luận án tiến sĩ đánh giá kết quả chẩn đoán và điều trị bệnh lao trẻ em theo hướng dẫn của chương trình chống lao quốc gia

<span class="text_page_counter">Trang 1</span><div class="page_container" data-page="1">

<b>Bị GIO DC V O TắO Bị Y Tắ TRÊõNG ắI HõC Y H NịI </b>

<b>NGUYN TH HẩNG </b>

<b>NH GI KắT QU CHN ON V IU TR BặNH LAO TRắ EM THEO H£àNG DÂN CĂA CH£¡NG TRÌNH CHỉNG LAO QC GIA </b>

<b>LUN N TIắN S Y HõC </b>

<b>H NịI - 2024 </b>

</div><span class="text_page_counter">Trang 2</span><div class="page_container" data-page="2">

<b>BÞ GIÁO DĀC VÀ ĐÀO TắO Bị Y Tắ TRÊõNG ắI HõC Y H NịI </b>

<b>NGUYN TH HẩNG </b>

<b>NH GI KắT QU CHN ON V IU TR BặNH LAO TR¾ EM THEO H£àNG DÂN CĂA CH£¡NG TRÌNH CHỉNG LAO QUæC GIA </b>

<b>Chuyên ngành : Lao </b>

Mã sá : 9720109

<b>LUÄN ÁN TI¾N SĨ Y HâC </b>

NG£äI H£âNG DÂN KHOA HâC

<b>1. PGS.TS. Đinh Ngãc Sỹ 2. TS. Hồng Thanh Vân </b>

<b>HÀ NÞI - 2024</b>

</div><span class="text_page_counter">Trang 3</span><div class="page_container" data-page="3">

Tụi xin trõn tróng cm Ân Ban Giỏm hiỏu TrÔồng Đ¿i hãc Y Hà Nái, Ban lãnh đ¿o Bá môn Lao và bánh phåi và các th¿y cơ phịng Qn lý đào t¿o sau đ¿i hãc đã t¿o điÃu kián thn lāi, giúp đÿ tơi trong st q trình hãc tÅp, nghiên cću và thực hián luÅn án tiÁn sĩ.

Tơi xin chân thành cÁm ¢n Ban lãnh đ¿o Bánh viỏn Phồi Trung ÔÂng v cỏc anh chỏ em óng nghiáp đã t¿o điÃu kián giúp đÿ và hß trā tơi trong q trình thu thÅp sá liáu phăc vă cho nghiờn cu, cho tụi c hỏi Ôc gp g, khÁo sát và đóng góp nhăng thơng tin vơ cùng q báu, xác đáng đÅ tơi hồn thành ln án này.

Tơi xin dành tình cÁm và lịng biÁt ¢n đÁn b¿n bè, đãng nghiáp n¢i tôi công tác ó luụn ỗ bờn khớch lỏ, giỳp , chia s nhăng khó khn trong st q trình hãc tÅp, nghiên cću, hồn thián ln án.

Ci cùng, tơi xin gāi tình cÁm biÁt ¢n tãi gia đình cąa tơi đã ln là ngn đáng viên trun nhiát hut, hß trā cho tơi trong st q trình hãc tÅp và hồn thành luÅn án.

Mát l¿n năa tôi xin chân thành cÁm ¢n!

Hà Nái, ngày tháng nm 2024

<b>Nghiên cąu sinh </b>

<b>NguyÅn Thá HÉng </b>

</div><span class="text_page_counter">Trang 4</span><div class="page_container" data-page="4">

<b>LâI CAM ĐOAN </b>

Kính gāi:

- Ban Giám hiáu TrÔồng i hóc Y H Nụi

- Phũng Qun lý o to sau i hóc, TrÔồng i hóc Y Hà Nái - Hái đãng chÃm luÅn án TiÁn sĩ

Tên tơi là: Ngun Thá Hằng, nghiên cću sinh khúa 35 TrÔồng i hóc Y H Nỏi, chuyờn ngnh Lao, xin cam đoan:

1. Đây là luÅn án do bÁn thân tôi trực tiÁp thực hián dÔói s hÔóng dn ca PGS. TS. Đinh Ngãc Sỹ và TS. Hoàng Thanh Vân.

2. Cơng trình này khơng trùng lÁp vãi bÃt kỳ nghiờn cu no khỏc ó Ôc cụng bỏ ti Viỏt Nam.

3. Các sá liáu và thông tin trong nghiên cću là hồn tồn chính xác, trung thực và khỏch quan, ó Ôc xỏc nhn v chp thun ca c sỗ nÂi nghiờn cu.

Tụi hon ton chỏu trỏch nhiỏm trÔóc phỏp lut v nhng cam kt ny.

Hà Nái, ngày tháng nm 2024

<b>Nghiên cąu sinh </b>

<b>NguyÅn Thá HÉng </b>

</div><span class="text_page_counter">Trang 5</span><div class="page_container" data-page="5">

<b>MĀC LĀC </b>

LäI CÀM ¡N ... i

LäI CAM ĐOAN ... ii

MĂC LĂC ... iii

DANH MĂC CÁC CHĂ VIÀT TỈT ... vi

DANH MĂC BÀNG ... viii

1.1.3. ĐÁc điÅm lâm sàng bánh lao trÁ em ... 9

1.1.4. ĐÁc điÅm cÅn lâm sàng bánh lao trÁ em ... 11

1.2. CHÀN ĐỐN LAO TRÀ EM ... 22

1.2.1. ChÁn đốn lao phåi... 22

1.2.2. ChÁn đốn lao ngồi phåi ... 23

1.3. ĐIÂU TRà LAO TRÀ EM ... 31

1.3.1. Nguyên tÇc ... 32

1.3.2. Phỏc ó iu trỏ ... 32

1.3.3. Liu lÔng thuỏc ... 33

1.3.4. Theo dõi điÃu trá ... 34

1.3.5. Tác dăng không mong muán cąa thuác lao ... 34

CH£¡NG 2: ĐàI T£ĀNG VÀ PH£¡NG PHÁP NGHIÊN CĆU ... 36

2.1. ĐàI T£ĀNG NGHIấN CU ... 36

2.1.1. ỏi tÔng nghiờn cu ... 36

</div><span class="text_page_counter">Trang 6</span><div class="page_container" data-page="6">

2.1.2. Đáa điÅm nghiên cću ... 37

2.1.3. Thåi gian nghiên cću ... 37

2.2. PH£¡NG PHÁP NGHIÊN CĆU... 37

2.2.1. ThiÁt kÁ nghiên cću ... 37

2.2.2. Cÿ mÃu và cách chãn mÃu ... 37

2.3. NàI DUNG NGHIÊN CĆU VÀ ĐÁNH GIÁ KÀT QUÀ ... 38

2.3.1. Thông tin chung ... 38

2.3.2. Thông tin và lâm sàng ... 39

2.3.3. Thông tin cÅn lâm sàng ... 39

2.3.4. KÁt quÁ chÁn đoán. ... 47

2.3.5. KÁt quÁ điÃu trá bánh: ... 47

2.4. PH£¡NG PHÁP PHÂN TÍCH, XĀ LÝ Sà LIàU ... 49

2.5. SAI Sà VÀ KHàNG CHÀ SAI Sà ... 50

2.6. Đ¾O ĐĆC TRONG NGHIÊN CĆU ... 50

CH£¡NG 3. KÀT QUÀ NGHIÊN CĆU ... 52

3.1. ĐÀC ĐIÄM CHUNG CĄA ĐàI T£ĀNG NGHIÊN CĆU ... 52

3.2. ĐÀC ĐIÄM LÂM SÀNG, CÄN LÂM SÀNG ... 56

3.3. CHÀN ĐOÁN ... 73

3.4. KÀT QUÀ ĐIÂU TRà ... 81

CH£¡NG 4: BÀN LUÄN ... 91

4.1. ĐÀC ĐIÄM CHUNG ... 91

4.1.1. Đá tuåi, giãi tính và tiÃn sā tiÁp xúc nguãn lây. ... 91

4.1.2. Lý do vào vián, thåi gian phát hián bánh và điÃu trá cąa tuyn trÔóc. ... 92

4.2. C IM LM SNG, CN LM SÀNG ... 94

4.2.1. ĐÁc điÅm lâm sàng ... 97

4.2.2. ĐÁc điÅm cÅn lâm sàng ... 104

</div><span class="text_page_counter">Trang 7</span><div class="page_container" data-page="7">

4.3. CHÀN ĐOÁN LAO TRÀ EM ... 114

4.4. ĐIÂU TRà LAO TRÀ EM ... 123

4.4.1. KÁt quÁ điÃu trá nái trú ... 123

4.4.2. KÁt quÁ điÃu trá ngo¿i trú ... 126

CÁC H¾N CHÀ CĄA LUÄN ÁN ... 138

KÀT LUÄN ... 139

KHUYÀN NGHà ... 141

TÀI LIàU THAM KHÀOPHĂ LĂC

</div><span class="text_page_counter">Trang 8</span><div class="page_container" data-page="8">

<b>DANH MC CC CH VIắT TặT </b>

ADA Adenosine Deaminase

ADR Adverse Drug Reaction – PhÁn ćng có h¿i cąa thuác AFB Acid – Fast Bacilli - Trực khuÁn kháng cãn kháng toan ARN Acid Ribonucleic

BCG Bacilli Calmette – Guerin BVPTW Bỏnh viỏn Phồi Trung ÔÂng. CHA Chn đốn hình Ánh

CLS CÅn lõm sng

CTCLQG ChÔÂng trỡnh chỏng lao quỏc gia

CT scan Computed Tomography – Chăp cÇt lãp vi tính EMB(E) Ethambutol

GPB GiÁi phÃu bánh HH HuyÁt hãc

HIV Human Immunodeficiency Virus IGRA Interferon- Gamma Release Assay INH(H) Isoniazid

LDH Lactate Dehydrogenase LPA Line Probe Assay LS Lâm sàng

MDR Tuberculosis Multidrug Resistant Tuberculosis – Lao kháng đa thuác MGIT Mycobacterium Growth Indicator Tube

MTB Mycobacterium tuberculosis – Vi khuÁn lao MRI Magnetic Resonance Imaging - Cỏng hÔỗng t NCS Nghiờn cću sinh

NL Nguãn lây

NTM Non Tuberculosis Mycobacterium PHCN Phăc hãi chćc nng

PZA(Z) Pyrazinamide

</div><span class="text_page_counter">Trang 9</span><div class="page_container" data-page="9">

RIF(R) Rifampicin RNA Ribonucleic acid SH Sinh hóa

SM(S) Streptomycin TB Tuberculosis

TST Tuberculosis Skill Test TT Tồn thÔÂng

VK Vi khuÁn VS Vi sinh XQ Xquang XN Xét nghiám

WHO World Health Organization – Tå chćc y tÁ thÁ giãi

</div><span class="text_page_counter">Trang 10</span><div class="page_container" data-page="10">

<b>DANH MĀC BÀNG </b>

BÁng 2.1. Quy đánh ghi kÁt quÁ xét nghiám AFB nhuám Ziehl – Neelsen ... 43

BÁng 2.2. Quy đánh ghi kÁt quÁ xét nghiám AFB nhuám huỳnh quang ... 43

BÁng 2.3. Đãc kÁt quÁ xét nghiám lao ... 46

BÁng 3.1. Phân bá theo nhóm tuåi ... 52

BÁng 3.2. Quỏ trỡnh iu trỏ ca tuyn trÔóc ... 53

BÁng 3.3. Lý do vào vián ... 54

BÁng 3.4. Thåi gian phát hián bánh ... 55

BÁng 3.5. KÁt quÁ xét nghiám vi khuÁn lao tÿ các bánh phÁm cąa nhóm nghi lao ... 56

BÁng 3.6. KÁt quÁ XN tìm bằng chćng VK các lo¿i bánh phÁm theo thÅ lao ... 57

BÁng 3.7. Phân lo¿i theo sá c¢ quan bá lao ... 59

BÁng 3.8. Triáu chćng toàn thân... 60

BÁng 3.9. Triáu chćng lao phåi ... 61

BÁng 3.10. Triáu chćng lao h¿ch ... 62

BÁng 3.11. Triáu chćng lao màng phåi ... 63

BÁng 3.12. Triáu chćng lao màng não ... 64

BÁng 3.13. Triỏu chng lao xÔÂng khóp, cỏt sỏng ... 65

Bng 3.14. Hỡnh nh tồn thÔÂng phim Xquang ngc cąa lao phåi ... 66

BÁng 3.15. Hình Ánh tồn thÔÂng trờn CT scan ngc ca lao phồi... 67

Bng 3.16. Phỏt hiỏn tồn thÔÂng trờn CT scan ngực so vãi Xquang cąa lao phåi .... 68

BÁng 3.17. Tồn thÔÂng trờn phim Xquang/MRI ca lao cỏt sỏng, xÔÂng khóp ... 69

Bng 3.18. Giỏ trỏ cąa xét nghiám Xpert MTB/RIF trong các lo¿i bánh phÁm cąa bánh nhi mÇc lao ... 70

BÁng 3.19. KÁt quÁ kháng sinh đã vi khuÁn lao ... 71

BÁng 3.20. KÁt quÁ xét nghiám QuantiFERON ... 72

BÁng 3.21. KÁt quÁ xét nghiám mô bánh trong nhóm bánh nhi lao ... 72

BÁng 3.22. ChÁn oỏn lao phồi ỗ tr em theo hÔóng dn ca CTCLQG ... 73

BÁng 3.23. Giá trá cąa các cÁp yÁu tá trong chÁn đoán lao phåi trÁ em trong nhóm nghi lao (so sánh nhóm 1 và nhóm 3). ... 74

</div><span class="text_page_counter">Trang 11</span><div class="page_container" data-page="11">

BÁng 3.24. Giá trá cąa các cÁp yÁu tá trong chÁn đoán lao phåi trÁ em so sánh

nhóm 1 + 2 và nhóm 4. ... 75

BÁng 3.25. Giá trá cąa các cÁp yÁu tá trong chÁn đoán lao phåi trÁ em so sánh nhóm 1 + 2 và nhóm 3 + 4. ... 76

BÁng 3.26. ChÁn đoán lao ngoi phồi ỗ tr em theo hÔóng dn ca CTCLQG .... 77

BÁng 3.27. Giá trá cąa các cÁp u tá trong chÁn đốn lao ngồi phåi trÁ em trong nhóm nghi lao (so sánh nhóm 1 và nhóm 3). ... 78

BÁng 3.28. Giá trá cąa các cÁp u tá chÁn đốn lao ngồi phåi trÁ em so sánh nhóm 1 + 2 và nhóm 4. ... 79

BÁng 3.29. Giá trá cąa các cÁp u tá chÁn đốn lao ngồi phåi trÁ em so sánh nhóm 1 + 2 và nhóm 3 + 4. ... 80

BÁng 3.30. Phác đã điÃu trá ... 81

BÁng 3.31. Thåi gian điÃu trá lao cąa nhóm theo dõi ngo¿i trú ... 82

BÁng 3.32. Tác dăng không mong muán cąa thuác lao ... 83

BÁng 3.33. Thực tr¿ng tng cân trong quá trình điÃu trá... 83

BÁng 3.34. Thay đåi Xquang ngực trong quá trình điÃu trá cąa lao phåi ... 84

BÁng 3.35. Sá l¿n nhÅp vián l¿i cąa bánh nhi theo dõi điÃu trá ngo¿i trú ... 85

BÁng 3.36. KÁt quÁ điÃu trá bánh lao theo bằng chćng vi khuÁn ... 86

BÁng 3.37. KÁt quÁ điÃu trá bánh lao theo thÅ lao ... 87

BÁng 3.38. KÁt quÁ điÃu trá bánh lao theo nhóm tuåi ... 87

BÁng 3.39. KÁt quÁ điÃu trá bánh lao theo sá c¢ quan bá lao ... 88

BÁng 3.40. KÁt quÁ điÃu trá bánh lao theo thåi gian phát hián bánh ... 89

</div><span class="text_page_counter">Trang 12</span><div class="page_container" data-page="12">

<b>DANH MĀC HÌNH </b>

Hình 1.1. <i>Vùng xác đánh tính kháng Rif 81bp trên gien rpoB ... 19</i>

Hình 1.2. Tóm tÇt ngun lý kỹ tht TRCReady MT... 21

Hình 1.3. S¢ đã chÁn đốn lao phåi trÁ em cąa CTCLGQ ... 30

Hình 1.4. S¢ đã chÁn đốn lao ngồi phåi trÁ em cąa CTCLQG ... 31

Hình 2.1. Các bng tín hiáu trên thanh STRIP ... 44

Hình 2.2. S¢ đã nghiên cću ... 51

</div><span class="text_page_counter">Trang 13</span><div class="page_container" data-page="13">

<b>DANH MĀC BIÂU Đè </b>

BiÅu đã 3.1. Phân bá theo giãi tính ... 52

BiÅu đã 3.2. TiÃn sā tiÁp xúc nguãn lây ... 53

BiÅu đã 3.3: ChÁn đốn bánh lao theo có và khơng có BC vi khuÁn ... 58

BiÅu đã 3.4. KÁt quÁ điÃu trá nái trú cąa bánh nhân ... 82

BiÅu đã 3.5: Lý do nhÅp vián l¿i cąa 113 bánh nhi ... 85

BiÅu đã 3.6: KÁt quÁ điÃu trá lao kháng thuác ... 90

</div><span class="text_page_counter">Trang 14</span><div class="page_container" data-page="14">

<b>Đ¾T VÂN ĐÀ </b>

Bánh lao hián nay vÃn là mát trong sá nhăng bánh truyÃn nhißm nguy hiÅm trên thÁ giói vói mỏt phn tÔ dõn sỏ th giói nhiòm lao v 1,2 triỏu ngÔồi cht hng nm do lao. Bỏnh lao ỗ tr em l mỏt chò sỏ phn ánh sự lây truyÃn bánh lao liên tăc trong cáng óng v thÔồng xy ra ỗ tr s sinh v tr nhò dÔói 5 tuồi.

Trờn th giói ¤ãc tính có khng 7,5 triáu trÁ em d¤ãi 15 ti bá nhißm lao hàng nm<small>1</small> và tång có khng 67 triáu trÁ em bá nhißm lao trên tồn thÁ giói<small>2</small>. Nu mỏt tr dÔói 2 tuồi bỏ nhiòm lao m khụng Ôc iu trỏ d phũng thỡ cú 18% nguy c¢ tiÁn triÅn thành bánh lao trong vịng 2 nm sau phÂi nhiòm v tò lỏ ny l 19% ç nhóm trÁ tÿ 2 – 5 tuåi<small>3</small>. Sau khi nhiòm lao, ỗ nhng tr dÔói 2 tuồi cú nguy c¢ tiÁn triÅn thành bánh lao cao nhÃt và hay gp cỏc th lao nng, lao lan trn nhÔ lao kê, lao màng não và tß lá tā vong cao<small>4</small>. Khong 80% tr t vong do lao xy ra ỗ nhúm tr em dÔói 5 tuồi<small>5</small>. Hiỏu qu ca iu trá dự phòng trong viác ngn chÁn sự phát triÅn thnh bỏnh lao Ôc Ôóc tớnh l 91% ỏi vói nhóm trÁ em và trÁ vá thành niên nhißm lao<small>3</small>. Bánh lao là bánh có thÅ phịng ngÿa và điÃu trỏ Ôc nờn bỏnh cn Ôc chn oỏn v iu trá sãm đÅ khơng có trÁ em nào phÁi chÁt vì bánh lao.

Theo báo báo cąa Tå chćc Y tÁ thÁ giãi (WHO) nm 2017, trong nm 2016 có 10,4 triỏu ca lao mói Ôc phỏt hiỏn trờn ton th giói, trong ú 90% l ngÔồi lón, 10% l trÁ em<small>6</small>. Thực tÁ hián nay, hàng nm có khoÁng 1 triáu trÁ em mÇc bánh lao mãi. Tuy nhiên nm 2014 cú 359.000 tr Ôc thụng bỏo mầc bỏnh lao, nhÔ vy khong 2/3 sỏ tr mầc bỏnh lao trờn ton th giói khụng Ôc thụng bỏo v cng khụng Ôc iu trỏ<small>7</small>. Nu khụng phỏt hiỏn v iu trỏ nhiòm lao ỗ c ngÔồi lón v tr em, chin lÔc thanh toỏn bỏnh lao trong tÔÂng lai cú thÅ gÁp nhiÃu khó khn<small>8</small>

. ChÁn đốn lao trÁ em cịn nhiÃu khó khn do triáu chćng lâm sàng khơng c hiỏu, kh nng tỡm Ôc bng chng vi khun hn ch, viỏc chn oỏn thÔồng l chn oỏn lõm sàng. Mát trong nhăng lý do cho tß lá thành cụng iu trỏ thp ỗ cỏc nÔóc cú thu nhÅp thÃp là sự chÅm trß trong chÁn đốn và điÃu trá bánh lao, chÁn đốn khơng chính xác⁹.

</div><span class="text_page_counter">Trang 15</span><div class="page_container" data-page="15">

Viát Nam hián nay vÃn đang l mỏt nÔóc cú dỏch tò bỏnh lao cao, xp th 11 trong 30 nÔóc cú gỏnh nng bỏnh nhõn lao và lao đa kháng thuác cao nhÃt trên toàn cu. ChÔÂng trỡnh chỏng lao Quỏc gia (CTCLQG) ó trin khai rt nhiu cỏc hot ỏng nhm tng cÔồng kh nng phát hián, chÁn đoán và điÃu trá bánh lao vãi măc tiêu thanh toán bánh lao vào nm 2035. Cỏc hot ỏng nhm tng cÔồng phỏt hiỏn lao tr em ó v ang Ôc trin khai rỏng khầp trờn c nÔóc vói mc tiờu tng thu dung sỏ ca bỏnh lao tr em Ôc chn oỏn v iu trỏ.

Tÿ khi triÅn khai chÁn đoán lao trÁ em theo hÔóng dn ca Hiỏp hỏi bi lao v bỏnh phồi Quác tÁ (2014) và CTCLQG (2015) t¿i Viát Nam, chÔa cú ti no Ôc tin hnh ỏnh giỏ hiỏu qu ca hÔóng dn ny. Chỳng tụi tiÁn hành nghiên cću: <Đánh giá kết quả chẩn đoán và điều trị bệnh lao trẻ em theo hướng dẫn

<i><b>của Chương trình chống lao quốc gia= vãi các măc tiêu: </b></i>

<i><b>1. Mô tả kết quả chẩn đoán bệnh lao trẻ em theo hướng dẫn của Chương trình chống lao quốc gia tại khoa Nhi, Bệnh viện Phổi Trung ương từ năm 2017 đến 2020. </b></i>

<i><b>2. Đánh giá kết quả điều trị bệnh lao trẻ em theo hướng dẫn của Chương trình chống lao quốc gia tại khoa Nhi, Bệnh viện Phổi Trung ương từ năm 2017 đến 2020. </b></i>

</div><span class="text_page_counter">Trang 16</span><div class="page_container" data-page="16">

<b>CH£¡NG 1: TêNG QUAN </b>

<b>1.1. BặNH LAO TRắ EM </b>

<b>1.1.1. Dỏch t hóc bầnh lao tr¿ em </b>

<i><b>1.1.1.1. Bệnh lao trẻ em trên thế giới </b></i>

Theo sá liáu báo cáo cąa WHO nm 2022, Ôóc tớnh tò lỏ mầc lao tr em chim 11% tång sá ca bánh lao và tß lá tā vong chiÁm khoÁng 14% tång sá ca tā vong do lao¹⁰. Tuy nhiờn, sỏ liỏu lao tr em Ôc bỏo cỏo thc t thp hÂn nhiu con sỏ Ôc Ôóc tớnh v hu ht cỏc ca lao tr em l ỗ cỏc nÔóc cú gỏnh nng bỏnh lao cao. Chn oỏn bỏnh lao ỗ tr em thÔồng bỏ trỡ hoón do các triáu chćng lâm sàng nghèo nàn, không đÁc hiáu, c¿n phÁi lo¿i trÿ các nguyên nhân khác. Bên c¿nh đó, viác khó khn trong thu thÅp các mÃu bánh phÁm đÅ xét nghiám tìm vi khn lao. Vì thÁ, viác chÁn đốn bánh lao trÁ em hián nay chą yÁu dựa vào chÁn đoán lõm sng ó nh hÔỗng n viỏc ra quyÁt đánh điÃu trá sóm, bỏnh thÔồng bỏ trỡ hoón v tr thÔồng Ôc iu trỏ khi bánh đã tiÁn triÅn sang tr¿ng thái nÁng h¢n.

Trong nghiờn cu ton cu v tò lỏ mầc lao trÁ em trong giai đo¿n 2013 - 2019, con sá ¤ãc tính trong nm 2019 có 997.500 ca bánh lao trÁ em. Trong đó nhóm trÁ 0 - 4 tuåi chiÁm 481.000 ca và nhóm 5 – 14 tuåi chiÁm 516.500 ca<small>11</small>. Theo Ôóc tớnh, tò lỏ phỏt hiỏn trÔồng hp ỗ nhúm tr 0 4 tuồi thp hÂn nhúm 5 -14 tuồi. Tò lỏ ny cng khỏc nhau gia cỏc quỏc gia<small>11</small>.

Cỏc hÔóng dn v chn oỏn lao tr em ca WHO thÔồng xuyờn Ôc cp nht t 2014 n nay. Nm 2022, WHO ó Ôa ra nhng cp nht khuyn cỏo mói v chÁn đốn và điÃu trá lao trÁ em trong đó tÅp trung vào chÁn đốn phåi lao trÁ em khơng có bằng chćng vi khn (chÁn đốn dựa vào triáu chćng lâm sàng, tiÃn sā tiÁp xúc nguãn lây và hỡnh nh tồn thÔÂng trờn phim Xquang ngc). HÔóng dn ó Ôa ra hai quy trỡnh chn oỏn lao phồi tr em dÔói 10 tuồi ỗ c sỗ y t cú mỏy Xquang (Quy trỡnh A) v c sỗ y tÁ khơng có máy Xquang (Quy trình B)<small>12</small>. Tuy nhiên, chÁn đoán bánh lao trÁ em vÃn chą yÁu dựa trên sự kÁt hāp các triáu chćng lâm sàng, cÅn lâm sàng và tiÃn sā tiÁp xúc nguãn lây lao do kh nng tỡm Ôc bng chng vi khun lao ỗ tr em cũn hn ch<small>12,13</small>.

</div><span class="text_page_counter">Trang 17</span><div class="page_container" data-page="17">

MÁc dù khÁ nng tìm thÃy bằng chćng vi khuÁn lao trong các lo¿i bánh phÁm còn thÃp nhÔng xột nghiỏm tỡm vi khun lao cn Ôc lm bng nhiu phÔÂng phỏp vói cỏc loi bỏnh phm cú th thu nhn Ôc tng kh nng phỏt hiỏn vi khuÁn lao. H¿u hÁt các trÔồng hp bỏnh lao cú bằng chćng vi khuÁn (89%) l cú bt thÔồng Xquang ngc phự hp vói bỏnh lao. Trong a sỏ cỏc trÔồng hp, iu trá lao không phÁi là cÃp cću đái vãi trÁ em, vì vÅy viác theo dõi đánh giá đáp ćng lâm sàng, xét nghiám rÃt có giá trá trong chÁn oỏn bỏnh lao ỗ tr em.

Theo bỏo cỏo cąa WHO, khoÁng 20% bánh nhân lao phåi có kÁt qu cy ồm dÔÂng tớnh vói vi khun lao nhÔng kÁt quÁ nhuám soi trực tiÁp âm tính<small>6</small>. MÁc dù đã có nhiÃu tiÁn bá trong chÁn đốn bánh lao nhÔng vn cũn mỏt tò lỏ ỏng k ca bỏnh Ôc bỏo cỏo cho WHO vn Ôc chn oỏn lõm sng hÂn l Ôc xỏc ỏnh bng vi khun<small>6,14</small>. Nghiờn cću dựa trên cáng đãng, sự hián dián cąa 3 triáu chćng: thåi gian ho kéo dài > 2 tu¿n, g¿y sút cân hoÁc không tng cân trong 3 tháng g¿n đây và mát mßi cung cÃp đá chính xác chÁn đoán tát (đá nh¿y 82,3%; đá đÁc hiáu 90,2%; giỏ trỏ d oỏn dÔÂng 82,3%) ỗ tr em 3 tuåi<small>15</small>.

Xquang ngực là mát công că quan trãng ỏnh giỏ cỏc trÔồng hp nghi ngồ bỏnh lao phåi, màng phåi, h¿ch trung thÃt, rán phåi và nó cũng hău ích đÅ hß trā chÁn đốn khi lao phåi khơng thÅ có bằng chćng vi khn.

Nghiên cću so sánh giá trá cąa sàng lãc dựa trên triáu chćng lâm sàng vãi xét nghiám dựa trên Mantoux và Xquang ngc ỗ tr tip xỳc vói nguón lõy lao cho thÃy viác kiÅm tra triáu chćng đ¢n giÁn và có giá trá đáng kÅ trong sàng lãc bánh lao<small>16</small>. Mỏt bỏo cỏo t Peru cng cho thy nhng ngÔồi tip xỳc trong gia ỡnh vói ngÔồi mầc lao phồi khi cú triỏu chng l nhng ngÔồi cú nguy c bá bánh lao ho¿t đáng<small>17</small>.

Trong nghiên cću cuÁ tác giÁ Kebede1 ZT và cs (2017) và chÁn oỏn iu trỏ lao tr em thy phÔÂng phỏp chn đoán phå biÁn nhÃt là chăp Xquang ngực kÁt hāp vãi đánh giá các triáu chćng lâm sàng (48,5%)<small>18</small>. Nghiên cću t¿i Nigenia cąa tác giÁ Adejumo OA và cs (2016) chò cú 20,6% sỏ trÔồng hp lao tr em Ôc chn oỏn bng soi ồm trc tip dÔÂng tớnh; 69,9% Ôc chÁn đốn bằng hình Ánh tồn thÔÂng trờn phim Xquang ngc v 3,7% Ôc chÁn đoán bằng các triáu chćng lâm

</div><span class="text_page_counter">Trang 18</span><div class="page_container" data-page="18">

sng¹⁹. Chn oỏn bỏnh lao ỗ ngÔồi lón thÔồng là chÁn đốn vi sinh cịn chÁn đốn bánh lao ỗ tr em thÔồng l chn oỏn lõm sng, dỏch tß hãc<small>20</small>.

Trong mát sá nghiên bánh lao trÁ em ti Nam Phi, Nigenia thy rng lao phồi ỗ tr em chiÁm đa sá (trên 90%)<small>19,21</small>. Tuy nhiên, trong mát sỏ nghiờn cu khỏc, tò lỏ lao ngoi phồi ỗ trÁ em chiÁm khoÁng mát nāa tång sá trÁ bá bánh lao<small>4,22,23</small>.

Nghiên cću hãi cću nm nm và lao trÁ em t¿i Ân Đá cąa Tilahun G và cs (2016) thÃy trong sá trÁ mÇc lao phåi thì đa sá là lao phåi AFB (-) chiÁm 83,1%; 92,5% l cỏc trÔồng hp lao mói<small>22</small>. iu ny l mỏt thách thćc cho các bác sĩ trong viác chÁn đoán sóm bỏnh lao ỗ tr em trỏnh s chm trß trong điÃu trá và bß sót ca bánh.

Trong nghiên cću cąa tác giÁ Herries AD và cs (2005) v bỏnh lao tr em ỗ Malawi thỡ lao tr em chim 11,9% sỏ trÔồng hp mầc lao. Tr em chiÁm 11,3% sá ca lao phåi AFB (+); 21,3% sá ca lao phåi âm tính và 15,9% sá ca lao ngồi phåi. ChÁn đốn chą u dựa vào lâm sàng và hỡnh nh tồn thÔÂng trờn phim Xquang ngực<small>24</small>.

Nghiên cću phân tích tß lá mÇc bánh lao phát hián qua sàng lãc bằng Xquang ngực hoÁc bằng cách sàng lãc triáu chćng ho kéo di ỗ nhng tr tip xỳc vói ngÔồi Ôc chn đốn lao phåi có bằng chćng vi khn thÃy rằng cú 36,8% trÔồng hp cú triỏu chng lõm sng v hỡnh nh Xquang; 8,6% trÔồng hp chò cú triỏu chng lõm sng, khụng cú triỏu chng Xquang; 46,6% trÔồng hp chß có triáu chćng Xquang, khơng có triáu chćng lâm sng. Viỏc chn oỏn bỏnh lao ỗ tr em da vào sự kÁt hāp cąa triáu chćng lâm sàng và Xquang là chą yÁu<small>25</small>.

Nghiên cću và lao trÁ em trong đá tuåi thanh thiÁu niên cąa Cruz AT và cs (2013) cho thÃy viác chÁn đoán bánh lao ỗ la tuồi ny sau khi cú triỏu chng lâm sàng chiÁm 79%, trong khi điÃu tra tiÁp xúc chiÁm 14% và ph¿n còn l¿i sau khi tiÁn hành xét nghiám Mantoux<small>26</small>.

Đánh giá kÁt quÁ điÃu trá lao trÁ em, nghiên cću cąa tác giÁ Hamid M và cs (2019) trong 1665 tr Ôc chn oỏn lao nhy cÁm và sā dăng thuác lao hàng 1 thåi gian tÿ 2016-2017, kÁt quÁ điÃu trá thành công là 1.421 trÁ (85,4%) và không

</div><span class="text_page_counter">Trang 19</span><div class="page_container" data-page="19">

thành công là 197 trÁ (11,8%); trong đó 27 trÁ (1,6%) tā vong; 16 trÁ (1%) thÃt b¿i điÃu trá và 154 tr (9,3%) khụng Ôc ỏnh giỏ. Cỏc yu tỏ liờn quan đÁn kÁt quÁ điÃu trá không thành cơng bao gãm: nhóm trÁ nhß 0 - 4 tuåi, giãi nam, có bằng chćng vi khuÁn hãc. Tß lá điÃu trá không thành công ç nhóm có bằng chćng vi khn cao h¢n gÃp 2,5 l¿n so vãi nhóm Ôc chn oỏn bng lõm sng<small>27</small>. Tỏc gi Moon TD và cs (2019) thì có 83,6% có kÁt q điÃu trá thành cơng. Trong sá 149 (16,3%) trÁ có kÁt q điÃu trá khơng thn lāi thì có 97 (65,1%) t vong; chim 10,6% trờn tồng sỏ tr Ôc chn đốn và điÃu trá lao trong nghiên cću, Tß lá iu trỏ khụng thnh cụng trong nghiờn cu ỗ nhúm tuåi 0 - 4 tuåi cao h¢n đáng kÅ so vãi nhóm 5 - 14 tuåi (65,8% so vãi 43,2% vãi p < 0,001)<small>28</small>. Trong nghiên cću cąa Bonnet M và cs (2023) tß lá tā vong cąa lao trÁ em là 32,9% (72/219), trong ú cú 59 tr (81,9%) Ôc xác đánh nguyên nhân tā vong bao gãm: viêm phåi nÁng (23,7%); sác giÁm thÅ tích do tiêu chÁy (20,3%); suy tim (13,6%); nhißm khuÁn huyÁt nÁng (13,6%) v 10,2% l do lao<small>29</small>.

HÔóng dn mói và chÁn đoán, điÃu trá bánh lao trÁ em cąa WHO nm 2022 có sự thay đåi và lựa chãn phác đã điÃu trá cho trÁ em trong đó có đà cÅp đÁn viác sā dăng phác đã 4 tháng (2RHZE/2RH) cho các thÅ lao nh¿, phác đã 06 tháng (6RHZPto) trong điÃu trá lao màng não và viác thay đåi phác đã điÃu trá lao h¿ch tÿ 12 tháng (2RHZE/10RH) còn 06 tháng (2RHZE/4RH)¹².

<i><b>1.1.1.2. Bệnh lao trẻ em ở Việt Nam. </b></i>

Theo sá liáu bỏo cỏo hng nm ca CTCLQG, mòi nm c nÔóc ó phỏt hiỏn v Ôa vo iu trỏ hÂn 100.000 ngÔồi mầc lao<small>30</small>. Sỏ liỏu ca Tồng cc Dõn sỏ nm 2022 cho thy dõn sỏ nÔóc ta l trờn 99,3 triỏu ngÔồi, tr em dÔói 15 tuồi xp xò 25 triỏu. NhÔ vy theo cỏch Ôóc tớnh ca WHO mòi nm nÔóc ta cú gn 11.000 ca lao tr em.

KÁt quÁ cuác điÃu tra tình hình bỏnh lao tr em ỗ min Bầc nm 1991 do Nguyòn ỡnh HÔồng v cỏng s ti cỏc c sỗ y t ỗ 6 qun huyỏn thuỏc cỏc tònh đãng bằng sơng Hãng cho thÃy tß lá lao trÁ em là 61/100.000 trÁ. Nguyßn Viát Cã và cáng sự tiÁn hành cuác điÃu tra tiÁp theo t¿i cáng đãng Ôc cụng bỏ kt qu

</div><span class="text_page_counter">Trang 20</span><div class="page_container" data-page="20">

nm 1996, cho thÃy tß lá lao trÁ em dao đáng tÿ 23,6 – 64,4/100.000 trÁ tùy theo nhóm tuåi<small>31</small>.

Theo ¤ãc tính cąa Nelson LJ và cs (2004) tß lá mầc lao ỗ tr em Viỏt Nam l 5,3% trong tång sá bánh nhân lao, tß lá lao trÁ em là 29/100.000 trÁ<small>32</small>.

Sá liáu tháng kê cąa CTCLQG cho thy: tò lỏ lao tr em phỏt hiỏn Ôc ng ký iu trỏ nm 2011 v 2012 tÔÂng ng l 1,2% và 1,37%. Trong sá bánh nhân lao trÁ em, tò lỏ cỏc th bỏnh lao tÔÂng ng nm 2010 và 2011: Lao phåi AFB (+): 11,6% và 9%; lao phåi AFB (-): 21,8% và 28,8%; lao ngoài phåi: 66,5% và 62,2%<small>33</small>.

Tß lá phát hián bánh lao trÁ em đã tng trong nhăng nm g¿n đây, tuy nhiên mãi đ¿t cao nhÃt 2,6% (2015) so vói tò lỏ Ôóc tính tÿ 10-11%<small>34</small> (nm 2016 là 1,2%³⁵; nm 2017 là 1,67%<small>36</small> và nm 2018 là 1,66%<small>37</small>). Nm 2020 - 2022 sá liáu phát hián lao trÁ em giÁm cùng vãi sá liáu lao chung do nh hÔỗng ca i dỏch Covid - 19.

Sá liáu cąa khoa Nhi Bỏnh viỏn Phồi Trung ÔÂng cho thy, lao s nhiòm chim 8,8%; lao phåi chiÁm 39,1%; lao ngoài phåi chiÁm 52,1% trong đó lao màng phåi 17,9%; lao h¿ch 15,1%; lao màng não 7,1%<small>38</small>.

Nm 2007, Bánh vián Ph¿m Ngãc Th¿ch chò cú 14,9% (59/395) trÔồng hp mầc bỏnh lao ỗ tr em Ôc iu trỏ cú bng chng vi khun. Phn lón cỏc trÔồng hp Ôc xỏc nhn vi khun có lao phåi<small>39</small>. ChÁn đốn bánh lao ngồi phåi thÅm chớ cũn khú khn hÂn ỗ tr em. iu ny phự hp vói cỏc bỏo cỏo ó Ôc cụng bỏ tÿ các nghiên cću khác.

Các nghiên cću và lao tr em ỗ Viỏt Nam ó cụng bỏ u thy rng tò lỏ bỏnh nhi Ôc chn oỏn cú bng chćng vi khuÁn còn h¿n chÁ, chą yÁu là chÁn đốn ca bánh khơng có bằng chćng vi khn dựa vo triỏu chng lõm sng; tồn thÔÂng trờn phim Xquang/ CT scan ngực (đái vãi lao phåi) và các xét nghiám cÅn lâm sàng hß trā khác (đái vãi lao ngồi phåi); tiÃn sā tiÁp xúc ngn lây lao. Tß lỏ tỡm Ôc bng chng vi khun trong chÁn đoán lao phåi trÁ em là 46,4%<small>40</small>; lao màng não là 32,4%⁴¹; lao cát sáng là 41,5%<small>42</small>. Viác chÁn đốn lao trÁ em cịn chÅm; có 84,6% trÁ lao mãng não trong nghiên cu ca tỏc gi Nguyòn Thỏ Ngon (2017) Ôc chn

</div><span class="text_page_counter">Trang 21</span><div class="page_container" data-page="21">

oỏn ỗ giai on muỏn<small>41</small>. Thåi gian chÁn đốn bánh cąa nhóm trÁ lao màng não điÃu trá t¿i Bánh vián Ph¿m Ngãc Th¿ch trong nghiên cću cąa Nguyßn Đćc Bằng (2013) trung bình là 14 ngày (tÿ 1 đÁn 74 ngày)<small>43</small>. Có 28,7% bánh nhi lao phåi có thåi gian bá bánh kéo dài trên 2 tháng cho đÁn khi Ôc chn oỏn v iu trỏ<small>40</small>. Trong lao cỏt sỏng, thåi gian bá bánh kéo dài trên 6 tháng chiÁm 22,6%<small>42</small>.

KÁt quÁ các nghiên cću và tình tr¿ng kháng thuỏc ỗ lao tr em Viỏt Nam, tò lỏ khỏng thuác lao bÃt kỳ cąa trÁ lao phåi là 25,8%; trong đó chą yÁu là kháng mát lo¿i thuác lao chiÁm 14% và hai lo¿i thuác lao chiÁm 11,8%; không cú trÔồng hp no khỏng trờn hai loi thuỏc lao<small>40</small>. Trong lao màng não, tß lá kháng thuác chung là 61,3%; trong đó kháng 1 thuác là 29%; kháng 2 thuác là 25,8%; kháng 3 thuác là 6,5% và không có đa kháng thuác<small>41</small>.

KÁt quÁ nghiên cću cąa tác giÁ Blount RJ và cs (2014) và lao trÁ em ỗ min Bầc Viỏt Nam cho thy kt qu điÃu trá nái trú tát lên chiÁm 93%; không thay đåi 4% và nÁng lên chiÁm 3%; thåi gian điÃu trá nái trú trung bình là 36 ngày (21 - 60 ngy); cú 1/103 bỏnh nhi cú tồn thÔÂng gan thống qua khơng c¿n thay đåi phác đã điÃu trá, không ghi nhÅn tác dăng không mong muán trên thÅn, th¿n kinh trong quá trình điÃu trá nái trú và khơng có bánh nhi tā vong trong q trình điÃu trá nái trú. TrÁ < 12 tháng có tß lá không cÁi thián khi xuÃt vián cao gÃp 11,3 l¿n so vãi trÁ > 1 tuåi<small>44</small>. Đánh giá kÁt quÁ điÃu trá lao cát sáng trÁ em cąa tác giÁ Nguyßn Thá Hằng (2013) cho thÃy di chćng gù cát sỏng gp ỗ 45,5%; lỏch vo cỏt sỏng chim 30,3% và có 01 bánh nhi di chćng liát vÅn đáng 2 chân khơng hãi phăc (3%)<small>42</small>.

<b>1.1.2. Sinh hãc bÇnh lao </b>

<i><b>1.1.2.1. Nguyên nhân và nguồn lây - Nguyên nhân </b></i>

Bỏnh lao Ôc gõy ra bỗi vi khun lao, trong đó có nm lo¿i gây bánh chą yÁu

<i>(Mycobacteria tuberculosis complex): M. tuberculosis Hominis, M. bovis, M. </i>

<i>africanum, M. canetti, M. microti</i>. Cn nguyờn gp nhiu nht l vi khun lao ngÔồi

<i>(M. tuberculosis). Vi khuÁn lao bị (M. bovis) có thÅ gõy bỏnh lao trong nhng trÔồng hp uỏng sa bũ khụng Ôc tiỏt trựng. M. africanum và M. canetti hiÁm </i>

</div><span class="text_page_counter">Trang 22</span><div class="page_container" data-page="22">

g<i>Áp, là nguyên nhân gây bánh t¿i mát sá vùng châu Phi. M. microti cú th gõy bỏnh </i>

ỗ nhng ngÔồi suy gim miòn dỏch. Các vi khuÁn lao không in hỡnh

<i>(M. Atypiques) trÔóc thp k 80 ớt gõy bỏnh ỗ ngÔồi. </i>

<i><b>- Ngun lõy </b></i>

Bỏnh lao Ôc lõy truyn t ngÔồi bỏnh sang ngÔồi lnh ch yu qua Ôồng hụ hp. Mỏt chu k hụ hp lÔu lÔng khụng khớ lÔu thụng trung bỡnh l 500 ml, các giãt bÇn có kích thÔóc 0,5-5m l lng trong khơng khí chća 1- 400 vi khun. NgÔồi bỏnh mầc lao phồi do ho khc ồm qua Ôồng hụ hp nờn l nguón lây quan trãng ra ngoài cáng đãng. Đái vãi các thÅ lao phåi thì mćc đá lây cũng khác nhau. Nhăng bánh nhân lao phåi trong đåm chća nhiÃu vi khun cú th phỏt hiỏn bng phÔÂng phỏp nhuỏm soi trc tip thỡ kh nng lõy cho ngÔồi khỏc gÃp 2 đÁn 10 l¿n các bánh nhân lao phồi phỏt hiỏn Ôc vi khun lao bng phÔÂng phỏp ni cÃy hc khơng tìm thÃy bằng chćng vi khn ç trong đåm<small>45</small>.

<i><b>1.1.2.2. Diễn biến bệnh lao </b></i>

Sau khi vi khuÁn lao xâm nhÅp, tùy theo tình tr¿ng đáp ćng mißn dách cąa tÿng bánh nhân, các giai đo¿n bao gãm: lao tiÃm Án (Lantent Tuberculosis), lao s nhiòm (Primary Disease), lao tiÁn triÅn sau s¢ nhißm (Primary Progessive Tuberculosis), lao ngồi phåi (Extrapulmonary Tuberculosis).

<b>1.1.3. Đ¿c điÃm lâm sàng bÇnh lao tr¿ em </b>

<i><b>1.1.3.1. Triệu chứng lâm sàng nghi lao </b></i>

- n uáng kém hoÁc biÁng n

- G¿y sút cân hoÁc không tng cân trong 3 tháng g¿n đây - Mỏt mòi bt thÔồng, gim chÂi ựa, hot ỏng

</div><span class="text_page_counter">Trang 23</span><div class="page_container" data-page="23">

<i>1.1.3.1.2. Lao màng phổi </i>

- Ho khan, tc ngc, cú th khú thỗ. - TrÁ có thÅ có sát.

- Nghe rì rào phÁ nang giÁm, gõ đăc.

- TrÁ khó cháu, quy khúc, kớch thớch hoc hnh vi bt thÔồng.

- Hái chćng màng não (+): đau đ¿u, nôn, táo bún hoc tiờu chy ỗ tr nhò, cồ cng, thúp phãng.

- Có thÅ co giÅt, hơn mê/giÁm hc mÃt ý thćc, liát các dây th¿n kinh sã.

</div><span class="text_page_counter">Trang 24</span><div class="page_container" data-page="24">

- Giai đo¿n muán cát sáng bá biÁn d¿ng gù v¿o, có thÅ có dÃu hiáu chèn ép tąy: yÁu, liát chi, rái lo¿n cÁm giác da vựng dÔói phn cỏt sỏng tồn thÔÂng hoc mt kiÅm sốt rt hc bàng quang.

<i>1.1.3.1.8. Lao màng ngồi tim </i>

- Tc ngc, khú thỗ, suy tim.

- Khám: nháp tim nhanh, tiÁng tim må, m¿ch khó bầt, khú sồ Ôc mòm tim.

<i>1.1.3.1.9. Lao xng khp </i>

- ThÔồng gp u hoc cuỏi cỏc xÔÂng di hoc cỏc xÔÂng ngún tay.

- Biu hiỏn: Hn ch vn ỏng, sÔng, au, bin dng vựng xÔÂng, khóp tồn thÔÂng - Trn dỏch mỏt bờn, thÔồng gp khãp gái hoÁc khãp háng.

<i><b>1.1.3.2. Yếu tố nguy cơ </b></i>

Khi trÁ có mát trong các yÁu tá sau s¿ làm tng khÁ nng mÇc bánh lao khi có các triáu chćng lâm sàng nghi lao<small>46</small>:

- Có tiÃn sā tiÁp xúc g¿n gũi vãi nguãn lây lao phåi đÁc biát là nguãn lây có bằng chćng vi khuÁn hãc.

- TrÁ em < 5 tuåi.

- TrÁ em nhißm HIV đÁc biát là nhóm trÁ kiÅm soát kém.

- TrÁ em suy dinh dÔng cp nng c biỏt l khụng ỏp ng vói iu trỏ dinh dÔng.

- Tr nhp viỏn vỡ viêm phåi và không đáp ćng vãi điÃu trá kháng sinh.

- Tr mầc suy gim miòn dỏch bm sinh hoÁc mÇc phÁi hoÁc đang sā dăng thuác ćc chÁ mißn dách kéo dài.

<b>1.1.4. Đ¿c điÃm cÅn lâm sàng bÇnh lao tr¿ em </b>

<i><b>1.1.4.1. Chẩn đốn hình ảnh </b></i>

<i>1.1.4.1.1. Chụp Xquang ngực: </i>

 Các lo¿i tån thÔÂng c bn trờn phim Xquang ngc: nỏt, thõm nhiòm, hang, xÂ, vụi, phc hp s nhiòm:

</div><span class="text_page_counter">Trang 25</span><div class="page_container" data-page="25">

* Nỏt: Kớch thÔóc nỏt cú th khỏc nhau, trung bình 5 – 10mm, các nát có thÅ rÁi rỏc khầp hai phồi hoc tp trung nhiu hÂn ỗ mát vùng cąa phåi.

* Đông đÁc: Là đám må thun nht hoc khụng thun nht, cú Ôồng kớnh > 10 mm, kớch thÔóc khỏc nhau, giãi h¿n không rõ. ụi khi tồn thÔÂng tp trung thnh ỏm mồ trũn (Ôồng kính trung bình 1 –2 cm) Ôc gói l thõm nhißm Assmann.

* Hang lao: Hình sáng trịn, trái xoan hoc mộo mú giói hn bỗi mỏt bồ cn quang khộp kớn. Kớch thÔóc hang cú th to, nhò khác nhau. Khi hang có phÁ qn thơng trên phim cú th thy hỡnh ca ph qun l hai Ôồng må song song. Nhăng hang mãi có thành hang d¿y, cịn hang cũ thành hang mßng và đá cÁn quang đÅm.

* X¢: Là nhăng dÁi må trong phåi, đÅm ỏ cn quang ngang trung tht hoc xÔÂng, co kộo các tå chćc xung quanh.

* Vơi: Hình må m, ỏ cn quang hÂn xÔÂng hoc trung tht. * Hình Ánh tràn dách, tràn khí màng phåi.

* Tràn dách màng phåi ít: Đám må đÃu vùng ỏy phồi, lm mt gúc sÔồn honh * Tràn dách trung bình: Đám må đÅm, u chim mỏt na hoc 2/3 trÔồng phồi, lÔng dỏch khong 1-2 lớt, trung tht bỏ y sang bên đái dián. Có thÅ thÃy giãi h¿n trên ca vựng mồ l mỏt Ôồng cong mt lừm hÔóng lên trên (Damoisseau).

* Tràn dách nhiÃu: Må đÃu, đÅm ton bỏ trÔồng phồi, trung tht bỏ y sang bờn ỏi diỏn, khe gian sÔồn gión rỏng, c honh bỏ y xuỏng thp, sỏ lÔng dỏch trờn 2 lớt.

* Tràn dách khu trú: Tùy theo vá trí tràn dách cú nhng vựng mồ tÔÂng ng. * Trn dỏch rónh liờn thựy: ỏm mồ u hỡnh thoi nm tÔÂng ng ç rãnh liên thùy. * Tràn dách màng phåi nách: Trên phim thẳng thÃy đám må đÃu, giãi h¿n rõ nm tip giỏp ỗ lóng ngc phớa ngoi.

* Trn dách vùng trung thÃt: Bóng trung thÃt ráng khơng đái xćng.

* Tràn dách kÁt hāp tràn khí màng phåi: Phớa dÔói l vựng trn dỏch mồ m u, phớa trên là vùng tràn khí quá sáng thu¿n nhÃt, ranh giói gia hai vựng l mỏt Ôồng nm ngang.

</div><span class="text_page_counter">Trang 26</span><div class="page_container" data-page="26">

 Theo phân lo¿i cąa Union 2022, hỡnh nh tồn thÔÂng nghi lao tr em trờn Xquang ngc ca Ôc chia thnh 2 nhúm<small>47</small>:

* Nhúm hỡnh nh tồn thÔÂng cú ỏ c hiỏu cao:

o Phćc hāp nguyên thąy: gãm h¿ch to trung thÃt, rán phồi i cựng vói tồn thÔÂng nguyờn phỏt ti nhu mụ phồi (sng s nhiòm).

o Hch to rỏn phồi, hch to trung tht. o Tồn thÔÂng hang.

* ỏ II (diỏn va): Tồn thÔÂng va phi, tồn thÔÂng giỏn on ri rỏc diỏn rỏng khụng vÔt quỏ mỏt thựy phồi hoc diỏn tớch khụng vÔt quỏ 1/3 diỏn tớch mỏt phồi, cú th cú tồn thÔÂng hang nhÔng tồng Ôồng kớnh cỏc hang < 4 cm.

* ỏ III (diỏn rỏng): Tồng diỏn tớch tồn thÔÂng vÔt quỏ mỏt phõn thựy phồi, nu cú tồn thÔÂng hang thỡ tồng cỏc Ôồng kớnh hang > 4 cm.

Vỏ trớ tồn thÔÂng: Phõn chia cỏc vựng Xquang ngực theo Segarra F và cs (1963)⁴⁹:

* Vùng thp: Ôu th tp trung 1/2 dÔói ca ph trÔồng * Vựng cao: Ôu th tp trung 1/2 trờn ca ph trÔồng * Lan tòa: tồn thÔÂng c trÔồng phồi

</div><span class="text_page_counter">Trang 27</span><div class="page_container" data-page="27">

Chăp Xquang ngực rÃt có giá trá chÁn đốn lao trÁ em khi xét nghiám tìm bằng chćng vi khuÁn không rõ ràng. Xét nghiám Mantoux và chăp Xquang ngc Ôc nhiu tỏc gi khuyn cỏo l nhng xột nghiỏm u tay sng lóc cỏc ỏi tÔng tiÁp xúc lao trong há gia đình<small>25,50,51</small>. Trong h¿u hÁt các trÔồng hp lao phồi u cú nhng tồn thÔÂng trờn phim chăp<small>13</small>. Tác giÁ Goussard P và cs (2014) thÃy rằng trong tång sá 93 bánh nhân lao nhi nghiên cću, cú 59/93 tr Ôc chp phim Xquang ngc v cú 84,7% phỏt hiỏn Ôc cú cỏc bt thÔồng trờn phim; cú 42 tr (68,8%) Ôc chp phim CT scan ngc cho thy cú cỏc biu hiỏn bt thÔồng trờn phim chp chim 80,9%. Cỏc tồn thÔÂng thu nhn Ôc trong nghiờn cu rÃt đa d¿ng gãm: nát, đông đÁc, mát hay nhiÃu thựy, hch trung tht, tồn thÔÂng vụi<small>52</small>.

Tỏc gi Nachiapppan AC và cs (2017) nghiên cću cho thÃy chăp Xquang ngc Ôc dựng phỏt hiỏn bỏnh lao hot ỏng không triáu chćng<small>53</small>.

Nghiên cću lao trÁ em t¿i Brazil cąa Cano APG và cs (2017) trong sá 145 tr Ôc iu trỏ lao, cú 116 trÔồng hp Ôc chăp phim Xquang ngực và ghi nhÅn có 94 trÔồng hp (81%) cú tồn thÔÂng trờn phim. Tồn thÔÂng nhu mô phåi chiÁm 22,7%; h¿ch rán phåi 9%; tràn dách màng phồi 9%; tồn thÔÂng hang (5,5%); nát kê (1,4%)<small>54</small>.

 DÃu hiáu riêng tÿng khãp.

Khãp háng: H¿p khe khãp và mÃt chÃt vôi tng vựng, cú hỡnh khuyt hoc hỏc nhò ỗ chòm xÔÂng ựi phn trờn ngoi. Nhiu khi phi chp cầt lãp mãi thÃy.

Khãp gái: H¿p khe khãp và mÃt vôi tÿng vùng là nhăng dÃu hiáu giỏn tip, nhÔng c biỏt thy hỡnh nh cn quang ỗ phn trờn xÔÂng bỏnh chố (chp nghiờng khóp gỏi) do phn tỳi cựng dÔói c t u đùi cąa bao ho¿t dách bá viêm, dày phù nÃ.

</div><span class="text_page_counter">Trang 28</span><div class="page_container" data-page="28">

<i>1.1.4.1.3. Chụp Xquang hệ tiết niệu sinh dục </i>

 Chăp há tiÁt niáu không chuÁn bá: æ vùng thÅn có nhăng đám må đÅm hoÁc nh¿t tÔÂng ng vói nhng ồ lao trong nhu mụ thn, đơi khi thÃy thÅn vơi hố. Ngồi ra trong nhiÃu trÔồng hp cú th phỏt hiỏn tồn thÔÂng lao ngoi thn phỏi hp nhÔ: lao cỏt sỏng, lao khóp hỏng, các h¿ch vơi hố c¿nh cát sáng, vơi hố trên Ôồng i ca c ỏi chu do di chng ca áp xe cũ.

 Chăp há tiÁt niáu có chuÁn bỏ:

Tồn thÔÂng ỗ thn: cú th thy mỏt trong cỏc hỡnh nh: i thn bỏ nham nhỗ; mát đài thÅn hay nhiÃu đài bá cÇt căt; mát đài thÅn hay mát chùm đài thÅn giãn ráng do phn cuỏng bỏ chớt hp; hang lao ỗ i thn; thn cõm vỡ chÔóng m hoc teo: mt mỏt i thn hay c mỏt thn.

Tồn thÔÂng ỗ niáu quÁn: Hay gÁp nhÃt là chß tiÁp giáp giăa thÅn vãi niáu quÁn, niáu quÁn vãi bàng quang; hình Ánh niáu quÁn bá chít h¿p t¿i mát hay nhiÃu chß; Hình Ánh niáu qn giãn ráng, n cong trên chß chít h¿p; hình Ánh niáu qn chít h¿p nhiÃu on giỏng nhÔ mỏt dõy thng.

Tồn thÔÂng ỗ bàng quang: Bàng quang bá biÁn d¿ng thành hình tam giác hc teo nhß thành hình trćng.

<i>1.1.4.1.4. Hình ảnh CT scan ngực </i>

 Nát: Là mát bóng må có Ôồng kớnh nhò, m ỏ nỏt rt thay ồi: Tp hāp cąa các nát gãi là đám thâm nhißm.

 Đơng đÁc: là đám må đãng đÃu có đÁc điÅm: Có hình phÁ qn h¢i; khơng đÁy hc co kéo các tå chćc lân cÅn; có thÅ må theo đánh khu thùy/phân thùy hoÁc må rÁi rác.

 Hang: là hỡnh sỏng giói hn bỗi mỏt bồ trũn khộp kớn liờn tc, Ôồng kớnh g 0,5cm. ỏ sỏng ca hang cao hÂn ca nhu mụ phồi, kớch thÔóc ca hang đa d¿ng, thành hang dày g 2mm, trong lòng hang thÔồng l hỡnh sỏng ca khớ, ụi khớ cú th có mćc dách.

</div><span class="text_page_counter">Trang 29</span><div class="page_container" data-page="29">

 DÁi x¢ mồ: l cỏc Ôồng mồ cú Ôồng kớnh rỏng t 0,5 1mm to thnh hỡnh lÔói hay võn ỏ.

 Nát vơi hóa: là nhăng nát có đÅm đá cao, ranh giãi rõ.

 Hình Ánh tràn dách màng phåi: hình må đãng đÃu khơng theo đánh khu.  Hình Ánh tràn khí màng phåi: hình dÁi sáng dãc theo màng phåi bên tràn khí. Nghiên cću cąa tác giÁ Mehrian P và cs (2016) và kÁt quÁ chăp CTscan ngc ca tr bỏ lao cho thy 94,7% trÔồng hp cú hch bch huyt to, tồn thÔÂng ỗ c 2 phåi chiÁm 42,7%; nhu mô phåi phÁi chiÁm 25,3% và nhu mô phåi trái là 8%. Ngồi ra, g¿n 80% bánh nhân có đãng thồi tồn thÔÂng nhu mụ phồi v hch trung tht<small>55</small>. Cỏc tồn thÔÂng ghi nhn Ôc trờn phim CT scan ngực rÃt đa d¿ng. Tác giÁ Veedu PT và cs (2013) đã tiÁn hành mát nghiên cću hãi cću bao gãm 152 bánh nhân lao phåi bao gãm 48 tr em v 104 ngÔồi trÔỗng thnh Ôc tin hnh chp cầt lóp tớnh ngc trÔóc khi iu trỏ thuỏc lao; nhng tồn thÔÂng nhu mụ quan sỏt Ôc bao góm tồn thÔÂng ụng c, nỏt, nỏt kờ, hang, giãn phÁ qn và x¢ hóa<small>56</small>

. Mát nghiên cću khác đánh giá vai trò cąa chăp CT scan ngực trong chn oỏn lao hch trung tht ỗ tr em ca tác giÁ Lucas S và cs (2012) thÃy rằng 97% bánh nhân có h¿ch trung thÃt. BiÁn chćng nhu mơ ó cú mt ỗ 94% bỏnh nhõn, bao góm ụng đÁc (88%); bÃy khí (38%); x¿p phåi (17%); giãn phÁ qun (9%) v gp ch yu ỗ phớa bờn phi (63%)<small>57</small>.

<i>1.1.4.1.5. Chụp cắt lớp vi tính độ phân giải cao, MRI. </i>

RÃt có giá trá trong viác chÁn đốn lao tr em c biỏt l trong trÔồng hp tồn thÔÂng khụng rừ rng trờn phim chp Xquang hoc mỏt sỏ th lao ngoi phồi khú phỏt hiỏn tồn thÔÂng bng cỏc phÔÂng phỏp chn oỏn hỡnh nh khỏc: Lao não, lao gan, lao há sinh dăc, tiÁt niáu, lao xÔÂng khóp, lao cỏt sỏng. MRI só nóo thy hỡnh Ánh å giÁm tß trãng nhu mơ não, giãn não thÃt.

<i>1.1.4.1.6. Siêu âm </i>

 Siêu âm màng phåi: tràn dách màng phåi tự do hay khu trú, vá trí, mćc đá tràn dách.

</div><span class="text_page_counter">Trang 30</span><div class="page_container" data-page="30">

 Siêu âm å băng: tràn dách å băng tự do hay khu trỳ, mc ỏ trn dỏch, hch ỗ bng, thÔÂng các c¢ quan trong å băng: gan, lách, thÅn, há tiÁt niáu, sinh dăc, &

 Siêu âm tim: tràn dỏch mng tim, tồn thÔÂng van tim, ỏnh giỏ chc nng tim.  Siêu âm ph¿n mÃm: các tån thÔÂng hch (vỏ trớ, sỏ lÔng, kớch thÔóc), cỏc khỏi ph¿n mÃm, các khái áp xe c¿nh cát sáng, &

 Siêu âm khãp: phát hián tràn dách khãp, dày mng khóp, cỏc tồn thÔÂng phỏi hp nhÔ ỏp xe, &

<i><b>1.1.4.2. Xét nghiệm vi sinh. </b></i>

Các xét nghiám vi sinh tỡm bng chng ca vi khun lao Ôc tin hnh bng nhiu phÔÂng phỏp vói tt c cỏc bỏnh phm thu nhn Ôc ỗ tr: ồm, dỏch d dy, dách màng phåi, dách phÁ quÁn, dách não tąy, tå chc hch, m ồ ỏp xe, phõn, nÔóc tiu, mỏu, &

<i>1.1.4.2.1. Kỹ thuật xét nghiệm AFB trực tiếp nhuộm Ziehl – Neelsen hoặc nhuộm huỳnh quang </i>

Nguyên lý: Mycobacteria (trong đó có vi khuÁn lao) có lãp vách sáp dày nên khó bÇt màu vãi thc nhm thơng thÔồng v cú tớnh khỏng cón - acid. PhÔÂng phỏp nhuám Ziehl do thuác nhuám có chća phenol và h¢ nóng khi nhuám nên fuchsin ngÃm qua lãp vách cąa vi khuÁn, khi tÁy màu bằng dung dỏch cón-acid 3%, AFB vn gi Ôc mu ò Fuchsin trong khi các tÁ bào và vi khuÁn khác bỏ ty mt mu ò, bÔóc nhuỏm nn to s tÔÂng phn gia AFB mu ò trờn mu nn xanh sỏng. Sau khi mu bỏnh phm Ôc x lý s tiÁn hành: nhuám, soi và đãc kÁt quÁ.

Trong mỏt nghiờn cu v chn oỏn lao tr em ỗ Sudan cąa tác giÁ Elhassan MM và cs (2016), tß lỏ dÔÂng tớnh bng phÔÂng phỏp nhuỏm soi trc tip t bỏnh phm ồm hoc dỏch d dy thu Ôc ca 197 tr Ôc chn oỏn lao l 8,1% vói đá nh¿y 43,8% và đá đÁc hiáu 98,8%<small>58</small>. KÁt quÁ mỏt nghiờn cu khỏc ỗ Uganda, tò lỏ tr lao phồi cú nhuỏm soi trc tip dÔÂng tớnh l 15%<small>59</small>.

</div><span class="text_page_counter">Trang 31</span><div class="page_container" data-page="31">

<i>1.1.4.2.2. Nuôi cấy trên môi trng c. </i>

Nguyờn lý: Mụi trÔồng nuôi cÃy vi khuÁn lao phồ bin l mụi trÔồng Loeweinstein – Jensen bao gãm khoai tây, lịng đß trćng gà, Glycerin, Asparagin, &Bỏnh phm Ôc x lý loi bò các vi khuÁn không phÁi Mycobacteria và nuôi cÃy vào mụi trÔồng, m, theo dừi ỗ nhiỏt ỏ v thåi gian thích hāp. Vi khuÁn lao phát triÅn thành nhng khun lc mu trầng ng hỡnh nhÔ sỳp l quan sỏt Ôc trờn b mt mụi trÔồng sau mỏt đÁn hai tháng.

<i>1.1.4.2.3. Kỹ thuật nuôi cấy MTB môi trường lỏng </i>

Nguyên lý: Mụi trÔồng MGIT cung cp dinh dÔng cho s phỏt trin ca Mycobacteria. Hp cht hunh quang gần dÔói đáy tp nh¿y cÁm vãi oxy hịa tan trong mơi trÔồng. Sỏ lÔng lón oxy hũa tan trong mụi trÔồng ćc chÁ sự phát quang cąa hāp chÃt huỳnh quang. Khi vi khuÁn sinh trÔỗng s tiờu th oxy, hāp chÃt huỳnh quang thoát ćc ch s phỏt quang, mc ỏ phỏt quang tÔÂng ng vói mt ỏ vi khun cú trong mụi trÔồng, mỏy bỏo dÔÂng khi mt ỏ vi khun trong ỏng cy khoÁng 105 đÁn 106/1ml. Thåi gian cho kÁt quÁ dÔÂng tớnh tựy thuỏc sỏ lÔng vi khun cú trong mÃu bánh phÁm, sãm nhÃt khoÁng 3 ngày, thåi gian cho kÁt quÁ âm tính sau 42 ngày. Máy BACTEC báo kÁt quÁ tự đáng 60 phút /l¿n bằng tín hiáu đèn sáng và âm thanh.

KÁt quÁ nuôi cÃy tỡm Ôc vi khun lao Ôc coi l tiờu chun vàng chÁn đốn bánh lao. Tuy nhiên tß lá dÔÂng tớnh thu Ôc bng phÔÂng phỏp ny khỏc nhau trong các nghiên cću. Trong nghiên cću cąa Goussard P và cs (2014) là 17,6%<small>52</small>. Trong lao phåi trÁ em tò lỏ nuụi cy dÔÂng tớnh khong 30 40%<small>60</small>.

Trong mát phân tích tång hāp cąa 15 nghiên cu v lao phồi tr em vói 3640 trÔồng hp cąa tác giÁ Detjen AK và cs (2015) thÃy rằng đá nh¿y cąa ni cÃy cao h¢n Xpert MTB/RIF trong chn oỏn lao. Kt qu nuụi cy dÔÂng tớnh chim 12% (420/3640 trÔồng hp)<small>61</small>.

</div><span class="text_page_counter">Trang 32</span><div class="page_container" data-page="32">

<i>1.1.4.2.4. K thuật xét nghiệm MTB kháng thuốc trên môi trường lỏng </i>

Nguyờn lý: Mụi trÔồng MGIT cung cp dinh dÔng cho sự phát triÅn cąa Mycobacteria. Hāp chÃt huỳnh quang gần dÔói ỏy tuýp nhy cm vói oxy hũa tan trong mụi trÔồng, khi cú vi khuÁn mãc tiêu thă oxy, hāp chÃt s¿ phát quang. Cho thờm khỏng sinh vo mụi trÔồng phỏt hiỏn tính kháng thuác cąa vi khuÁn. Chąng vi khuÁn lao pha theo tò lỏ qui ỏnh, cy vo mụi trÔồng lßng MGIT có và khơng có thc cháng lao, nhÅp vào máy BACTEC MGIT.

Tính tß lá vi khn lao sỏng sút trờn mụi trÔồng cú cha cỏc loi thuỏc cha lao ỗ nóng ỏ tỏi thiu so vói vi khun lao trờn mụi trÔồng ỏi chng khụng cú thuỏc.

<i>1.1.4.2.5. Kỹ thuật xét nghiệm MTB định danh và kháng RMP Xpert (Xpert MTB/RIF) </i>

Nguyên lý: Các mãi (primer) trong kỹ thut Ôc thit k nhân đo¿n trình tự 192bp cąa gen rpoB. Trong ú, 5 mu dũ (probe) Ôc thit k đÅ bao phą vùng điÅm nóng và đát biÁn liên quan đÁn tính kháng Rif (81bp) giúp xác đánh tính kháng thc.

<b>Hình 1.1. </b><i><b>Vùng xác đánh tính kháng Rif 81bp trên gien rpoB </b></i>

Tháng 10 nm 2012, WHO đã khuyÁn cáo sā dăng Xpert MTB/RIF trong chÁn đoán lao trÁ em. Cỏc khuyn cỏo Ôc phõn thành hai nhóm: (1) Xpert MTB/RIF chn oỏn lao phồi v khỏng Rifampicin ỗ tr em. (2) Xpert MTB/RIF đÅ chÁn đốn lao ngồi phåi ỗ tr em. Xột nghiỏm ny Ôc khuyn khớch cho chn oỏn lao tr em, c biỏt l cỏc trÔồng hp bỏnh nng cn Ôc chn oỏn nhanh<small>62</small>.

Tỏc giÁ Detjen AK và cs (2015) khi tiÁn hành mát phõn tớch tồng hp ca 15 nghiờn cu ó Ôc cụng bỏ cú 3640 trÔồng hp lao tr em Ôc iu trỏ lao tò lỏ Xpert MTB/RIF dÔÂng tớnh l 11% (406 trÔồng hp), tò lỏ nuụi cy dÔÂng tớnh là 12%⁶¹. Mát sá các nghiên cću và phân tích và đá nh¿y và đá đÁc hiáu cąa Xpert

</div><span class="text_page_counter">Trang 33</span><div class="page_container" data-page="33">

MTB/RIF cng cho kt qu tÔÂng t<small>63-65</small>.Trong chn oỏn khỏng Rifampicin ỗ lao phồi tr em, Xpert MTB/RIF có đá nh¿y là 94%, đá đÁc hiáu là 99%<small>63</small>.

Mỏt nghiờn cu ỗ Cape Town, Nam Phi ca tác giÁ Bunyasi EW (2015) và cs đái vãi nhóm tr dÔói 4 tuồi em bỏ lao Ôc tin hnh ly 2 mu ồm tỏc ỏng liờn tc, Ôc tin hành đãng thåi nuôi cÃy MGIT và Xpert MTB/RIF. KÁt quÁ cho thÃy đá nh¿y cąa xét nghiám Xpert MTB/RIF là 26,7% đái vãi 2 mÃu đåm tác đáng, đá đÁc hiáu là 100%<small>66</small>.

Hián nay, theo các khuyÁn cáo mãi cąa WHO, Xpert MTB/RIF Ôc s dng vãi các lo¿i bánh phÁm thân thián, dß tiÁp cÅn hÂn ỗ tr em nhÔ dỏch t hu, phõn, dỏch chóc hỳt kim nhò t hch tng cÔồng kh nng phát hián ca bánh lao trÁ em t¿i các tuyÁn y tÁ. Giá trá cąa xét nghiám Xpert MTB/RIF khác nhau tùy theo tÿng lo¿i bánh phÁm. Tác giÁ Click ES và cs (2022) đánh giá hiáu quÁ cąa xét nghiám Xpert MTB/RIF trờn cỏc mu bỏnh phm khỏc nhau ỗ tr em thÃy đá nh¿y, đá đÁc hiáu so vói nuụi cy ỗ cỏc loi bỏnh phm ln lÔt là: bánh phÁm đåm (66,7% và 99,6%); bánh phÁm dách d¿ dày (61,9% và 99,6%); bánh phÁm dách tỵ h¿u (61,9% và 99,6%); bánh phÁm phân (85,7% và 97,5%); bánh phÁm chãc hút h¿ch (66,7% và 100%)<small>67</small>.

<i>1.1.4.2.6. Kỹ thuật xét nghiệm MTB định danh TRCReady </i>

Nguyên lý: Kỹ thuÅt MTB đánh danh TRCReady nhằm khuÁch đ¿i và phát hián trình tự đích dựa trờn s kt hp ca phn ng phiờn mó ngÔc và phiên mã. Kỹ thuÅt TRC khuÁch đ¿i và phát hiỏn ARN ớch trong cựng mỏt bÔóc thụng qua s kÁt hāp phÁn ćng khuÁch đ¿i đẳng nhiát ARN và đ¿u dò phát huỳnh quang ho¿t đáng theo hình thćc cài xen (Intercalation activating fluorescence- INAF). MTB đánh danh TRCReady khuÁch đ¿i và phát hián ARN 16S. Đãng thåi, kit cũng chća chćng nái đÅ phát hián chÃt ćc chÁ phn ng khuch i ARN. Phn ng khuch i Ôc phát hián trong thåi gian thực bằng cách đo mÅt đá huỳnh quang phát ra do sự liên kÁt cąa trình tự ARN đích vãi probe INAF. Các phÁn ng Ôc thc hiỏn ỗ iu kiỏn ng nhiỏt 46C.

</div><span class="text_page_counter">Trang 34</span><div class="page_container" data-page="34">

<b>Hình 1.2. Tóm tÇt ngun lý kỹ thuÅt TRCReady MT </b>

Trong nghiên cću cąa Arianna Gatti và cs (2017) và kỹ thuÅt MTB đánh danh TRCReady trong chÁn đoán lao thÃy rằng trong 56 mÃu bỏnh phm hụ hp, nuụi cy dÔÂng tớnh 9 trÔồng hāp và khi sā dăng kỹ thuÅt MTB đánh danh TRCReady phỏt hiỏn Ôc 7/9 trÔồng hp (78%), trong khi phÔÂng phỏp nhuỏm soi trc tip phỏt hiỏn Ôc 5/9 trÔồng hp (56%), cú 02 mu nuụi cy phỏt hiỏn NTM thì MTB đánh danh TRCReady cũng cho kÁt quÁ õm tớnh, 45 trÔồng hp c nuụi cy v MTB ỏnh danh TRCReady u cho kt qu õm tớnh. TÔÂng t nhÔ vy, trong 24 mu bỏnh phm ngoi Ôồng hô hÃp, nuôi cÃy phát hián vi khuÁn lao trong 2 trÔồng hp v MTB ỏnh danh TRCReady cng phỏt hiỏn Ôc 2/2 trÔồng hp (100%); nhuỏm soi trc tip khụng phỏt hiỏn Ôc trÔồng hp no<small>68</small>.

<i>1.1.4.2.7. K thut xét nghiệm MTB đa kháng LPA </i>

Nguyên lý: Kỹ thuÅt Mycobacterium tuberculosis đa kháng LPA dựa trên công nghá lai u dũ bao góm ba bÔóc: Tỏch chit ADN, nhõn gen và lai đ¿u dị. TÃt cÁ các hóa chÃt s dng cho bÔóc nhõn gen: Enzym polymerase v mói có trong MM (AM-A và AM-B), màng lai (STRIP) đã gÇn s¿n các mÃu dò chuyên biát (oligonucleotide probes) Ôc tỏi Ôu húa. Kt qu thu Ôc, màu xuÃt hián các bng trên thanh STRIP s¿ giÁi thích cho kÁt quÁ xét nghiám.

</div><span class="text_page_counter">Trang 35</span><div class="page_container" data-page="35">

Trong mát phân tích gáp khi nghiên cću và LPA đa kháng trong chÁn đoán lao đa kháng thuác (MDR - TB) và chÁn đoán bánh lao cąa Nathavitharana RR và cs (2017) cho thÃy LPA đÅ phát hián tính kháng RIF đá nh¿y 96,7% và đá đÁc hiáu 98,8%; đÅ phát hián kháng INH đá nh¿y 90,2% và đá đÁc hiáu là 99,2%. LPA thÅ hián đá nh¿y tát (92,9%) và đá đÁc hiáu cao (99,3%) đÅ phát hián MDR-TB<small>69</small>.

<i>1.1.4.3 Các xét nghiệm khác </i>

<i>1.1.4.3.1. Thử nghiệm giải phóng INF γ (Interferon – gamma release assays) </i>

Nguyên lý cąa thā nghiám giÁi phóng INF γ là kháng nguyên ESAT-6 và CFP-10 cąa M. Tuberculosis s¿ kích tÁ bào lympho T sÁn xuÃt INF γ. Hiỏn nay cú 2 loi IGRAs ang Ôc s dng là: QuantiFERON-TB Gold In-Tube (Cellestis/Qiagen, Carnegie, Australia) và T-SPOT.TB assays (Oxford Immunotec, Abingdon, United Kingdom)

<i>1.1.4.3.2. Giải phẫu bệnh </i>

Bỏnh phm xột nghiỏm mụ bỏnh hóc ỗ tr em thÔồng l cỏc bỏnh phm sau phu thut no viêm h¿ch, Hogdson cát sáng, bóc vß màng phåi hay bánh phÁm sinh thiÁt phåi, sinh thiÁt qua nái soi ph qun, &

i th: Tồn thÔÂng lao đa d¿ng tùy theo tÿng giai đo¿n và vá trí tồn thÔÂng. Cỏc tồn thÔÂng hay gp: hang lao, c lao, nát kê, đám ho¿i tā bã đÅu, x¢, vơi...

 Vi thÅ: Trung tâm là chÃt ho¿t tā bã đÅu, tÁ bào khång lã rãi các tÁ bào bán liên, tiÁp đÁn là vành đai các tÁ bào lympho và tå chćc x¢ bao bãc ngoài cùng. Trong nang lao tÁ bo khồng ló (Langhans) cú th ớt, nhÔng bao giồ cũng có tÁ bào bán liên.

<b>1.2. CHÀN ĐỐN LAO TRắ EM </b>

Bỏnh nhi Ôc chn oỏn lao theo hÔóng dÃn chÁn đoán lao trÁ em cąa WHO (2014)¹³ và CTCLQG (2015)⁷⁰.

<b>1.2.1. ChÁn đoán lao phëi </b>

 Lâm sàng: TrÁ nghi lao phåi khi có các triáu chćng sau:

* Ho, khị khè kéo dài trên 2 tu¿n, khơng thuyên giÁm sau điÃu trá kháng sinh là triáu chćng nghi lao quan trãng nhÃt.

</div><span class="text_page_counter">Trang 36</span><div class="page_container" data-page="36">

* Sỏt kộo di, thÔồng sỏt v chiu, ờm cú th kèm theo hoÁc không kèm theo ra mã hôi đêm.

* n uáng kém hoÁc biÁng n.

* G¿y sút cân hoÁc không tng cân trong 3 tháng g¿n đây. * Mỏt mòi bt thÔồng, gim chÂi ựa, hot ỏng.

* Cú th au ngc, khú thỗ Cn lõm sàng

* Xquang ngực có hình Ánh nghi lao: nát, đông đÁc, hang, tràn dách màng phåi, ... * Xét nghiỏm tỡm bng chng vi khun lao bng phÔÂng phỏp nhuám soi trực tiÁp, SHPT, nuôi cÃy bánh phÁm đåm, dách d¿ dày, dách phÁ quÁn, phân.

<b>ChÁn đoán lao phëi tr¿ em khi thåa mãn mßt trong hai điÁu kiÇn sau: </b>

(1) TrÁ có triáu chćng nghi lao phåi v tỡm Ôc bng chng vi khun lao t cỏc lo¿i bánh phÁm đåm, dách d¿ dày, dách phÁ quÁn, phõn bng phÔÂng phỏp nhuỏm soi trực tiÁp, SHPT, ni cÃy.

(2) TrÁ có triáu chćng nghi lao phåi nhÔng khụng tỡm Ôc bng chćng vi khn thì chÁn đốn dựa vào ba yÁu tá:

* TiÃn sā tiÁp xúc vãi nguãn lõy lao trong vũng 1 nm trỗ li.

* Triỏu chćng lâm sàng nghi lao (không đáp ćng vãi điÃu trỏ thụng thÔồng). * Hỡnh nh tồn thÔÂng trờn Xquang phåi nghi lao.

 Ch<b>Án đoán lao phåi khi trÁ có ít nhÃt 2 trong 3 u tá trên. 1.2.2. ChÁn đốn lao ngồi phëi </b>

<b>ChÁn đốn lao ngồi phëi tr em khi thồa món mòt trong hai iu kiần sau: </b>

(1) TrÁ có triáu chćng nghi lao ngồi phåi v tỡm Ôc bng chng vi khun lao t cỏc loi bỏnh phm thu nhn Ôc tựy theo c quan bỏ bỏnh bng phÔÂng phỏp nhuỏm soi trc tip, SHPT, ni cÃy.

(2) TrÁ có triáu chćng nghi lao ngoi phồi nhÔng khụng tỡm Ôc bng chng vi khun thì chÁn đốn dựa vào ba u tá:

* Có tiÃn sā tiÁp xúc vãi nguãn lây trong vòng 1 nm.

* Triáu chćng lâm sàng nghi lao (tùy theo tÿng bá phÅn bá lao).

</div><span class="text_page_counter">Trang 37</span><div class="page_container" data-page="37">

* DÃu hiáu nghi lao trên phim chăp Xquang/ CT scan/ MRI/ siêu âm tùy theo bá phÅn bá lao (c¿n chăp cÁ Xquang ngực, nu thy cú tồn thÔÂng nghi lao trên phim chăp Xquang ngực rÃt có giá trá hß trā cho chÁn đốn lao ngồi phåi).

 Quy<b>Át đánh chÁn đốn lao ngồi phåi khi trÁ có ít nhÃt 2 trong 3 u tá trên. </b>

<i><b>1.2.2.1. Lao hạch ngoại vi </b></i>

 Lâm sàng:

* Hch thÔồng gp ỗ vựng cồ, tin trin chm, to dn, kớch thÔóc trờn 2cm, khụng ỏi xng, khơng đau, khơng đß. Giai đo¿n mn nÁu khơng Ôc iu trỏ hch ty ò, nhuyòn húa, dũ cht bã đÅu, lâu liÃn s¿o.

* Triáu chćng toàn thân có thÅ gÁp: sát, ra mã hơi đêm, săt cân * ĐiÃu trá kháng sinh phå ráng 1 - 2 tu¿n không đáp ćng.  TiÃn sā tiÁp xúc nguãn lây lao:

Ho khan: có thÅ ho khan tÿng c¢n, c¢n ho xuÃt huyÁt đát ngát khi thay ồi tÔ th Cú th khú thỗ: khú thỗ liờn tc, khú thỗ c 2 thỡ

au ngc, au tng khi hít sâu

</div><span class="text_page_counter">Trang 38</span><div class="page_container" data-page="38">

TrÁ nằm nghiêng và bên lành khi tràn dách mćc đá trung bình, khi tràn dách mćc đá nhiÃu nằm nghiêng và bờn bỏnh hoc ngói da tÔồng.

Thc th: Hỏi chng 3 giÁm đáy phåi bên có tràn dách

<b>Nhìn: L</b>ãng ngực bên tràn dách vãng lên, di đáng lãng ngực gim hÂn so vói bờn lnh, khe gian sÔồn gión ráng

<b>Sã: Rung thanh giÁm. </b>

<b>Gõ: </b>Đăc vùng thÃp bên tràn dách

<b>Nghe: Rì rào ph</b>Á nang giÁm hoÁc mÃt bờn trn dỏch

Dỏch mng phồi thÔồng mu vng chanh, có thÅ màu hãng hoÁc đăc  TiÃn sā tiÁp xúc vãi nguãn lây lao:

 CÅn lâm sàng:

* Chăp Xquang ngực: hình Ánh tràn dách là đám må đÅm, đÃu

* Siêu âm: có tràn dách màng phåi, xác đánh mćc đá, vá trí tràn dách, tràn dỏch t do hoc khÔ trỳ, trn dỏch cú vỏch ngn, &

* Xét nghiám dách màng phåi: - T bo:

Sỏ lÔng t bo tng, tò lỏ bch cu lympho chim Ôu th: 90-100%. Cú th thy mát sá b¿ch c¿u đa nhân, hãng c¿u, tÁ nào nái mơ màng phåi. - Sinh hóa:

Albumin: Trên 30 g/ lớt. Phn ng Rivalta: dÔÂng tớnh. ADA > 40U/L

Men LDH dách màng phåi tng.

Tß lá LDH trong dách màng phåi/ LDH huyÁt thanh > 0.6

- Vi sinh: Xét nghiám tìm bằng chćng vi khuÁn lao trong dách màng phåi bằng các kỹ thuÅt sinh hãc phân tā, nuôi cÃy.

* Sinh thiÁt màng phåi (qua nái soi màng phåi hoÁc sinh thiÁt mù): xét nghiám gii phu bỏnh tỡm tồn thÔÂng lao c hiỏu.

</div><span class="text_page_counter">Trang 39</span><div class="page_container" data-page="39">

* Chãc dò tąy sáng lÃy dách nóo tu lm xột nghiỏm:

- T bo: tng thÔồng tÿ 20-300 tÁ bào/ml, thành ph¿n chą yÁu là tÁ bào lympho. - Sinh hóa: Protein tng, phÁn ćng Pandy dÔÂng tớnh, Glucose, Natri gim. - Vi sinh: ỏp dng các kỹ thuÅt Xpert MTB/RIF, LPA, BACTEC đÅ tìm bằng chćng vi khuÁn lao trong dách não tąy. Vì xét nghiám tìm thÃy vi khuÁn lao trong dách não tąy là mát chÁn đốn chÇc chÇn lao màng não.

* Xquang phồi: Tỡm tồn thÔÂng lao phồi phỏi hp. Nu cú tồn thÔÂng lao kờ ỗ phồi l bng chćng gián tiÁp có giá trá chÁn đốn lao màng não.

</div><span class="text_page_counter">Trang 40</span><div class="page_container" data-page="40">

 CÅn lâm sàng:

* Xquang phồi: Tồn thÔÂng nỏt nhò (nỏt kờ) lan tòa khầp hai trÔồng phồi * XN dỏch nóo ty cú bin ồi khi cú kốm theo tồn thÔÂng lao nóo, màng não. * XN tìm vi khuÁn lao: trong bánh phÁm đåm, dách d¿ dày, dách não tąy bằng các phÔÂng phỏp: Xpert MTB/RIF, BACTEC, LPA.

<i><b>1.2.2.5. Lao mng bng </b></i>

 Lâm sàng:

* Toàn thân: Sát nh¿ và chiÃu, mát mßi, n kém, g¿y sút cân.

* C¢ nng: đau băng âm ß kéo dài, vá trí đau khơng rõ ràng, có th kốm chÔóng bng, lon tiờu húa.

T bo: TÁ bào tng, chą yÁu là tÁ bào lympho.

Sinh hóa: Protein trên 30 g/lít; PhÁn ćng Rivalta dÔÂng tớnh.

Vi sinh: lm xột nghiỏm tỡm bng chng vi khun lao: nuụi cy tò lỏ dÔÂng tớnh 20% - 40%.

* Nái soi, sinh thiÁt màng băng: lm xột nghiỏm mụ bỏnh hóc chn oỏn tồn thÔÂng lao. Màng băng xung huyÁt, có nhăng h¿t lao, nát lao màu trÇng nh¿t hay vàng đăc rÁi rác hoÁc tă l¿i thành đám trên 2 lá màng băng, có nhăng đám dính cąa màng băng.

</div>