Nghiên cứu kết quả triệt Đốt ngoại tâm thu thất phải bằng năng lượng sóng có tần số radio dựa trên kỹ thuật lập bản Đồ nội mạc cơ tim ba chiều

<span class="text_page_counter">Trang 1</span><div class="page_container" data-page="1">

VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC HỌC LÂM SÀNG 108 ===========

NGUYỄN XUÂN TUẤN

NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ TRIỆT ĐỐT

NGOẠI TÂM THU THẤT PHẢI BẰNG NĂNG LƯỢNG SÓNG CÓ TẦN SỐ RADIO DỰA TRÊN KỸ THUẬT LẬP

BẢN ĐỒ NỘI MẠC CƠ TIM BA CHIỀU

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2024

</div><span class="text_page_counter">Trang 2</span><div class="page_container" data-page="2">

VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC HỌC LÂM SÀNG 108

NGUYỄN XUÂN TUẤN

NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ TRIỆT ĐỐT

NGOẠI TÂM THU THẤT PHẢI BẰNG NĂNG LƯỢNG SÓNG CÓ TẦN SỐ RADIO DỰA TRÊN KỸ THUẬT LẬP

BẢN ĐỒ NỘI MẠC CƠ TIM BA CHIỀU

Ngành/chuyên ngành: Nội khoa/Nội tim mạch Mã số: 9720107

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

1. PGS.TS. Phạm Quốc Khánh 2. PGS.TS. Phạm Trường Sơn

HÀ NỘI – 2024

</div><span class="text_page_counter">Trang 3</span><div class="page_container" data-page="3">

Tôi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của tôi với sự hướng dẫn khoa học của tập thể cán bộ hướng dẫn

Các kết quả trong luận án là trung thực và được công bố một phần trong các bài báo khoa học. Luận án chưa từng được cơng bố, nếu có gì sai tơi hồn tồn chịu tránh nhiệm

Hà Nội, ngày 25 tháng 4 năm 2024 Tác giả

Nguyễn Xuân Tuấn

</div><span class="text_page_counter">Trang 4</span><div class="page_container" data-page="4">

Trang phụ bìa Lời cam đoan Mục lục

Danh mục chữ viết tắt Danh mục bảng Danh mục biểu đồ Danh mục sơ đồ

ĐẶT VẤN ĐỀ ... 1

Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU ... 3

1.1. Tổng quan về ngoại tâm thu thất phải ... 3

1.1.1. Đặc điểm giải phẫu thất phải và đường ra thất phải ... 3

1.1.2. Một số khái niệm của ngoại tâm thu thất... 6

1.1.3. Dịch tễ, phân loại và triệu chứng ngoại tâm thu thất ... 9

1.1.4. Điều trị ngoại tâm thu thất khởi phát từ thất phải ... 12

1.2. Đặc điểm điện tim bề mặt, điện sinh sinh lý ngoại tâm thu thất khởi phát từ thất phải ... 16

1.2.1. Đặc điểm điện tim bề mặt của ngoại tâm thu thất khởi phát từ đường ra thất phải ... 16

1.2.2. Đặc điểm điện tim bề mặt của ngoại tâm thu thất khởi phát từ ngồi đường ra thất phải ... 19

1.2.3. Thăm dị điện sinh lý ngoại tâm thu thất phải... 23

1.3. Lập bản đồ và triệt đốt ngoại tâm thu thất phải ... 25

</div><span class="text_page_counter">Trang 5</span><div class="page_container" data-page="5">

Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ... 37

2.1. Đối tượng nghiên cứu ... 37

2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn ... 37

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ... 37

2.2. Phương pháp nghiên cứu ... 38

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ... 38

2.2.2. Các bước tiến hành nghiên cứu ... 38

2.2.3. Phương tiện và dụng cụ sử dụng trong nghiên cứu ... 39

2.2.4. Khám lâm sàng và cận lâm sàng thu thập các biến số nghiên cứu .. 43

2.2.5. Quy trình lập bản đồ và triệt đốt ngoại tâm thu thất ... 45

2.2.6. Theo dõi sau triệt đốt RF ... 50

2.3. Các tiêu chuẩn áp dụng cho các biến số nghiên cứu ... 51

2.3.1. Tiêu chuẩn áp dụng trên điện tim bề mặt ... 51

2.3.2. Đánh giá trên Holter điện tim ... 52

2.3.3. Chuẩn đoán xác định suy tim: theo ESC 2016 ... 53

2.3.4. Tiêu chuẩn áp dụng khi thăm dò điện sinh lý và triệt đốt RF .... 53

2.3.5. Tiêu chuẩn thành công, thất bại, tái phát ... 57

2.3.6. Chẩn đoán các biến chứng ... 58

2.4. Xử lý số liệu ... 59

2.5. Đạo đức trong nghiên cứu... 59

Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ... 62

3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu ... 62

3.1.1. Một số đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân ... 62

3.1.2. Một số đặc điểm cận lâm sàng ... 66

3.2. Đặc điểm điện tim và đặc điểm điện sinh lý ... 68

3.2.1. Đặc điểm điện tim bề mặt và Holter điện tim ... 68

3.2.2. Đặc điểm điện sinh lý ... 75

</div><span class="text_page_counter">Trang 6</span><div class="page_container" data-page="6">

3.3.1. Hiệu quả triệt đốt ngoại tâm thu thất ... 79

3.3.2. Một số khoảng giá trị thời gian liên quan triệt đốt ... 82

3.3.3. Hiệu quả trên lâm sàng và cận lâm sàng sau triệt đốt RF ... 83

3.3.4. Mối liên quan giữa một số yếu tố với tỷ lệ thành công ... 87

Chương 4. BÀN LUẬN ... 90

4.1. Đặc chung của đối tượng nghiên cứu ... 90

4.1.1. Một số đặc điểm lâm sàng ... 90

4.1.2. Một số đặc điểm cận lâm sàng ... 93

4.2. Đặc điểm điện tâm đồ và đặc điểm điện sinh lý của bệnh nhân ... 94

4.2.1. Đặc điểm điện tim ... 94

4.2.2. Đặc điểm điện sinh lý ... 101

4.3. Kết quả triệt đốt ngoại tâm thu thất bằng sóng RF ... 107

4.3.1. Hiệu quả triệt đốt ngoại tâm thu thất ... 107

4.3.2. Một số khoảng giá trị thời gian liên quan triệt đốt ... 113

4.3.3. Hiệu quả trên lâm sàng và cận lâm sàng sau triệt đốt RF ... 116

4.3.4. Mối liên quan giữa một số yếu tố với tỷ lệ thành công ... 119

4.4. Hạn chế của đề tài ... 121

KẾT LUẬN ... 122

KIẾN NGHỊ ... 124 DANH MỤC CÁC CƠNG TRÌNH NGHIÊN CỨU

LIÊN QUAN ĐẾN ĐỀ TÀI TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC

</div><span class="text_page_counter">Trang 7</span><div class="page_container" data-page="7">

ACC : Trường môn tim mạch Hoa Kỳ (American Colleage of Cardiology)

AHA : Hội tim mạch Hoa Kỳ (American Heart Association)

ESC : Hội tim mạch Châu âu (European Society of Cardiology) HRS : Hội nhịp tim Hoa Kỳ (Heart Rhythm Society)

NTTT : Ngoại tâm thu thất

RF : Sóng có tần số radio (Radio Frequyency)

</div><span class="text_page_counter">Trang 8</span><div class="page_container" data-page="8">

Bảng Tên bảng Trang

Bảng 1.1. Phân độ NTTT theo Lown B ... 10

Bảng 1.2. Khuyến cáo sử dụng thuốc cho bệnh nhân NTTT khởi phát từ TP có triệu chứng theo HRS và ESC ... 14

Bảng 1.3. Tóm tắt các khuyến cáo triệt đốt NTTT khởi phát từ TP theo HRS và ESC ... 15

Bảng 1.4. Tần suất gặp NTTT ngoài ĐRTP ... 19

Bảng 1.5. Đặc điểm điện tim bề mặt NTTT ngoài ĐRTP ... 21

Bảng 1.6. Một số đặc điểm khác nhau trên điện tim của NTTT khởi phát từ ĐRTP và ngoài ĐRTP ... 23

Bảng 1.7. Khuyến cáo HRS 2019 sử dụng lập bản đồ 3D triệt đốt NTTT ... 27

Bảng 3.1. Đặc điểm tuổi và giới ... 62

Bảng 3.2. Một số bệnh lý tim mạch kèm theo và tình trạng thai nghén ... 63

Bảng 3.3. Tỷ lệ bệnh nhân NTTT kèm theo NNT ... 64

Bảng 3.4. Một số triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân ... 65

Bảng 3.5. Thuốc điều trị trước khi triệt đốt ... 65

Bảng 3.6. Đặc điểm nhịp tim và huyết áp ... 66

Bảng 3.7. Giá trị men tim trước triệt đốt ... 66

Bảng 3.8. Đặc điểm siêu âm tim trước triệt đốt ... 67

Bảng 3.9. Đặc điểm điện tim NTTT trên các chuyển đạo lưỡng cực chi của nhóm ĐRTP và ngồi ĐRTP ... 68

Bảng 3.10. Đặc điểm điện tim NTTT trên các chuyển đạo đơn cực chi của nhóm ĐRTP và ngồi ĐRTP ... 69

Bảng 3.11. Vị trí chuyển đạo chuyển tiếp của NTTT ở nhóm ĐRTP và ngồi ĐRTP ... 69

</div><span class="text_page_counter">Trang 9</span><div class="page_container" data-page="9">

Bảng 3.12. So sánh một số đặc điểm điện tim tại chuyển đạo ngoại vi của NTTT khởi phát ở thành vách và thành bên của ĐRTP... 70 Bảng 3.13. Vị trí chuyển đạo chuyển tiếp của NTTT thành vách so với NTTT thành bên của ĐRTP ... 71 Bảng 3.14. So sánh một số đặc điểm điện tim trên chuyển đạo ngoại vi của NTTT khởi phát ở thành trước và thành sau của ĐRTP ... 71 Bảng 3.15. Vị trí chuyển đạo chuyển tiếp của NTTT thành trước so với NTTT thành sau của ĐRTP ... 72 Bảng 3.16. So sánh một số đặc điểm điện tim trên chuyển đạo ngoại biên của NTTT khởi phát ở vùng cao và vùng thấp của ĐRTP ... 72 Bảng 3.17. Vị trí chuyển đạo chuyển tiếp của NTTT vùng cao so với NTTT vùng thấp của ĐRTP ... 73 Bảng 3.18. Đặc điểm hình thái điện tim của NTTT khởi phát ngoài ĐRTP .. 73 Bảng 3.19. Đặc điểm điện tim của NTTT ở vị trí khác nhau ngồi ĐRTP .... 74 Bảng 3.20. Đặc điểm Holter điện tim 24 giờ của hai nhóm NTTT ... 75 Bảng 3.21. Vị trí khởi phát NTTT từ ĐRTP ... 75 Bảng 3.22. Vị trí khởi phát NTTT ngồi ĐRTP ... 76 Bảng 3.23. Giá trị điện thế thất sớm và tỷ lệ tạo nhịp thất dẫn của NTTT khởi phát từ ĐRTP và ngoài ĐRTP ... 76 Bảng 3.24. Phân bố giá trị điện thế thất tại vị trí khởi phát NTTT ở nhóm lập bản đồ 3D ... 77 Bảng 3.25. Giá trị điện thế thất trung bình đo tại vị trí khởi phát NTTTở nhóm lập bản đồ 3D ... 77 Bảng 3.26. Giá trị điện thế thất sớm và tỷ lệ tạo nhịp thất dẫn theo vùng điện thế ở nhóm lập bản đồ 3D ... 78

</div><span class="text_page_counter">Trang 10</span><div class="page_container" data-page="10">

Bảng 3.27. Khoảng cách từ vị trí khởi phát của NTTT ở trước vách vòng VBL tới His của nhóm ngồi ĐRTP ... 79 Bảng 3.28. Tỷ lệ thành công, thất bại và tái phát ... 79 Bảng 3.29. Một số đặc điểm của bệnh nhân mang thai được triệt đốt NTTT ... 80 Bảng 3.30. Một số đặc điểm của bệnh nhân triệt đốt bằng phương pháp 2D tái phát chuyển sang sử dụng phương pháp 3D ... 80 Bảng 3.31. Tỷ lệ biến chứng sau triệt đốt ... 81 Bảng 3.32. So sánh một số khoảng giá trị thời gian trong quá trình triệt đốt giữa nhóm 2D và 3D ... 82 Bảng 3.33. So sánh một số khoảng giá trị thời gian trong quá trình triệt đốt ở nhóm sử dụng phương pháp 3D ... 83 Bảng 3.34. Triệu chứng lâm sàng của nhóm nghiên cứu tại thời điểm sau triệt đốt 3-6 tháng so với trước triệt đốt ... 83 Bảng 3.35. So sánh về thay đổi giá trị men tim trong vòng 24 giờsau triệt đốt của hai nhóm ... 84 Bảng 3.36. Các chỉ số trên Holter điện tim trong vòng 1 tuần sau triệt đốt ... 85 Bảng 3.37. Đặc điểm siêu âm tim của 2 nhóm bệnh nhân 2D và 3D sau triệt đốt 3-6 tháng ... 86 Bảng 3.38. Đặc điểm Holter điện tim tại thời điểm 3-6 tháng sau triệt đốt ... 87 Bảng 3.39. So sánh điện thế thất sớm và tạo nhịp thất dẫn ở 2 nhóm thành công và không thành công tại thời điểm 3-6 tháng sau triệt đốt .... 87 Bảng 3.40. So sánh giá trị điện thế thất sớm tại vị trí triệt đốt thành cơng và khơng thành cơng nhóm ở nhóm 3D ... 88 Bảng 3.41. Một số khoảng thời gian liên quan triệt đốt ở 2 nhóm thành cơng và khơng thành công ... 89 Bảng 4.1. So sánh độ rộng QRS của NTTT với một số tác giả ... 95

</div><span class="text_page_counter">Trang 11</span><div class="page_container" data-page="11">

Bảng 4.2. So sánh độ rộng QRS của NTTT thành vách và thành bên ĐRTP với một số tác giả ... 98 Bảng 4.3. So sánh vị trí khởi phát NTTT trong ĐRTP với một số tác giả ... 102 Bảng 4.4. So sánh tạo nhịp thất giống và điện thế thất sớm với một số tác giả 104 Bảng 4.5. So sánh tỷ lệ NTTT khởi phát từ các vùng điện thế khác nhau với một số tác giả... 106 Bảng 4.6. So sánh tỷ lệ thành công muộn với một số tác giả trong triệt đốt NTTT ĐRTP ... 109 Bảng 4.7. Các phương pháp lập bản đồ giảm chiếu tia X của một số tác giả trên bệnh nhân mang thai ... 111 Bảng 4.8. So sánh thời gian thủ thuật và chiếu tia giữa một số tác giả ... 115

</div><span class="text_page_counter">Trang 12</span><div class="page_container" data-page="12">

Biểu đồ Tên biểu đồ Trang

Biểu đồ 3.1. Phân bố giới tính ... 63Biểu đồ 3.2. Tỷ lệ bệnh nhân có NNT ... 64Biểu đồ 3.3. Thay đổi giá trị men tim trước và sau triệt đốt RF ... 85Biểu đồ 3.4. Thay đổi thông số siêu âm tim trước và sau triệt đốt RF 3-6 tháng ... 86Biểu đồ 3.5. Kết quả triệt đốt sau 3-6 tháng theo vùng điện thế ... 88

</div><span class="text_page_counter">Trang 13</span><div class="page_container" data-page="13">

Hình Tên hình Trang

Hình 1.1. Gải phẫu của TP ... 3

Hình 1.2. Giới hạn 4 thành và 2 đầu của ĐRTP hình bên phải ... 4

Hình 1.3. Các vùng khác nhau của ĐRTP theo Shima ... 4

Hình 1.4. Phân chia các vùng khác nhau vị trí ngồi ĐRTP. ... 5

Hình 1.5. Phân chia giải phẫu vịng van ba lá trong điện sinh lý học theo Tada Hiroshi ... 6

Hình 1.6. Ngoại tâm thu thất (mũi tên) với nhát bóp đến sớm QRS giãn rộng và STT ngược chiều QRS, khoảng ghép ngắn và khoảng nghỉ bù dài ... 6

Hình 1.7. Nhịp nhanh thất với phức bộ QRS giãn rộng được tạo thành từ các NTTT đi liên tiếp nhau có tần số ≥ 100 ck/p ... 7

Hình 1.8. Ngoại tâm thu thất đa ổ với phức bộ QRS trên cùng chuyển đạo có hình dạng khác nhau ... 7

Hình 1.9. A-Hậu khử cực sớm pha 2 và pha 3. B-Hậu khử cực muộn. C-Hậu khử cực sớm pha 3 muộn ... 8

Hình 1.10. A-NTTT nhịp đơi; B-NTTT nhịp ba; C-NTTT chùm đơi ... 10

Hình 1.15. A- Vùng vịng VBL: chuyển tiếp sớm V2; B- Vùng đáy ... 20

Hình 1.16. NTTT từ thành bên thất phải có S sâu ở V1-V3 hơn thành vách ... 22

Hình 1.17. Hình ảnh các vùng điện thế trong ĐRTP ... 24

</div><span class="text_page_counter">Trang 14</span><div class="page_container" data-page="14">

Hình 1.18. Các vùng khác nhau theo tác giả Zhiyong Zhang ... 24

Hình 1.19. Hình A là NTTT tự phát; Hình B là tạo nhịp thất có QRS giống 12/2 chuyển đạo so với NTTT tự phát ... 25

Hình 1.20. Điện thế thất xuất hiện ở đầu catheter đốt sớm hơn điện tim bề mặt 33 ms ... 26

Hình 1.21. Nguyên lý định vị đầu catheter dựa vào từ tính ... 28

Hình 1.22. Vị trí dán các bản điện cực và hướng 3 dòng điện tương ứng ... 29

Hình 1.23. Hình ảnh bản đồ 3D các tĩnh mạch chủ, xoang vành, nhĩ phải và vòng VBL ... 30

Hình 1.24. Hình ảnh thất phải gồm: vịng VBL, mỏm TP và ĐRTP trên bản đồ 3D ... 30

Hình 1.25. Tạo nhịp thất giống (A) và điện thế thất sớm 30 ms (B) gợi ý vị trí khởi phát của NTTT ... 31

Hình 2.1. Hệ thống máy DSA chiếu tia X của GE-Model IGS 320 Mỹ ... 39

Hình 2.2. Máy kích thích 4 kênh-EP4 của hãng St.Jude Mỹ ... 40

Hình 2.3. Máy phát năng lượng sóng có tần số Radio- IBI-1500T11 Mỹ ... 40

Hình 2.4. Hệ thống thăm dị điện sinh lý EP-Workmate hãng St.Jude Mỹ .... 41

Hình 2.5. Hệ thống lập bản đồ 3D Ensite Velocity hãng St.Jude Mỹ ... 42

Hình 2.6. Điện cực thăm dị superprime – hãng St.Jude Mỹ ... 42

Hình 2.7. Các loại catheter triệt đốt ... 43

Hình 2.8. Bản điện cực âm Ensite-Precision ... 43

Hình 2.9. Tạo nhịp thất tìm vị trí khởi phát NTTT... 46

Hình 2.10. Điện thế thất ở vị trí đầu catheter triệt đốt sớm hơn 26 ms so với chân sóng R của NTTT trên điện tim bề mặt ... 46

Hình 2.11. Vị trí dán các điện cực trên người bệnh nhân ... 47

Hình 2.12. Hình ảnh cathter triệt đốt lập bản đồ giải phẫu thất phải ... 48

</div><span class="text_page_counter">Trang 15</span><div class="page_container" data-page="15">

Hình 2.13. Bản đồ điện học được mã hóa màu trên bản đồ giải phẫu 3D ... 49

Hình 2.14. Sơ đồ xác định thời gian, biên độ các sóng của phức bộ QRS ... 52

Hình 2.15. Bản đồ điện thế trong đường ra thất phải ... 54

Hình 2.16. Các vị trí giải phẫu ĐRTP theo Shima T . ... 54

</div><span class="text_page_counter">Trang 16</span><div class="page_container" data-page="16">

Sơ đồ Tên sơ đồ Trang

Sơ đồ 1.1. Các bước tiếp cận điều trị ngoại tâm thu thất vô căn đường ra thất phải theo Gregory M. Marcus ... 12

</div><span class="text_page_counter">Trang 17</span><div class="page_container" data-page="17">

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ngoại tâm thu thất (NTTT) là rối loại nhịp phổ biến trong quần thể dân số, tỷ lệ gặp khoảng 1-4% trên điện tim, 40-75% trên Holter điện tim 24 giờ hoặc 48 giờ [53]. Tần suất gặp tùy theo tuổi, giới và bệnh lý tim mạch, bệnh nhân tuổi càng cao hoặc có bệnh lý tim mạch kèm theo thì NTTT gặp càng nhiều [78], [99].

NTTT thường gây ra nhiều triệu chứng cho bệnh nhân, làm giảm chất lượng cuộc sống như: hồi hộp đánh trống ngực, đau ngực, mệt mỏi, bỏ nhịp hay hụt hẫng… [3]. Bên cạnh đó, một số NTTT kèm theo cơn nhịp nhanh thất (NNT) dẫn đến rối loạn huyết động đe dọa tính mạng bệnh nhân. Rối loạn nhịp với số lượng nhiều, lâu ngày nếu không được điều trị dẫn tới giãn các buồng tim, suy giảm chức năng thất trái [37], [102].

NTTT có thể khởi phát trên bệnh nhân có bệnh tim cấu trúc như: bệnh cơ tim, van tim, suy tim, NMCT…, hoặc khởi phát trên bệnh nhân với cấu trúc tim bình thường cịn gọi là NTTT ngun phát. Vị trí khởi phát của NTTT chủ yếu từ thất phải (TP) chiếm khoảng 70%, còn lại từ thất trái khoảng 30%. Trong số NTTT khởi phát từ TP thì NTTT từ đường ra thất phải (ĐRTP) chiếm đa số khoảng 90%, 10% còn lại thuộc về ngoài ĐRTP [33], [105], [111].

Các biện pháp điều trị bao gồm: không dùng thuốc, điều trị nội khoa, triệt đốt bằng năng lượng sóng có tần số Radio (RF). Trong đó triệt đốt (RF) là biện pháp có tỷ lệ thành cơng cao và triệt để nhất [3], [56], [61].

Triệt đốt NTTT bằng RF có thể dựa trên 2 phương pháp lập bản đồ 2D hoặc lập bản đồ 3D. Phương pháp lập bản đồ 2D sử dụng chiếu tia X để di chuyển catheter trong buồng tim giúp tìm ra vị trí khởi phát NTTT. Trong khi, phương pháp lập bản đồ 3D xây dựng bản đồ buồng tim 3 chiều và hướng dẫn di chuyển catheter đến vị trí khởi phát NTTT dựa trên hệ thống 3D [50].

</div><span class="text_page_counter">Trang 18</span><div class="page_container" data-page="18">

Phương pháp lập bản đồ 3D đã được chứng minh có nhiều ưu thế so với phương pháp 2D như: giảm hoặc không sử dụng chiếu tia X, dựng được hình ảnh giải phẫu buồng tim 3 chiều có tích hợp thơng tin điện học, đánh dấu được vị trí đích trên bản đồ và quay về vị trí cũ dễ dàng, tăng hiệu quả triệt đốt ở vị trí đánh dấu, giảm thiểu chiếu tia X mang lại nhiều ý nghĩa với ca mang thai, trẻ em… [50], [70], [80].

Hiện nay phương pháp lập bản đồ 3D được các trung tâm lớn áp dụng thường quy cho hầu hết các rối loạn nhịp, trong đó có NTTT để phát huy những ưu điểm ở trên. Trong khi, ở Việt Nam chủ yếu khi triệt đốt NTTT sử dụng lập bản đồ 2D để tìm vị trí khởi phát. Các kết quả triệt đốt đạt được trong nhóm NTTT khởi phát từ ĐRTP đã được báo cáo tổng kết với phương pháp lập bản đồ 2D, 3D. Tuy nhiên, với nhóm NTTT khởi phát từ thất phải bao gồm ĐRTP và ngồi ĐRTP thì số liệu cịn ít, kết quả khác nhau và chưa được báo cáo đầy đủ. Chính vì vậy chúng tơi tiến hành thực hiện đề tài: “Nghiên cứu kết quả triệt đốt ngoại tâm thu thất phải bằng năng lượng sóng có tần số radio dựa trên kỹ thuật lập bản đồ nội mạc cơ tim ba chiều” với 2 mục tiêu:

1. Khảo sát đặc điểm điện tim và điện sinh lý tim của bệnh nhân ngoại tâm thu thất phải.

2. Đánh giá kết quả của phương pháp triệt đốt ngoại tâm thu thất phải bằng năng lượng sóng có tần số radio dựa trên kỹ thuật lập bản đồ nội mạc cơ tim ba chiều.

</div><span class="text_page_counter">Trang 19</span><div class="page_container" data-page="19">

Chương 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. Tổng quan về ngoại tâm thu thất phải

1.1.1. Đặc điểm giải phẫu thất phải và đường ra thất phải

TP thường có hình dạng trăng lưỡi liềm ở mặt cắt ngang trục ngắn với vách liên thất cong lồi về phía TP. Về giải phẫu, TP chia làm 3 phần: phần buồng nhận (vòng van ba lá và 2 cm phía dưới), phần buồng tống (cơ bè) và ĐRTP [20] (Hình 1.1). Hai phần buồng nhận và buồng tống gọi chung là vùng Ngoài ĐRTP.

Hình 1.1. Gải phẫu của TP [20]

Hình A: ĐRTP (mũi tên liền màu đen) nằm phía trước, bên trái ĐRTT (mũi tên chấm trắng) ở phía sau bên phải; Hình B: ba thành phần của TP [106] 1.1.1.1. Giải phẫu và phân chia đường ra thất phải

ĐRTP là cấu trúc hình ống dẫn máu từ thất phải lên ĐMP, vùng này không có chức năng co bóp. Cấu trúc này được giới hạn bởi 2 đầu và bốn thành: đầu trên giới hạn bởi van ĐMP, đầu dưới mặt phẳng của van ba lá; bốn thành bao gồm: thành vách, thành tự do, thành trước và thành sau (Hình 1.2).

<small>ĐM chủ </small>

</div><span class="text_page_counter">Trang 20</span><div class="page_container" data-page="20">

Hình 1.2. Giới hạn 4 thành và 2 đầu của ĐRTP hình bên phải [69] Takashi Shima và cộng sự dựa trên 2 góc chụp chếch trước phải 30<small>0</small> và chếch trước trái 60<small>0 </small>chia ĐRTP ra làm 8 vùng khác nhau gồm 4 cặp (Hình 1.3): vùng cao-vùng thấp; thành trước-thành sau; thành vách-thành bên. Vùng cao là vùng cách van động mạch phổi ≤1 cm, vùng thấp cách van động mạch phổi > 1cm. Thành trước và thành vách sang trái hơn, trong khi thành sau và thành bên sang phải hơn.

Hình 1.3. Các vùng khác nhau của ĐRTP theo Shima [77]

<small>ĐRTP: trên giới hạn van ĐMP, dưới mặt phẳng van ba lá </small>

</div><span class="text_page_counter">Trang 21</span><div class="page_container" data-page="21">

1.1.1.2. Giải phẫu và phân chia các vùng khác nhau ngoài đường ra thất phải Tác giả Hugo Van Herendael và cộng sự phân chia giải phẫu ngoài ĐRTP thành 12 vùng khác nhau (Hình 1.4), bao gồm 2 thành, 2 nửa và 3 vùng. 2 thành bao gồm thành vách và thành bên, trong mỗi thành lại chia 2 nửa là trên và dưới, mỗi nửa lại chia 3 vùng: vùng vòng van 3 lá, vùng đáy và vùng mỏm.

 Thành vách (Hình 1.4A): chia thành 2 phần là phần trên và phần dưới, phần trên tính từ đỉnh vịng van 3 lá đến điểm giữa vòng VBL, thành dưới từ giữa vòng VBL xuống dưới. Trong mỗi phần lại chia làm 3 vùng: vùng vòng van 3 lá, vùng đáy và vùng mỏm.

 Thành bên (Hình 1.4B): cũng chia thành 2 phần là phần trên và phần dưới, mỗi phẫn cũng chia thành 3 vùng: vùng vòng VBL, vùng đáy và vùng mỏm [85].

Hình 1.4. Phân chia các vùng khác nhau vị trí ngồi ĐRTP. Hình A-

Thành bên; Hình B- Thành vách. T: trên; D: dưới [85]

Thành vách vòng VBL được tác giả Hiroshi Tada chia làm 3 vùng: vùng trước vách gần His, vùng giữa vách và sau vách (Hình 1.5). Thành bên vòng VBL chia thành vùng trước bên, vùng sau bên và vùng giữa bên [83]:

</div><span class="text_page_counter">Trang 22</span><div class="page_container" data-page="22">

Hình 1.5. Phân chia giải phẫu vịng van ba lá trong điện sinh lý học theo Tada Hiroshi [83]

1.1.2. Một số khái niệm của ngoại tâm thu thất 1.1.2.1. Một số khái niệm về ngoại tâm thu thất

NTTT là ổ tạo nhịp ngoại vị nằm ở tâm thất, đặc trưng bằng nhát bóp đến sớm và biến dạng (QRS ≥ 0,12 s), các xung động ngoại vị thường xuất phát từ những vùng ở đầu xa trong hệ thống His-Purkinje [1], [12] (Hình 1.6).

Hình 1.6. Ngoại tâm thu thất (mũi tên) với nhát bóp đến sớm QRS giãn rộng và STT ngược chiều QRS, khoảng ghép ngắn và khoảng nghỉ bù dài [19]

NTTT tiên phát là ổ loạn nhịp trên nền bệnh nhân khơng có bệnh lý tim cấu trúc như: bệnh cơ tim, nhồi máu cơ tim, bệnh van tim [55].

Trước vách

Sau vách Giữa vách Vùng His

<small>Vòng VBL </small>Vùng Trước

</div><span class="text_page_counter">Trang 23</span><div class="page_container" data-page="23">

Nhịp nhanh thất (NNT) được định nghĩa khi có 3 NTTT đi liên tiếp (triplets) với tần số ≥ 100 ck/p. Nếu thời gian kéo dài trên 30 giây gọi NNT bền bỉ (sustain VT), ngược lại nếu kéo dài dưới 30 giây sẽ là NNT không bền bỉ (nonsustain VT) [5], [12] (Hình 1.7).

Hình 1.7. Nhịp nhanh thất với phức bộ QRS giãn rộng được tạo thành từ các NTTT đi liên tiếp nhau có tần số ≥ 100 ck/p [19]

NTTT, NNT đơn dạng chỉ có 1 dạng QRS trên cùng chuyển đạo trong khi NTTT đa dạng sẽ có từ 2 dạng QRS trở lên trên cùng một chuyển đạo (Hình 1.8).

Hình 1.8. Ngoại tâm thu thất đa ổ với phức bộ QRS trên cùng chuyển đạo có hình dạng khác nhau [19]

1.1.2.2. Cơ chế ngoại tâm thu thất

Rối loạn nhịp thất thường do 3 cơ chế: tăng tính tự động, nảy cị, và vịng vào lại. Trong 3 cơ chế thì NTTT hay NNT thường có cơ chế ổ phát nhịp bao gồm: tăng tính tự động (Enhanced automaticity) và hoạt động nảy cò (triggered activity) [26], [104].

<small>NTTT R/T khởi phát NNT </small>

<small>Ổ NTTT 1 Ổ NTTT 2 </small> _{Ổ NTTT 3}

</div><span class="text_page_counter">Trang 24</span><div class="page_container" data-page="24">

 Hoạt động nảy cò (triggered activity)

Là do q trình sau khử cực được khởi kích bởi các điện thế hoạt động đi trước. Hiện tượng sau khử cực được khởi kích bởi xung động đi trước có thể dẫn đến sự hoạt hố sớm tâm thất nếu như kích thích đạt tới ngưỡng, và gây nên NTTT. Hiện tượng sau khử cực có thể xảy ra ngay trong giai đoạn tái cực (hậu khử cực sớm) hoặc sau khi tái cực xong (hậu khử cực muộn). Các hiện tượng sau khử cực xảy ra sớm thường gây nên NTTT liên quan đến nhịp tim chậm.

 Tăng tính tự động (Enhanced Automaticity)

Là khả năng tự khử cực của một số tế bào cơ tim biệt hoá để đạt đến điện thế ngưỡng khởi đầu một điện thế hoạt động. Tính tự động gia tăng chứng tỏ có một ổ ngoại vị của các tế bào phát nhịp tồn tại đang ở tình trạng giảm điện thế ngưỡng. Vai trị của tính tự động trong tham gia vào cơ chế gây loạn nhịp không lớn, và thường ở tầng thất nhiều hơn hơn tầng nhĩ (Hình 1.9).

Hình 1.9. A-Hậu khử cực sớm pha 2 và pha 3. B-Hậu khử cực muộn. C-Hậu khử cực sớm pha 3 muộn

HKCS: Hậu khử cực sớm; HKCM: Hậu khử cực muộn; NTT: Ngoại tâm thu * Nguồn: theo Bonow R.O. và cộng sự (2015) [26].

</div><span class="text_page_counter">Trang 25</span><div class="page_container" data-page="25">

1.1.3. Dịch tễ, phân loại và triệu chứng ngoại tâm thu thất 1.1.3.1. Dịch tễ học ngoại tâm thu thất

NTTT là rối loạn nhịp thường gặp trong lâm sàng. Tỷ lệ khác khác nhau tùy thuộc vào các nghiên cứu dài hay ngắn, mẫu lớn hay nhỏ. Trong nghiên cứu Framingham: bệnh nhân khơng có bệnh lý động mạch vành NTTT thấy ở 33% nữ và 32% nam; trong khi bệnh nhân có bệnh lý động mạch vành số này tăng lên 49% ở nữ và 58% ở nam. Tuổi càng cao tỷ lệ có NTTT khi đeo Holter càng nhiều: 41% gặp NTTT ở thiếu niên 14-16 tuổi, 50-60% ở người lớn khỏe, và 84% trong người cao tuổi [35], [67].

Giới tính: Nữ thường gặp hơn nam giới, trong một nghiên cứu của Hàn Quốc thì nữ chiếm 54,8%. Trong khi, nghiên cứu Framingham thì nam giới trội hơn nữ giới [35].

Theo dõi Holter giúp tăng tỷ lệ chẩn đoán NTTT. Theo Phạm Nguyên Sơn và cộng sự nghiên cứu trên bệnh nhân điều trị bệnh tim thiếu máu cục bộ tại bệnh viện 108, Holter điện tim phát hiện tới 94,4% bệnh nhân có NTTT [6], cịn theo Yang J (2014), có đến 1% bệnh nhân khơng có bệnh tim mạch trước đây được phát hiện NTTT trên điện tim bề mặt, và tỷ lệ này lên đến 80% nếu sử dụng Holter điện tim 24 giờ, trong đó có khoảng dưới 2% bệnh nhân có tần suất xuất hiện NTTT lên đến 20% tổng số nhịp tim. Nhiều tác giả ước tính tỷ lệ NTTT trong dân số là khoảng 40 đến 75% trên Holter 24-48 giờ [53].

Các nghiên cứu trên lâm sàng chỉ ra NTTT khởi phát từ ĐRTP là phổ biến nhất. Theo tác giả Anderson (2019), NTTT có nguồn gốc từ TP chiếm đến 70% số ca, trong đó ĐRTP chiếm 90% cịn lại 10% các vị trí khác ngồi ĐRTP [33], [87].

1.1.3.2. Phân loại ngoại tâm thu thất

<small>- </small>Theo phân độ Lown B [19], [34]: phân độ này giúp chúng ta tiên lượng được mức độ nguy hiểm của NTTT (Bảng 1.1).

</div><span class="text_page_counter">Trang 26</span><div class="page_container" data-page="26">

Bảng 1.1. Phân độ NTTT theo Lown B [19] Độ Rối loạn nhịp

0 Không có rối loạn nhịp

1 NTT thất đơn dạng, không thường xuyên (< 30 chiếc/giờ) 2 NTT thất đơn dạng, thường xuyên (> 30 chiếc/giờ)

3 NTT thất đa dạng 4A NTT chùm đôi

4B NTT thất chùm ba/nhịp nhanh thất 5 NTT thất dạng R/T

- Theo số lượng ổ: đơn ổ hoặc đa ổ phát nhịp (Hình 1.8)

- Theo cách xuất hiện cùng nhịp xoang: có nhịp đơi, nhịp ba, chùm đơi, chùm ba (Hình 1.10)

Hình 1.10. A-NTTT nhịp đôi; B-NTTT nhịp ba; C-NTTT chùm đôi - Theo tần suất: thường xuyên (>10 NTTT/giờ đeo Holter, > 6 NTTT khi nghe tim trong vòng 01 phút) [19].

- Theo tỷ lệ NTTT trên Holter: > 10% có nguy cơ gây ra bệnh cơ tim do NTTT [93].

C

</div><span class="text_page_counter">Trang 27</span><div class="page_container" data-page="27">

1.1.3.3. Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng ngoại tâm thu thất  Các triệu chứng lâm sàng

- Triệu chứng cơ năng

+ Hồi hộp là dấu hiệu hay gặp nhất.

+ Các triệu chứng khác: bỏ nhịp, đau ngực, mệt mỏi, choáng và ngất có thể gặp khi có kèm NNT

+ Có thể khơng triệu chứng. - Thực thể

+ Mạch: khơng đều, nảy mạnh sau khoảng nghỉ, sóng A lớn ở TM cảnh + Nghe tim: Tiếng tim đến sớm T1, tiếng thổi mạnh hơn ở nhịp nghỉ bù trong khi tiếng thổi do hở van hai lá không thay đổi.

- Các phương pháp chẩn đốn hình ảnh: giúp chẩn đoán bệnh lý tim cấu trúc

+ Siêu âm tim: là phương pháp thường quy dùng chẩn đoán bệnh tim cấu trúc như bệnh van tim, bệnh cơ tim, bệnh động mạch vành.

+ MRI cơ tim: giúp xác định sẹo cơ tim, vùng cơ tim xơ hóa, chức năng tim.  Chẩn đoán NTTT

- Chẩn đoán xác định: dựa vào điện tim và Holter điện tim đồ.

- Để chẩn đoán ngoại tâm thu tiên phát: sử dụng các phương pháp chẩn đốn hình ảnh để loại trừ bệnh tim cấu trúc: siêu âm tim, chụp MRI cơ tim, chụp động mạch vành.

</div><span class="text_page_counter">Trang 28</span><div class="page_container" data-page="28">

- Chẩn đốn vị trí khởi phát ĐRTP dựa vào đặc điểm QRS của NTTT trên điện tim 12 chuyển đạo và khảng định bằng thăm dò điện sinh lý tìm vị trí khởi phát của NTTT.

1.1.4. Điều trị ngoại tâm thu thất khởi phát từ thất phải 1.1.4.1. Nguyên tắc điều trị và các phương pháp

 Dựa vào 3 yếu tố để quyết định điều trị [67]: - Triệu chứng của bệnh nhân

- Tỷ lệ NTTT trên Holter điện tim - Có bệnh tim cấu trúc hay khơng  Có ba biện pháp điều trị chính:

- Điều trị không dùng thuốc - Điều trị bằng thuốc

- Điều trị bằng triệt đốt RF

Sơ đồ 1.1. Các bước tiếp cận điều trị ngoại tâm thu thất vô căn đường ra thất phải theo Gregory M. Marcus [67].

<small>Ghi chú: TC-triệu chứng. </small>

</div><span class="text_page_counter">Trang 29</span><div class="page_container" data-page="29">

- Với bệnh nhân có tỷ lệ NTTT thấp (<5%), khơng có triệu chứng, chức năng tim tốt, bệnh nhân nên được giải thích để theo dõi định kỳ.

- Ngược lại, nhóm có triệu chứng hoặc suy tim (EF giảm ≤ 50%) lựa chọn 1 trong 2 phương pháp là dùng thuốc hay triệt đốt RF. Lựa chọn cuối cùng sẽ được quyết định sau khi thảo luận với bệnh nhân [67].

- Nếu sử dụng thuốc thì chẹn Bêta giao cảm hoặc chẹn kênh Canxi là liệu pháp đầu tay, các thuốc khác như: Flecainide, Sotalol, Propafenone chỉ được chọn nếu 2 nhóm thuốc trên khơng hiệu quả hay kém dung nạp hoặc bệnh nhân từ chối triệt đốt RF hoặc triệt đốt RF thất bại.

- Phương pháp triệt đốt NTTT qua đường catheter hiện tại là phương pháp hiệu quả cao và an toàn hơn so với biện pháp sử dụng thuốc.

1.1.4.2. Phương pháp khơng dùng thuốc: ngồi chế độ ăn uống hợp lý, hạn chế các chất kích thích như trà, cafe, thuốc lá được áp dụng với tất cả bệnh nhân có NTTT trước khi dùng các biện pháp khác.

1.1.4.3. Phương pháp dùng thuốc

Chẹn Bêta giao cảm là thuốc đầu tay và được lựa chọn đầu tiên cho điều trị ngoại tâm thu thất tiên phát khởi phát từ đường ra TP, đặc biệt với bệnh nhân có suy tim do NTTT. Các thuốc chẹn Bêta giao cảm Bisoprolol, Metoprolol, Nevebilol được dùng cho bệnh nhân kèm suy tim, các thuốc khác có thể dùng như: atenolol, propranolol…

Thuốc chẹn kênh Canxi nhóm non-dihydropyridine có hiệu quả tương tự nhóm thuốc chẹn Bêta giao cảm trong điều trị NTTT khởi phát thất phải và khơng có suy tim, cho những bệnh nhân chống chỉ định với chẹn Bêta giao cảm (bệnh phổi tắc nghẽn: COPD). Các thuốc thuộc nhóm này như Diltiazem, Verapamin.

Khi 2 nhóm thuốc trên mà khơng hiệu quả, khơng dung nạp, đốt RF thất bại hoặc bệnh nhân không muốn triệt đốt RF thì chúng ta mới chuyển sang nhóm thuốc khác: Flecainide, Propafenone, Sotalol. Những trường

</div><span class="text_page_counter">Trang 30</span><div class="page_container" data-page="30">

hợp khác bệnh nhân nên được chuyển sang triệt đốt RF sẽ có hiệu quả cao hơn và an tồn hơn [31], [114].

Flecainie: sử dụng trong NTTT khơng có bệnh tim cấu trúc, tác dụng phụ có thể gặp như: gây PQ và QT kéo dài.

Bảng 1.2. Khuyến cáo sử dụng thuốc cho bệnh nhân NTTT khởi phát từ TP có triệu chứng theo HRS và ESC

Chẹn kênh Canxi Class IB Class IB Class IIa Class I Amiodarone Class IIa Class IIa Class III Class III

1.1.4.4. Phương pháp triệt đốt bằng năng lượng sóng có tần số radio

Cho đến hiện tại, đây là phương pháp điều trị triệt để nhất và đã được đưa vào khuyến cáo của các Hội nhịp học của châu âu/Hội tim mạch châu âu (EHRA/ESC) và Mỹ (HRS/AHA) như một biện pháp điều trị đầu tay [29], [31], [67], [114].

 Với NTTT khởi phát từ ĐRTP

- Theo HRS/AHA năm 2017: chỉ định triệt đốt NTTT khởi phát ĐRTP: + NTTT/NNT có triệu chứng, suy tim mà đã dùng nhóm thuốc chẹn Bêta giao cảm hoặc chẹn kênh Canxi mà không đáp ứng với thuốc, không dung nạp thuốc hoặc bệnh nhân lựa chọn điều trị phương pháp triệt đốt RF (chỉ định loại IB)

</div><span class="text_page_counter">Trang 31</span><div class="page_container" data-page="31">

- Theo HRS năm 2019 [17] và ESC 2020 [114]: Chỉ định triệt đốt được lựa chọn đầu tiên với bệnh nhân có triệu chứng, suy tim EF giảm hoặc có nhịp nhanh thất bền bỉ với mức khuyến cáo là IB. Điều trị thuốc đầu tiên chỉ là chỉ định IIa.

 Với NTTT khởi phát thất phải ngoài ĐRTP

- HRS/AHA 2017 [109]: Chỉ định loại I với NTTT khởi phát ngoài ĐRTP đã dùng thuốc điều trị thất bại, không dung nạp thuốc hoặc bệnh nhân không muốn điều trị thuốc.

- HRS 2019 [17]: Tương tự như khuyến cáo HRS/AHA năm 2017, chỉ định mức IIa nếu là NTTT gần His.

- ESC 2022 [114]: nhóm suy tim triệt đốt từ đầu chỉ định loại I, nhóm triệu chứng chưa dùng thuốc chỉ định loại IIa.

Bảng 1.3. Tóm tắt các khuyến cáo triệt đốt NTTT khởi phát từ TP theo HRS và ESC

Nhóm chưa dùng thuốc Class IIa<small>*</small> Class IB Class IIa NTTT gây EF giảm chưa

Bệnh nhân mang thai Class IIa Class IIa Class IIa <small>(*): Class I nếu bệnh nhân mong muốn triệt đốt RF </small>

 Với bệnh nhân mang thai: triệt đốt NTTT nên được thực hiện trước khi mang thai, nếu thực hiện triệt đốt trong thời kỳ mang thai nên tránh 3 tháng đầu tiên [109], khi triệt đốt thì ưu tiên sử dụng hệ thống lập bản đồ 3D [114].

</div><span class="text_page_counter">Trang 32</span><div class="page_container" data-page="32">

1.2. Đặc điểm điện tim bề mặt, điện sinh sinh lý ngoại tâm thu thất khởi phát từ thất phải

1.2.1. Đặc điểm điện tim bề mặt của ngoại tâm thu thất khởi phát từ đường ra thất phải

 Đặc điểm chung điện tim NTTT gợi ý khởi phát từ ĐRTP

- QRS dạng blốc nhánh trái (QS ở V1) do NTTT khởi phát từ buồng tim phải. - Dạng sóng R ở D2, D3, aVF và S ở aVR, aVL: do NTTT khởi phát từ ĐRTP nằm phía trên mặt phẳng ngang.

- Chuyển tiếp ở V3 hoặc sau đạo trình V3: ĐRTP nằm bên trái hơn so với ĐRTT nên chuyển đạo chuyển tiếp thường ≥ V3.

Hình 1.11. NTTT khởi phát ĐRTP với: 1. Dạng QS ở V1 (màu cam); 2. Sóng R ở D2, D3, aVF (xanh); 3. Chuyển tiếp ở V4 (vàng) [74].

</div><span class="text_page_counter">Trang 33</span><div class="page_container" data-page="33">

 Đặc điểm điện tim NTTT ở các vùng khác nhau ĐRTP

Điện tim NTTT khởi phát ĐRTP ngồi đặc điểm chung thì mỗi vị trí khởi phát khác nhau có những đặc điểm riêng, tác giả Shima và cộng sự đã chia ĐRTP làm 8 vùng khác nhau (Hình 1.3), qua đó tác giả nêu đặc điểm phức bộ QRS của NTTT ở 8 vùng đó, dưới đây là mơ tả những đặc điểm đó [77]:

- Phân biệt NTTT khởi phát thành trước với NTTT khởi phát thành sau: dựa vào hình dạng QRS NTTT tại chuyển đạo D1 để phân biệt NTTT vị trí thành trước với NTTT thành sau:

+ Nếu QRS tại D1 dương thì khả năng NTTT khởi phát thành sau hoặc thành bên, D1 cũng dương nhiều hơn ở thành sau bên so với thành sau vách với lý do là thành sau, bên ở bên phải nhiều hơn.

+ Ngược lại, nếu QRS tại D1 âm thì NTTT thường khởi phát thành trước vì thành này hướng về phía trái hơn, thành trước vách âm sâu hơn thành trước bên cũng do hướng về trái hơn.

+ Trường hợp phức bộ QRS ở D1 sóng 2 pha gợi ý NTTT khởi phát vùng giữa thành vách hoặc vùng giữa thành bên [51], [77].

Hình 1.12. A-NTTT khởi phát thành sau D1 (+); C: NTTT khởi phát thành trước với D1(-); B: NTTT khởi phát vùng giữa vách/bên D1 (+/-) [51]

<small>QRS ở D1 (+) QRS ở D1 (-) </small>

<small>QRS ở D1 (+/-) </small>

</div><span class="text_page_counter">Trang 34</span><div class="page_container" data-page="34">

- Phân biệt NTTT khởi phát thành vách với NTTT khởi phát thành tự do: NTTT khởi phát từ thành tự do thường có đặc điểm: QRS > 140 ms, chuyển tiếp sau V3, có khía ở D2, D3, aVF. Trong khi NTTT khởi phát vùng vách thường có đặc điểm QRS hẹp < 140 ms, trơn nhẵn ở chuyển đạo sau dưới D2, D3, aVF và chuyển tiếp sớm hơn vùng thành bên [51].

Hình 1.13. A-NTTT thành vách: QRS hẹp, khơng có khía ở D2, D3, aVF và chuyển tiếp V3; B-NTTT khởi phát thành bên: với QRS giãn rộng, có

khía ở D2, D3, aVF và chuyển tiếp sau V3 [51]

- Phân biệt NTTT khởi phát vị trí vùng cao với NTTT khởi phát vùng thấp ở ĐRTP: NTTT khởi phát vùng cao ĐRTP hoặc trên van ĐMP thì biên độ sóng S ở chuyển đạo aVL sâu hơn aVR, sóng R ở D3 cao hơn D2 [57]. Trong Hình 1.13, sóng S ở aVR âm sâu hơn aVL gợi ý NTTT khởi phát vùng thấp của ĐRTP.

<small>Chyển tiếp V3 </small>

<small>Chyển tiếp V4 D2, D3, aVF trơn </small>

<small>D2, D3, aVF có móc </small>

<small>aVR âm sâu hơn aVL </small>

</div><span class="text_page_counter">Trang 35</span><div class="page_container" data-page="35">

1.2.2. Đặc điểm điện tim bề mặt của ngoại tâm thu thất khởi phát từ ngoài đường ra thất phải

 Tần suất gặp NTTT ngoài ĐRTP: Với NTTT khởi phát từ TP, khoảng 90% là khởi phát từ ĐRTP, còn lại 10% khởi phát từ ngoài ĐRTP. Trong số 10% ngồi ĐRTP thì tần suất gặp ở các vùng theo 2 tác giả Hiroshi Tada và Hugo Van Herendael như sau [83], [85]:

Hình 1.14. A- NTTT khởi phát vùng vách vòng VBL: D1 dương, chuyển tiếp sớm V2; B- NTT Thành bên vòng VBL sóng S sâu V1-V3 (mũi tên

xanh), chuyển tiếp muộn V5 (mũi tên vàng) [85]

<small>Thành bên VBL Thành vách VBL </small>

Chuyển tiếp

<small>A </small>

<small>B </small>

</div><span class="text_page_counter">Trang 36</span><div class="page_container" data-page="36">

- NTTT vùng đáy (Hình 1.15B): Vùng đáy nằm giữa vịng VBL và vùng mỏm nên sẽ có hình ảnh trung gian giữa 2 vùng trên: chuyển tiếp V4-V5, D2 và D3 trái chiều, aVR đỡ âm.

- NTTT vùng mỏm (Hình 1.15C): Mỏm TP ở phía dưới và sang trái hơn, NTTT khởi phát vùng này có véc tơ khử cực sang phải và lên trên. D2, D3 và aVF đồng hướng âm, chuyển tiếp muộn ở V6, S sâu ở V1-V3, aVR dương khơng cịn âm như 2 vùng trên.

Hình 1.15. A- Vùng vịng VBL: chuyển tiếp sớm V2; B- Vùng đáy: Chuyển tiếp V5; C- Vùng mỏm: D2, D3, aVF đồng hướng âm, chuyển tiếp muộn ở V6 [85]

</div><span class="text_page_counter">Trang 37</span><div class="page_container" data-page="37">

Bảng 1.5. Đặc điểm điện tim bề mặt NTTT ngoài ĐRTP

Các vùng (%)

Thành tự do

Thành Vách

Thành tự do

Thành Vách

Thành tự do

Thành Vách Độ rộng

- NTTT khởi phát từ thành vách thường có QRS hẹp hơn NTTT khởi phát từ thành bên (Hình 1.14A).

</div><span class="text_page_counter">Trang 38</span><div class="page_container" data-page="38">

- NTTT khởi phát từ thành bên tỷ lệ có móc ở chuyển đạo dưới cao hơn so vùng vách (Hình 1.14B).

- Thành bên TP ở phía trước, thành vách ở phía sau nên NTTT khởi phát thành bên đi ra phía sau làm cho S ở V1-V3 âm sâu hơn thành vách (Hình 1.16).

Hình 1.16. NTTT từ thành bên thất phải có S sâu ở V1-V3 hơn thành vách [82]

 NTTT khởi phát từ ngoài ĐRTP so với ĐRTP

- Đặc điểm chung: đều có dạng blốc nhánh trái (V1 có dạng QS hay rS), hướng khử cực từ trước ra sau và từ phải sang trái.

- Đặc điểm khác nhau giữa vùng ĐRTP và ngoài ĐRTP:

+ Trục của NTTT: ở ĐRTP thì gần như 100% là trục hướng xuống dưới (trục trung gian hoặc trục phải), ngoài ĐRTP chỉ có 32% trục hướng xuống dưới, chỉ có 7% ca ở vịng VBL có trục hướng xuống dưới.

+ Dạng QS ở aVL: gặp 100% trong NTTT khởi phát từ ĐRTP, trong khi ngoài ĐRTP khoảng 7% aVL dương, thường gặp ở vùng vách VBL hoặc vùng bên thành đáy.

Sóng S sâu hơn

</div><span class="text_page_counter">Trang 39</span><div class="page_container" data-page="39">

+ Chuyển tiếp: NTTT khởi phát ĐRTP hầu hết chuyển tiếp ≥ V3, trong khi ngoài ĐRTP chuyển tiếp hầu hết sau ≥ V4. Chuyển tiếp ở V2, V3 ở ngoài ĐRTP khoảng 10% thường gặp NTTT vùng vách vòng VBL.

+ Chuyển đạo D2, D3: đồng hướng dương (sóng R) với NTTT khởi phát từ ĐRTP. Trong khi ở ngồi ĐRTP thì D2, D3 đồng hướng âm ở mỏm, ngược chiều vùng đáy và đồng hướng dương ở VBL.

Bảng 1.6. Một số đặc điểm khác nhau trên điện tim của NTTT khởi phát từ ĐRTP và ngồi ĐRTP

1.2.3. Thăm dị điện sinh lý ngoại tâm thu thất phải

Với 2 phương pháp lập bản đồ 2D và 3D giúp thăm dò điện sinh lý của NTTT. Phương pháp 2D giúp ghi nhận điện thế thất sớm của NTTT, tạo nhịp thất giống NTTT. Riêng phương pháp lập bản đồ 3D, ngồi các thơng số tìm được tương tự như phương pháp 2D cịn tìm được vùng điện thế khác nhau trong thất phải, điện thế vùng NTTT khởi phát, giá trị điện thế tại nơi NTTT khởi phát.

Giá trị điện thế thất nơi NTTT khởi phát ở TP phải dựa trên lập bản đồ giải phẫu điện học (EAM: Electroanatomic mapping) có thể được chia thành các vùng khác nhau: vùng điện thế thấp: là vùng có điện thế <0,5 mV (low-voltage zone) thường dưới van ĐM phổi mã hóa màu đỏ, vùng chuyển tiếp: có điện thế từ 0,5 mV- 1,5 mV (transitional-voltage zone) mã hóa màu

</div><span class="text_page_counter">Trang 40</span><div class="page_container" data-page="40">

khảm (từ cam-vàng-xanh), vùng điện thế cao mã hóa màu tím: vùng có điện thế > 1.5 mV (high-voltage zone) [89].

Hình 1.17. Hình ảnh các vùng điện thế trong ĐRTP: Vùng điện thế thấp (điện thế <0,5 mV) màu đỏ; Vùng điện thể chuyển tiếp (điện thế 0,5-1,5 mV) màu khảm từ vàng tới xanh;Vùng điện thế cao (điện thế > 1.5 mV): màu tím [89]

Hình 1.18. Các vùng khác nhau theo tác giả Zhiyong Zhang: Hình A: điểm khởi phát NTTT màu xanh ở vùng ranh giới (màu khảm) giáp với vùng

điện thế cao (màu tím); Hình B: vị trí khởi phát NTTT ở vùng ranh giới (màu khảm) giáp vùng điện thế thấp (màu đỏ) [95]

<small>Vùng điện thế thấp </small>

<small>Vùng điện thế ranh giới </small>

<small>Vùng điện thế cao </small>

</div>