Luan Van Bs Giang (Le Fort Ii) Nop Thu Vien 18.12.Pdf

Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (3.73 MB, 104 trang )

<span class="text_page_counter">Trang 2</span><div class="page_container" data-page="2">

<b>Người hướng dẫn khoa học: TS.BS. NGUYỄN HỒNG LỢI </b>

<b>BSCKII. LÊ TRỌNG THẢO </b>

</div><span class="text_page_counter">Trang 3</span><div class="page_container" data-page="3">

<i>Để hoàn thành luận văn này, tôi xin chân thành cảm ơn: </i>

<i>- Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo Sau Đại học, Khoa Răng Hàm Mặt, Trung tâm Thông tin - Thư viện Trường Đại học Y Dược Huế. </i>

<i>- Ban Giám đốc, Phòng Kế hoạch Tổng hợp, Khoa Phẫu Thuật Hàm Mặt Bệnh viện Răng Hàm Mặt Trung ương Thành phố Hồ Chí Minh. </i>

<i>- Ban Giám đốc, Phịng Kế hoạch Tổng hợp, Khoa Răng Hàm Mặt Bệnh viện đa khoa tỉnh Bình Định. </i>

<i>Xin trân trọng bày tỏ lịng biết ơn sâu sắc đến TS.BS. Nguyễn Hồng Lợi - Giám đốc Trung tâm Răng Hàm Mặt Bệnh viện Trung ương Huế, BSCKII. Lê Trọng Thảo - Trưởng khoa Cấp cứu Bệnh viện Răng Hàm Mặt Thành phố Hồ Chí Minh, những người Thầy kính yêu đã hướng dẫn tận tình, tạo mọi điều kiện thuận lợi, giúp đỡ tôi trong suốt thời gian học tập và thực hiện luận văn. </i>

<i>Xin chân thành cảm ơn quý Thầy Cô trong hội đồng chấm luận văn tốt nghiệp đã đóng góp nhiều ý kiến và chia sẻ những kinh nghiệm q báu giúp tơi hồn thiện luận văn. </i>

<i>Cảm ơn quý Thầy Cô Khoa Răng Hàm Mặt Trường Đại học Y Dược Huế đã truyền đạt nhiều kiến thức quý báu và hướng dẫn thực hành tận tình trong suốt thời gian học tập tại trường. </i>

<i>Chân thành cảm ơn tất cả bệnh nhân đã hợp tác tạo điều kiện thuận lợi giúp tơi hồn thành luận văn này. </i>

<i>Cuối cùng, xin bày tỏ lòng biết ơn đến gia đình, đồng nghiệp đã quan tâm động viên giúp tơi trong suốt q trình học tập. </i>

<i>Huế, tháng 12 năm 2020 </i>

<i><b>Trần Hoài Giang </b></i>

</div><span class="text_page_counter">Trang 4</span><div class="page_container" data-page="4">

Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết quả trong luận văn này hồn tồn chính xác, trung thực và chƣa từng đƣợc công bố trong bất kỳ báo cáo hay nghiên cứu nào khác.

Tác giả luận văn

<b>Trần Hoài Giang </b>

</div><span class="text_page_counter">Trang 6</span><div class="page_container" data-page="6">

ĐẶT VẤN ĐỀ ... 1

Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU ... 3

1.1. Giải phẫu học xương hàm trên ... 3

1.2. Phân loại gãy Le Fort ... 10

1.3. Cơ chế chấn thương ... 11

1.4. Quá trình liền xương ... 12

1.5. Chẩn đoán gãy xương hàm trên Le Fort II ... 13

1.6. Điều trị gãy Le Fort II ... 15

1.7. Phương tiện kết hợp xương bằng nẹp vít ... 18

1.8. Một số nghiên cứu liên quan đến đề tài ... 20

Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ... 23

2.1. Đối tượng nghiên cứu ... 23

2.2. Phương pháp nghiên cứu ... 23

Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ... 39

3.1. Đặc điểm lâm sàng, hình ảnh X quang trong gãy xương hàm trên Le Fort II do chấn thương ... 39

3.2. Kết quả phẫu thuật gãy xương hàm trên Le Fort II bằng nẹp vít nhỏ . 46Chương 4. BÀN LUẬN ... 56

4.1. Đặc điểm lâm sàng, hình ảnh X quang trong gãy xương hàm trên Le Fort II do chấn thương ... 56

4.2. Kết quả phẫu thuật gãy xương hàm trên Le Fort II bằng nẹp vít nhỏ . 64KẾT LUẬN ... 74

KIẾN NGHỊ ... 76TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

</div><span class="text_page_counter">Trang 7</span><div class="page_container" data-page="7">

Bảng 2.1. Tiêu chí đánh giá kết quả điều trị khi ra viện ... 36

Bảng 2.2. Tiêu chí đánh giá kết quả điều trị sau 3 tháng, 6 tháng ... 37

Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi ... 39

Bảng 3.2. Phân bố bệnh nhân theo giới ... 40

Bảng 3.3. Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp ... 41

Bảng 3.4. Nguyên nhân chấn thương ... 41

Bảng 3.5. Triệu chứng lâm sàng ... 42

Bảng 3.6. Phân bố theo tổn thương phối hợp ... 43

Bảng 3.7. Đánh giá khả năng phát hiện các đường gãy trên phim cắt ngang . 43 Bảng 3.8. Đánh giá khả năng phát hiện các đường gãy trên phim cắt đứng ngang ... 44

Bảng 3.9. Đánh giá khả năng phát hiện các đường gãy trên phim dựng hình 3D ... 45

Bảng 3.10. Thời gian từ lúc chấn thương đến khi phẫu thuật ... 46

Bảng 3.11. Đường tiếp cận ... 46

Bảng 3.12. Cố định liên hàm sau phẫu thuật ... 47

Bảng 3.13. Vị trí kết hợp xương ... 48

Bảng 3.14. Kết quả lâm sàng khi ra viện ... 49

Bảng 3.15. Kết quả X quang khi ra viện ... 50

Bảng 3.16. Đánh giá về giải phẫu, chức năng, thẩm mỹ khi ra viện ... 50

Bảng 3.17. Đánh giá kết quả chung khi ra viện ... 51

Bảng 3.18. Kết quả lâm sàng sau 3 tháng ... 51

Bảng 3.19. Kết quả X quang sau 3 tháng ... 52

Bảng 3.20. Đánh giá về giải phẫu, chức năng, thẩm mỹ sau 3 tháng ... 52

Bảng 3.21. Đánh giá kết quả chung sau 3 tháng ... 53

</div><span class="text_page_counter">Trang 8</span><div class="page_container" data-page="8">

Bảng 3.23. Kết quả X quang sau 6 tháng ... 54 Bảng 3.24. Đánh giá về giải phẫu, chức năng, thẩm mỹ sau 6 tháng ... 54 Bảng 3.25. Đánh giá kết quả chung sau 6 tháng ... 55

</div><span class="text_page_counter">Trang 9</span><div class="page_container" data-page="9">

Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh nhân theo địa dư ... 40

Biểu đồ 3.2. Phương pháp nắn chỉnh khớp cắn ... 47

Biểu đồ 3.3. Số lượng nẹp dùng trên một bệnh nhân ... 49

Biểu đồ 3.4. Kết quả chung các thời điểm nghiên cứu ... 55

</div><span class="text_page_counter">Trang 10</span><div class="page_container" data-page="10">

Hình 2.1. Nẹp vít nhỏ sử dụng trong nghiên cứu ... 24

Hình 2.2. Bộ dụng cụ phẫu thuật sử dụng trong nghiên cứu ... 25

Hình 2.3. Hình ảnh dựng hình 3D gãy xương hàm trên Le Fort II ... 27

Hình 2.4. Đường tiếp cận dưới bờ dưới ổ mắt ... 31

Hình 2.5. Đường tiếp cận ngách tiền đình hàm trên ... 31

Hình 2.6. Đường tiếp cận bờ ngồi ổ mắt ... 32

Hình 2.7. Sơ đồ vị trí kết hợp xương tầng giữa mặt bằng nẹp vít nhỏ ... 33

Sơ đồ 2.1. Sơ đồ nghiên cứu ... 28

</div><span class="text_page_counter">Trang 11</span><div class="page_container" data-page="11">

<b>ĐẶT VẤN ĐỀ </b>

Chấn thương hàm mặt nói chung và chấn thương vùng giữa mặt nói riêng là một bệnh cảnh mà phẫu thuật viên hàm mặt thường gặp trên lâm sàng, thường có nguy cơ đe dọa tính mạng do liên quan đến đường thở, chảy máu và các cơ quan quan trọng [27], [30], [63]. Gãy Le Fort chiếm khoảng 9%-20% chấn thương hàm mặt và thường liên quan đến các chấn thương nghiêm trọng, làm tăng nguy cơ tử vong [16], [20]. Gãy Le Fort được chia làm Le Fort I, Le Fort II và Le Fort III, trong đó gãy Le Fort II là thường gặp nhất, nguyên nhân chủ yếu là do tai nạn giao thông. Theo nghiên cứu Oliveira-Campos từ 2006 đến 2012 tại Trung tâm Y khoa Nam Mỹ trên 50 bệnh nhân gãy Le Fort trong đó Le Fort II chiếm 52% [47].

Xương hàm trên là xương chính tạo nên khối xương tầng mặt giữa có liên quan mật thiết đến ổ mắt, ổ mũi, ổ miệng, xoang hàm, nền sọ… nên khi bị chấn thương thường ảnh hưởng nặng nề đến chức năng nhai, hình dáng mặt, sọ não, các cơ quan thị giác, khứu giác… Do đó, điều trị gãy xương hàm trên không chỉ là mối quan tâm riêng của bác sĩ răng hàm mặt mà còn cần sự phối hợp điều trị của các chuyên khoa Tai Mũi Họng, Mắt, Thần kinh… Việc chẩn đoán sớm và điều trị đúng sẽ tránh để lại di chứng cho bệnh nhân [8].

Trong điều trị gãy Le Fort II cần đảm bảo tốt về giải phẫu, chức năng cũng như thẩm mỹ [21]. Có nhiều phương pháp điều trị khác nhau từ đơn giản đến phức tạp. Nếu gãy ít di lệch đảm bảo được chức năng cũng như thẩm mỹ thường được điều trị bảo tồn. Nếu gãy di lệch nhiều thường được chỉ định phẫu thuật nắn chỉnh và kết hợp xương bằng chỉ thép, nẹp vít. Hệ thống nẹp vít nhỏ được ứng dụng vào phẫu thuật hàm mặt bởi Champy và cộng sự năm 1978. Từ đó đến nay sử dụng ngày càng phổ biến vào lĩnh vực hàm mặt cũng như điều trị gãy Le Fort II [48], [50].

</div><span class="text_page_counter">Trang 12</span><div class="page_container" data-page="12">

Những năm gần đây, một số nghiên cứu trên thế giới cũng như trong nước về phẫu thuật gãy Le Fort II bằng nẹp vít nhỏ cho thấy tính hiệu quả và đạt kết quả tốt. Tác giả Yi J. và cộng sự (2017) nghiên cứu tổng hợp về sử dụng nẹp vít nhỏ, nhận thấy có nhiều ưu điểm, có thể tiết kiệm thời gian và thao tác trong phẫu thuật [64]. Park H.C. và cộng sự (2016) nghiên cứu nẹp vít nhỏ ở bệnh nhân chấn thương hàm mặt nói chung và gãy Le Fort II nói riêng, sau 5 năm theo dõi với 530 bệnh nhân được phẫu thuật có 22,6% chỉ định tháo nẹp vít nhỏ, nguyên nhân do nhu cầu bệnh nhân 81,7%, sau nhổ răng 7,5% và đau 3,3% [50]. Nghiên cứu của Trần Xuân Thông (2015) tại Bệnh viện Nhân dân 115 qua 58 trường hợp gãy xương hàm trên Le Fort II được phẫu thuật bằng nẹp vít nhỏ, sau 6 tháng kết quả tốt đạt 93,1%, khá đạt 6,9% [10]. Dỗn Bá Bình (2011) nghiên cứu về kết quả điều trị gãy Le Fort II xương hàm trên bằng nẹp vít cho 68 bệnh nhân tại Bệnh viện Trung ương Huế và Bệnh viện Đà Nẵng, sau phẫu thuật 6 tháng kết quả tốt đạt 89,1%, khá đạt 10,9% [1].

Để góp phần làm rõ hơn tính hiệu quả của nẹp vít nhỏ trong điều trị phẫu thuật gãy xương hàm trên Le Fort II tại Bệnh viện Răng Hàm Mặt Trung

<b>ương Thành phố Hồ Chí Minh, chúng tơi nghiên cứu đề tài: “Đánh giá kết </b>

<b>quả điều trị phẫu thuật gãy xương hàm trên Le Fort II bằng nẹp vít nhỏ” </b>

với hai mục tiêu:

<i>1. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh X quang trong gãy xương hàm trên Le Fort II do chấn thương. </i>

<i>2. Đánh giá kết quả phẫu thuật gãy xương hàm trên Le Fort II bằng nẹp vít nhỏ. </i>

</div><span class="text_page_counter">Trang 13</span><div class="page_container" data-page="13">

<b>Chương 1 </b>

<b>TỔNG QUAN TÀI LIỆU </b>

<b>1.1. GIẢI PHẪU HỌC XƯƠNG HÀM TRÊN 1.1.1. Khối sọ mặt </b>

Sọ mặt gồm có 13 xương (trừ xương hàm dưới), tạo nên khối xương hàm trên (XHT) liên quan nhiều đến khớp cắn.

<i><b>Hình 1.1. Hình sọ thẳng [46] </b></i>

Khối sọ mặt gắn liền vào một nửa trước của hộp sọ một cách vững chắc, được chia làm 3 tầng: tầng trên, tầng giữa, tầng dưới và 3 phân khu: 1/3 giữa, 1/3 ngoài, 1/3 ngoài cùng. Sự phân chia này có liên quan mật thiết với chấn thương vùng mặt [4], [7].

- Tầng trên được giới hạn bởi đường ngang qua khớp mũi trán và khớp gò má trán hai bên.

- Tầng giữa được giới hạn từ khớp mũi trán đến bờ tự do của cung răng hàm trên, bao gồm 13 xương khớp chung quanh với XHT.

</div><span class="text_page_counter">Trang 14</span><div class="page_container" data-page="14">

- Tầng dưới chỉ có một xương độc lập và đối xứng là xương hàm dưới (XHD), di động với hai tầng trên.

- Tầng giữa khối xương mặt có cấu trúc đặc thù, chống lại các lực tác động theo hướng thẳng đứng phát sinh trong quá trình ăn nhai, khối xương này được tăng cường bởi sáu trụ thẳng thuộc răng nanh, xương gò má và chân xương bướm. Các trụ này có tác dụng truyền các lực theo phương đứng thẳng, tiếp nhận từ cung răng để phân phối tới nền sọ.

- Các lực do hoạt động nhai của các cung răng trên có khuynh hướng đi theo các trụ nâng đỡ cho đến khi chúng yếu dần và tan biến. Các răng cửa, răng cối nhỏ và chân ngoài răng cối lớn dẫn truyền lực nhai theo thành ngoài của sọ mặt và vòm sọ. Các chân trong truyền lực nhai theo thành trong và vòm miệng cứng [4], [7].

- Mặt dưới thái dương: ở phía sau lồi gọi là lồi củ lấm tấm có 4-5 lỗ để thần kinh huyệt răng sau đi qua, đó là lỗ huyệt răng, ở phía dưới mặt này có các ống huyệt răng.

- Mặt mũi: có rãnh lệ đi từ mắt xuống mũi, phía trước và gần ngang với rãnh lệ có mào xoăn, phía sau rãnh lệ có lỗ xoang hàm thơng với xoang hàm.

</div><span class="text_page_counter">Trang 15</span><div class="page_container" data-page="15">

Mặt này có một diện xương gồ ghề để tiếp khớp với xương khẩu cái, ở giữa chỗ gồ ghề là một rãnh chạy từ trên xuống gọi là rãnh khẩu cái lớn.

- Xoang hàm: là khoảng rỗng trong thân XHT [4], [7].

<i><b>Hình 1.2. Xương hàm trên nhìn từ mặt ngồi và mặt trong [4] 1.1.2.2. Mỏm trán </b></i>

Mỏm trán của XHT chạy thẳng lên để tiếp khớp với xương trán. Phía sau ngồi mỏm trán có mào lệ trước, phía trên có khuyết lệ. Ở mặt trong mỏm trán có mào sàng.

Ở phía dưới mặt mũi có mỏm khẩu cái, mỏm này tiếp khớp với mỏm khẩu cái bên đối diện để góp phần tạo thành vịm miệng. Phía trước mỏm khẩu cái có ống răng cửa để động mạch khẩu cái trước và thần kinh bướm khẩu cái đi qua. Mỏm khẩu cái chia mặt mũi ra hai phần: phần ở trên là mũi, phần ở dưới là vịm miệng. Phía trên, sau gai mũi là mào mũi.

</div><span class="text_page_counter">Trang 16</span><div class="page_container" data-page="16">

<b>1.1.3. Liên quan giữa xương hàm trên với các cấu trúc giải phẫu lân cận </b>

Là hốc xương chứa nhãn cầu, cơ, thần kinh, mạch máu, tổ chức mỡ và hố lệ. Ổ mắt có hình tháp, có đỉnh ở phía sau, nền ở phía trước, trục hơi chếch từ trước vào trong.

- Đỉnh: tương ứng với khe bướm và lỗ thần kinh thị giác, là nơi có gân Zinn bám vào.

+ Thành trong: do mõm trán XHT, xương lệ, mảnh ổ mắt của xương sàng, xương trán và một phần của thân xương bướm, có hố lệ và rãnh lệ mũi.

+ Thành ngoài: do cánh lớn xương bướm, mõm ổ mắt, xương gò má và xương trán tạo thành. Có khe ổ mắt trên thông ổ mắt với hố sọ giữa, khe ổ mắt dưới thông ổ mắt với hố thái dương và hố chân bướm khẩu cái.

- Mặt ổ mắt của XHT hướng lên trên và cùng với mặt ổ mắt của XGM tạo thành phần lớn sàn ổ mắt, nên gãy XHT có thể vỡ sàn ổ mắt gây lõm mắt, song thị [4], [7].

<i><b>1.1.3.2. Mũi, xương mũi </b></i>

- Mũi ngoài được cấu tạo bởi một khung xương sụn, cơ và da, bên trong được lót bởi niêm mạc. Khung xương tạo nên mũi ngoài gồm: 2 xương mũi, mỏm trán và gai mũi trước của XHT.

- Mũi trong: gồm 2 ổ, nằm ngay dưới nền sọ và trên khẩu cái cứng, cách nhau bởi vách mũi thông với bên ngồi qua lỗ mũi trước và thơng với hầu ở

</div><span class="text_page_counter">Trang 17</span><div class="page_container" data-page="17">

sau qua lỗ mũi sau. Mỗi ổ mũi có 4 thành: trong, ngồi trên và dưới. Có nhiều xoang nằm trong các xương lân cận, đổ vào ổ mũi.

- Các xoang cạnh mũi: là các hốc xương rỗng nằm trong xương sọ-mặt, thông sang mũi qua thành ngồi bởi các lỗ thơng hẹp. Niêm mạc lót xoang liên tục và cùng loại với niêm mạc mũi. Có khả năng tự dẫn lưu và làm sạch qua lỗ thông. Gồm 4 cặp xoang: xoang hàm, xoang sàng, xoang trán, xoang bướm [4], [7].

<i><b>1.1.3.3. Ổ miệng </b></i>

- Mỏm khẩu cái của XHT 2 bên tiếp khớp với nhau ở đường khớp khẩu cái giữa và với mảnh ngang xương khẩu cái tạo thành phần sau nền ổ mũi và khẩu cái cứng.

- Răng hàm trên và răng hàm dưới khớp với nhau trong tư thế khớp cắn trung tâm, các chân răng cối lớn và răng cối nhỏ của XHT cách đáy xoang bởi một lớp xương mỏng [4], [7].

<i><b>1.1.3.4. Các xương liên quan </b></i>

- Xương trán: tiếp khớp với mấu lên XHT.

- Xương mũi: hai xương mũi phải và trái tiếp khớp ở ngay đường giữa mũi, hai bên ngoài là mỏm lên của XHT.

- Xương gò má: mặt đáy thân xương gò má tiếp khớp với mỏm gò má của XHT bằng một diện khớp rộng hình tam giác.

- Xương lệ: tiếp khớp với mặt ổ mắt XHT.

- Xương xoăn dưới: bờ trên khớp ở đầu trước với mỏm lên XHT. - Xương lá mía: bờ dưới tiếp khớp với mỏm khẩu cái của XHT.

- Xương khẩu cái: mảnh ngang xương khẩu cái tiếp khớp với bờ sau mỏm khẩu cái XHT [4], [7].

XHT là một xương cố định, trong gãy XHT Le Fort III, phân ly sọ mặt cao thường có tổn thương sọ não kèm theo [24], [34].

</div><span class="text_page_counter">Trang 18</span><div class="page_container" data-page="18">

- Thần kinh: các cơ bám da mặt do các nhánh của thần kinh VII vận động và chi phối. Tuy nhiên có một số cơ nhai không do dây VII chi phối như: cơ cắn và cơ thái dương, cơ chân bướm trong, cơ chân bướm ngoài do nhánh của thần kinh hàm dưới (V3) chi phối.

- Động mạch mặt: xuất phát từ mặt trước động mạch cảnh ngoài, động mạch uốn theo bờ dưới thân xương hàm dưới để lên mặt, tạo thành đường đi giống chữ S nằm ngang. Động mạch có thể chung thân với động mạch lưỡi tạo thành thân lưỡi mặt [4], [7].

- Cơ chân bướm trong: bám từ mặt trong mảnh chân bướm ngoài của xương bướm, mỏm tháp xương khẩu cái, lồi củ của XHT đến bám tận ở phần sau dưới mặt trong ngành đứng XHD và góc hàm.

- Các cơ bám da mặt: bám từ mặt ngoài XHT đến da mặt, với chức năng co kéo da, tạo nếp nhăn thể hiện nét mặt, lực co kéo yếu, ít gây ra sự di lệch thứ phát khi gãy XHT [4], [7].

<b>1.1.4. Các xà trụ chống đỡ khung xương mặt </b>

Tầng giữa trung tâm khối xương mặt bao gồm vùng XHT và vùng sàng - mũi - hốc mắt. Khu vực này có cấu trúc đặc thù gồm những vùng có các hốc xương, xoang có cấu tạo bởi các vách xương mỏng nhẹ và những vùng xương đặc dày.

Hệ thống xà trụ vùng giữa mặt giống như một khung xương làm định hình ổn định bao gồm trụ ngang (xà) và trụ dọc [23]. Những trụ này được tin rằng truyền các lực phát sinh trong quá trình nhai tránh khỏi các vùng xương mỏng dể tổn thương khác của vùng sọ mặt bởi 3 trụ dọc:

- Trụ nanh (trán - mũi - hàm) hay đường truyền lực thứ 1 bắt đầu từ vùng răng chạy lên qua mỏm trán XHT về phía mặt trước của xương mũi và hướng tới glabella của xương trán.

- Trụ hàm trên - gò má hay con đường truyền lực thứ 2 chạy từ XHT qua

</div><span class="text_page_counter">Trang 19</span><div class="page_container" data-page="19">

trụ gò má đến khớp gò má trán qua mỏm trán xương gị má., sau đó kéo dài đến xương thái dương qua cung gò má.

- Trụ dưới (hàm trên) hay con đường truyền lực thứ 3 dọc theo cung răng XHT tới xương bướm.

Những trụ dọc được phân bố ở vùng xương dày được hỗ trợ thêm những trụ ngang hay còn gọi là xà ngang. Các trụ này có tác dụng truyền các lực này theo phương thẳng đứng, tiếp nhận từ cung răng để phân phối tới nền sọ [41].

<i><small>3. Bờ trên ổ mắt 4. Xương trán </small></i>

<i><small>Đường màu xanh: trục chống đỡ dọc. </small></i>

<i><small>Đường màu đỏ: trục chống đỡ ngang. </small></i>

</div><span class="text_page_counter">Trang 20</span><div class="page_container" data-page="20">

Gãy XHT có nhiều cách phân loại khác nhau như gãy một phần xương, gãy ngang, gãy dọc hay gãy toàn bộ bao gồm gãy ngang và gãy dọc. Trong đó gãy ngang cịn gọi là gãy Le Fort: gồm Le Fort I, Le Fort II và Le Fort III [8], [11].

Gãy Le Fort là loại gãy khối xương mặt, bao gồm gãy XHT và các cấu trúc giải phẫu xung quanh. Le Fort là phẫu thuật viên người Pháp, tên đầy đủ là Rene Le Fort (1869-1951). Các đường gãy Le Fort I, II, III có được là do ơng làm thực nghiệm trên tử thi và giới thiệu năm 1901 [29], [38], [40]. Trải qua trên 100 năm nhưng hệ thống phân loại gãy Le Fort vẫn còn giá trị tiêu chuẩn và sử dụng rộng rãi trên lâm sàng [35].

- Le Fort I (còn gọi là Guérin) [18], [39].

Thân xương bị gãy tách rời ngay trên mỏm khẩu cái, ở dưới chỗ tiếp khớp của xương gò má. Đường gãy ngang này sẽ làm XHT bị di động.

Đường gãy nằm ngang từ phần dưới ổ mũi, đi sang hai bên trên các chóp răng ra sau đến lồi củ XHT, 1/3 dưới chân bướm, ở giữa vỡ vách ngăn mũi và 1/3 xương lá mía.

Có thể có một đường gãy phụ, chạy theo dọc giữa mỏm khẩu cái, lúc này sẽ thấy tụ máu lấm tấm ở vòm miệng. Gãy XHT kiểu Le Fort I có thể ở 1 bên, cần phân biệt gãy Le Fort I với gãy huyệt ổ răng. Gãy huyệt ổ răng không lan tới đường giữa của vòm khẩu cái.

</div><span class="text_page_counter">Trang 21</span><div class="page_container" data-page="21">

- Le Fort II (tách rời sọ mặt giữa, dưới xương gị má) [18], [39].

Mẫu hình kiểu gãy này giống như mộ kim tự tháp, mà đỉnh tháp nằm ở khớp trán mũi. Đường gãy bắt đầu ở điểm yếu tháp mũi, giữa xương chính mũi, phía dưới hoặc ngay tại đường nối khớp trán mũi. Ở hai bên, đường gãy chạy qua mỏm trán của XHT đến thành trong ổ mắt, tổn thương xương lệ, vào sàn ổ mắt rồi bờ dưới ổ mắt, sau đó chạy gần hay ngang qua lỗ dưới ổ mắt, tiếp tục đi dưới xương gò má ra lồi củ XHT, đoạn này song song với Le Fort I, phía sau gãy 1/3 giữa xương chân bướm, ở giữa gãy 1/3 giữa xương lá mía.

- Gãy Le Fort III (gãy tách rời sọ mặt cao, trên xương gò má): do lực đập mạnh từ trước ra sau hoặc từ cao xuống thấp làm gãy rời tầng giữa mặt ra khỏi sọ, khối mặt lún xuống đè vào khối sàng [18], [28]. Có 4 đường gãy:

+ Đường 1: đi qua xương chính mũi ở cao sát chỗ nối trán mũi chạy dọc vách trong ổ mắt đến mỏm lên XHT, qua xương lệ, xương giấy tới khe bướm cắt qua 1/3 trên xương chân bướm ngoài.

+ Đường 2: chạy tiếp góc ngồi khe bướm tới vách ngồi ổ mắt nơi tiếp giáp nối xương trán và gò má (mấu mắt ngoài).

+ Đường 3: cắt rời xương cung tiếp gò má.

+ Đường 4: gãy qua 1/3 trên xương lá mía, sát nền sọ, có thể ảnh hưởng tới lá sàng, rách màng não cứng và nước não tủy có thể qua đó chảy ra [14].

<b>1.3. CƠ CHẾ CHẤN THƯƠNG </b>

Xương và phần mềm vùng giữa mặt có thể chịu được tác động một số lực va chạm nhất định. Tuy nhiên, với va chạm nặng có lực tác động lớn, vược quá khả năng chịu đựng của xương và mô mềm giữa mặt, lúc đó sẽ xảy ra tình trạng gãy xương với nhiều mức độ khác nhau tùy thuộc vào lực và chạm và kiểu va chạm. Cơ chế chính gãy Le Fort là tuyền lực từ răng lên XHT [25].

Lực tác động có thể gây gãy xương vùng giữa mặt có độ lớn khác nhau ở các điểm khác nhau và phụ thuộc vào hình dạng và mật độ xương.

</div><span class="text_page_counter">Trang 22</span><div class="page_container" data-page="22">

<b>1.4. QUÁ TRÌNH LIỀN XƯƠNG 1.4.1. Liền xương thứ phát </b>

Theo Weimann và Sicher, quá trình liền xương gồm 6 giai đoạn tính theo thời gian từ lúc sang chấn:

- Giai đoạn sang chấn (ngay sau chấn thương): được đặc trưng bởi hiện tượng hình thành cục máu đông giữa 2 đầu gãy.

- Giai đoạn tổ chức hóa (từ 24 - 48 giờ sau chấn thương): được đặc trưng bởi hiện tượng tổ chức hóa cục máu đơng, hình thành u hạt với nhiều thành phần khung hyalin, giai đoạn này đầu xương có thể tiêu đến 1 mm mỗi bên.

- Giai đoạn tạo can xơ (từ ngày thứ 2 đến ngày thứ 10): xơ hóa tổ chức hạt. - Giai đoạn tạo can nguyên phát (từ ngày thứ 10 đến ngày 20): tạo can nguyên phát với các đặc điểm như thành phần vô cơ ít, mềm và chưa thấy trên phim X quang.

- Giai đoạn can thứ phát (từ ngày 20 đến ngày 60): can ngấm vôi tăng dần, cứng chắc, tổ chức mơ học cịn hỗn độn, đã thấy trên phim X quang.

- Giai đoạn tái tạo cấu trúc, chức năng (có thể kéo dài tới 2 đến 3 năm): thu nhỏ dần khối can, tái tạo lại các đường viền xương dưới sự hướng dẫn của hoạt động chức năng.

Những hiểu biết về quá trình liền xương này đã làm cơ sở cho các phương pháp điều trị gãy xương cổ điển như kết hợp xương bằng chỉ thép, cố định Ivy, treo Adams…, các phương pháp này có đặc điểm chung là cố định đầu gãy bán cứng chắc. Nhưng vì chuyển động của hai đầu xương sẽ kích thích tổ chức hóa khối máu tụ, tiêu một phần đầu xương gãy và tạo khối can xương [1], [10].

<b>1.4.2. Liền xương ngun phát </b>

Q trình liền xương mà khơng tạo ra khối can xương (sẹo can) được gọi là liền xương nguyên phát.

- Ngoài ra khi được cố định cứng chắc tuyệt đối nhưng hai đầu xương gãy chỉ tiếp xúc hay cách nhau một khoảng rất nhỏ thì cịn có kiểu liền xương tiếp xúc và liền xương qua khoảng cách.

</div><span class="text_page_counter">Trang 23</span><div class="page_container" data-page="23">

- Từ quan điểm liền xương nguyên phát là liền xương tối ưu, khái niệm kết hợp xương vững chắc ra đời và làm nền tảng cho các phương pháp điều trị gãy xương hiện đại sau này. Kết hợp xương vững chắc được định nghĩa là những cố định mà hai đầu xương tiếp xúc với nhau ở mức tối đa, đảm bảo được những hoạt động của xương. Kết hợp xương bằng nẹp vít cũng dựa trên nền tảng của quan điểm này [1], [10].

<i><b>Hình 1.6. Liền xương thứ phát và liền xương nguyên phát [1], [10] </b></i>

<i><small>A: giai đoạn khởi phát, B: giai đoạn hình thành can sụn, C: giai đoạn can xương, D: giai đoạn tái khống hóa, E: lành thương kẽ, F: lành thương tiếp xúc </small></i>

<b>1.5. CHẨN ĐOÁN GÃY XƯƠNG HÀM TRÊN LE FORT II </b>

Chẩn đoán gãy XHT Le Fort II chủ yếu dựa vào lâm sàng và X quang.

- Lực chấn thương: Do lực chấn thương từ trước ra sau hoặc từ duới lên trên mà điểm chạm ở vùng răng hay xương ổ răng (XOR) hàm trên. Ngoài ra, cần lưu ý rằng ở bệnh nhân (BN) có bệnh lý nền như u xương hàm mặt có thể làm dễ gãy Le Fort hơn với một lực chấn thương không cần mạnh [11].

- Lâm sàng:

+ Chức năng: Nhai vướng, đau.

</div><span class="text_page_counter">Trang 24</span><div class="page_container" data-page="24">

+ Khám ngoài mặt:

* Biến dạng mặt, phần giữa mặt xẹp, nề, tụ máu màng tiếp hợp mi duới, tràn nuớc mắt do nề và hẹp ống lệ mũi.

* Chảy máu mũi.

* Sưng nề quanh hốc mắt hai bên.

* Tụ máu ở phần trong hoặc duới kết mạc.

* Bầm tím và đau dọc theo đuờng gãy ở nền mũi và bờ duới ổ mắt. Mặt tê bì nếu dây thần kinh duới ổ mắt bị đè.

* Gián đoạn và đau chói ở 1/2 trong bờ duới ổ mắt hai bên. + Khám trong miệng:

* Khớp cắn sai.

* Sờ ngách lợi trên và ngách lợi sau răng khơn đau chói.

* Chỗ tiếp giáp tháp gò má ở ngách lợi trên có thể thấy di lệch hình bậc thang.

* Ấn đau góc trong, bờ duới hốc mắt, nền mũi, bờ duới xương gò má, lồi củ XHT [8], [11].

<b>1.5.2. X quang </b>

<i><b>1.5.2.1. Phim X quang thường quy </b></i>

Trong gãy Le Fort nói riêng và gãy xương vùng hàm mặt nói chung thì chỉ định chụp X quang là đều khơng tránh khỏi và rất hữu ích trong chẩn đốn xác định vùng xương gãy [51].

- Phim mặt thẳng, mặt nghiêng: Để phát hiện gãy thấp XHT, lớp trong và ngoài xương sọ, thành trước và sau xoang trán, bờ xương ổ mắt, ổ mũi, nền mũi.

- Phim Blondeau: Khảo sát các bờ xương ổ mắt, xoang trán, xoang hàm, một phần xoang sàng, ổ mũi, bờ và mặt trước XHT, xương gò má, khớp trán mũi và khớp trán hàm trên.

- Phim Hirtz: Để khảo sát khối xương gò má, cung tiếp gò má.

</div><span class="text_page_counter">Trang 25</span><div class="page_container" data-page="25">

Năm 1972, Hounsfield G.N. đã phát minh ra phương pháp chụp cắt lớp vi tính, giúp khảo sát chi tiết hơn các cơ quan bên trong cơ thể do phim cắt lớp vi tính có thể cho hình ảnh rất rõ nét mà X quang thường quy khơng có được. Phim cắt lớp vi tính có thể hỗ trợ bác sĩ trong việc xác định kiểu gãy, đường gãy cũng nhưng mức độ nghiêm trọng của chấn thương [58].

Chụp cắt lớp vi tính là rất cần thiết để xác định những tổn thương mà ta không thể phát hiện được qua thăm khám lâm sàng trong chấn thương hàm mặt [52].

Mục tiêu của việc điều trị gãy Le Fort II là phục hồi chức năng ăn nhai với các răng ở tư thế khớp cắn bình thường và tu sửa những biến dạng vùng mặt.

- Lưu ý chức năng các giác quan [11].

- Sơ cứu toàn thân: + Chống chống:

* Làm thơng thống đường thở: ngạt thở thường do các nguyên nhân như dị vật, lưỡi tụt ra sau, phù nề vùng sàn miệng lưỡi do máu tụ, mất phức hợp móng lưỡi.

* Cho BN nằm nghiêng để phòng máu cục, nước bọt, chất nôn tràn vào đường thở, kiểm tra dị vật ở họng, thanh quản kể cả răng gãy, hàm giả bị

</div><span class="text_page_counter">Trang 26</span><div class="page_container" data-page="26">

vỡ, kéo lưỡi ra trước bằng cách khâu chỉ qua lưỡi, cố định vào da cằm hoặc nút áo.

* Phát hiện máu tụ ở sàn miệng, lưỡi, vòm miệng mềm lan rộng gây cản trở đường thở.

* Kiểm tra thương tổn ở thanh khí quản, kiểm tra các nguyên nhân khác phối hợp gây kém thơng khí.

+ Cầm máu:

* Khâu các vết thương phần mềm, chảy máu nhiều có thể là do đứt động mạch lớn hoặc vỡ xương nhiều mảnh, đôi khi phải thắt động mạch cảnh ngoài nếu cầm máu tại chỗ thất bại.

* Chống chảy máu mũi: đặt mèche mũi trước và mèche mũi sau. * Cầm máu những vết thương các nơi khác.

Sau khi BN đã ổn định toàn thân

- Điều trị bảo tồn là nắn chỉnh không can thiệp phẫu thuật, chỉ định cho những trường hợp sau:

+ Gãy xương di lệch ít, dễ nắn chỉnh.

+ Gãy XHT Le Fort II kết hợp với chấn thương sọ não nặng, cần theo dõi điều trị sọ não trước cũng có chỉ định điều trị bảo tồn tạm thời.

</div><span class="text_page_counter">Trang 27</span><div class="page_container" data-page="27">

- Các biện pháp điều trị bảo tồn gồm:

+ Nắn chỉnh cung răng hoặc XHT về vị trí đúng khớp cắn với hàm dưới, có thể nắn chỉnh bằng tay, bằng chỉ thép hoặc bằng lực kéo liên tục với cung thép liên kết răng và dây cao su.

+ Dùng dây thép hoặc cung thép liên kết các răng hàm trên bị lung lay, đặt đúng khớp cắn.

+ Sau đó cố định bằng băng cằm đầu hoặc bộ dụng cụ cố định ngoài để ép khối XHT lên trên.

- Điều trị phẫu thuật:

+ Phải dựa vào các xương vững chắc ngoài vùng gãy, việc nắn chỉnh, cố định xương gãy đều dựa vào các xương này.

+ Cần xác định được khớp cắn đúng để khẳng định các sắp xếp về giải phẫu của xương gãy đã được phục hồi tốt.

+ Sau khi khn mặt đã được định hình mới tiến hành tái tạo các xương khác, xương mũi, ổ mắt, các rối loạn tuyến lệ, dây chằng khóe mắt trong.

- Xử trí cụ thể:

+ Kết hợp xương trực tiếp: bộc lộ các đường gãy, nắn chỉnh xương gãy về đúng vị trí, cung răng hàm trên về đúng khớp cắn, kết hợp xương bằng nẹp vít nhỏ.

+ Một số trường hợp xương gãy vụn, phối hợp với gãy các xương khác của khối xương tầng mặt giữa, ở vị trí khó kết hợp xương trực tiếp thì có thể làm phẫu thuật treo cố định XHT theo phương pháp Adams kết hợp với nắn chỉnh cố định hàm trên và hàm dưới về đúng khớp cắn bằng cung Tiguerstedt [11].

- Các đường tiếp cận phẫu thuật:

+ Đường tiếp cận dưới bờ dưới mi mắt: bộc lộ ổ gãy ở bờ dưới ổ mắt, phần trước sàn ổ mắt.

+ Đường tiếp cận ngách tiền đình hàm trên: bộc lộ ổ gãy ở khớp gị má hàm, mặt trước xoang hàm.

</div><span class="text_page_counter">Trang 28</span><div class="page_container" data-page="28">

+ Đường tiếp cận 1/3 ngồi lơng mày, đường tiếp cận coronal: bộc lộ ổ gãy khớp gò má trán.

+ Theo vết thương có sẵn.

+ Có thể áp dụng kỹ thuật nội soi để thực hiện phẫu thuật.

<b>1.6.3. Biến chứng sau điều trị </b>

<i><b>1.6.3.2. Biến chứng về thẩm mỹ </b></i>

Mặt mất cân xứng hai bên, bẹt, lõm tầng mặt giữa, hai mắt dang xa, sẹo xấu co kéo, sụp vẹo sống mũi, hoặc có những điểm gồ xương, lõm xương bất thường, lõm mắt [8].

<b>1.7. PHƯƠNG TIỆN KẾT HỢP XƯƠNG BẰNG NẸP VÍT 1.7.1. Hệ thống nẹp vít trong răng hàm mặt </b>

Kết hợp xương bằng nẹp vít là phương pháp có nhiều ưu điểm như cố định xương vững chắc, tạo hình xương thuận lợi, nâng đỡ được xương theo ý định của phẫu thuật viên, thời gian mổ nhanh, xử lý được những gãy xương phức tạp mà các phương pháp cố định xương trước đây khơng có được.

- Các hệ thống nẹp vít thường dùng cho điều trị gãy xương vùng mặt: + Hệ thống nẹp vít cực nhỏ: dùng kết hợp ổ gãy ở các vùng có xương mỏng. + Hệ thống nẹp vít nhỏ: được sử dụng rộng rãi cho các xương của mặt. + Hệ thống nẹp vít lớn: được chế tạo dành riêng dùng để cố định XHD. + Hệ thống nẹp giữ chỗ: dùng để giữ chỗ trong các khuyết hổng xương.

</div><span class="text_page_counter">Trang 29</span><div class="page_container" data-page="29">

<b>1.7.2. Hệ thống nẹp vít nhỏ </b>

- Được sử dụng phổ biến nhất trong chấn thương hàm mặt, có nhiều hệ thống nẹp vít nhỏ như hệ thống của Champy, hệ thống Strasbourg, hệ thống Wurzburg...

- Hệ thống nẹp vít nhỏ được chế tạo bằng titanium hoặc hợp kim titanium. Nhờ tính dẻo của titanium và do kích thước nhỏ, nẹp nhỏ có thể điều chỉnh hình dạng theo đặc điểm giải phẫu xương rất tốt. Bắt đầu sử dụng vào năm 1940, đã được Cục quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ cấp phép sử dụng cho BN [36]. Từ đó, titanium được sử dụng phổ biến và xem như là tiêu chuẩn vàng trong kết hợp xương [62]. Với những ưu điểm titanium được sử dụng chế tạo hầu hết các loại nẹp vít: nẹp tái tạo, nẹp nén, nẹp nhỏ và nẹp cực nhỏ. Titanium có thể dùng dưới dạng thuần chất hoặc bổ sung một số thành phần khác như: vanadium, nhôm, carbon nhằm cải tiến tính chất cơ học của titanium [10].

- Nẹp vít nhỏ có nhiều ưu điểm như: dễ áp dụng, có thể sử dụng đường rạch trong miệng, không cần cố định hàm hoặc chỉ cố định hàm trong khoảng thời gian ngắn.

</div><span class="text_page_counter">Trang 30</span><div class="page_container" data-page="30">

- Nắn chỉnh xương chính xác trước khi bắt nẹp vít là yếu tố rất quan trọng khi sử dụng nẹp nhỏ vì loại nẹp này khơng có tác dụng nắn chỉnh xương như các hệ thống nẹp nén.

- Nghiên cứu của Park H.C. và cs (2016) đã nghiên cứu nẹp vít nhỏ ở BN chấn thương hàm mặt nói chung và gãy Le Fort II nói riêng. Sau 5 năm theo dõi với 530 BN được phẫu thuật nẹp vít nhỏ sau chấn thương hàm mặt, có 120 BN chiếm 22,6% được chỉ định tháo nẹp vít nhỏ. Nguyên nhân chỉ định do nhu cầu BN chiếm 81,7%, sau nhổ răng chiếm 7,5% và đau chiếm 3,3% [50].

- Nghiên cứu của Shokry M. M. và cs (2017) đã sử dụng hệ thống nẹp vít nhỏ trong điều trị gãy xương hàm dưới cho thấy kết quả tốt, an toàn và hiệu quả [59].

</div><span class="text_page_counter">Trang 31</span><div class="page_container" data-page="31">

- Nghiên cứu của Sukegawa S. và cs (2018) đã nghiên cứu vấn đề tháo nẹp vít nhỏ ở BN chấn thương hàm mặt nói chung và gãy Le Fort II nói riêng qua 240 BN với 717 nẹp vít nhỏ được sử dụng. Kết quả 71 BN (29,6%) có 236 vít nhỏ (32,9%) được lấy ra. Trong đó, chỉ định tháo nẹp vít do biến chứng gồm 10 BN (14,1%) được lấy ra sau phẫu thuật < 1 năm do biến chứng sớm và 14 BN (19,7%) sau 5 năm phẫu thuật do biến chứng muộn [60].

- Năm 1999, Trần Văn Trường và Trương Mạnh Dũng đã công bố kết quả nghiên cứu tổng kết tình hình chấn thương hàm mặt trên 2149 trường hợp trong 11 năm (1988-1998) tại Viện Răng Hàm Mặt Hà Nội, trong số 155 trường hợp gãy XHT được phân loại: gãy xương ổ răng (12,9%), gãy dọc giữa (15,48%), gãy Le Fort I (4,52%), gãy Le Fort II (10,32%), gãy Le Fort III (38,71%), gãy phức hợp (18,06%) [13].

- Nghiên cứu của Phạm Văn Tuấn (2004) [14], về phẫu thuật gãy Le Fort II XHT qua 60 BN, kết quả sau khi ra viện 6 tháng tốt chiếm 91,6% và khá chiếm 8,4%.

- Năm 2006, Lê Quý Thảo nghiên cứu kết quả điều trị gãy XHT Le Fort II bằng phẫu thuật với chỉ thép, nẹp vít của 30 BN tại Viện Răng Hàm Mặt Quốc gia có kết quả điều trị tốt + khá đạt 100% [9].

- Nghiên cứu của Dỗn Bá Bình (2011) về phương pháp kết hợp xương bằng nẹp vít cho 68 BN gãy XHT Le Fort II tại Bệnh viện Trung ương Huế và Bệnh viện Đà Nẵng đem lại hiệu quả điều trị tốt, chính xác, chắc chắn, dễ dàng kiểm sốt tình trạng khớp cắn trong phẫu thuật, phục hồi thẩm mỹ tốt, hạn chế tối đa sự di lệch thứ phát sau phẫu thuật, hạn chế được thời gian cố định hai hàm, nẹp vít khơng có phản ứng với cơ thể [1].

- Năm 2011, Hồng Tiến Cơng nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, Xquang và kết quả điều trị gãy khối xương tầng giữa mặt tại Thái Nguyên, kết quả cho thấy phẫu thuật kết hợp xương bằng nẹp vít chiếm 48,9%, bằng chỉ thép 19,1%,

</div><span class="text_page_counter">Trang 32</span><div class="page_container" data-page="32">

số ngày điều trị trung bình là 6,5-13 ngày, 73,0% phục hồi tốt về chức năng, 87,2% đạt được yêu cầu thẩm mỹ tốt và 85,8% phục hồi giải phẫu tốt [3].

- Năm 2015, Trần Xuân Thông đã nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, CT scanner và kết quả phẫu thuật gãy XHT Le Fort II bằng nẹp vít nhỏ tại Bệnh viện Nhân dân 115, kết quả cho thấy: 100% có di động bất thường XHT; 98,3% có sai khớp cắn; 96,6% có bị biến dạng mặt; 89,7% là có khấc bậc thang và đau chói khi ấn điểm gãy. Độ đặc hiệu của phim cắt ngang, cắt đứng ngang đều bằng 1 so với phim 3D. Tỷ lệ phát hiện đường gãy (độ nhạy) của phim cắt ngang, cắt đứng ngang đều thấp hơn phim 3D với tỷ lệ dao động 0,35 đến 0,98. Sau 6 tháng phẫu thuật có kết quả tốt chiếm 93,1%; khá chiếm 6,9% và khơng có kém [10].

</div><span class="text_page_counter">Trang 33</span><div class="page_container" data-page="33">

<b>Chương 2 </b>

<b>ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU </b>

<b>2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 2.1.1. Xác định đối tượng nghiên cứu </b>

Gồm 36 BN chẩn đoán gãy XHT Le Fort II được điều trị phẫu thuật kết hợp xương bằng nẹp vít nhỏ tại Bệnh viện Răng Hàm Mặt Trung ương, TP. Hồ Chí Minh từ tháng 6/2019 đến 10/2020.

<b>2.1.2. Tiêu chuẩn chọn bệnh </b>

- BN có chẩn đốn gãy XHT Le Fort II đơn thuần hoặc có phối hợp với đường gãy ở vị trí khác ở tầng giữa, tầng dưới mặt (gãy dọc XHT, gãy mỏm lên XHT, gãy XHT Le Fort I, gãy xương hàm gò má cung tiếp, gãy XHD: các đường gãy đó phải được kết hợp xương vững) được phẫu thuật kết hợp xương bằng nẹp vít nhỏ.

- Bị chấn thương lần đầu.

- Được phẫu thuật trong vòng 15 ngày sau chấn thương.

<b>2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ </b>

- BN chưa đủ 12 tuổi tại thời điểm bị chấn thương.

- Có bệnh lý về XHT, chấn thương sọ não, mất nhiều răng mà không xác định được khớp cắn, gãy phức tạp, vụn, có thiếu hỗng xương lớn.

- Không đồng ý tham gia nghiên cứu.

<b>2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu </b>

Nghiên cứu theo phương pháp mơ tả, tiến cứu có can thiệp lâm sàng, không đối chứng.

Lấy mẫu thuận tiện, không xác suất với n = 36 BN.

</div><span class="text_page_counter">Trang 34</span><div class="page_container" data-page="34">

<b>2.2.3. Phương tiện nghiên cứu </b>

Nẹp vít dùng trong nghiên cứu là loại nẹp vít nhỏ bằng Titanium do hãng

<small>Jeil (Hàn Quốc) </small>sản xuất, nẹp có nhiều kích thước và hình dạng khác nhau. - Kích thước chuẩn của nẹp:

+ Chiều rộng cầu nối 1,5 mm + Đường kính lỗ vít 2,4 mm + Chiều dài của nẹp 3 đến 18 lỗ

+ Khoảng cách tâm của 2 lỗ liền nhau 5,0 mm + Khoảng cách tâm của 2 lỗ bắt qua ổ gãy 9,0 mm - Kích thước của vít:

+ Đường kính: 2,0 mm (vít nhỏ) + Chiều dài: 6 mm, 8 mm

- Tính chất của nẹp vít: + Khơng gỉ.

+ Khơng độc với cơ thể.

+ Đàn hồi, có thể uốn cong theo ý muốn của phẫu thuật viên. + Được cơ thể dung nạp trong thời gian ít nhất là 6 tháng.

<i><b>Hình 2.1. Nẹp vít nhỏ sử dụng trong nghiên cứu </b></i>

<i>(Nguồn: Bệnh viện Răng Hàm Mặt Trung ương Tp. Hồ Chí Minh) </i>

</div><span class="text_page_counter">Trang 35</span><div class="page_container" data-page="35">

<i><b>2.3.3.2. Bộ dụng cụ và vật liệu phẫu thuật </b></i>

- Bộ trang thiết bị dụng cụ phẫu thuật

+ Máy khoan xương và bộ dụng cụ phẫu thuật kết hợp xương. + Cung chỉ thép cố định hàm.

+ Thước đo độ há miệng

+ Bơm tiêm vô trùng 5cc, 10cc, 20cc, 50cc.

<i><b>Hình 2.2. Bộ dụng cụ phẫu thuật sử dụng trong nghiên cứu </b></i>

<i>(Nguồn: Bệnh viện Răng Hàm Mặt Trung ương Tp. Hồ Chí Minh) </i>

- Thuốc, hóa chất và vật tư tiêu hao:

+ Thuốc tê Lignospan standard (Lidocain Hydrochloride 2% và Epinephrine 1:100 000/ống 1,8 ml) hãng Septodont, Pháp.

+ Chỉ khâu Vicryl 3.0, 4.0; Nilon 6.0 - Phương tiện để ghi nhận thông tin

+ Bệnh án nghiên cứu (Phụ lục) + Phiếu theo dõi lâm sàng

</div><span class="text_page_counter">Trang 36</span><div class="page_container" data-page="36">

* Lát cắt đứng ngang

Lát cắt đứng ngang theo mặt phẳng trán cho thấy các bình diện cắt theo chiều từ trước ra sau. Các lát cắt này được coi là có giá trị nhất để phát hiện tổn thương sâu làm rạn vỡ xương, xoang, ổ mắt, nền sọ, kèm theo hình ảnh gián tiếp chấn thương như chảy máu trong xoang.

Để đánh giá các đường vỡ được chính xác người ta yêu cầu mở cửa sổ xương để làm tăng đậm các mô xương nhằm phát hiện các đường giãn vỡ nhỏ mà X quang thường không thấy, nhất là chấn thương nằm sâu trong xoang và ổ mắt. Có hai tư thế để chụp:

* Vai trị của chụp cắt lớp vi tính đa lát cắt có dựng hình 3D

Năm 1999, máy chụp cắt lớp vi tính đa lát cắt ra đời và được coi là cuộc cách mạng về kỹ thuật trong chẩn đốn hình ảnh y khoa. MSCT là kỹ thuật lấy đồng thời nhiều lớp cắt so với cắt lớp vi tính thơng thường chỉ lấy

</div><span class="text_page_counter">Trang 37</span><div class="page_container" data-page="37">

một lớp cắt. Hiện nay, máy có thể thu được đến 128 lớp cắt hoặc hơn. Khả năng tái tạo hình ảnh của MSCT rất cao, cho phép tạo các hình ảnh có giá trị chẩn đoán cao ở nhiều mặt cắt khác nhau với độ tương phản như nhau.

Những tiến bộ về hình ảnh cắt lớp vi tính có độ phân giải cao, đa cắt lớp đã giúp cải thiện hơn nữa sự phóng đại và tái tạo 3 chiều. Khả năng mơ tả chính xác giải phẫu của xương và mô mềm theo các mặt phẳng coronal và axial là đã tiếp cận rất rõ các kiểu vỡ [45].

Hình ảnh dựng hình 3D tạo rất nhiều thuận lợi cho việc chỉ định phẫu thuật và lập kế hoạch điều trị. Từ đó, phẫu thuật chỉ thực hiện khi thực sự cần thiết, tránh việc phải mổ thăm dị hoặc phẫu thuật khi khơng cần thiết [27].

<i><b>Hình 2.3. Hình ảnh dựng hình 3D gãy xương hàm trên Le Fort II [55] </b></i>

<i>a. Trước phẫu thuật, b. Sau phẫu thuật </i>

+ X quang khi ra viện và kiểm tra sau 3 tháng, 6 tháng được chụp phim Blondeau - Hirtz.

<b>2.2.4. Các bước tiến hành nghiên cứu </b>

Trên từng BN chúng tôi tiến hành các bước nghiên cứu sau đây:

- Khi BN nhập viện: khám, làm hồ sơ bệnh án, cho xét nghiệm tiền phẫu, chụp cắt lớp vi tính.

- Trực tiếp phẫu thuật, săn sóc và theo dõi BN sau phẫu thuật.

- Khi BN ra viện: khám, ghi nhận những thông tin và đánh giá kết quả điều trị. Hẹn tái khám sau 3 tháng và sau 6 tháng.

- Khi BN tái khám, đánh giá kết quả điều trị trên lâm sàng và X quang.

</div><span class="text_page_counter">Trang 38</span><div class="page_container" data-page="38">

Tiếp nhận bệnh nhân, khám, làm bệnh án.

Chẩn đoán, lập kế hoạch điều trị

Phẫu thuật, chăm sóc BN

Bệnh nhân ra viện: Đánh giá lâm sàng, X quang

Bệnh nhân tái khám sau phẫu thuật 3 tháng, 6 tháng: Đánh giá lâm sàng, X quang

Xử lý số liệu, viết luận văn

<i><b>Sơ đồ 2.1. Sơ đồ nghiên cứu </b></i>

<b>2.2.5. Các biến số nghiên cứu và cách đánh giá </b>

<i><b>2.2.5.1. Đặc điểm lâm sàng, hình ảnh X quang trong gãy xương hàm trên Le Fort II do chấn thương </b></i>

</div><span class="text_page_counter">Trang 39</span><div class="page_container" data-page="39">

* Cán bộ viên chức * Nông dân

* Nghề khác - Đặc điểm lâm sàng:

+ Nguyên nhân gãy xương gồm [10], [13]: * Tai nạn giao thông

* Tai nạn lao động * Tai nạn sinh hoạt

+ Triệu chứng lâm sàng [8], [11]: * Mặt biến dạng

* Xuất huyết kết mạc, bầm tím quanh mắt * Đau chói khi ấn điểm gãy

* Tê bì, tê răng

* Song thị, rối loạn vận động mắt * Giảm thị lực

* Gãy dọc XHT

* Gãy gò má cung tiếp * Gãy xương hàm dưới * Gãy răng và XOR * Gãy XHT Le Fort I

</div><span class="text_page_counter">Trang 40</span><div class="page_container" data-page="40">

+ Phim lát cắt đứng ngang: khảo sát đường gãy bờ dưới ổ mắt cũng như mức độ thiếu hổng sàn ổ mắt; tình trạng thốt vị tổ chức quanh nhãn cầu xuống xoang hàm và kẹt cơ vận nhãn trong đường gãy sàn ổ mắt; tình trạng di lệch nhãn cầu theo chiều trên dưới; đường gãy khớp gò má hàm, mấu lên XHT, khớp mũi trán.

+ Phim dựng hình 3D: xác định các đường gãy theo các chiều thế: * Chuẩn mặt: khảo sát tình trạng gãy và di lệch của các đường gãy bờ dưới ổ mắt, khớp gò má hàm, khớp mũi trán, xương mũi, mặt trước xoang hàm, mấu lên XHT theo chiều ngoài trong và trên dưới.

* Chuẩn bên: khảo sát tình trạng gãy và di lệch của các đường gãy khớp gò má hàm, khớp mũi trán, xương mũi, mấu lên XHT, cung gò má theo chiều trên dưới.

* Chuẩn nền: Chiều thế này tái tạo theo hướng cằm - đỉnh đầu khảo sát tình trạng gãy, di lệch gị má cung tiếp trên bình diện ngang.

Dựa vào khoảng cách của các lát cắt là 2mm để đo khoảng hở giữa hai đầu xương của các đường gãy, độ dày của các bản xương tại các vị trí dự kiến đặt nẹp vít; từ đó xác định các đường gãy có thể đặt nẹp vít trên phim dựng hình 3D là các đường gãy có độ dày bản xương hai bên đường gãy ≥ 2mm.

- Đánh giá khả năng phát hiện các đường gãy trên các phim cắt ngang, phim cắt đứng ngang và phim dựng hình 3D.

</div>