bệnh án nội thận hội chứng thận hư

Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (971.3 KB, 31 trang )

<span class="text_page_counter">Trang 1</span><div class="page_container" data-page="1">

Bệnh án Nội thận

<b>Hội chứng thận hư</b>

BS 18 tháng – Phạm Từ Minh Phương

</div><span class="text_page_counter">Trang 2</span><div class="page_container" data-page="2">

<b>Hành chính</b>

● Họ và tên: Nguyễn Ngọc Mỹ C.

● Giới: Nữ

● Năm sinh: 2003 (21 tuổi)

● Nghề nghiệp: Cơng nhân

● Địa chỉ: Hóc Mơn, TP. Hồ Chí Minh

● Ngày giờ nhập viện: 07 giờ 18 phút ngày 18/3/2024

● Ngày giờ nhập khoa Nội Cơ xương khớp: 09 giờ 00 phút ngày 18/3/2024

● Ngày chuyển khoa Nội Thận: 09 giờ 30 phút ngày 20/03/2024

</div><span class="text_page_counter">Trang 3</span><div class="page_container" data-page="3">

<b>Lý do nhập viện</b>

<b>Khó thở</b>

</div><span class="text_page_counter">Trang 4</span><div class="page_container" data-page="4">

<b>Bệnh sử</b>

●<b>BN khai, Cách nhập viện 1 tháng, BN đột ngột phù 2 chân tăng dần, phù nhiều vào </b>

buổi sáng, giảm vào buổi chiều, ấn lõm, khơng đau – nóng - đỏ bề mặt da. Tình trạng phù 2

<b>chân khơng giảm, phù diễn tiến lan lên mặt, bụng kèm theo BN khó thở, liên tục, 2 thì => </b>

Nhập khoa cấp cứu BV Thống Nhất.

●<b>Trong quá trình bệnh, BN tăng khoảng 6kg/tháng (40kg -> 46kg), tiểu vàng sậm, </b>

<b>lượng #300ml/24h, lượng nước nhập #1.500ml/24h, không tiểu gắt buốt, không tiểu máu, tiêu </b>

phân vàng sệt #1 lần/ngày, không ho, không sốt, không đau họng, không đau ngực, không đau bụng, không vàng da, vàng mắt, không buồn nôn/nôn, không bỏng, không chấn thương, không viêm họng, nhiễm trùng da trước đó, khơng đau đầu, khơng chóng mặt. Chán ăn, cảm thấy mệt mỏi.

</div><span class="text_page_counter">Trang 5</span><div class="page_container" data-page="5">

● Phổi trong, không ran

● Bụng mềm. Ấn không điểm đau khu trú, gan lách khơng sờ chạm

• SpO2: 96%

</div><span class="text_page_counter">Trang 6</span><div class="page_container" data-page="6">

<b>Tiền căn</b>

● Nội khoa:

○ Chưa ghi nhận phù trước đây

○ Chưa ghi nhận tiền căn bệnh lý tim mạch, hơ hấp, tiêu hố, thận, mạch máu trước đây

○ Chưa ghi nhận tiền căn bệnh lý huyết học, chuyển hoá trước đây

○ Chưa ghi nhận nổi hồng ban, viêm họng, đau nhức khớp, uống thuốc nam – bắc

● Ngoại khoa: Chưa ghi nhận bất thường

● Dị ứng: Chưa ghi nhận bất thường

● Thuốc: Không ghi nhận được toa thuốc uống trước đó

● Thói quen:

○ Hút thuốc lá, rượu bia: khơng

○ Ăn uống: BN ăn uống chế độ bình thường, khơng kiêng cữ

<b>Gia đình: Chưa ghi nhận bất thường</b>

</div><span class="text_page_counter">Trang 7</span><div class="page_container" data-page="7">

<small>○</small> <sub>Khơng ngón tay dùi trống, khơng móng trắng, khơng vàng da, khơng ban da, khơng lịng bàn tay son.</sub>

<small>Nhịp tim đều, tần số # 80 lần/phút. T1, T2 đều rõ. Không âm thổi bệnh lý</small>

<small>○Phổi: Rung thanh đều hai bên. Gõ trong khắp 2 phế trường. Âm phế bào đều hai bên. Không rale.</small>

</div><span class="text_page_counter">Trang 8</span><div class="page_container" data-page="8">

<b>Khám (29/3 - N11 sau nhập viện)</b>

<small>■Bụng cân đối, rốn lõm, không u - sẹo, không tuần hồn bàng hệ, di động khi thở.</small>

<small>■NĐR: 5l/p, khơng âm thổi động mạch thận, không âm thổi động mạch chủ bụng. </small>

</div><span class="text_page_counter">Trang 9</span><div class="page_container" data-page="9">

<b>Tóm tắt bệnh án</b>

BN nữ, 21 tuổi, nhập viện vì khó thở. Qua hỏi bệnh và thăm khám ghi nhận:

● Triệu chứng cơ năng

</div><span class="text_page_counter">Trang 11</span><div class="page_container" data-page="11">

<b>=> Nghĩ nhiều nguyên nhân phù toàn thân là do bệnh lý tại thận </b>

</div><span class="text_page_counter">Trang 12</span><div class="page_container" data-page="12">

Phù do thậnHội chứng

thận hư<sup>Viêm cầu </sup>thận cấp<sup>Tổn thương </sup>thận cấp<sup>Bệnh thận </sup>mạn

</div><span class="text_page_counter">Trang 13</span><div class="page_container" data-page="13">

<b>Hội chứng thận hư – Chẩn đốn xác định</b>

<small>Protein TP (g/L)</small> <b><small>42.142.5</small></b>

<small>Bạch cầu (/QT 40x)7-8Hồng cầu (/QT 40x)9-11Tinh thể (/QT 40x)Âm tínhTrụ (/QT 40x)Âm tínhTế bào biểu mơ (/QT 40x)3-5</small>

<small>Khác (/QT 40x)Negative (-)</small>

Protein niệu 24h (27/3): <b>6.39g/24h </b>(Vnt = 1.4 lít)

</div><span class="text_page_counter">Trang 14</span><div class="page_container" data-page="14">

<b>Hội chứng thận hư – Chẩn đoán nguyên nhân</b>

</div><span class="text_page_counter">Trang 15</span><div class="page_container" data-page="15">

C3 (mg/dL) 102.97C4 (mg/dL) 28.44

</div><span class="text_page_counter">Trang 16</span><div class="page_container" data-page="16">

<b>Hội chứng thận hư – Chẩn đoán giải phẫu bệnh</b>

</div><span class="text_page_counter">Trang 17</span><div class="page_container" data-page="17">

<b>Hội chứng thận hư – Chẩn đốn biến chứng</b>

<sub>●</sub> <b><sub>Nhiễm trùng: </sub></b>

○ Viêm mơ tế bào: vùng da phù khơng sưng, nóng, đỏ, đau => không nghĩ

○ Viêm phúc mạc nguyên phát: BN không sốt, lạnh run, không đau bụng lan toả => Không nghĩ

● <b>Tắc mạch: thường gặp thuyên tắc phổi, TM thận, TM sâu chi dưới</b>

○ Thuyên tắc phổi: BN khởi phát khó thở sau khi phù, không đau ngực kiểu màng phổi, không ho ra máu/ho khan => không nghĩ

○ Thuyên tắc TM thận: BN không đau hông lưng, không tiểu máu. => không loại trừ

○ Thuyên tắc TM sâu chi dưới: BN khơng có sưng, đau, đỏ vùng phù.

=> Đề nghị D-dimer, Siêu âm bụng, XQ ngực thẳng, Siêu âm Doppler mạch máu 2 chi dưới

● <b>Suy thận cấp: BN có tiểu ít => Khơng loại trừ => Đề nghị BUN, Creatinin máu, eGFR</b>

</div><span class="text_page_counter">Trang 18</span><div class="page_container" data-page="18">

<b>Hội chứng thận hư – Chẩn đốn biến </b>

<small>○Khơng có huyết khối trong lịng tĩnh mạch.</small>

<small>○Đường kính tĩnh mạch khơng dẫn, ấn xẹp hồn tồn, phổ dịng máu thay đổi theo nhịp thở.○Chân trái có dịng chảy phụt ngược khi làm </small>

Creatinin máu (mmol/L)

eGFR 109.97 170.88 109.97

</div><span class="text_page_counter">Trang 19</span><div class="page_container" data-page="19">

<b>Hội chứng Viêm thận</b>

<i><b><small>Hoàng Văn Sỹ, Quách Trọng Đức (2023). Tiếp cận chẩn đoán bệnh nội khoa (Ấn bản lần 2). </small></b></i>

<i><small>Nhà xuất bản Đại học Quốc gia thành phố Hồ Chí Minh</small></i>

</div><span class="text_page_counter">Trang 20</span><div class="page_container" data-page="20">

<b>Chẩn đốn xác định</b>

Hội chứng thận hư không thuần tuý nguyên phát biến chứng tăng đông – Hạ kali máu – Hạ calci máu TP – Thể trạng gầy

</div><span class="text_page_counter">Trang 23</span><div class="page_container" data-page="23">

<b>Điều trị triệu chứng - Phù </b>

<b>Chỉ định truyền Albumin </b>

●Phù kháng trị với thuốc lợi tiểu

●Nghi ngờ STC trước thận do giảm V máu (HA thấp, tay chận lạnh, Na niệu <10mEq/L, FeNa <1%, BUN/creatinine tăng

●Khơng truyền vì lý do albumin giảm đơn thuần

<b>Liều 0,5g/kg/ngày, truyền cách ngày, 7-10 ngày</b>

Tuy nhiên bệnh nhân có phù nhiều, albumin máu <25g/L  dùng Albumin 20% hoặc 25% lọ 50 ml, 100ml.

</div><span class="text_page_counter">Trang 24</span><div class="page_container" data-page="24">

<b>Điều trị đặc hiệu </b>

●BN HCTH lần đầu: sử dụng Prednisolon 1mg/kg/ngày (max 80mg) trong ít nhất 4 tuần

●Đánh giá đáp ứng điều trị sau 4-6 tuần

●Cần theo dõi các biến chứng như: Nhiễm khuẩn, tăng huyết áp, đái thao đường, xuất huyết tiêu hóa, rối loạn tâm thần, hội chứng giả cushing...

</div><span class="text_page_counter">Trang 25</span><div class="page_container" data-page="25">

<b>2.Giảm đạm máu</b>

<b>3.Hạ kali máu: Kaliclorid 600mg 2v x 2(u)</b>

<b>4.Điều trị bổ sung: Vitamin D, Calcium</b>

</div><span class="text_page_counter">Trang 26</span><div class="page_container" data-page="26">

<b>Điều trị biến chứng: tăng đơng</b>

• Tránh mất nước

• Sử dụng Heparin TLPT thấp hoặc Wafarin 3-6 tháng• Theo dõi INR

</div><span class="text_page_counter">Trang 27</span><div class="page_container" data-page="27">

Amiparen 10% 200ml TTM XXg/phSolumedrol 40mg 1 ống (TMC) Scanneuron 1v x 2(u)

Vitamin C 1g 1v(u)Axitan 40mg 1v(u)

</div><span class="text_page_counter">Trang 28</span><div class="page_container" data-page="28">

<b>Diễn tiến lâm sàng</b>

<b><small>NgàyLâm sàngCận lâm sàngĐiều trị</small></b>

<small>18/3 - 19/3</small> <b><small>BN điều trị tại Nội cơ xương khớp</small></b>

<b><small>Calci TP: 1.96 mmol/L</small></b>

<b><small>Albumin máu: 15.3g/LProtein TP: 42.1 g/LProtein niệu: 6.82 g/L</small></b>

<small>Ure/Creatinin máu: 6.48/43 > 6.1/63.0</small>

<small>-Glucose máu: 6.0mmol/LAST/ALT: 17.9/6.93Cholesterol TP/Triglycerid </small>

</div><span class="text_page_counter">Trang 29</span><div class="page_container" data-page="29">

<b>Diễn tiến lâm sàng</b>

<b><small>NgàyLâm sàngCận lâm sàngĐiều trị</small></b>

<small>•Khơng đau ngực. Khơng khó thở. Khơng sốt</small>

<small>•Than đau xót vùng thượng vị</small>

<b><small>Albumin máu: 14.6g/LTPTNT: PRO 1.5g/L</small></b>

<small>Protein niệu/24 giờ: </small>

</div><span class="text_page_counter">Trang 31</span><div class="page_container" data-page="31">

<b>Cảm ơn thầy, </b>

<b>các anh/chị và các bạn đã lắng nghe</b>

</div>

bệnh án nội thận hội chứng thận hư