đau vai trên liệt nửa người hemiplegic shoulder pain hsp

<span class="text_page_counter">Trang 1</span><div class="page_container" data-page="1">

2.2.1. Quan điểm YHCT...13

2.2.2. Nguyên nhân – Cơ chế bệnh sinh...14

</div><span class="text_page_counter">Trang 2</span><div class="page_container" data-page="2">

<b>1. ĐẶT VẤN ĐỀ</b>

Đau vai trên liệt nửa người (Hemiplegic shoulder pain, HSP) là một biến chứngthường gặp sau đột quỵ làm ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống. Tình trạng nàythường xảy ra sau đột quỵ từ 2 đến 3 tháng. Hậu quả của HSP bao gồm làm chobệnh nhân phải ngừng chương trình phục hồi vận động, kéo dài thời gian nằm viện,làm giảm vận động của chi, và suy giảm chất lượng cuộc sống. Nhiều nguyên nhângóp phần vào hình thành nên tình trạng HSP sau đột quỵ. Bao gồm yếu cơ quanhkhớp vai, bán trật khớp vai, hội chứng vai cánh tay, tăng trương lực cơ, hội chứngva chạm khớp vai, động cứng khớp vai, tổn thương đám rối cánh tay, và hội chứngđồi thị.

Các báo cáo về tần suất HSP sau đột quỵ còn chưa thống nhất. Một vài nghiên cứubáo cáo tần suất dao động từ 16% đến 48%, trong khi một vài nghiên cứu khác báocáo tần suất cao hơn từ 65% đến 70%. Tần suất khác nhau giữa bệnh nhân tại đơn vịphụ hồi chức năng nội viên là 24% đến 64%, trong khi đối với bệnh nhân ngoại trúlà từ 9% đến 40%.

Giảm chức năng vận động cánh tay tại thời điểm đột quỵ và trong khoảng thời gianphục hồi sau đó là một trong các yếu tố nguy cơ hình thành HSP sau đột quỵ. Ngồira, HSP thường có xu hướng nặng hơn ở những bệnh nhân liệt nửa người trái. Giảmvận động vai ở bên bị HSP thường xuất hiện trong vài tuần đầu sau đột quỵ, và dầntrở nên nặng hơn sau 1 tháng. Các yếu tố nguy cơ khác có thể gây HSP bao gồmbán trật khớp vai, hoặc tổn thương chop xoay, và một qố có liên quan đến các vấnđề thần kinh như giảm cảm giác, co cứng cơ, liệt mềm, mất chú ý nửa thân.Y học cổ truyền quan niệm đau vai sau độ quỵ thuộc phạm trù chứng tý xảy ra trênbệnh nhân mắc thiên khơ, có liên quan mật thiết với chứng trúng phong. Ngoại tàchủ yếu là ba loại khí phong hàn thấp. Nội thương chủ yếu liên quan đến hai tạngCan và Thận. Bản chất của bệnh là bản hư tiêu thực, bản hư là do khí huyết âmdương hư, tiêu thực là do nội phong, đàm, hồ, ứ hình thành do các quá trình bệnhlý khác nhau. Trên nền tảng lý luận đó, đã có nhiều phương pháp trị liệu của Y học

</div><span class="text_page_counter">Trang 3</span><div class="page_container" data-page="3">

cổ truyền được ứng dụng để điều trị đau vai sau độ quỵ như châm cứu (ôn châm,điện châm, phù châm, tiểu châm đao, cấy chỉ), thuốc thảo dược uống, thuốc dùngngoài và đã đạt được nhiều kết quả khả quan qua các nghiên cứu lâm sàng bước đầuvới cỡ mẫu nhỏ đến trung bình. Trong bối cảnh điều trị đau vai sau đột quỵ cònnhiều bất cập và hiệu quả còn thấp, y học cổ truyền cho thấy tiềm năng có thể nângcao hiệu quả điều trị đau vai sau đột quỵ của y học hiện đại.

<b>2. TỔNG QUAN2.1. Y học hiện đại</b>

<i><b>2.1.1. Yếu tố nguy cơ</b></i>

Phân tích gộp với dữ liệu từ 18 nghiên cứu đoàn hệ và bệnh chứng cho thấy các yếutố dự báo HSP bao gồm tuổi (dưới 70 tuổi), giới nữ, tăng trượng lực cơ, giảm cảmgiác, liệt bên trái, xuất huyết não, hội chứng mất chú ý nửa thân, có tiền sử bệnh lý,và điểm NIHSS cao. Một nghiên cứu khác báo cáo những nhóm nguy cơ khác nhưcơ cứng co gấp khuỷu, giới hạn vận động khớp vai, đái tháo đường type 2. Nghiêncứu của Barlar và cs (2009) thì cho thấy có mối liên quan có ý nghĩa giữa HSP vàhội chứng đau vùng phức tạp và động cứng khớp vai, nhưng lại khơng có liên quanvới độ bán trật khớp vai, hội chứng va chạm hoặc co cứng. Các nghiên cứu kháccũng báo cáo nhiều yếu tố nguy cơ khác của HSP sau đột quỵ, trong đó yếu tố nguycơ quan trọng nhất được đề nghị là mức độ nặng của giảm chức năng vận động [1].Trong quá trình phục hồi sau đột quỵ, cơ cứng cơ chi trên được cho là nguyên nhângây bán trật khớp vai và giới hạn biên độ vận động, dẫn đến hình thành HSP. Mộtnguyên nhân quan trọng khác gây HSP là động cứng khớp vai, gây giới hạn tầm vậnđộng khớp vai, kèm theo co rút bao khớp vai. Tuy nhiên, các yếu tố khác cũng cóthể gây giảm tầm vận động khớp vai ở bệnh nhân đột quỵ mà khơng có động cứngkhớp vai. Nghiên cứu của Mao và cs (1997) chỉ ra rằng vị trí rút ngắn, kéo dài làmột trong các nguyên nhân hình thành nên sự co rút của mô mềm quanh khớp vainhư cơ, dây chằng, gân cơ [1].

<i><b>2.1.2. Cơ chế</b></i>

</div><span class="text_page_counter">Trang 4</span><div class="page_container" data-page="4">

2.1.2.1. Giải phẫu khớp vai

Khớp là là khớp phức hợp lồi cầu - ổ chảo cho phép vận động đa hướng. Sự năngđộng này dẫn đến nguy cơ mất ổn định của khớp vai. Tầm vận động rộng là do ổchảo của xương bả vai nông, nên chỉ 25% đầu xương cánh tay tiếp xúc với ổ chảo.Sự năng động này phù hợp để tay có thể thực hiện nhiều tác vụ khác nhau. Khớpthực duy nhất kết nối trực tiếp ¼ trên với phần thân là khớp cùng địn. Do đó, tínhổn định của vận động phụ thuộc vào các cấu trúc giữ vững tĩnh và động. Sự ổn địnhđược cung cấp bởi các cơ và dây chằng bao quanh khớp vai. Các dây chằng vaicánh tay đóng vai trị là cấu trúc giữ vững tĩnh chính và bao gồm dây chằng vaicánh tay trên, giữa và dưới. Cấu trúc giữ vững động chính các cơ chóp xoay, chúngkết nối thành một hình chóp bao quanh đầu của xương cánh tay [9].

Khớp vai nhận được sự nâng đỡ thụ động từ vành sụn quanh ổ chảo, dây chằng vaicánh tay, và bao khớp. Các vận động chức năng cần phải có sự điều hồ vận độngcủa các cấu trúc giữ vững động. Cơ delta và cơ chóp xoay (cơ trên gai, cơ dưới gai,cơ dưới vai, và cơ tròn bé) tác động lên xương cánh tay, còn vị trí của xương bả vaiđược kiểm sốt bởi các cơ thang, cơ răng và cơ lưng to. Cơ dưới vai xoay cánh tayvào trong, trong khi cơ dưới gai và cơ trịn bé xoay cánh tay ra ngồi. Dạng vai làdo cơ delta và được hỗ trợ từ cơ trên gai. Các cơ chóp xoay giúp ép đầu xương cánhtay vào trong ổ chảo xương bả vai, do đó làm ổn định khớp vai và cung cấp đốitrọng với các lực khác tác động lên xương cánh tay. Các hoạt động vượt qua đầuyêu cầu cùng lúc động tác dạng của cơ delta và xoay ngoài bởi cơ dưới gai. Sự suyyếu của hoạt động chóp xoay có thể dẫn đến bán trật lên trên của đầu xương cánhtay, dẫn đến có thể xảy ra va chạm của cơ trên gai bị kẹp giữa củ lớn của xươngcánh tay và mỏm cùng vai [9].

</div><span class="text_page_counter">Trang 5</span><div class="page_container" data-page="5">

<small>Hình 2.1. Cấu trúc giữ vững tĩnh (A) và động (B) của khớp vai</small>

2.1.2.2. Cơ chế tổn thương

Mặc dù có nhiều cơ chế gây HSP đã được đề xuất, nguyên nhân xác định trên mỗicá nhân bệnh nhân có thể là chưa rõ ràng. Nguyên nhân được xem là đa yếu tố, liênquan đến sự phá vỡ cân bằng sinh cơ học của khớp vai gây ra do đột quỵ làm yếucơ, co cứng cơ, và giảm cảm giác. Một vài hệ thống phân loại HSP đã được đưa ra.Mơ hình của Ryerson và Levit phân loại theo 4 nguồn gốc gây đau ở bệnh nhânHSP. Đau khớp là kết quả từ sự mất ổn định có thể gây đau nhói khi vận động chủđộng hoặc thụ động. Teo cơ hoặc co cứng cơ gây đau kiểu kéo căng khi vận động.Cảm giác đau bất thường có thể do sự điều biến đau khơng phù hợp của hệ thầnkinh trung ương, đau có thể có mức độ lan rất thay đổi và kiểu đau là đau nhói vàđau nhức. Đau vùng phức tạp (complex regional pain syndrome) ít khí gặp và có

</div><span class="text_page_counter">Trang 6</span><div class="page_container" data-page="6">

đặc trưng bao gồm giảm tầm vận động, dị cảm và thay đổi dinh dưỡng [10].

<i><b>Yếu tố thần kinh</b></i>

Yếu cơ: Yếu cơ nâng đỡ khớp vai thường thấy sau đột quỵ và thường kéo dài mạntính. Sự yếu liệt này làm suy yếu cấu trúc giữ vững của khớp vai và xảy ra trước khico cứng xuất hiện. Yếu liệt là yếu tố nền tảng cho cả hai nhóm yếu tố gây HSP làthần kinh và cơ học. Yếu các cơ thân và các cơ giữ ổn định đầu thường xảy ra độtquỵ và ảnh hưởng đến tư thế, thường xuyên nhất là gây tư thế gập về trước và khomlưng, điều này dẫn đến bán trật ra trước của khớp vai và gây ra cơn kích phát vachạm chóp xoay và co kéo bao khớp [9].

Co cứng: Co cứng cơ được định nghĩa là sự đề kháng phụ thuộc tốc độ khi căng cơthụ động. Co cứng xảy ra là hậu quả của tổn thương neuron vận động cao, tạo thànhsự mất cân bằng của cặp cơ đồng vận – đối vận. Hậu quả của liệt nửa người gây ratư thế điển hình là tăng trương lực cơ gấp chi trên. Sự hoạt động quá mức của cơngực và cơ dưới vai dẫn đến cánh tay gấp, khép và xoay trong quá mức. Kết hợpvới tăng hoạt động của cơ tròn lớn và cơ lưng rộng, co cứng cơ làm ức chế các độngtác dạng, duỗi, và xoay ngoài của khớp vai. Hậu quả là làm giảm tầm vận động củakhớp vai dẫn đến mất khả năng thực hiện các hoạt động sinh hoạt thường ngày, vàdễ dẫn đến các tổn thương cơ học (như va chạm chóp xoay). Ở các bệnh nhân cóHSP, khoảng 85% có liệt nửa người dạng co cứng có đau, so với chỉ 15% nhữngbệnh nhân liệt mềm nửa người. Bệnh nhân nếu kèm theo giảm biên độ xoay ngồisẽ có đau nhiều hơn, và can thiệp block thần kinh dưới vai để làm giảm co cứng cơdưới vai chứng minh là làm giảm đau. Việc bào tồn biên độ vận động của khớp vaitrên bệnh nhân liệt nửa người có co cứng và ngăn ngừa co rút trên bệnh nhân có liệtmềm nửa người có xu hướng làm giảm nguy cơ mắc HSP [10].

Tổn thương đám rối cánh tay và dây thần kinh ngoại biên: Đám rối cánh tay đượchình thành từ các rễ C5 đến T1, xuất phát ra từ phần thấp của cổ. Đám rối này chạyphía sau cơ thang ở đoạn gần, và phía sau cơ ngực và xương đòn ở đoạn xa. Tổnthương đám rối cánh tay có thể do chấn thương hoặc khơng do chấn thương. Trong

</div><span class="text_page_counter">Trang 7</span><div class="page_container" data-page="7">

điều kiện liệt nửa người, nguyên nhân phần lớn là do chấn thương dạng kéo dãn bởicánh tay bên nửa người bị liệt mềm không được giữ ở tư thế đúng, như việc kéocánh tay bị liệt trong quá trình di chuyển và đổi tư thế. Một nghiên cứu dùng điệncơ kim (EMG) báo cáo rằng có đến 75% bệnh nhân liệt nửa người có cơ delta và cơtrên gai có biểu hiện bệnh lý thần kinh chi phối cho 2 cơ này. Các đám rối thần kinhở vùng thân trên cũng dễ bị tổn thương. Dây thần kinh ngoại biên thường tổnthương nhất trong HSP là thần kinh nách, được cho là do hậu quả của di lệch hướngxuống của đầu xương cánh tay trong bán trật khớp vai. Tuy nhiên, một vài nghiêncứu khác lại khơng cho thấy mối liên quan có ý nghĩa của tổn thương đám rối hoặcthần kinh ngoại biên với HSP. Do các bằng chứng cịn mâu thuẫn nhau, khó có thểkhẳng định liệu rằng bệnh lý đám rối thần kinh hoặc bệnh một dây thần kinh cóđộng vai trị trong HSP hay không. Tuy nhiên, nếu tổn thương đám rối hoặc dâythần kinh ngoại biên xảy ra thì nó có thể tham gia vào chu trình của đau, yếu cơ vàbán trật tiến triển [9].

Hội chứng đau vùng phức tạp (CRPS): CRPS type 1, trước đây còn gọi là loạndưỡng giao cảm phản xạ hoặc hội chứng vai tay, và CRPS type 2, trước đây đượcgọi là đau bỏng rát (causalgia), được đặc trưng bởi cơn đau mà không tương xứngvới tình trạng bệnh lý, các bất thường giải phẫu trung ương và/hoặc ngoại biên, vàcác thay đổi loạn dưỡng đối với một chi thường (nhưng không luôn luôn) theo saumột tổn thương do chấn thương. CRPS có thể ức chế vận động do đau dẫn đếnkhông muốn vận động và cả do liên quan đến đông cứng khớp gây hạn chế vậnđộng. Tần suất của CRPS ở bệnh nhân có liệt nửa người là khoảng 23%. Cơ chếchính xác của rối loạn này vẫn còn chưa rõ ràng. Một số nghiên cứu chứng minhrằng có mối liên quan giữa hội chứng vai tay và co cứng cơ, lú lẫn và mất cảm giác.Tổn thương mô mềm quanh khớp vai bên liệt nửa người đã được chứng minh là mộttrong các nguyên nhân gây hội chứng vai tay. Các bất thường của não cũng đóngvai trị là một ngun nhân [10].

Đau trung ương sau đột quỵ và sự nhạy cảm trung ương: Rối loạn cảm giác và thiếuxót thần kinh có thể làm thay đổi sự nhận cảm và tiếp nhận đau của bệnh nhân, có

</div><span class="text_page_counter">Trang 8</span><div class="page_container" data-page="8">

khuynh hướng dẫn đến tổn thương khớp vai. Đau trương ương sau đột quỵ (Centralpoststroke pain, CPSP) là một loại suy yếu sau đột quỵ, có thể gây ra đau ở vai cũngnhư nơi khác trên cơ thể. Cũng được gọi là hội chứng đau đồi thị, tổn thương củacon đường vỏ gai đồi thị có thể gây ra bất thường trong tái tổ chức thần kinh. Hậuquả là gây hình thành cơn đau khơng thích hợp khi vắng mặt yếu tố tổn thương, tínhchất đau có thể được báo cáo như đau cơ xương khớp, đau co cứng hoặc đau thầnkinh. Sự nhạy cảm trung ương là tình trạng riêng biệt, có thể thấy trên bệnh nhân cóCRPS và CPSP, cơ chế là do sự đáp ứng bất thường của các neuron nhận cảm đau(nociceptive neuron) dẫn đến rối loạn cảm giác. Sự nhạy cảm này thường liên quanđến sự thay đổi trong nồng độ các chất dẫn truyền thần kinh, bao gồm serotonin vànorepinephrine [9].

<i><b>Yếu tố cơ học</b></i>

Bán trật khớp vai: Bán trật khớp vai là sự thay đổi vị trí tĩnh của đầu xương cánhtay trong tương quan với ổ chảo xương bả vai, và là nguồn gốc gây đau thường gặptrong HSP. Bán trật xảy ra chỉ khi có sự phá vỡ tính tồn vẹn của khớp vai. Khámlâm sàng có thể phát hiện khoảng trống giữa đầu xương cánh tay và mỏm cùng vai.Khoảng trống này có thể được đo bằng thước cặp, bằng chụp Xquang hoặc siêu âmkhớp vai, nhưng thường nhất là được diễn tả bằng khốt ngón tay trên lâm sàng.Trong giai đoạn sớm sau đột quỵ, cơ bên liệt nửa người thường là mềm, do đó làmmất ổn định khớp vai và dẫn đến xu hướng dễ dẫn đến tổn thương khớp vai dạngkéo dãn. Nguyên nhân thường gặp nhất là do mất trương lực của các cấu trúc độngvai trò là bộ giữ vững động cho khớp vai. Các mô quanh khớp (như bao khớp) cóthể trở nên giãn ra, đặc biệt trong giai đoạn liệt mềm sau đột quỵ. Sự kéo giãn nàyđược giả thuyết là có liên quan đến thiếu máu của gân cơ trên gai và đầu dài của cơnhị đầu. Di lệch hướng xuống của xương cánh tay thường gặp nhất trong giai đoạnliệt mềm, trong khi di lệch ra trước, ra sau hoặc xoay trong thường gặp trong giaiđoạn liệt cứng. Chụp Xquang trước sau và nghiêng có thể giúp chẩn đốn bán trậtkhớp vai. Chẩn đoán lâm sàng của bán trật khớp vai thường có thể thơng qua việcđo chiều dài cánh tay và so sánh hai bên hoặc sờ và đo khoảng trống dưới mỏm

</div><span class="text_page_counter">Trang 9</span><div class="page_container" data-page="9">

cùng vai. Mối liên quan giữa bán trật khớp vai và HSP vẫn còn chưa thống nhất.Paci và cs nghiên cứu bệnh chứng trên 107 bệnh nhân liệt nửa người, đo lường sựhiện diện đau vai ở người có bán trật khớp vai và khơng có bán trật khớp vai.Những bệnh nhân có bán trật có đau nhiều hơn có ý nghĩa ở thời điểm nhập viện,xuất viện, và 30 đến 40 ngày theo dõi sau đó; những người này cũng có mức độ suygiảm chức năng vận động ADL nhiều hơn và có thời gian nằm viện dài hơn. Tuynhiên, một nghiên cứu khác cho thấy ngược lại là các bệnh nhân khơng có bán trậtkhớp vai có xu hướng phát triển đau. So sánh các nghiên cứu về mối liên quan giữabán trật khớp vai và đau thì có giới hạn về cỡ mẫu và phương pháp nghiên cứu. Tuynhiên, hiện nay có đủ bằng chứng để đề nghị rằng bán trật khớp vai là một yếu tốliên quan đến HSP. Vị trí thích hợp, có sự hỗ trợ, và kỹ thuật dịch chuyển đúng củangười chăm sóc có thể giúp ngăn ngừa và làm giảm đau [10].

Tổn thương chóp xoay: Vai trị của chóp xoay là giữ ổn định đầu xương cánh taytrong ổ chảo trong quá trình vận động của khớp vai. Tổn thương chóp xoay lànguồn gốc gây đau vai thường thấy trong dân số chung. Rách chóp xoay xảy ra ởkhoảng 20% đến 40% dân số chung, và tần suất mắc tăng theo tuổi. Tần suất ráchchóp xoay ở bệnh nhân liệt nửa người dao động từ 33% đến 40%. Liệt nửa ngườikhơng có vẻ là ngun nhân của tổn thương chóp xoay, nhưng vị trí bất thường, mấtcân bằng cơ gây ra bởi yếu cơ, co cứng cơ có thể làm tăng nguy cơ va chạm và ráchchóp xoay. Ngồi ra, té ngã có thể đồng xảy ra trong q trình khởi phát cơn độtquỵ, và có thể gây ra rách chóp xoay, nhưng lại khơng được chú ý trong giai đoạnsớm của đột quỵ. Các tác động khơng thích hợp lên cánh tay bên liệt nửa ngườicũng có thể gây tổn thương gân cơ chóp xoay. Điều trị tổn thương chóp xoaythường là điều trị hỗ trợ và nâng đỡ [10].

Đông cứng khớp vai: Thuật ngữa động cứng khớp vai thường được dùng để diễn tảtình trạng khớp vai giảm tầm vận động, nhưng đây là cách gọi khơng đặc hiệu vàkhơng chính xác trong việc xác định hạn chế vận động thụ động bao nhiêu (khoávận động) so với vận động chủ động (tức hạn chế do đau hoặc yếu). Viêm dính baokhớp vai (Adhesive capsulitis) là thuật ngữ đặc hiệu hơn đề cập đến tình trạng có

</div><span class="text_page_counter">Trang 10</span><div class="page_container" data-page="10">

nguồn gốc khơng chắc chắn được đặc trưng bởi sự hạn chế đáng kể của cả vận độngthụ động và chủ động của khớp vai mà khơng có các rối loạn nội tại của vai đã biết.Đau vai có thể dẫn đến bất động và gây hậu quả teo cơ và co rút cơ. Đau vai trongviêm dính bao khớp vai theo lý thuyết là gây tăng mức độ bất động của khớp vai.Việc giảm tầm vận động này có thể dẫn đến viêm, teo cơ, và co rút như là hậu quảcủa dính bao khớp. Tiên lượng của viêm dính bao khớp vai là tốt, nhưng địi hỏiphải tích cực bảo tồn biên độ vận động và sức mạnh của cơ. Gia tăng sự bất động doco cứng có thể làm tăng nguy cơ hình thành dính khớp [9].

Đau cân cơ (Myofascial pain): Mặc dù các nhiều dữ liệu đề xuất rằng đau cân cơảnh hưởng đến đau vai trong dân số chung, nhưng chỉ có một nghiên cứu duy nhấtvề đau cân cơ trong HSP, và báo cáo cải thiện đau khi dùng kim châm vào điểmkích hoạt (trigger point) kết hợp với tập phục hồi vận động [10].

<i><b>2.1.3. Tiếp cận</b></i>

2.1.3.1. Tiếp cận theo nguyên nhân

Để việc xác định yếu tố gây đau trong HSP hiệu quả hơn, có thể tiếp cận theohướng phân loại thành hai nhóm chính: thần kinh và cơ học. Yếu tố thần kinh baogồm: co cứng, tổn thương đám rối cánh tay, hội chứng đau vùng phức tạp (CRPS),và nhạy cảm trung ương. Yếu tố cơ học bao gồm: bán trật khớp vai, tổn thươngchóp xoay, rối loạn khớp vai cánh tay, động cứng khớp vai, và chấn thương trựctiếp. Điều quan trọng là cần phải xác định đau có phải là do kết hợp cả yếu tố cơhọc và thần kinh hay không [9].

<i><b>Yếu tố thần kinh</b></i>

Hỏi bệnh sử và khám lâm sàng: Hỏi bệnh sử và khám lâm sàng thích hợp là việc rấtquan trọng, đặc biệt khi triệu chứng có thể được giải thích bởi đa nguyên nhân.Thông tin quan trọng cần hỏi trong quá trình khai thác bệnh sử bao gồm tiền cănđau vai và dùng thuốc giảm đau trước đây, giới hạn chức năng cánh tay, chấnthương và phẫu thuật trước đó. Bước quan trọng trong khám lâm sàng bao gồmquan sát (sự bất đối xứng hai bên, đỏ, biến dạng), tầm vận động, sờ, cảm giác, phản

</div>