đặc điểm trầm cảm ở bệnh nhân tăng huyết áp điều trị tại bệnh viện trung ương thái nguyên

Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (1.8 MB, 102 trang )

<span class="text_page_counter">Trang 1</span><div class="page_container" data-page="1">

<b> BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN </b>

<b>TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC </b>

<b>ĐẶC ĐIỂM TRẦM CẢM Ở BỆNH NHÂN TĂNG HUYẾT ÁP ĐIỀU TRỊ TẠI BỆNH VIỆN </b>

<b>TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN </b>

<b>LUẬN VĂN BÁC SỸ CHUYÊN KHOA II </b>

<b>THÁI NGUYÊN - NĂM 2023 </b>

</div><span class="text_page_counter">Trang 2</span><div class="page_container" data-page="2">

<b> BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN </b>

<b>TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC </b>

<b>ĐẶC ĐIỂM TRẦM CẢM Ở BỆNH NHÂN TĂNG HUYẾT ÁP ĐIỀU TRỊ TẠI BỆNH VIỆN </b>

<b>TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN </b>

<b>Chuyên ngành: Nội khoa Mã số: CK 62 72 20 40 </b>

<b>LUẬN VĂN BÁC SỸ CHUYÊN KHOA II </b>

<b>Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Dương Hồng Thái </b>

<b>THÁI NGUYÊN - NĂM 2023 </b>

</div><span class="text_page_counter">Trang 3</span><div class="page_container" data-page="3">

<i>Để hồn thành luận văn này, tơi xin chân thành cảm ơn: Ban giám hiệu, phòng Đào tạo sau đại học, Bộ môn Nội - Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên, Khoa khám bệnh - Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên. </i>

<i>Với sự ngưỡng mộ và lòng biết ơn sâu sắc của mình, tơi xin gửi lời cảm </i>

<i><b>ơn đến PGS. TS. Dương Hồng Thái - người thầy đã hết lịng quan tâm, dạy </b></i>

<i>bảo tơi về kiến thức chun mơn cũng như hướng dẫn tơi nhiệt tình trong suốt q trình hồn thành luận văn này. </i>

<i>Tơi xin trân trọng cảm ơn tất cả thầy, cô giáo Bộ môn Nội - Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên đã nhiệt tình giảng dạy và chỉ bảo tơi trong q trình học tập và hồn thành luận văn của mình. </i>

<i>Tơi xin chân thành cảm ơn các thầy cô trong Hội đồng bảo vệ đã góp cho tơi nhiều ý kiến sâu sắc và q báu để luận văn được hồn thiện. </i>

<i>Tơi xin gửi lời cảm ơn tới tất cả bạn bè, đồng nghiệp đã luôn động viên, giúp đỡ và ủng hộ để tôi vượt qua mọi khó khăn trong q trình học tập cũng như q trình hồn thành luận văn của mình. </i>

<i>Với những tình cảm đặc biệt nhất của mình, tơi xin dành tặng cho tồn thể gia đình đã ln động viên, ủng hộ và hết lịng vì tơi trong cuộc sống cũng như trong học tập. </i>

<i>Thái Nguyên, tháng 02 năm 2023 </i>

</div><span class="text_page_counter">Trang 4</span><div class="page_container" data-page="4">

<b>Tôi là Lê Tiến Mạnh, học viên chuyên khoa II - khóa 14, chuyên </b>

ngành Nội, Trường Đại Học Y Dược Thái Nguyên, xin cam đoan:

1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng

<b>dẫn của thầy - PGS.TS. Dương Hồng Thái. </b>

2. Cơng trình này khơng trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được công bố tại Việt Nam.

3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp nhận của cơ sở nơi nghiên cứu cho phép lấy số liệu.

Tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm về những cam kết này.

<i>Thái Nguyên, tháng 02 năm 2023 </i>

</div><span class="text_page_counter">Trang 5</span><div class="page_container" data-page="5">

<i> (Beck Depression Inventory) </i>

<i> (Chronic obstructive pulmonary disease) </i>

<i> (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition) </i>

<i> (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, fourth edition) </i>

<i> (European Society of Cardiology/ European Society of Hypertension) </i>

khỏe liên quan

<i> (International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems 10th Revision) </i>

<i> (Vietnam National Heart Association/ Vietnam Society of Hypertension) </i>

</div><span class="text_page_counter">Trang 6</span><div class="page_container" data-page="6">

WHO/ISH : Tổ chức Y tế Thế giới /Hiệp hội tăng huyết áp Quốc tế

<i> (World Health Organization/International Society of Hypertension) </i>

</div><span class="text_page_counter">Trang 7</span><div class="page_container" data-page="7">

<b>Chương 1.TỒNG QUAN ... 3 </b>

1.1. Tăng huyết áp ... 3

1.2. Trầm cảm ở bệnh nhân tăng huyết áp ... 16

1.3. Các nghiên cứu về biểu hiện trầm cảm và những yếu tố liên quan ở bệnh nhân tăng huyết áp ... 27

<b>Chương 2.ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ... 30 </b>

2.1. Đối tượng nghiên cứu... 30

2.2. Thời gian, địa điểm nghiên cứu ... 30

2.3. Phương pháp nghiên cứu ... 31

2.4. Chỉ tiêu nghiên cứu ... 31

2.5. Phương pháp, kỹ thuật thu thập số liệu và tiêu chuẩn đánh giá ... 33

2.6. Xử lý số liệu ... 36

2.7. Đạo đức nghiên cứu ... 36

<b>Chương 3:KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ... 38 </b>

3.1. Đặc điểm chung của nhóm đối tượng nghiên cứu ... 38

3.2. Đặc điểm lâm sàng của đối tượng nghiên cứu ... 43

3.3. Một số yếu tố liên quan rối loạn trầm cảm ở bệnh nhân tăng huyết áp ... 46

<b>Chương 4:BÀN LUẬN ... 50 </b>

4.1. Đặc điểm chung của nhóm đối tượng nghiên cứu ... 50

4.2. Đặc điểm lâm sàng của đối tượng nghiên cứu ... 56

4.3.Một số yếu tố liên quan rối loạn trầm cảm ở bệnh nhân THA ... 63

<b>KHUYẾN NGHỊ ... 72 </b>

</div><span class="text_page_counter">Trang 8</span><div class="page_container" data-page="8">

Hình 1.1: Sơ đồ khám đo chẩn đốn THA ... 5

Hình 1.2: Sàng lọc chẩn đốn tăng huyết áp ... 6

Hình 1.3: Ngưỡng HA ban đầu cần điều trị ... 14

Hình 1.4: Sơ đồ khuyến cáo điều trị THA VNHA/VSH 2018 ... 16

</div><span class="text_page_counter">Trang 9</span><div class="page_container" data-page="9">

Bảng 1.1. Định nghĩa và phân độ THA theo mức huyết áp đo tại phòng khám

(mmHg) ... 4

Bảng 3.1. Đặc điểm về tuổi của nhóm nghiên cứu ... 38

Bảng 3.2. Đặc điểm về trình độ văn hóa ... 39

Bảng 3.3. Đặc điểm nơi cư trú ... 40

Bảng 3.4. Đặc điểm về tình trạng gia đình... 41

Bảng 3.5. Đặc điểm về chỉ số khối BMI ... 41

Bảng 3.6. Số lần nhập viện trong 12 tháng ... 42

Bảng 3.7. Phân độ tăng huyết áp ... 43

Bảng 3.8. Các biến chứng THA của nhóm ngiên cứu ... 43

Bảng 3.9. Tỷ lệ trầm cảm theo thang điểm Beck - IA ... 44

Bảng 3.10. Các mức độ trầm cảm ... 44

Bảng 3.11. Các triệu chứng khởi phát của trầm cảm ... 44

Bảng 3.12. Hoàn cảnh xuất hiện của trầm cảm ... 45

Bảng 3.13. Thời gian biểu hiện trầm cảm ... 45

Bảng 3.14. Mối liên quan giữa các yếu tố nhân khẩu học với trầm cảm ... 46

Bảng 3.15. Mối liên quan giữa số lần nhập viện trong 12 tháng với trầm cảm ... 47

Bảng 3.16. Mối liên quan giữa chỉ số khối cơ thể với trầm cảm ... 47

Bảng 3.17. Mối liên quan giữa phân độ THA với trầm cảm ... 48

Bảng 3.18. Mối liên quan giữa thời gian mắc THA với trầm cảm ... 48

Bảng 3.19. Mối liên quan giữa biến chứng THA với trầm cảm ... 49

</div><span class="text_page_counter">Trang 10</span><div class="page_container" data-page="10">

Biểu đồ 3.1. Đặc điểm về giới của nhóm nghiên cứu ... 39

Biểu đồ 3.2. Đặc điểm về tình trạng hơn nhân ... 40

Biểu đồ 3.3. Thời gian mắc bệnh tăng huyết áp ... 42

</div><span class="text_page_counter">Trang 11</span><div class="page_container" data-page="11">

Tăng huyết áp được mệnh danh là “kẻ giết người thầm lặng”. Theo ước tính của Tổ chức Y tế thế giới (WHO) năm 2021, ước tính khoảng 1,13 tỷ người trên thế giới bị tăng huyết áp, trong số đó hầu hết (2/3) là ở các nước có thu nhập thấp và trung bình [81]. Trong những năm gần đây, dù tích cực trong việc phịng chống và điều trị tăng huyết áp (THA) nhưng tỷ lệ tăng huyết áp vẫn có xu hướng tăng lên. Số người trưởng thành bị tăng huyết áp tăng từ 594 triệu người năm 1975 lên 1,13 tỷ người vào năm 2015, với sự gia tăng chủ yếu ở các nước có thu nhập thấp và trung bình. Sự gia tăng này chủ yếu là do gia tăng các yếu tố nguy cơ tăng huyết áp trong các nhóm dân số nghiên cứu [80]. Ngoài các yếu tố nguy cơ như thuốc lá, rượu, thừa cân hoặc béo phì…trầm cảm gần đây cũng là một yếu tố được lưu tâm do có quan hệ chặt chẽ với THA.

Trầm cảm là một rối loạn tâm thần phổ biến, là một bệnh lý đang có xu hướng gia tăng nhanh ở nhiều nước trên thế giới. Trong khi hiện nay, đây lại là một nguyên nhân góp phần đáng kể vời gánh nặng bệnh tật toàn cầu. Theo Tổ chức Y tế Thế giới năm 2017, số người mắc bệnh rối loạn trầm cảm đã tăng 18,4% trong khoảng thời gian từ năm 2005 đến năm 2015. Tỷ lệ rối loạn trầm cảm trên thế giới 2015 là 4,4% và ước tính có khoảng 322 triệu người bị

Nghiên cứu của Trần Quỳnh Anh cho thấy tỷ lệ rối loạn trầm cảm ở độ tuổi 21-25 là cao nhất [1]. Cũng có những nghiên cứu về trầm cảm ở người trẻ cho thấy tỷ lệ trầm cảm ở nhóm này tương đối cao: 16,4% sinh viên biểu hiện stress, 29,8% sinh viên biểu hiện lo âu và 38,8% sinh viên có biểu hiện trầm cảm. Theo Nguyễn Thanh Trúc (2020) nghiên cứu trên các sinh viên ngành Dược năm cuối tại Đồng Nai [22]. Theo La Đức Cương (2019), tỷ lệ triệu chứng buồn, trống rỗng ở bệnh nhân trầm cảm tương đối cao từ 86 - 90% [3]. Bệnh trầm cảm đặc trưng bởi tâm trạng giảm sút kéo dài kèm theo mất hứng

</div><span class="text_page_counter">Trang 12</span><div class="page_container" data-page="12">

thú trong sinh hoạt, mệt mỏi và tự đánh giá thấp bản thân. Nó có liên quan đến giảm chất lượng cuộc sống, gánh nặng bệnh tật và tử vong, đặc biệt trên đối tượng bệnh nhân tim mạch [50].

Nhiều nghiên cứu gần đây cho thấy trầm cảm và tăng huyết áp có quan hệ chặt chẽ với nhau [38]. Kết quả cho thấy tỷ lệ trầm cảm ở bệnh nhân tăng huyết áp là rất cao và ít được phát hiện. Stanetic và cộng sự (2017) ghi nhận tỷ lệ trầm cảm ở bệnh nhân tăng huyết áp là 46% [77], trong đó theo nghiên cứu của Ashok và cộng sự (2019) tỷ lệ này là 41% [33], [52]. Các kết quả cho thấy tầm quan trọng của các bác sĩ trong việc xác định, phát hiện sớm trầm cảm, và điều trị kịp thời cho bệnh nhân. Các vấn đề nghiên cứu nhằm khảo sát tỷ lệ, các biểu hiện lâm sàng của rối loạn trầm cảm ở bệnh nhân tăng huyết áp chưa được quan tâm nhiều, đặc biệt ở các bệnh viện khu vực miền núi phía Bắc.

Tại bệnh viện Trung ương Thái Nguyên, sau nhiều năm hoạt động đã quản lý theo dõi điều trị có kiểm sốt trên 3000 bệnh nhân tăng huyết áp. Đại đa số bệnh nhân được kiểm soát tốt chỉ số huyết áp, ngăn ngừa biến chứng, chất lượng cuộc sống được cải thiện, tiếp tục tham gia học tập và lao động công tác, tuy nhiên chưa có nghiên cứu nào đánh giá thực trạng bệnh lý trầm cảm trên những bệnh nhân này. Do vậy, chúng tôi tiến hành thực hiện một khảo sát có thể hỗ trợ trong cơng tác đánh giá khía cạnh tâm thần trong bệnh lý tăng huyết áp, cũng như đưa ra hướng điều trị thích hợp hơn cho bệnh nhân, góp phần vào cơng tác chăm sóc sức khỏe cộng đồng tại nước ta là cần

<i><b>thiết trong giai đoạn hiện nay. Nghiên cứu “Đặc điểm trầm cảm ở bệnh nhân tăng huyết áp điều trị tại bệnh viện Trung Ương Thái Nguyên” được thực </b></i>

hiện với các mục tiêu:

1. Mô tả đặc điểm lâm sàng của rối loạn trầm cảm ở bệnh nhân tăng huyết áp.

2. Phân tích một số yếu tố liên quan đến rối loạn trầm cảm ở bệnh nhân tăng huyết áp.

</div><span class="text_page_counter">Trang 13</span><div class="page_container" data-page="13">

<b>Chương 1 TỒNG QUAN 1.1. Tăng huyết áp </b>

Từ năm 2000, các báo cáo quốc gia đã chỉ ra rằng tỷ lệ tăng huyết áp đang gia tăng ở các nước thu nhập thấp và trung bình, trong khi đó là ổn định hoặc giảm ở các nước thu nhập cao và THA là một thách thức quan trọng đối với sức khỏe cộng đồng trên toàn thế giới [79].

Tăng huyết áp được định nghĩa khi huyết áp tâm thu tại phòng khám ≥140 mmHg và/hoặc huyết áp tâm trương ≥ 90 mmHg, tương đương với huyết áp lưu động 24 giờ trung bình ≥ 130/80 mmHg hoặc huyết áp tại nhà trung bình ≥ 135/85 mmHg [79]. Định nghĩa và phân loại tăng huyết áp không có khác biệt nhiều giữa VNHA/VSH 2018, ESC/ESH 2013,2018 [12].

Trước sự gia tăng và tác động to lớn của THA, WHO (2013) đã có báo cáo tồn cầu về tăng huyết áp: “kẻ sát nhân thầm lặng, cuộc khủng hoảng sức khoẻ cộng đồng toàn cầu”. Vào đầu thế kỷ 21, THA là một vấn đề y tế công cộng tồn cầu. Theo đó, người lớn trên thế giới có tỷ lệ THA là 28,5% (27,3 - 29,7%) ở các nước thu nhập cao và 31,5% (30,2 - 32,9%) ở các nước thu nhập thấp và trung bình. Từ năm 2000 đến 2010, tỷ lệ THA chuẩn hóa theo tuổi đã giảm 2,6% ở các nước có thu nhập cao nhưng tăng 7,7% ở các nước thu nhập thấp và trung bình. Trong cùng thời kỳ, tỷ lệ nhận thức (58,2% so với 67,0%), điều trị (44,5% so với 55,6%), và kiểm soát (17,9% so với 28,4%) tăng đáng kể ở các nước thu nhập cao, trong khi nhận thức (32,3% so với 37,9%) và điều trị (24,9% so với 29,0%) tăng ít hơn, và kiểm sốt (8,4% so với 7,7%) thậm chí giảm nhẹ ở các nước thu nhập thấp và trung bình [67].

</div><span class="text_page_counter">Trang 14</span><div class="page_container" data-page="14">

<i><b>1.1.2. Phân loại tăng huyết áp </b></i>

Có nhiều cách phân loại nhưng cho đến nay, cách phân loại của WHO/ISH (2003) được sử dụng rộng rãi do tính thực tiễn và ứng dụng của nó.

<i><b>Bảng 1.1. Định nghĩa và phân độ THA theo mức huyết áp đo tại phòng khám (mmHg) [67] </b></i>

* Nếu HA khơng cùng mức để phân loại thì chọn mức HA tâm thu hay tâm trương cao nhất. THA tâm thu đơn độc xếp loại theo mức HATT

* Tiền tăng huyết áp khi HATT > 120 - 139 mmHg và HATTr > 80 - 89 mmHg.

WHO (2003) hướng dẫn cụ thể hơn và đặc biệt quan tâm đến các nhóm yếu tố nguy cơ, Trong cách phân loại này đã đề cập đến khái niệm tiền tăng huyết áp chứ khơng có HA bình thường cao, vì những nghiên cứu đã cho thấy trong một số trường hợp với những nguy cơ cao (ví dụ như đái tháo đường) thì cần có thái độ quyết liệt hơn trong điều trị [78].

<i><b>1.1.3. Chẩn đoán tăng huyết áp [12] </b></i>

Dựa vào đo HA chính xác bằng đo HA tại phịng khám và HA ngồi phịng khám (HA tại nhà, HA liên tục), khai thác tiền sử cá nhân và tiền sử gia đình, khám thực thể và các xét nghiệm cận lâm sàng nhằm xác định

</div><span class="text_page_counter">Trang 15</span><div class="page_container" data-page="15">

nguyên nhân THA thứ phát hay THA tiên phát, đánh giá các yếu tố nguy cơ tim mạch, tổn thương cơ quan đích, và bệnh cảnh lâm sàng đi kèm để phân tầng nguy cơ.

Trong chẩn đoán THA để bảo đảm tính chính xác, VNHA/VSH đã đưa ra một sơ đồ chẩn đoán cụ thể với 3 bước nhằm xác định cơn THA, THA áo choàng trắng, THA thật sự với sự chú ý khuyến khích đo HA ngồi phịng khám Chẩn đốn xác định THA lần đầu cần khám chuyên khoa tim mạch hay tại bệnh viện để xác định chính xác các tổn thương cơ quan đích, các yếu tố nguy cơ tim mạch đi kèm, các bệnh đồng mắc để phân tầng nguy cơ và có hướng điều trị thích đáng.

</div><span class="text_page_counter">Trang 16</span><div class="page_container" data-page="16">

Thời gian sàng lọc THA cần sàng lọc chặt chẽ hơn, người có HA tối ưu <120/80mmHg cần kiểm tra định kỳ mỗi 3 năm và HA bình thường (120-129/80-84mmHg) mỗi 2 năm chứ không như ESC/ESH mỗi 5 năm và mỗi 3 năm.

<i><b>Hình 1.2: Sàng lọc chẩn đốn tăng huyết áp </b></i>

Hội Tim Mạch/ Tăng Huyết Áp Việt Nam Vẫn khẳng định phân tầng nguy cơ tim mạch là một bước quan trọng trong chiến lược chẩn đốn và điều trị THA, ngồi ra có thể áp dụng các thang điểm SCORE hay thang điểm đánh giá nguy cơ bệnh tim mạch do xơ vữa của Hoa Kỳ để xếp vào loại nguy cơ cao hay rất cao [12].

<i><b>1.1.4. Cơ chế bệnh sinh của tăng huyết áp * Tăng huyết áp nguyên phát [5] </b></i>

THA nguyên phát chiếm 95% tổng số bệnh nhân tăng huyết áp, cơ chế bệnh sinh của tăng huyết áp nguyên phát chưa rõ ràng, người ta cho rằng một số yếu tố sau có thể gây tăng huyết áp nguyên phát:

tăng hoạt động sẽ làm tăng hoạt động của tim, dẫn đến tăng cung lượng tim.

</div><span class="text_page_counter">Trang 17</span><div class="page_container" data-page="17">

Mặt khác toàn bộ hệ thống động mạch ngoại vi và động mạch thận bị co thắt, làm tăng sức cản ngoại vi dẫn đến hậu quả là tăng huyết áp động mạch.

<i>- Vai trò của hệ Renin - Angiotensin - Aldosteron (RAA): Renin là một </i>

enzyme được các tế bào cạnh cầu thận và một số tổ chức khác tiết ra khi có các yếu tố kích thích. Các tế bào cơ trơn trên thành mao động mạch đến của tiểu cầu thận chịu trách nhiệm nhận cảm áp lực của động mạch tiểu cầu thận, kích thích các tế bào cạnh tiểu cầu thận tiết ra renin để điều hịa huyết áp, duy trì áp lực lọc của ở tiểu cầu thận.

<i>- Vai trò của natri trong cơ chế bệnh sinh tăng huyết áp: </i>

+ Theo Tubian (1954): Lượng natri và nước trong vách động mạch cao hơn một cách rõ rệt ở những người và súc vật có tăng huyết áp.

+ Theo Braunwald (1954): Vai trò của natri trong cơ chế bệnh sinh của THA tiên phát thực hiện ở hai vị trí:

Stress (tác nhân gây bệnh): ở những người ăn nhiều natri (do thói quen trong gia đình) khả năng lọc của thận tăng cũng tăng tái hấp thu nước, làm tăng thể tích máu.

Màng tế bào có sự tăng thẩm thấu di truyền đối với natri, canxi vào trong tế bào của cơ trơn mạch máu, dẫn đến tăng tính co mạch, tăng sức cản ngoại vi gây tăng huyết áp.

<i>- Giảm chất điều hòa huyết áp: Prostaglandin E2 và Kallikrein ở thận có </i>

chức năng sinh lý điều hịa huyết áp, hạ canxi máu, tăng canxi niệu. Khi các chất này thiếu hoặc bị ức chế gây nên tăng huyết áp.

<i><b>* Tăng huyết áp thứ phát [5] </b></i>

<i>- Cường aldosterone và hội chứng Cushing: Bệnh nhân bài tiết quá mức </i>

aldosterone, tổn thương thường thấy là u tuyến thượng thận.

<i>- U tủy thượng thận: Chiếm 1 - 2% tổng số bệnh nhân THA thứ phát. </i>

</div><span class="text_page_counter">Trang 18</span><div class="page_container" data-page="18">

<i>- Hẹp eo động mạch chủ: Tăng huyết áp ở phần trước chỗ hẹp và giảm ở </i>

phần sau chỗ hẹp.

<i>- THA ở phụ nữ mang thai: Bệnh tăng huyết áp xuất hiện hoặc nặng lên </i>

khi có thai là một trong những nguyên nhân gây tử vong của người mẹ cũng như thai nhi.

<i>- Sử dụng oestrogen: Sử dụng kéo dài thuốc tránh thai sẽ gây tăng huyết </i>

áp vì oestrogen gây tăng tổng hợp tiền chất renin

<i><b>1.1.5. Biến chứng tăng huyết áp </b></i>

Vì tỷ lệ THA tăng nhanh do vậy tỷ lệ các biến chứng của THA cũng ngày càng gia tăng, ảnh hưởng xấu đến sức khỏe và sức lao động của người dân trong cộng đồng một cách rất rõ rệt.

<i>1.1.4.1. Tổn thương ở tim </i>

Suy tim và bệnh mạch vành là hai biến chứng chính và là nguyên nhân tử vong cao nhất đối với THA: dày thất trái gây suy tim toàn bộ, suy mạch vành gây nhồi máu cơ tim, phù phổi cấp [12]. THA thường xuyên sẽ làm cho thất trái to ra, về lâu dài, thất trái bị giãn; khi sức co bóp của tim bị giảm nhiều thì sẽ bị suy tim, lúc đầu suy tim trái rồi suy tim phải và trở thành suy tim toàn bộ.

<i>1.1.4.2. Tổn thương ở não </i>

Tai biến mạch máu não thường gặp như: nhũn não, xuất huyết não có thể tử vong hoặc để lại di chứng nặng nề. Có thể chỉ gặp tai biến mạch máu não thoáng qua với các triệu chứng thần kinh khu trú không quá 24 giờ hoặc bệnh não do tăng huyết áp với lú lẫn, hôn mê kèm co giật, nôn mửa, nhức đầu dữ dội [12].

</div><span class="text_page_counter">Trang 19</span><div class="page_container" data-page="19">

+ Giai đoạn cuối thiếu máu cục bộ nặng ở thận sẽ dẫn đến nồng độ renin và angiotensin II trong máu tăng gây cường aldosteron thứ phát.

+ Giai đoạn I: Tiểu động mạch cứng và bóng.

+ Giai đoạn II: Tiểu động mạch hẹp có dấu hiệu bắt chéo tĩnh mạch (dấu hiệu Salus Gunn).

+ Giai đoạn III: Xuất huyết và xuất tiết võng mạc nhưng chưa có phù gai thị.

+ Giai đoạn IV: Phù lan toả gai thị.

<i><b>1.1.6. Các yếu tố nguy cơ của tăng huyết áp </b></i>

Khoảng dưới 5% các trường hợp tăng huyết áp có tìm thấy nguyên nhân và được gọi là tăng huyết áp triệu chứng (tăng huyết áp thứ phát). THA thứ phát cần được chú ý tìm nguyên nhân cụ thể để có hướng điều trị hợp lý. Tuyệt đại bộ phận (khoảng 95%) các bệnh nhân bị THA là khơng rõ ngun nhân (cịn gọi là THA ngun phát). Tuy nhiên các nhà khoa học đã nhận thấy có một số yếu tố nguy cơ liên quan và ảnh hưởng trực tiếp đến bệnh THA. Theo Liên ủy ban quốc gia Hoa Kỳ gồm các yếu tố nguy cơ sau:

<i><b>* Nhóm yếu tố sẵn có (là yếu tố khơng thể thay đổi) </b></i>

Tuổi có mối liên quan chặt chẽ với tăng huyết áp. Tuổi càng cao thì tỷ lệ tăng huyết áp càng nhiều, do thành động mạch bị lão hóa và xơ vữa làm giảm tính đàn hồi và trở nên cứng hơn vì thế làm cho huyết áp tâm thu tăng cao hơn còn gọi là THA tâm thu đơn thuần [62]. Mặc dù HA tâm trương giảm nhẹ dần khi vượt qua độ tuổi 65 - 70 nhưng HA tâm thu lại tiếp tục tăng so với tuổi

</div><span class="text_page_counter">Trang 20</span><div class="page_container" data-page="20">

đời. Cùng với đời sống kinh tế được cải thiện, trung bình ngày một cao, tổng số người cao tuổi trên thế giới vào năm 2012 là 810 triệu và ước tính đến năm 2015 sẽ tăng lên 2 tỷ người cao người cao tuổi [40].

Theo Tổ chức y tế thế giới, ở lứa tuổi 35 cứ 20 người có 1 người tăng huyết áp, ở tuổi 45 cứ 7 người có một người tăng huyết áp và 1/3 số người ở độ tuổi 65 bị tăng huyết áp. Nghiên cứu của Jo I ở Hàn Quốc cũng đã chỉ ra rằng tỷ lệ hiện mắc tăng huyết áp có liên quan chặt chẽ với tuổi, tuổi càng cao thì tỷ lệ tăng huyết áp cũng càng cao [55].

Trước 45 tuổi thì nam giới có nguy cơ tăng huyết áp cao hơn nữ, nhưng từ 65 tuổi trở đi sẽ ảnh hưởng đến nữ nhiều hơn nam (có thể do đã mãn kinh). Và còn 1 điều nữa là, nam giới dưới 55 tuổi khơng kiểm sốt huyết áp được như nữ giới nhưng từ 65 tuổi trở lên thì nữ giới lại khơng kiểm soát được huyết áp bằng nam giới.

<i>- Chủng tộc: </i>

Tăng huyết áp có thể ảnh hưởng đến bất kỳ ai. Tuy nhiên có những nghiên cứu cho thấy những người Mỹ gốc Phi có nguy cơ tăng huyết áp và tử vong do các biến chứng của tăng huyết áp cao hơn những người Mỹ da trắng [73].

<i>- Yếu tố di truyền: </i>

Tiền sử gia đình có người cùng huyết thống bị THA, nhất là trực hệ (bố, mẹ, anh chị, em ruột). Mọi người trong gia đình có thể kế thừa gen làm cho họ nhiều khả năng để phát triển tình trạng này. Điều tra phả hệ những gia đình có tăng huyết áp chiếm 50%, có nhiều gen chi phối q trình điều hịa huyết áp. Ví dụ trong gia đình nếu ơng, bà, cha, mẹ bị bệnh THA thì con cái có nguy cơ mắc THA nhiều hơn. Nghiên cứu của Yeon Hwan Park, Misoon Song (2011) thấy rằng, tỷ lệ chênh lệch THA là 2,38 lần khi có bố hoặc mẹ THA và tăng lên 6,49 lần khi có cả bố và mẹ THA. Nguy cơ này độc lập với yếu tố nguy cơ khác và yếu tố di truyền đóng vai trị quan trọng [70].

</div><span class="text_page_counter">Trang 21</span><div class="page_container" data-page="21">

Nhóm yếu tố này mặc dù khơng loại bỏ được nhưng nếu có hiểu biết đầy đủ về bệnh THA người dân có thể tăng cường thực hành các thói quen,lối sống có lợi để dự phòng THA và các biến chứng của THA.

Nhóm này bao gồm những thói quen, lối sống, trạng thái tinh thần, vận

<i>động, việc làm…ảnh hưởng đến tỷ lệ mắc, mức độ và biến chứng của THA. </i>

Nhiều cơng trình nghiên cứu cho thấy chế độ ăn nhiều muối thì tần suất mắc bệnh THA tăng cao rõ rệt. Nhiều bệnh nhân THA ở mức độ nhẹ chỉ cần ăn chế độ giảm muối là có thể kiểm sốt được bệnh. Muốn sống được, cơ thể con người ta cần có muối. Tuy nhiên ăn quá nhiều muối sẽ làm ứ nước trong cơ thể, tăng khối lượng tuần hoàn khiến huyết áp cũng tăng lên và nguy cơ mắc các bệnh tim mạch. Một số nghiên cứu điều tra khẩu phần ăn từng vùng, các nhà nghiên cứu thấy rằng vùng nào ăn nhiều muối thì có tỷ lệ tăng huyết áp cao hơn. Như vậy, lượng muối ăn hàng ngày quá cao là một nguyên nhân gây tăng huyết áp trong các quần thể. Các thử nghiệm cho thấy rằng ăn nhiều muối (trên 14g/ngày) sẽ gây tăng huyết áp; trong khi ăn ít muối (dưới 1g/ngày) gây giảm huyết áp động mạch [73].

<i>- Hút thuốc lá, thuốc lào: </i>

Trong thuốc lá, thuốc lào có nhiều chất kích thích đặc biệt có chất nicotin kích thích hệ thần kinh giao cảm làm co mạch và gây tăng huyết áp. Hút thuốc lá trên 10 điếu/ngày liên tục trong 3 năm là nguy cơ gây tăng huyết áp. Hút thuốc làm tổn thương các mạch máu và tăng tốc độ xơ cứng động mạch. Hơn nữa, hút thuốc là một nguy cơ chính gây bệnh tim và đột quỵ. Khói thuốc lá chứa hơn 4000 loại hố chất. Trong đó có hơn 200 loại hố chất có hại cho sức khoẻ. Nicotin là chất có trong thuốc lá. Nicotin được hấp thụ qua da, niêm mạc miệng, mũi hoặc hít vào phổi. Khi hút một điếu thuốc, người hút đưa vào cơ thể từ 1 đến 2 mg nicotin. Nicotin có tác dụng chủ yếu

</div><span class="text_page_counter">Trang 22</span><div class="page_container" data-page="22">

làm co mạch ngoại biên, làm tăng nồng độ serotonin, catecholamin ở não, tuyến thượng thận làm tăng huyết áp. Hút một điếu thuốc lá, huyết áp tâm thu có thể tăng lên tới 11 mmHg, huyết áp tâm trương tăng lên đến 9 mmHg, kéo

nơi chịu đựng bụi và khói thuốc lá nhiều thấy tỷ lệ bệnh tăng huyết áp cao hơn rõ rệt [9]. Monocit carbon (khí CO) có nồng độ cao trong khói thuốc và được hấp thụ vào máu, nó gắn với hemoglobin với lực mạnh hơn 20 lần so với oxy [73], do đó làm giảm lượng oxy chuyển đến các bộ phận trong cơ thể, gây thiếu máu và góp phần hình thành các mảng vữa xơ động mạch. Vì vậy, hút thuốc lá là một nguy cơ tiềm tàng dẫn đến phát triển bệnh xơ vữa động mạch. Mặc dù không phải là một nguyên nhân tăng huyết áp song đây cũng là một yếu tố đe dọa quan trọng đến bệnh tăng huyết áp. Nguy cơ mắc bệnh mạch vành ở người tăng huyết áp có hút thuốc lá cao hơn 50 - 60% so với những người THA không hút thuốc lá [10].

<i>- Uống nhiều rượu, bia: </i>

<i> Hàng ngày, mỗi người có thể uống khoảng 300ml bia hoặc 30 ml rượu </i>

mạnh hay 50 ml rượu vang. Nhưng nếu uống rượu bia trên 100ml/ngày liên tục trong 3 năm sẽ là nguy cơ gây tăng huyết áp [73]. Ở Việt Nam tỷ lệ lạm dụng rượu bia ước tính 8% dân số và 4% là nghiện rượu. Rượu bia được hấp thu nhanh qua đường tiêu hoá, chủ yếu đoạn đầu ruột non và đạt hàm lượng trong máu cao nhất sau khi uống từ 30 đến 90 phút. Đã có một số nghiên cứu được báo cáo về sự liên quan của uống rượu nhiều và tăng huyết áp, nhưng cơ chế của liên quan này vẫn còn chưa rõ ràng. Có những ý kiến chưa thống nhất nhưng đa số thừa nhận uống nhiều rượu bia làm tăng huyết áp. Một số nghiên cứu cho thấy tăng huyết áp ở 20 - 30% số người lạm dụng rượu bia. Hơn nữa rượu bia cịn có thể gây rối loạn nhịp tim, rối loạn điều hoà lipoprotein và triglycerid, làm tăng nguy cơ nhồi máu cơ tim và các bệnh lý về mạch máu. Các thực nghiệm cho thấy rằng với khối lượng lớn, ethanol có tác dụng co

</div><span class="text_page_counter">Trang 23</span><div class="page_container" data-page="23">

mạch trực tiếp. Giảm tiêu thụ rượu xuống tới dưới 3 lần uống trong ngày (30ml rượu) làm giảm huyết áp ở bệnh nhân có điều trị [73]. Uống nhiều rượu bia cịn làm mất hiệu quả của những thuốc chữa THA.

Theo kết quả nghiên cứu của một số tác giả, thói quen sống tĩnh tại rất nguy hại đối với hệ tim mạch.Nhưng nếu tăng cường vận động thể lực vừa sức hằng ngày đều đặn mang lại lợi ích rõ rệt trong giảm nguy cơ bệnh tim mạch nói chung và bệnh THA nói riêng. Hoạt động thể lực bao gồm các hoạt động thường ngày và tập luyện thể dục thể thao. Theo khuyến cáo của Tổ chức Y tế Thế giới, hoạt động đều đặn30 phút/ngày với cường độ trung bình, ít nhất 5 ngày/tuần, tức 150 phút/tuần hoặc với cường độ cao ít nhất 75 phút/tuần. Không nên ngừng tập 3 ngày liên tiếp trong một tuần [31]. Hoạt động thể lực đúng mức đều đặn được coi như một liệu pháp hiện đại để dự phịng THA, ít vận động được coi là nguyên nhân của 5 - 13% các trường hợp THA hiện nay [43].

<i>- Stress (căng thẳng, lo âu quá mức): </i>

Nhiều nghiên cứu đã chứng minh rằng căng thẳng thần kinh, stress làm tăng nhịp tim. Dưới tác dụng của các chất trung gian hóa học là Adrenalin, noradrenalin làm động mạch bị co thắt dẫn đến tăng huyết áp [41]. Vì vậy, mỗi người cần rèn luyện cho mình tính tự lập, kiên nhẫn và luôn luôn biết làm chủ bản thân trước mọi vấn đề xảy ra trong cuộc sống. Nếu thực hiện được điều này thì có thể hạn chế những căng thẳng, lo âu đồng thời đây cũng chính là một biện pháp phịng tăng huyết áp.

Trên đây là nhóm yếu tố nguy cơ có khả năng thay đổi được. Vì vậy tăng huyết áp giải quyết không những chỉ bằng thuốc điều trị kiểm soát huyết áp, mà cần hàng loạt các biện pháp giáo dục truyền thông sức khoẻ nhằm vào các yếu tố này.

</div><span class="text_page_counter">Trang 24</span><div class="page_container" data-page="24">

<i><b>1.1.7. Điều trị tăng huyết áp </b></i>

Mục tiêu điều trị THA cần nắm vững mục tiêu tổng thể của điều trị THA là chọn phương thức điều trị có chứng cứ giảm tối đa nguy cơ lâu dài toàn bộ về bệnh suất, tử suất tim mạch và tử vong chung.

Khuyến cáo về điều trị THA của VNHA/VSH đã đưa ra một ngưỡng HA ban đầu cần điều trị thuốc ngay cùng với thay đổi lối sống là HA bình thường cao có nguy cơ tim mạch rất cao, đặc biệt có bệnh mạch vành cần điều trị thuốc ngay, cịn THA độ I nếu bệnh nhân có nguy cơ tim mạch trung bình, cao và rất cao đều cần điều trị thuốc ngay. Khuyến cáo VN cũng thống nhất như khuyến cáo Châu Âu THA độ I nguy cơ thấp không cần điều trị thuôc ngay mà nên thay đổi lối sống 3-6 tháng. THA độ II và độ III cần điều trị thuốc ngay cùng với thay đổi lối sống và đích cần đạt trong vịng từ 2-3 tháng.

<i><b>Hình 1.3: Ngưỡng HA ban đầu cần điều trị [12] </b></i>

Ngưỡng THA ở người cao tuổi > 80 tuổi cần dè dặt điều trị hơn chỉ bắt đầu điều trị khi HA > 160/90mmHg.

Đích HA điều trị cần kiểm sốt đạt được chung < 140/80mmHg nhưng nếu dung nạp tốt đưa xuống < 130/80mmHg như ACC/AHA 2017. Đích huyết áp phịng khám < 130/80 mmHg có thể tương ứng đích HA liên tục 24

</div><span class="text_page_counter">Trang 25</span><div class="page_container" data-page="25">

giờ < 125/75mmHg hay HA tại nhà < 130/80mmHg. HA đo tự động một mình tại PK khơng có y bác sĩ chứng kiến thường thấp hơn huyết áp phòng khám 5-15 mmHg có y bác sĩ bên cạnh.

Bênh cạnh đích hạ huyết áp chung cần chú ý bảo đảm hạ HA xuống mức thấp an tồn nên cần xem xét ranh giới đích được phân theo hai nhóm tuổi 18 - 65 tuổi với ranh giới đích HATT 120 - 130mmHg và trên > 65 tuổi với ranh giới HATT 130 - 140mmHg còn HATTr chung là 80 - 70mmHg.

<i>1.1.7.1. Điều trị THA can thiệp không dùng thuốc </i>

Thay đổi lối sống phải được thực hiện ngay ở tất cả bệnh nhân với huyết áp bình thường cao và THA. Hiệu quả của thay đổi lối sống có thể ngăn ngừa hoặc làm chậm khởi phát THA và giảm các biến cố tim mạch.

- Giảm cân được khuyến cáo cho HA bình thường cao ( tiền HA) và THA cho những người có thừa cân hoặc béo phì, duy trì BMI 20 - 25 kg/m2, vòng eo < 94cm ở nam và < 80cm ở nữ.

- Tiết thực chế độ ăn có lợi cho tim như tiết thực DASH - Hạn chế ăn mặn đối với THA và tiền THA < 5g muối/ ngày

- Bổ sung kali ưu tiên ăn giàu chất kali cho THA và tiền THA ngoại trừ có bệnh thận mạn hay tăng kali máu hay dùng thuốc giữ kali máu.

- Tăng cường hoạt động thể lực với một chương trình hợp lý (30 phút/ ngày) - Người bệnh THA và tiền THA được khuyến khích dùng rượu bia theo tiêu chuẩn không quá 2 đơn vị/ ngày ở nam và 1 đơn vị/ ngày ở nữ - Ngừng hút thuốc lá và tránh nhiễm độc khói thuốc.

<i>1.1.7.2. Điều trị THA can thiệp dùng thuốc </i>

Hầu hết bệnh nhân THA cần điều trị thuốc hạ áp cùng với thay đổi lối sống để đạt hiệu quả kiểm sốt tối ưu. Năm nhóm thuốc: ức chế men chuyển, chẹn thụ thể alpha, chẹn beta, chẹn kênh canxi, lợi tiểu (thiazides/ thiazide-like như chorthalidone và indapamide) có hiệu quả giảm HA và các biến cố tim mạch qua các thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng nên được chỉ định

</div><span class="text_page_counter">Trang 26</span><div class="page_container" data-page="26">

chính điều trị hạ áp. Mặc dù liệu pháp dùng thuốc hạ áp đã chứng minh có hiệu quả nhưng tỷ lệ kiểm sốt HA chung vẫn cịn kém, nên cần có chiến lược kết hợp thuốc cố định liều sớm với một phác đồ đơn giản nhằm gia tăng sự tuân thủ điều trị. Sơ đồ điều trị cốt lõi THA được trình bày ở sau.

<i><b>Hình 1.4: Sơ đồ khuyến cáo điều trị THA VNHA/VSH 2018 [12] </b></i>

Điều trị THA bằng dụng cụ chưa đủ chứng cứ an toàn nên chưa khuyến cáo trong điều trị THA.

Cần chú ý chiến lược cải thiện sự tuân thủ điều trị và chương trình khuyến khích thay đổi lối sống và chăm sóc đối với người có THA.

<b>1.2. Trầm cảm ở bệnh nhân tăng huyết áp </b>

Trầm cảm được mô tả từ thời Ai Cập cổ đại hơn 3000 năm trước nhưng phải đến cuối thế kỷ 19, Kraeplin mô tả đầy đủ các triệu chứng lâm sàng của một giai đoạn trầm cảm trong bệnh loạn thần hưng trầm cảm.

</div><span class="text_page_counter">Trang 27</span><div class="page_container" data-page="27">

Theo bảng phân loại bệnh Quốc tế lần thứ 10 (ICD - 10: International Classification of Diseases) năm 1992, trầm cảm được xác định bằng các tiêu chuẩn rõ ràng và được xếp vào nhiều mã chẩn đoán nhằm hướng tới các căn nguyên khác nhau như trầm cảm thực tổn (F06.32), trầm cảm nội sinh (F31.2, F31.3, 31.4, F32, F33) hay trầm cảm tâm sinh (F41.2, F43.2) [68].

<i><b>1.2.1. Đặc điểm lâm sàng của trầm cảm ở bệnh nhân tăng huyết áp Biểu hiện lâm sàng </b></i>

Trầm cảm thường được xác định bởi số triệu chứng có mặt trong khoảng thời gian 2 tuần vừa qua. Tiêu chuẩn sử dụng để chẩn đoán trầm cảm ở bệnh nhân tăng huyết cũng là tiêu chuẩn chẩn đoán trầm cảm chung nên khơng có nhiều nghiên cứu mơ tả các đặc điểm riêng của trầm cảm ở bệnh nhân THA và một số tác giả cho rằng khơng có nhiều sự khác biệt về biểu hiện lâm sàng của trầm cảm ở quần thể người THA với trầm cảm chung [57], [61].

<i><b>Các đặc điểm chung của trầm cảm: </b></i>

Theo Tổ chức Y tế thế giới, bệnh cảnh lâm sàng của trầm cảm biểu hiện như sau [7]:

* Ba triệu chứng chính:

<i>- Khí sắc trầm: khí sắc trầm là triệu chứng đặc trưng nhất trong trầm </i>

cảm, xảy ra ở hầu hết các BN. Khí sắc thay đổi ít từ ngày này sang ngày khác và thường không tương xứng với hồn cảnh, được duy trì trong ít nhất hai tuần. Người bệnh thường có cảm giác buồn chán, trống trải, vơ vọng, ảm đạm. Một số BN thường hay khóc mà khơng có sự tác động đáng kể nào từ bên ngồi, trong khi đó một số khác lại mơ tả cảm giác khơng thể khóc được.

<i>- Mất quan tâm thích thú: là triệu chứng hầu như luôn luôn xuất hiện, </i>

BN thường phàn nàn về cảm giác ít thích thú, ít vui vẻ trong các hoạt động mà BN đã từng yêu thích trước đó.

<i>- Giảm hoặc mất sinh lực, năng lượng: biểu hiện bằng triệu chứng mau </i>

mệt mỏi ngay cả sau một cố gắng nhỏ, các công việc quen thuộc hàng ngày

</div><span class="text_page_counter">Trang 28</span><div class="page_container" data-page="28">

cũng trở nên khó khăn đối với BN. Trong một số trường hợp, người bệnh cảm thấy cơ thể suy kiệt, khơng có sức sống.

* Bảy triệu chứng phổ biến khác: - Giảm tập trung chú ý

Nhiều BN than phiền rằng họ không thể suy nghĩ tốt như trước, mau quên, kém tập trung chú ý, dễ bị đãng trí. BN thường cảm thấy khó khăn khi phải quyết định một vấn đề gì ngay cả những việc nhỏ, khả năng phán đốn, phân tích, giải quyết tình huống giảm.

- Giảm tính tự trọng và lịng tự tin, khó khăn trong việc quyết định. - Ý tưởng bị tội và không xứng đáng

BN trầm cảm thường tự ti, giảm tự trọng và tự tin, bi quan với cuộc sống, họ cho rằng mình là người thất bại, tự buộc tội mình vì những lỗi lầm nhỏ của bản thân hay thất bại của người khác và của bản thân. Hậu quả của những ý nghĩ bi quan này là ý tưởng và hành vi tự sát vì BN cho rằng chỉ có cái chết mới là cách giải thốt duy nhất.

- Nhìn vào tương lai ảm đạm và bi quan - Ý tưởng và hành vi tự hủy hoại hoặc tự sát

- Rối loạn giấc ngủ: Thường gặp nhất là mất ngủ, trong đó có thể mất ngủ đầu giấc, giữa giấc hoặc cuối giấc nhưng mất ngủ cuối giấc hay gặp nhất. Người bệnh thường thức dậy sớm hơn thường lệ khoảng 1- 2 giờ.

- Thay đổi cảm giảm ngon miệng: BN thường than phiền về cảm giác không ngon miệng dẫn đến chán ăn và sụt cân. Tuy nhiên cũng có một số ít trường hợp, BN lại ăn nhiều dẫn đến tăng cân.

* Thay đổi những hoạt động cơ thể:

- Mất những quan tâm thích thú trong những hoạt động thường ngày gây thích thú.

- Mất phản ứng cảm xúc với những sự kiện và môi trường xung quanh thường làm vui thích.

</div><span class="text_page_counter">Trang 29</span><div class="page_container" data-page="29">

- Buổi sáng thức giấc sớm 2 giờ trước thường ngày. - Trạng thái trầm cảm nặng hơn vào buổi sáng.

- Có bằng chứng khách quan về sự chậm chạp tâm thần vận động hoặc kích động (được người khác nhận thấy hoặc kể lại).

- Giảm những cảm giác ngon miệng.

- Sút cân (5% hoặc nhiều hơn trọng lượng cơ thể so với tháng trước). - Mất hoặc giảm hưng phấn tình dục rõ rệt.

Ngược lại, có một số BN lại biểu hiện bằng một trạng thái kích thích với đứng ngồi khơng n, xoắn vặn tay, gõ tay liên tục xuống bàn...Trong những trường hợp nặng BN có thể xuất hiện trạng thái sững sờ, bất động.

Ngồi ra, bệnh nhân cịn có thể có các triệu chứng khác như đau, giảm hoặc mất khả năng tình dục, táo bón hoặc nhiều triệu chứng của rối loạn thần

đoạn trầm cảm có thể có hoặc khơng xuất hiện [16].

Rối loạn hệ thần kinh thực vật với sự tăng hoạt hệ giao cảm trong rối loạn trầm cảm cũng là cơ sở của mối liên hệ giữa rối loạn trầm cảm và bệnh lý tim mạch. Tăng nhịp tim kéo dài, đáp ứng quá mức với sang chấn sinh lý, độ biến thiên nhịp tim thấp, đáp ứng kém của áp cảm thụ quan... là những yếu tố thuận lợi làm phát sinh hoặc diễn tiến nặng thêm cho bệnh lý tim mạch sẵn có.

* Rối loạn trục hạ đồi - tuyến yên - tuyến thượng thận

Bệnh nhân rối loạn trầm cảm có sự gia tăng nồng độ catecholamine (epinephrine, norepinephrine) và cortisol máu. Những hormone và chất trung gian hóa học này làm gia tăng sự tổn thương nội mạc mạch máu đẩy nhanh q trình lão hóa và xơ vữa làm giảm khả năng chun giãn của mạch máu gây tăng huyết áp, nhịp tim nhanh, tăng hoạt tiểu cầu, kích hoạt phản ứng viêm do cytokine, hình thành mảng xơ vữa tạo thành vịng xoắn bệnh lý tim mạch.

</div><span class="text_page_counter">Trang 30</span><div class="page_container" data-page="30">

* Ảnh hưởng yếu tố di truyền

Huyết áp và các yếu tố nhạy cảm vởi tăng huyết áp được cho rằng chịu ảnh hưởng của các yếu tố di truyền [45]. Một số nghiên cứu về sinh đôi, nhận con nuôi đã gợi ý trằng các yếu tố di truyền là quan trọng trong căn nguyên của các rối loạn trầm cảm [75].

- Giai đoạn trầm cảm kéo dài ít nhất 2 tuần.

- Khơng có đủ các triệu chứng đáp ứng các tiêu chuẩn đối với giai đoạn hưng cảm nhẹ hoặc hưng cảm (F30) ở bất kỳ thời điểm nào trong đời.

- Giai đoạn này không gắn với việc sử dụng chất tác động tâm thần (F10 - F19) hoặc bất cứ rối loạn thực tổn nào (trong nhóm F00 - F09).

<i>Bệnh nhân có 2/3 triệu chứng đặc trưng và 2/7 triệu chứng phổ biến. </i>

Chữ số thứ 5 có thể được sử dụng để biệt định sự có mặt của hội chứng

Có ít nhất 2 trong 3 triệu chứng đặc trưng, thêm ít nhất 3 (và tốt hơn 4) những triệu chứng phổ biến.

</div><span class="text_page_counter">Trang 31</span><div class="page_container" data-page="31">

Bệnh nhân với giai đoạn trầm cảm vừa thường có nhiều khó khăn để tiếp tục hoạt động xã hội, nghề nghiệp hoặc cơng việc gia đình. Chữ số thứ 5 có thể được sử dụng để biệt định sự có mặt của triệu chứng cơ thể.

- Khơng có các triệu chứng cơ thể (F32.10): có ít triệu chứng cơ thể. - Có các triệu chứng cơ thể (F32.11): có 4 hoặc nhiều hơn các triệu chứng cơ thể.

<i>* Giai đoạn trầm cảm nặng, khơng có các triệu chứng loạn thần (F32.2) </i>

Có 3 trong số những triệu chứng điển hình cộng thêm ít nhất 4 triệu

<i>chứng khác, và một số phải đặc biệt nặng. Nếu những triệu chứng quan trọng như kích động hoặc chậm chạp rõ nét bệnh nhân có thể khơng muốn hoặc không thể mô tả nhiều triệu chứng một cách chi tiết. Trong những trường hợp như vậy, việc phân loại tồn bộ một giai đoạn trầm trọng có thể vẫn còn được chấp nhận. </i>

<i>* Giai đoạn trầm cảm nặng kèm theo các triệu chứng loạn thần (F32.3) </i>

Một giai đoạn trầm cảm nặng thỏa mãn các tiêu chuẩn đã nêu ra trong mục F32.2 ở trên và trong đó có các hoang tưởng, ảo giác hoặc sững sờ.

Các hoang tưởng thường bao gồm nhứng ý tưởng tội lỗi, thấp hèn, hoặc những tai họa sắp xãy ra, trách nhiệm bệnh nhân phải gánh chịu. Những ảo thanh hoặc ảo khứu thường là giọng kết tội hoặc phỉ báng hoặc mùi rác mục hoặc thịt thối rữa. Sự chậm chạp tâm thần vận động nặng có thể dẫn đến sững sờ. Nếu cần, hoang tưởng hoặc ảo giác có thể được phân rõ là phù hợp hoặc

<i>không phù hợp với rối loạn khí sắc (xem mục F32.2). </i>

Chỉ gộp vào đây những giai đoạn không phù hợp với sự mô tả dành cho

<i>giai đoạn trầm cảm từ mục F32.0 - F32.3, nhưng một ấn tượng chẩn đoán chung đã chỉ ra chúng là trầm cảm thực thụ. </i>

</div><span class="text_page_counter">Trang 32</span><div class="page_container" data-page="32">

Bao gồm: trầm cảm khơng điển hình, các giai đoạn đơn độc của trầm

<i>cảm không biệt định khác. </i>

** Cận lâm sàng

* Các xét nghiệm thường quy

- Xét nghiệm máu: huyết học, sinh hóa - Xét nghiệm hoocmon tuyến giáp

- Xét nghiệm vi sinh: viêm gan B, C; HIV…. * Chẩn đốn hình ảnh, thăm dò chức năng

- XQ tim phổi, siêu âm ổ bụng, siêu âm doppler xuyên sọ, siêu âm tuyến giáp.

- Điện não đồ, điện tim đồ, lưu huyết não, đo đa ký giấc ngủ, CT scanner sọ não, MRI sọ não…..

* Các trắc nghiệm tâm lý: Các thang điểm đánh giá trầm cảm * Các xét nghiệm theo đõi điều trị

- Đánh giá tình trạng rối loạn chuyển hóa do thuốc: glucose máu, lipid máu (cholesterol tồn phần, triglycerid, LDL-cholesterol, HDL-cholesterol) 3 tháng/lần

- Theo dõi tác dụng hạ bạch cầu: công thức máu 1 tháng/lần - Theo dõi chức năng gan, thận, điện tim đồ 3 tháng/lần.

- Bệnh lý nội khoa: Suy giáp: Bệnh nhân mệt mỏi, rối loạn giấc ngủ, ăn uống kém. Cần làm xét nghiệm hormon tuyến giáp để khẳng định.

- Các bệnh lý tâm thần: rối loạn sự thích ứng với phản ứng trầm cảm, rối loạn cơ thể hóa, rối loạn hỗ hợp lo âu và trầm cảm [16].

<i><b>1.2.4. Đánh giá biểu hiện trầm cảm ở bệnh nhân tăng huyết áp </b></i>

Hai thách thức lớn trong việc đánh giá biểu hiện trầm cảm ở bệnh nhân THA là việc thiết lập tiêu chuẩn đánh giá và có nhiều phương pháp cũng như cơng cụ được sử dụng để đánh giá biểu hiện trầm cảm. Biểu hiện trầm cảm ở

</div><span class="text_page_counter">Trang 33</span><div class="page_container" data-page="33">

bệnh nhân tăng huyết áp đã được nghiên cứu ở cả bệnh nhân THA nhập viện và điều trị ngoại trú. Khi bệnh nhân tăng huyết áp nhập viện, mục đích là để điều trị đợt cấp tính các dấu hiệu và triệu chứng của THA. Các thay đổi bệnh lý xảy ra dẫn đến tăng huyết áp nhập viện cũng có thể làm tăng các dấu hiệu và triệu chứng của biểu hiện trầm cảm.

Khi cơn tăng huyết áp được kiểm soát, các triệu chứng cơ năng và thực thể biểu hiện trầm cảm có thể giảm đi. Do đó đánh giá biểu hiện trầm cảm ở bệnh nhân THA điều trị ngoại trú hoặc ngay trước khi xuất viện sẽ chính xác hơn vì các dấu hiệu và triệu chứng của THA ổn định hơn.

Có 2 cách cơ bản được dùng để đánh giá biểu hiện trầm cảm: phỏng vấn theo cấu trúc được tiến hành bởi bác sĩ lâm sàng và dùng bảng liệt kê triệu chứng tự đánh giá do bệnh nhân thực hiện. Các nghiên cứu về biểu hiện trầm cảm ở bệnh nhân THA có thể dùng một trong hai hay cả hai cách này. Tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán xác định biểu hiện trầm cảm nặng trong cộng đồng hoặc ở bệnh nhân không bị bệnh tâm thần là: được sàng lọc với một bảng liệt kê triệu chứng tự đánh giá, sau đó thực hiện một cuộc phỏng vấn chẩn đoán để xác định chẩn đoán.

<i>1.2.4.1. Bảng liệt kê các triệu chứng tự đánh giá </i>

Những bảng này cung cấp sự lượng giá về số lượng và mức độ nặng của những triệu chứng rối loạn trầm cảm mà bệnh nhân trải qua trong một khoảng thời gian nhất định. Điểm số chỉ ra độ mạnh của những triệu chứng. Có cả ngưỡng để phân loại mức độ nặng, ví dụ: nhẹ, trung bình, hoặc nặng. Một bác sĩ điều trị có thể yêu cầu bệnh nhân hoàn thành bảng liệt kê này. Cách tiếp cận theo bảng liệt kê làm cho bệnh nhân tự tin và bảo đảm tính riêng tư khi họ trả lời những câu hỏi về tâm trạng cảm xúc của mình. Những bảng liệt kê này ít tốn kém hơn phỏng vấn chẩn đốn vì đỡ mất thời gian của bác sĩ và bệnh nhân có thể tự điền vào.

</div><span class="text_page_counter">Trang 34</span><div class="page_container" data-page="34">

Những công cụ thường được sử dụng nhiều nhất để đánh giá biểu hiện trầm cảm ở bệnh nhân tăng huyết áp là [65]:

- Thang đánh giá trầm cảm người cao tuổi (Geriatric Depression Scale -GDS)

- Thang đo của Trung tâm nghiên cứu dịch tễ học trầm cảm (Center for Epidemiological Studies Depression Scale (CES-D))

- Thang đánh giá trầm cảm Beck I và II (Beck Depression Inventory (BDI))

- Thang đánh giá lo âu Zung (Zung Self-rating Depression Scale (ZDS))

Tất cả những thang điểm đều có độ tin cậy cao và được chứng thực (validity). Số lượng đề mục trên những thang này từ 20 đến 30, được viết ở mức độ dễ đọc, thời gian hoàn thành khoảng 5-10 phút. Những bảng liệt kê triệu chứng hữu ích để khảo sát mức độ tương đối của rối loạn trầm cảm. Bảng liệt kê cũng đặc biệt hiệu quả để khảo sát những thay đổi của triệu chứng rối loạn trầm cảm trong suốt cuộc sống cá nhân và hiệu quả của các biện pháp can thiệp làm giảm rối loạn trầm cảm.

<i>1.2.4.2. Phỏng vấn chẩn đoán </i>

Về cơ bản, phỏng vấn chẩn đoán để phân loại bệnh nhân có đạt hay khơng một thể bệnh lâm sàng, thường theo tiêu chuẩn của DSM-5 (trước đây là DSM-IV) hoặc ICD-10.

Phỏng vấn phải được tiến hành bởi chuyên gia về tâm thần được đào tạo, bao gồm cả điều dưỡng đã được đào tạo phù hợp, người không quen biết với bệnh nhân. Trong những cuộc phỏng vấn mặt đối mặt này, mức độ trầm cảm có thể được đánh giá thấp hơn thực tế bởi vì bệnh nhân thường khơng sẵn lịng bày tỏ những triệu chứng trầm cảm. Kiểu phỏng vấn chẩn đoán này mất nhiều thời gian và tập trung vào một cá nhân. Ngoài ra, cịn khuyết điểm bỏ sót chẩn đốn những trường hợp có mức độ nhẹ vừa.

</div><span class="text_page_counter">Trang 35</span><div class="page_container" data-page="35">

Có 2 cơng cụ thường được sử dụng nhiều nhất để phỏng vấn là:

- Cuộc phỏng vấn lâm sàng (SCIDI): mất khoảng 45-90 phút để hoàn thành.

-Bảng chẩn đoán phỏng vấn (The Diagnostic Interview Schedule (DIS)): mất khoảng 90-120 phút để hồn thành.

Phỏng vấn chẩn đốn rất tốn kém chi phí và thời gian, chỉ một số nghiên cứu đáp ứng được. Do đó, bảng liệt kê triệu chứng tự đánh giá thường được sử dụng trên lâm sàng.

<i>1.2.4.3. Thang điểm Beck </i>

Thang điểm Beck (BDI) là một công cụ để bệnh nhân tự đánh giá nhằm đo lường những triệu chứng biểu hiện trầm cảm. Đây là công cụ được sử dụng rộng rãi nhất trong những nghiên cứu lâm sàng ở bệnh nhân THA.

Có 3 phiên bản Beck, được giới thiệu đầu tiên vào năm 1961 là phiên bản BDI-I, được hiệu chỉnh vào năm 1978 là phiên bản BDI-IA (cách cho điểm tương tự BDI-I, được rút gọn nên sử dụng dễ dàng hơn). Phiên bản BDI II được cập nhật vào năm 1996 để phù hợp với những tiêu chuẩn của DSM-IV.

Thang điểm Beck ngắn, đơn giản, và dễ sử dụng, bao gồm 21 mục. Các mục đó là: buồn, bi quan, thất bại, mất niềm vui, cảm giác tội lỗi, cảm giác bị trừng phạt, khơng thích bản thân, phê phán bản thân, ý nghĩ tự sát, khóc, tâm trạng bối rối, mất sự quan tâm, quyết định khó khăn, cảm thấy vơ giá trị, mất năng lượng, mất ngủ, kích động, khơng ngon miệng, tập trung khó khăn, mệt, mất sự thích thú tình dục. Mỗi mục có 4 chọn lựa: 0, 1, 2 và 3 điểm, tổng điểm từ 0 – 63. Ngoài ra, thang điểm Beck còn được dùng để đánh giá mức độ nặng của rối loạn trầm cảm ở người ≥ 13 tuổi.Trong nghiên cứu nhằm mục đích phân loại mức độ biểu hiện trầm cảm, kết quả cho thấy với các mức độ biểu hiện trầm cảm: không có, nhẹ, trung bình và nặng tương ứng với điểm

</div><span class="text_page_counter">Trang 36</span><div class="page_container" data-page="36">

BDI trung bình lần lượt là 10,9 ± 8,1; 18,7 ± 10,2; 25,4 ± 9,6; 30 ± 10,4. Từ đó, để đánh giá mức độ rối loạn trầm cảm dựa vào điểm Beck như sau:

</div><span class="text_page_counter">Trang 37</span><div class="page_container" data-page="37">

<b>1.3. Các nghiên cứu về biểu hiện trầm cảm và những yếu tố liên quan ở bệnh nhân tăng huyết áp </b>

Rất nhiều nghiên cứu trên thế giới về dịch tễ học của trầm cảm ở bệnh nhân THA và kết quả của các nghiên cứu này đều nhận thấy tỷ lệ trầm cảm ở quần thể này cao hơn rõ rệt so với tỷ lệ trầm cảm trong dân số chung [59], [33].

Tỷ lệ trầm cảm ở người THA được rất nhiều tác giả cho rằng cao hơn ở quần thể dân số chung và tỷ lệ này khác nhau giữa các nghiên cứu tuỳ thuộc vào các công cụ đánh giá (phỏng vấn chẩn đoán theo tiêu chuẩn hay bộ câu hỏi tự báo cáo) [65], phân loại trầm cảm lựa chọn để đánh giá (trầm cảm điển hình, trầm cảm nhẹ hay bao gồm cả các triệu chứng trầm cảm), thiết kế nghiên cứu (có đối chứng hoặc khơng có đối chứng), mẫu nghiên cứu (cộng đồng hay cơ sở y tế).

<i><b>1.3.1. Nghiên cứu về biểu hiện trầm cảm và tăng huyết áp trên thế giới </b></i>

Nghiên cứu đánh giá có hệ thống và phân tích tồng hợp trên 41 nghiên cứu phân tích 30.796 người ở 17 quốc gia cho thấy: tỷ lệ trầm cảm ở bệnh nhân tăng huyết áp là 26,8% (với khoảng tin cậy 95%) [59].

Theo Samar Mahmood và cộng sự (2017), đã dùng câu hỏi đánh giá trầm cảm Patient Health Questionnaire (PHQ-9) để sàng lọc phát hiện trầm cảm đã thấy tỷ lệ 40,1% người THA bị trầm cảm, chủ yếu gặp ở nữ giới (72%) [61].

Nghiên cứu của Vishnu G Ashok năm 2019 với phương pháp mổ tả cắt ngang, nghiên cứu hơn 200 các bệnh nhân trên 18 tuổi được chẩn đốn tăng huyết áp ít nhất 1 năm được nghiên cứu theo bảng câu hỏi đánh giá trầm cảm Patient Health Questionnaire - 9 (PHQ-9) thấy rằng tỷ lệ bệnh nhân tăng huyết áp có trầm cảm lên đến 41% với mức độ trầm cảm nhẹ là 28,5%, mức độ trung bình là 7% và trầm cảm mức độ nặng là 3% [33].

Neupane D và cộng sự (2015) tiến hành nghiên cứu cắt ngang trên 321 bệnh nhân đang điều trị tăng huyết áp, phát hiện tỷ lệ trầm cảm là 15%. Trong

</div><span class="text_page_counter">Trang 38</span><div class="page_container" data-page="38">

đó, các yếu tố nhân khẩu học (tuổi, giới tính, giáo dục), hành vi (hút thuốc) và tuân thủ (thuốc điều trị tăng huyết áp) có liên quan đến trầm cảm [64].

Prathibha MT (2017) nghiên cứu 432 bệnh nhân tăng huyết áp tại thành thị, kết quả tỷ lệ trầm cảm được phát hiện là 33,3% với độ tin cậy 95% (27,98-39,14). Giới tính, tình trạng kinh tế xã hội, tình trạng hơn nhân, trình độ học vấn thấp, hoạt động thể chất thường xuyên, thời gian tăng huyết áp, THA khơng kiểm sốt, được phát hiện có liên quan đáng kể với trầm cảm [72].

Nghiên cứu của Kulkarni (2019) trên 100 bệnh nhân điều trị tăng huyết áp ngoại trú ghi nhận, tỷ lệ trầm cảm không được chẩn đoán ở bệnh nhân tăng huyết áp là 40%, rất cao so với tỷ lệ trầm cảm trong dân số nói chung, có 18 người tham gia bị trầm cảm nhẹ, 13 người vừa và 9 người trầm cảm nặng [58].

Nghiên cứu của Katrina A. Obas (2022) nghiên cứu trên 3214 bệnh nhân có mối liên quan giữa tăng huyết áp và trầm cảm [40], các nghiên cứu này đã chỉ ra các yếu tố nguy cơ như dinh dưỡng hay hoạt động thể chất có liên quan. Một số nghiên cứu gần đây cho thấy có sự liên quan mật thiết giữa trầm cảm và một số bệnh không lây nhiễm như đái tháo đường và tăng huyết áp [36], [48], [60], [74].

<i><b>1.3.2. Nghiên cứu về biểu hiện trầm cảm và tăng huyết áp tại Việt Nam </b></i>

Nghiên cứu gần đây đăng trên tạp chí nghiên cứu y học (2020) trên 65 bệnh nhân tăng huyết áp điều trị tại khoa Nội lão khoa, bệnh viện Đa khoa Cần Thơ thấy tỷ lệ trầm cảm theo ICD-10 là 43,1%, mức độ trầm cảm nhẹ, vừa và nặng lần lượt là 35,7%, 32,1% và 32,1%. Các triệu chứng đặc trưng là giảm năng lượng và mệt mỏi, rối loạn giấc ngủ và khí sắc trầm chiếm tỷ lệ cao nhất [18]. Theo nghiên cứu của Nguyễn Minh Tú (2021) cho thấy Tỷ lệ mắc trầm cảm ở người cao tuổi là 28,6%, tăng huyết áp là một trong những yếu tố liên quan [2]. Nghiên cứu của Nguyễn Hương Giang cho thấy tỷ lệ

</div><span class="text_page_counter">Trang 39</span><div class="page_container" data-page="39">

tăng huyết áp của các bệnh nhân điều trị nội trú hơn 50% ở nam giới và có xu hướng tăng [6].

Một nghiên cứu khác trên 434 bệnh nhân THA điều trị ngoại trú được chọn ngẫu nhiên cho thấy có 22,2% người bệnh THA có dấu hiệu mắc bệnh trầm cảm. Trong đó, có 16,1% người bệnh có nguy cơ trầm cảm; 5,1% người bệnh trầm cảm ở mức độ nhẹ và 1,2% người bệnh có trầm cảm từ vừa đến

<b>nặng và nữ giới có tỷ lệ trầm cảm nhiều hơn nam giới [13] </b>

</div><span class="text_page_counter">Trang 40</span><div class="page_container" data-page="40">

<i><b>2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân </b></i>

- Bệnh nhân được chẩn đoán tăng huyết áp theo tiêu chuẩn của Tổ chức y tế thế giới (Tăng huyết áp được chẩn đoán khi số đo huyết áp tâm ≥ 140mmHg và/hoặc số đo huyết áp tâm trương ≥ 90mmHg).

- Bệnh nhân đã có sổ quản lý điều trị tăng huyết áp ngoại trú. - Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu.

<i><b>2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ </b></i>

- BN mắc các bệnh lý làm hạn chế khả năng tiếp xúc và trả lời chính xác các câu hỏi: như bệnh lý tim, phổi, thần kinh...trong giai đoạn cấp tính.

- BN bị rào cản bởi ngôn ngữ, không có khả năng giao tiếp để tham gia cuộc phỏng vấn một cách chính xác: giảm thính lực, sa sút trí tuệ, có bệnh tâm thần kinh trước đây, khơng hồn thành hết cuộc phỏng vấn.

- BN đang gặp phải sự cố cuộc sống nghiêm trọng trong vòng hai tuần. - BN có biểu hiện bất cứ một giai đoạn trầm cảm nào trước khi khởi phát tăng huyết áp.

<b>2.2. Thời gian, địa điểm nghiên cứu </b>

- Địa điểm nghiên cứu: phòng khám Tăng huyết áp - Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên.

- Thời gian nghiên cứu: từ tháng 08 năm 2021 đến tháng 08 năm 2022.

</div>