viêm khớp dạng thấp tiểu luận môn thực hành điều trị học

Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (1.39 MB, 16 trang )

<span class="text_page_counter">Trang 1</span><div class="page_container" data-page="1">

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI

<b>TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC</b>

<b>CHỦ ĐỀ 4:</b>

<b>VIÊM KHỚP DẠNG THẤP</b>

<b>Giảng viên hướng dẫn: ThS. Lê Anh TuấnNhóm thực hiện: Nhóm 1 Lớp TH3</b>

</div><span class="text_page_counter">Trang 2</span><div class="page_container" data-page="2">

Ca lâm sàng số: 4.

Nội dung: Viêm khớp dạng thấp

<b>Bảng phân công cơng việc các thành viên trong nhómHọ và tênTổ Lớp</b>

K9 Dược AĐ ị Ngọc Phương Dược Aị T K9 Dược AĐỗ Thị ải Ly K9 Dược ABùi Thị Quỳnh K9 Dược AVõ Thị Phương Thảo K9 Dược A

</div><span class="text_page_counter">Trang 3</span><div class="page_container" data-page="3">

1. Vấn đề 1: Viêm khớp dạng thấp2. Vấn đề 2: Tiền sử thiếu máu3. Vấn đề 3: Suy nhược4. Vấn đề 4: Thối hóa đa khớp5. Vấn đề 5: Đau thần kinh tọa T6. Vấn đề 6: Tiền đình

7. Vấn đề 7: Tiền sử viêm dạ dày

<b>III. PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ VKDT & PHÂN TÍCH THUỐC.</b>

1. Các thuốc được sử dụng2. Phác đồ điều trị3. Phân tích phác đồ cụ thể

</div><span class="text_page_counter">Trang 4</span><div class="page_container" data-page="4">

<b>VẤN ĐỀ TRÊN BỆNH NHÂNVấn đề 1: Viêm khớp dạng thấp</b>

Tiền sử bệnh:Viêm dạ dày

Thiếu máu + RL sinh tủy

Viêm khớp dạng thấp: chưa từng bị trước đóTiền sử thuốc: không thấy đề cập

Triệu chứng lâm sàng: Đau các khớp nhỏ, nhỡCứng khớp buổi sáng

Đau hạn chế vận động khớp nhỏ nhỡ và CSTLCúi xoay hạn chế

</div><span class="text_page_counter">Trang 5</span><div class="page_container" data-page="5">

→ Các chỉ số Anti CCP, RF, CRP, máu lắng 1h đều tăng so với CSBT.

<b>Tiêu chuẩn chẩn đoán sớm VKDT (2010): Phối hợp ACR và EULAR (Liên đoàn </b>

RF (+) thấp HOẶC anti CCP (+) thấpRF (+) cao HOẶC anti CCP (+) caoC. Chỉ số viêm ở giai cấp (ít nhất làm 01 CRP bình thường VÀ tốc độ máu lắng bình thường

CRP tăng HOẶC tốc độ máu lắng tăngD. Thời gian hiện diện các triệu chứng< 6 tuần

Máu lắng 2h

</div><span class="text_page_counter">Trang 6</span><div class="page_container" data-page="6">

≥ 6 tuầ

ấp khi ≤ 3 lầ ớ ạ ủ

Tổng điểm Chẩn đoán xác định ≥6/10

<b>Kết luận: Chẩn đoán VKDT khởi phátVấn đề 2: Tiền sử thiếu máuKết quả XN huyết học ngày 29/9:</b>

→ Các chỉ số Hồng Cầu, Huyết sắc tố, hematocrit giảm còn RDW CV tăng so với

Hồng CầuHuyết sắc tố

</div><span class="text_page_counter">Trang 7</span><div class="page_container" data-page="7">

→ Chỉ số Cl tăng hơn so với ngày 4/10

Triệu chứng lâm sàng: đau các khớp, cứng khớp, Cstl, hạn chế vận động

Triệu chứng lâm sàng: HC ép rễ dương tính

</div><span class="text_page_counter">Trang 8</span><div class="page_container" data-page="8">

Triệu chứng: cúi xoay hạn chế, chóng mặt khi thay đổi tư thế

Cân nhắc trong việc sử dụng các thuốc giảm đau như NSAIDs…

Lui bệnh hoặc mức độ hoạt động của bệnh thấp; ACR 2022 khuyến cáo mục tiêu ban đầu là mức độ hoạt động thấp thay vì lui bệnh bằng biện pháp điều trị phù hợp.

Điều trị sớm, mạnh tay: do không thể đảo ngược tổn thương do VKDT => cần hạn chế tiến triển bệnh từ sớm.

Điều trị triệu chứng kết hợp với điều trị cơ bản, phục hồi chức năng chỉnh hìnhĐiều trị triệu chứng (giảm đau chống viêm).

Duy trì vận động của bệnh nhân trong phạm vi có thể nâng cao chất lượng cuộc sống, tránh trường hợp bất động hoặc mất chức khớp .

Giảm tối đa tác dụng phụ trên bệnh nhân.

Chế độ dinh dưỡng: tăng cường đạm, vitamin và khoáng chất, bổ sung thêm

<b>PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ VKDT & PHÂN TÍCH THUỐCCác thuốc được sử dụng </b>

<b>Tên thuốcLiều dùngNhận xét</b>

1g/10 mL x 1 ống Điều trị các cơn đau, có thể gây loét dạ dày

Cytidine 5′ –

Tiêm bắp: (10 mg Điều trị Ðau dây thần kinh, viêm rễ thần kinh: đau lưng, thần kinh tọa, thần kinh cổ, thần kinh gian sườn, thần kinh sinh ba.

Cải thiện các triệu chứng tăng trương lực cơ liên quan đến

</div><span class="text_page_counter">Trang 9</span><div class="page_container" data-page="9">

những bệnh sau: HC đốt sống cổ, viêm quanh khớp vai và đau cột sống thắt lưng

Phòng ngừa loét dạ dày và loét tá thuốc NSAID ởBN có nguy cơ.

Dùng trong trường hợp bệnh nhân mất ngủ khi đau về ban đêm mất ngủ

(uống 21h)

Điều trị viêm khớp dạng thấp

1 gói uống Điều trị cho những trường hợp bị thoái hoá khớp như viêm quanh khớp, thoái hoá cột sốngkhớp, gãy xương teo khớp, đau lưng, viêm khớp bán cấp / mạn, loạn dưỡng xương khớp.

truyền: 1 lọ (pha v/NaCl chai, truyền IV

Mormoiron + Hỗn

Đau dạ dày, thực quản, đau tá tràng,... Hỗ trợ điều trị hồi lưu dạ dày, thực quản, cùng các triệu

</div><span class="text_page_counter">Trang 10</span><div class="page_container" data-page="10">

hợp gel khô Al(OH)3 chứng kèm theo.Chưa rõ dạng bào

chế <sup>Điều trị cơn chóng mặt</sup>

Viên sủi 500mg Điều trị cơn đau từ nhẹ đến vừa bao gồm đau cơ, đau do viêm xương khớp,..

Hạ sốt

Điều trị các triệu chứng do chóng mặt tiền đình

</div><span class="text_page_counter">Trang 11</span><div class="page_container" data-page="11">

Đối với bệnh nhân mới mắc bệnh (<6 tháng): Khuyến khích khởi trị = DMARD trị liệu: ưu tiên MTX

Nếu bệnh tiếp tục ở mức trung bình hoặc nặng: Kết hợp DMARDS cổ điển, hoặc TNFi hoặc thuốc sinh học không TNF (+MTX)

Phối hợp Glucocorticoid (GC):

Liều thấp (<10 mg/ngày prednisone hoặc tương đương): mức độ bệnh hoạt động TB/nặng khi khởi trị DMARD cổ điển và khi thất bại với DMARD cổ điển & thuốc sinh học.

Phối hợp GC ngắn hạn (<3 tháng) cho đợt cấp ở các giai đoạn điều trị

(Hướng dẫn điều trị viêm khớp dạng thấp theo JCR 2022)

(1) Nếu không đạt mục tiêu điều trị (điều trị thuyên giảm và bệnh hoạt động thấp) sau 6 tháng điều trị, nên chuyển sang chiến lược điều trị ở pha kế tiếp. Nếu khơng có cải thiện sau 3 tháng đầu, nên tái cân nhắc các biện pháp điều trị. Bệnh nhân dương tínhvới RF hoặc ACPA hoặc bị xói mịn xương khi viêm khớp dạng thấp đang ở giai đoạn sớm thường có xu hướng hình thành tủy xương. Do vậy, điều trị tấn cơng nên được cân nhắc ở nhóm bệnh nhân này.

</div><span class="text_page_counter">Trang 12</span><div class="page_container" data-page="12">

(2) Ngoài các chống chỉ định của methotrexate, các yếu tố khác như tuổi, chức năng thận, bệnh phổi mắc kèm và các yếu tố khác cũng nên được cân nhắc.

(4) bDMARD được ưu tiên hơn về phương diện an toàn lâu dài và giá cả

(5) Trường hợp bệnh nhân kém đáp ứng với chất ức chế TNF, nên ưu tiên chuyển đổi sang chất ức chế non

(6) Cân nhắc ở bệnh nhân xói mịn xương tiến triển mặc dù có mức độ hoạt động của bệnh giảm, đặc biệt là ở các bệnh nhân dương tính với RF/ACPA

(7) Cân nhắc sử dụng với thời gian ngắn và liều tối thiểu để giảm đau.

(8) Sử dụng với liều thấp nhất có thể và cân nhắc xuống thang glucocorticoid trong thời gian ngắn nhất (trong vòng vài tháng), tương tự với glucocorticoid dùng trong điều trị đợt cấp viêm khớp dạng thấp.

=> Điều kiến nghị phối hợp: DMARD + điều trị triệu chứng (NSAID, GC)

Y Lệnh Và Đánh Giá Tương tác thuốcBệnh nhân ngày đầu nhập viện đau mỏi các khớp cổ bàn

tay hai bên, khớp cổ chân 2 bên, đau CSTL, vận động hạn chế

Paracetamol (1g/10 mL) x 1 ống + NaCl 0,9% 100 mL x 1 chai: IV LX g/p=> Sử dụng đường truyền tĩnh mạch để giảm nhanh các triệu chứng đau . Liều dùng cách dùng hợp lý

Nucleo CMP Forte (10 mg + 2,66 mg) x 01 ống tiêm bắp => điều trị triệu chứng đau thần kinh,tiền đình

Zonaxson 50 mg x 2 v: Uống trưa – tối => điều trị triệu chứng đau mỏi các khớp cổ bàn tay và cổ chân, đau vùng thắt lưng .

Raciper 40 mg x 01 v => thuốc điều trị dự phòng các nguy cơ trên đường tiêu hóa, bảo vệ dạ dày, tránh tác dụng gây loét dạ dày của Paracetamol. Liều dùng cách dùng hợp lý

Seduxen 5 mg x 01 v uống trước khi ngủ => điều trị tình trạng mất ngủ vì đau của BN, sử dụng ở liều thấp nhất 5mg/ngày để tránh nghiện thuốc do thuốc có chứa hoạt chất là diazepam. Liều hợp lý

Khơng xảy ra tình trạng tương tác thuốc giữa các thuốc điều trị trong 2 ngày

</div><span class="text_page_counter">Trang 13</span><div class="page_container" data-page="13">

Đánh giá: Sử dụng các thuốc điều trị triệu chứngBN tỉnh, sốt 37.8 độ, đau CSTL VAS 7đ, ngủ kém, sưng đau khớp gối T, hạn chế vận động nhiều. Đau các khớp nhỏ nhỡ.

Bệnh nhân sốt 37,8 độ do trong cơ thể đang xảy ra tình trạng viêm nhiễm sưng đau.

Thang điểm CSTL VAS 7đ: bệnh nhân đang đau nặng.

Các tình trạng sưng đau khớp gối và đau khớp nhỏ nhỡ khiến bệnh nhân ít vận động được, do đó hạn chế vận động nhiều.

đau đớn và sốt khiến bệnh nhân ngủ kém.Thêm thuốc: Medrol 4 mg x 4v uống sau ăn sáng => Thêm Methylprednisolon giúp bệnh nhân giảm viêm và giảm triệu chứng đau, sưng.

Bỏ Zonaxson => Bỏ Zonaxson do bệnh nhân đã giảm triệu chứng đau khớp cổ.

Bỏ Medrol; thêm Preforin 40 mg x 1 lọ (pha v/NaCl 0,9% 100 ml x 1 chai, truyền IV XL g/p) => Tăng liều Methylprednisolon do bệnh nhân đau thể nặng. Preforin bản chất là glucocorticoid. Việc sử dụng Preforin thông qua truyền tĩnh mạch giúp giảm viêm và triệu chứng đau, sưng cho bệnh nhân.

T trước ăn: Gastrolium là loạthuốc chống viêm dạ dày hoặc có tác dụng bảo vệ niêm mạc dạ dày. Tránh tác dụng gây loét dạ dày của Medrol cho bệnh nhân đã có tiền sử viêm dạ dày.

Kali => cân bằng điện giải và cải thiện chức năng cơ và thần kinh.

Tanganil=> giảm triệu chứng chóng mặt cho bệnh nhânĐánh giá: Vẫn đang tiếp tục điều trị triệu chứng.

Khơng xảy ra tình trạng tương tác thuốc giữa các thuốc điều trị trong ngày

BN không sốt, đỡ sưng đau các khớp ⟶điều trị triệu chứng có hiệu quả.

Chóng mặt khi thay đổi tư thế; không nôn/buồn nôn. Đau nhiều hông lưng T, hạn chế gập khớp hang T, Lassegue T 70 độ.

Khơng xảy ra tình trạng tương tác thuốc giữa các thuốc điều trị trong ngày Thêm: HCQ 200mg x 1v uống 21h

=> Điều trị VKDT (điều trị thay đổi diễn biến bệnh)

Khơng xảy ra tình trạng tương

</div><span class="text_page_counter">Trang 14</span><div class="page_container" data-page="14">

tác thuốc giữa các thuốc điều trị trong ngày

BN cử động dễ hơn → Tình trạng bệnh VKDT có tiên lượng cải thiện tốt hơn .

Còn rung giật cơ, chóng mặt nhiều khi thay đổi tư thế. Đau buốt dọc khi xoay lưng, còn đau 2 gối. Tim nhịp đều, phổi RRPN rõ.

Khám chuyên khoa thần kinh: Hội chứng tiền đình ngoại biên/RL sinh tủy

S x 01 gói uống→ điều trị triệu chứng viêm khớp.

Pracetam 800 x 2 v uống chia 2 lần→ điều trị tình trạng chóng mặt của tiền đình.

mL x 1 chai)→ bổ ự ế ụ ệBỏ Preforin; thay bằng Medrol 4 mg x 4 v uống sau ăn

> do tình trạng của bệnh nhân đã được cải thiện tuynhiên vẫn còn đau buốt dọc khi xoay lưng và 2 gối nên thay bằng medrol để giảm liều; hơn nữa dùng preforin lâu ngày có thể gây lỗng xương, tăng huyết áp.

Khơng xảy ra tình trạng tương tác thuốc giữa các thuốc điều trị trong ngày

Bỏ BFS Paracetamol, thay bằng Panadol viên sủi x 3 v uống chia 3 lần

Bệnh nhân đã giảm các triệu chứng sốt, đau nên khơng cần thiết phải tiêm truyền thay vào đó là uống viên sủi panadol cho sinh khả dụng cần thiết

Thêm thuốc tự túc Betaserc => Trị các triệu chứng chóng mặt do tiền đình gây ra

Bỏ Kali clorid Kabi; Thêm HCQ 200 mg x 1v

Lượng Kali bù thêm vào cơ thể đạt mức đạt mức vừa phải tránh hiện tượng quá liều

Thêm HCQ để điều trị bệnh VKDT

Bỏ HCQ => Do tiên lượng bệnh VKDT của bệnh nhân

</div><span class="text_page_counter">Trang 15</span><div class="page_container" data-page="15">

tốt hơn hẳn nên bỏ HCQ khỏi đơn thuốcTỉnh, đỡ đau khớp. Ra viện.

Khơng có biện pháp phịng bệnh đặc hiệu VKDT, bệnh nhân phải được phát hiện và điều trị sớm, lâu dài và theo dõi trong suốt quá trình điều trị, cần tuân thủ điều trị theo phác đồ, không được tự ý bỏ thuốc.

Các can thiệp phòng ngừa chủ động đối với VKDT là những biện pháp chung nhằm nâng cao sức khỏe, thể trạng bao gồm ăn uống hợp lý, tập luyện và làm việc, tránh căng thẳng, tăng cường vitamin và khống chất; duy trì các hoạt động nhẹ nhàng chống teo cơ. Có thể thêm vật lý trị liệu giúp bệnh nhân giảm đau, cải thiện thể lực, đồng thời làm cho các khớp trở nên linh hoạt hơn.

</div><span class="text_page_counter">Trang 16</span><div class="page_container" data-page="16">

Tiêu chuẩn chẩn đoán sớm VKDT (2010): Phối hợp ACR và EULAR đoàn chống thấp khớp Châu Âu

Dược thư Quốc gia Việt Nam Dược điển Việt Nam

Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị các bệnh cơ xương khớp (2014) Bộ Y Tế

</div>