ảnh hưởng của nhổ răng cối nhỏ trong điều trị chỉnh hình răng mặt lên sự mọc răng khôn

<span class="text_page_counter">Trang 2</span><div class="page_container" data-page="2">

<b>LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC</b>

<b>NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:1. PGS.TS. LÂM HOÀI PHƯƠNG2. PGS.TS. LÊ ĐỨC LÁNH</b>

<b>TP. HỒ CHÍ MINH, Năm 2023</b>

</div><span class="text_page_counter">Trang 3</span><div class="page_container" data-page="3">

Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tơi, các kết quả nghiêncứu được trình bày trong luận án là trung thực, khách quan và chưa từng đượccông bố ở bất kỳ nơi nào.

Tác giả luận án

Phan Huỳnh An

</div><span class="text_page_counter">Trang 4</span><div class="page_container" data-page="4">

Lời cam đoan

Danh mục từ viết tắt – đối chiếu thuật ngữ ... i

Danh mục bảng ... iii

Danh mục biểu đồ ... v

Danh mục hình ... vi

Đặt vấn đề ... 1

<b>Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU ... 4</b>

1.1. Tổng quan về răng khôn ... 4

1.2. Tổng quan các phương pháp nghiên cứu sự mọc răng khôn ... 18

1.3. Tác động của điều trị chỉnh hình răng mặt lên sự mọc răng khôn ... 25

<b>Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ... 39</b>

2.1. Thiết kế nghiên cứu ... 39

2.2. Đối tượng nghiên cứu ... 39

2.3. Thời gian và địa điểm nghiên cứu ... 40

2.4. Cỡ mẫu của nghiên cứu ... 40

2.5. Xác định các biến số độc lập và phụ thuộc ... 41

2.6. Phương pháp và công cụ đo lường, thu thập số liệu ... 48

2.7. Quy trình nghiên cứu ... 59

2.8. Phương pháp phân tích dữ liệu ... 60

2.9. Đạo đức trong nghiên cứu ... 61

<b>CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ ... 62</b>

3.1. Đặc điểm mẫu nghiên cứu ... 62

3.2. Độ nghiêng, khoảng mọc răng và mức độ mọc của răng khôn trước vàsau điều trị ở nhóm chỉnh hình có nhổ răng và nhóm chỉnh hình không nhổ răng... 64

</div><span class="text_page_counter">Trang 5</span><div class="page_container" data-page="5">

3.4. Phân tích hồi quy tương quan đa biến tìm mối liên quan giữa các yếu tố

đối với sự mọc răng khôn ... 77

<b>Chương 4. BÀN LUẬN ... 84</b>

4.1. Về đặc điểm mẫu và phương pháp nghiên cứu ... 84

4.2. Về độ nghiêng, khoảng mọc răng, mức độ mọc của răng khơn ở nhómchỉnh hình có nhổ răng và nhóm chỉnh hình khơng nhổ răng ... 87

4.3. Về độ nghiêng, khoảng mọc răng, mức độ mọc của răng khôn ở nhómchỉnh hình nhổ răng 4 và nhóm chỉnh hình nhổ răng 5 ... 102

4.4. Về phân tích tương quan giữa các yếu tố với sự mọc răng khôn ... 111

4.5. Ý nghĩa và hạn chế của đề tài ... 118

</div><span class="text_page_counter">Trang 6</span><div class="page_container" data-page="6">

<b>DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT – ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ</b>

7 hàm trên (bao gồm cả răng khôn vàrăng 7 hàm trên bên phải và bên trái)

7 hàm dưới (bao gồm cả răng khôn vàrăng 7 hàm dưới bên phải và bên trái)

CBCT Conebeam ComputedTomography

Chụp cắt lớp điện tốn với chùm tiahình chóp nón

HP Horizontal Plane Mặt phẳng ngang tham chiếu

HP-17 Horizontal Plane - 17 Góc giữa trục răng 7 hàm trên và mặtphẳng ngang tham chiếu (bao gồm cảrăng 7 hàm trên bên phải và bên trái)HP-18 Horizontal Plane - 18 Góc giữa trục răng khơn hàm trên và

mặt phẳng ngang tham chiếu (baogồm cả răng khôn hàm trên bên phảivà bên trái)

HP-47 Horizontal Plane - 47 Góc giữa trục răng 7 hàm dưới và mặtphẳng ngang tham chiếu (bao gồm cảrăng 7 hàm dưới bên phải và bên trái)HP-48 Horizontal Plane - 48 Góc giữa trục răng khôn hàm dưới vàmặt phẳng ngang tham chiếu (bao

</div><span class="text_page_counter">Trang 7</span><div class="page_container" data-page="7">

gồm cả răng khôn hàm dưới bên phảivà bên trái)

J-D7 J point – Distal secondmolar

Khoảng cách từ điểm J đến mặt xarăng 7 hàm dưới

LoO-Cu8 Lower Occlusal plane –Cuspid of third molar

Khoảng cách từ đỉnh múi ngoài xarăng khôn tới mặt phẳng nhai hàmdưới

LoO-Fi8 Lower Occlusal plane –Fissure of third molar

Khoảng cách từ rãnh ngồi răng khơntới mặt phẳng nhai hàm dưới

Đường thẳng vng góc với mặtphẳng Frankfort và tiếp tuyến vớiPtm

PTV-7 PterygomaxillareVertical line-7

Khoảng cách từ mặt phẳng chânbướm theo chiều dọc tới mặt xa răng7 hàm trên

Retromolar space Khoảng hậu hàm

Third molar Răng cối lớn thứ baUpO-Cu8 Upper Occlusal plane –

Cuspid of third molar

Khoảng cách từ đỉnh múi ngồi xarăng khơn tới mặt phẳng nhai hàmtrên

UpO-Fi8 Upper Occlusal plane –Fissure of third molar

Khoảng cách từ rãnh ngoài răng khôntới mặt phẳng nhai hàm trên

Xi-7 Xi point – Distal secondmolar

Khoảng cách từ điểm Xi đến mặt xarăng 7 hàm dưới

</div><span class="text_page_counter">Trang 8</span><div class="page_container" data-page="8">

<b>DANH MỤC BẢNG</b>

Bảng 1.1: Tỷ lệ ngầm của răng khôn theo một số nghiên cứu. ... 12Bảng 2.1: Biến số nghiên cứu ... 43Bảng 2.2: Bảng hệ số tương quan nội lớp (ICC) giữa các biến số đo đạc trongnghiên cứu thử nghiệm. ... 60Bảng 3.1: Phân bố bệnh nhân theo giới tính giữa hai nhóm. ... 62Bảng 3.2: Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi giữa hai nhóm. ... 62Bảng 3.3: Độ nghiêng, khoảng mọc răng và mức độ mọc của răng khôn hàmtrên trước và sau điều trị ở nhóm chỉnh hình có nhổ răng. ... 64Bảng 3.4: Độ nghiêng, khoảng mọc răng và mức độ mọc của răng khôn hàmtrên trước và sau điều trị ở nhóm chỉnh hình khơng nhổ răng. ... 65Bảng 3.5: Độ nghiêng, khoảng mọc răng và mức độ mọc của răng khôn hàmdưới trước và sau điều trị ở nhóm chỉnh hình có nhổ răng. ... 67Bảng 3.6: Độ nghiêng, khoảng mọc răng và mức độ mọc của răng khôn hàmdưới trước và sau điều trị ở nhóm chỉnh hình khơng nhổ răng. ... 68Bảng 3.7: Độ nghiêng, khoảng mọc răng và mức độ mọc của răng khơn hàmtrên trước và sau điều trị ở nhóm chỉnh hình nhổ răng 4. ... 70Bảng 3.8: Độ nghiêng, khoảng mọc răng và mức độ mọc của răng khôn hàmtrên trước và sau điều trị ở nhóm chỉnh hình nhổ răng 5. ... 71Bảng 3.9: Độ nghiêng, khoảng mọc răng và mức độ mọc của răng khôn hàmdưới trước và sau điều trị ở nhóm chỉnh hình nhổ răng 4. ... 74Bảng 3.10: Độ nghiêng, khoảng mọc răng và mức độ mọc của răng khôn hàmdưới trước và sau điều trị ở nhóm chỉnh hình nhổ răng 5. ... 75Bảng 3.11: Tần suất mất neo chặn của răng 6 hàm trên ở ba nhóm. ... 77

</div><span class="text_page_counter">Trang 9</span><div class="page_container" data-page="9">

Bảng 3.12: Kết quả phân tích tương quan đa biến tìm mối liên quan giữa cácyếu tố với độ nghiêng, khoảng mọc răng và mức độ mọc của răng khôn hàmtrên. ... 78Bảng 3.13: Tần suất mất neo chặn của răng 6 hàm dưới ở ba nhóm. ... 80Bảng 3.14: Kết quả phân tích tương quan đa biến tìm mối liên quan giữa cácyếu tố với độ nghiêng, khoảng mọc răng và mức độ mọc của răng khôn hàmdưới. ... 81

</div><span class="text_page_counter">Trang 10</span><div class="page_container" data-page="10">

<b>DANH MỤC BIỂU ĐỒ</b>

Biểu đồ 3.1: So sánh độ nghiêng, khoảng mọc răng và mức độ mọc của răngkhơn hàm trên giữa nhóm chỉnh hình có nhổ răng và nhóm chỉnh hình khơngnhổ răng. ... 66Biểu đồ 3.2: So sánh độ nghiêng, khoảng mọc răng và mức độ mọc của răngkhơn hàm dưới giữa nhóm chỉnh hình có nhổ răng và nhóm chỉnh hình khơngnhổ răng. ... 69Biểu đồ 3.3: So sánh độ nghiêng, khoảng mọc răng và mức độ mọc của răngkhơn hàm trên giữa nhóm chỉnh hình nhổ răng 4 và nhóm chỉnh hình nhổrăng 5. ... 73Biểu đồ 3.4: So sánh độ nghiêng, khoảng mọc răng và mức độ mọc của răngkhôn hàm dưới giữa nhóm chỉnh hình nhổ răng 4 và nhóm chỉnh hình nhổrăng 5. ... 76

</div><span class="text_page_counter">Trang 11</span><div class="page_container" data-page="11">

Hình 1.5: Hình minh họa các giai đoạn mọc răng ... 11

Hình 1.6: Phân loại mức độ lệch ngầm của răng khôn theo Pell-Gregory ... 17

Hình 1.7: Các hướng nghiêng của răng khơn hàm dưới và hàm trên ... 18

Hình 1.8: Các cấu trúc sọ mặt xuất hiện trên mặt phẳng toàn cảnh ... 19

Hình 2.1: Giao diện và các tính năng của phần mềm Smartceph ... 50

Hình 2.2: Phim tồn cảnh và sọ nghiêng kỹ thuật số được sử dụng trong nghiêncứu ... 50

Hình 2.3: Cách xác định mặt nhai và trục răng ... 51

Hình 2.4: Cách xác định mặt phẳng ngang tham chiếu và mặt phẳng nhai ... 52

Hình 2.5: Cách xác định điểm J và điểm D7 trong nghiên cứu. ... 53

Hình 2.6: Cách xác định điểm Xi trên phim tồn cảnh. ... 54

</div><span class="text_page_counter">Trang 12</span><div class="page_container" data-page="12">

Hình 2.10: Các phép đo khoảng mọc răng và mức độ mọc của răng khơn hàm

trên và hàm dưới ... 56

Hình 2.11: Tổng hợp các phép đo trên phim toàn cảnh ... 57

Hình 2.12: Cách xác định điểm Xi trên phim sọ nghiêng ... 58

Hình 2.13: Cách xác định PTV trên phim sọ nghiêng ... 58

Hình 4.1: Phim tồn cảnh trước (A) và sau (B) điều trị chỉnh hình có nhổ răngcủa bệnh nhân Hà M. V., nam, 16 tuổi cho thấy răng khôn hàm trên bên phảivà bên trái mọc nhiều về phía nhai, giảm mức độ ngầm ... 90

Hình 4.2: Phim toàn cảnh trước (A) và sau (B) điều trị chỉnh hình có nhổ răngcủa bệnh nhân Lâm N. T., nam, 13 tuổi cho thấy răng khôn hàm dưới bênphải và bên trái tăng khoảng mọc, tăng mức độ mọc ... 98

Hình 4.3: Phim tồn cảnh trước (A) và sau (B) điều trị chỉnh hình khơng nhổrăng của một bệnh nhân nữ, 17 tuổi, cho thấy răng khôn hàm trên bên tráithay đổi mức độ mọc 2,36 mm ... 114

Hình 4.4: Phim toàn cảnh trước (A) và sau (B) điều trị chỉnh hình có nhổ răng4 của một bệnh nhân nữ, 15 tuổi, cho thấy răng khôn hàm dưới bên phải tăngkhoảng mọc răng 3,09 mm ... 117

</div><span class="text_page_counter">Trang 13</span><div class="page_container" data-page="13">

<b>ĐẶT VẤN ĐỀ</b>

Sự phát triển của răng khôn và ảnh hưởng của nó lên cung răng là chủ đềđược quan tâm nhiều trong chuyên ngành nha khoa<small>1</small>. Mặt khác, vấn đề mọc hayngầm của răng khôn, nhất là ở hàm dưới cũng được nghiên cứu khá nhiều trongnha khoa hiện đại<small>1,2</small>. Theo y văn, sự hình thành và phát triển của răng khơn ởngười rất thay đổi về hình thái, thời gian khống hóa, vị trí và sự mọc<small>1-5</small>. Răngkhơn có thể mọc lên bình thường, có thể bị mọc lệch hay ngầm, đôi khi bị thiếubẩm sinh<small>2,4,6</small>. Trong dân số hiện đại, tỷ lệ ngầm của răng khôn cao hơn bất kỳrăng nào trên cung hàm<small>2,4</small>. Điều này được giải thích là do khoảng mọc răngkhơng đầy đủ, bởi vì răng khơn thường mọc ở độ tuổi 17–25, khi mà xươnghàm khơng cịn tăng trưởng nhiều<small>1,7</small>.

Mặt khác, tác động của răng khôn hàm dưới lên sự tái phát và chen chúccủa các răng cửa dưới sau điều trị chỉnh hình là chủ đề được nghiên cứu nhiều<small>8-13</small>. Vì vậy, các bác sĩ chỉnh hình rất quan tâm đến mối liên quan giữa răng khônhàm dưới và các răng cịn lại trên cung hàm<small>1,8</small>. Các yếu tố chính cần xem xétlà: các răng khôn này sẽ mọc hay ngầm, có làm chen chúc các răng trước haykhơng<small>14</small>. Hầu hết các nghiên cứu về răng khôn hàm dưới đều tập trung vào ảnhhưởng của nó lên các răng cịn lại của bộ răng, hơn là đánh giá tác động củacác răng cịn lại như thế nào trên răng khơn<small>1,8</small>. Các nguyên nhân về sự ngầmcủa răng khôn và các yếu tố tiên đốn sự mọc của nó cũng được nghiên cứunhiều<small>2,7,15-17</small>.

Ngược lại, tác động của việc chỉnh hình răng mặt lên sự phát triển và sựmọc của răng khôn ít được nghiên cứu<small>1</small>. Thật khó để tiên đốn “số phận” củarăng khơn, bởi vì ở thời điểm điều trị chỉnh hình tồn diện khi bệnh nhân 12tuổi, răng 7 có thể chưa mọc hồn tồn và mức độ khống hóa của răng khơnrất ít<small>3,18</small>. Vì đây là độ tuổi tối ưu để điều trị hầu hết các trường hợp sai khớp

</div><span class="text_page_counter">Trang 14</span><div class="page_container" data-page="14">

cắn, cho nên việc đánh giá có răng khơn hay khơng và răng khơn sẽ phát triểnnhư thế nào đóng vai trị rất quan trọng trước khi lập kế hoạch điều trị. Răngkhơn đang hình thành và phát triển sẽ thay đổi góc độ liên tục và trải qua vậnđộng xoay trước mọc. Các vận động xoay này diễn ra khi mầm răng khôn tiếngần đến mặt xa của răng 7<small>3,4,19-21</small>. Theo Richardson, góc độ giữa răng khôn vàmặt phẳng hàm dưới thay đổi trung bình 11,2<small>o</small> (biên độ dao động 20–42,5<small>o</small>)trong khoảng thời gian từ 10–15 tuổi, điều này cho thấy răng có khuynh hướngdựng trục nhiều hơn<small>22</small>. Các vận động xoay này rất quan trọng, bởi vì nếu chúngkhơng diễn ra hoặc thất bại, thì răng khơn chắc chắn sẽ bị ngầm. Vì vậy, sẽ rấthữu ích khi biết tác động của việc điều trị chỉnh hình lên vận động xoay chínhyếu của một răng khơn đang phát triển<small>1,19-21,23,24</small>. Có khả năng cao là việc điềutrị chỉnh hình với neo chặn tối đa phía sau hoặc có nghiêng xa răng cối sẽ thúcđẩy vận động xoay bất thường của thân răng khôn và làm tăng khả năng ngầmcủa nó<small>25,26</small>. Ngược lại, việc nhổ răng cối nhỏ có thể là yếu tố thuận lợi để răngkhôn di gần và dựng trục trong quá trình phát triển và làm tăng khả năngmọc<small>25,27-39</small>. Ngoài ra, yếu tố khoảng mọc răng cũng rất quan trọng đối với sựmọc răng khôn. Nhiều nghiên cứu trong y văn cho thấy rằng, điều trị chỉnh hìnhcó nhổ răng giúp tăng đáng kể khoảng mọc cho răng khôn, làm giảm tỷ lệ mọcngầm, đặc biệt trên những bệnh nhân cịn tăng trưởng.

Hiện nay, về khía cạnh lâm sàng, không chỉ tại Việt Nam mà trên thếgiới, nhiều bệnh nhân được chỉ định nhổ tất cả các răng khơn trước khi điều trịchỉnh hình, trong đó có những bệnh nhân còn nhỏ tuổi (dưới 16 tuổi), răng khônđang ở giai đoạn mầm răng<small>4,8,40-42</small>. Việc loại bỏ răng khơn đang hình thành vàngầm sâu là một thủ thuật khó, phức tạp, tiềm ẩn những nguy cơ và biến chứngnhất định<small>4,43</small>. Các dữ liệu hồi cứu hiện nay cho thấy, đây có thể là một chỉ địnhđiều trị quá mức, chưa đủ căn cứ vững chắc<small>1,42</small>.

</div><span class="text_page_counter">Trang 15</span><div class="page_container" data-page="15">

Từ những nhận định trên, chúng tôi thực hiện đề tài này trên hình ảnh X

<i><b>quang với câu hỏi nghiên cứu là: “Việc nhổ răng cối nhỏ trong điều trị chỉnhhình răng mặt có ảnh hưởng như thế nào lên sự mọc của răng khôn?”, và</b></i>

các mục tiêu nghiên cứu cụ thể như sau:

1. So sánh độ nghiêng, khoảng mọc răng và mức độ mọc của răng khônhàm trên và hàm dưới ở thời điểm trước-sau điều trị của nhóm chỉnhhình có nhổ răng, nhóm chỉnh hình khơng nhổ răng và giữa hai nhóm.2. So sánh độ nghiêng, khoảng mọc răng và mức độ mọc của răng khônhàm trên và hàm dưới ở thời điểm trước-sau điều trị của nhóm chỉnhhình nhổ răng 4, nhóm chỉnh hình nhổ răng 5 và giữa hai nhóm.3. Phân tích mối liên quan giữa một số yếu tố gồm: tuổi, giới tính, nhổ

răng 4 hay răng 5, mức độ mất neo chặn với sự mọc răng khơn, từ đóxây dựng phương trình hồi quy về độ nghiêng, khoảng mọc răng vàmức độ mọc của răng khơn sau điều trị chỉnh hình.

</div><span class="text_page_counter">Trang 16</span><div class="page_container" data-page="16">

<b>CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU1.1. Tổng quan về răng khơn</b>

<b>1.1.1. Sự hình thành và phát triển của răng khôn</b>

Răng khôn được chú ý nhiều bởi vì nó là răng cuối cùng và thay đổi nhấttrong bộ răng<small>3,18</small>. Không giống như các răng khác, răng khôn khơng hình thànhhồn tồn cho đến khi dậy thì<small>18</small>. Có nhiều thay đổi trong thời gian phát triển,khống hóa và sự mọc của răng khôn. Sự phát triển của mầm răng khơn có thểbắt đầu sớm lúc 5 tuổi hoặc muộn hơn lúc 6 tuổi, với giai đoạn hình thành mạnhnhất lúc 8 hoặc 9 tuổi. Q trình khống hóa có thể bắt đầu lúc 7 tuổi ở một sốtrẻ em và muộn hơn ở một số cá thể khác lúc 16 tuổi. Hình thành thân răngthường hồn tất ở 12–18 tuổi và chân răng được hoàn thành lúc 18–25 tuổi<small>3-5</small>.

<b>Hình 1.1: Bộ răng của trẻ 6 tuổi, thời điểm này mầm răng khơn</b>

</div><span class="text_page_counter">Trang 17</span><div class="page_container" data-page="17">

<b>Hình 1.2: Bộ răng của trẻ 10 tuổi, mầm răng khôn hàm dưới xuất hiện và</b>

<b>Hình 1.3: Bộ răng của trẻ 12 tuổi, các mầm răng khôn hàm trên và</b>

</div><span class="text_page_counter">Trang 18</span><div class="page_container" data-page="18">

Sự phát triển của răng khôn đã được sử dụng để ước tính tuổi thời giancho mỗi cá thể<small>5</small>. Việc kiểm tra răng khôn trên phim X quang là bước quan trọngtrong việc ước tính tuổi của cá thể, lập kế hoạch điều trị cũng như để hỗ trợquyết định bảo tồn hoặc loại bỏ răng khôn và xác định thời điểm thích hợp nhấtđể nhổ nếu cần thiết. Bởi vì khi răng khơn phát triển và chân răng trở nên dàihơn, thì việc nhổ răng khó hơn và khả năng biến chứng sẽ tăng<small>4,18</small>.

Sự phát triển răng là một thơng số tốt để ước tính tuổi theo thời gian.Trong số các phương pháp được đánh giá, phân loại Demirjian cho thấy kết quảchính xác nhất, với sự tương đồng cao nhất về mối tương quan giữa tuổi ướctính và tuổi thật<small>5</small>. Hệ thống phân loại của Demirjian phân biệt 8 giai đoạn (giaiđoạn A–H) phát triển của thân và chân răng. Các giai đoạn A, B, C và D chothấy sự hình thành thân răng từ sự xuất hiện của múi răng cho đến khi hoànthành thân răng. Các giai đoạn E, F, G và H cho thấy sự hình thành chân răngtừ vùng chẽ cho đến khi đóng chóp. Các giai đoạn trong phân loại của Demirjiandựa trên những thay đổi về hình dạng thay vì đo chiều dài<small>18</small>.

</div><span class="text_page_counter">Trang 19</span><div class="page_container" data-page="19">

Giai đoạn 0: Mầm răng thấu quang, chưa có sự khống hóa.Giai đoạn A: Các đỉnh múi khống hóa nhưng chưa kết dính.

Giai đoạn B: Các múi răng khống hóa hồn tồn và hình dạng thân răngtrưởng thành đã được xác định rõ.

Giai đoạn C: Thân răng hình thành khoảng một nửa, có sự hiện diện củabuồng tủy và sự lắng đọng của ngà răng.

Giai đoạn D: Thân răng hình thành hồn tồn đến đường tiếp nối xê măng và buồng tủy có dạng hình thang.

<b>men-Hình 1.4: Các giai đoạn hình thành và phát triển của răng khôn</b>

</div><span class="text_page_counter">Trang 20</span><div class="page_container" data-page="20">

Giai đoạn E: Bắt đầu hình thành vùng chẽ chân răng nhưng chiều dàichân răng ngắn hơn chiều dài thân răng.

Giai đoạn F: Chiều dài chân răng lớn hơn thân răng, vùng chóp có dạngphễu.

Giai đoạn G: Các thành của chân răng song song, vùng chóp chưa đóng.Giai đoạn H: Vùng chóp răng đóng hồn toàn, độ dày dây chằng nha chuđồng nhất bao quanh chân răng.

<b>1.1.2. Sự mọc của răng khôn</b>

Sự mọc răng là q trình một răng đang phát triển xun qua mơ mềmcủa xương hàm và lớp niêm mạc phủ bên trên để vào khoang miệng, tiếp xúcvới răng của hàm đối diện và thực hiện chức năng nhai<small>3</small>. Có thể nhìn thấy răngkhôn trong miệng từ lúc 12–22 tuổi. Sự mọc của răng khôn rất thay đổi theochủng tộc<small>2,22</small>. Các nghiên cứu thực hiện trên dân số phương Tây báo cáo sự mọccủa răng khôn diễn ra trong độ tuổi từ 17–21 tuổi<small>22</small>. Trong khi đó, một nghiêncứu thực hiện ở nơng thơn Nigeria cho thấy độ tuổi trung bình mọc răng khônlà 15 tuổi đối với nam và 13 tuổi đối với nữ<small>2</small>.

Các vận động liên quan đến sự mọc bắt đầu trong quá trình hình thànhthân răng và được điều chỉnh liên tục với hốc xương ổ đang hình thành. Đây làgiai đoạn trước mọc. Sự mọc răng cũng liên quan đến sự bắt đầu hình thành vàphát triển chân răng, và tiếp tục cho đến khi răng xuất hiện trong khoang miệng,đây là giai đoạn mọc tiền chức năng. Răng tiếp tục mọc lên cho đến khi chúngđạt tới tiếp xúc cắn khớp. Sau đó, chúng trải qua các vận động mọc chức năng,để bù trừ với sự tăng trưởng của xương hàm và sự mòn mặt nhai. Giai đoạn nàygọi là mọc chức năng<small>3</small>.

</div><span class="text_page_counter">Trang 21</span><div class="page_container" data-page="21">

Như vậy, mọc răng thực sự là một quá trình liên tục và chỉ kết thúc khirăng mất. Mỗi bộ răng, gồm răng sữa và răng vĩnh viễn, có những vấn đề khácnhau trong quá trình mọc và trong trình tự mọc<small>3,5</small>.

Giai đoạn trước mọc bao gồm tất cả các chuyển động của thân răng từthời điểm bắt đầu hình thành cho đến khi hồn tất. Do đó, giai đoạn này kếtthúc với sự khởi đầu hình thành của chân răng. Thân răng khôn đang phát triểndi chuyển liên tục trong xương hàm ở giai đoạn này để thích ứng với nhữngthay đổi vị trí của các thân răng kế cận và thay đổi ở xương hàm trên và hàmdưới cũng như sự phát triển của mặt ra phía ngồi, về phía trước và đi xuốngdưới so với sọ não trên con đường trưởng thành của nó. Trong q trình xươnghàm dài ra, răng có thể di chuyển về phía gần hoặc phía xa<small>3</small>.

Ở giai đoạn sớm của pha này, các răng trước vĩnh viễn bắt đầu phát triểnvề phía trong ở ngang mức rìa cắn của các răng sữa. Tuy nhiên, sau đó, khi cácrăng sữa mọc lên, răng vĩnh viễn ở về phía trong tương ứng với 1/3 chóp củarăng sữa. Các răng cối nhỏ vĩnh viễn chuyển từ vị trí gần mặt nhai của răng cốisữa sang vị trí nằm bên dưới các chân răng cối sữa. Sự thay đổi vị trí này là kếtquả của sự mọc răng sữa và sự tăng chiều cao của các cấu trúc nâng đỡ. Trongkhi đó, các răng cối vĩnh viễn (răng khơn và răng 6, răng 7) khơng có răng sữathay thế, sẽ khơng phát triển theo hình mẫu này. Các răng cối hàm trên pháttriển trong vùng lồi củ xương hàm trên với mặt nhai nghiêng về phía xa. Cácrăng cối hàm dưới phát triển ở vùng cành lên xương hàm dưới với mặt nhainghiêng gần. Sự nghiêng này là kết quả của sự thay đổi góc độ mọc vì các răngcối xuất phát từ phần cong của xương hàm dưới. Tất cả các dịch chuyển củagiai đoạn trước mọc diễn ra trong hốc răng đang phát triển và thân răng đangtăng trưởng, trước khi bắt đầu hình thành chân răng. Vận động xoay trước mọccủa răng khôn sẽ diễn ra mạnh nhất ở độ tuổi 14–15<small>19</small>.

</div><span class="text_page_counter">Trang 22</span><div class="page_container" data-page="22">

Giai đoạn mọc tiền chức năng bắt đầu là sự hình thành chân răng và kếtthúc khi răng đạt tiếp xúc cắn khớp. Có 4 sự kiện chính diễn ra trong pha này:

1. Sự hình thành chân răng địi hỏi khơng gian cho sự kéo dài của chúng.Vì vậy, bước đầu tiên trong sự hình thành chân răng là sự tăng sinh củabao biểu mô chân răng, từ đó cảm ứng gây ra sự khởi đầu hình thành củangà răng và mô tủy của chân răng. Sự hình thành chân răng cũng gây rasự gia tăng mơ sợi của bao mầm răng xung quanh.

2. Chuyển động về phía nhai xuyên qua lớp xương của ổ răng và đến niêmmạc miệng. Sự chuyển động này là kết quả của một nhu cầu về khônggian cho các chân răng đang hình thành. Biểu mơ men lớp ngồi thốihóa, tiếp xúc và hợp nhất với biểu mô miệng.

3. Sự xuyên thủng của đỉnh múi răng qua lớp biểu mô hợp nhất cho phépmen răng xuất hiện trong khoang miệng.

4. Thân răng tiếp tục di chuyển qua niêm mạc, làm xuất hiện dần dần bềmặt thân răng, cùng với sự dịch chuyển ngày càng nhiều về phía chópcủa nướu răng. Sự mọc răng tiếp tục cho đến khi tiếp xúc cắn khớp vớirăng đối diện đạt được trên lâm sàng.

Giai đoạn mọc chức năng diễn ra sau khi răng thực hiện chức năng vàtiếp tục cho đến khi răng còn trong miệng. Trong giai đoạn này, chân răng sẽtiếp tục hồn thiện, chiều cao của xương ổ có sự gia tăng bù trừ với sự mòn mặtnhai. Các bản xương ổ tái cấu trúc cho sự hình thành của chóp răng. Các ốngtủy thu hẹp như là kết quả của sự trưởng thành chân răng, trong đó các bó sợivùng chóp phát triển mạnh để giúp đệm các lực tác động của khớp cắn. Sự hoànthành chân răng tiếp tục trong một thời gian dài, quá trình này mất khoảng 1đến 1,5 năm đối với răng sữa và 2 đến 3 năm đối với răng vĩnh viễn. Nhữngthay đổi rõ rệt nhất xảy ra khi khớp cắn được thiết lập. Vào thời điểm đó, mậtđộ khống của xương ổ tăng lên, các bó sợi chính của dây chằng nha chu tăng

</div><span class="text_page_counter">Trang 23</span><div class="page_container" data-page="23">

kích thước và thay đổi hướng trong trạng thái trưởng thành của chúng. Các sợinày tách thành các nhóm, định hướng về phía nướu, phía mào xương ổ và bềmặt xương ổ vùng chân răng. Điều này làm tăng độ ổn định của răng và cácmạch máu trở nên có tổ chức hơn trong các khoảng trống giữa các bó sợi. Saunày, sự tiêu hao và mài mòn mặt nhai khiến răng bị trồi lên một ít để bù trừ chosự mất cấu trúc này.

<b>Hình 1.5: Hình minh họa các giai đoạn mọc răng.“Nguồn: pocketdentistry.com”</b>

Trên đây là quá trình mọc của một răng phát triển bình thường. Răngkhơn cũng là một phần của bộ răng vĩnh viễn, nên sự mọc cũng diễn ra nhưvậy. Tuy nhiên, răng khôn thường bị ngầm hoặc mọc lệch, mọc kẹt nên qtrình mọc có thể bị thay đổi và khơng hồn tồn như các răng khác.

<b>1.1.3. Tỷ lệ ngầm của răng khơn</b>

Răng ngầm là tình huống bệnh lý trong đó một chiếc răng khơng thể hoặcsẽ khơng mọc vào vị trí chức năng bình thường của nó.

Trước mọc Mọc tiền chức năng Mọc chức năng

</div><span class="text_page_counter">Trang 24</span><div class="page_container" data-page="24">

Răng khôn hàm dưới là răng thường bị ngầm nhất trên bộ răng người. Tỷlệ ngầm của răng khôn dao động từ 16,7–68,6%<small>2</small>. Hầu hết các nghiên cứu đãbáo cáo khơng có sự khác biệt về giới tính với tình trạng răng khơn ngầm. Tuynhiên, một số nghiên cứu cho thấy tần suất cao hơn ở nữ so với nam<small>2</small>.

Răng bị ảnh hưởng thường gây viêm quanh thân răng, viêm nha chu, tổnthương nang, tân sinh, tiêu ngót chân răng và có thể gây ra tác hại rất lớn chorăng kế cận<small>2,4</small>.

<b>Bảng 1.1: Tỷ lệ ngầm của răng khơn theo một số nghiên cứu.</b>

Ngồi ra, nhiều cơng trình nghiên cứu đã chỉ ra rằng răng khôn hàm dướingầm làm vùng góc hàm yếu, khiến nó dễ bị gãy hơn và có liên quan đến sự

</div><span class="text_page_counter">Trang 25</span><div class="page_container" data-page="25">

chen chúc của cung răng hàm dưới, rối loạn thái dương hàm, đau miệng mặtmơ hồ và đau thần kinh<small>2</small>.

<b>1.1.4. Các yếu tố ảnh hưởng đến sự mọc răng khôn</b>

Khả năng mọc của răng khôn là yếu tố quan trọng trong kế hoạch điềutrị và trong việc duy trì lâu dài kết quả điều trị nha khoa, do đó, đây là vấn đềcác nha sĩ và bác sĩ chỉnh hình rất quan tâm<small>1,2</small>. Sự hiện diện hoặc vắng mặt củarăng khơn trong miệng có liên quan đến các yếu tố về xương và/hoặc các yếutố về răng, đã được xác định trước về mặt di truyền. Ngay từ năm 1936,Bowdler cho rằng kiểu tăng trưởng của mỗi cá thể là một yếu tố quan trọng chosự mọc của răng khôn<small>44</small>. Broadbent tin rằng sự phát triển khơng đầy đủ củaxương hàm dưới có thể góp phần vào sự ngầm của răng khơn<small>45</small>, trong khi đó,theo Begg, sự ngầm của răng khôn được cho là do sự dịch chuyển ra trướckhông đủ trên bộ răng của người hiện đại, do thiếu sự mòn mặt bên<small>46</small>.

Trong một nghiên cứu khá sớm, Bjork báo cáo rằng trong 90% cáctrường hợp răng khôn ngầm, vùng hậu hàm rất hẹp<small>47</small>. Vài năm sau đó, trongmột nghiên cứu dọc trên phim sọ nghiêng của 243 trường hợp cấy ghép implant,ông đã xác định được hai yếu tố về xương và hai yếu tố về răng có liên quanđến sự ngầm của răng khôn. Những yếu tố này là: sự phát triển của lồi cầu theochiều đứng, chiều dài xương hàm dưới giảm, sự mọc nghiêng xa của răng hàmdưới và sự trưởng thành trễ của răng khôn<small>47</small>. Tuy nhiên, trong một nghiên cứutương tự, cũng có kết luận rằng, tùy từng trường hợp, các yếu tố này có thể“cộng hưởng hoặc vơ hiệu hóa lẫn nhau”<small>8</small>.

Ricketts và cộng sự đã theo dõi dọc sự tăng trưởng của hàm dưới và đánhgiá khơng gian cho sự phát triển về phía trước và hướng lên của răng cối. Tácgiả kết luận rằng, để răng khơn có 50% cơ hội mọc, 50% thân răng phải nằmphía trước đường chéo ngồi<small>48</small>. Trong một nghiên cứu trước đó, tác giả đã nhận

</div><span class="text_page_counter">Trang 26</span><div class="page_container" data-page="26">

thấy rằng hướng mọc đóng vai trị quan trọng trong sự ngầm của răng khôn.Kaplan cũng đồng ý rằng các trường hợp có răng khơn bị ngầm cho thấy góchàm tăng trưởng lớn hơn so với các trường hợp có răng khơn mọc<small>49</small>.

Schulhof sử dụng khoảng cách từ điểm Xi (điểm chính giữa cành lênxương hàm dưới) trên phim sọ nghiêng đến mặt xa của răng 7, đo đạc trên máyvi tính để tiên đốn tình trạng ngầm của răng khôn. Khi chiều dài này giảmxuống dưới 25 mm, răng khôn nhiều khả năng bị ngầm hơn và ngược lại, khảnăng mọc sẽ cao hơn khi chiều dài tăng lên 30 mm<small>50</small>.

Richardson, trong một nghiên cứu dọc gồm 95 đối tượng, quan sát thấyrằng các trường hợp xương hạng II, với xương hàm dưới ngắn, hẹp và góc hàmđóng, thì răng khơn dễ bị ngầm hơn. Góc độ nghiêng gần ban đầu trong sự pháttriển của răng khôn trong tương quan với mặt phẳng hàm dưới cũng tăng lên ởnhững đối tượng có răng khơn bị ngầm<small>22</small>.

Ades và cộng sự sau khi nghiên cứu dữ liệu từ 97 phim sọ nghiêng vàmẫu hàm, khơng tìm thấy sự khác biệt có ý nghĩa về sự tăng trưởng của hàmdưới giữa người có răng khơn ngầm và người có răng khơn mọc hoàn toàn<small>51</small>.Capelli sử dụng một mẫu gồm 60 bệnh nhân đã được điều trị chỉnh hình, cónhổ 4 răng cối nhỏ, cho thấy rằng, sự ngầm của răng khôn có liên quan với sựphát triển theo chiều đứng của xương hàm dưới, mức độ nghiêng gần nhiều củathân răng khôn trong cành lên và chiều dài xương hàm dưới giảm<small>52</small>.

Hattab, trong một nghiên cứu theo dõi dọc bằng phim X quang của 36viên sinh với độ tuổi trung bình là 19,7 tuổi, đã nhận thấy một tỷ lệ đáng kểrăng khơn hàm dưới nghiêng gần thay đổi góc độ và mọc hoàn toàn khi các cáthể đạt đến 24 tuổi. Do đó, ơng kết luận rằng những thay đổi vị trí và sự mọccủa răng khơn hàm dưới là hai hiện tượng khơng thể đốn trước<small>53</small>. Erdem đãđánh giá dữ liệu từ phim sọ nghiêng, phim toàn cảnh, phim quanh chóp và mẫu

</div><span class="text_page_counter">Trang 27</span><div class="page_container" data-page="27">

hàm của 27 bệnh nhân và đi đến kết luận rằng sự ngầm của răng khơn hàm dướilà một sự kiện khó tiên đoán<small>54</small>. Tuy nhiên, các tác giả cũng thấy rằng cơ hộimọc của răng khôn hàm dưới tăng lên ở những bệnh nhân có kiểu tăng trưởngtheo chiều đứng nói chung và hướng phát triển theo chiều đứng của lồi cầu nóiriêng, với sự xoay ra trước của xương hàm dưới.

Artun và cộng sự cố gắng xác định các yếu tố nguy cơ đối với tình trạngngầm của răng khơn hàm trên khi đánh giá phim X quang của 132 bệnh nhânvị thành niên. Theo kết quả phân tích, các thơng số có giá trị tiên đốn nhất chosự ngầm này là góc độ nghiêng gần hoặc nghiêng xa lớn hơn 30 độ của răngkhôn hàm trên so với mặt phẳng nhai, khoảng mọc răng hẹp và góc giữa mặtphẳng hàm dưới và mặt phẳng Sella-Nasion nhỏ. Trong một nghiên cứu đượccông bố cùng năm, Artun và cộng sự đã hồi cứu trên phim sọ nghiêng, tồncảnh và/hoặc phim quanh chóp và mẫu hàm của 389 bệnh nhân đã điều trị chỉnhhình có hoặc khơng có nhổ răng, các tác giả kết luận rằng răng khôn hàm dướinghiêng gần hơn 40<small>o</small> so với mặt phẳng nhai khi kết thúc điều trị có thể làm tăngnguy cơ ngầm<small>20</small>.

Behbehani và cộng sự trong một nghiên cứu hồi cứu trên X quang của134 bệnh nhân, đã kết luận rằng sự gia tăng góc độ nghiêng gần của mầm răngkhôn và các dấu hiệu của sự xoay ra trước khi tăng trưởng của xương hàm làmtăng nguy cơ bị ngầm. Khoảng mọc răng và sự xoay của xương hàm khi tăngtrưởng cũng là các thông số dự đốn sự ngầm của răng khơn<small>55</small>.

Ngược lại, Breik đã báo cáo rằng các đối tượng có kiểu tăng trưởng mặttheo chiều ngang có tỷ lệ răng khơn hàm dưới ngầm thấp hơn hai lần so với cácđối tượng có kiểu tăng trưởng theo chiều đứng<small>56</small>. Mặt khác, Legović và cộngsự (trong cùng năm) đã khơng tìm thấy bất kỳ sự khác biệt có ý nghĩa nào giữavị trí của răng khôn hàm dưới và các kiểu tăng trưởng mặt<small>16</small>. Cuối cùng, Hassan

</div><span class="text_page_counter">Trang 28</span><div class="page_container" data-page="28">

trong một nghiên cứu hồi cứu trên 121 bệnh nhân Saudi, đã kết luận rằng tìnhtrạng răng khơn bị ngầm có nhiều khả năng xảy ra khi khoảng hậu hàm khôngđủ. Thứ hai là do các đặc điểm xương và răng khác nhau, bao gồm chiều rộngcủa cành lên xương hàm dưới tăng và sự xoay ngược của răng sau<small>57</small>.

<b>1.1.5. Phân loại mức độ lệch ngầm của răng khơn</b>

Có nhiều cách đánh giá độ lệch ngầm của răng khôn, nhưng phân loạitheo Pell-Gregory và Winter<small>4,58</small> thường được các nhà lâm sàng ứng dụng<small>4</small>.

v Tương quan với cành lên xương hàm dưới (theo chiều trước sau)Gọi a là khoảng cách từ mặt xa răng 7 tới bờ trước cành lên, b là kíchthước gần xa của răng khơn.

• Loại I: a > b: có đủ khoảng cho răng khơn mọc lên hồn tồn nếuhướng mọc thích hợp.

• Loại II: a < b: khoảng cách từ răng 7 tới cành đứng quá nhỏ khơng chophép răng khơn mọc hồn tồn.

• Loại III: a rất nhỏ hoặc bằng không: phần lớn hay tồn bộ răng khơnnằm trong cành đứng.

v Độ sâu so với mặt nhai răng 7 (theo chiều đứng)Có 3 vị trí để đánh giá độ sâu của răng khơn:

• Vị trí A: điểm cao nhất trên răng khơn ở ngang mức hay cao hơn mặtnhai răng 7.

• Vị trí B: điểm cao nhất trên răng khơn ở giữa mặt nhai và cổ răng 7.• Vị trí C: điểm cao nhất trên răng khôn nằm thấp hơn cổ răng 7.

</div><span class="text_page_counter">Trang 29</span><div class="page_container" data-page="29">

<b>Hình 1.6: Phân loại mức độ lệch ngầm của răng khôn theo Pell-Gregory.</b>

Như vậy, phân loại này cho phép đánh giá độ khó răng khôn theo chiềuđứng và chiều trước sau. Nếu răng nằm càng sâu (loại C) và khoảng để giảiphóng răng càng ít (loại III) thì mức độ khó càng tăng<small>4</small>.

Bên cạnh đó, hướng nghiêng của răng khơn cũng là yếu tố rất quan trọngtrong sự mọc của răng khôn. Về phương diện thực hành, theo y văn, răng khơncó thể mọc thẳng, nghiêng gần, nghiêng xa, nghiêng ngoài, nghiêng trong, nằmngang hoặc mọc ngược<small>4</small>.

</div><span class="text_page_counter">Trang 30</span><div class="page_container" data-page="30">

<b>Hình 1.7: Các hướng nghiêng của răng khôn hàm dưới và hàm trên.</b>

</div><span class="text_page_counter">Trang 31</span><div class="page_container" data-page="31">

Nó khai thác hình ảnh dựa trên “ngun tắc loại bỏ” bằng cách làm mờ độnghọc các cấu trúc nằm ngồi vùng quan tâm<small>59,60</small>.

Phim tồn cảnh có thể giúp lập kế hoạch điều trị chính xác trong chuyênngành Răng Hàm Mặt. Thật vậy, phương pháp này cung cấp dữ liệu hình ảnhđầy đủ về hệ thống nhai và các cấu trúc xung quanh, cho phép đánh giá giảiphẫu bình thường và phần lớn các tình trạng bệnh lý. Hình ảnh thể hiện trênphim tồn cảnh khơng chỉ bao gồm hai cung răng mà còn các xoang cạnh mũi,xương hàm trên, xương hàm dưới và khớp thái dương hàm. Do đó, thách thứckhó nhất của chụp tồn cảnh là chuyển các cấu trúc giải phẫu nói trên thànhphim X quang hai chiều. Những hình ảnh đó đặc trưng bởi các thông số phùhợp về độ phơi sáng với tỷ lệ chập cấu trúc và biến dạng hình ảnh ít nhất. Tuyvậy, mục tiêu này không dễ đạt được bởi vì có rất nhiều thay đổi về hình tháibệnh nhân và độ dày cấu trúc khác nhau khi chụp<small>60</small>.

Những ưu điểm chính của phim tồn cảnh bao gồm:- Độ bao phủ rộng: bao gồm các xương mặt và bộ răng.

- Liều bức xạ thấp, đặc biệt càng thấp khi sử dụng hình ảnh kỹ thuật số.

<b>Hình 1.8: Các cấu trúc sọ mặt xuất hiện trên mặt phẳng</b>

</div><span class="text_page_counter">Trang 32</span><div class="page_container" data-page="32">

- Thuận tiện khi khám cho bệnh nhân.

- Chỉ định được cho bệnh nhân ngay cả khi khơng thể há miệng.

- Thời gian chụp tồn cảnh ngắn, thường trong khoảng 3–4 phút (bao gồm cảthời gian cần thiết để định vị bệnh nhân và chụp).

- Bệnh nhân dễ dàng hiểu được phim toàn cảnh; do đó giúp ích rất nhiều trongviệc hướng dẫn bệnh nhân và giải thích bệnh lý (nếu có).

Về mặt lâm sàng, phim toàn cảnh phù hợp nhất cho các trường hợp chẩnđoán yêu cầu độ bao phủ rộng vùng hàm mặt. Ví dụ như: đánh giá chấn thương,tình trạng răng khôn, bệnh lý của xương hoặc răng, tổn thương lớn đã biết hoặcnghi ngờ, sự phát triển của bộ răng (đặc biệt là răng hỗn hợp), răng hoặc mảnhchân răng cịn sót ở những bệnh nhân mất răng, đau khớp thái dương hàm vàcác bất thường về phát triển. Những trường hợp này khơng địi hỏi độ phân giảicao và chi tiết rõ nét như phim X quang trong miệng. Phim toàn cảnh thườngđược sử dụng làm dữ liệu đánh giá ban đầu để cung cấp cái nhìn tồn diện cầnthiết hoặc xác định nhu cầu cho các mục tiêu điều trị khác. Nó cũng hữu íchcho những bệnh nhân không thể thực hiện được các kỹ thuật chụp trong miệng.Nhược điểm chính của phim tồn cảnh là hình ảnh không hiển thị rõ nétcác chi tiết giải phẫu nhỏ như phim quanh chóp. Vì vậy, nó khơng phù hợp đểphát hiện các tổn thương sâu răng nhỏ, cấu trúc dây chằng nha chu hoặc bệnhlý vùng quanh chóp. Các mặt bên của răng cối nhỏ cũng thường chập lên nhau.Do đó, khi một bệnh nhân có sẵn phim tồn cảnh, đôi khi cần chụp thêm Xquang trong miệng để chẩn đoán một số bệnh lý răng miệng thường gặp. Cácvấn đề khác liên quan đến phim toàn cảnh bao gồm độ phóng đại khơng đồngđều và biến dạng hình ảnh. Đôi khi, các cấu trúc chồng lên nhau, chẳng hạnnhư cột sống cổ, có thể che mờ các tổn thương xương hay răng, đặc biệt là ởvùng răng cửa. Hơn nữa, các cấu trúc quan trọng về mặt lâm sàng có thể nằmbên ngồi mặt phẳng phát hiện và bị biến dạng hoặc hồn tồn khơng xuất hiện.

</div><span class="text_page_counter">Trang 33</span><div class="page_container" data-page="33">

<b>1.2.2. Khái quát phim sọ nghiêng</b>

Phim sọ nghiêng là một kỹ thuật chụp nghiêng, dùng để đo và so sánhcấu trúc mô cứng và mô mềm vùng sọ mặt. Nó là một khoa học và nghệ thuậtrất phát triển, sử dụng thường quy trong lĩnh vực chỉnh hình nói riêng và điềutrị bệnh nhân nói chung. Phim sọ nghiêng là một phần không thể thiếu trong hồsơ chỉnh hình và thường áp dụng cho hầu hết các bệnh nhân chỉnh hình. Phântích và đánh giá phim sọ nghiêng giúp khẳng định các đánh giá lâm sàng vàcung cấp thông tin bổ sung để lập kế hoạch điều trị cho bệnh nhân<small>60</small>.

Hiệp hội chỉnh hình Hoa Kỳ (AAO) đã đưa ra hướng dẫn thực hành lâmsàng, khuyến nghị rằng hồ sơ chỉnh hình ban đầu bao gồm: dữ liệu khám, hìnhảnh trong miệng và ngồi mặt, mẫu hàm sơ khởi và phim X quang. Những hìnhảnh chụp X quang này bao gồm phim toàn cảnh, sọ thẳng và sọ nghiêng. Cóthể sử dụng máy chụp Conebeam CT để tạo ra phim sọ nghiêng ba chiều, tuynhiên, việc sử dụng Conebeam CT không phải là chỉ định thường quy trongchỉnh hình, vì vậy chụp sọ nghiêng hai chiều là tiêu chuẩn hiện hành<small>60</small>.

Hướng dẫn thực hành lâm sàng của Hiệp hội chỉnh hình Hoa Kỳ cũngkhuyến cáo nên đánh giá kết quả điều trị và xác định hiệu quả của các phươngthức điều trị bằng cách so sánh hồ sơ trước và sau điều trị của bệnh nhân. Hồsơ sau điều trị bao gồm mẫu hàm, hình ảnh ngồi mặt và trong miệng, phimtoàn cảnh và/hoặc sọ nghiêng tùy vào loại điều trị và các yếu tố khác. Nhiềubác sĩ chỉnh hình cũng tiến hành chụp sọ nghiêng để xác định việc điều trị cótiến triển như mong đợi hay khơng. Ngồi ra, Hiệp hội chỉnh hình Hoa Kỳ cũngu cầu có chứng chỉ và kiến thức về phim sọ nghiêng để giải thích các chẩnđốn, quyết định điều trị và tác động của tăng trưởng với điều trị chỉnh hình.

Phim sọ nghiêng được sử dụng để:

(1) Phân loại sai hình (do xương và/hoặc răng).(2) Xác định mức độ nghiêm trọng của sai hình.

</div><span class="text_page_counter">Trang 34</span><div class="page_container" data-page="34">

(3) Đánh giá cấu trúc sọ mặt để chọn lựa điều trị hiệu quả bằng chỉnh hình,cấy ghép và/hoặc phẫu thuật.

(4) Đánh giá sự thay đổi về tăng trưởng và điều trị của từng bệnh nhân hoặcnhóm bệnh nhân.

Nói chung, phim sọ nghiêng hai chiều (2D) cho thấy tương quan theochiều trước sau của răng, độ nghiêng của răng cửa, vị trí và kích thước củaxương hàm và nền sọ. Phim sọ nghiêng cũng cung cấp một góc nhìn khác vềkhớp thái dương hàm so với phim tồn cảnh, và hình ảnh đường hơ hấp trên.

Ngồi ra, phim sọ nghiêng cũng hỗ trợ xác định và chẩn đốn các vấn đềkhác liên quan đến tình trạng sai hình như: bất tạo răng, răng thừa, răng cứngkhớp, răng dị dạng, bất thường lồi cầu và một số những vấn đề khác. Các bácsĩ cũng có thể sử dụng phim này để xác định tình trạng bệnh lý và đo đạc chiềucao và độ dày của xương ổ răng. Tuy nhiên, chúng không hiệu quả trong việcxác định sâu răng, đặc biệt là sâu răng mới chớm và bệnh nha chu, vì vậy cầnchụp X quang cắn cánh và quanh chóp cho những bệnh nhân bị sâu răng hoặccó dấu hiệu của bệnh nha chu. Ngồi ra, khi có bất đối xứng, cần chụp thêmphim sọ thẳng để xác định cụ thể cấu trúc nào gây ra tình trạng này.

Tất cả các hình chụp X quang thơng thường này đều là hình ảnh hai chiều.Hiện nay, chụp Conebeam CT có thể thay thế nhiều hình chụp X quang haichiều, cho phép quan sát toàn bộ cấu trúc sọ mặt từ nhiều hướng bằng một hìnhảnh dạng khối. Có thể nhìn thấy cấu trúc nội sọ và tầng giữa mặt mà không bịcấu trúc khác che lấp và cấu trúc hai bên có thể nhìn thấy một cách độc lập.Mặc dù q trình chuyển đổi trên tồn thế giới từ hình ảnh 2D sang 3D đangdiễn ra nhanh chóng, nhưng điều quan trọng đối với bác sĩ lâm sàng là phảihiểu tường tận những gì đã sử dụng trong nhiều thập kỷ qua (2D), biết đượcnhững tiềm năng và hạn chế của hình ảnh 3D và khi nào nên chỉ định bổ sungkỹ thuật này<small>60</small>.

</div><span class="text_page_counter">Trang 35</span><div class="page_container" data-page="35">

<b>1.2.3. Các phương pháp đánh giá sự mọc răng khôn trên X quang</b>

Cho đến hiện tại, có nhiều phương pháp để nghiên cứu, đánh giá sự mọccủa răng khôn như đo đạc trên lâm sàng, trên mẫu hàm, trên X quang hai chiềuvà gần đây là hình ảnh cắt lớp<small>61,62</small>. Mỗi phương pháp có những thuận lợi và khókhăn riêng. Mặc dù hiện nay, hình ảnh Conebeam CT được sử dụng tương đốiphổ biến trong nha khoa, cho thấy mức độ chính xác rất cao, với chi phí khơngđắt, nhưng đối với chuyên ngành phẫu thuật miệng và chỉnh hình răng mặt,chụp Conebeam CT trước điều trị không phải là chỉ định thường quy, thậm chíở các quốc gia phát triển<small>60</small>. Vì vậy, cho đến hiện tại, phim toàn cảnh và sọnghiêng vẫn là công cụ chủ yếu dùng để thực hiện các nghiên cứu về hình thái,tăng trưởng và phát triển sọ mặt. Hơn nữa, so với phim X quang cổ điển trướcđây, phim X quang kỹ thuật số toàn cảnh và sọ nghiêng hiện nay có nhiều ưuđiểm hơn: rõ nét, có thể điều chỉnh độ tương phản, độ sáng tối, thay đổi kíchthước (to-nhỏ), độ phóng đại thấp, dễ lưu trữ trong thời gian dài, có nhiều phầnmềm hỗ trợ đo đạc với độ chính xác cao và đặc biệt là giảm mức độ phơi nhiễmphóng xạ đáng kể khi chụp.

Theo đó, hiện nay đa số nghiên cứu về răng khôn sử dụng phim tồn cảnhlà cơng cụ chủ yếu<small>63-72</small>, trong khi đó phim sọ nghiêng ít phổ biến hơn vì theomột số tác giả, phim này khó khảo sát được hai bên do sự chập hình ảnh<small>65,73,74</small>.Tuy nhiên, phim sọ nghiêng có những thế mạnh riêng, đó là khảo sát tươngquan các cấu trúc sọ mặt theo chiều trước sau và chiều đứng với độ phóng đạirất nhỏ, giúp ích nhiều trong đánh giá tăng trưởng, điều này không thể thựchiện trên phim tồn cảnh. Vì vậy, trong các nghiên cứu về răng khơn và có liênquan tới bệnh nhân chỉnh hình, một số tác giả thường sử dụng phối hợp cả hailoại phim này để bổ sung lẫn nhau, tuỳ theo mục tiêu nghiên cứu đề ra<small>75-77</small>.

</div><span class="text_page_counter">Trang 36</span><div class="page_container" data-page="36">

Theo y văn, các nghiên cứu sử dụng phim toàn cảnh và/hoặc sọ nghiêngđể đánh giá về răng khôn thường sử dụng hai phép đo chính là góc và đườngthẳng (mặt phẳng tham chiếu, khoảng cách)<small>63,78</small>.

Về đường thẳng, các nghiên cứu tập trung việc xây dựng các mặt phẳngtham chiếu, từ đó thực hiện một số phép đo về góc và khoảng cách. Trong đó,có thể kể đến là mặt phẳng ngang tham chiếu (là mặt phẳng đi qua gai mũi trướcvà vng góc với vách ngăn mũi), mặt phẳng nhai, mặt phẳng Frankfort, mặtphẳng SN, mặt phẳng hàm trên, mặt phẳng hàm dưới (tuỳ nghiên cứu mà mặtphẳng hàm dưới có thể được định nghĩa khác nhau), mặt phẳng qua điểm Ptmvà vng góc với mặt phẳng Frankfort…

Về góc, các tác giả thường đo góc giữa trục răng khơn với trục răng 7, gócgiữa trục răng khơn với trục răng 6, góc giữa trục răng khơn với mặt phẳngnhai, góc giữa trục răng khôn với mặt phẳng ngang tham chiếu, góc giữa trụcrăng khơn dưới với mặt phẳng hàm dưới… Mục đích đo đạc các góc này nhằmđánh giá sự thay đổi độ nghiêng răng khơn trong q trình phát triển, hay nóikhác hơn là khả năng dựng trục của răng khôn. Nếu các vận động xoay nàykhông diễn ra hoặc theo chiều hướng bất lợi thì có thể tiên đốn được khả năngrăng khơn sẽ khó mọc.

Về khoảng cách, các tác giả thực hiện đo khoảng mọc của răng khôn, đốivới hàm dưới là khoảng cách từ mặt xa răng 7 tới bờ trước cành lên, đối vớihàm trên là khoảng cách từ mặt xa răng 7 tới đường PTV; kích thước gần xacủa răng khơn, khoảng cách từ răng khôn đến mặt phẳng nhai. Các phép đo nàygiúp đánh giá khoảng mọc và mức độ mọc của răng khôn theo chiều đứng vàchiều trước sau<small>73,79</small>.

</div><span class="text_page_counter">Trang 37</span><div class="page_container" data-page="37">

<b>1.3. Tác động của điều trị chỉnh hình răng mặt lên sự mọc răng khôn1.3.1. Tác động của điều trị chỉnh hình răng mặt có nhổ răng cối nhỏ lên</b>

<b>sự mọc răng khơn</b>

Điều trị chỉnh hình, đặc biệt là trong giai đoạn tăng trưởng tích cực, cóthể ảnh hưởng đáng kể lên sự phát triển của bộ răng. Răng khơn cũng vậy, theoy văn, nó có thể bị ảnh hưởng bởi điều trị chỉnh hình theo nhiều cách khác nhau.Một trong số đó là điều trị chỉnh hình có nhổ răng, tác động của nó trên răngkhơn đã được nghiên cứu rộng rãi. Răng thường được nhổ trong chỉnh hình làrăng số 4, số 5 hoặc có thể là răng 6, răng 7, một bên hay hai bên, tùy thuộc vàokế hoạch điều trị trên từng cá thể<small>1,19,21,23-25,52,75,80-83</small>.

Khi nói đến liệu pháp nhổ răng, Kaplan là một trong những tác giả đầutiên đề xuất rằng việc nhổ răng cối nhỏ làm tăng khả năng mọc của răng khôn<small>49</small>.Cũng theo tác giả, khi sự mọc không xảy ra trong các trường hợp nhổ răng, cóthể là do sự tiêu ngót không đáng kể ở bờ trước cành lên xương hàm dưới, cóliên quan với kiểu tăng trưởng theo chiều đứng<small>49</small>.

Williams và cộng sự, trong một nghiên cứu đánh giá tác động của việcnhổ răng khác nhau trên sự kéo lui các răng cửa trong 260 trường hợp bệnhnhân cùng độ tuổi (tuổi trung bình là 13 tuổi), được điều trị bằng kỹ thuật Begg,cũng đã đánh giá tác động của việc nhổ răng lên sự mọc của răng khôn. Theokết quả từ nghiên cứu này, sự thay đổi mức độ mọc của răng khôn khi nhổ răngcối nhỏ là không khác biệt, ngược lại khi nhổ răng 6 hoặc răng cối nhỏ kết hợpvới răng 6, có tác động tích cực và đáng kể lên sự mọc của răng khôn<small>84</small>.

Haavikko và cộng sự sau khi phân tích 110 phim tồn cảnh của bệnhnhân chỉnh hình với tuổi trung bình là 13,5 tuổi khi bắt đầu điều trị, trong đócó 50 ca nhổ hai răng cối nhỏ hàm dưới, kết luận rằng khả năng mọc của răng

</div><span class="text_page_counter">Trang 38</span><div class="page_container" data-page="38">

khôn hàm dưới chỉ tăng trong một số trường hợp và việc nhổ răng chỉ đơn thuầnlàm tăng tốc chứ không thúc đẩy sự mọc<small>85</small>.

Richardson đã tiến hành hồi cứu các hồ sơ (mẫu hàm và phim sọ nghiêng)của 48 đối tượng có nhổ răng 4 một bên hay hai bên và một nhóm chứng khơngcó nhổ răng hàm dưới. Tác giả kết luận rằng có sự tăng đáng kể khoảng mọccho răng khơn trong nhóm có nhổ răng. Mặc dù, trên thực tế có một số răngkhơn vẫn bị ngầm trong các trường hợp nhổ răng<small>22</small>.

Staggers trong một nghiên cứu hồi cứu trên phim toàn cảnh của 78 đốitượng được điều trị chỉnh hình, 33 ca trong số này được điều trị bằng phươngpháp nhổ bốn răng cối nhỏ, kết luận rằng khơng có tác động đáng kể của việcnhổ răng trên độ nghiêng của răng khôn. Tất cả các bệnh nhân được đánh giátrong nghiên cứu đều có tương quan răng và xương hạng I, được điều trị với kỹthuật dây thẳng và độ tuổi là khoảng 11–26 tuổi cho nhóm nhổ răng và 11–17tuổi cho nhóm khơng nhổ răng<small>86</small>.

Elsey đã tiến hành nghiên cứu với mục tiêu đánh giá ảnh hưởng của việcnhổ các răng cối nhỏ hàm dưới và sự đóng khoảng nhổ bằng chỉnh hình trên sựphát triển của răng khôn. Mẫu nghiên cứu gồm 30 hồ sơ của bệnh nhân có răngkhơn hàm dưới ngầm hai bên, được điều trị chỉnh hình có nhổ răng cối nhỏ hàmdưới. Một nhóm chứng gồm các bệnh nhân có nhổ răng cối nhỏ và răng khơnhàm dưới. Các phép đo được thực hiện trên phim toàn cảnh. Dữ liệu thu thậpcho thấy tác động tích cực của việc nhổ răng cối nhỏ hàm dưới lên vị trí và độnghiêng của răng khôn<small>24</small>.

Kim và cộng sự trong một nghiên cứu hồi cứu 157 bệnh nhân, trong đócó 105 ca nhổ 4 răng cối nhỏ để điều trị trong giai đoạn tăng trưởng, cho thấygiảm đáng kể tỷ lệ răng khôn ngầm ở cả hàm trên và hàm dưới khi so với nhómkhơng nhổ răng<small>87</small>.

</div><span class="text_page_counter">Trang 39</span><div class="page_container" data-page="39">

Janson và cộng sự so sánh hồ sơ của hai nhóm với tổng số 55 bệnh nhân,ở tuổi vị thành niên, có và khơng có nhổ răng cối nhỏ hàm trên, kết luận rằngsố lượng răng khôn hàm trên mọc nhiều hơn trong nhóm nhổ răng. Tác giả cũngthấy rằng độ nghiêng theo chiều gần xa của răng khôn chưa mọc giảm, do đó,thuận lợi hơn cho sự mọc<small>88</small>.

Salehi đánh giá tác động của việc nhổ răng 4 lên sự mọc của răng khơn,dữ liệu lâm sàng thu thập từ ba nhóm: một nhóm chỉnh hình có nhổ răng 4, mộtnhóm điều trị khơng có nhổ răng và nhóm đối chứng không nhổ răng cũngkhông điều trị chỉnh hình. Theo đó, có sự khác biệt đáng kể trong tỷ lệ mọc củarăng khơn trong nhóm nhổ răng (42%), nhóm khơng nhổ răng (12%) và nhómchứng (20%). Các kết quả này cho thấy việc nhổ răng 4 sẽ làm tăng khả năngmọc của răng khôn<small>35</small>.

Jain và cộng sự đã nghiên cứu tác động của việc nhổ răng 4 điều trị chỉnhhình lên sự mọc của răng khơn bằng phương pháp hồi cứu trên phim toàn cảnh.Mẫu nghiên cứu gồm 50 bệnh nhân có tương quan răng hạng I, trong độ tuổi từ11 đến 19, một nửa trong số này nhổ bốn răng 4. Ngồi ra, khơng q 2/3 trườnghợp răng khơn đã được hình thành trong lần chụp X quang ban đầu và khoảngnhổ răng được đóng hồn tồn khi kết thúc điều trị chỉnh hình. Phân tích dữliệu thu thập được cho thấy ảnh hưởng tích cực của việc nhổ răng 4 lên độnghiêng của răng khôn<small>28</small>.

Bayram đã nghiên cứu ảnh hưởng của điều trị chỉnh hình có nhổ răng 4lên răng khôn. Đây là một nghiên cứu hồi cứu trên phim toàn cảnh từ 41 bệnhnhân, với độ tuổi trung bình là 16,6, 21 trong số đó được điều trị bằng cách nhổbốn răng 4. Khơng có bệnh nhân nào được sử dụng khí cụ ngồi mặt để điềutrị. Theo kết luận của tác giả, nhổ răng 4 có thể làm tăng đáng kể khoảng mọccủa răng khơn, trong đó thường có tác động thuận lợi lên độ nghiêng của răng

</div><span class="text_page_counter">Trang 40</span><div class="page_container" data-page="40">

khôn hàm trên so với hàm dưới. Kết luận chính của nghiên cứu này là việc nhổrăng 4 để chỉnh hình làm giảm đáng kể tần suất ngầm của răng khôn<small>21</small>.

Livas đã nghiên cứu phim sọ nghiêng của 91 đối tượng, với độ tuổi trungbình là 13,2 tuổi, được điều trị chỉnh hình bằng kỹ thuật Begg và sai khớp cắnban đầu là hạng II Chi 1. Các đối tượng được chia thành 2 nhóm: một nhóm cónhổ răng 4 và nhóm đối chứng không nhổ răng (bao gồm các ca hạng I và hạngII). Những phát hiện của nghiên cứu này cho thấy rằng vị trí của răng khơn cảithiện đáng kể trong quá trình điều trị chỉnh hình liên quan đến việc nhổ răng4<small>30</small>.

Trước đó khoảng 2 năm, Gohilot và cộng sự đã công bố một nghiên cứuvề tác động của việc nhổ răng 4 điều trị chỉnh hình lên răng khôn. Mẫu nghiêncứu bao gồm 60 bệnh nhân Ấn Độ, từ 14–19 tuổi, 30 ca trong số đó có nhổ 4răng 4 và 30 ca cịn lại là nhóm chứng khơng có nhổ răng. Sự phát triển củachân răng khơn khơng vượt q 2/3 chiều dài của nó ở lần chụp X quang banđầu. Tất cả các bệnh nhân được chẩn đốn là xương và răng hạng I, điều đó cónghĩa là tất cả các ca cần giữ neo chặn cao và khơng có khoảng trống khi kếtthúc điều trị. Dựa trên kết quả của nghiên cứu, họ đã kết luận rằng nhổ răng cốinhỏ có ảnh hưởng tích cực lên độ nghiêng của răng khôn hàm trên, trong khihọ khơng nhận thấy bất kỳ sự khác biệt có ý nghĩa nào lên vị trí răng khơn hàmdưới. Tác giả cũng đề xuất rằng các trường hợp chỉnh hình “giáp biên” cần nhổrăng với răng khơn có độ nghiêng thuận lợi có thể đạt nhiều lợi ích hơn bằngviệc nhổ răng cối nhỏ<small>27</small>.

Türköz trong một nghiên cứu hồi cứu khi so sánh hai nhóm 22 bệnh nhânkhơng cịn tăng trưởng, có và khơng có nhổ răng, cũng cho thấy ảnh hưởng tíchcực của việc nhổ răng cối nhỏ lên khoảng mọc răng của răng khôn hàm dướivà tỷ lệ ngầm của chúng thấp hơn đáng kể so với nhóm khơng nhổ răng<small>39</small>.

</div>