Khảo sát hệ Động mạch nuôi vạt cơ rộng ngoài qua chụp ct320 và Ứng dụng trong Điều trị nhiễm khuẩn khớp háng sau thay khớp

<span class="text_page_counter">Trang 1</span><div class="page_container" data-page="1">

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108

</div><span class="text_page_counter">Trang 2</span><div class="page_container" data-page="2">

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108

PHÙNG VĂN TUẤN

KHẢO SÁT HỆ ĐỘNG MẠCH NI VẠT CƠ RỘNG NGỒI QUA CHỤP CT320 VÀ ỨNG DỤNG TRONG ĐIỀU TRỊ

NHIỄM KHUẨN KHỚP HÁNG SAU THAY KHỚP

Ngành: Ngoại khoa/Chấn thương Chỉnh hình và tạo hình Mã số: 9720104

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:

1. GS.TSKH. Nguyễn Thế Hoàng 2. GS.TS. Lâm Khánh

</div><span class="text_page_counter">Trang 3</span><div class="page_container" data-page="3">

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan luận án này là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi. Tất cả số liệu trong luận án là trung thực và chưa công bố trong bất kì cơng trình nào.

Nghiên cứu sinh

</div><span class="text_page_counter">Trang 4</span><div class="page_container" data-page="4">

LỜI CẢM ƠN


Trong suốt q trình nghiên cứu tơi đã ln nhận được sự giúp đỡ, chỉ bảo tận tình từ các Thủ trưởng, các Thầy, các bạn đồng nghiệp, sự đồng thuận và giúp đỡ chân thành từ những bệnh nhân, sự đồng lịng từ gia đình. Nếu khơng có sự ủng hộ này, tơi chắc chắn khơng thể hồn thành cuốn luận án của tơi. Qua những dịng này, cho phép tôi được bày tỏ lời cảm ơn sâu sắc và chân thành nhất tới:

Đảng ủy, Ban Giám đốc Bệnh viện Trung ương Quân đội 108, Viện Nghiên cứu Khoa học Y Dược lâm sàng 108 đã luôn tạo mọi điều kiện cho tôi được học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận án này.

Bộ mơn Chấn thương Chỉnh hình, Viện Nghiên cứu Khoa học Y Dược lâm sàng 108 đã luôn tạo điều kiện tốt nhất cho tôi về thời gian học tập và bệnh nhân nghiên cứu. Đặc biệt tôi xin trân trọng bày tỏ lòng biết ơn tới GS.TSKH Nguyễn Thế Hồng- Người Thầy hướng dẫn, Chủ nhiệm bộ mơn Chấn thương Chỉnh hình đã ln ủng hộ, quan tâm, giúp đỡ tơi trong suốt q trình học tập. Thầy đã trang bị cho tôi kiến thức sâu sắc về nghiên cứu khoa học và những kinh nghiệm lâm sàng chuyên sâu để sau này tơi có thể hồn thành tốt nhiệm vụ được giao trong chuyên môn và nghiên cứu khoa học. Lời cảm ơn trân trọng và đặc biệt sâu sắc tôi xin gửi tới GS.TS. Lâm Khánh - người thầy hướng dẫn tôi thực hiện nghiên cứu và hồn thành luận án này. Thầy đã ln quan tâm ủng hộ, giúp đỡ và tạo điều kiện tốt nhất cho tơi trong suốt q trình học tập.

Tơi cũng xin trân trọng cảm ơn PGS. TS Lê Văn Đoàn, TS. Phan Trọng Hậu, TS. Nguyễn Năng Giỏi, TS. Nguyễn Việt Nam, TS. Nguyễn Viết Ngọc, TS. Nguyễn Lâm Bình, TS. Ngơ Thái Hưng cùng tồn thể các cán bộ nhân viên viện Chấn thương Chỉnh hình và đặc biệt là TS Nguyễn Quốc Dũng và tập thể khoa Phẫu thuật Khớp, cán bộ nhân viên Ban Quản lý chất lượng đã luôn nhiệt

</div><span class="text_page_counter">Trang 5</span><div class="page_container" data-page="5">

luận án này.

Tôi xin chân thành cảm ơn Bộ mơn Chẩn đốn Hình ảnh, Viện Nghiên cứu Khoa học Y Dược lâm sàng 108 đã giúp đỡ cho tôi hồn thành nội dung nghiên cứu hình ảnh chụp cắt lớp vi tính 320 dãy, tạo mọi điều kiện giúp tơi hồn thành được luận án.

Tơi trân trọng cảm ơn Phòng Đào tạo Sau Đại học, Khoa Gây mê Hồi sức đã giúp đỡ tơi hồn thành được luận án.

Tơi xin bày tỏ lịng biết ơn sâu sắc tới tất cả những bệnh nhân nghiên cứu, sự đồng thuận, ủng hộ và cống hiến của họ là yếu tố quan trọng nhất cho việc hoàn thành bản luận án này.

Tơi xin dành tình cảm sâu sắc nhất để biết ơn bố mẹ, vợ con, gia đình, bạn bè, đồng nghiệp đã đồng hành, động viên và luôn tạo mọi điều kiện tốt nhất cho tơi trong suốt q trình học tập và nghiên cứu để hồn thành được luận án.

Cuối cùng, tơi xin tặng cơng trình nghiên cứu này cho Thùy Dương, con gái u q của gia đình tơi.

Hà Nội, ngày tháng năm 2024

Phùng Văn Tuấn

</div><span class="text_page_counter">Trang 6</span><div class="page_container" data-page="6">

MỤC LỤC

Chương 1: TỔNG QUAN ... 3

1.1. Giải phẫu vạt cơ rộng ngoài ... 3

1.1.1. Đại cương ... 3

1.1.2. Kích thước của vạt cơ rộng ngồi ... 4

1.2. Phân loại mạch ni cơ... 6

1.3. Những nghiên cứu nhánh xuống động mạch mũ đùi ngồi. ... 7

1.3.1. Nghiên cứu phẫu tích trên xác... 7

1.3.2. Chụp động mạch cản quang ... 11

1.3.3. Chụp cắt lớp vi tính ... 13

1.4. Chẩn đốn và điều trị nhiễm khuẩn khớp háng sau thay khớp ... 17

1.4.1. Chẩn đoán nhiễm khuẩn khớp háng sau thay khớp ... 17

1.4.2. Chẩn đốn vị trí, giai đoạn. ... 23

1.4.3. Điều trị nhiễm khuẩn khớp háng sau thay khớp ... 24

1.5. Sử dụng vạt cơ rộng ngoài trong điều trị nhiễm khuẩn khớp háng sau thay khớp. ... 30

1.5.1. Trên thế giới ... 30

1.5.2. Tại Việt Nam ... 35

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ... 37

2.1. Đối tượng nghiên cứu ... 37

2.1.1. Khảo sát động mạch mũ đùi ngoài và nhánh xuống bằng chụp CLVT 320 lát cắt. ... 37

2.1.2. Nghiên cứu trên lâm sàng ... 37

2.2. Phương pháp nghiên cứu ... 38

2.2.1. Khảo sát giải phẫu nhánh xuống ĐM MĐN trên CLVT ... 38

2.2.2. Nghiên cứu trên lâm sàng ... 46

</div><span class="text_page_counter">Trang 7</span><div class="page_container" data-page="7">

2.3. Phương pháp xử lý số liệu ... 59

2.4. Đạo đức nghiên cứu ... 59

Chương 3: KẾT QUẢ ... 61

3.1. Hình ảnh của nhánh xuống động mạch mũ đùi ngoài trên CLVT ... 61

3.1.1. Đặc điểm đối tượng nghiên cứu ... 61

3.1.2. Giải phẫu nhánh xuống ĐM MĐN ... 64

3.2. Kết quả trên lâm sàng ... 67

3.2.1. Đặc điểm đối tượng nghiên cứu ... 67

3.2.2. Kết quả phẫu thuật ... 80

4.2.1.Về đặc điểm đối tượng nghiên cứu ... 102

4.2.2. Về các phẫu thuật trước và sau khi chuyển vạt ... 109

4.2.3. Về lựa chọn phương pháp trám vạt cơ rộng ngoài ... 112

</div><span class="text_page_counter">Trang 8</span><div class="page_container" data-page="8">

KIẾN NGHỊ ... 133

NHỮNG CƠNG TRÌNH KHOA HỌC ĐÃ CÔNG BỐ ...

TÀI LIỆU THAM KHẢO ...

BỆNH ÁN MINH HỌA ...

DANH SÁCH BỆNH NHÂN ...

</div><span class="text_page_counter">Trang 9</span><div class="page_container" data-page="9">

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1. Hình ảnh cơ rộng ngồi trên hình vẽ1 ... 3

Hình 1.2. Hình minh họa của thiết kế vạt cơ rộng ngồi ... 5

Hình 1.3. Hình ảnh minh họa sự phân bố mạch vào cơ ... 6

Hình 1.4. Hình vẽ bó mạch thần kinh của cơ rộng ngồi ... 7

Hình 1.5. Các dạng ngun ủy của động mạch mũ đùi ngồi và ... 9

Hình 1.6. Hình ảnh bóc vạt cơ rộng ngồi trên xác tươi ... 10

Hình 1.7. Hình ảnh nhánh xuống ĐM MĐN trên phim ... 12

Hình 1.8. Sơ đồ phân loại nguyên ủy của ĐM MĐN (LCFA) và nhánh xuống (dLCFA). (Chairat Burusapat và cs, 2016). ... 14

Hình 1.9. Nhánh xuống của ĐM MĐN trên CLVT64 lát cắt - hình mũi tên. 15Hình 1.10. Hình ảnh CLVT nhánh xuống của động mạch mũ đùi ngồi và các nhánh. ... 16

Hình 1.11: Hình ảnh Xquang khớp háng trám xi măng kháng sinh ... 26

Hình 1.12. Hình ảnh Xquang khớp háng hai bên, sau tháo khớp nhân tạo bên phải. ... 28

Hình 1.13. Hỉnh ảnh xoay vạt cơ rộng ngoài trám vào khớp háng ... 31

Hình 1.14. Hỉnh ảnh minh họa xoay vạt cơ rộng ngồi trám vào ổ cối ... 32

Hình 1.15. Hình ảnh vạt cơ rộng ngồi hình bán đảo ... 33

Hình 1.16. Hình ảnh trong mổ bóc vạt cơ rộng ngồi trám vào ổ cối ... 34

Hình 1.17. Hình ảnh trước mổ và sau mổ trám vạt cơ rộng ngồi vào ổ cối .. 34

Hình 2.1. BN nằm trên máy chụp CLVT 320 dãy (nguồn: BNNC) ... 41

Hình 2.2. Nhánh xuống của ĐM MĐN trên chụp CLVT 320 lát cắt-... 42

Hình 2.3. Xác định ngun ủy, đo đường kính và chiều dài, phân bố nhánh của nhánh xuống của động mạch mũ đùi ngồi ... 43

Hình 2.4. Nhánh xuống tách từ ĐM MĐN, ĐM MĐN tách từ động mạch đùi sâu. ... 44

</div><span class="text_page_counter">Trang 10</span><div class="page_container" data-page="10">

Hình 2.5. Nhánh xuống tách từ tách từ ĐM đùi sâu. ... 44

Hình 2.6. Nhánh xuống tách từ tách từ ĐM MĐN (ĐM MĐN tách từ ĐM đùi chung). ... 45

Hình 2.7. Nhánh xuống tách từ ĐM MĐN (ĐM MĐN chung thân với ĐM đùi sâu, cùng tách ra từ ĐM đùi chung) ... 45

Hình 2.8. Nhánh xuống tách từ ĐM MĐN ... 46

Hình 2.9. Ổ nhiễm khuẩn khớp háng đã tháo khớp nhân tạo ... 48

Hình 2.10. Hinh ảnh nơi nhận sau khi được cắt lọc ... 50

Hình 2.11. Hình ảnh đường chuẩn đích và thiết kế vạt ... 51

Hình 2.12. Vách liên cơ giữa cơ rộng ngồi và cơ thẳng đùi ... 51

Hình 2.13. Hình ảnh vạt bán đảo sau khi được bóc ... 52

Hình 2.14. Hình ảnh vạt hình đảo sau khi được bóc ... 53

Hình 2.15. Hình ảnh sau khi trám vạt ... 53

Hình 2.16. Hình ảnh sau khi khâu da ... 54

Hình 3.1. Hình ảnh đường mổ trước ngồi trên BN nhiễm khuẩn khớp háng sau kết xương, đã tháo phương tiện kết xương... 63

Hình 3.2. Hình ảnh đường mổ trước ngồi trên BN nhiễm khuẩn khớp háng sau thay khớp ... 63

Hình 3.3. Hình ảnh đường mổ sau trên BN nhiễm khuẩn khớp háng sau thay khớp ... 63

Hình 3.4. Vị trí các nhánh phân bố vào cơ rộng ngồi (hình mũi tên trắng) .. 67

Hình 3.5. Hình ảnh ổ nhiễm khuẩn, khơng viêm rị ... 71

Hình 3.6. Hình ảnh ổ nhiễm khuẩn, sẹo xấu, viêm rị ... 71

Hình 3.7. Hình ảnh ổ nhiễm khuẩn để ngỏ, lộ khớp ... 72

Hình 3.8: Hình ảnh Xquang khớp háng hai bên tư thế thẳng đã tháo khớp bên trái, thay khớp toàn phần bên phải ... 76

</div><span class="text_page_counter">Trang 11</span><div class="page_container" data-page="11">

Hình 3.9: Hình ảnh Xquang khớp háng hai bên tư thế thẳng khối xi măng khớp

háng trái trật khỏi ổ cối ... 76

Hình 3.10: Hình ảnh Xquang khớp háng hai bên tư thế thẳng, lỏng khớp nhân tạo tồn phần ... 77

Hình 3.11: Hình ảnh Xquang khớp háng hai bên tư thế thẳng, lỏng khớp nhân tạo bán phần ... 77

Hình 3.12: Hình ảnh chụp rị thơng vào khớp nhân tạo ... 78

Hình 3.13: Vạt cơ rộng ngồi hình đảo ... 82

Hình 3.15: Hoại tử vạt ... 86

Hình 3.16: Hoại tử một phần vạt ... 87

Hình 3.17. Sẹo liền tốt nơi nhận và cho vạt ... 89

Hình 3.18: Hỉnh ảnh vạt cơ được bảo tồn (A) và Xquang sau mổ thay lại khớp (B) (Nguồn: BN Đinh Văn S.) ... 92

Hình 3.19: Hình ảnh viêm rò tại khớp chỗ trám vạt (vòng tròn đỏ) ... 94

Hình 4.1: Hình ảnh nhánh xuống có nguyên ủy từ ĐM MĐN, ĐM MĐN có nguyên ủy từ ĐM đùi sâu, khơng quan sát được hình ảnh của ĐM trên đoạn ngoại vi (mũi tên trắng) ... 98

Hình 4.2: Ngun ủy và kích thước của nhánh xuống ĐM MĐN ... 99

Hình 4.3. Hình ảnh kỹ thuật bóc vạt của David N.L. ... 115

Hình 4.4. Kỹ thuật bóc vạt theo A. J Suda ... 116

Hình 4.5. Kỹ thuật bóc vạt cơ rộng ngồi cải biên ... 117

Hình 4.6. Hình ảnh sau thay lại khớp háng trên bệnh nhân trám vạt cơ rộng ngồi vào ổ cối. ... 123

Hình 4.7. Hình ảnh Xquang trước và sau khi tháo khớp, hình ảnh nhiễm khuẩn và hoại tử vạt của BN Đặng Trọng M. ... 124

Hình 4.8. Hình ảnh vết thương của BN Đặng Trọng M. ... 126

Hình 4.9. Hình ảnh chụp CLVT, Xquang và hình ảnh trám vạt cơ và ... 127

</div><span class="text_page_counter">Trang 12</span><div class="page_container" data-page="12">

DANH MỤC BẢNG

Bảng 3.1: Tuổi bệnh nhân chụp CLVT ... 61

Bảng 3.2: Đặc điểm phẫu thuật ... 62

Bảng 3.3. Các đường mổ vào khớp háng ... 62

Bảng 3.4. Nguyên ủy nhánh xuống ... 64

Bảng 3.5. Nguyên ủy nhánh xuống bên bệnh lý và bên đối diện ... 65

Bảng 3.6. Kích thước của nhánh xuống bên chi lành và bên chi bệnh ... 66

Bảng 3.7. Số lượng nhánh phân bố cho cơ rộng ngoài ... 66

Bảng 3.8: Phân bố theo tuổi, giới ... 67

Bảng 3.9. Thời gian từ khi nhiễm khuẩn đến khi nhập viện ... 68

Bảng 3.10: Phương pháp phẫu thuật ... 69

Bảng 3.11: Số lần phẫu thuật trước khi nhập viện ... 69

Bảng 3.12: Các đường mổ trước khi chuyển vạt ... 70

Bảng 3.13. Đánh giá sức cơ tứ đầu đùi ... 74

Bảng 3.14. Hình ảnh khớp háng trên Xquang ... 75

Bảng 3.15. Hình ảnh khớp háng trên Xquang trước khi chuyển vạt ... 78

Bảng 3.16. Thời điểm lấy mẫu cấy khuẩn ... 79

Bảng 3.17: Kết quả phân loại vi khuẩn ... 80

Bảng 3.18. Thời gian chuẩn bị phẫu thuật chuyển vạt ... 80

Bảng 3.19. Các phẫu thuật chuẩn bị trước khi chuyển vạt ... 81

Bảng 3.20. Thời gian phẫu thuật bóc vạt giữa hai nhóm ... 83

Bảng 3.21. Thời gian điều trị sau khi chuyển vạt ... 84

Bảng 3.22. Các phương pháp và số lượng phẫu thuật sau chuyển vạt ... 84

Bảng 3.23. Loại kháng sinh sử dụng ... 85

Bảng 3.24: Thời gian theo dõi ... 88

Bảng 3.25. Kết quả trám vạt tại ổ cối ... 88

Bảng 3.26. Giá trị CRP ... 90

Bảng 3.27. Giá trị tốc độ máu lắng ... 91

</div><span class="text_page_counter">Trang 14</span><div class="page_container" data-page="14">

ĐẶT VẤN ĐỀ

Phẫu thuật thay khớp háng nhân tạo được coi là một trong những thành tựu to lớn y học nói chung, của ngành Chấn thương chỉnh hình nói riêng. Cho đến nay, hàng năm trên thế giới có hàng triệu người bệnh bị bệnh lý khớp háng được trở lại hoạt động gần như bình thường nhờ phẫu thuật thay khớp háng nhân tạo. Tuy nhiên, phẫu thuật thay khớp háng nhân tạo cũng có nguy cơ tai biến, biến chứng, trong đó biến chứng nhiễm khuẩn có thể để lại di chứng nặng nề, thậm chí gây tử vong cho bệnh nhân. Theo Hendrik Kohlhof và cs, tỷ lệ nhiễm khuẩn sau thay khớp kỳ đầu khoảng 0,4-2%, thay lại khớp khoảng 5-15%[1]. Việc điều trị nhiễm khuẩn khớp háng sau thay khớp vẫn còn rất khó khăn, đặc biệt với những trường hợp nhiễm khuẩn tái phát nhiều lần, trên những bệnh nhân thể trạng kém, nhiều bệnh kết hợp, nhiều trường hợp dù đã phải tháo bỏ khớp nhân tạo nhưng tình trạng nhiễm khuẩn vẫn kéo dài, tỷ lệ tái phát có thể tới 20% [2], có những trường hợp buộc phải tháo bỏ chi thể.

Trên thế giới, để điều trị những trường hợp khó khăn như trên, từ những năm 80 của thế kỷ trước, các tác giả đã nghiên cứu giải phẫu, ứng dụng vạt cơ rộng ngoài trong điều trị nhiễm khuẩn khớp háng, các kết quả nghiên cứu cho thấy vạt cơ rộng ngồi có nhánh ni chính là nhánh xuống của động mạch mũ đùi ngồi (ĐM MĐN), nhánh mạch này khá hằng định, khơng bị tổn thương bởi những phẫu thuật thay khớp háng trước đó, kích thước mạch phù hợp để thiết kế vạt có cuống hoặc vi phẫu; vạt có khối lượng lớn, cuống dài nên dễ dàng xoay và trám đầy vào ổ cối, ngồi ra việc thực hiện bóc vạt khơng gặp nhiều khó khăn, di chứng để lại sau bóc vạt hầu như khơng đáng kể, do đó việc sử dụng vạt cơ rộng ngoài được nhiều tác giả trên thế giới xem là giải pháp có hiệu quả để điều trị nhiễm khuẩn khớp háng mạn tính sau thay khớp [3], [4], [5, 6]. Để chuẩn bị cho phẫu thuật chuyển, ghép vạt, một số nghiên cứu sử dụng chụp mạch cắt lớp có tiêm thuốc cản quang cho thấy nguyên ủy, kích thước, số lượng mạch phân

</div><span class="text_page_counter">Trang 15</span><div class="page_container" data-page="15">

chế gây can thiệp lớn tại vùng lấy vạt, rút ngắn thời gian phẫu thuật. Các kết quả khảo sát cho thấy nhánh xuống của ĐM MĐN có ngun ủy, sự phân nhánh, vịng nối, kích thước rất đa dạng, đường kính mạch 2-4mm và chiều dài cuống 5-15cm nên rất thuận lợi để làm vạt xoay tại chỗ, chuyển ghép vạt tự do [7].

Tại Việt Nam, điều trị nhiễm khuẩn khớp háng sau thay khớp tại nhiều cơ sở y tế còn gặp rất nhiều khó khăn, nhiều bệnh nhân phải sống trong tình trạng viêm rị kéo dài, đau đớn, hậu quả và di chứng vô cùng nặng nề, làm giảm chất lượng sống, thậm chí đi đến tử vong. Chúng tơi chưa thấy tài liệu nào công bố kết quả nghiên cứu sử dụng vạt cơ rộng ngoài điều trị những trường hợp viêm rị mạn tính sau thay khớp háng. Bên cạnh đó, dù đã có một số nghiên cứu giải phẫu về vạt đùi trước ngoài [8], [9], [10], [11]… nhưng chưa có nghiên cứu nào cơng bố về kết quả khảo sát trên cắt lớp vi tính về nhánh xuống ĐM MĐN.

Tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108, từ tháng 7 năm 2017 đã nghiên cứu sử dụng vạt cơ rộng ngồi hình bán đảo trám vào ổ khớp để điều trị nhiễm khuẩn khớp háng sau thay khớp, kết quả bước đầu rất khả quan. Tuy nhiên, chúng tôi thấy việc phẫu thuật sẽ bị động, khó khăn hơn khi chưa quan sát nhánh xuống ĐM MĐN trước phẫu thuật, đặc biệt khi cần thiết kế vạt hình đảo, nên việc khảo sát mạch ni chính của vạt cơ rộng ngồi trên cắt lớp vi tính 320 lát cắt là cần thiết để ứng dụng bóc vạt trên lâm sàng. Vì vậy chúng tơi triển khai đề tài này nhằm 2 mục tiêu:

1. Khảo sát nhánh xuống của động mạch mũ đùi ngoài phân bố cho vạt cơ rộng ngoài trên cắt lớp vi tính 320 lát cắt.

2. Đánh giá kết quả sử dụng vạt cơ rộng ngoài cuống liền trong điều trị nhiễm khuẩn khớp háng mạn tính sau thay khớp nhân tạo.

</div><span class="text_page_counter">Trang 16</span><div class="page_container" data-page="16">

Chương 1 TỔNG QUAN 1.1. Giải phẫu vạt cơ rộng ngồi

Cơ rộng ngồi có chức năng chính là góp phần vào vận động duỗi khớp

</div><span class="text_page_counter">Trang 17</span><div class="page_container" data-page="17">

gối thơng qua gân tứ đầu đùi, ngồi ra cơ rộng ngồi nối tiếp với cơ mơng lớn, có chức năng duỗi, xoay ngoài và khép đùi [13].

Ứng dụng: với cấu tạo giải phẫu như trên, cơ rộng ngồi có khối lượng cơ đủ lớn, đủ dài để xoay, trám độn và lấp đầy ổ cối. Ngoài ra, cơ rộng ngồi chỉ góp phần vào động tác duỗi gối, xoay ngoài và khép chi dưới, nên sau khi bóc vạt chức năng khớp gối và chi thể ít bị ảnh hưởng.

1.1.2. Kích thước của vạt cơ rộng ngoài

Năm 2009, Ines Becker và cs [14] tổng hợp 15 nghiên cứu về giải phẫu cơ rộng ngoài, trong đó có 04 nghiên cứu xác định chiều dài của cơ: Wickiewicz và cs cho kết quả là 32,4cm, Friedrich và Brand cho kết quả là 30,5cm, Tate và cs cho kết quả là 30,0cm (nữ) và 34cm (nam).

Francesca Toia và cs (2014) [12] đã nghiên cứu giải phẫu vạt cơ rộng ngoài trên 10 xác, sau đó áp dụng trên lâm sàng điều trị cho 23 bệnh nhân tổn thương KHPM vùng hàm mặt và chi dưới. Kết quả thấy thể tích trung bình của cơ rộng ngồi là 438ml, của lớp nơng là 203ml, các tác giả nhận thấy nhánh xuống của ĐM MĐN đi vào cơ rộng ngồi đoạn 1/3 trên, khi bóc vạt cơ rộng ngồi có cuống mạch liền hoặc tự do, phần cơ của lớp nông và nhánh xuống của ĐM MĐN chính là cơ sở thiết kết vạt cơ rộng ngồi có cuống là nhánh xuống. Trên 23 bệnh nhân nghiên cứu, tác giả thiết kế 14 vạt cơ và 9 vạt da cơ, kết quả cho thấy kích thước vạt được thiết kết rất đa dạng, từ vạt cơ kích thước khá lớn 22x13cm, cho đến khá nhỏ 4x4cm, cuống mạch có thể dài đến 17cm để phù hợp với kích thước diện KHPM, thuận lợi cho phẫu thuật nối mạch vi phẫu.

</div><span class="text_page_counter">Trang 18</span><div class="page_container" data-page="18">

Hình 1.2. Hình minh họa của thiết kế vạt cơ rộng ngồi trên hình vẽ và trên xác (Francesca Toia và cs. 2015) [12]

Alexandria H. Smith và cs (2022) [15] nghiên cứu trên 10 xác, sau khi cắt bỏ chỏm xương đùi tác giả xác định phần của vạt cơ rộng ngoài trám vào ổ cối bằng chiều dài từ đầu ngoại vi vạt đến điểm xoay trừ đi chiều dài từ điểm xoay đến ổ cối, kết quả cho thấy vạt cơ rộng ngồi có thể trám đầy ổ cối. Tuy nhiên, do nghiên cứu trên xác nên kích thước và thể tích của vạt chưa sát với kích thước và thể tích vạt trên cơ thể sống.

Với cấu tạo cuống mạch và vạt cơ như trên, q trình phẫu tích, phẫu thuật viên dễ dàng nhận biết vị trí, đường đi của cuống mạch, q trình phẫu tích cũng thuận lợi do nhánh xuống của ĐM MĐN trên một đoạn 10-15cm ít phân chia nhánh. Cũng do mạch nuôi lớp nông của cơ rộng ngồi phân bố như trên, nên ta có thể bóc 1/3 ngoại vi của lớp nơng cơ rộng ngồi để làm vạt hình đảo, góp phần giảm thiểu di chứng sau lấy vạt, đặc biệt là biến chứng nhiễm khuẩn, giảm sức cơ tứ đầu đùi.

</div><span class="text_page_counter">Trang 19</span><div class="page_container" data-page="19">

1.2. Phân loại mạch nuôi cơ

Theo Mathes S.J and Foad Nahai [16] căn cứ vào vùng cuống mạch đi vào cơ, kích thước, số lượng, vị trí liên quan đến nguyên ủy và bám tận, đặc điểm phân bố mạch trong cơ (qua chụp cản quang) đã phân chia làm 5 loại: Loại I: Chỉ có một nhánh mạch chính đi vào cơ

(Nhóm này gồm có cơ sinh đơi, thẳng đùi, cơ căng cân đùi…) Loại II: có một nhánh chính và các nhánh phụ nhỏ vào ni cơ.

(Nhóm này gồm cơ rộng ngồi, cơ thon…)

Loại III: có hai nhánh chính ni cơ (Ví dụ: cơ mơng lớn).

Loại IV: có nhiều nhánh nhỏ bằng nhau đi vào cơ, từ nguyên ủy cho đến bám tận (cơ may).

Loại V: có một nhánh chính đi vào cơ gần vị trí bám tận và nhiều nhánh phân đoạn vào cơ gần vị trí nguyên ủy (cơ lưng to).

Hình 1.3. Hình ảnh minh họa sự phân bố mạch vào cơ (Mathes S.J and Foad Nahai, 1981) [16]

</div><span class="text_page_counter">Trang 20</span><div class="page_container" data-page="20">

Căn cứ vào phân loại của Mathes S.J and Foad Nahai, mạch máu phân bố cho cơ rộng ngoài thuộc loại 2, với một nhánh chính là nhánh xuống của ĐM MĐN, ngồi ra có hai nhánh phụ đó là nhánh ngang của ĐM MĐN và nhánh xuyên của động mạch đùi sâu. Trong đó nhánh chính là nhánh làm cuống mạch của vạt cơ rộng ngoài.

Áp dụng việc phân loại này, giúp phẫu thuật viên nắm rõ nguồn cấp máu chính cho vạt, vì vậy khi thiết kế vạt có thể chỉ cần giữ động mạch chính ni cơ (nhánh xuống), giữ mạch này là cuống mạch, có thể thắt các cuống phụ là cách nhánh xuyên của động mạch đùi sâu cũng không gây hoại tử vạt.

1.3. Những nghiên cứu nhánh xuống động mạch mũ đùi ngoài. 1.3.1. Nghiên cứu phẫu tích trên xác.

Cơ rộng ngồi được cung cấp máu chính bởi nhánh xuống của ĐM MĐN, nhánh phụ là nhánh đến từ nhánh ngang của ĐM MĐN, nhánh xuyên của động mạch đùi sâu, ngoài ra nó cịn được cấp máu bởi nhánh gối ngồi tách ra từ động mạch khoeo [17], do vậy nhánh xuống của ĐM MĐN cùng với hai tĩnh mạch tùy hành và nhánh thần kinh tách từ thần kinh đùi là cuống mạch của vạt cơ rộng ngồi.

Hình 1.4. Hình vẽ bó mạch thần kinh của cơ rộng ngoài

</div><span class="text_page_counter">Trang 21</span><div class="page_container" data-page="21">

Tuy nhiên, một số nghiên cứu cho thấy nhánh xuống của ĐM MĐN có nguyên ủy rất đa dạng. Năm 2007 Sung-Weon Choi và cs [18] phẫu tích 38 đùi, các tác giả chia giải phẫu của ĐM MĐN thành 4 nhóm, dựa trên nguyên ủy và các nhánh:

+ Nhóm I: ĐM MĐN ngoài tách từ động mạch đùi sâu và nhánh xuống tách ra từ ĐM MĐN.

+ Nhóm II: Nhánh xuống tách trực tiếp từ ĐM đùi sâu. + Nhóm III: Nhánh xuống từ động mạch đùi chung.

+ Nhóm IV: Nhánh xuống tách từ ĐMMĐN và ĐMMĐN tách trực tiếp từ ĐM đùi chung.

Năm 2008, Sanapanich K. và cs [19] nghiên cứu 47 ĐM MĐN và các nhánh từ 25 xác tươi. Kết quả, có 38 mẫu (81%) nguyên ủy của nhánh xuống tách từ ĐM MĐN, có 6 mẫu (13%) tách từ ĐM mùi sâu, 3 mẫu (6%) tách từ ĐM đùi chung. Đường kính của nhánh xuống tại ngun ủy trung bình 3,0mm (2,2-4,0mm), tại đầu ngoại vi 1,3mm (0,9-1,8mm), trên đường đi nhánh xuống có phân vài nhánh cho cơ rộng trong và rộng ngồi, phần xa nhất của mạch có thể cắt cùng vạt cơ là 5-10cm trên xương bánh chè, tổng chiều dài của nhánh xuống trung bình 30,3cm (22,5-37,1mm).

Maher Sabalbal (2010) [20] cho thấy nguyên ủy của nhánh xuống ĐM MĐN rất đa dạng, nó có thể từ ĐM đùi chung, đùi nông, đùi sâu và mũ đùi ngoài. Trong 3-5cm đầu tiên, nhánh xuống nằm trong cân phía dưới cơ thẳng đùi (cơ rộng giữa), có thế thấy ĐM ở phía bờ trong cơ rộng ngồi, khi đi xuống dưới nhánh xuống đi dần ra ngoài, cho các nhánh vào ni cơ rộng ngồi, ở 2/3 dưới ĐM giảm kích thước đáng kể và kết thúc tại ngoại vi cơ rộng ngoài, trước khi kết thúc, nó có thể tạo vịng nối với ĐM gối trên ngoài.

</div><span class="text_page_counter">Trang 22</span><div class="page_container" data-page="22">

Volkan Tayfur và cs (2010) [21] nghiên cứu 30 mạch trên 15 xác thấy: nguyên ủy của cuống mạch cách khớp mu trung bình về phía dưới là 119,4mm, về phía bên ngồi trung bình 146,9mm, khoảng cách trung bình từ gai chậu trước trên đến chỗ mạch vào cơ là 136,6mm, đường kính trung bình của nhánh xuống tại nguyên ủy là 2,1mm (1,4-2,9mm), chiều dài trung bình 56,8mm (14-170mm), số nhánh trung bình là 2,9 nhánh (1-8 nhánh) vào cơ rộng ngồi. Khi phẫu thuật thay khớp theo đường trước trực tiếp có nguy cơ gây tổn thương động mạch mũ đùi ngồi hoặc nhánh xuống của nó.

Chrisovalantis Lakhiani và cs (2012) [22] nghiên cứu tổng hợp 44 bài báo, kết quả cho thấy nhánh xuống tách từ ĐM đùi sâu ở 6,25 - 13% trường hợp, tách từ ĐM đùi chung chiếm khoảng 1-6% trường hợp, còn lại chủ yếu là xuất phát từ ĐMMĐN.

Hình 1.5. Các dạng nguyên ủy của động mạch mũ đùi ngoài và nhánh xuống. (Chrisovalantis L. và cs. 2012) [22].

<small>(Ghi chú: LCFA via CFA- ĐM MĐN từ ĐM đùi chung, aLCFA via tLCFA- nhánh lên từ nhánh ngang của ĐM MĐ, LCFA via External Illiac Artery – ĐM MĐN từ ĐM chậu ngoài, LCFA – ĐM MĐN, aLCFA- nhánh lên, tLCFA- nhánh ngang, dLCFA- nhánh xuống của ĐM </small>

</div><span class="text_page_counter">Trang 23</span><div class="page_container" data-page="23">

Năm 2014, Tanvaa T. và cs nghiên cứu trên 60 đùi của 30 xác tươi, nhóm nghiên cứu thấy có 54/60 mẫu có nhánh xuống, nhánh xuống có 2 tĩnh mạch tùy hành và thần kinh, 90% chi phối vào cơ rộng ngoài. Khoảng cách từ nguyên ủy đến chỗ vào cơ 3,2  1,6cm, chiều dài từ nguyên ủy vào cơ 12  3,4mm, đường kính tại nguyên ủy 3,4  0,8mm. 54 nhánh xuống cho 134 nhánh xuyên cơ hoặc xuyên vách liên cơ lên da.

Ngoải ra các nghiên cứu của Richard V Dowden và cs [23], K-D. Wolff và A Grundmann [24], Klaus-Dietrich Wolff và Frank Hưlzle [13]…đều thấy vạt cơ rộng ngồi có một mạch ni chính là nhánh xuống của ĐM MĐN và 2 nhánh phụ, phân bố mạch nuôi cơ thuộc type II (theo phân loại của Mathes S.J and Foad Nahai), kích thước nhánh chính lớn, dài 5-15cm, có nhánh phân bố lên da. Vạt cơ rộng, dễ bóc. Với những đặc điểm trên, ngồi sử dụng như một vạt cuống liền, vạt có thể sử dụng như một vạt vi phẫu để che phủ khuyết hổng phần mềm da đầu, vùng hàm mặt, vùng khung chậu, chi dưới...với cấu trúc như một vạt cơ hoặc da cơ.

Hình 1.6. Hình ảnh bóc vạt cơ rộng ngồi trên xác tươi (Wolff K.-D và cs, 2005) [13]

</div><span class="text_page_counter">Trang 24</span><div class="page_container" data-page="24">

Tại Việt Nam cũng đã có một số nghiên cứu về nhánh xuống của ĐM MĐN, liên quan đến thiết kế vạt đùi trước ngoài. Năm 2011, Lê Diệp Linh [9] nghiên cứu trên 28 tiêu bản xác, kết quả 100% nhánh xuống có nguyên ủy từ ĐMMĐN. Trần Đăng Khoa (2013) [10] nghiên cứu trên 60 tiêu bản thấy có 80% nhánh xuống tách từ ĐMMĐN. Năm 2015, Ngô Thái Hưng [8] nghiên cứu trên 40 tiêu bản xác, có 37/40 nhánh xuống tách từ ĐMMĐN, 2 nhánh xuống tách từ ĐM đùi sâu, 1 nhánh xuống tách từ ĐM đùi chung. Sau đó năm 2019 Dương Mạnh Chiến [25], năm 2021 Lê Hồng Phúc [11] nghiên cứu trên 30 xác với 60 tiêu bản, có 75.3% nhánh xuống tách từ ĐMMĐN, trong đó 47 tiêu bản có 01 nhánh xuống, 13 tiêu bản có 2 nhánh xuống, với chiều dài trung bình nhánh xuống ngồi 262,7 ± 4,3mm, nhánh xuống trong là 196,9 ± 17,5mm. Đường kính tương đương là 2,9 ± 0,1mm và 2,5 ± 0,2mm. Nhánh xuống có tổng 654 là nhánh cơ. Trung bình mỗi nhánh xuống cho 8,9 ± 0,2 nhánh cơ, trong đó số lượng nhánh ni cơ rộng ngồi nhiều nhất với trung bình 7,9±0,4 nhánh.

Như vậy, qua các nghiên cứu trong nước cũng cho thấy nhánh xuống của ĐM MĐN hằng định, nhưng có nguyên ủy đa dạng, với chiều dài và đường kính phù hợp có thể làm vạt vi phẫu, nhưng chưa có nghiên cứu nào sử dụng vạt cơ rộng ngoài như một vạt cuống liền.

1.3.2. Chụp động mạch cản quang

Việc nghiên cứu giải phẫu nhánh xuống trên lâm sàng cũng như chẩn đoán hình ảnh đã được tiến hành từ những năm 1980 thông qua chụp mạch cản quang thông thường. Năm 1988-1995, Schmidt A.B và cs [26] đã nghiên cứu sử dụng 30 vạt đùi trước ngoài cuống liến che phủ KHPM tại vùng mông, mấu chuyển lớn và cùng cụt, qua chụp mạch trước và sau mổ tác giả thấy nhánh mạch sau mổ phát triển hơn trước mổ, tạo vùng tuần hoàn phong phú hơn quanh

</div><span class="text_page_counter">Trang 25</span><div class="page_container" data-page="25">

Năm 1997 đến 2000, Yoichi Yamashita và cs [27] nghiên cứu chụp mạch cản quan nhánh xuống của ĐM MĐN trên 70 BN, tác giả nhận thấy đường kính mạch bên đùi phải trung bình 3,6mm, bên trái 3,3mm, chiều dài trung bình 10,8cm (5-18cm). Với kích thước như vậy, nhánh xuống của ĐM MĐN có thể sử dụng làm một đoạn ghép, làm cuống mạch liền hoặc vi phẫu của vạt cơ rộng ngồi.

Hình 1.7. Hình ảnh nhánh xuống ĐM MĐN trên phim chụp mạch cản quang. (Yamashita và cs, 2005) [27]

<small>(Ghi chú: A- hình ảnh điển hình nhánh xuống, B- đoạn xơ vữa tại đầu gần của nhánh xuống, C- đoạn giữa của nhánh xuống, D- hình ảnh phỳ đại nhánh xuống, E- một trường </small>

<small>hợp không quan sát thấy nhánh xuống) </small>

Năm 1998 đến 2003, Hozumi Fukuda [17] đã tiến hành chụp mạch cản quang ĐM MĐN và nhánh xuống của nó cho 131 BN, với 262 mạch, căn cứ vào nguyên ủy của ĐM MĐN và nhánh xuống của nó, tác giả phân chia thành 6 nhóm, với kết quả: 206 mạch thuộc type D (78,6%), 27 mạch type F1 (10,3%), 14 mạch type F2 (5,2%), 4 mạch type F3 (1,3%), 3 mạch type DF1, 8 mạch dạng DF2. Như vậy, qua chụp cản quang, tác giả nhận thấy nguyên ủy của ĐM MĐN và nhánh xuống rất phong phú. Nhánh xuống của ĐM MĐN có thể có nguyên ủy từ ĐM này, có thể từ ĐM đùi chung, có thể từ ĐM đùi sâu. Bảng phân loại của Hozumi Fukuda được nhiều nghiên cứu áp dụng, căn cứ vào kết

</div><span class="text_page_counter">Trang 26</span><div class="page_container" data-page="26">

quả phân loại này giúp phẫu thuật viên chủ động trong phẫu thuật thực hiện việc lấy một đoạn nhánh xuống làm đoạn ghép động mạch hoặc làm cuống mạch vạt hình đảo, vạt vi phẫu.

1.3.3. Chụp cắt lớp vi tính

Máy chụp cắt lớp vi tính (CLVT) được Sir Godfrey Hounsfield phát triển đầu tiên và được phát triển độc lập bởi Allen Cormack, lần đầu tiên được sử dụng để chụp ảnh não vào năm 1972. Mỗi lát cắt chụp cắt lớp đơn lẻ cần nhiều giờ và nhiều ngày để quét. Những tiến bộ trong 2 thập kỷ tiếp theo đã dẫn đến các máy quét nhanh hơn và có thể đạt được độ tương phản và độ phân giải không gian tốt hơn, cho đến giữa những năm 1980, máy quét CLVT vẫn hoạt động theo cách tương tự, thu được từng hình ảnh từng lát một. Đầu những năm 1990 máy quét CLVT xoắn ốc đầu tiên ứng dụng vào thực hành lâm sàng. Giai đoạn này đã bắt đầu có ứng dụng chụp CLVT mạch máu nhưng còn hạn chế. Đến cuối những năm 1990 chụp mạch CLVT mới thực sự được ứng dụng, thời gian này kỹ thuật dựng hình mạch 3-D cũng ra đời. Năm 2000, máy chụp CLVT 4 lát cắt được coi là công nghệ hiện đại. Đến năm 2001, máy CLVT 8 lát cắt được giới thiệu, năm 2003, máy CLVT 16 lát cắt được đưa vào sử dụng lâm sàng, năm 2005, máy CLVT 32 và 64 lát cắt ra đời. Nhờ có CLVT 64 lát cắt, với độ dày 0,5-1mm chỉ cắt trong 10-15 giây nên đã ứng dụng trong chụp mạch sọ cho đến mạch chi, cho kết quả chụp mạch tốt hơn so với các phương pháp xâm lấn khác [28]. Giai đoạn này các tác giả đã sử dụng máy CLVT 64 lát cắt để khảo sát mạch mũ đùi ngoài và nhánh xuống.

Năm 2008 đến 2009, Giulia Succio và cs [29] đã nghiên cứu chụp nhánh xuống của ĐM MĐN bằng CLVT 64 lớp cắt, dựng hình 3D trên 7 BN, với 10 mạch. Kết quả cho thấy mạch này hằng định, kích thước lớn. Tác giả kết luận việc chụp mạch trước mổ rất hữu dụng, giúp phẫu thuật viên chủ động kế

</div><span class="text_page_counter">Trang 27</span><div class="page_container" data-page="27">

hoạch trước mổ, giúp việc phẫu thuật thuận lợi hơn, tránh gây tổn thương thêm chỗ lấy vạt, rút ngắn thời gian phẫu thuật.

Chairat Burusapat và cs (2016) [2] nghiên cứu giải phẫu ĐM MĐN và nhánh xuống trên CLVT ở 97 BN với 194 chi, kết quả có 189 (97.42%) ĐM MĐN có nguyên ủy từ ĐM đùi sâu, 1 mạch có nguyên ủy từ ĐM đùi nơng và 4 mạch có ngun ủy từ ĐM đùi chung. Nhánh xuống của ĐM MĐN có nguyên ủy phức tạp, chia làm 5 type (hình 1.8), trong đó đa số 78,87% thuộc type 1 có nguyên ủy từ ĐM MĐN (tách từ ĐM đùi sâu). Tác giả xác định đường kính của nhánh xuống ĐM MĐN ở nhóm BN khơng xơ vữa mạch là 2,28 ± 0,28mm, nhóm có xơ vữa mạch là 2,11 ± 0,28mm, sự khác biệt giữa hai nhóm có ý nghĩa thống kê. Tác giả kết luận giải phẫu nguyên ủy của ĐM MĐN và nhánh xuống phức tạp, việc khảo sát nhánh xuống của ĐM MĐN trước phẫu thuật nên được thực hiện, đặc biệt trong nhóm có nguy cơ để tăng hiệu quả phẫu thuật.

Hình 1.8. Sơ đồ phân loại nguyên ủy của ĐM MĐN (LCFA) và

nhánh xuống (dLCFA). (Chairat Burusapat và cs, 2016) [2].

</div><span class="text_page_counter">Trang 28</span><div class="page_container" data-page="28">

Masako Watanabe và cs (2020) [30] sử dụng máy chụp CLVT 64 dãy, dựng hình 3D khảo sát nhánh xuống ĐM MĐN và các nhánh xuyên da, tác giả sử dụng thuốc Nitroglycerin để làm giãn mạch, tăng khả năng quan sát nhánh xuống và các nhánh xuyên da cho 12 BN, kết quả cho thấy nhờ sử dụng CLVT giúp phẫu thuật viên rút ngắn thời gian phẫu thuật.

Hình 1.9. Nhánh xuống của ĐM MĐN trên CLVT64 lát cắt - hình mũi tên. (Watanabe M. và cs, 2020) [30]

Petr Loskot và cs [7], nghiên cứu trên 100 BN với phương pháp chụp mạch (CTA) đánh giá phân bố, chiều dài và đường kính mạch, chiều dài trung bình đo được trên CTA là 9,3±2,9cm.

Tuy nhiên, chụp mạch CLVT 64 lát cắt cho hình ảnh chưa hồn tồn rõ nét, đặc biệt với các mạch nhỏ, mạch có nhánh xuyên. Năm 2008 máy chụp CLVT 320 dãy ra đời đã khắc phục được những hạn chế của các thế hệ máy trước, với độ dày lát cắt 0,5mm, tốc độ quay bóng 0,5 giây, máy CLVT 320 lát cắt đã bộc lộ hình thái, đường đi của các mạch máu rõ nét hơn.

Trong những năm gần đây, chụp CLVT 320 lát cắt để xác định giải phẫu

</div><span class="text_page_counter">Trang 29</span><div class="page_container" data-page="29">

(2022) [31] sử dụng CTVT đánh giá phân bố mạch của nhánh xuống, qua nghiên cứu tác giả thấy nhánh xuống của ĐM MĐN ln hằng định, ngồi ra từ nhánh xuống có các nhánh xuyên cân-da nên có thể sử dụng vạt da-cơ đùi trước ngồi, với lớp cơ chính là một phần cơ rộng ngồi.

Hình 1.10. Hình ảnh CLVT nhánh xuống của động mạch mũ đùi ngoài và các nhánh.

(Xin-xin Yu1 và cs 2022) [31]

Tại Việt Nam, ứng dụng CLVT 320 lát cắt để khảo sát mạch máu đã được ứng dụng trong lâm sàng và cho thấy CLVT 320 lát cắt cho hình ảnh rõ nét, thấy được cấu trúc 3D, giúp nghiên cứu hình thái giải phẫu cũng như ứng dụng hữu ích trong lâm sàng: Nguyễn Thế Hoàng (2018) và cs [32] đã chụp 54 mạch vùng delta trên 27 người tình nguyện, kết quả hình ảnh ĐM mũ cánh tay sau thu được rõ nét, xác định được giải phẫu của mạch cũng như giải phẫu liên quan, trong đó có 5/54 tiêu bản phim chụp CLVT 320 dãy, có nguyên ủy từ ĐM cánh tay và không đi qua tứ giác Velpeau. Nguyễn Quang Vịnh và cs (2019) [33] nghiên cứu ứng dụng vạt da cân delta trong điều trị khuyết hổng phần mềm vùng tì đè bàn chân. Nghiên cứu đã chỉ ra, việc áp dụng chụp CLVT 320 dãy giúp xác định chính xác chiều dài và đường kính của ĐM cấp máu nuôi vạt dưới áp lực

</div><span class="text_page_counter">Trang 30</span><div class="page_container" data-page="30">

tưới máu sinh lí của tim, nhằm đảm bảo thành công tối ưu cho phẫu thuật. Năm 2021 Vũ Hữu Trung đã chụp CLVT 320 dãy trên 24 BN để khảo sát ĐM xuyên ở cẳng chân, kết quả cho thấy CLVT 320 dãy thu được hình ảnh rõ nét của cả những nhánh xuyên vốn có kích thước rất nhỏ. Qua đó

phục vụ hữu ích cho lâm sàng [34].

Như vậy, chụp mạch nhánh xuống của ĐM MĐN đã được nghiên cứu khá chi tiết trên thế giới, từ chụp mạch cản quang đơn thuần, đến chụp dưới CLVT 64 lát cắt, dựng hình 3D, qua các nghiên cứu thấy nhánh xuống của ĐM MĐN hằng định, kiểu phân bố vào cơ type II (theo Mathes S.J và Foad Nahai), đường kính và chiều dài đủ lớn để làm cuống mạch cho vạt cơ xoay tại chỗ, vi phẫu, tuy nhiên kiểu phân bố mạch khá phong phú, với chiều dài khác nhau. Việc chụp mạch trước phẫu thuật sẽ giúp phẫu thuật viên chủ động hơn trong phẫu thuật, tránh can thiệp quá lớn tới nơi cho vạt, bảo tồn tối đa chức năng của chi thể.

1.4. Chẩn đoán và điều trị nhiễm khuẩn khớp háng sau thay khớp 1.4.1. Chẩn đoán nhiễm khuẩn khớp háng sau thay khớp

Theo “Hướng dẫn phòng ngừa nhiễm khuẩn vết mổ” ban hành kèm theo Quyết định số: 3671/QĐ-BYT ngày 27 tháng 9 năm 2012 của Bộ Y tế. Nhiễm khuẩn mạn tính khớp háng sau thay khớp đáp ứng là tình trạng nhiễm khuẩn vết mổ tại cơ quan/khoang phẫu thuật.

Việc chẩn đốn nhiễm khuẩn sâu khớp háng sau thay khớp đơi khi không quá phức tạp khi tại vết mổ chảy dịch mủ, dịch viêm thông vào khớp nhân tạo hoặc lộ khớp. Với những trường hợp khác, việc chẩn đoán không dễ dàng, phải dựa vào triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng:

</div><span class="text_page_counter">Trang 31</span><div class="page_container" data-page="31">

1.4.1.1. Triệu chứng lâm sàng.

- Đau tại khớp háng hoặc đùi: triệu chứng đau có thể cấp tính, hoặc mạn tính, có đặc điểm: đau liên tục, tăng khi đi lại, khơng có khoảng giảm đau, hay xảy ra trong vài năm đầu sau thay khớp. Đau nặng thường liên quan đến nhiễm khuẩn vi khuẩn có độc lực cao, hoặc nhiễm khuẩn cấp. Đau nhẹ, trung bình thường liên quan đến nhiễm khuẩn mạn tính.

- Chảy dịch tại vết mổ: dịch đục hoặc mủ, mùi hơi, có trường hợp dịch lẫn mảnh xương, xi măng, mùi thối.

- Lỗ rị/tốc vết mổ: có thể tốc vết mổ, lộ khớp nhân tạo hoặc dịch chảy qua 1, 2 lỗ rị đường kính 0,3-0,5cm, khi thăm khám bằng que thăm có thể chạm khớp nhân tạo.

- Ngắn chi/khập khiễng do đau hoặc di lệch khớp nhân tạo.

- Ngồi ra có thể gặp triệu chứng sốt (thường liên quan áp xe), sưng, nóng đỏ khớp… thường xảy ra trong giai đoạn cấp tính.

1.4.1.2. Các xét nghiệm cận lâm sàng

Có rất nhiều xét nghiệm để hỗ trợ chẩn đoán nhiễm khuẩn quanh khớp nhân tạo, nhưng cho đến nay khơng có xét nghiệm nào được coi là tiêu chuẩn vàng.

- Chẩn đoán hình ảnh:

+ Xquang khớp háng thẳng, nghiêng: với những trường hợp nhiễm khuẩn sớm, khớp nhân tạo và xương ít biến đổi nên khó thấy tổn thương trên phim X-quang, giai đoạn muộn hơn có thể thấy hình ảnh tiêu xương quanh khớp nhân tạo (quan sát thấy đường viền thấu quang). Với những BN nhiễm khuẩn mạn tính có thể phát hiện hình ảnh lỏng, di lệch khớp nhân tạo, hình ảnh phản ứng màng xương, tiêu xương quanh chi khớp hoặc ổ cối, thậm chí có hình ảnh viêm xương, tủy xương. Tuy nhiên, giá trị của Xquang trong chẩn đoán xác

</div><span class="text_page_counter">Trang 32</span><div class="page_container" data-page="32">

định nhiễm khuẩn khớp háng sau thay khớp không cao, có tới 50% trường hợp có thể cho kết quả âm tính giả [35].

+ CLVT có thể được sử dụng để chẩn đoán nhiễm khuẩn quanh khớp nhân tạo, CLVT cho hình ảnh rõ hơn về tổn thương tiêu xương, đường thấu quang. Tuy nhiên CLVT chủ yếu được sử dụng trong trường hợp cần sinh thiết xương, ít khi được sử dụng trong chẩn đốn nhiễm khuẩn quanh khớp nhân tạo. CLVT có giá trị trong phân loại tổn thương ổ cối, xương đùi sau khi tháo khớp nhân tạo [36].

+ MRI: có thể xác định được các ổ viêm, áp xe quanh khớp nhân tạo, tuy nhiên MRI ít khi được dùng do giá thành cao, bị nhiễu do kim loại, khi cần sử dụng cần phải có phần mềm khử nhiễu.

+ Siêu âm: có giá trị gợi ý chẩn đốn, siêu âm có thể phát hiện các ổ áp xe quanh khớp nhân tạo. Ngồi ra do giá rẻ, tính phổ biến nên siêu âm có thể dùng hướng dẫn chọc hút dịch khớp hoặc sinh thiết. Tuy nhiên do tính chất cản âm của xương, khớp nhân tạo, nên siêu âm có hạn chế lớn là khơng đánh giá được tổn thương xương [37].

- Xét nghiệm huyết thanh:

+ Đo tốc độ máu lắng và CRP (protein phản ứng C): hai xét nghiệm này có độ nhạy và độ đặc hiệu khá cao nên rất hữu ích trong chẩn đoán sàng lọc nhiễm khuẩn quanh khớp nhân tạo. Giá trị tốc độ máu lắng >30mm/h độ nhạy khoảng 90% và độ đặc hiệu khoảng 80%, giá trị CRP >100 mg/L có thể nghĩ đến nhiễm khuẩn cấp tính, với nhiễm khuẩn mạn CRP có độ nhạy khoảng 92-95%, độ đặc hiệu khoảng 70-85%. Tuy nhiên, nếu kết hợp CRP>10 mg/L, tốc độ máu lắng > 30mm/h cho độ nhạy tới 96%, nhưng độ đặc hiệu chỉ 56% với nhiễm khuẩn mạn tính [35]. Khi hai chỉ số trên tăng, cùng với các triệu chứng nghi ngờ nhiễm khuẩn khớp, thì cần chọc hút dịch khớp xét nghiệm, nếu hai

</div><span class="text_page_counter">Trang 33</span><div class="page_container" data-page="33">

khớp để chẩn đốn [38]. Tốc độ máu lắng và CRP khơng đo lường trực tiếp nhiễm khuẩn khớp háng, thay vào đó chúng có thể liên quan tới những nhiễm khuẩn chung trong cơ thể, ngồi ra chúng có thể tăng trong các bệnh ung thư, gout, viêm khớp … Thời điểm để xét nghiệm máu lắng và CRP rất quan trọng, vì chúng có thể tăng sau phẫu thuật, và tiếp tục giữ trong 2-6 tuần sau mổ. Bên cạnh đó, tuy hiếm, nhưng cũng có trường hợp có nhiễm khuẩn quanh khớp nhân tạo nhưng chỉ số trên vẫn bình thường [38].

+ Số lượng bạch cầu và tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính trong máu: là xét nghiệm rẻ, dễ thực hiện, nhưng chúng không được coi là xét nghiệm để chẩn đoán nhiễm khuẩn quanh khớp, vì độ nhạy và độ đặc hiệu thấp [39].

+ Bên cạnh các xét nghiệm trên, hiện nay cũng có nhiều xét nghiệm huyết thanh khác như: Inter-leukin 6 (IL-6), procalcitonin, IgG… được coi là các chỉ số tiềm năng. Trong đó IL-6 được coi là có giá trị hứa hẹn nhất, nó được giải phóng từ đại thực bào, tương bào, bạch cầu đơn nhân, lympho bào để đáp ứng với tình trạng tổn thương và nhiễm khuẩn mơ. IL-6 tăng nhanh, đạt đỉnh trong 24 giờ và bán hủy sau 15 giờ. Vì thế, xét nghiệm này có giá trị chẩn đốn sớm loại trừ nhiễm khuẩn khớp nếu giá trị này trở về bình thường sau vài ngày sau mổ, ngược lại nó sẽ tăng khi đang tồn tại nhiễm khuẩn [39].

</div><span class="text_page_counter">Trang 34</span><div class="page_container" data-page="34">

+ Leukocyte esterase (LE), là một men tiết ra bởi bạch cầu đa nhân, mặc dù ban đầu nó là chỉ số đánh giá nhiễm khuẩn tiết niệu, nhưng gần đây nhiều Hội đã sử dụng chỉ số LE để đánh giá nhiễm khuẩn khớp nhân tạo, với độ nhạy 81-93%, độ đặc hiệu 77-100%. Ưu điểm nổi trội của LE là rẻ, dễ thực hiện, cho kết quả nhanh nên có thể góp phần chẩn đốn ngay trong mổ.

+ Bên cạnh đó, các xét nghiệm Alpha-denfensin, Beta-denfensin, CRP, Procacitonin, IL-6….cũng đã được nghiên cứu, trong đó Alpha defensin là các protein kháng khuẩn được giải phóng bởi bạch cầu trung tính hoạt hóa để đáp ứng với nhiễm trùng được coi là đặc biệt tối ưu và thương mại hóa, nó có độ nhạy và đặc hiệu rất cao: 95-100%

- Cấy khuẩn hoặc nhuộm Gram: có thể thực hiện trên dịch khớp hoặc mô lấy trước mổ hoặc trong mổ: nhuộm Gram có thể tiến hành nhanh, rẻ, nhưng độ nhạy rất thấp khoảng 9,8-35%. Nuôi cấy vi khuẩn từ dịch, mô được coi là tiêu chuẩn xét nghiệm quan trọng nhất trong chẩn đoán nhiễm khuẩn sau thay khớp, khi có 2 mẫu dương tính trở lên được chẩn đoán xác định là nhiễm khuẩn. Tuy nhiên, nó có thể cho kết quả âm tính giả nếu mẫu là chất hoại tử, vì thể cần phải lấy nhiều mẫu quanh khớp để cấy khuẩn [39].

- Xét nghiệm giải phẫu bệnh: với kỹ thuật cắt lạnh, trên các lát cắt mô quanh khớp nhân tạo chúng ta có thể quan sát thấy sự thâm nhiễm bạch cầu trung tính, khi đó gợi ý về một q trình viêm cấp tính. Độ nhạy và độ đặc hiệu của thử nghiệm này lần lượt là 42–100% và 77–100% [37].

- Xét nghiệm chẩn đoán phân tử

Xét nghiệm phản ứng chuỗi polymerase (Polymerase Chain PCR) có thể phát hiện các lồi vi khuẩn đơn lẻ hoặc các vi khuẩn khó thực hiện cấy khuẩn [35]. Bằng xét nghiệm PCR đa mồi, thậm chí khi BN đang sử dụng kháng sinh, độ nhạy và độ đặc hiệu của phương pháp này vẫn cao. Theo kết

</div><span class="text_page_counter">Trang 35</span><div class="page_container" data-page="35">

Reaction-hiệu của PCR là 84% và 89%, độ nhạy trên mẫu tươi sẽ cao hơn độ nhạy trên mẫu đông lạnh [35].

- Xét nghiệm y học hạt nhân

Một số kỹ thuật hình ảnh trong y học hạt nhân có thể được sử dụng để đánh giá nhiễm khuẩn quanh khớp nhân tạo bao gồm xạ hình xương, xạ hình tế bào bạch cầu đánh dấu bằng tia phóng xạ (có hoặc khơng có xạ hình tủy xương kết hợp), xạ hình kháng thể kháng bạch cầu hạt và chụp cắt lớp phát xạ positron fluorodeoxyglucose ([18 F]- FDG-PET)… các kỹ thuật này có ưu điểm cho độ nhạy khá cao, xác định được vị trí nhiễm khuẩn (ổ khớp nhân tạo hay tại vùng tiếp xúc khớp nhân tạo-xương). Tuy nhiên các kỹ thuật này chỉ thực hiện được tại những cơ sở y tế lớn, có phương tiện chẩn đốn. Hiện nay các phương pháp này chủ yếu sử dụng trong nghiên cứu, ít khi dùng trong lâm sàng.

Trong các xét nghiệm trên, theo khuyến cáo của Hội phẫu thuật viên chỉnh hình Hoa Kỳ (AAOS-2019) về sử dụng các xét nghiệm trong chẩn đoán nhiễm khuẩn quanh khớp nhân tạo [40]:

- Khuyến cáo mức độ mạnh: các xét nghiệm huyết thanh (tốc độ máu lắng, CRP, IL-6), giải phẫu bệnh mô mềm quanh khớp nhân tạo.

- Khuyến cáo mức độ trung bình: xét nghiệm bạch cầu và công thức bạch cầu, các xét nghiệm dịch khớp, cấy khuẩn mô, dịch quanh khớp nhân tạo.

- Chưa có khuyến cáo sử dụng các phương pháp y học hạt nhân. 1.4.1.3. Chẩn đoán xác định

Cho đến nay, việc chẩn đoán nhiễm khuẩn khớp háng sau thay khớp vẫn là vấn đề thử thách và vẫn chưa có định nghĩa chính thức nào của nhiễm khuẩn quanh khớp nhân tạo sau thay khớp mang tính tồn cầu. Trong khoảng hơn một thập kỷ gần đây có ít nhất 6 định nghĩa khác nhau của các Hội nhiễm khuẩn xương khớp, Hội phẫu thuật Chỉnh hình của Mỹ, Châu Âu [41], [40], [42]. Trong đó có khoảng hơn 130 hội, tổ chức trên thế giới công nhận bảng chẩn

</div><span class="text_page_counter">Trang 36</span><div class="page_container" data-page="36">

đoán nhiễm khuẩn khớp sau thay khớp của Parvizi và Gehrke 2014.

Gần đây, năm 2021 Hội nhiễm khuẩn xương khớp Châu Âu công bố bảng tiêu chuẩn xác định nhiễm khuẩn khớp háng sau thay khớp, chỉ cần một trong các triệu chứng hoặc xét nghiệm sau dương tính sẽ được chẩn đốn xác định [43]: 1) Đường rị thơng với khớp nhân tạo hoặc lộ khớp nhân tạo; 2) Phân tích tế bào trong dịch khớp: Tế bào bạch cầu trên 30.000/mm3, Tỷ lệ BC đa nhân trung tính (N) >80%; 3) Xét nghiệm Alpha-defensin trong dịch khớp dương tính; 4) Xét nghiệm cấy khuẩn dương tính 2 mẫu cùng một loại vi khuẩn tại dịch khớp (chọc hút dịch), bao hoạt dịch; 5) Quan sát thấy ít nhất 5 bạch cầu hạt trên mỗi vi trường trên 5 vi trường phóng đại 400 lần mơ mềm quanh khớp, quan sát thấy vi khuẩn trên vi trường. Định nghĩa trên có giá trị chẩn đoản với độ nhạy cao, Irene K Sigmund nhận xét rằng nó có thể làm giảm số lượng khơng cho chẩn đốn chắc chắn, giúp cho việc quyết định xử trí trong lâm sàng dễ dàng hơn [44].

1.4.2. Chẩn đốn vị trí, giai đoạn.

Phân loại nhiễm khuẩn khớp háng sau thay khớp có nhiều quan điểm khách nhau, khoảng 10 năm trở về trước, nhiễm khuẩn khớp háng sau thay khớp thường chia làm 3 giai đoạn [45], [46]: Giai đoạn sớm: nhiễm khuẩn xảy ra trong 3 tháng đầu, giai đoạn trì hỗn: từ sau 3 tháng đến 24 tháng, giai đoạn muộn: sau 24 tháng.

Sau đó, nhiều tài liệu sử dụng phân loại của Tshuayama và cộng sự, chia làm 4 nhóm [47]:

- Cấy khuẩn trong mổ dương tính.

- Nhiễm khuẩn sớm trong 04 tuần đầu sau mổ (giai đoạn cấp tính). - Nhiễm khuẩn muộn sau 04 tuần sau mổ (giai đoạn mạn tính). - Nhiễm khuẩn đường máu cấp tính.

</div><span class="text_page_counter">Trang 37</span><div class="page_container" data-page="37">

Gần đây, nhờ có sự phát triển của ngành Y học hạt nhân, Pellegrini và cộng sự phân lại nhiễm khuẩn khớp thành 3 nhóm chính [48]:

- Nhiễm khuẩn tại diện khớp (ổ khớp)

- Nhiễm khuẩn tại vị trí tiếp xúc xương của khớp nhân tạo. - Nhiễm khuẩn cả 2 vị trí trên.

Phương pháp này định vị vị trí chính xác giúp các phẫu thuật tránh phẫu thuật tháo khớp, cắt lọc quá mức, gây khó khăn khi phẫu thuật, hoặc có thể tiến hành kỹ thuật thay lại khớp từng phần trong 01 thì mổ (one-stage).

1.4.3. Điều trị nhiễm khuẩn khớp háng sau thay khớp

Điều trị nhiễm khuẩn khớp háng mạn tính ln là thử thách rất lớn đối với các phẫu thuật viên. Trong giai đoạn đầu thay khớp háng, tỷ lệ nhiễm khuẩn khớp tới 11% [49], sau đó nhờ nghiên cứu cách sử dụng kháng sinh phù hợp và sự tiến bộ trong kỹ thuật mổ, tỷ lệ nhiễm khuẩn sau thay khớp giảm xuống dần, hiện nay dao động quanh mức 0.2 đến 2.2% đối với thay khớp lần đầu, 1,1-3,7% với thay lại khớp [50], [51] đây là biến chứng rất nặng nề, thậm chí gây tàn phế cho bệnh nhân. Tùy theo giai đoạn nhiễm khuẩn, các phương pháp điều trị có thể là:

1.4.3.1. Cắt lọc, tưới rửa khớp, thay chỏm và lớp lót.

Phương pháp điều trị này được chỉ định trong các trường hợp: khớp nhân tạo còn cố định vững, kháng sinh nhạy cảm với vi khuẩn hoạt động trên bề mặt khớp nhân tạo, khơng có đường rị hoặc tổn thương mơ mềm, thời gian nhiễm khuẩn dưới 3 tuần [35]. Khi áp dụng các chỉ định trên, tỷ lệ thành công có thể lên đến trên 80% [52]. Trong một số nghiên cứu khác đã công bố, nếu bệnh nhân đáp ứng toàn bộ các chỉ định trên và vi khuẩn nhạy cảm với Rifampin hoặc Ciprofloxacin, tỷ lệ thành công có thể lên tới 90% [53].

</div><span class="text_page_counter">Trang 38</span><div class="page_container" data-page="38">

1.4.3.2. Phương pháp điều trị thay lại khớp một thì.

Thơng thường phương pháp điều trị thay lại khớp một thì được chỉ định phổ biến hơn ở Châu Âu, bệnh nhân được tháo bỏ khớp nhân tạo cũ, thay lại luôn khớp mới trong cùng một cuộc mổ.

Phương pháp này có thể chỉ định cho trường hợp nhiễm khuẩn sau 3 tuần, phần mềm bị bầm dập, hoại tử, khớp nhân tạo không được cố định vững [54], [46]. Trampuz và cộng sự chỉ định cho những bệnh nhân chất lượng xương cịn tốt, khơng có đường rò phần mềm, vi khuẩn thường trú tại màng sinh học còn nhạy cảm với nhiều kháng sinh.

Phương pháp này nếu thành công sẽ rút ngắn thời gian điều trị, sớm phục hồi chức năng, và giảm chi phí, tuy nhiên với những nhiễm khuẩn mạn tính nếu áp dụng phương pháp này sẽ khơng mang tính triệt để, tỷ lệ tái phát cao hơn so với phương pháp điều trị hai thì. Petty W. và cs [49] đã tổng hợp một số nghiên cứu về tỷ lệ thành cơng của phương pháp 1 thì, như nghiên cứu của Buchholz đạt 77% trong 583 BN, Wroblewski đạt 75%, Miley và cs thành công 81/101 BN sau 32 tháng theo dõi…tuy nhiên, cũng có những nghiên cứu cơng bố kết quả thành cơng có thể tới 85-90%, thậm chí gần 100% nếu chỉ định chặt chẽ [55], [56].

1.4.3.3. Phương pháp điều trị hai thì.

Phương pháp này được sử dụng phổ biến ở các nước Bắc Mỹ) [57], thì một tiến hành tháo khớp nhân tạo, điều trị nhiễm khuẩn ổn định, thì hai phẫu thuật thay lại khớp, thường được chỉ định cho những trường hợp nhiễm khuẩn sâu, mạn tính, phần mềm tổn thương phức tạp, có đường rị, vi khuẩn khó điều trị.

</div><span class="text_page_counter">Trang 39</span><div class="page_container" data-page="39">

 Giai đoạn 1: điều trị nhiễm khuẩn bằng trám xi măng kháng sinh

Hình 1.11: Hình ảnh Xquang khớp háng trám xi măng kháng sinh A. Khối xi măng, gồm cả chỏm và chuôi. B. Chỏm xi măng và chuôi xi

măng rời. C. Xi măng dạng chuỗi. D. Chuôi kim loại, chỏm xi măng (René H.M. Ten Broeke, 2018) [57].

Buchholz và Engelbrecht lần đầu tiên báo cáo về xi măng xương acrylic chứa kháng sinh (ALAC) vào năm 1970, kể từ đó, ALAC đã được sử dụng trên tồn cầu để phịng ngừa nhiễm khuẩn vết mổ trong phẫu thuật thay khớp kỳ đầu và các phẫu thuật thay lại khớp sau nhiễm khuẩn. Xi măng kháng sinh vừa lấp đầy các khoang trống, giữ được khung khớp háng, vừa phóng thích tạo nồng độ kháng sinh tập trung tại khớp, có tác dụng ức chế và tiêu diệt vi khuẩn. Kháng sinh trộn trong xi măng thường là nhóm Aminoglucoside. Gần đây trước tình hình vi khuẩn tụ cầu kháng Methicilin tăng lên, nên có thể sử dụng thêm Vancomycin để trộn vào xi măng. Xi măng kháng sinh có thể trám vào khớp ở dạng khuân (spacer), dạng tự do hoặc kết hợp cả hai. Cũng có thể tạo một lớp

</div><span class="text_page_counter">Trang 40</span><div class="page_container" data-page="40">

xi măng lót ổ cối để duy trì chức năng khớp tốt hơn trong thời gian chờ thay lại khớp.

 Giai đoạn 2: thay lại khớp nhân tạo

Sau khi trám xi măng kháng sinh, BN cần được tiếp tục sử dụng kháng sinh uống hoặc tĩnh mạch, đa số các tác giả khuyên nên sử dụng tiếp trong 6 tuần. Trong thời gian điều trị luôn theo dõi sát diễn biến lâm sàng tồn thân cũng như tại chỗ (có đau, sưng, nóng, chảy dịch hay không?), kèm theo xét nghiệm chỉ số tốc độ máu lắng và CPR. Nếu tình trạng nhiễm khuẩn ổn định về lâm sàng, xét nghiệm tốc độ máu lắng <30mm/giờ, CRP <10g/L thì có thể xem xét thay lại khớp. Thời gian có thể sau 2-4 tuần trám xi măng với những bệnh nhân xác định được vi khuẩn dễ điều trị, tổn thương phần mềm không phức tạp, sau 8 tuần nếu vi khuẩn khó điều trị, tổn thương phần mềm phức tạp.

Cho đến nay, phương pháp điều trị “hai thì” vẫn chiếm ưu thế và được các phẫu thuật viên khu vực Bắc Mỹ và Châu Á thường dùng, Lenguerrand E. và cs (2017) [51], tổng hợp 7858 bệnh nhân đã được thay lại khớp sau nhiễm khuẩn trong 12 năm 2003-2014, trong đó phần lớn (70,4%) bệnh nhân được thực hiện theo phương pháp “2 thì”, nhưng xu thế phẫu thuật theo phương pháp “1 thì” ngày càng tăng. Các nghiên cứu kết quả điều trị theo phương pháp hai thì sử dụng xi măng kháng sinh cho thấy tỷ lệ nhiễm khuẩn tái phát 13% [58], của Gustilo R.B., Tsukayama D. (1998) [59] là 2/18 BN, Balderston R.A., tỷ lệ này là 17% [60], Giovanni Pignatti và cs [61] 1/41 BN tháo khớp nhân tạo, Oussedik S. I. S. và cs [62] 4% thất bại... trong nghiên cứu đa trung tâm của Kunutsor S.K. và cs (2015) tỷ lệ nhiễm khuẩn tái phát của phương pháp hai thì là 7.9% [63].

1.4.3.4. Phẫu thuật tháo khớp nhân tạo (khớp háng Girdlestone)

Phẫu thuật này chỉ định cho điều trị lao khớp, nhiễm khuẩn sau thay

</div>