ... 8

Bảng 2. Đặc điểm nhân khẩu xã hội học của đối tượng nghiên cứu ... 36

Bàng 3. Tình trạng sử dụng bảo hiểm y tế của đối tượng nghiên cứu ... 37

Bảng 4. Tình hình thu nhập và chi tiêu hộ gia đình/tháng ... 38

Bảng 5. Khả năng tiếp cận dịch vụ y tế của hộ gia đình ... 38

Bảng 6. Thói quen sử dụng dịch vụ y tế ... 40

Bảng 7. Khả năng tiếp cận truyền thông GDSK ... 42

Bảng 8. Các dịch vụ chăm sóc sức khỏe có sử dụng trong 6 tháng qua ... 42

Bảng 9. Sự hài lòng trong việc sử dụng các dịch vụ CSSK đã sử dụng trong 6 tháng qua .. 43

Bảng 10. Điều kiện vệ sinh mơi trường hộ gia đình ... 44

Bảng 11. Đánh giá kết quả hoạt động theo 10 nội dung CSSKBĐ hiện hành ... 45

Bảng 12. Đánh giá các nguyên tắc CSSKBĐ hiện hành ... 45

Báng 13. Đánh giá tính phù hợp của 10 nội dung CSSKBĐ hiện hành ... 46

Báng 14. Đánh giá khả năng thực hiện các nội dung CSSKBĐ mới do WHO đề xuất ... 47

Báng 15. Tính phù hợp của các nội dung CSSKBĐ cũ và mới theo thứ tự ưu tiên ... 48

Bảng 16. Thành phần và hoạt động của ban CSSKBĐ huyện ... 49

Bảng 17. Tổ chức và hoạt động ban CSSKBĐ của xã/phường ... 51

</div><span class="text_page_counter">Trang 7</span><div class="page_container" data-page="7">

<b>Trang </b>

Hình 1. Cải cách CSSKBĐ tập trung hệ thống y tê hướng tới SK cho mọi người dân ... 10

</div><span class="text_page_counter">Trang 8</span><div class="page_container" data-page="8">

<b>PHẦN 1. TỔNG QUAN VỀ CHĂM SÓC SỨC KHỎE BAN ĐẦU </b>

Theo tun ngơn Alma-Ata vào năm 1978, “Chăm sóc sức khỏe ban đầu (CSSKBĐ) là sự săn sóc sức khỏe thiết yếu, dựa trên những phương pháp và kỹ thuật học thực tiễn, có cơ sở khoa học và được chấp nhận về mặt xã hội, phổ biến đến tận mọi cá nhân và gia đình trong cộng đồng, qua sự tham gia tích cực của họ với một phí tổn mà cộng đồng và quốc gia có thể đài thọ được ở bất cứ giai đoạn phát triển nào, trên tinh thần tự lực và tự quyết. Nó là một bộ phận hợp thành vừa của hệ thống y tế Nhà nước – mà trong đó, nó giữ vai trị trọng tâm và là tiêu điểm chính – vừa của sự phát triển chung về kinh tế xã hội của cộng đồng. Nó là nơi tiếp xúc đầu tiên của người dân với hệ thống y tế, đưa sự chăm sóc sức khỏe đến càng gần càng tốt nơi người dân sống và lao động, trở thành yếu tố đầu tiên của một q trình săn sóc sức khỏe lâu dài”. Để đạt được mục tiêu sức khỏe cho mọi người, các tổ chức y tế toàn cầu cam kết cùng nhau giúp đỡ các quốc gia đang phát triển nâng cao sức khỏe người dân bằng một giải pháp CSSKBĐ tồn diện.

<b>1. Lịch sử hình thành chăm sóc sức khỏe ban đầu </b>

Vào đầu những năm 1970, phương pháp chăm sóc sức khỏe theo chiều dọc được sử dụng trong chương trình thanh tốn sốt rét và đậu mùa bị chỉ trích dữ dội. Nhiều lãnh đạo y tế công cộng của Mỹ và Tổ chức Y tế thế giới cảm thấy khơng hài lịng với sự thất bại của chiến dịch thanh tốn sốt rét tồn cầu và phương pháp can thiệp theo chiều dọc được thiết lập trong chiến dịch này. Nhiều nhà quản lý thất vọng vào phương pháp can thiệp chiều dọc (từ trên xuống) và sự thiếu tham gia của người dân vào chương trình y tế, từ đó hồi nghi đối với các chương trình y tế triển khai tại các khu vực nghèo trên thế giới. Thái độ hoài nghi này dẫn đến quan điểm các điều kiện xã hội cũng như các dịch vụ ngồi y tế mới đóng vai trò quan trọng trong việc nâng cao sức khỏe con người.

Bị chỉ trích dữ dội, phương pháp tiếp cận từ trên xuống bị gạt bỏ nhường đường cho việc hình thành nên một quan điểm mới về phát triển và chăm sóc y tế. Khái niệm mới này gọi là “Phát triển con người” hướng đến việc xây dựng sức khỏe con người thông qua việc cung cấp các dịch vụ y tế thiết yếu, cơ bản theo hướng từ dưới lên trên. Với “công thức mới” này, các nhà quản lý y tế công cộng đề xuất khái niệm CSSKBĐ địi hỏi sự cải tổ tình trạng kinh tế xã hội,

</div><span class="text_page_counter">Trang 9</span><div class="page_container" data-page="9">

phân bổ lại nguồn lực, tập trung phát triển hệ thống y tế và chú trọng đến các dịch vụ chăm sóc sức khỏe cơ bản. Một động lực khác dẫn đến việc ra đời khái niệm CSSKBĐ chính là sự phát triển thành cơng của chương trình y tế thơn bản tại Trung Quốc, đặc biệt là chương trình “bác sĩ chân đất”. Những “bác sĩ” này thật ra là một nhóm lương y sinh sống tại địa phương, cung cấp các chăm sóc dự phịng bệnh cho chính cộng đồng họ sinh sống. Chương trình này được ghi nhận mang lại thành công trong cải thiện sức khỏe cho người dân tốt hơn so với các chương trình y tế hướng đến bệnh tật đang được triển khai tại nhiều quốc gia khác ở cùng thời điểm.

Xuất phát từ những thực tế và động lực kể trên, nhiều quốc gia cơng nghiệp hóa thời điểm đó cổ xúy cho việc xây dựng chương trình CSSKBĐ trên tồn thế giới. Bên cạnh đó, Trung Quốc cũng tổ chức một hội nghị nhằm công bố sự thành công của mơ hình chăm sóc y tế của họ. Ngồi ra, Liên Bang Xơ Viết, khi đó là một nước lớn và phát triển cũng muốn xây dựng mơ hình CSSKBĐ tại nước này. Các lãnh đạo của các tổ chức ytế quốc tế cũng ủng hộ trào lưu phát triển CSSKBĐ. Người đi tiên phong trong phong trào này chính là Halfdan Mahler, tổng thư ký của WHO từ năm 1973-1988. Mahler có niềm tin mãnh liệt vào sự cơng bằng xã hội trong chăm sóc sức khỏe, và cổ vũ nhiệt tình cho phương pháp can thiệp “từ dưới lên trên”, nguyên tắc cốt lõi của CSSKBĐ.

Tại hội nghị Y tế thế giới năm 1976, Mahler đưa ra mục tiêu “Sức khỏe cho mọi người đến năm 2000”. Khẩu hiệu này trở thành một phần không thể thiếu của CSSKBĐ. Theo Mahler, để đạt mục tiêu này cần phải có sự thay đổi lớn về mặt xã hội. Và điều này địi hỏi một hội nghị tồn cầu để phổ biến những quan điểm mới của Mahler. Hội nghị Alma-Alta tại Liên Bang Xô Viết được chọn để tổ chức hội nghị về CSSKBĐ lần đầu tiên của thế giới.

Vào ngày 6-12 tháng 9 năm 1978, Hội Nghị Quốc tế về CSSKBĐ được tổ chức tại Alma-Alta với hơn 3000 đại biểu từ 134 quốc gia và 67 tổ chức phi chính phủ và đa quốc gia tham dự. Trong hội nghị này, Tun Ngơn Alma-Alta ra đời trong đó tuyên bố sức khỏe là một quyền của con người và quy định trách nhiệm của quốc gia là phải duy trì sức khỏe và nâng cao sức khỏe tốt của cộng đồng người dân trong quốc gia đó. Tuyên ngôn này cũng lập lại quan điểm để đạt được sức khỏe không chỉ cần hành động của lĩnh vực y tế mà phải có sự tham gia của chính phủ trong việc xây dựng chính sách quốc gia phát triển cơ sở hạ tầng dành cho CSSKBĐ.

Tuy nhiên, mơ hình CSSKBĐ được đưa ra trong hội nghị Alma-Alta có nhiều điểm vẫn chưa rõ ràng. Thứ nhất khơng có một định nghĩa rõ ràng về các thành phần cấu tạo nên CSSKBĐ. Thứ hai, khái niệm CSSKBĐ chưa có một mục đích thực tiễn và rõ ràng. Mặc dù đề

</div><span class="text_page_counter">Trang 10</span><div class="page_container" data-page="10">

ra mục tiêu sức khỏe cho mọi người đến năm 2000, nhưng khơng có một mục tiêu ngắn hạn được đưa ra để đạt được mục tiêu dài hạn kể trên. Thứ ba, phong trào chủ nghĩa tự do mới nổ ra trong giai đoạn đó làm thay đổi sâu sắc mơi trường trường chính trị của từng quốc gia dẫn đến việc đầu tư vào lĩnh vực xã hội nhằm thực hiện mục tiêu CSSKBĐ trở nên xa vời. Đứng trước sự mơ hồ của định nghĩa CSSKBĐ đưa ra trong hội nghị Alma-Alta, một phong trào mới nổi lên thay thế cho phong trào CSSKBĐ gọi là “chăm sóc sức khỏe ban đầu có chọn lọc” chú trọng đến tính chi phí-hiệu quả của các chương trình theo chiều dọc.

Một năm sau tuyên ngôn Alma-Alta, Julia Walsh và Kenneth Warren đưa ra khái niệm CSSKBĐ chọn lọc. Họ cho rằng giải pháp CSSKBĐ toàn diện sẽ tốn nhiều chi phí nhưng hiệu quả y tế khó đạt được mục tiêu đề ra. Thay vào đó, CSSKBĐ tập trung vào các vấn đề sức khỏe cộng đồng nổi cộm nhất của quốc gia và vì vậy mang tính chi phí hiệu quả hơn. CSSKBĐ chọn lọc tập trung vào 4 chương trình trọng điểm là theo dõi tăng trưởng, bù nước và điện giải trong tiêu chảy trẻ em, nuôi con bằng sữa mẹ và tiêm chủng. Sau này kế hoạch hóa gia đình, giáo dục phụ nữ và bổ sung thực phẩm được thêm vào chương trình. Chương trình CSSKBĐ chọn lọc chỉ áp dụng trên đối tượng là phụ nữ tuổi sinh đẻ (15-45) và trẻ < 5 tuổi. Việc giới hạn đối tượng can thiệp của chương trình giúp cải thiện các chỉ số sức khỏe cộng đồng, tuy nhiên nó khơng thể đạt được mục tiêu công bằng xã hội trong tiếp cận dịch vụ y tế của tun ngơn Alma-Ata. Chính điều này đã dẫn đến cuộc tranh kéo dài hơn 2 thập kỷ về CSSKBĐ toàn diện và CSSKBĐ chọn lọc

<b>2.Đối phó với những thách thức của một thế giới thay đổi </b>

Trên bình diện chung, ngày nay mọi người khỏe mạnh, giàu có hơn và sống thọ hơn 30 năm trước đây. Nếu tính theo tỷ lệ trẻ em chết ở năm 1978, thì sẽ có 16,2 triệu ca tử vong trên toàn cầu trong năm 2006. Trong thực tế, chỉ có 9,5 triệu ca tử vong. Sự khác biệt này tương đương với 18.329 cuộc sống của trẻ em được cứu sống mỗi ngày. Khái niệm thay đổi các loại thuốc thiết yếu đã trở thành phổ biến. Đã có những cải tiến đáng kể trong việc tiếp cận với nguồn nước sạch, vệ sinh và chăm sóc trước sinh.

Điều này cho thấy sự tiến bộ và sự tiến bộ này được tăng nhanh. Chưa bao giờ có nhiều nguồn lực cho sức khỏe hơn bây giờ. Nền tảng kinh tế y tế toàn cầu đang tăng trưởng nhanh hơn so với tổng sản phẩm trong nước (GDP), đã tăng thị phần của mình từ 8% đến 8,6% GDP của thế giới từ năm 2000 đến năm 2005. Trong điều kiện điều chỉnh lạm phát, sự tăng trưởng 35% trong chi phí của thế giới cho sức khỏe trong thời gian năm năm gần đây. Kiến thức và sự hiểu biết về sức khỏe người dân ngày càng tăng cao. Cuộc cách mạng công nghệ tăng tốc có tiềm

</div><span class="text_page_counter">Trang 11</span><div class="page_container" data-page="11">

năng để cải thiện sức khỏe trong một xã hộigiáo dục tốt hơn và hiện đại hóa hơn trên phạm vi tồn cầu. Vấn đề quản lý toàn cầu, cam kết toàn cầu về xóa đói giảm nghèo được minh họa trong các Mục tiêu Phát triển Thiên niên kỷ của các quốc gia.

Tuy nhiên, có một xu hướng khác khơng thể bỏ qua. Đầu tiên, sự tiến bộ đáng kể trong sức khỏe thập kỷ gần đây được phát triển không đồng đều, cải thiện sức khỏe người dân diễn ra trong phần lớn các nước trên thế giới, nhưng đồng thời, một số lượng đáng kể các nước ngày càng tụt lại phía sau. So với 30 năm trước đây, sự bất bình đẳng về sức khỏe là đáng kể và gia tăng trong một số nước.

Hai là, bản chất của các vấn đề sức khỏe đang thay đổi theo những cách đã được dự đoán chỉ một phần, và với tốc độ đó là hồn tồn bất ngờ. Tuổi tác và những tác động của đơ thị hóa và tồn cầu hóa bệnh được quản lý tăng tốc truyền tải trên toàn thế giới của các bệnh truyền nhiễm, làm tăng gánh nặng của bệnh mạn tính và bệnh không lây nhiễm. Thực tế phát triển nhiều cá thể có biểu hiện triệu chứng phức tạp và nhiều bệnh thách thức cung cấp dịch vụ y tế quản lý toàn diện hơn. Một phức hợp các yếu tố liên quan đến nhau tại nơi làm việc, liên quan đến sự gia tăng dần dần nhưng lâu dài trong thu nhập và dân số, biến đổi khí hậu, thách thức đối với an ninh lương thực, và căng thẳng xã hội, phần lớn khơng thể đốn trước tác động đối với sức khỏe trong những năm tới.

Thứ ba, hệ thống y tế với tốc độ nhanh chóng thay đổi và chuyển đổi đó là một phần thiết yếu của tồn cầu hóa ngày nay. Cuộc khủng hoảng kinh tế và chính trị thách thức vai trị nhà nước và thể chế để đảm bảo tiếp cận, giao thương và tài chính. Thương mại hóa khơng kiểm sốt được đi kèm với một ranh giới mờ giữa y tế công và tư. Thời đại thông tin đã làm thay đổi quan hệ giữa cơng dân, các chun gia và chính trị gia.

Trong nhiều liên quan, các phản ứng của ngành y tế trong một thế giới thay đổi đã đáp ứng không đầy đủ và yếu ớt. Không đầy đủ, chừng nào họ không lường trước được để đáp ứng một cách thích hợp: thường xuyên với quá ít, quá muộn hoặc quá nhiều sai sót. Yếu đến mức độ như là thất bại của hệ thống đòi hỏi giải pháp của hệ thống chứ không phải là một biện pháp khắc phục tạm thời. Vấn đề với nguồn nhân lực cho y tế công cộng và dịch vụ chăm sóc sức khỏe, tài chính, cơ sở hạ tầng hoặc hệ thống thông tin luôn mở rộng ra ngoài ngành y tế hạn hẹp, vượt qua biên giới: điều này đặt ra chuẩn mực về hoạt động hiệu quả ở mức chính phủ và các bên liên quan.

Trong khá nhiều nước, ngành y tế có nguồn lực dồi dào, các cơ sở tài nguyên cho sức khỏe đã được nhất quán phát triển trong thập kỷ qua, nhưng cơ hội tăng trưởng này lại gây thay

</div><span class="text_page_counter">Trang 12</span><div class="page_container" data-page="12">

đổi cấu trúc và làm cho hệ thống y tế hiệu quả và công bằng hơn thường bị bỏ qua. Tồn cầu hóa và tiến trình xây dựng chính sách quốc gia đã tập trung vào vấn đề duy nhất, cạnh tranhnguồn tài nguyên khan hiếm, rất ít chú ý được tới những hạn chế cơ bản phát triển hệ thống y tế quốc gia. Thay vì nâng cao khả năng ứng phó của họ và dự đoán những thách thức mới, hệ thống y tế dường như đang trôi từ một ưu tiên ngắn hạn này sang một ưu tiên ngắn hạn khác, ngày càng bị phân chia manh mún và khơng có một hướng đi rõ ràng.

Ngày nay, hệ thống y tế khơng cịn sự thu hút tự nhiên vì mục tiêu sức khỏe cho tất cả thơng qua chăm sóc sức khỏe ban đầu được nêu trong Tuyên bố của Alma- Ata. Hệ thống y tế đang phát triển theo hướng đóng góp rất ít cho sự bình đẳng và cơng bằng xã hội và thất bại để có được những kết quả sức khỏe tốt nhất cho họ. Ba xu thế đáng lo ngại có thể được mơ tả như sau:

1. Hệ thống y tế tập trung không cân xứng với các dịch vụ chăm sóc chữa bệnh chuyên ngành; 2. Hệ thống y tế, phương pháp mệnh lệnh và kiểm soát để kiểm soát dịch bệnh, tập trung vào

kết quả ngắn hạn, cung cấp dịch vụ ít ỏi và manh mún;

3. Hệ thống y tế, phương pháp quản trị thương mại hóa khơng được kiểm sốt để phát triển. Những xu hướng tồn diện và cân bằng với nhu cầu sức khỏe. Trong một số quốc gia, khơng có sự tiếp cận cơng bằng về y tế, chi phí y tế gây bần cùng và xói mịn niềm tin trong chăm sóc sức khỏe, cũng là mối đe dọa cho sự ổn định xã hội.

Sự hỗ trợ cho công cuộc đổi mới của CSSKBĐ xuất phát từ nhận thức ngày càng tăng trong hoạch định chính sách y tế mạnh mẽ về phương hướng và thống nhất trong bối cảnh hiện tại từng phân khúc của hệ thống y tế, khắc phục nhanh chóng những yếu kém của ngành y tế. Ngoài ra cịn có là một hiện thực ngày càng tăng rằng chăm sóc sức khỏe thông thường, thông qua các cơ chế khác nhau và vì các lý do khác nhau, khơng chỉ kém hiệu quả hơn so với

<b>nó có thể được, từ một tập hợp các thiếu sót phổ biến và mâu thuẫn. </b>

Sự không phù hợp giữa kỳ vọng và hiệu quả là một nguyên nhân đáng quan tâm cho cơ quan y tế. Với tỉ trọng tăng trưởng kinh tế và ý nghĩa xã hội của ngành y tế, nó cũng là một nguyên nhân làm tăng lo ngại về chính trị: khi nói rằng các vấn đề chăm sóc sức khỏe là trên trung bình, sự đề cập này đến hơn 28 lần trong mỗi cuộc tranh luận bầu cử cơ sở gần đây tại Hoa Kỳ. Thương mại hóa hệ thống y tế không phải là một lựa chọn khả thi. Nếu những thiếu hụt trong hoạt động được khắc phục, các vấn đề sức khỏe của ngày hôm nay và ngày mai sẽ yêu cầu

</div><span class="text_page_counter">Trang 13</span><div class="page_container" data-page="13">

quản lý tập thể mạnh mẽ hơn và có trách nhiệm hướng dẫn rõ ràng hơn về hướng tổng thể và mục đích.

Thật vậy, đây là những gì mọi người mong đợi xảy ra. Như các xã hội hiện đại, con người đòi hỏi nhiều hơn từ hệ thống y tế của họ, cho bản thân và gia đình của họ, cũng như cho xã hội mà họ đang sống. Như vậy, có sự hỗ trợ ngày càng phổ biến đối với công bằng sức khỏe tốt hơn và kết thúc để loại trừ; cho các dịch vụ y tế được tập trung vào nhu cầu và sự mong đợi của người dân; cho an toàn sức khỏe cho các cộng đồng nơi họ sinh sống; và để có tiếng nói trong những gì ảnh hưởng đến sức khỏe của họ và của cộng đồng<small>.</small>

Những kỳ vọng này cộng hưởng với các giá trị cốt lõi của Tuyên bố Alma- Ata. Họ giải thích các nhu cầu hiện tại cho một liên kết tốt hơn của hệ thống y tế với những giá trị và cung cấp cho CSSKBĐ ngày nay sự ủng hộ của xã hội cho những nỗ lực cải cách hệ thống y tế.

Năm thiếu sót phổ biến của cơng tác chăm sóc sức khỏe:

 <i>Chăm sóc sức khỏe dân với hầu hết các phương tiện. Người có nhu cầu chăm sóc sức khỏe </i>

thường khó khăn, trong khi những người có điều kiện nhất lại có ít vấn đề sức khỏe và chi tiêu ít. Chi tiêu cơng cho các dịch vụ y tế thường mang lại lợi ích nhiều cho những người giàu hơn người nghèo.

 <i>Bần cùng chăm sóc. Bất cứ nơi nào người thiếu bảo trợ xã hội và chăm sóc thanh toán cho y </i>

tế phần lớn là tiền túi tại các điểm dịch vụ, họ có thể phải đối mặt với chi phí rất tốn kém. Hơn 100 triệu người hàng năm rơi vào nghèo khổ, vì họ phải trả tiền cho dịch vụ chăm sóc sức khỏe.

 <i>Chăm sóc và chia cắt manh mún. Sự chuyên mơn hố q mức của các nhà cung cấp dịch vụ </i>

chăm sóc sức khỏe và tập trung hẹp của nhiều chương trình kiểm sốt dịch bệnh khuyến khích một cách tiếp cận tồn diện cho các cá nhân và gia đình họ đối phó với và khơng đánh giá cao sự cần thiết cho sự liên tục trong chăm sóc. Dịch vụ y tế cho người nghèo và thiệt thòi thường rất manh mún với nguồn lực hạn chế nghiêm trọng<small>,</small>

trong khi các nguồn viện trợ để phát triển thường bị phân nhỏ.

 <i>Chăm sóc khơng an tồn. Thiết kế hệ thống nghèo nàn không bảo đảm tiêu chuẩn an toàn vệ </i>

sinh dẫn đến tỷ lệ cao của nhiễm trùng bệnh viện, cùng với các lỗi về thuốc và tác dụng phụ thuốc có thể tránh được là một nguyên nhân về bệnh tật và tử vong.

<small></small> <i>Chăm sóc sai địa chỉ. Tài nguyên cụm phân bổ xung quanh dịch vụ chữa bệnh với chi phí rất </i>

lớn, bỏ qua tiềm năng của phòng ngừa tiên phát và nâng cao sức khỏe để ngăn chặn lên đến

</div><span class="text_page_counter">Trang 14</span><div class="page_container" data-page="14">

70% gánh nặng bệnh tật. Đồng thời, ngành y tế thiếu chuyên môn để giảm thiểu những tác động xấu đến sức khỏe của các thành phần khác và làm hạn chế những gì các ngành khác có thể đóng góp cho dịch vụ sức khỏe.

<b>4. Từ các gói chăm sóc sức khỏe ban đầu của quá khứ đến những cải cách của tương lai </b>

Kỳ vọng tăng cao và ủng hộ rộng rãi cho tầm nhìn đặt ra trong các giá trị Alma-Ata của đã không phải luôn luôn dễ dàng dịch sang chuyển đổi hiệu quả của hệ thống y tế. Đã có những hồn cảnh và xu hướng từ ngoài ngành y tế - điều chỉnh cơ cấu, ví dụ - qua đó CSSKBĐ ít có ảnh hưởng hoặc kiểm soát. Hơn nữa, CSSKBĐ đã quá đơn giản hóa thơng điệp của mình, kết quả là các cơ quan y tế quốc gia và toàn cầu đã nhìn thấy CSSKBĐ khơng phải là một tập hợp của những cải cách, như đã dự định, mà như là một chương trình giao hàng chăm sóc y tế, cung cấp dịch vụ chăm sóc người nghèo cho người nghèo. Bảng 1 xem xét khía cạnh khác nhau của nỗ lực ban đầu trong việc áp dụng CSSKBĐ trước đây trái ngược với cách tiếp cận hiện nay. Vốn có trong sự tiến hóa này là sự công nhận việc cung cấp dịch vụ y tế hướng đến hệ thống y tế một tập hợp các cải cách cụ thể theo bối cảnh mà ứng phó với các thách thức y tế của ngày hôm nay và chuẩn bị cho những ngày mai.

Trọng tâm của các cuộc cải cách đã vượt quá xa khái niệm "cơ bản" của một dịch vụ bán hàng và cần hỗ trợ của hệ thống y tế quốc gia. Ví dụ, việc sắp xếp hệ thống y tế dựa trên những giá trị mà CSSKBĐ sẽ cần những chính sách nguồn nhân lực đầy tham vọng. Tuy nhiên, nó sẽ là một ảo tưởng khi cho rằng chúng có thể được phát triển trong sự cơ lập từ tài trợ hoặc cung cấp dịch vụ chính sách, cải cách cơng vụ và sắp xếp đối phó với sự di cư xuyên biên giới của các chuyên gia y tế.

Đồng thời, cải cách CSSKBĐ sẽ thúc đẩy đáp ứng nhiều hơn để thay đổi xã hội và kỳ vọng sẽ tăng kèm với sự phát triển và hiện đại hóa. Người dân trên khắp thế giới lên tiếng nhiều hơn về y tế như một phần không thể thiếu của họ như thế nào và gia đình của họ đi về cuộc sống hàng ngày của họ, và về cách thức xã hội của họ giao dịch với chăm sóc sức khỏe và y tế. Tính năng động của nhu cầu phải tìm ra tiếng nói trong q trình chính sách và ra quyết định.Các định hướng cần thiết của hệ thống y tế phải được dựa trên chứng cứ khoa học và quản lý hợp lý chắc chắn, nó cũng cần tích hợp những gì mọi người mong đợi của y tế và chăm sóc sức khỏe cho bản thân, gia đình và xã hội. Điều này đòi hỏi việc đàm phán với các bên liên quan khởi đầu rõ rệt từ tuyến tính, mơ hình từ trên xuống của quá khứ. Vì vậy, cải cách CSSKBĐ ngày hôm nay không phải được xác định bởi các yếu tố thành phần họ giải quyết, cũng không phải chỉ đơn thuần bởi

</div><span class="text_page_counter">Trang 15</span><div class="page_container" data-page="15">

sự lựa chọn của các can thiệp để kiểm soát dịch bệnh được tăng cường, mà bởi sự năng động xã hội và xác định vai trò của hệ thống y tế trong xã hội.

Bảng 1: So sánh đặc trưng của chăm sóc sức khỏe ban đầu trước đây và hiện nay

Mở rộng khả năng tiếp cận gói can thiệp y tế cơ bản và thuốc thiết yếu cho người nghèo ở nông thôn

Đổi mới hệ thống y tế nhằm đảm bảo khả năng tiếp cận toàn dân và an sinh sức khỏe cho xã hội

Tập trung chăm sóc bà mẹ và trẻem Chăm sóc sức khỏe cho tất cả mọi người trong cộng đồng

Tập trung vào một số bệnh nhất định, chủ yếu là bệnh lây nhiễm và cấp tính

Đáp ứng toàn diện mong đợi và nhu cầu của người dân, mở rộng sự quan tâm tới tất cả các nguy cơ và bệnh tật

Cải thiện điều kiện vệ sinh, nước, truyền thông giáo dục sức khỏe ở cấp làng xã

Thúc đẩy lối sống lành mạnh, giảm tác hại của các nguy cơ môi trường và xã hội

Kỹ thuật đơn giản cho nhân viên y tế công đồng, cộng tác viên không chuyên nghiệp

Hỗ trợ đội ngũ nhân viên y tế tiếp cận và sử dụng các kỹ thuật và thuốc thích hợp

Sự tham gia của người dân thông qua huy động các nguồn lực địa phương và quản lý cơ sở y tế thơng qua ban chăm sóc sức khỏe địa phương

Sự tham gia của xã hội dân sự được thể chế hóa trong các cơ chế đối thoại và trách nhiệm giải trình

Dịch vụ y tế do Nhà nước cấp tài chính và cung ứng, có sự quản trị tập trung

Hệ thống y tế nhiều thành phần (cơng lập, ngồi công lập, từ thiện…) hoạt động trong mơi trường hội nhập và tồn cầu hóa

Quản lý trong hồn cảnh khan hiếm nguồn lực và tinh giảm biên chế

Ưu tiên nguồn lực tăng thêm cho y tế vào việc chăm sóc sức khỏe tồn dân

Viện trợ song phương, hỗ trợ kỹ thuật Hợp tác toàn cầu, cùng đào tạo và rút kinh nghiệm với nhau

</div><span class="text_page_counter">Trang 16</span><div class="page_container" data-page="16">

<b>CSSKBĐ hiện hành Đổi mới CSSKBĐ của WHO </b>

Chăm sóc sức khỏe ban đầu đối lập với chăm sóc sức khỏe bệnh viện

Chăm sóc sức khỏe ban đầu có vai trò điều phối “ sự đáp ứng” toàn diện ở các tuyến bệnh viện

Chăm sóc sức khỏe ban đầu rẻ tiền, chỉ cần đầu tư khiêm tốn

Chăm sóc sức khỏe ban đầu không rẻ, cần được đầu tư thỏa đáng, tuy nhiên hiệu quả mang lại từ đầu tư có cao hơn so với các phương án đầu tư khác

<b>5. Bốn điểm cải cách trong chăm sóc sức khỏe ban đầu </b>

Cấu trúc này đưa ra những cải cách CSSKBĐ trong bốn nhóm phản ánh sự hội tụ giữa các bằng chứng về những gì là cần thiết cho một ứng phó hiệu quả với những thách thức về sức khỏe của thế giới ngày nay, các giá trị của vốn chủ sở hữu, đoàn kết và công bằng xã hội trong CSSKBĐ, và sự phát triển mong đợi của người dân trong các xã hội hiện đại:

 Cải cách để đảm bảo rằng hệ thống y tế đóng góp vào vốn chủ sở hữu sức khỏe, công bằng xã hội, chủ yếu bằng cách di chuyển theo hướng tiếp cận phổ cập và bảo vệ sức khỏe xã hội -

 Cải cách tổ chức lại các dịch vụ y tế chăm sóc ban đầu, tức là xung quanh nhu cầu và mong đợi của người dân, để làm cho họ thêm xã hội có liên quan và đáp ứng nhiều hơn với thế giới

<i>thay đổi trong khi sản xuất kết quả tốt hơn - cải cách cung cấp dịch vụ; </i>

 Cải cách an tồn cộng đồng lành mạnh, bằng cách tích hợp các hoạt động y tế cơng cộng với

<i>chăm sóc chính và theo đuổi các chính sách cơng lành mạnh giữa các ngành - cải cách chính </i>

 Cải cách thay thế phụ thuộc không cân xứng về chỉ đạo và kiểm soát của nhà nước, cần có sự tham gia, lãnh đạo đàm phán dựa trên đã bao gồm yêu cầu của sự phức tạp của hệ thống y tế

Việc đầu tiên của bốn cải cách này nhằm loại trừ giảm bớt sự bất bình đẳng xã hội về sức khỏe. Cuối cùng, các yếu tố quyết định của sự bất bình đẳng y tế địi hỏi một phản ứng xã hội, với những lựa chọn kỹ thuật có ảnh hưởng đến nhiều lĩnh vực khác nhau. Sự bất bình đẳng về sức khỏe cũng được hình thành bởi sự bất bình đẳng đang sẵn có, tiếp cận và chất lượng dịch vụ,

</div><span class="text_page_counter">Trang 17</span><div class="page_container" data-page="17">

bởi gánh nặng tài chính áp đặt trên người dân và thậm chí bởi những rào cản về ngơn ngữ, văn hóa và giới thường được đặt trong cách thức mà thực hành lâm sàng tiến hành.

Nếu hệ thống y tế muốn giảm sự bất bình đẳng về sức khỏe, điều kiện tiên quyết là làm cho các dịch vụ có sẵn cho tất cả, tức là để thu hẹp khoảng cách trong việc cung cấp dịch vụ. Mạng lưới dịch vụ được sâu rộng hơn của ngày hôm nay so với 30 năm trước đây, nhưng các nhóm dân số lớn đã bị bỏ lại phía sau. Ở một số nơi, chiến tranh và xung đột dân sự đã phá hủy cơ sở hạ tầng, thương mại hóa khơng được kiểm sốt trong thực hiện các dịch vụ có sẵn, nhưng không nhất thiết là tất cả mà chỉ những thứ cần thiết. Khoảng trống nguồn cung vẫn là một thực tế ở nhiều nước, làm cho phần mở rộng của mạng lưới dịch vụ của họ một ưu tiên quan tâm, như là trường hợp 30 năm trước đây.

Hình 1. Cải cách CSSKBĐ tập trung hệ thống y tế hướng tới sức khỏe cho mọi người dân

<b>Cải cách bao phủphổ cập </b>

Cải thiện công bằng y tế

<b>Cải cách cung cấpdịch vụ </b>

Làm cho hệ thống y tế tập trung vào con người hơn

Làm cho ngành y tế đáng tin cậy hơn

<b>Cải cách chính sách cơng cộng </b>

Tăng cường và bảo vệ sức khỏe cộng đồng

Khi cung cấp tổng thể các dịch vụ y tế đã được cải thiện, nó đã trở nên rõ ràng hơn, các rào cản để tiếp cận là những yếu tố quan trọng của sự bất bình đẳng: phí sử dụng, đặc biệt, là nguồn quan trọng của loại trừ khỏi sự chăm sóc cần thiết. Hơn nữa, khi người dân phải mua dịch vụ chăm sóc sức khỏe ở một mức giá vượt quá khả năng của họ, một vấn đề sức khỏe có thể nhanh chóng đưa họ vào cảnh nghèo đói, phá sản. Đó là lý do tại sao mở rộng việc cung cấp dịch vụ phải đi đôi với bảo vệ sức khỏe xã hội, thông qua tổng hợp và thanh tốn thay vì thanh tốn tiền túi cá nhân cho các phí sử dụng dịch vụ y tế. Những cải cách để phổ cập - tiếp cận phổ cập kết hợp với bảo vệ sức khỏe xã hội - là một điều kiện cần thiết để cải thiện công bằng trong chăm sóc sức khỏe. Khi hệ thống đã đạt đến chương trình bảo hiểm y tế (BHYT) tồn dân, cải

</div><span class="text_page_counter">Trang 18</span><div class="page_container" data-page="18">

cách như vậy cần phải được bổ sung bằng một tập hợp các biện pháp chủ động để đạt được tiếp cận: những người sẵn sàng phục vụ và bảo vệ xã hội không quá thiệt thòi, bù đắp những hậu quả sức khỏe của các tầng lớp trong xã hội.Nhiều cá nhân trong nhóm này dựa vào mạng lưới chăm sóc sức khỏe mà trách nhiệm về chăm sóc sức khỏe là của tồn bộ cộng đồng. Đây là điểm thứ hai của cải cách, cải cách cung cấp dịch vụ. Cải cách cung cấp dịch vụ có nghĩa là để chuyển giao chăm sóc sức khỏe thơng thường vào chăm sóc sức khỏe ban đầu, tối ưu hóa sự đóng góp của các dịch vụ y tế - của hệ thống y tế địa phương, của mạng lưới chăm sóc y tế khu vực - cho

<i>sức khỏe và công bằng trong khi đáp ứng những kỳ vọng ngày càng tăng về việc "đặt con người </i>

<i>là trung tâm chăm sóc sức khỏe, hài hoà con người và hệ thống.Những cải cách cung cấp dịch </i>

vụ này là một trong nhưng tập hợp con của cải cách CSSKBĐ, nhưng với một cấp cao hơn, mộtchương trình CSSKBĐ rộng hơn. Kết quả được pha trộn bởi sự đơn giản của những gì địi hỏi phải chăm sóc chính và chăm sóc sức khỏe thơng thường.

Có các bằng chứng đáng kể về các lợi thế so sánh, về hiệu quả, chăm sóc sức khỏe được tổ chức con người là trung tâm.Mặc dù các biến thể trong các thuật ngữ, các tính năng đặc trưng của CSSKBĐ (người-là trung tâm, toàn diện và hội nhập, chăm sóc liên tục, và sự tham gia của bệnh nhân, gia đình và cộng đồng) được xác định.Chăm sóc này đòi hỏi các dịch vụ y tế được tổ chức phù hợp, với đa ngành có trách nhiệm cho một dân số được xác định, phối hợp với các dịch vụ xã hội và các lĩnh vực khác, và phối hợp các đóng góp của các bệnh viện, các chuyên gia và các tổ chức cộng đồng. Tăng trưởng kinh tế gần đây đã mang lại nguồn lực bổ sung cho sức khỏe. Kết hợp với các nhu cầu ngày càng tăng về hiệu suất tốt hơn, điều này tạo ra cơ hội lớn để định hướng lại các dịch vụ y tế hiện có theo hướng chăm sóc chính - khơng chỉ trong các cơ sở có nguồn lực tốt, mà cả những nơi thiếu tiền mặt và có nhu cầu rất cao. Trong nhiều quốc gia thu nhập trung bình, nơi cung cấp các dịch vụ y tế đang trong thời kỳ phát triển nhanh, có một bài học có thể tránh lặp lại một số sai lầm thực hiện trong quá khứ.

CSSKBĐ có thể làm được nhiều để cải thiện sức khỏe của cộng đồng, nhưng nó khơng đủ để đáp ứng mong muốn của người dân sống trong điều kiện bảo vệ sức khỏe của mình, hỗ trợ y tế và cho phép cải thiện tình hình sức khỏe. Mọi người cũng mong đợi chính phủ của họ đưa vào các chính sách cơng đối phó với những thách thức về sức khỏe, chẳng hạn như đô thị hóa, biến đổi khí hậu, phân biệt đối xử giới tính hoặc phân tầng xã hội.

Những chính sách cơng cộng bao gồm các chính sách và chương trình đối phó với các vấn đề sức khỏe ưu tiên kỹ thuật. Các chương trình này có thể được thiết kế để làm việc thông qua, hỗ trợ và cung cấp một động lực để CSSKBĐ, hoặc họ có thể bỏ qua để làm điều này và,

</div><span class="text_page_counter">Trang 19</span><div class="page_container" data-page="19">

tuy nhiên miễn cưỡng, làm suy yếu những nỗ lực cải cách cung cấp dịch vụ. Cơ quan y tế có trách nhiệm chủ yếu để thực hiện các quyết định thiết kế đúng. Các chương trình để nhắm mục tiêu là các vấn đề sức khỏe ưu tiên thông qua CSSKBĐ cần phải được bổ sung bằng các can thiệp y tế công cộng ở cấp quốc gia hoặc quốc tế. Đây có thể cung cấp hiệu quả quy mô; đối với một số vấn đề, họ có thể là lựa chọn khả thi duy nhất. Bằng chứng là hành động trên quy mơ đó, cho phép các can thiệp được lựa chọn, trong đó có thể bao gồm từ vệ sinh cơng cộng và phịng chống dịch bệnh để tăng cường sức khỏe, có thể có một đóng góp lớn cho sức khỏe. Tuy nhiên, họ đang bị bỏ quên đáng ngạc nhiên, trên tất cả các nước, bất kể mức thu nhập. Điều này đặc biệt có thể nhìn thấy ở những khoảnh khắc của cuộc khủng hoảng và các mối đe dọa nghiêm trọng đến sức khỏe của công chúng, khi khả năng phản ứng nhanh là cần thiết không chỉ để bảo đảm sức khỏe, mà cịn để duy trì niềm tin của cộng đồng trong hệ thống y tế.

Hoạch định chính sách cơng cộng, tuy nhiên, khoảng hơn sức khỏe công cộng cổ điển. Cải cách CSSKBĐ và bảo trợ xã hội phụ thuộc vào việc lựa chọn chính sách y tế, hệ thống y tế, chẳng hạn liên quan đến thuốc thiết yếu, công nghệ, nguồn nhân lực và tài chính, ủng hộ những cải cách để thúc đẩy cơng bằng và chăm sóc con người là trung tâm. Hơn nữa, rõ ràng sức khỏe người dân có thể được cải thiện thơng qua các chính sách được kiểm sốt bởi các lĩnh vực khác về sức khỏe. Chương trình giáo dục, chính sách của ngành công nghiệp hướng tới bình đẳng giới, sự an tồn của hàng hóa thực phẩm và người tiêu dùng, hoặc việc vận chuyển các chất thải độc hại là tất cả các vấn đề có thể sâu sắc ảnh hưởng hoặc thậm chí xác định sức khỏe của tồn bộ cộng đồng, tích cực hay tiêu cực, tùy thuộc vào những lựa chọn được thực hiện. Với những nỗ lực có chủ ý hướng tới sự hợp tác liên ngành, nó có thể đưa ra xem xét do "sức khỏe trong mọi chính sách" để đảm bảo rằng, cùng với các mục tiêu và mục tiêu các khu vực khác, ảnh hưởng sức khỏe đóng một vai trị trong việc quyết định chính sách cơng cộng.

Để mang về cải cách như vậy trong môi trường cực kỳ phức tạp của ngành y tế, cần thiết tái đầu tư trong lãnh đạo cơng theo một cách mà theo đuổi mơ hình hợp tác của đối thoại chính sách với nhiều bên liên quan - bởi đây là những gì mọi người mong đợi, và vì đây là những gì tốt nhất. Cơ quan y tế có thể làm tốt hơn cơng việc xây dựng và thực hiện cải cách CSSKBĐ thích nghi với bối cảnh quốc gia và ràng buộc cụ thể nếu huy động khoảng CSSKBĐ là thông báo của các bài học về thành công và thất bại. Việc quản lý y tế là một thách thức lớn đối với các bộ y tế và các tổ chức khác, chính phủ và phi chính phủ, cung cấp lãnh đạo y tế. Họ khơng cịn có thể là nội dung với chỉ quản lý của hệ thống: họ phải trở thành tổ chức học tập. Điều này đòi hỏi sự lãnh đạo tồn diện có sự tham gia với nhiều bên ngồi ranh giới của khu vực cơng, từ các bác sĩ

</div><span class="text_page_counter">Trang 20</span><div class="page_container" data-page="20">

cho xã hội dân sự, và từ cộng đồng các nhà nghiên cứu và học thuật. Khu vực chiến lược đầu tư để nâng cao năng lực của các cơ quan y tế để lãnh đạo cải cách CSSKBĐ bao gồm làm cho hệ thống thông tin y tế là công cụ để cải cách; khai thác những đổi mới trong ngành y tế và các động thái liên quan trong xã hội; và xây dựng năng lực thông qua trao đổi và tiếp xúc với những kinh nghiệm của những người khác - trong nước và nước ngoài.

Bốn điểm cải cách CSSKBĐ được điều khiển bởi các giá trị được chia sẻ, được hưởng những hỗ trợ lớn và thách thức chung cho một thế giới tồn cầu hóa. Tuy nhiên, thực tế lại khác hẳn. Việc vận hành phổ cập, cung cấp dịch vụ, chính sách cơng và cải cách lãnh đạo khơng thể được thực hiện như một bản thiết kế hoặc là một gói phần mềm chuẩn hóa.

Trong nền kinh tế y tế cao cấp cho chi phí, trường hợp của hầu hết các nước có thu nhập cao, có nguồn tài chính dồi dào để thúc đẩy sự chuyển đổi CSSKBĐ, tạo ra một mơi trường chính sách lành mạnh và bổ sung một hệ thống bảo hiểm phổ quát cũng như thành lập các biện pháp nhắm mục tiêu để giảm trừ. Trong số lượng lớn các nền kinh tế y tế đang phát triển nhanh chóng - đó là nơi mà 3 tỷ người sống - rằng sự tăng trưởng rất cung cấp cơ hội để hệ thống y tế cơ sở về CSSKBĐ với các nguyên tắc phổ cập ở giai đoạn mở rộng đầy đủ, tránh những sai sót thiếu sót, chẳng hạn như khơng đầu tư vào các chính sách cơng, và bởi hoa hồng, chẳng hạn như đầu tư khơng cân xứng trong chăm sóc đại học, do đặc điểm của hệ thống y tế ở các nước có thu nhập cao trong thời gian qua. Phải thừa nhận là, khó khăn hơn cho 2 tỉ người sống trong các nền kinh tế y tế tăng trưởng thấp của châu Phi và Đông Nam Á, cũng như cho hơn 500 triệu người sống ở các quốc gia bất ổn. Tuy nhiên, ngay cả ở đây, có những dấu hiệu tăng trưởng - và bằng chứng về một tiềm năng để đẩy nó thơng qua các phương tiện khác hơn là thông qua sự phụ thuộc phản tác dụng trên sự không công bằng thanh toán tiền túi cho các các dịch vụ y tế trong hệ thống y tế. Thật vậy, so với các nước khác, họ có thể không đủ khả năng để lựa chọn CSSKBĐ trong khi ở những nơi khác, họ có thể bắt đầu làm như vậy ngay lập tức.

Môi trường quốc tế hiện nay là thuận lợi cho cơng cuộc đổi mới của CSSKBĐ. Y tế tồn cầu đang nhận được sự chú ý chưa từng có, với sự quan tâm ngày càng tăng trong hành động thống nhất, cuộc gọi lớn hơn cho việc chăm sóc tồn diện và phổ qt - có thể là từ những người sống chung với HIV và những người có liên quan với việc điều trị và chăm sóc người nhiễm. Bộ trưởng Bộ Y tế, hoặc Nhóm G8 - và các tổ chức mọc lên như nấm của cơ chế tài trợ toàn cầu sáng tạo liên quan đến tinh thần đồn kết tồn cầu. Có những dấu hiệu rõ ràng và đáng hoan nghênh của một mong muốn làm việc với nhau trong việc xây dựng hệ thống bền vững cho sức

</div><span class="text_page_counter">Trang 21</span><div class="page_container" data-page="21">

khỏe hơn là dựa trên phương pháp tiếp cận từng phần rời rạc. Đồng thời, có một quan điểm của việc tăng cường đầu tư trong nước lại tiếp thêm sinh lực hệ thống y tế xung quanh giá trị CSSKBĐ. Sự tăng trưởng về GDP - phải thừa nhận là dễ bị suy thoái cuộc khủng hoảng kinh tế, lương thực và năng lượng và nóng lên tồn cầu - được thúc đẩy chi tiêu y tế trên toàn thế giới, với ngoại lệ đáng chú ý của quốc gia bất ổn. Khai thác tăng trưởng kinh tế sẽ cung cấp cơ hội thực hiện những cải cách CSSKBĐ để cần thiết đã khơng có sẵn trong các năm 1980 và 1990. Chỉ có một phần nhỏ của chi tiêu y tế hiện đang có để sửa chữa biến dạng phổ biến trong cách hệ thống y tế chức năng hoặc để vượt qua những rào cản mà hệ thống cung cấp dịch vụ, nhưng tiềm năng là có và đang phát triển nhanh.

Đoàn kết toàn cầu - và viện trợ - sẽ vẫn quan trọng để bổ sung và hỗ trợ nước chậm tiến, nhưng nó sẽ trở nên ít quan trọng hơn cho việc trao đổi, học tập chung và quản trị toàn cầu. Sự chuyển đổi này đã diễn ra ở hầu hết các thế giới: hầu hết các nước đang phát triển không phụ thuộc vào viện trợ. Hợp tác quốc tế có thể đẩy nhanh sự chuyển đổi của hệ thống y tế trên thế giới, kể cả thông qua viện trợ tốt hơn, nhưng tiến bộ thật sự sẽ đến từ quản lý sức khỏe tốt hơn trong nước - thu nhập cao thấp như nhau.

Các cơ quan y tế và lãnh đạo chính quyền là không thoải mái với xu hướng hiện nay trong việc phát triển hệ thống y tế và với các nhu cầu rõ ràng để thích ứng với những thay đổi thách thức sức khỏe, nhu cầu và kỳ vọng tăng. Hình thành và tạo ra các cơ hội để thực hiện cải cách CSSKBĐ. Áp lực của nhân dân về chăm sóc sức khỏe cơng bằng hơn và khác nhau để bảo vệ sức khỏe tốt hơn cho xã hội: khơng bao giờ trước khi làm lại có những kỳ vọng rất cao về những gì cơ quan y tế, và đặc biệt, Bộ Y tế cần phải làm.

Bằng cách tận dụng đà này, đầu tư vào các cải cách CSSKBĐ có thể tăng tốc sự chuyển đổi của hệ thống y tế để mang lại kết quả sức khỏe tốt hơn và phân phối công bằng. Thế giới có cơng nghệ tốt hơn và thơng tin tốt hơn để cho phép nó để tối đa hóa các chức năng của hệ thống y tế. Sự tham gia của xã hội dân sự trong chăm sóc sức khỏe và tư duy tồn cầu tập thể quy mơ hiệu quả (ví dụ, trong các loại thuốc thiết yếu) góp phần hơn nữa để các cơ hội thành công.

Trong thập kỷ qua, cộng đồng tồn cầu phải đối phó với đói nghèo và bất bình đẳng trên tồn thế giới trong một cách có hệ thống nhiều hơn - bằng cách thiết lập các mục tiêu và đưa các vấn đề bất bình đẳng thành cốt lõi của việc hoạch định chính sách xã hội. Trong suốt q trình đó, sức khỏe được coi là trung tâm, mối quan tâm liên kết với nhau chặt chẽ. Điều này tạo cơ hội cho hành động y tế hiệu quả hơn. Nó cũng tạo ra các điều kiện xã hội cần thiết cho việc thành lập các liên kết chặt chẽ hơn trong lĩnh vực y tế. Như vậy, hành động liên ngành đã trở thành

</div><span class="text_page_counter">Trang 22</span><div class="page_container" data-page="22">

tâm điểm. Nhiều cơ quan y tế ngày nay khơng cịn thấy trách nhiệm của mình đối với sức khỏe người dân bị giới hạn vào kiểm soát dịch bệnh, mà là một trong những chiếc chìa khóa coi trọng khả năng con người và xã hội. Tính hợp pháp của cơ quan y tế ngày càng phụ thuộc vào việc ngành chịu trách nhiệm như thế nào để phát triển và cải cách ngành y tế theo giá trị về sức khỏe người dân và những gì được mong đợi của hệ thống y tế trong xã hội.

<b>8. Những khó khăn và thách thức trong chăm sóc sức khỏe ban đầu </b>

Báo cáo của WHO năm 2008 về CSSKBĐ và một số cơng trình nghiên cứu trên phạm vi tồn cầu cho thấy vai trò to lớn của CSSKBĐ đối với việc nâng cao và cải thiện sức khỏe con người. Tuy nhiên thế giới ngày nay có nhiều biến đổi lớn so với thế giới trước đây như quá trình tồn cầu hóa tăng lên nhanh chóng, sự chia sẽ thơng tin mang tính tồn cầu hóa và sự chênh lệch giàu nghèo ngày càng lớn đặt ra nhiều thách thức trong việc thực hiện CSSKBĐ trên toàn thế giới.

<i>Thách thức 1: Sự bất đồng về định nghĩa chăm sóc sức khỏe ban đầu </i>

Hiện nay chưa có sự thống nhất trong việc xem nâng cao sức khỏe liên quan đến sự phát triển của con người. Vào năm 1978, ý tưởng về việc xem sức khỏe là sự phản ánh của nhiều yếu tố quyết định kinh tế xã hội được nhiều nhà khoa học trong lĩnh vực y tế đặt nghi vấn. Để đưa ra những chính sách CSSKBĐ, WHO đã dùng kinh nghiệm của nhiều cá nhân để đưa ra bằng chứng về mối liên quan giữa sức khỏe và phát triển. Những cá nhân này chủ yếu là các bác sĩ từ thiện làm việc tại các quốc gia kém phát triển có tình trạng sức khỏe người dân cịn kém. Bên cạnh đó những thành cơng của Trung Quốc trong việc kết hợp y tế vào phát triển kinh tế đã đem lại niềm tin cho nhiều nhà quản lý y tế rằng sức khỏe liên quan đến nhiều khía cạnh của cuộc sống hơn là y tế.

Tuy nhiên những bằng chứng và lập luận nêu trên không nhận được sự đồng tình của nhiều nhà nghiên cứu trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe. Nhiều nhà khoa học cho rằng ít có bằng chứng cho thấy môi trường kinh tế xã hội quan trọng đối với sức khỏe như là dịch vụ y tế. Kết quả là mặc dù ý tưởng về công bằng xã hội trong việc cung cấp dịch vụ y tế nhận được sự đồng tình nhưng việc biến ý tưởng này thành các chính sách y tế vẫn khơng thể thực hiện được. Điều này đã dẫn đến cuộc tranh cãi về CSSKBĐ chọn lọc và toàn diện như đã nêu ở trên. Ngồi ra cịn có sự bất đồng về khái niệm “chăm sóc sức khỏe ban đầu” và “chăm sóc ban đầu”. Nhiều nhà quản lý dịch vụ y tế có thể lồng ghép mảng CSSKBĐ vào các chương trình cung cấp dịch vụ y tế sẵn có vì vậy khi họ triển khai các chương trình CSSKBĐ thì chỉ khu trú vào lĩnh vực cung cấp dịch vụ y tế ban đầu mà quên đi các hoạt động nâng cao tính cơng bằng và sự tham gia cộng

</div><span class="text_page_counter">Trang 23</span><div class="page_container" data-page="23">

đồng trong chăm sóc sức khỏe. Như vậy, khái niệm chăm sóc ban đầu được dùng lẫn lộn với CSSKBĐ cho đến tận ngày nay.

Hiện nay WHO đang nỗ lực thống nhất lại quan điểm về CSSKBĐ toàn diện và chọn lọc cũng như định nghĩa lại khái niệm chăm sóc ban đầu và CSSKBĐ để đưa ra một khung chính sách nhất quán cho các phân tích chính sách cũng như các hoạt động nâng cao sức khỏe tại quốc gia.

<i>Thách thức 2: Đảm bảo tính cơng bằng </i>

Thách thức thứ hai của CSSKBĐ chính là việc đảm bảo thực thi công bằng y tế trước một nền kinh tế thị trường cải cách tại nhiều nước đang phát triển. Báo cáo của Ủy Ban Các Yếu tố xã hội quyết định sức khỏe nhấn mạnh đến tính cơng bằng y tế khơng chỉ ở khía cạnh phân bố cơng bằng mà cịn ở khía cạnh năng lực và thể chế chính trị. Tuy nhiên những cuộc cải cách kinh tế thị trường tại nhiều nước đang phát triển (xã hội hóa lĩnh vực y tế cơng, khuyến khích y tế tư nhân, chi phí y tế theo cơ chế thị trường) đã làm cho việc đạt những mục tiêu trên trở nên khó khăn. Các quốc gia này vẫn quan tâm đến tiêu chí cơng bằng y tế và sự tham gia của cộng đồng trong chăm sóc y tế, nhưng thực tế các chính sách ban hành thường xét đến khía cạnh chi phí hiệu quả nhiều hơn. Điều này dẫn đến việc các quốc gia này chỉ có thể giải quyết được những vấn đề trước mắt trong khi gốc rễ của nghèo đói và sức khỏe kém vẫn không thể được giải quyết triệt để.

Một ví dụ điển hình của việc cải cách cơ chế kinh tế thị trường ảnh hưởng đến tính cơng bằng y tế chính là việc thu phí người dân sử dụng dịch vụ y tế. Việc thu phí có thể giúp cải thiện cơ sở vật chất của hệ thống y tế từ đó nâng cao được năng lực của hệ thống trong việc đáp ứng nhu cầu sức khỏe của nhiều đối tượng người dân, đặc biệt nhóm người nghèo, do đó cơng bằng y tế được thực thi. Tuy nhiên, trong thực tế điều này thường khơng xảy ra, người nghèo càng ít có cơ hội tiếp cận và sử dụng dịch vụ y tế hơn so với các nhóm dân khác. Tại một số nước khu vực Cận Sahara, tác dụng ngược của chính sách thu phí người dân sử dụng dịch y tế đã dẫn đến quyết định bãi bỏ thu phí y tế của chính phủ các nước này. Ở cấp độ tồn cầu, một số đối tác y tế quốc tế (ví dụ GAVI, GFATM) chỉ chú trọng đến việc hỗ trợ tài chính và kỹ thuật theo hướng lợi nhuận hơn là hướng về con người bằng việc triển khai các chương trình phịng chống một số bệnh trọng yếu. Điều này được cho là đi ngược lại ưu tiên của các quốc gia được tài trợ, làm suy yếu hệ thống y tế chăm sóc sức khỏe tồn diện đồng thời khuyến khích việc xây dựng các chương trình chiều dọc chỉ chú trọng đến một số bệnh nhất định.

</div><span class="text_page_counter">Trang 24</span><div class="page_container" data-page="24">

<i>Thách thức 3: Hỗ trợ sự tham gia và quyết định của cộng đồng </i>

Một thách thức chính của CSSKBĐ chính là việc xem xét và tìm các giải pháp nhằm phát triển sự tham gia của cộng đồng vào chăm sóc sức khỏe. Sự tham gia của cộng đồng được xem như là nguyên tắc chính của CSSKBĐ. Giữa tham gia cộng đồng (người dân trong cộng đồng được quyền chấp nhận những chẩn đoán, điều trị của nhân viên y tế cũng như các hoạt động nâng cao sức khỏe tại cộng đồng) và trao quyền quyết định cho cộng đồng (cộng đồng có quyền quyết định về cuộc sống của chính họ) được cho là hai khái niệm tương đồng. Tuy nhiên những năm gần đây, các nhà nghiên cứu nhận thấy nhiều điểm khác biệt giữa hai khái niệm này và dần chuyển từ tham gia thành tự quyết định, nhấn mạnh đến tầm quan trọng của việc cộng đồng tự quyết định các quyết sách liên quan đến sức khỏe, y tế của cộng đồng, đặc biệt là các quyết sách liên quan đến phân bổ nguồn lực y tế.

Ngày càng nhiều nghiên cứu chỉ ra rằng sự tham gia cộng đồng trong chăm sóc y tế đóng vai trị quan trọng. Một báo cáo của tổ chức Y tế Cơng cộng tồn cầu cho thấy các hoạt động y tế liên quan đến cộng đồng như nhân viên y tế vãng gia hộ gia đình, họp nhóm truyền thống giáo dục sức khỏe, nhân viên y tế thôn bản phụ trách công tác theo dõi sức khỏe của người dân thu được kết quả tốt khi làm giảm được tỷ lệ tử vong của trẻ em. Báo cáo cũng chỉ ra rằng chính khả năng tự quyết định của cộng đồng đóng vai trị nền tảng trong những thành cơng này.

</div><span class="text_page_counter">Trang 25</span><div class="page_container" data-page="25">

<b>PHẦN 2. CHĂM SÓC SỨC KHỎE BAN ĐẦU TẠI VIỆT NAM </b>

CSSKBĐ được Tổ chức Y tế Thế giới nhận định là cách chăm sóc có hiệu quả nhất và chi phí thấp mà cộng đồng có thể chấp nhận được. Nhiều nước trên thế giới đã thực hiện và cho kết quả khả quan tại hội nghị ở Alma- Ata đã khẳng định vị trí của CSSKBĐ có thể áp dụng thành cơng ở các nước khi có sự tham gia của các chính phủ. Tại Việt nam, từ 12 tháng 9 năm 1978 sau khi tuyên ngôn Alma –Ata ra đời, ngành y tế Việt Nam đẩy mạnh công tác xây dựng ngành y tế đặc biệt là tuyến y tế cơ sở (trạm y tế cơ sở) để chăm sóc sức khỏe tồn dân ở mức cao nhất. Do điều kiện vềvị trí địa lý, khí hậu, tình hình chính trị, nên Việt nam đưa thêm 2 nội dung nữa vào 8 nội dung CSSKBĐ của tun ngơn Alma- Ata đó là nội dung thứ 9 và 10.

<b>1. Giáo dục sức khỏe nhằm thay đổi những thói quen và lối sống khơng lành mạnh,có hại thành có lợi cho sức khỏe </b>

Giáo dục sức khỏe (GDSK) là để người dân có kiến thức tự bảo vệ và tăng cường sức khỏe. Khi chính người dân tự nhận ra những thói quen, lối sống và phong tục tập qn có hại cho sức khỏe thì họ sẽ tự mình thực hành các hành vi có lợi cho sức khỏe. Họ sẽ thấy trách nhiệm của họ trước bản thân và cộng đồng. GDSK có vị trí quan trọng trong cơng tác y tế,nhưng nó đặc biệt quan trọng trong CSSKBĐ vì GDSK có liên quan đến tất cả các nội dung khác của CSSKBĐ, bởi khi Việt Nam hội nhập với các nước trên thế giới thì những thói quen, phong tục tập quán và lối sống đôi khi sẽ là rào cản trong sự hội nhập.

GDSK để người dân có nhận thức về sức khỏe, từ đây họ có cách ứng xử phù hợp với hồn cảnh và điều kiện sống của họ. Khi có ý thức về sức khỏe cộng đồng thì họ sẽ có ý thức gìn giữ và bảo vệ cho chính họ và cộng đồng.

<b>2. Cải thiện điều kiện dinh dưỡng vàăn uống hợp lý </b>

Ăn uống là một nhu cầu cơ bản của con người. Cải thiện điều kiện dinh dưỡng là yêu cầu cấp thiết của các nước đang phát triển. Điều kiện kinh tế của Việt Nam cịn nhiều khó khăn, mục tiêu của chúng ta là xóa đói giảm nghèo, cải thiện chất lượng dinh dưỡng, dinh dưỡng hợp lý và an toàn thực phẩm. Chúng ta đã xây dựng cơ cấu bữa ăn hợp lý đảm bảo đủ năng lượng và cân đối các thành phần dinh dưỡng (đạm, đường, mỡ và các chất vi lượng, vitamin). Giáo dục dinh dưỡng nhằm nâng cao nhận thức của cộng đồng về dinh dưỡng hợp lý, để đảm bảo phòng tránh

</div><span class="text_page_counter">Trang 26</span><div class="page_container" data-page="26">

được những bệnh do dinh dưỡng gây ra. Vận động cộng đồng tự giải quyết vấn đề dinh dưỡng và sử dụng hợp lý những nguồn lương thực, thực phẩm sẵn có ở địa phương, phát triển hệ sinh thái V.A.C (vườn, ao, chăn nuôi). Giúp cho cộng đồng biết cách tổ chức bữa ăn hợp lý vừa đảm bảo dinh dưỡng, vừa phù hợp với khẩu vị của từng địa phương. Đảm bảo bữa ăn trong từng gia đình cũng là một trong những yêu cầu của chiến lược dinh dưỡng nhằm đảm bảo an sinh xã hội. Các chính sách khuyến khích sản xuất tăng nguồn của cải vật chất trong xã hội đồng thời nghiên cứu chế biến các sản phẩm nông nghiệp nhằm cung cấp nội địa và xuất khẩu.

<b>3. Cung cấp nước sạch và vệ sinh môi trường </b>

Đẩy mạnh giáo dục vệ sinh môi trường: giáo dục cho thế hệ trẻ và cả những người ít có khả năng tiếp cận các thơng tin về vấn đề môi trường. Hướng dẫn trên các phương tiện thông tin đại chúng, qua sách báo, trong nhà trường … tất cả các thông tin nên ngắn gọn, dễ hiểu và dễ thực hiện.

Giải quyết tốt các chất thải: phân người và gia súc, nước, rác thải …Cần khuyến khích người dân chăn ni tập trung và hướng dẫn họ cách sử dụng BIOGA để khai thác khí thải thành khí sử dụng để đun, vừa tiết kiệm năng lượng, vừa đảm bảo vệ sinh môi trường do mùi các chất thải sinh ra.

Tiêu diệt các trung gian truyền bệnh: ruồi,muỗi, gián,rận,rệp, bọ chét, chuột …Khuyến khích người dân sống vệ sinh và diệt các trung gian truyền bệnh bằng các loại phương tiện tránh gây ô nhiễm môi trường (dùng bẫy chuột, vợt muỗi bằng vợt điện …).

Cung cấp nước sạch cho nhân dân: Người dân thành phố được sử dụng nguồn nước máy đã qua xử lý nên nguồn nước rất sạch nhưng tại đâu đó người dân vẫn tự đục đường ống dẫn nước nên nguồn nước bị ô nhiễm. Ở những vùng nông thôn, nơi nước sử dụng hàng ngày là hồ ao, sơng ngịi … Những nơi này nguồn nước bị nhiễm bẩn bởi phân tươi và hóa chất độc hại (do làng có nghề phụ thải ra). Bệnh truyền nhiễm và các bệnh do hóa chất độc hại làm ảnh hưởng nghiêm trọng đến sức khỏe cộng đồng. Cung cấp nước sạch là cách phòng tránh cho cộng đồng khỏi mắc nhiều bệnh trong đó thơng thường nhất là bệnh lây qua đường tiêu hóa và bệnh ngồi da.

Đẩy mạnh trồng cây xanh để tạo những lá phổi lớn làm trong sạch môi trường: Trong nhiều năm qua rừng bị tàn phá trên diện rộng ở nhiều nước trên thế giới, lượng khí thải CO2 do các nhà máy và các loại nhiên liệu hóa thạch khác được đốt dẫn tới gia tăng hiện tượng hiệu ứng nhà kính, trái đất ngày càng bị nóng lên. Để tránh thảm họa này, con người phải tích cực trồng cây xanh. Cây xanh giúp cho điều hịa khí hậu,đồng thời tránh xói lở đất khi có lũ lụt xảy ra.

</div><span class="text_page_counter">Trang 27</span><div class="page_container" data-page="27">

<b>4. Chăm sóc sức khỏe trẻ em và kế hoạch hóa gia đình </b>

Cơng tác bảo vệ bà mẹ trẻ em hiện nay bao gồm các mục tiêu:

- Đẩy mạnh giáo dục về dân số kế hoạch hóa gia đình: giáo dục dân số kế hoạch hóa gia đình nhằm làm cho chất lượng cuộc sống của người dân ngày càng được cải thiện một cách tốt nhất. Muốn được như vậy cần giáo dục cho người dân nhận thức được vấn đề phấn đấu giảm tỷ lệ phát triển dân số, thực hiện mỗi gia đình chỉ có từ 1 đến 2 con, đẩy mạnh phong trào nuôi con khỏe dạy con ngoan.

- Tiếp tục phấn đấu giảm tỷ lệ tử vong bà mẹ và trẻ em, nhất là tử vong sơ sinh. Tỷ lệ bà mẹ và trẻ sơ sinh tử vong rất cao do chưa được quan tâm đúng mức; mặt khác do phong tục tập quán lạc hậu ( tự đỡ đẻ hoặc mời các bà lang vườn …). Vận động được người dân tự nguyện đến các trung tâm y tế để được chăm sóc từ khi có thai đến khi sinh và sau sinh là việc làm của cả cộng đồng.

- Giải quyết tốt vấn đề dinh dưỡng cho bà mẹ và trẻ em: Trẻ em được chăm sóc tốt từ trong bụng mẹ sẽ phát triển về tinh thần và thể chất tốt,điều đó có nghĩa là giống nịi được cải tạo nhờ dinh dưỡng. Khẩu hiệu “ trẻ em hôm nay - thế giới ngày mai ”hoàn toàn đúng khi sự chăm sóc và giáo dục trong một mơi trường tốt thì chúng ta sẽ có một thế hệ cơng dân tốt trong tương lai. Chiều cao và cân nặng của trẻ em ngày càng được cải thiện nhờ sự hiểu biết của các bậc cha mẹ đã giành nhiều chế độ dinh dưỡng, đặc biệt từ khi mang thai. Người mẹ được đảm bảo dinh dưỡng tốt sẽ sinh ra những em bé không bị suy dinh dưỡng bào thai.

Nội dung công tác bảo vệ sức khỏe bà mẹ trẻ em bao gồm:

- Sử dụng biểu đồ tăng trưởng theo dõi sức khỏe trẻ em để theo dõi sự phát triển về thể chất của trẻ.

- Bù nước và điện giải bằng đường uống: đây là loại thuốc vừa thông dụng, vừa rẻ tiền, vừa dễ sử dụng. Sử dụng loại thuốc tiện lợi này đã hạn chế được tỷ lệ trẻ tử vong hàng năm do tiêu chảy và một số bệnh khác như sốt chưa rõ nguyên nhân, sốt xuất huyết, sốt rét…

<small>- </small> Nuôi con bằng sữa mẹ: Trước đây các bà mẹ cho con bú mẹ hoàn toàn. Ngày nay do nhiều yếu tố khách quan và chủ quan người mẹ sử dụng sữa bị để ni con. Khi ni con bằng sữa bị, nhiều yếu tố có thể gây cho trẻ bị bệnh như mất vệ sinh bình sữa,mất vệ sinh từ người chăm sóc trẻ …Các nhà khoa học đều khuyến cáo nên nuôi con bằng sữa mẹ vừa rẻ tiền vừa đảm bảo tránh cho trẻ bị mắc các bệnh đường ruột. Ni con bằng sữa mẹ cịn có lợi ích vì nó là sợi dây thắt chặt tình mẫu tử và đứa trẻ được hưởng nguồn kháng thể từ sữa mẹ, giúp cho trẻ có sức đề kháng tốt tránh các bệnh nhiễm trùng.

</div><span class="text_page_counter">Trang 28</span><div class="page_container" data-page="28">

- Tiêm chủng phòng bệnh: trước đây các bệnh truyền nhiễm đã cướp đi sinh mạng của nhiều trẻ em. Từ khi có tiêm chủng mở rộng tỷ lệ chết do các bệnh truyền nhiễm giảm đi rõ rệt. Trẻ được tiêm phòng 6 loại bệnh thường gặp: lao, bại liệt, bạch hầu, ho gà, uốn ván, sởi. Các quốc gia có điều kiện có thể tiêm mở rộng thêm các loại vacxin mà từng vùng,từng miền các bệnh dịch đó phát triển.

- Kế hoach hóa gia đình: Để hạn chế bùng nổ dân số, các quốc gia phải tham gia vào chương trình nhằm đưa tỷ lệ sinh trong tầm kiểm soát.

- Thực phẩm bổ sung cho bà mẹ và trẻ em: Bổ sung các chất cần thiết cho cơ thể trong đó có các vi chất và vitamin. Chế độ ăn uống khơng hợp lý có thể dẫn đến nhiều bệnh tật từ đó phát sinh. Những thực phẩm cần bổ xung cho chế độ ăn của mẹ và bé phụ thuộc vào hồn cảnh của từng gia đình và tình trạng của từng bé. Ở những gia đình kinh tế cịn khó khăn thì vấn đề tự cung tự cấp tại chỗ những sản phẩm nông nghiệp rất quan trọng(trứng gà, gà, vịt, rau …) theo mơ hình VAC đã đem lại nhiều kết quả tốt trong phòng chống suy dinh dưỡng. Cần làm công tác tuyên truyền sâu rộng cho người dân hiểu biết chiến lược dinh dưỡng của nhà nước nhằm cải thiện quan niệm về dinh dưỡng: các phong tục tập quán kiêng ăn khi có thai, sau khi sinh …Phát động phong trào toàn dân mỗi gia đình tự chăn ni và trồng trọt đảm bảo dinh dưỡng cho gia đình trong khả năng của mình.

- Giáo dục nhằm tăng cường vai trị của phụ nữ: vai trò của người phụ nữ trong gia đình và xã hội là vơ cùng to lớn. Người phụ nữ đảm trách công việc nuôi dạy con nên sự hiểu biết của họ vô cùng quan trọng. Những năm đầu đời của bé (trong 3 năm đầu) được nuôi dạy một cách khoa học sẽ tạo nền tảng cho nhận thức của trẻ sau này. Người phụ nữ có học vấn và được giáo dục tốt thì khi có gia đình, có con cái, chính họ sẽ tạo dựng cho thế hệ sau những phẩm chất tốt đẹp có tính nhân văn: biết lẽ phải, biết u thiên nhiên, yêu con người … làm cho thế giới được yên bình hơn.

<b>5. Tiêm chủng mở rộng phòng 6 bệnh dịch lưu hành phổ biến của trẻ em tại địa phương. </b>

Trước đây hàng năm số trẻ em mắc các bệnh truyền nhiễm tỷ lệ tử vong rất cao. Tổ chức y tế thế giới đã triển khai chương trình tiêm chủng tại các quốc gia nhất là những nước đang phát triển nhằm ngăn chặn tỷ lệ tử vong ở trẻ em.

Tiêm chủng mở rộng nhằm phòng chống 6 bệnh truyền nhiễm phổ biến và nặng nề ở trẻ em là: bạch hầu, ho gà, uốn ván, lao, sởi, bại liệt. Tiêm chủng góp phần giảm tỷ lệ mắc và chết ở trẻ em do 6 bệnh trên gây nên. Mục tiêu củaViệt Nam là tiếp tục thực hiện tiêm chủng mở rộng

</div><span class="text_page_counter">Trang 29</span><div class="page_container" data-page="29">

duy trì tỷ lệ tiêm đầy đủ 6 loại vacxin ở mức cao nhất. Ngoài ra các loại vacxin viêm ganB, vacxin thương hàn, viêm não Nhật Bản B, Rubella,… đang được đưa vào chương trình tiêm chủng quốc gia. Tùy từng vùng, địa phương mà triển khai thêm các vacxin phù hợp với hồn cảnh, tình hình bệnh tật của vùng đó.

<b>6. Phịng chống các bệnh dịch lưu hành phổ biến tại địa phương </b>

Chủ động phịng chống khơng để dịch bệnh xảy ra là điều quan trọng của công tác y tế. Mục tiêu của chúng ta là tiếp tục chủ động khống chế tiến tới thanh toán với nhiều mức độ khác nhau một số bệnh dịch lưu hành: sốt rét, dịch hạch, dịch tả, sốt xuất huyết, thương hàn…. Chúng ta chủ động triển khai các chương trình quốc gia và đã thu được nhiều kết quả tốt. Tuy nhiên công tác giáo dục ý thức của người dân trước dịch bệnh cũng cần được chú trọng và cần có nhiều giải pháp thích hợp. Cần sử dụng các phương tiện thơng tin đại chúng để giáo dục người dân hiểu biết các mối nguy hiểm từ thực phẩm, nguồn nước sử dụng, từ những trung gian truyền bệnh để họ tự biết cách phòng chống. Giáo dục cho người dân qua các phương tiện này rất nhanh chóng và có hiệu quả. Khi có chương trình giáo dục y tế thường thức trên phương tiện thơng tin đại chúng thì số lượng người được hiểu biết để tự phòng bệnh sẽ nhiều hơn, tự họ ý thức được thì khả năng khống chế dịch bệnh mới có kết quả.

<b>7.Điều trị các bệnh và vết thương thông thường </b>

Điều trị bệnh là nhu cầu không thể thiếu được trong cuộc sống vì vậy nâng cao chất lượng khám và chữa bệnh là công tác trọng tâm của ngành y tế. Chữa trị các bệnh thông thường tại tuyến y tế cơ sở là góp phần giảm tải bệnh nhân ở tuyến trên đồng thời giải quyết tốt tại chỗ góp phần giảm chi phí cho người bệnh - tổ chức và giải quyết tốt các bệnh cấp cứu và các bệnh cấp tính thơng thường hàng ngày: cấp cứu nội,ngoại, sản, nhi và các cấp cứu chuyên khoa tại tuyến cơ sở. Tham gia giải quyết sơ cứu những cấp cứu do thảm họa gây ra.

Thực hiện quản lý các bệnh mạn tính và các bệnh xã hội tại nhà. Công tác này cần phải được duy trì vì số lượng người mắc các bệnh mạn tính và bệnh xã hội tại cộng đồng rất lớn; vấn đề cấp phát thuốc hàng tháng cần quản lý tốt.

<b>8. Cung cấp đủ thuốc thiết yếu </b>

Phấn đấu cung cấp đủ thuốc cho cơng tác phịng bệnh và chữa các bệnh thông thường cho nhân dân trọng tâm ở tuyến y tế cơ sở. Tại các trạm y tế, các thuốc thông thường phải được đảm bảo. Ngoài các thuốc tây y, các cây thuốc nam cũng được ưu tiên trồng để điều trị cho người dân khi người dân có nhu cầu. Nhân viên y tế cịn phải hướng dẫn người dân biết cách sử

</div><span class="text_page_counter">Trang 30</span><div class="page_container" data-page="30">

dụng thuốc nam. Thuốc đông y cũng được sử dụng rộng rãi góp phần thúc đẩy việc phối kết hợp đông - tây y.

Ưu tiên cho vùng sâu, vùng xa, vùng dân tộc ít người,những người nghèo khó. Những đối tượng dễ bị ảnh hưởng nhất, giúp cho họ biết sử dụng những cây thuốc có sẵn tại địa phương vừa rẻ tiền và vừa tiện lợi. Cung cấp tại chỗ các thuốc thiết yếu, đảm bảo cho người dân được chữa trị những bệnh thông thường giúp chohọ giảm chi phí khi phải đi xa để khám bệnh.

Quản lý sức khỏe toàn dân là mục tiêu lâu dài mà ngành y tế cần đạt được,chăm sóc sức khỏe theo quan điểm dự phịng là biện pháp chăm sóc sức khỏe tiên tiến. Nhà nước tạo điều kiện cho những người nghèo được mua bảo hiểm y tế để hạn chế những rủi do trong cuộc sống do bệnh tật.

Đối tượng ưu tiên: + Trẻ < 1 tuổi + Trẻ <5 tuổi + Phụ nữ có thai

+ Phụ nữ lứa tuổi sinh đẻ ( 15-49 tuổi) Đối tượng chính sách : + Bệnh xã hội

+ Bệnh nghề nghiệp

+ Cán bộ công nhân viên nhà nước

Bảo đảm cho người nghèo cũng được tham gia mua bảo hiểm y tế đây là nguyện vọng của người dân khi họ mắc những căn bệnh hiểm nghèo mà chi phí cho điều trị vượt quá khả năng của họ. Chăm sóc tốt cho người dân tại tuyến y tế cơ sở đã giúp cho họ phát hiện sớm được những bệnh hiểm nghèo, ngăn chặn được những bệnh có khả năng lây lan trong cộng đồng. Việt Nam cũng có một số kinh nghiệm quản lý tại trạm y tế cơ sở được thế giới đánh giá cao do chi phí ít mà kết quả thu được rất lớn. Trạm y tế Tân Phương huyện Ứng Hịa (thuộc tỉnh Hà Tây cũ) cũng là nơi thí điểm thực hiện mơ hình quản lý sức khỏe cho cộng đồng tại trạm rất có kết quả. Nhiều năm qua, các chính sách của Đảng và Nhà nước đang được triển khai và mang lại nhiều thuận lợi cho người dân trong chăm sóc sức khỏe. Việt Nam là nước được đánh giá là chi phí cho y tế ít (tính trên đầu người dân) nhưng ngành y tế vẫn đáp ứng sự chăm sóc có hiệu quả.

Củng cố màng lưới y tế cơ sở vừa là nội dung vừa là biện pháp để thực hiện CSSKBĐ. Mục tiêu của ngành y tế là củng cố và tăng cường màng lưới y tế cơ sở về cơ sở vật chất, trang thiết bị y tế và nguồn nhânlực. Củng cố nguồn nhân lực mỗi xã có 4- 6 cán bộ y tế, họ được đào

</div><span class="text_page_counter">Trang 31</span><div class="page_container" data-page="31">

tạo và đào tạo lại, đào tạo liên tục. Cơ sở làm việc cần được trang bị tối thiểu để cán bộ y tế cơ sở có thể triển khai hoạt động được tốt. Các trạm y tế xã thực hiện triển khai các chương trình: chống mù lịa, chống suy dinh dưỡng, chống thiếu vi chất … Cán bộ y tế phụ trách triển khai các chương trình đều được đào tạo bài bản dưới sự đào tạo của các chuyên gia trong nước. Tuy nhiên trạm y tế vùng sâu vùng xa cịn khó khăn về cơ sở vật chất, mặc dù đã được đầu tư nhưng còn lâu mới có thể đuổi kịp được các vùng đồng bằng. Hiện nay y tế tư nhân phát triển mạnh đã thúc đẩy việc chăm sóc theo nhu cầu của người bệnh được đảm bảo hơn, giảm gánh nặng quá tải trong các trung tâm y tế công. Màng lưới y tế tư nhân đang hòa nhập và triển khai nhịp nhàng dưới chỉ đạo của các trung tâm y tế công góp phần thúc đẩy cơng tác chăm sóc sức khỏe ban đầu được hoàn thiện.

<b>II. Các nguyên tắc cơ bản của chăm sóc sức khỏe ban đầu 1. Tính cơng bằng </b>

CSSKBĐ dựa trên các nhu cầu và tính cơng bằng nhân đạo. Cơng bằng ở đây có nghĩa là đáp ứng nhu cầu chăm sóc của từng thành viên trong cộng đồng chứ không phải sự chia đều các dịch vụ. Cung cấp các dịch vụ chăm sóc sức khỏe cho những người có nhu cầu thực sự sẽ làm cho sự chăm sóc được chu đáo và có hiệu quả hơn. Tính cơng bằng địi hỏi các nhân viên y tế phải là người có đạo đức, có tính trung thực cao. Điều này sẽ rất khó thực hiện khi cơ chế thị trường ngày càng ảnh hưởng sâu sắc đến ngành y. Vấn đề y đức ngày càng được đề cập tới nhiều khi khoảng cách giàu nghèo ngày càng xa. Đã có nhiều nhà hảo tâm đóng góp từ thiện giúp cho những người nghèo, giúp họ vượt qua những khó khăn trong bệnh tật. Việc sử dụng các quỹ từ thiện để giúp đỡ người nghèo khó cần tìm những giải pháp cụ thể cho có hiệu quả.

<b>2. Tăng cường sức khỏe, dự phịng và phục hồi sức khỏe </b>

Chăm sóc sức khỏe ban đầu giúp người dân nâng cao ý thức trong phịng bệnh, thay đổi những hành vi có hại cho bản thân và cộng đồng thành những hành vi có lợi. Cần chú ý đến dự phòng những bệnh dịch và bệnh không gây dịch trong cộng đồng. Hiện nay, những bệnh không lây trong cộng đồng ngày càng phát triển do đời sống người dân ngày càng được cải thiện, những thói quen khơng có lợi trong sinh hoạt (ăn uống,nghỉ ngơi không hợp lý) ảnh hưởng nghiêm trọng đến sức khỏe của cộng đồng. Cần có những chun đề, đề cập tới cách phịng bệnh trên cáckênh truyền thông bằng những hình thức đơn giản giúp cho người dân hiểu rõ cách phòng bệnh tốt nhất.

Những bệnh gây thành dịch có nguy cơ bùng phát khi những người dân khơng có ý thức giữ gìn mơi trường sống, vệ sinh an toàn thực phẩm …Ngoài việc giáo dục cộng đồng nâng cao

</div><span class="text_page_counter">Trang 32</span><div class="page_container" data-page="32">

hiểu biết về bệnh dịch, chúng ta đưa ra những cảnh báo sớm về những dịch bệnh có ảnh hưởng lớn tới sức khỏe cộng đồng và nền kinh tế, giúp họ nâng cao nhận thức trước những thông tin về sức khỏe.Nhân viên y tế cần giúp cộng đồng sử dụng các phương tiện hiện có để nâng cao sức khỏe phù hợp với túi tiền và hoàn cảnh của họ.

Hội nghịAlma-Ata coisự tham gia của cộng đồng như là nhân tố cơ bản trong chăm sóc sức khỏe. Sự tham gia của cộng đồng rất đa dạng trong đó các cá nhân trong cộng đồng nhận thức rõ trách nhiệm của họ trong chăm sóc sức khỏe. Khi có sự đồng thuận của cộng đồng thì chínhhọ cần quyết định những điều họ mong muốn và đưa ra các giải pháp để đạt được điều đó. Khi người dân tự nguyện tham gia đóng góp vào các phong trào bảo vệ sức khỏe cho chính mình và cộng đồng thì các phong trào đó mới được duy trì lâu dài. Sự tham gia của cộng đồng là một trong những nội dung quan trọng nhất của chăm sóc sức khỏe ban đầu.

<b>4. Kỹ thuật học y học thích hợp </b>

Áp dụng các kỹ thuật y tế thích hợp để đáp ứng yêu cầu phục vụ người bệnh tại cộng đồng,được người dân chấp nhận và duy trì các các chăm sóc. Kỹ thuật phù hợp với điều kiện, hoàn cảnh của từng nơi, điều này giúp cho sự chăm sóc được thực thi có hiệu quả.

<b>5. Phối hợp liên ngành </b>

Ngành y tế không thể giải quyết tất cả các vấn đề nếu khơng có sự vào cuộc của tất cả các ban ngành. Ngành y tế là ngành dịch vụ, tăng cường các dịch vụ chăm sóc sức khỏe liên quan tới sự phát triển kinh tế xã hội. Mục tiêu của CSSKBĐ không chỉ liên quan đến nâng cao sức khỏe cộng đồng mà còn là sự tăng cường các điều kiện kinh tế xã hội của cộng đồng. Triết lý và kinh nghiệm CSSKBĐ đã được nhiều nước trên thế giới ghi nhận. Tính nhân đạo và công bằng trong CSSKBĐ được đánh giá cao, vì nó góp phần quan trọng trong thực hiện cơng bằng xã hội để giảm dần sự mất bình đẳng trong chăm sóc sức khỏe. Hiện nay các biện pháp đẩy mạnh thực hiện chiến lược sức khỏe cho mọi người và nâng cao các dịch vụ y tế để:

 Giảm tỷ lệ tử vong trẻ em < 1 tuổi

 Giảm tỷ lệ tử vong trẻ em dưới 5 tuổi và tử vong bà mẹ  Giảm tỷ lệ bệnh tật và tăng tuổi thọ trung bình khi sinh

Cần phát triển nguồn nhân lực y tế thích hợp,đáp ứng với nhu cầu của xã hội trong từng giai đoạn là những yếu tố quan trọng trong công tác CSSKBĐ, khi tỷ lệ cán bộ y tế trên số dân được đảm bảo sẽ đáp ứng sự chăm sóc tốt nhất.

</div><span class="text_page_counter">Trang 33</span><div class="page_container" data-page="33">

<b>III. Thực trạng cơng tác chăm sóc sức khỏe ban đầu tại Việt Nam </b>

<b>1. Tình hình thực hiện cơng táckiện tồn và củng cố hệ thống y tế dự phòng và mạng lưới y tế cơ sở </b>

Hầu hết các địa phương đã có đủ các đơn vị thực hiện các chức năng y tế dự phòng (YTDP). Trong đó mạng lưới YTDP tuyến tỉnh ở hầu hết các địa phương đã được ổn định về tổ chức. Tất cả các tỉnh đều đã có trung tâm YTDP tuyến tỉnh, trong đó 15/63 trung tâm đã đạt chuẩn quốc gia. Đã có 63 trung tâm truyền thơng-giáo dục sức khỏe, 63 Chi cục DS-KHHGĐ và 62 trung tâm phòng chống HIV/AIDS tuyến tỉnh được thành lập; 20 tỉnh đã có Chi cục An tồn vệ sinh thực phẩm, trong đó 16 phịng thử nghiệm kiểm nghiệm an toàn vệ sinh thực phẩm cấp tỉnh đã đạt chuẩn ISO 17025. Khối điều trị cũng có một số cơ sở có vai trị quan trọng trong công tác YTDP như 46 bệnh viện chuyên khoa lao, 33 bệnh viện chuyên khoa tâm thần và bệnh viện nội tiết đã được đầu tư xây dựng từ các trung tâm thuộc hệ YTDP trước đây. Ngoài ra một số tỉnh đã có trung tâm nội tiết, trung tâm phòng, chống bệnh xã hội, trung tâm phòng chống bệnh lao…

Tại tuyến huyện, thực hiện Thông tư số 03/2008/TTLT-BYT-BNV, hầu hết các tỉnh, thành phố đã thành lập trung tâm y tế huyện thực hiện chức năng YTDP và quản lý TYT xã. Có 59/63 tỉnh, thành phố đã giao Sở y tế quản lý trực tiếp trung tâm y tế huyện; 55/63 tỉnh, thành phố giao trung tâm y tế huyện quản lý TYT xã; 62/63 tỉnh đã có Trung tâm DS-KHHGĐ huyện theo Thơng tư số 05/2008/TTLB-BYT-BNV.

Tại tuyến xã năm 2012, 100% số xã và 96,6% số thôn, bản, ấp thuộc xã và thị trấn đã có nhân viên y tế hoạt động, 76,0% số xã có bác sĩ hoạt động; 93,4% TYT xã có y sĩ sản nhi hoặc hộ sinh; ở các thôn bản dân tộc thiểu số ở vùng xa, hơn 1200 cô đỡ thôn bản đã được đào tạo và chính thức hoạt động trong hệ thống y tế theo Thông tư 07/2013/TT-BYT; 74,1% xã đạt chuẩn quốc gia về y tế xã cũ hoặc tiêu chí quốc gia về y tế xã mới và khoảng 78,8% TYT xã đã thực hiện khám chữa bệnh bằng BHYT.

Các chương trình mục tiêu quốc gia hiện vẫn đang tiếp tục nhận được đầu tư tài chính từ nguồn ngân sách nhà nước. Việc thực hiện Nghị định số 43/2006/NĐ-CP của Chính phủ quy định quyền tự chủ, tự chịu trách nhiệm về thực hiện nhiệm vụ, tổ chức bộ máy, biên chế và tài chính đối với đơn vị sự nghiệp công lập cũng đã khuyến khích các trung tâm YTDP tuyến tỉnh, huyện chủ động mở rộng cung ứng các dịch vụ dự phòng cũng như tăng cường dịch vụ khám sức khỏe định kỳ, phát hiện và quản lý bệnh nghề nghiệp.

</div><span class="text_page_counter">Trang 34</span><div class="page_container" data-page="34">

Đến năm 2014, các địa phương hầu hết đã có sự ổn định về tổ chức, có đủ các đơn vị thực hiện các chức năng YTDP. Thời gian gần đây, ngành y tế tập trung củng cố mạng lưới y tế tại vùng biển, đảo. Một số điển nổi bật trong thời gian nàylà năm 2013, Chính phủ đã ban hành Quyết định số 317/QĐ-TTg phê duyệt Đề án phát triển y tế biển, đảo đến năm 2020 với các mục tiêu nhằm tăng cường năng lực cho mạng lưới y tế, phát triển nguồn nhân lực y tế phù hợp với đặc thù hoạt động bảo vệ chăm sóc sức khỏe và cấp cứu vận chuyển cấp cứu ở khu vực biển đảo, nâng cao kiến thức và kỹ năng của người dân sinh sống và làm việc ở khu vực biển đảo. Các chỉ tiêu cụ thể tập trung vào xây dựng được bộ tiêu chí chuẩn về y tế cho khu vực biển đảo, bảo đảm 100% trung tâm YTDP ở các tỉnh ven biển và các ngành có 1 đơn vị đủ năng lực khám dự phòng, tư vấn sức khỏe phòng bệnh nghề nghiệp và các vấn đề y tế đặc thù khu vực biển đảo và bảo đảm đào tạo nâng cao kiến thức cho các bác sĩ ở 70% các bệnh viện, trung tâm y tế huyện ở vùng ven biển, đảo về y học biển. Bảo đảm 100% xã đảo độc lập có trạm y tế xã với 50% đạt chuẩn y tế cho vùng biển đảo, mặt khác bảo đảm được 40% các bệnh viện/Trung tâm Y tế huyện đảo có khả năng triển khai kỹ thuật ngoại khoa tương đương bệnh viện hạng II cùng với xây dựng 2 mô hình trợ giúp y tế từ xa (Telemedicine) và 4 trung tâm cấp cứu 115 đặc thù khu vực biển đảo kết hợp với 6 bệnh viện giao nhiệm vụ làm trung tâm thu nhận và điều trị bệnh nhân từ khu vực biển đảo. Với người dân và người lao động ở khu vực biển đảo cũng phấn đấu đạt 100% số đối tượng có kiến thức phù hợp về tự bảo vệ sức khỏe và sơ cấp cứu ban đầu.

Mạng lưới y tế cơ sở tiếp tục được củng cố. Bộ Y tế đã ban hành Thông tư số 07/2013/ TT-BYT quy định tiêu chuẩn, chức năng, nhiệm vụ của y tế thôn, bản với sự gắn kết và là “cánh tay nối dài” của trạm y tế xã, tăng cường sự tiếp cận của y tế đối với người dân. Đề án “Thí điểm đưa bác sĩ trẻ tình nguyện về cơng tác tại miền núi, vùng sâu, vùng xa, biên giới, hải đảo, vùng có điều kiện kinh tế-xã hội đặc biệt khó khăn (ưu tiên 62 huyện nghèo) theo Quyết định số 585/QĐ-BYT.

Y tế cơ sở được phát triển rộng khắp toàn quốc, trong đó bao gồm cả mạng lưới y tế thôn, bản, đã tạo điều kiện thuận lợi để người dân tiếp cận các dịch vụ y tế. Đến năm 2013, 98,9% xã, phường, thị trấn đã có nhà trạm; 76,9% trạm y tế xã có bác sĩ làm việc (bao gồm cả các xã có bác sĩ làm việc từ 3 ngày/tuần trở lên); 97,3% trạm y tế xã có nữ hộ sinh hoặc y sỹ sản nhi; 75,5% thôn, bản, ấp tổ dân phố trong cả nước đã có nhân viên y tế hoạt động, trong đó tỷ lệ này ở khu vực nông thôn, miền núi là 95,8%.

Công tác CSSKBĐ đã bước đầu được đổi mới, mở rộng dịch vụ y tế cho tuyến xã, thí điểm thực hiện quản lý một số bệnh mạn tính như hen phế quản, tăng huyết áp, đái tháo đường

</div><span class="text_page_counter">Trang 35</span><div class="page_container" data-page="35">

tại cộng đồng, góp phần giảm tải cho tuyến trên, khoảng 80% trạm y tế xã đã thực hiện KCB bằng BHYT. Chương trình quân dân y kết hợp cũng đã đầu tư cho các cơ sở y tế quân dân y như nâng cấp về nhà trạm, bổ sung trang thiết bị y tế cho 171 trạm y tế khu vực biên giới, vùng sâu, vùng xa, vùng trọng điểm quốc phịng an ninh; hỗ trợ kinh phí đầu tư trang bị y tế cho 5 điểm sáng y tế kết hợp quân dân y; phối hợp với Bộ Quốc phòng thành lập 8 bệnh viện quân dân y; một số địa phương thành lập phòng khám đa khoa quân dân y, bệnh viện quân dân y tuyến huyện.

Thông tư số 43/2013/TT-BYT đã được ban hành với hơn 17.000 kỹ thuật, mở rộng kỹ thuật thực hiện được tại tuyến huyện và tuyến xã. Mở rộng các cơ sở khám chữa bệnh ban đầu BHYT tại trạm y tế xã và các phòng khám, bệnh viện tư nhân. Thơng tư số 16/2014/TT-BYT hướng dẫn thí điểm về bác sĩ gia đình và phịng khám bác sĩ gia đình đã được ban hành. Có 8 tỉnh, thành phố sẽ tiến hành áp dụng thí điểm mơ hình này, ngồi ra, các tỉnh, thành phố khác vẫn có thể thành lập phịng khám bác sĩ gia đình dưới sự hướng dẫn của Bộ Y tế. Mơ hình CSSK người cao tuổi tại cộng động cũng đã được triển khai.

Mơ hình tổ chức y tế tuyến cơ sở (tuyến huyện và xã) được tổ chức khơng phù hợp và gây nhiều khó khăn cho cơng tác quản lý, cung ứng dịch vụ phòng bệnh và CSSKBĐ trong đó vẫn có sự phân tách riêng giữa 2 chức năng KCB và YTDP trong quản lý chỉ đạo chuyên môn và cung ứng dịch vụ.

Các đơn vị thuộc tuyến y tế cơ sở là nơi cung ứng dịch vụ CSSKBĐ và tiếp cận đến người dân đầu tiên nhưng thiếu sự gắn kết của các cơ sở này với các cơ sở y tế tuyến trên trong cung ứng dịch vụ bảo đảm tính liên tục và tồn diện trong CSSK, đặc biệt là đối với cơng tác quản lý theo dõi, điều trị cho các nhóm đối tượng thuộc chương trình phịng chống các bệnh không lây nhiễm. Các đơn vị y tế cơ sở không thực hiện được vai trò điều phối chuyển tuyến như một người giữ cổng (gate-keeper) để hạn chế được tình trạng vượt tuyến điều trị do sự hạn chế trong năng lực cung ứng dịch vụ chuyên môn và nguyện vọng của người dân để KCB ở tuyến trên.

Các điều kiện hỗ trợ tuyến huyện, xã thực hiện cung ứng dịch vụ CSSKBĐ và YTDP cịn gặp rất nhiều khó khăn. Kiến thức, thực hành của cán bộ y tế còn hạn chế, thiếu cán bộ có trình độ (nhất là bác sĩ) trong khi rất khó tuyển dụng (nhiều bệnh viện huyện nhiều năm không tuyển được bác sĩ) do thiếu cơ chế khuyến khích (cơng việc nhiều, thù lao khơng tương xứng; ít cơ hội

</div><span class="text_page_counter">Trang 36</span><div class="page_container" data-page="36">

được đào tạo); Trang thiết bị cịn thiếu thốn, khơng bảo đảm đúng theo quy định của Bộ Y tế. Những trở ngại này đã làm hạn chế khả năng thực hiện bao phủ dịch vụ CSSK tồn dân.

Kinh phí khơng đủ đáp ứng yêu cầu hoạt động; cơ chế phân bổ chưa khuyến khích hiệu quả hoạt động của các cơ sở y tế và bảo đảm cung ứng các dịch vụ y tế cơ bản. Kinh phí cho hoạt động chuyên môn của bệnh viện huyện từ nguồn ngân sách nhà nước chỉ khoảng 10–20%.

Hạn chế trong các nỗ lực đầu tư, thực hiện và giám sát thực hiện các dự án đầu tư cơ sở hạ tầng, trang thiết bị, nhân lực cho các đơn vị YTDP<small>.</small>, y tế cơ sở dẫn tới các trạm y tế xã và các trung tâm y tế huyện, các trung tâm thuộc hệ YTDP tuyến tỉnh chưa được đầu tư đúng mức và đạt các tiêu chí đề ra về các chuẩn quốc gia (tiêu chí quốc gia về y tế xã, chuẩn trung tâm YTDP tuyến tỉnh,…). Điều này làm cho các đơn vị y tế cơ sở bị hạn chế trong cung ứng dịch vụ cả về số lượng lẫn chất lượng.

Mặc dù tuyến kỹ thuật đã được mở rộng nhưng năng lực thực hiện tại tuyến huyện và tuyến xã cịn hạn chế. Một số mơ hình quản lý bệnh mạn tính như tăng huyết áp, đái tháo đường, hen phế quản tại tuyến huyện, xã đã được triển khai nhưng quy mơ cịn hẹp ở số ít tỉnh và còn gặp một số khó khăn về cơ chế thanh toán BHYT và năng lực chuyên môn. Thông tư số 16/2014/TT-BYT hướng dẫn thí điểm về bác sĩ gia đình và phòng khám bác sĩ gia đình mới được ban hành cần có thời gian triển khai và đánh giá hiệu quả.

<b>2. Các hoạt động y tế dự phòng, triển khai hiệu quả các dự án của chương trình mục tiêu quốc gia về y tế </b>

<i><b>2.1. Dự án phòng chống các bệnh truyền nhiễm </b></i>

Thực hiện Chiến lược Quốc gia phát triểny tế dự phòng đến năm 2020, Chiến lược Quốc gia phòng chống HIV/AIDS đến năm 2020 tầm nhìn 2030, Kế hoạch bảo vệ, chăm sóc và nâng cao sức khỏe nhân dân giai đoạn 2011–2015 và chiến lược phòng chống một số bệnh truyền nhiễm nguy hiểm khác như sốt rét… và thực hiện chương trình mục tiêu quốc gia về y tế giai đoạn 2012–2015 theo Quyết định số 1208/QĐ-TTg năm 2012 do Thủ tướng Chính phủ ban hành, ngành y tế đã đạt được những thành quả lớn trong cơng tác kiểm sốt bệnh dịch. Ngành y tế đã bảo đảm duy trì kiểm sốt tốt các bệnh truyền nhiễm nguy hiểm thuộc tiểu thành phần Dự án 1 và Chương trình tiêm chủng mở rộng thuộc Dự án 2 của Chương trình mục tiêu quốc gia về Y tế giai đoạn 2012–2015. Không xảy ra trường hợp mắc bệnh tả, dịch hạch; giảm thiểu số ca mắc, tử vong do rubella, sốt rét, dại, liên cầu lợn ở người và khơng có dịch xảy ra; các bệnh thương hàn, viêm não vi rút, viêm màng não do não mô cầu, bệnh than được kiểm sốt tốt với tỷ lệ mắc ln giảm hơn các năm trước. Một số bệnh mới phát hiện như Hội chứng viêm da dày

</div><span class="text_page_counter">Trang 37</span><div class="page_container" data-page="37">

sừng bàn tay, bàn chân tại Ba Tơ, Quảng Ngãi đã được kiểm sốt kịp thời, khơng để xảy ra lây nhiễm trong cộng đồng.

Ngành y tế cũng đã tiếp tục bảo vệ thành quả thanh toán bại liệt, loại trừ uốn ván sơ sinh, các bệnh có vắc-xin dự phịng thuộc chương trình tiêm chủng mở rộng quốc gia (lao, bạch hầu, ho gà, uốn ván, bại liệt, viêm gan B, sởi), tỷ lệ mắc giảm dần hằng năm; triển khai tiêm chủng vắc-xin, tiêm chủng mở rộng (bao gồm cả tỷ lệ tiêm chủng cho trẻ dưới 1 tuổi) luôn đạt trên 90%, hạn chế tối đa phản ứng sau tiêm. Ngành y tế cũng đã phối hợp cùng Bộ Nông nghiệp Phát triển nông thôn luôn bảo đảm kiểm sốt được tình hình cúm H5N1 và H1N1 khơng để dịch xảy ra; vận hành có hiệu quả hệ thống kiểm dịch biên giới (kiểm dịch y tế, kiểm dịch động vật).

<i><b>2.2. Chương trình phịng chống lao quốc gia </b></i>

Đã đạt được nhiều thành tựu trong kiểm soát bệnhlao tại Việt Nam theo kế hoạch đề ra. Năm 2013, Chương trình đã phát hiện trên 100.000 bệnh nhân lao. Chương trình chống lao đã bao phủ 100% vùng lãnh thổ; cải thiện hoạt động phát hiện với trọng tâm là chẩn đốn lao phổi AFB dương tính bằng kỹ thuật soi đờm trực tiếp, triển khai các hoạt động chẩn đốn lao trẻ em; áp dụng điều trị cơng thức 8 tháng có kiểm sốt (DOTS) với phác đồ thứ nhất cho bệnh nhân lao mới đạt tỷ lệ khỏi bệnh cho bệnh nhân AFB dương tính trên 90% và phác đồ lao thứ hai cho bệnh nhân tái phát và thất bại với tỷ lệ khỏi đạt trên 80%.

<i><b>2.3. Chương trình phịng chống HIV/AIDS </b></i>

Chương trình phịng, chống HIV/AIDS được triểnkhai rộng rãi. Tính đến tháng 10/2014, trên tồn quốc có gần 90 000 người được điều trị ARV tại 318 phòng khám ngoại trú HIV/AIDS. Điều trị và dự phòng lây truyền HIV từ mẹ sang con cho khoảng 94 000 bà mẹ. Điều trị thay thế nghiện các chất dạng thuốc phiện bằng Methadone đã triển khai ở 38 tỉnh/thành phố, với 122 cơ sở, điều trị cho hơn 22 000 bệnh nhân, mang lại hiệu quả rất lớn về sức khỏe, giảm lây nhiễm HIV, ổn định an ninh, trật tự xã hội và góp phần vào phát triển kinh tế - xã hội nói chung. Chương trình phân phát bao cao su tiếp tục được triển khai ở 63 tỉnh, thành phố; chương trình phân phát bơm kim tiêm sạch triển khai ở 88% số tỉnh, thành phố. Công tác tư vấn và xét nghiệm HIV tự nguyện đã được mở rộng ở 485 phòng tư vấn tại 63 tỉnh và 84 phòng xét nghiệm HIV khẳng định được HIV dương tính tại 54 tỉnh thành phố, thành phố. Tổng số người được tư vấn và xét nghiệm HIV miễn phí là gần 2 triệu lượt người. Nhờ đó, trong nhiều năm liên tục, Việt Nam đã giảm được số người mới nhiễm HIV và chết do HIV/AIDS hằng năm.

</div><span class="text_page_counter">Trang 38</span><div class="page_container" data-page="38">

<i><b>2.4. Chương trình quốc gia An tồn thực phẩm </b></i>

Thực hiện Chiến lược quốcgia An toàn thực phẩm giai đoạn 2011-2020 và Tầm nhìn 2030 theo Quyết định số 20/2012/ QĐTTg của Thủ tướng Chính phủ, ngành y tế đã có những kết quả tiến bộ. Đến năm 2012, đã xây dựng được các tiêu chuẩn và quy chuẩn kỹ thuật quốc gia trong đó đã ban hành được 50 quy chuẩn kỹ thuật quốc gia về an tồn thực phẩm, trình cơng bố 35 TCVN về phương pháp thử. Thành lập được các Ban Chỉ đạo liên ngành tại cả 3 tuyến tỉnh (100%), huyện và xã (trên 99% số huyện và xã), tổ chức được các chương trình thử nghiệm thành thạo quốc tế cho các labo trung ương, khu vực và cho các labo tuyến tỉnh. Xây dựng hệ thống chứng nhận hợp quy cho 2 đơn vị: Trung tâm Ứng dụng Khoa học kỹ thuật An toàn thực phẩm, Viện Kiểm nghiệm An toàn Vệ sinh thực phẩm Quốc gia. Đặc biệt là đã giảm được các vụ ngộ độc tập thể và vẫn kiểm soát được số ca ngộ độc so với các năm trước.

Việc tăng cường và có sự phối hợp chặt chẽ giữa ngành y tế với các ban ngành liên quan trong công tác thanh tra, kiểm tra đã mang lại hiệu quả tích cực, góp phần lập lại trật tự kỷ cương trong hoạt động sản xuất, kinh doanh thực phẩm: tỷ lệ cơ sở vi phạm về an toàn thực phẩm đã giảm từ 21,2% (2012) xuống còn 20,1% (2013), số mẫu được kiểm nghiệm đạt yêucầu tăng từ 82,3% (2012) lên 88,8% (2013). Nhiều vi phạm về an toàn thực phẩm được phát hiện kịp thời, xử lý kiên quyết và công khai trên các phương tiện thông tin đại chúng. Cơng tác phịng chống ngộ độc thực phẩm tiếp tục được tăng cường với nhiều giải pháp hữu hiệu, cùng với đó là việc đẩy mạnh giám sát mối nguy, cảnh báo nguy cơ qua việc chủ động lấy mẫu thực phẩm định kỳ, đột xuất để kiểm nghiệm, cảnh báo cho các ngành chức năng và công đồng, đã xử lý kịp thời, hiệu quả trên 20 sự cố về an toàn thực phẩm, tình hình ngộ độc thực phẩm trong năm 2013 giảm so với năm 2012.

<i><b>2.5. Quản lý môi trường y tế </b></i>

Bộ Y tế bắt đầu triển khai kế hoạch truyền thơng cho Chươngtrình Mục tiêu quốc gia về Nước sạch và Vệ sinh môi trường nông thôn giai đoạn 2012-2015 và dự thảo Dự án vệ sinh nông thôn thuộc Chương trình mục tiêu quốc gia Nước sạch và Vệ sinh mơi trường nơng thơn giai đoạn 2012-2015 có sự hỗ trợ tài chính và kỹ thuật của Ngân hàng thế giới. Xây dựng và triển khai Kế hoạch chương trình quốc gia về an tồn lao động, vệ sinh lao động giai đoạn 2011-2015; Kế hoạch công tác quản lý hóa chất gia dụng; hóa chất diệt côn trùng, diệt khuẩn dùng trong lĩnh vực gia dụng và y tế giai đoạn 2012-2015,… Năm 2012, Bộ Y tế đã ban hành Thông tư số 08/2012/TT-BYT hướng dẫn cấp phép vận chuyển hàng hóa nguy hiểm là hóa chất diệt côn trùng, diệt khuẩn dùng trong lĩnh vực gia dụng và y tế bằng phương tiện giao thông cơ giới

</div><span class="text_page_counter">Trang 39</span><div class="page_container" data-page="39">

đường bộ, Thông tư số 12/2012/TTLT/BLĐTBXH-BYT hướng dẫn việc khai báo, điều tra, thống kê và báo cáo tai nạn lao động; Thông tư số 13/2012/TTLT/ BLĐTBXH-BYT hướng dẫn thực hiện chế độ bồi dưỡng bằng hiện vật đối với người lao động làm việc trong điều kiện có yếu tố nguy hiểm, độc hại. Hiện Bộ Y tế đang xây dựng Thông tư hướng dẫn kiểm tra, giám sát chất lượng nước ăn uống và sinh hoạt; Thông tư hướng dẫn kiểm tra, giám sát nhà tiêu hộ gia đình; Thơng tư hướng dẫn quan trắc môi trường trong các cơ sở khám, chữa bệnh,…

<i><b>2.6. Dân số-kế hoạch hóa gia đình và chăm sóc sức khỏe sinh sản </b></i>

Triển khai các hoạt động, nhiều mơ hình về DS-KHHGĐ nhằm đạt các chỉ tiêu về mức giảm tỷ lệ sinh (ước năm 2013 là 2,02 con, đạt mục tiêu duy trì mức sinh thay thế). Tỷ lệ sử dụng biện pháp tránh thai hiện đại của các cặp vợ chồng trong độ tuổi sinh đẻ tiếp tục ở mức cao, ước năm 2013 là 69%. Ngày 1/11/2013 quy mô dân số đạt 90 triệu, chậm hơn 11 năm so với dự báo mục tiêu của Chiến lược dân số đến năm 2010.

Đã nỗ lực triển khai các hoạt động nhằm giảm tử vong mẹ, tử vong sơ sinh, giảm suy dinh dưỡng để thực hiện Mục tiêu phát triển thiên niên kỷ số 1, 4 và 5. Cụ thể là: tăng cường năng lực cho cán bộ y tế các tuyến thơng qua tổ chức các khóa đào tạo về hồi sức cấp cứu sản khoa và sơ sinh thiết yếu cơ bản và toàn diện tại tuyến xã và tuyến huyện, hướng dẫn phá thai an toàn; triển khai đơn nguyên sơ sinh tại bệnh viện huyện, hướng dẫn xử trí các tai biến sản khoa; đào tạo và sử dụng cô đỡ thôn bản cho các vùng đồng bào dân tộc thiểu số và tập trung các can thiệp giảm suy dinh dưỡng thấp còi, suy dinh dưỡng ở vùng sâu, vùng xa.

Các chỉ tiêu cơ bản phản ánh chất lượng chăm sóc sức khỏe bà mẹ - trẻ em năm 2013 thực hiện đều đạt và vượt so với chỉ tiêu đề ra. Năm 2013, tỷ lệ phụ nữ có thai được quản lý thai là 96,6%; tỷ lệ phụ nữ đẻ được khám thai ≥ 3 lần trong 3 thời kỳ là 87,5%; tỷ lệ phụ nữ đẻ do cán bộ được đào tạo hỗ trợ là 97,7%; tỷ lệ bà mẹ và trẻ sơ sinh được khám sau đẻ là 92,6%; tỷ lệ suy dinh dưỡng trẻ em dưới 5 tuổi thể cân nặng/tuổi ước tính là 15,6%, giảm 0,6% so với năm 2012.

Sau 2 năm triển khai Dự án CSSKSS và cải thiện tình trạng dinh dưỡng trẻ em thuộc CTMTQG về y tế, các hoạt động của Dự án đã được triển khai tại 55 tỉnh, thành phố, trong đó 37 tỉnh trọng điểm được triển khai các nội dung chủ yếu của công tác CSSKSS, chú trọng vào nội dung làm mẹ an toàn; 18 tỉnh, thành phố chỉ tham gia thực hiện nội dung Chăm sóc sức khỏe sinh sản vị thành niên. Hiện nay, Bộ Y tế đang hoàn thiện và trình phê duyệt gói can thiệp y tế tối thiểu trong lĩnh vực sức khỏe bà mẹ trẻ em, trong đó bao gồm 5 gói dịch vụ tối thiểu là: chăm sóc trước sinh, chăm sóc khi sinh, chăm sóc sau sinh, chăm sóc sơ sinh và chăm sóc trẻ nhỏ.

</div><span class="text_page_counter">Trang 40</span><div class="page_container" data-page="40">

<b>3. Các khó khăn, thách thức của công tác CSSKBĐ tại Việt Nam </b>

Trước sự phát triển kinh tế và chuyển dịch mơ hình bệnh tật, hoạt động CSSKBĐ đứng trước nhiều khó khăn và thách thức:

- Mạng lưới YTDP tuyến tỉnh còn phân tán, tuyến huyện còn chưa được kiện tồn, tuyến xã thơn chưa được củng cố, trong khi các nhiệm vụ đặt ra cho YTDP ngày càng nặng nề, phức tạp. Hệ thống kiểm dịch biên giới tuy đã vận hành có hiệu quả, song vẫn cịn thiếu nhân lực và trang thiết bị có chất lượng.

- Đội ngũ cán bộ YTDP còn thiếu về số lượng, chất lượng chưa cao (tuyến trung ươngmới đáp ứng được 77% nhu cầu, tuyến tỉnh đáp ứng được 54% nhu cầu, tuyến huyện đáp ứng được 41,6% nhu cầu). Chính sách đãi ngộ, ưu tiên khơng thỏa đáng đối với YTDP đã làm nản lòng một bộ phận không nhỏ cán bộ y tế lâu năm làm YTDP và không thu hút được đông đảo sinh viên, cán bộ y tế trẻ đi chuyên sâu về ngành này.

- Cơ sở hạ tầng của hệ thống YTDP đã từng bước được nâng cấp, trang thiết bị được đổi mới nhưng còn chưa đạt yêu cầu. Tuyến tỉnh có 80% trung tâm YTDP cần được nâng cấp, sửa chữa và xây mới. Tuyến huyện hầu hết chưa có cơ sở làm việc độc lập và hầu như chưa có trang thiết bị. Tỷ lệ ngân sách nhà nước cho y tế chi cho y tế dự phòng dao động từng năm, nhưng số liệu gần đây nhất về năm 2007 cho thấy 28% tổng ngân sách nhà nước cho y tế được chi cho y tế dự phòng, trong khi Nghị quyết số 18/2008/QH12 của Quốc hội quy định tỷ lệ này ít nhất phải là 30%.

- Mối quan hệ giữa hệ thống YTDP với các ban ngành, tổ chức xã hội ở địa phương chưa chặt chẽ và đi vào nề nếp, ảnh hưởng tới chất lượng hiệu quả chăm sóc sức khỏe ban đầu, nâng cao sức khỏe nhân dân. Một số cấp lãnh đạo chưa thấy hết tầm quan trọng của y tế dự phòng trong việc chăm sóc, bảo vệ, nâng cao sức khỏe nhân dân, chưa quan tâm đầu tư thích đáng cho YTDP.

- Nhận thức và hành động của số đông nhân dân về bảo vệ và nâng cao sức khoẻ, phòng bệnh, xây dựng lối sống lành mạnh còn hạn chế:Khả năng tiếp cận thông tin truyền thông-giáo dục sức khỏe còn khác nhau tùy theo địa phương, dân tộc, phong tục tập quán, học vấn, mức sống, điều kiện lao động, sinh hoạt…Ở một số địa phương còn tồn tại những phong tục, tập quán lạc hậu có hại cho sức khỏe.Các chiến dịch truyền thông theo từng chuyên đề sức khoẻ như tác hại của thuốc lá,rượu, ma túy, chế độ ăn, dinh dưỡng trẻ em, phụ nữ mang thai, tình dục khơng an tồn, phịng chống tai nạn thương tích chưa thực sự tác động sâu rộng tới đối tượng đích. Chưa có chiến lược truyền thơng-giáo dục sức khỏe quy mô quốc gia và các tiêu

</div>

Nghiên cứu thực trạng nhân lực và hệ thống chăm sóc sức khỏe ban đầu tại 6 tỉnh đồng bằng sông Cửu Long- tỉnh Kiên Giang

<b>PHẦN 1. TỔNG QUAN VỀ CHĂM SÓC SỨC KHỎE BAN ĐẦU </b>

<b>PHẦN 2. CHĂM SÓC SỨC KHỎE BAN ĐẦU TẠI VIỆT NAM </b>

Tài liệu liên quan

Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về