(Luận án tiến sĩ) Nghiên Cứu Ứng Dụng Phẫu Thuật Nội Soi Cắt Toàn Bộ Dạ Dày Vét Hạch D2 Trong Điều Trị Ung Thư Biểu Mô Dạ Dày

Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (3.4 MB, 199 trang )

Trang 1<div class="page_container" data-page="1">

---ửữ---

INH VN CHIắN

TRONG IU TRâ UNG TH¯ BIÂU MƠ D¾ DÀY

LN ÁN TI¾N SĨ Y HäC

HÀI PHÒNG – 2022

</div>Trang 3<div class="page_container" data-page="3">

Đảng ủy, Ban giám hiệu, phòng Đào tạo sau đại học, Bộ môn Ngoại Trường Đại học Y Dược Hải Phòng; Đảng ủy, Ban giám đốc Sở Y tế Nghệ An; Đảng ủy, Ban giám đốc Bệnh viện HNĐK Nghệ An; Đảng ủy, Ban giám đốc Bệnh viện Ung Bướu Nghệ An; các khoa, phòng, trung tâm trong Bệnh viện HNĐK Nghệ An; Phòng KHTH, Khoa Nội 2, Khoa Nội 3 Bệnh viện Ung bướu Nghệ An đã cho phép, tạo điều kiện cho tôi trong q trình học tập và nghiên cứu. Các thầy, cơ, các nhà khoa học trong các hội đồng từ xét tuyển sinh đến chấm luận án, đã đóng góp những ý kiến xác thực và quý báu, giúp cho tôi chỉnh sửa và hoàn thiện được luận án này.

Đặc biệt, tơi xin bày tỏ lịng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới:

PGS.TS. Nguyễn Văn Hương. Thầy đã dìu dắt, dạy dỗ, cung cấp cho tơi những kiến thức, những kinh nghiệm, phương pháp lý luận khoa học trong suốt quá trình làm việc, học tập và nghiên cứu để hoàn thành được luận án.

PSG.TS. Phạm Văn Duyệt. Thầy đã tận tình chỉ bảo và hướng dẫn cho tơi trong q trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận án.

GS.TS - NGND Hà Văn Quyết. Thầy luôn động viên, chỉ bảo và giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu.

TS. Phạm Văn Thương. Thầy đã đồng hành, chỉ bảo cho tơi cùng với các nghiên cứu sinh trong q trình học tập và nghiên cứu.

Xin gửi trọn những tình cảm yêu quý nhất tới vợ và các con đã động viên, chia sẻ những khó khăn, vất vả để tôi yên tâm học tập và nghiên cứu.

Cảm ơn gia đình, bạn bè, đồng nghiệp đã ủng hộ và giúp đỡ tơi trong q trình học tập và nghiên cứu.

Nghiên cāu sinh ĐINH VN CHI¾N

</div>Trang 4<div class="page_container" data-page="4">

Tôi là Đinh Vn ChiÁn, học viên Nghiên cāu sinh chuyên ngành Ngo¿i khoa Tr°ßng Đ¿i học Y D°āc HÁi phịng, Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cāu cÿa riêng tơi. Các kÁt quÁ và sá liệu nêu trong luÃn án này là trung thực và ch°a từng đ°āc ai công bá trong bất kỳ mát cơng trình nào khác.

Tác giÁ ln án

ĐINH VN CHI¾N

</div>Trang 5<div class="page_container" data-page="5">

ASA American Society of Anesthesiologist (Hái gây mê Mā) BA Bệnh án

BMI Body Mass Index (Chỉ sá khái c¢ thá) BN Bệnh nhân

BCN Bß cong nhß BCL Bß cong lớn

JGCA Japanese Gastric Cancer Association (Hái ung th° d¿ dày NhÃt BÁn) LS Lâm sàng

MBA Mã bệnh án MBH Mô bệnh học

MRI Magnetic Resonance Imaging (Chăp cáng h°áng từ) NBI Narrow-band imaging (Hình Ánh giÁi tần hẹp)

PGS-TS Phó giáo s°-TiÁn sĩ PT PhÁu thuÃt

PTNS PhÁu thuÃt nái soi PTV PhÁu thuÃt viên TBDD Toàn bá d¿ dày TM Tĩnh m¿ch

</div>Trang 6<div class="page_container" data-page="6">

UICC Union for International Cancer Control (Liên minh quác tÁ cháng ung th°) UTBM Ung th° biáu mô

UTBMDD Ung th° biáu mô d¿ dày UTDD Ung th° d¿ dày

EUS Endoscopic Ultrasound (Siêu âm nái soi)

VAS Visual Alalog Scale (Thang điám đánh giá māc đá đau) VG Virtual Gastroscopy (Nái soi d¿ dày Áo)

VT Vị trí KT Kích th°ớc

WHO World Health Organization (Tá chāc Y tÁ ThÁ giới) XHTH Xuất hut tiêu hóa

</div>Trang 7<div class="page_container" data-page="7">

Ch°¢ng 1: TÞNG QUAN TÀI LIÞU ... 3

1.1. S¡ L¯ĀC GIÀI PHÀU, SINH LÝ D¾ DÀY VÀ ĀNG DĂNG ... 3

1.1.1. Hình thá ngồi cÿa d¿ dày ... 3

1.1.2. Liên quan cÿa d¿ dày ... 4

1.1.3. M¿ch máu và thần kinh chi phái d¿ dày ... 7

1.1.4. Hệ tháng b¿ch huyÁt d¿ dày ... 9

1.1.5. Sinh lý d¿ dày và āng dăng trong phÁu thuÃt đißu trị UTBMDD... 11

1.2. ĐÁc điám lâm sàng, cÃn lâm sàng và kā thuÃt PTNS cÅt TBDD vét h¿ch D2 đißu trị UTBMDD ... 13

1.2.1. ĐÁc điám lâm sàng và cÃn lâm sàng cÿa ung th° biáu mô d¿ dày ... 13

1.2.2. Kā thuÃt PTNS cÅt TBDD n¿o vét h¿ch D2 đißu trị UTBMDD .... 29

1.2.3. Đißu trị bá trā sau phÁu thuÃt UTBMDD ... 40

1.3. KÁt q đißu trị ung th° biáu mơ d¿ dày ... 41

1.3.1. KÁt quÁ má má cÅt d¿ dày đißu trị ung th° biáu mơ d¿ dày ... 41

1.3.2. KÁt quÁ PTNS cÅt toàn bá d¿ dày vét h¿ch D2 đißu trị UTBMDD .... 42

1.3.3. KÁt quÁ đißu trị hóa chất bá trā sau má ung th° biáu mơ d¿ dày . 45 1.3.4. KÁt q đißu trị đích sau má ung th° biáu mơ d¿ dày ... 45

ChÂng 2: ịI TNG V PHĂNG PHP NGHIấN CĀU ... 46

2.1. ĐàI T¯ĀNG NGHIÊN CĀU ... 46

2.1.1. Tiêu chu¿n lựa chọn ... 46

2.1.2. Tiêu chu¿n lo¿i trừ ... 46

2.2. PH¯¡NG PHÁP NGHIÊN CĀU ... 47

2.2.1. ThiÁt kÁ nghiên cāu ... 47

2.2.2. Cÿ mÁu nghiên cāu ... 48

2.2.3. Quy trình PTNS cÅt TBDD n¿o vét h¿ch D2 đißu trị UTBMDD ... 50

2.2.4. Chỉ tiêu nghiên cāu ... 61

2.2.5. Thu thÃp và xử lí sá liệu... 68

2.2.6. Đ¿o đāc nghiên cāu cÿa đß tài ... 69

</div>Trang 8<div class="page_container" data-page="8">

THT PTNS CÄT TỒN Bà D¾ DÀY N¾O VÉT H¾CH D2 ... 70

3.1.1. ĐÁc điám chung cÿa ng°ßi bệnh UTBMDD trong nghiên cāu .... 70

3.1.2. ĐÁc điám lâm sàng cÿa UTBMDD ... 73

3.1.3. ĐÁc điám cÃn lâm sàng cÿa UTBMDD ... 74

3.1.4. ĐÁc điám tán th°¢ng UTBMDD trong và sau má ... 77

3.1.5. ĐÁc điám tán th°¢ng giÁi phÁu bệnh UTBMDD... 79

3.1.6. Āng dăng kā thuÃt PTNS cÅt toàn bá d¿ dày n¿o vét h¿ch D2 .... 81

3.1.7. So sánh mát sá yÁu tá với đÁc điám bệnh lý và kā thuÃt PTNS ... 83

3.2. KÀT Q PTNS CÄT TỒN Bà D¾ DÀY N¾O VÉT H¾CH D2 ... 86

3.2.1. KÁt quÁ PTNS cÅt toàn bá d¿ dày n¿o vét h¿ch D2 ... 86

3.2.2. KÁt quÁ đißu trị sau má ... 90

Ch°¢ng 4: BÀN LUÂN ... 103

4.1. ĐÀC ĐIàM LÂM SÀNG, CÂN LÂM SÀNG, TàN TH¯¡NG VÀ KĀ THUÂT PTNS CÄT TBDD N¾O VÉT H¾CH D2 ... 103

4.1.1. ĐÁc điám chung cÿa nhóm bệnh nhân ... 103

4.1.2. ĐÁc điám lâm sàng cÿa UTBMDD ... 108

4.1.3. ĐÁc điám cÃn lâm sàng UTBMDD ... 110

4.1.4. ĐÁc điám tán th°¢ng UTBMDD trong và sau má ... 113

4.1.5. ĐÁc điám tán th°¢ng giÁi phÁu bệnh UTBMDD... 116

4.1.6. Āng dăng kā thuÃt PTNS cÅt toàn bá d¿ dày n¿o vét h¿ch D2 .. 121

4.1.7. So sánh mát sá yÁu tá với đÁc điám LS, CLS và kā thuÃt PTNS ... 128

4.2. KÀT QUÀ PTNS CÄT TOÀN Bà D¾ DÀY N¾O VÉT H¾CH D2 .. 130

4.2.1. KÁt quÁ PTNS cÅt toàn bá d¿ dày n¿o vét h¿ch D2 ... 130

4.2.2. KÁt quÁ đißu trị sau má ... 135

</div>Trang 9<div class="page_container" data-page="9">

BÁng 1.2: Phân lo¿i cÿa WHO nm 2000 ... 26

BÁng 1.3: Phân giai đo¿n bệnh ung th° biáu mô d¿ dày theo TNM ... 28

BÁng 1.4: Sá h¿ch n¿o vét đ°āc cÿa các tác giÁ trong và ngoài n°ớc ... 42

BÁng 2.1: Đánh giá sāc khße sau má theo thang điám Spitzer ... 67

BÁng 3.1: Phân bá theo nhóm ti ... 70

BÁng 3.2: Tißn sử bệnh lý ngo¿i khoa ... 71

BÁng 3.3: Tißn sử bệnh lý kÁt hāp ... 72

BÁng 3.4: Phân lo¿i theo chỉ sá khái c¢ thá ... 73

BÁng 3.5: ĐÁc điám các triệu chāng c¢ nng ... 73

BÁng 3.6: Thßi gian từ khi đau băng đÁn lúc vào viện ... 74

BÁng 3.7: ĐÁc điám vị trí nái soi tán th°¢ng UTBMDD ... 75

BÁng 3.8: ĐÁc điám hình Ánh nái soi tán th°¢ng đ¿i thá UTBMDD ... 75

BÁng 3.9: ĐÁc điám CLVT tán th°¢ng UTBMDD ... 75

BÁng 3.10: ĐÁc điám CLVT māc đá xâm lấn u (T) ... 76

BÁng 3.11: ĐÁc điám CLVT giai đo¿n UTBMDD theo TNM ... 77

BÁng 3.12: ĐÁc điám tán th°¢ng thanh m¿c UTBMDD ... 77

BÁng 3.13: Vị trí tán th°¢ng UTBMDD ... 77

BÁng 3.14: Kích th°ớc tán thÂng UTBMDD ... 78

Bng 3.15: Khong cỏch t bò trên tán th°¢ng UTBMDD đÁn tâm vị ... 78

BÁng 3.16: Khong cỏch t bò trờn tỏn thÂng n din cÅt trên ... 78

BÁng 3.17: Phân lo¿i type UTBMDD theo WHO ... 79

BÁng 3.18: Đá biệt hóa UTBMDD ... 79

BÁng 3.19: Māc đá xâm lấn UTBMDD (T) ... 79

BÁng 3.20: ChÁng h¿ch (N) ... 80

BÁng 3.21: Tÿ lệ di cn các nhóm h¿ch ... 80

</div>Trang 10<div class="page_container" data-page="10">

BÁng 3.24: So sánh thßi gian đau băng với típ mơ bệnh học ... 83

BÁng 3.25: So sánh thßi gian đau băng với chÁng h¿ch trên CLVT ... 83

BÁng 3.26: So sánh vị trí u với típ mơ bệnh học ... 83

BÁng 3.27: So sánh típ MBH với tán th°¢ng đ¿i thá trên nái soi ... 84

BÁng 3.28: So sánh ch¿n đoán māc đá xâm lấn u (T) tr°ớc với sau má ... 84

BÁng 3.29: So sánh kÁt quÁ ch¿n đoán chÁng h¿ch (N) tr°ớc với sau má ... 85

BÁng 3.30: So sánh kÁt quÁ ch¿n đoán giai đo¿n bệnh tr°ớc với sau má: ... 85

BÁng 3.31: So sánh kÁt q ch¿n đốn vị trí UTBMDD tr°ớc với sau má .... 85

BÁng 3.32: So sánh thßi gian phÁu thuÃt với khó khn trong má ... 86

BÁng 3.33: So sánh l°āng máu mất với khó khn trong má... 86

BÁng 3.34: Thßi gian phÁu thuÃt ... 87

BÁng 3.35: Tai biÁn trong má ... 87

BÁng 3.36: So sánh thßi gian má với mát sá yÁu tá trong má ... 88

BÁng 3.37: So sánh sá h¿ch n¿o vét với giai đo¿n bệnh theo phân lo¿i TNM ... 89

BÁng 3.38: So sánh sá h¿ch di cn với giai đo¿n bệnh theo phân lo¿i TNM . 89 BÁng 3.39: So sánh sá l°āng máu mất trong má với mát sá yÁu tá ... 89

BÁng 3.40: So sánh tai biÁn với khoÁng cách từ bß trên u đÁn tâm vị ... 90

BÁng 3.41: Māc đá đau sau má 24 giß theo VAS ... 90

BÁng 3.42: KÁt quÁ chung sau má (n = 70) ... 90

BÁng 3.43: BiÁn chāng sau má ... 91

BÁng 3.44: So sánh tÿ lệ biÁn chāng sau má á nhóm <60 tuái với g60 tuái .. 92

BÁng 3.45: So sánh tÿ lệ biÁn chāng sau má á nhóm N0 với nhóm N+ ... 92

BÁng 3.46: So sánh tÿ lệ biÁn chāng với đÁt thơng mũi hßng tràng sau má .. 92

BÁng 3.47: So sánh thßi gian nằm viện với mát sá yÁu tá sau má ... 93

BÁng 3.48: Tình tr¿ng sāc khße sau má đánh giá theo thang điám Spitzer.... 94

BÁng 3.49: Hẹp miệng nái sau má ... 95

</div>Trang 11<div class="page_container" data-page="11">

BÁng 3.52: So sánh kích th°ớc tán th°¢ng u với tái phát và di cn sau má ... 96

BÁng 3.53: Thßi gian sáng thêm toàn bá theo từng giai đo¿n bệnh ... 97

BÁng 3.54: Thßi gian sáng thêm tồn bá theo mát sá yÁu tá liên quan ... 101

BÁng 3.55: Thßi gian sáng thêm tồn bá (tháng) theo theo hóa trị sau má .. 101

BÁng 4.1: Māc đá xâm lấn u (T) cÿa các tác giÁ ... 117

BÁng 4.2: Giai đo¿n bệnh UTBMDD cÿa các tác giÁ trong và ngoài n°ớc . 120 BÁng 4.3: Sá l°āng h¿ch n¿o vét đ°āc trung bình cÿa các tác giÁ ... 130

BÁng 4.4: L°āng máu mất trong PTNS cÅt d¿ dày cÿa các tác giÁ ... 131

BÁng 4.5: Thßi gian má cÿa các tác giÁ PTNS cÅt toàn bá d¿ dày ... 132

BÁng 4.6: Thßi gian nằm viện trung bình sau má giữa các nghiên cāu ... 138

BÁng 4.7: Tÿ lệ biÁn chāng sau má giữa các nghiên cāu ... 141

</div>Trang 12<div class="page_container" data-page="12">

Biáu đß 2.1: SÂ ò chn mu ngiờn cu ... 47

Biỏu ò 2.2: SÂ ò quy trỡnh PTNS ct TBDD vột h¿ch D2 ... 53

Biáu đß 3.1: ĐÁc điám nghß nghiệp ... 71

Biáu đß 3.2: Phân lo¿i bệnh tÃt theo ASA ... 72

Biáu đß 3.3: ĐÁc điám nhóm máu cÿa ng°ßi bệnh UTBMDD ... 74

Biáu đß 3.4: ĐÁc điám CLVT chÁng h¿ch ... 76

Biáu đß 3.5: Thßi gian sáng thêm tồn bá và có bệnh theo từng nm ... 97

Biáu đß 3.6: Thßi gian sáng thêm tồn bá theo từng giai đo¿n ... 98

Biáu đß 3.7: Thßi gian sáng thêm tồn bá theo nhóm ti ... 98

Biáu đß 3.8: Thßi gian sáng thêm tồn bá theo nhóm kích th°ớc u. ... 99

Biáu đß 3.9: Thßi gian sáng thêm toàn bá theo giai đo¿n bệnh ... 99

Biáu đß 3.10: Thßi gian sáng thêm tồn bá theo đá biệt hóa ... 100

Biáu đß 3.11: Thßi gian sáng thêm toàn bá theo di cn và tái phát u ... 100

Biáu đß 3.12: Thßi gian sáng thêm tồn bá theo hóa trị sau má ... 102

</div>Trang 13<div class="page_container" data-page="13">

Hình 1.1: Hình thá ngồi mÁt tr°ớc d¿ dày ... 3

Hình 1.2: Phân đo¿n d¿ dày ... 4

Hình 1.3: Liên quan mÁt tr°ớc cÿa d¿ dày ... 4

Hỡnh 1.4: SÂ ò phõn loi vựng thực quÁn tâm vị theo Siewert ... 7

Hình 1.5: Hệ tháng tĩnh m¿ch cÿa d¿ dày ... 8

Hình 1.6: SÂ ò thn kinh phú giao cm chi phỏi d¿ dày ... 9

Hình 1.7: Phân chia hệ tháng b¿ch huyÁt d¿ dày theo JGCA 2011 ... 10

Hình 1.8: Hình Ánh đái quang kép d¿ dày có khái u vwng bß cong nhß nhơ vào long d¿ dày, nhìn ro bß m¿̆t khái u và gây co kéo niêm m¿c d¿ dày . 16Hình 1.9: Hình Ánh soi d¿ day phát hiện khái nghi ngß và đ°āc nhuám màu indigo carmine đá hình thái tán th°¢ng ro ràng h¢n ... 17

Hình 1.10: Hình Ánh tán thương UTBMDD sớm đưāc quan sát qua nội soi có dÁi sáng hẹp, đưāc ch¿n đốn mơ bệnh học UTBMDD ... 18

Hình 1.11: Hình Ánh siêu âm nái soi d¿ dày ... 18

Hình 1.12: Chăp CLVT có tỏn thÂng ti bò cong nhò, sau ú c dựng hình 3D và nái soi Áo ... 20

Hình 1.13: Phân lo¿i đ¿i thá UTBMDD sớm theo JGCA ... 23

Hình 1.14: Phân lo¿i đ¿i thá UTBMDD tiÁn trián theo JGCA ... 24

Hình 1.15: Hình Ánh vi thá phân lo¿i theo WHO ... 25

Hình 1.16: Māc đá xâm lấn thành cÿa UTBMDD nguyên phát ... 28

Hình 1.17: PhÁu tích và n¿o h¿ch các nhóm 7, 8a, 9, 12a, 11p ... 37

Hình 1.18: PhÁu tích ĐM lách và vwng rán lách đá n¿o h¿ch ... 38

Hình 1.19: Miệng nái tÃn – bên thực qn hßng tràng ... 40

Hình 2.1: Dăng că phÁu thuÃt nái soi d¿ dày ... 51

Hình 2.2: T° thÁ bệnh nhân và vị trí phÁu tht viên ... 52

Hình 2.3: Vị trí đÁt trocar ... 52

</div>Trang 14<div class="page_container" data-page="14">

Hình 2.15: Kiám tra miệng nái sau phÁu thuÃt nái thực qn hßng tràng tÃn kiáu Functional khơng cÅt thực qn và hßng tràng tr°ớc ... 59

tÃn-Hình 2.16: CÅt đóng mom tá tràng ... 59

Hình 2.17: Bệnh ph¿m d¿ dày, h¿ch sau má và vÁt má ... 60

Hình 2.18: Đo kích th°ớc tán th°¢ng và khng cách đÁn diện cÅt sau má .. 60

</div>Trang 15<div class="page_container" data-page="15">

Đ¾T VÂN ĐÀ

Ung th° d¿ dày là mát bệnh ác tính th°ßng gÁp, chiÁm 95% là ung th° biáu mô d¿ dày và là nguyên nhân đāng hàng thā t° gây tử vong do ung th° trên tồn thÁ giới [1]. Nm 2020, có h¢n mát triệu ng°ßi ung th° d¿ dày đ°āc ch¿n đốn mới, có khoÁng 796.000 ca tử vong, chiÁm 7,7% các tr°ßng hāp tử vong do ung th° [1]. NhÃt BÁn và Mông Cá là hai quác gia có tÿ lệ mÅc bệnh cao nhất thÁ giới với gần 32,5/100.000 á nam và 13,2/100.000 á nữ [1]. Việt Nam, tÿ lệ mới mÅc ung th° d¿ dày á nam là 23,3/100.000 và á nữ là 10,2/100.000, tÿ lệ tử vong á nam là 19,7/100.000 và á nữ là 8,7/100.000 [2]. Lāa tuái hay gÁp theo các tác giÁ á NhÃt BÁn là 62,7 - 64,8 và Châu Âu và Mā là 63,6 - 73 tuái [3],[4],[5],[6],[7],[8],[9],[10],[11],[12]. Ch¿n đoán chÿ yÁu dựa vào nái soi d¿ dày sinh thiÁt xét nghiệm giÁi phÁu bệnh và chăp cÅt lớp vi tính. Đißu trị ung th° biáu mơ d¿ dày là đißu trị đa mơ thāc: phÁu tht, hóa trị, x¿ trị, đißu trị đích & trong đó, phÁu thuÃt cÅt d¿ dày và n¿o vét h¿ch vÁn l phÂng phỏp chớnh ỏ iòu tr triệt cn [13],[14],[15],[16],[17],[18]. Theo khuyÁn cáo nm 2014 cÿa Hiệp hái Ung th° D¿ dày NhÃt BÁn, phÁu thuÃt tiêu chu¿n vét h¿ch D2 áp dăng với những khái u á giai đo¿n T2-T4 cũng nh° cT1N+ [19]. Nm 1897, Carl B. Schlatter, là ng°ßi đầu tiên trên thÁ giới thực hiện thành cơng cÅt tồn bá d¿ dày do ung th° [14],[15]. Với sự phát trián cÿa khoa học công nghệ và các trang thiÁt bị nên phÁu thuÃt nái soi đã đ°āc áp dăng trong đißu trị ung th° d¿ dày. Nm 1999, Umaya và Azaga là hai tác giÁ đầu tiên báo cáo vß phÁu tht nái soi hß trā cÅt tồn bá d¿ dày n¿o vét h¿ch D2 [16],[17],[18],[19],[20]. Nm 2008, Okabe là tác giÁ đầu tiên báo cáo phÁu thuÃt nái soi hoàn toàn cÅt toàn bá d¿ dày n¿o vét h¿ch D2, nái thực quÁn hßng tràng bằng máy cÅt nái thẳng [17],[19]. Shinorhara (2009), báo cáo phÁu thuÃt nái soi cÅt toàn bá d¿ dày n¿o vét h¿ch D2 cho 55 bệnh nhân có tán th°¢ng từ T2-T4, có tÿ lệ lệ biÁn chāng là 33% và tái phát

</div>Trang 16<div class="page_container" data-page="16">

sau má là 5,5% [17]. Ebihara Y, báo cáo 65 bệnh nhân phÁu thuÃt nái soi hoàn toàn cÅt toàn bá d¿ dày n¿o vét h¿ch, nái thực qn hßng tràng tÃn-tÃn theo functional, có tÿ lệ biÁn chāng là 15%[18]. Thßi gian sáng thêm tồn bá 5 nm sau má cÅt toàn bá d¿ dày theo các tác giÁ trên thÁ giới là từ 26,2% đÁn 67% [13].

T¿i Việt Nam, phÁu thuÃt nái soi đ°āc áp dăng vào đißu trị bệnh lý d¿ dày t nm 2003 [21],[22],[23]. Nm 2008, Triu Triòu DÂng bỏo cáo phÁu thuÃt nái soi đißu trị ung th° d¿ dày và ghi nhÃn tÿ lệ biÁn chāng thấp và thòi gian nm vin sau mỏ ngn hÂn so vi mỏ mỏ [21]. Nm 2015, ò Tròng SÂn phu thut nái soi cÅt d¿ dày n¿o vét h¿ch trong đó 23 tr°ßng hāp cÅt tồn bá d¿ dày và ghi nhân thßi gian sáng thêm 1, 2, 3 nm lần l°āt là 81%, 46%, 36% [23]. Nm 2017, Vo Duy Long phÁu thuÃt nái soi cÅt d¿ dày n¿o vét h¿ch D2 trong đó 15 tr°ßng hāp cÅt tồn bá d¿ dày, tÿ lệ tai biÁn 1,8%, biÁn chāng 11,6% và tÿ lệ thành công cÿa phÁu thuÃt nái soi là 94,6% [22].

ĐÁn nay, Việt Nam đã có nhißu báo cáo vß kÁt quÁ cÿa phÁu thuÃt nái soi trong đißu trị ung th° d¿ dày nh°ng chÿ yÁu là phÁu tht nái soi hß trā, ch°a có báo cáo chun vß phÁu tht nái soi cÅt tồn bá d¿ dày vét h¿ch D2 và nái thực quÁn hßng tràng hoàn toàn trong á băng [21],[22],[23].

Nhằm āng dăng kā thuÃt phÁu thuÃt nái soi cÅt toàn bá d¿ dày vét h¿ch D2 và nâng cao chất l°āng đißu trị cho bệnh nhân ung th° biáu mô d¿ dày, tơi thực hiện đß tài: <Nghiên cāu āng dụng phẫu thuật nội soi cắt toàn bộ dạ

dày vét hạch D2 trong điều trị ung thư biểu mô dạ dày= với hai măc tiêu:

1. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, tổn thương và kỹ thuật mổ ở bệnh nhân ung thư biểu mô dạ dày được ứng dụng phẫu thuật nội soi cắt toàn bộ dạ dày nạo vét hạch D2.

2. Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi cắt toàn bộ dạ dày vét hạch D2 tại Bệnh viện Hữu nghị Đa khoa Ngh An.

</div>Trang 17<div class="page_container" data-page="17">

ChÂng 1

TịNG QUAN TÀI LIÞU

1.1. S¡ L¯ĀC GIÀI PHÀU, SINH LÝ D¾ DÀY VÀ ĀNG DĂNG 1.1.1. Hình thÃ ngồi cÿa d¿ dày

Hình thá ngồi đián hình cÿa d¿ dày là hình chữ J, phần trên phình to, phần d°ới uán cong xuáng d°ới và sang phÁi, thá tích trung bình á ng°ßi lớn là khng 1500ml. D¿ dày gßm các phần: phần tâm vị, phình vị, thân vị, phần mơn vị (hình 1.1) [24],[25].

Hình 1.1: Hình thể ngoài mặt trước dạ dày (Nguồn: Delaney CP, 2013 [26])

Theo Hiệp hái ung th° d¿ dày NhÃt BÁn (Japanese Gastric Cancer Association – JGCA – 2011), xác định vị trí tán th°¢ng d¿ dày đ°āc chia làm 3 đo¿n bằng cách nái giữa các điám chia đßu 3 phần á hai bß cong lớn và bß

</div>Trang 18<div class="page_container" data-page="18">

cong nhß: 1/3 trên (upper – U), 1/3 giữa (middle – M) và 1/3 d°ới (lower – L). D¿ dày con đ°āc phân chia theo 2 thành (thành tr°ớc, thành sau) và 2 bß (bß cong nhß và bß cong lớn), măc đích là đá xác định vị trí tán th°¢ng theo thiÁt diện chu vi. Tùy theo vị trí th°¢ng tán đá xác định tình tr¿ng xâm lấn các t¿ng xung quanh cÿa ung th° d¿ dày và khÁ nng nhóm h¿ch bị di cn [27].

Hình 1.2: Phân đoạn dạ dày

(Nguồn: Japanese Gastric Cancer Association, 2011 [27])

1.1.2. Liên quan cÿa d¿ dày

1.1.2.1. Liên quan thành trước dạ dày

Hình 1.3: Liên quan mặt trước của dạ dày (nhìn từ phía sau) (Nguồn: Standring S, 2016 [25])

</div>Trang 19<div class="page_container" data-page="19">

Phần trên cÿa d¿ dày nằm sau thành ngực trái, á sau các xÂng sòn VI, VII, VIII, IX, ngay di vom honh trái. Qua c¢ hồnh có liên quan với màng phái và phái trái, tim và màng ngồi tim. Vß phía bên phÁi có thùy gan trái xen giữa c¢ hồnh và d¿ dày, dó đó phần trên d¿ dày có liên quan với thùy gan trái [24],[25].

1.1.2.2. Liên quan thành sau dạ dày

Phần tâm – phình vị: liên quan với phần tră trái c¢ hồnh, có dây chằng vị hồnh nên ít di đáng [24]. Trong phÁu tht cÅt tồn bá d¿ dày, vét h¿ch nhóm 1 và 2, cần phÁi kéo nhẹ d¿ dày xuáng d°ới, cÅt bß dây chằng vị hồnh đá dễ dàng thao tác.

MÁt sau d¿ dày liên quan với túi m¿c nái. Túi m¿c nái gßm 3 phần chính: lß m¿c nái, tißn đình túi m¿c nái và túi m¿c nái chính (hÃu cung m¿c nái). HÃu cung m¿c nái là mát khoang Áo hay túi dẹt theo chißu tr°ớc sau, gßm có 2 thành, 2 bß và 1 lß thơng với tißn đình m¿c nái á trên và bên phÁi [28].

Qua túi m¿c nái, d¿ dày liên quan với: c¢ hồnh, tun th°āng thÃn trái, phần trên mÁt tr°ớc thÃn trái, đáng m¿ch (ĐM) lách, mÁt tr°ớc cÿa tăy, mÁt trên m¿c treo đ¿i tràng ngang. à bên trái, mÁt sau d¿ dày con liên quan đÁn lách và góc trái đ¿i tràng ngang [24],[26].

Khi cần can thiệp phÁu thuÃt vào mÁt sau d¿ dày, cÅt d¿ dày cần phÁi tìm đ°ßng vào túi m¿c nái thn tiện và ráng rãi nhất. Có 5 đ°ßng vào túi m¿c nái, tuy nhiên trên lâm sàng, các phÁu thuÃt viên (PTV) th°ßng sử dăng đ°ßng vào túi m¿c nái qua m¿c nái lớn với °u điám ráng rãi, ít gây chÁy máu và có thá thao tác dễ dàng t¿i hÃu cung m¿c nái.

1.1.2.3. Liên quan bờ cong nhỏ

Dọc theo bß cong nhß có m¿c nái nhß bám. M¿c nái nhß là màng gßm 2 lá phúc m¿c nái từ gan tới bß cong nhß cÿa d¿ dày và vào tá tràng đo¿n đầu.

</div>Trang 20<div class="page_container" data-page="20">

M¿c nái nhß h°ớng từ gan theo rãnh ngang liên quan đÁn cuáng gan và đi lên dính vào bß phÁi cÿa thực qn đo¿n băng, tiÁp đó ch¿y dọc xng bß cong nhß cÿa d¿ dày và phần trên cÿa D1 tá tràng [25],[26].

1.1.2.4. Liên quan bờ cong lớn

Dọc theo bß cong lớn từ trên xng d°ới có dây chằng vị hồnh, vị tỳ, thÃn tỳ, m¿c nái lớn và vị đ¿i tràng (thuác m¿c nái lớn) bám. Giữa 2 lá cÿa các dây chằng này có các m¿ch vị ngÅn (á trên) và m¿ch vị m¿c nái trái và phÁi nái tiÁp với nhau t¿o vịng m¿ch bß cong lớn (á d°ới) [24],[25],[29].

M¿c nái lớn là do mát phần cÿa m¿c treo vị sau bị trĩu xuáng bái sự phát trián xuáng d°ới cÿa ngách gan ruát. Trong phÁu thuÃt cÅt d¿ dày đißu trị ung th°, m¿c nái lớn th°ßng đ°āc cÅt bß mát phần hay tồn bá, phÁu tht cÅt d¿ dày triệt cn là phÁi lấy luôn cÁ lá phúc m¿c mÁt tr°ớc m¿c treo đ¿i tràng ngang và tăy [26],[30],[31].

1.1.2.5. Liên quan vùng thực quản tâm vị

Vwng thực quÁn – tâm vị là vwng giới h¿n 5 cm vß phía d¿ dày và thực

quÁn quanh tâm vị, trong phân lo¿i ung th° đo¿n này dựa mác là đ°ßng Z và

đÁc tr°ng ung th° biáu mô tuyÁn cÿa thực quÁn và d¿ dày. Đá lựa chọn phÁu thuÃt cÅt toàn bá d¿ dày hay cÅt thực quÁn tâm vị thì các tác giÁ dựa vào phân lo¿i Siewert [28] nh° sau:

Lo¿i 1: ung th° biáu mô tuyÁn phần xa thực quÁn với vị trí trung tâm khái u nằm trong khoÁng t 1 - 5cm cỏch òng gii hn cÂ ca d¿ dày và

thực qn vß phía thực qn.

Lo¿i 2: ung th° biáu mơ tâm vị với vị trí trung tâm khái u nằm trong giới

h¿n 1 cm vß phía thực qn và 2 cm vß phía d¿ dày.

Lo¿i 3: ung th° biáu mô d¿ dày với vị trí trung tâm khái u nằm trong khoÁng 2 - 5cm cách đ°ßng giới h¿n cÿa d¿ dày và thực qn vß phía d¿ dày.

</div>Trang 21<div class="page_container" data-page="21">

Hình 1.4: Sơ đồ phân loại vùng thực quản tâm vị theo Siewert (Nguồn: Siewert J.R, 1998 [28])

1.1.3. M¿ch máu và thÅn kinh chi phßi d¿ dày

1.1.3.1. Động mạch cÿa dạ dày

Các đáng m¿ch (ĐM) cấp máu cho d¿ dày khá dßi dào và đßu là các nhánh cÿa đáng m¿ch thân t¿ng. Các ngußn cấp máu cho d¿ dày gßm: ĐM vị trái (từ ĐM thân t¿ng), ĐM vị phÁi (từ ĐM gan chung), ĐM vị m¿c nái trái và các ĐM vị ngÅn, ĐM vị sau (từ ĐM lách), ĐM vị m¿c nái phÁi (từ ĐM vị tá tràng, xuất phát từ ĐM gan chung). Các m¿ch này t¿o với nhau thành 2 vòng nái ch¿y dọc bß cong lớn và bß cong nhß cÿa d¿ dày [25],[26],[32].

1.1.3.2. Tĩnh mạch cÿa dạ dày

Các tĩnh m¿ch lớn (TM) cÿa d¿ dày phần lớn đá vào tĩnh m¿ch cửa. Hệ tháng TM d°ới niêm m¿c và bên ngồi d¿ dày th°ßng đi kèm với ĐM cwng tên, đá vào TM lách hoÁc TM m¿c treo tràng trên, mát sá ít đá trực tiÁp TM cửa (hình 1.5) [24],[25],[33].

</div>Trang 22<div class="page_container" data-page="22">

Hình 1.5: Hệ thống tĩnh mạch của dạ dày

(Nguồn: Delaney CP, 2013 [26])

1.1.3.3. Thần kinh chi phối dạ dày

Thần kinh chi phái cho d¿ dày gßm 2 ngn chính thc hệ thần kinh tự chÿ [24],[34]: Thần kinh phó giao cÁm và thần kinh giao cÁm.

- Thần kinh phó giao cÁm: BÅt ngußn từ các dây thần kinh X (thần kinh lang thang). Gßm 2 thân chính là nhánh thân X tr°ớc và X sau t¿o với nhau thành đám rái thực qn, sau đó chui qua lß thực qun xuỏng bng. Khi qua lò thc qun ỏ cÂ hồnh xng băng thì khơng cịn tên gọi dây X phÁi và dây X trái, đơi khi có thá xuất hiện 1-3 nhánh phă (hình 1.6) [24],[25],[34].

- Thần kinh giao cÁm: Chi phái d¿ dày xuất phát từ các đo¿n tÿy ngực 6 đÁn 10, qua các h¿ch thần kinh t¿ng hay đám rái t¿ng (hay còn gọi đám rái băng). Từ đây đám rái t¿ng tách ra các đám rái phă đi theo nhánh cÿa ĐM thân t¿ng đÁn d¿ dày. Trên đ°ßng đi có hoa lÁn và nái tiÁp với các sāi phó giao cÁm cÿa dây X [24],[25],[34]. Thần kinh giao cÁm tách ra các sāi đá vÃn

</div>Trang 23<div class="page_container" data-page="23">

m¿ch cho các m¿ch máu d¿ dày và đây là đ°ßng dÁn truyßn cÁm giác đau cÿa d¿ dày [25].

Hình 1.6: Sơ đồ thần kinh phó giao cảm chi phối dạ dày (Nguồn: Standring S, 2016 [25])

1.1.4. Hß thßng b¿ch huy¿t d¿ dày

Phân chia hệ b¿ch huyÁt d¿ dày đ°āc đß xuất vào những nm 1960 bái Liên minh Quác tÁ phòng cháng ung th° (UICC) và Hiệp hái Ung th° Hoa Kỳ (AJCC), sau đó đ°āc tháng nhất vào nm 1987. Tuy nhiên, mơ tÁ vß hệ tháng b¿ch huyÁt cÿa nhóm tác giÁ NhÃt BÁn có ng dng phu thut nhiòu hÂn [35]. Nm 1981, Hip hái Ung Th° D¿ Dày cÿa NhÃt BÁn (JGCA) đã đ°a ra bÁng phân chia các nhóm h¿ch với 16 nhóm và 4 chÁng h¿ch. ĐÁn nm 2011, sự phân chia này đ°āc chỉnh sửa và bá sung că thá và ro ràng h¢n (hình 1.7) [27]. Qua đó phân thành các chÁng h¿ch (N) tùy theo vị trí cÿa khái u [27],[32].

</div>Trang 24<div class="page_container" data-page="24">

Hình 1.7: Phân chia hệ thống bạch huyết dạ dày theo JGCA 2011

(Nguồn: Japanese Gastric Cancer Association, 2011 [27])

Phân chia các nhóm h¿ch theo JGCA [27] nh° sau: Nhóm 1: H¿ch á bên phÁi tâm vị

Nhóm 2: H¿ch bên trái tâm vị Nhóm 3: H¿ch dọc theo BCN Nhóm 4: H¿ch dọc theo BCL Nhóm 5: H¿ch trên mơn vị Nhóm 6: H¿ch d°ới mơn vị Nhóm 7: H¿ch dọc ĐM vị trái Nhóm 8: H¿ch á ĐM gan chung

Nhóm 9: H¿ch dọc ĐM thân t¿ng Nhóm 10: H¿ch t¿i rán lách Nhóm 11: H¿ch dọc ĐM lách

Nhóm 12: H¿ch á dây chằng gan tá tràng Nhóm 13: H¿ch mÁt sau đầu tăy

Nhóm 14: H¿ch gác ĐMMTTT

Nhóm 15: H¿ch á các ĐM đ¿i tràng giữa Nhóm 16: H¿ch quanh ĐM chÿ băng Ngoài ra, JGCA bá sung thêm nhóm nhß: 4sa, 4sb, 4d, 8a, 8p, 12a, 12b, 12p, 14a, 14v, 16a1, 16a2,16b1,16b2 và thêm các nhóm 17, 18, 19, 20.

</div>Trang 25<div class="page_container" data-page="25">

Bảng 1.1: Phân nhóm chặng hạch theo vị trí khối u dạ dày

Ch¿ng h¿ch

2, 4sa, 8p, 10, 11d, 12b, 12p, 13, 14v,

16a2, 16b1

4sb, 8p, 12b, 12p, 13, 16a2, 16b1

M

(di cn xa)

13, 14v, 14a, 15, 16a2, 16b1,16b2, 17, 18,

110, 111, 112

14a, 15, 16a1, 16b2, 17, 18, 19, 20, 110,

111, 112

2, 4sa, 10, 11d, 14a, 15, 16a1, 16b2, 17, 18,

19, 20, 110, 111, 112 Trong phÁu thuÃt cÅt d¿ dày do ung th°, việc vét h¿ch b¿ch hut đóng vai trị rất quan trọng và đ°āc coi là phÁu thuÃt tiêu chu¿n [20],[27]. Theo JGCA 2011, n¿o vét h¿ch D2 trong cÅt toàn bá d¿ dày là vét h¿ch các nhóm 1, 2, 3, 4sa, 4sb, 4d, 5, 6, 7, 8a, 9, 10, 11p, 11d, 12a [27].

1.1.5. Sinh lý d¿ dày và āng dăng trong phÁu thuÃt điÁu trã UTBMDD

D¿ dày là c¢ quan vừa có chāc nng c¢ học vừa có chāc nng hóa học đá chāa đựng, vÃn đáng và tiêu hóa thāc n. Bao gßm các chāc nng bài tiÁt, vÃn đáng và tiêu hóa thāc n [10],[25].

1.1.5.1. Bài tiết dịch vị

Hàng ngày d¿ dày tiÁt khoÁng 500-2000ml dịch tiêu hóa. Sự bài tiÁt dịch vị này do c¢ chÁ kích thích [10],[22],[25]. Khi tiÁp nhÃn thāc n á miệng, kích ho¿t các dây thần kinh phÁ vị bằng thị giác, khāu giác hoÁc t° duy vß thāc n đã kích thích các tÁ bào bß mÁt niêm m¿c, các tÁ bào chính và tÁ bào hang vị đá tiÁt HCl, pepsinogen và gastrin đá tiêu hóa thāc n trong d¿ dày. Sự bài tiÁt này là do giÁi phóng mát chất t°¢ng tự gastrin nên kích thích vào các tÁ bào tuyÁn á d¿ dày [10].

</div>Trang 26<div class="page_container" data-page="26">

1.1.5.2. Vận động cÿa dạ dày

Chāc nng vÃn đáng cÿa d¿ dày đ°āc phân tách theo từng phần. Các chất khi đi vào thực quÁn s¿ gây mát phÁn āng tiÁp nhÃn, khi đi vào d¿ dày, t¿o ra sự co giãn thích nghi [25]. Đái với chất lßng đi qua d¿ dày mát cách dễ dàng, còn thāc n thì s¿ nằm l¿i trong d¿ dày tr°ớc khi vào tá tràng. Các sóng nhu đáng đ°āc phát đi từ bß cong lớn t¿o lực đ¿y phái hāp nhịp nhàng vß phía mơn vị [25]. Lúc này mơn vị ho¿t đáng nh° mát l°ới sàng, má khi sóng nhu đáng chu¿n bị đÁn, khi có nhu đáng thì mơn vị đóng l¿i, t¿o thành ch°ớng ng¿i vÃt. Các đāt sóng này tng dần so với tần suất đóng má cÿa mơn vị, do đó thāc n đ°āc nhào trán kĩ càng với enzym cho tới khi t¿o thành các khái có kích th°ớc nhß chỉ vài mm. Lúc này c¢ thÅt mơn vị má ra và cho phép thāc n đi qua. Khi thāc n đi qua mơn vị lÃp tāc đóng l¿i đá tránh trào ng°āc [10],[22],[25].

1.1.5.3. Tiêu hóa cÿa dạ dày

D¿ dày góp phần tiêu hóa thāc n bằng cách trán lÁn thāc n với acid và pepsin (pepsinogen ho¿t hóa sau khi tiÁp xúc với acid luminal), giúp phỏ v liờn kt protein thnh cỏc chuòi peptit Ân giÁn h¢n. Sau đó s¿ đ°āc hấp thu hc tiÁp tăc đ°āc tiêu hóa h¢n nữa t¿i rt non. Các yÁu tá này trong d¿ dày cũng góp phần tiÁt ra các enzym cần thiÁt đá hấp thă vitamin B12 á đo¿n ci hßi tràng [10],[25]. Ngồi ra, acid d¿ dày cũng t¿o đißu kiện thuÃn lāi đá hấp thu các ion nh° Ca2+, Fe3+ và các kim lo¿i vi l°āng khác. à pH thấp, Ca2+ đ°āc giÁi phóng hồn tồn h¢n các bazo khác do đó dễ dàng hấp thu á tá tràng. T°¢ng tự nh° vÃy, Fe2+ tự đáng oxy hóa khi có acid luminal đá chuyán sang d¿ng dễ hấp thu á ruát non [22],[25].

1.1.5.4. Āng dụng trong và sau phẫu thuật

Trong phÁu thuÃt đißu trị ung th° biáu mô d¿ dày lựa chọn cÅt nh° thÁ nào là phă thuác vào vị trí că thá cÿa u. Với cÅt bán phần d¿ dày thì phần cịn

</div>Trang 27<div class="page_container" data-page="27">

l¿i giúp đÁm bão mát phần chāc nng sinh lí cÿa d¿ dày. Tuy nhiên, với u á 2/3 trên hc tán th°¢ng tồn bá d¿ dày thì phÁi cÅt tồn bá d¿ dày đá đÁm bÁo tính triệt cn. Do đó, đá hài hịa các lāi ích cho ng°ßi bệnh thì PTV cần cân nhÅc kā tr°ớc khi lựa chọn ph°¢ng pháp phÁu thuÃt đá vừa đÁm bão tính triệt cn vừa bÁo tßn đ°āc mát phần chāc nng sinh lý cÿa d¿ dày.

Sau phÁu tht cÅt tồn bá d¿ dày thì các chāc nng sinh lý: chāa đựng, vÃn đáng và tiêu hóa thāc n cÿa d¿ dày khơng cịn, do đó cần t° vấn chÁ đá dinh d°ÿng và đißu trị sau má là vấn đß rất quang trọng cho ng°ßi bệnh. n các thāc n mßm, lßng dễ tiêu, nhai kā và chia làm nhißu bữa nhß trong ngày do mất chāng nng chāa đựng và tiêu hóa thāc n trong d¿ dày. Nên n các thāc n giàu protein, chất x¢ & tránh n ng các thực ph¿m có l°āng đ°ßng cao. Bá sung vitamin B12, vitamin tan trong mÿ nh° A, D, E, K, enzyme lactase và điện giÁi và các chất khoáng nh° Ca2+, Fe2+, Fe3+ &[10],[25].

1.2. Đ¿c điÃm lâm sàng, cÃn lâm sàng và kā thuÃt PTNS cÅt TBDD vét h¿ch D2 điÁu trã UTBMDD

1.2.1. Đ¿c điÃm lâm sàng và cÃn lâm sàng cÿa ung th° biÃu mô d¿ dày

1.2.1.1. Triệu chāng lâm sàng

Triệu chāng lâm sàng cÿa ung th° biáu mơ d¿ dày cũng t°¢ng tự nh° ung th° d¿ dày nói chung, th°ßng nghèo nàn và khơng đÁc hiệu, do đó dễ nhầm với các thay đái c¢ nng hc bệnh lý lành tính. Khi các triệu chāng đã ro ràng thì th°ßng bệnh nhân (BN) đã ỏ giai on muỏn [36],[37],[38],[39].

Triòu chng cÂ nng:

* Đau bụng vùng thượng vị:

Đau băng xuất hiện á giai đo¿n sớm th°ßng á māc đá nhẹ, đau âm ỉ, có lúc BN chỉ cÁm thấy khó chịu á vwng th°āng vị. Khi bệnh tiÁn trián và tùy theo māc đá xâm lấn cÿa ung th°, cÂn au trm trng hÂn vò thòi gian v còng đá [11],[40]. Do đó bệnh th°ßng đ°āc ch¿n đốn á giai đo¿n tiÁn trián

</div>Trang 28<div class="page_container" data-page="28">

hoÁc giai đo¿n muán [36],[41]. Triệu chāng này đ°āc các nghiên cāu ghi nhÃn gÁp tÿ lệ 62-91% [13],[22].

* Gầy sút cân:

Hiện nay, với tÿ lệ ch¿n đốn UTBMDD giai đo¿n mn cịn cao nên triệu chāng gầy sút cân đã ghi nhÃn trong nhißu nghiên cāu cịn cao. Sá cân săt trung bình là 6kg [42]. Tÿ lệ gầy sút cân á những BN UTBMDD là 22-92,2% [13],[43],[44].

* Nôn, buồn nôn:

Nôn là hÃu quÁ cÿa tán th°¢ng d¿ dày gây ra kích thích, cũng có thá do khó tiêu hoÁc do cÁn trá l°u thơng. Khi đã có triệu chāng nơn thì bệnh đã á giai đo¿n mn. Th°ßng s¿ nơn ra dịch thāc n cũ. Với những khái u có chÁy máu s¿ có triệu chāng cÿa xuất huyÁt tiêu hóa cao nh° nơn ra dịch có lÁn máu, hc máu đß hc dịch màu cà phê [42]. Triệu chāng nơn, bn nơn gÁp 6-45,5% [13],[22].

* Chán ăn, khó tiêu hóa:

Chán n là triệu chāng có thá gÁp á nhißu bệnh lí khác nhau. Đái với UTBMDD chán n có thá hÃu q cÿa tình tr¿ng đầy băng, khó tiêu hoÁc do suy kiệt, dÁn đÁn mệt mßi và chán n. Vo Duy Long gÁp 55,5% tr°ßng hāp có đầy băng và khó tiêu [22], trong nghiên cāu cÿa Heemskerk VH và cáng sự, có tới 99% tr°ßng hāp có triệu chāng liên quan đÁn UTBMDD nh° săt cân, đau băng và chán n [7].

Trißu chāng thực thÃ

* Sờ thấy khối u vùng thượng vị:

Khám phát hiện khái u vwng th°āng vị là dấu hiện hay gÁp trong UTBMDD, càng á giai đo¿n mn thì càng gÁp nhißu [10],[39].

Nghiên cāu cÿa Đß Đình Cơng khám có 20% tr°ßng hāp u băng [45], Mabula JB và cáng sự gÁp 69,8% tr°ßng hāp có khái u vwng th°āng vị khi

</div>Trang 29<div class="page_container" data-page="29">

đÁn khám [46], tác giÁ Wanebo HJ khái u vwng th°āng vị cũng là dấu hiệu th°ßng gÁp á bệnh nhân đ°āc ch¿n đoán ung th° d¿ dày, tuy nhiên khi có dấu hiệu này thì bệnh đã tiÁn trián lâu dài [47].

* Dấu hiệu hẹp môn vị:

Hẹp môn vị là mát biÁn chāng cÿa UTBMDD tiÁn trián lâu dài nên th°ßng có kèm theo tình tr¿ng xâm lấn xung quanh, các triệu chāng đÁc thù cÿa hẹp môn vị là dấu hiệu Bouveret, lÅc óc ách lúc đói, băng lõm lịng thun.

Võ Duy Long gÁp 0,9% bệnh nhân có dấu hiệu hẹp môn vị [22], tác giÁ Mabula JB gÁp 29,3% tr°ßng hāp hẹp mơn vị [46].

* Dấu hiệu di căn:

à giai đo¿n muán khi khái u đã xâm lấn xung quanh và di cn xa, khi thm khám lâm sàng cần chú ý tìm các dấu hiệu di cn các t¿ng và di cn h¿ch xa (h¿ch Troisier). Những biáu hiệu này có thá xuất hiện cách xa vị trí cÿa u. Khi đó, tiên l°āng BN th°ßng rất kém.

Với những tr°ßng hāp có kèm theo vàng da, cá tr°ớng và khái á gan gāi ý đÁn di cn gan [11],[44].

Đ¿i tràng ngang là mát t¿ng cú nhiòu nguy cÂ b di cn, gõy nờn tỡnh tr¿ng tÅc ruát thấp [13].

Di cn theo đ°ßng phúc m¿c đÁn tr°ớc trực tràng, hình thành khái u hình kệ sách á thành tr°ớc trực tràng (Blumer shelf) [13],[42].

Khi di cn tới c¢ quan sinh dăc nữ - bußng trāng, khám phát hiện thấy khái á vùng băng d°ới, nÅn chÅc, di đáng kém - u Krukenberg [13],[42].

Trißu chāng tồn thân

à giai đo¿n sớm, triệu chāng tồn thân cÿa UTBMDD hầu nh° khơng có. Tuy nhiên á giai đo¿n muán các triệu chāng biáu hiện rõ ràng. Các triệu chāng tồn thân th°ßng thấy á BN UTBMDD [11],[13],[40]:

- Thá tr¿ng suy kiệt.

- Da xanh, niêm m¿c nhāt, biáu hiện cÿa thiÁu máu.

</div>Trang 30<div class="page_container" data-page="30">

- Có thá xuất hiện phù chân do thiáu d°ÿng.

- Da và cÿng m¿c mÅt vàng do khái u xâm lấn, gây chèn ép đ°ßng mÃt.

1.2.1.2. Cận lâm sàng

Chụp đối quang kép dạ dày:

Đây là ph°¢ng pháp đã đ°āc áp dăng đầu tiên và từ lâu đá ch¿n đốn UTBMDD [48]. Ph°¢ng pháp này cú thỏ xỏc nh cỏc tỏn thÂng nghi ngò ỏc tính cÿa d¿ dày và mát sá tr°ßng hāp ung th° d¿ dày giai đo¿n sớm. Tuy nhiên, đÁn nay tÿ lệ âm tính giÁ cịn khá cao 20-50% và thay đái tùy theo từng nghiên cāu [42],[48]. Mát trong những hình Ánh ung th° d¿ dày trên phim đái quang kép là thuác đọng l¿i t¿i á loét nh°ng không phân biệt đ°āc đây là á lt lành tính hay ác tính [42].

Hình 1.8: Hình ảnh đối quang kép dạ dày có khối u vwng bờ cong nhỏ nhơ vào lịng dạ dày, nhìn ro bề mặt khối u và gây co kéo niêm mạc dạ dày

(Nguồn: Shiotani A, 2019 [48])

Nội soi dạ dày:

Nái soi d¿ dày là ph°¢ng pháp đ°āc °u tiên và mang l¿i hiệu quÁ cao trong khám phát hiện UTBMDD trên lâm sàng [37]. Những tiÁn bá gần đây cÿa ph°¢ng pháp nái soi d¿ dày đã góp phần tng tÿ lệ phát hiện UTDD [49]. Ph°¢ng pháp này cung cấp nhißu thơng tin bệnh lý d¿ dày do có thá quan sát

</div>Trang 31<div class="page_container" data-page="31">

mọi vwng cÿa d¿ dày, hình Ánh ro ràng, phát hin c nhng tỏn thÂng nhò v nụng ỏ niờm m¿c, vị trí, hình d¿ng, kích th°ớc khái u [11],[37],[50]. Do đó có đá chính xác cao 90-96% trong phát hiện UTBMDD [40]. Hiện nay với nhißu kā thuÃt hß trā trong nái soi d¿ dày nh° nhuám màu qua nái soi kÁt hāp dÁi sáng hẹp, nái soi phóng đ¿i cho ta hình Ánh vß vi m¿ch và vi mơ cÿa niêm m¿c d¿ dày [49],[51].

Hình 1.9: Hình ảnh soi dạ day phát hiện khối nghi ngờ (hình a) và được nhuộm màu indigo carmine để hình thái tổn thương ro ràng hơn (hình b)

(Nguồn: Shiotani A, 2019 [51])

Ngồi ra ph°¢ng pháp này cịn có thá lấy mÁu bệnh ph¿m đá làm xét nghiệm tÁ bào học và sinh thiÁt làm giÁi phÁu bệnh với đá chính xác cao [11],[50],[51]. Với khÁ nng lấy đ°āc mÁu bệnh ph¿m sinh thiÁt s¿ cÁi thiện tÿ lệ phát hiện tÁ bào ung th°. Theo đßng thuÃn cÿa Anh Quác khuyÁn cáo, việc ch¿n đoán ung th° d¿ dày qua nái soi bằng cách quan sát khái u qua nái soi và đ°āc xác định bằng mơ bệnh học. Qua đó phÁi lấy đ°āc ít nhất sáu mÁu sinh thiÁt từ khái u và mô lân cÃn. NÁu kÁt quÁ sinh thiÁt mát khái u nghi ngß khi quan sát là âm tính thì cần phÁi sinh thiÁt l¿i đá kiám tra [52],[53].

</div>Trang 32<div class="page_container" data-page="32">

Hình 1.10: Hình ảnh tổn thương UTBMDD sớm được quan sát qua nội soi có dải sáng h攃⌀p (hình a), được chऀn đốn mơ b攃⌀̂nh học UTBMDD (hình b)

(Nguồn: Shiotani A, 2019 [51])

Siêu âm nội soi dạ dày:

Hình 1.11: Hình ảnh siêu âm nội soi dạ dày

(a: Hình ảnh dạ dày bình thường; b: Ung thư dạ dày T1N0; c: Ung thư dạ dày T3N1) MM: Niêm mạc, MP: Lớp cơ, SM: Lớp dưới niêm mạc

(Nguồn: Townsend CM et al, 2016 [39])

Siêu âm nái soi (EUS – Endoscopic Ultrasound) đã đ°āc đ°a vào āng dăng trên lâm sàng từ những nm 1970 và với khÁ nng tiÁp cÃn và đánh giá khái u t¿i chß từ bên trong d¿ dày, nó đã phát trián thành cơng că ch¿n đoán

</div>Trang 33<div class="page_container" data-page="33">

quan trọng UTBMDD và đ°āc chấp nhÃn ráng rãi. Đây là ph°¢ng pháp đem l¿i kÁt q chính xác cao trong ch¿n đốn giai đo¿n bệnh t¿i chß. Với những BN á giai đo¿n tiÁn trián nên đ°āc ch¿n đoán với sự kÁt hāp giữa EUS và chăp cÅt lớp vi tính (CLVT) [39],[54],[55].

Theo nghiên cāu cÿa tác giÁ Han C và cáng sự với 232 BN UTBMDD, đá chính xác cÿa EUS khi xác định giai đo¿n T là 64,2%, trong đó xác định T3 là cao nhất với 75,0% [56]. Tác giÁ Redondo-Cerezo và cáng sự cơng bá đá chính xác cÿa EUS là 78% khi xác định giai đo¿n T [57]. Papanikolaou IS và cáng sự ghi nhÃn đá chính xác khi xác định giai đo¿n T cÿa EUS là 60-90% [55]. Faigel DO và cáng sự ghi nhÃn đá chính xác EUS trong khoÁng 70-92% khi ch¿n đoán giai đo¿n T [54].

Chụp cắt lớp vi tính:

Mát khi nghi ngß UTBMDD, chăp CLVT có dùng thuác cÁn quang vùng ngực, băng, chÃu là vơ cùng cần thiÁt. Chăp CLVT cho ta hình Ánh khái u chốn chß trong lịng d¿ dày, bß dày cÿa thành d¿ dày, h¿ch xung quanh, tình tr¿ng xâm lấn t¿ng xung quanh cÿa khái u [11],[13],[37].

Ngày nay, với máy quét CLVT đa dãy với lỏt ct mòng hÂn, nhanh hÂn giỳp ci thin ỏ phân giÁi hình Ánh và cho phép xử lí nhanh quá trình dựng hình, kÁt hāp với kā thuÃt nái soi Áo (virtual gastroscopy – VG) cho hình Ánh vị trí khái u khá ro ràng. Qua đó góp phần làm tng đá nh¿y và đá chính xác cÿa CLVT trong phát hiện tán th°¢ng ác tính cÿa d¿ dày [58],[59].

Qua hình Ánh thu đ°āc, chúng ta có thá phần nào ch¿n đoán đ°āc giai đo¿n TNM cÿa UTBMDD, tuy nhiên so sánh đá đÁc hiệu và chính xác với siêu âm nái soi vÁn con đang đ°āc nghiên cāu thêm [58],[59]. Trong mát nghiên cāu cÿa Yan C và cáng sự trên 790 BN đ°āc chăp CLVT đa dãy dựng

</div>Trang 34<div class="page_container" data-page="34">

hình tr°ớc khi phÁu thuÃt, đá chính xác trong xác định giai đo¿n T là 74% (trong đó T1 46%, T2 53%, T3 86%, T4 86%) và đái với giai đo¿n N là 75% (trong đó N0 76%, N1 69%, N2 80%), đá nh¿y, đá đÁc hiệu và đá chính xác cÿa giai đo¿n N lần l°āt là 86%, 76% và 82% [59]. Theo Nagpal P và cáng sự, tÿ lệ chính xác cÿa CLVT dựng hình cho ung th° d¿ dày tiÁn trián là 96% và giai đo¿n sớm là 41% [60]. Với kā thuÃt VG, tÿ lệ phát hiện UTBMDD tng cao với 98% [60].

Hình 1.12: Chụp CLVT có tổn thương tại bờ cong nhỏ, sau đó được dựng hình 3D và nội soi ảo

(Nguồn: Almeida MFA et al, 2018 [58])

Chụp cộng hưởng từ (Magnetic Resonance Imaging – MRI):

Trong lịch sử, vai trò cÿa MRI trong ch¿n đốn UTBMDD khơng có nhißu do bị h¿n chÁ bái thßi gian thực hiện lâu, kā tht khó và chất l°āng hình Ánh kém, nh°ng với những tiÁn bá kā thuÃt, MRI đã trá thành ph°¢ng pháp ch¿n đốn hình Ánh đem l¿i giá trị cao với các khái u ác tính cÿa đ°ßng tiêu hóa

</div>Trang 35<div class="page_container" data-page="35">

[13],[37],[61]. Đá chính xác cÿa MRI khi xác định giai đo¿n T và N cũng t°¢ng tự nh° EUS và CLVT, đißu này khiÁn cho MRI trá thành mát lựa chọn phù hāp với các ph°¢ng pháp ch¿n đốn hình Ánh. Đã có những bằng chāng vß những h¿n chÁ hiệu quÁ cÿa MRI với giai đo¿n di cn cÿa UTBMDD, nh°ng trên thực tÁ MRI đ°āc sử dăng nhißu trong ch¿n đốn ung th° gan và xác định tình tr¿ng di cn phúc m¿c. Qua đó cũng cho thấy đ°āc MRI đáp āng tát việc phát hiện di cn h¿ch và di cn xa cÿa ung th° d¿ dày [61].

Các chất chỉ điểm khối u (Tumor markers):

Nhißu chất chỉ điám ung th° đã đ°āc chāng minh là có liên quan đÁn UTBMDD. Chúng bao gßm các chất nh° CA 72-4, CEA, CA 19-9, CA 125... Tuy nhiên, tính hữu ích cÿa các chất chỉ điám này cịn nhißu tranh ln với các báo cáo vß đá nh¿y và đá đÁc hiệu khác nhau trong việc phát hiện bệnh dựa trên kích th°ớc khái u [37],[40],[50].

* CA 72-4:

CA 72-4 là mát chất chỉ điám ung th° đ°āc tìm thấy tng cao trong nhißu lo¿i ung th° biáu mơ tuyÁn á ng°ßi lớn bao gßm cÿa d¿ dày. Chất chỉ điám này là mát yÁu tá quyÁt định kháng nguyên cÿa glycoprotein TAG-72. CA 72-4 rất ít khi tng á những khái u lành tính. Hiện nay, CA 72-4 là chất chỉ điám ung th° đ°āc dùng chÿ yÁu trong xác định và đánh giá đißu trị ung th° d¿ dày, tuy nhiên chất này còn tng trong các bệnh lý ác tính cÿa áng tiêu hóa và bệnh phă khoa [62].

* CEA:

Tÿ lệ CEA (CarconoEmbryonic antigen) d°¢ng tính đ°āc báo cáo trong hut thanh BN UTBMDD trong khoÁng 9,6-57,6%. CEA đã đ°āc sử dăng cùng với các chất đánh dấu huyÁt thanh khác đá phát hiện UTBMDD [50].

* CA 19-9:

CA 19-9 cịn có tên gọi Sialyl-LewisA, đ°āc tìm thấy trong huyÁt thanh cÿa BN ung th° trực tràng lần đầu vào nm 1981. CA 19- 9 là chất đánh dấu

</div>Trang 36<div class="page_container" data-page="36">

huyÁt thanh đ°āc sử dăng th°ßng xuyên nhất trong ung th° tăy, cũng nh° trong sàng lọc UTBMDD khi kÁt hāp với các chất chỉ điám khác. Nghiên cāu cho thấy tÿ lệ d°¢ng tính phát hiện CA 19-9 cÿa UTBMDD là khoÁng 30%. Tuy nhiên, CA 19-9 đ°āc biáu hiện á mát sá tÁ bào áng tăy bình th°ßng và nßng đá CA 19-9 cũng có thá tng lên trong tr°ßng hāp viêm, do đó xét nghiệm CA 19-9 đơi khi cho kÁt q d°¢ng tính giÁ [50].

* CA 125:

CA 125 là mát kháng nguyên ung th° đ°āc phát hiện là trong ung th° bußng trāng nm 1981. CA 125 là mát trong những chất đánh dấu huyÁt thanh đ°āc sử dăng phá biÁn trong ung th° bußng trāng cũng nh° trong UTBMDD. Đá nh¿y cÿa CA 125 nh° mát chất chỉ điám cho UTBMDD khoÁng 40% [50].

Xét nghiệm mô bệnh học:

Xét nghiệm mô bệnh học tr°ớc má có giá trị ch¿n đốn xác định cao. Mơ bệnh học sau má giúp đánh giá chính xác thá mơ bệnh học và đá biệt hóa, māc đá xâm lấn cÿa u cũng nh° sự di cn h¿ch giúp cho ch¿n đốn giai đo¿n bệnh. Từ đó đ°a ra h°ớng đißu trị bá trā và tiên l°āng bệnh.

a. Hình ảnh đại thể:

* Ung thư biểu mô dạ dày giai đoạn sớm:

- UTBMDD giai đo¿n sớm đ°āc Tá chāc Y tÁ ThÁ giới (WHO - 2000) định nghĩa là UTBMDD ch°a xâm lấn quá lớp d°ới niêm m¿c (T1b), có hc khơng có h¿ch di cn, bất ká kích th°ớc khái u và ch°a di cn xa [63].

- Theo phân lo¿i cÿa Hiệp hái Ung th° d¿ dày NhÃt BÁn, UTBMDD giai đo¿n sớm đ°āc chia thành các nhóm [27]:

+ Typ 0-I: Khái u nhơ ra ngồi + Typ 0-II: T¿i bß mÁt niêm m¿c

Typ 0-IIa: Niêm m¿c nhô cao Typ 0-IIb: Niêm m¿c bằng phẳng

</div>Trang 37<div class="page_container" data-page="37">

Typ 0-IIc: Niêm m¿c lõm xuáng + Typ 0-III: Niêm m¿c loét

Hình 1.13: Phân loại đại thể UTBMDD sớm theo JGCA (Nguồn: Japanese Gastric Cancer Association, 2011 [27])

* Ung thư biểu mô dạ dày giai đoạn tiến triển:

- Ung th° d¿ d¿ dày giai đo¿n tiÁn trián là những khái u đã xâm lấn vào lớp c¢ hoÁc xa h¢n.

- Theo phân lo¿i cÿa Hiệp hái Ung th° d¿ dày NhÃt BÁn, UTBMDD giai đo¿n tiÁn trián đ°āc chia thành các nhóm [27]:

+ Typ I: Khái u t¿i chß + Typ II: Khái u thá loét

+ Typ III: Khái u thá loét thâm nhiễm + Typ IV: Khái u thá thâm nhiễm ráng

+ Typ V: Khái u không thc thc các nhóm trên.

</div>Trang 38<div class="page_container" data-page="38">

Hình 1.14: Phân loại đại thể UTBMDD tiến triển theo JGCA

(Nguồn: Japanese Gastric Cancer Association, 2011 [27])

+ Type 1: Thá sùi. U sùi lßi vào trong lịng d¿ dày cāng, bß mÁt khơng đßu, t¿i đỉnh và trung tâm khái u có loét dễ chÁy máu khi ch¿m vào.

+ Type 2: Thá loét không xâm lấn. Lt đào sâu vào thành d¿ dày, hình trơn bát, bß có thá gß cao; nßn á lt có bß sÅc nham nhá, thành á loét có thá nh¿n và thẳng đāng.

+ Type 3: Thá loét xâm lấn. Lt khơng rõ giới h¿n do bß á lt lÁn với niêm m¿c bên c¿nh, xâm lấn niêm m¿c xung quanh do đáy á loét xâm nhiễm cāng xung quanh.

Type 4: Thá thâm nhiễm. Tán th°¢ng khơng có giới h¿n rõ, niêm m¿c có thá khơng đßu, sần lt nhò trờn bò mt mt nhn búng, tỏn thÂng thòng lan ráng. Có khi tồn bá d¿ dày bị xâm lấn: Thành dày, cāng co l¿i nh° mát áng cāng. Khi nái soi d¿ dày phÁi sinh thiÁt nhißu mÁnh và nhÅc l¿i nhißu lần đá xác định ch¿n đốn vi thá.

b. Hình ảnh vi thể:

Theo phân lo¿i cÿa Lauren (1965) và Tá chāc Y tÁ thÁ giới (2000), hình Ánh vi thá UTBMDD đ°āc phân chia theo các đÁc điám sự gÅn kÁt tÁ bào hay hình thái cÿa tÁ bào ung th°.

</div>Trang 39<div class="page_container" data-page="39">

Phân lo¿i cÿa Lauren: Ung th° biáu mô d¿ dày có 3 lo¿i chính [39]: + Ung th° biáu mơ d¿ dày d¿ng ruát: các tÁ bào u gÅn kÁt với nhau, xÁp thành áng tuyÁn nh° các ung th° biáu mơ tun cÿa đ°ßng tiêu hóa.

+ Ung th° biáu mơ d¿ dày d¿ng lan tßa: các tÁ bào u thiÁu sự gÅn kÁt, không t¿o áng tuyÁn, xâm lấn vào tá chāc xung quanh. D¿ng này có xu h°ớng phát trián ráng, có tiên l°āng xấu.

+ Ung th° biáu mơ d¿ng hßn hāp.

Theo nghiên cāu cÿa ĐÁng Trần TiÁn với cÿ mÁu 186 tr°ßng hāp, UTBMDD d¿ng ruát chiÁm đa sá (60%) [64].

Hình 1.15: Hình ảnh vi thể phân loại theo WHO

(a: Ung thư biểu mô tuyến nhú; b: Ung thư biểu mô tuyến ống; c: Ung thư biểu mô tuyến nhầy; d: Ung thư biểu mô tế bào nhẫn)

(Nguồn: Hu B et al, 2012 [65])

</div>Trang 40<div class="page_container" data-page="40">

Phân lo¿i cÿa WHO gßm các nhóm sau:

Bảng 1.2: Phân loại của WHO năm 2000 [63]

Ung th° biáu mô không biệt hoá 8020/03 Các lo¿i khác

Carcinoid (u nái tiÁt biệt hoá cao) 8240/03 UTBM tuyÁn đ°āc chia thành 3 māc đá biệt hoá

- Biệt hoá rõ: trên 95% cấu trúc u hình thành tuyÁn, hầu hÁt là các tÁ bào u chÁ nhầy, th°ßng có nhißu nhân chia.

- Biệt hố vừa: 50% - 95% cấu trúc u hình thành tun, thng các tun có mát thá nang hoÁc d¿ng sàng với khái l°āng mô đệm xen k¿ đa d¿ng.

- Kém biệt hố: Gßm 5% - 50% cấu trúc tuyÁn, mất sự dính các tÁ bào, h¿t nhân khơng đßu, khơng đián hình, kỳ qi, nhißu nhân chia và nhân chia khơng đián hình.

Xét nghiệm đột biến gen:

Gen p53 là gen āc chÁ sinh ung th° quan trọng nhất và có liên quan đÁn UTDD. Gen p53 á tr¿ng thái bình th°ßng có vai trị āc chÁ chu kỳ tÁ bào đá

</div>