đặc điểm điều trị tiêu sợi huyết và kết cục nội viện ở bệnh nhân thuyên tắc phổi nguy cơ trung bình cao

<span class="text_page_counter">Trang 1</span><div class="page_container" data-page="1">

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

<b>ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH---</b>

<b>BÙI HỮU MINH KHUÊ</b>

<b>ĐẶC ĐIỂM ĐIỀU TRỊ TIÊU SỢI HUYẾT VÀ KẾT CỤC NỘI VIỆNỞ BỆNH NHÂN THUYÊN TẮC PHỔI</b>

<b>NGUY CƠ TRUNG BÌNH – CAO</b>

<b>LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ</b>

<b>THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2023</b>

</div><span class="text_page_counter">Trang 2</span><div class="page_container" data-page="2">

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

<b>ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH---</b>

<b>BÙI HỮU MINH KHUÊ</b>

<b>ĐẶC ĐIỂM ĐIỀU TRỊ TIÊU SỢI HUYẾT VÀ KẾT CỤC NỘI VIỆNỞ BỆNH NHÂN THUYÊN TẮC PHỔI</b>

<b>NGUY CƠ TRUNG BÌNH – CAO</b>

<b>NGÀNH: NỘI KHOAMÃ SỐ: NT 62 72 20 50</b>

<b>LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ</b>

<b>NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS.TS. HỒNG VĂN SỸ</b>

<b>THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2023</b>

</div><span class="text_page_counter">Trang 3</span><div class="page_container" data-page="3">

<b>LỜI CAM ĐOAN</b>

<b>Tôi xin cam đoan đề tài “Đặc điểm điều trị tiêu sợi huyết và kết cục nội</b>

<b>viện ở bệnh nhân thuyên tắc phổi nguy cơ trung bình – cao” là cơng trình</b>

nghiên cứu của riêng tơi. Các kết quả, số liệu trong nghiên cứu này là hồn tồntrung thực và chưa từng được cơng bố trong bất kỳ cơng trình nghiên cứu nào.

Tác giả luận văn

<b>Bùi Hữu Minh Khuê</b>

</div><span class="text_page_counter">Trang 4</span><div class="page_container" data-page="4">

<b>Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU ... 4</b>

1.1. Sinh bệnh học của thuyên tắc phổi ... 4

1.2. Dịch tễ học của thuyên tắc phổi ... 7

1.3. Chẩn đoán thuyên tắc phổi ... 7

1.4. Điều trị thuyên tắc phổi ... 17

1.5. Thuyên tắc phổi nguy cơ trung bình – cao ... 19

1.6. Các nghiên cứu trong và ngoài nước ... 22

<b>Chương 2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ... 25</b>

2.1. Thiết kế nghiên cứu ... 25

2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu ... 25

2.3. Đối tượng nghiên cứu... 25

2.4. Cỡ mẫu của nghiên cứu ... 26

2.5. Định nghĩa các biến số ... 27

2.6. Quy trình nghiên cứu ... 37

2.7. Phương pháp và công cụ đo lường, thu thập số liệu ... 38

2.8. Kiểm soát sai lệch và chọn lựa thông tin ... 39

</div><span class="text_page_counter">Trang 5</span><div class="page_container" data-page="5">

2.9. Phương pháp phân tích dữ liệu ... 39

2.10. Đạo đức trong nghiên cứu ... 40

<b>Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ... 42</b>

3.1. Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu ... 42

3.2. Tỉ lệ điều trị tiêu sợi huyết ở bệnh nhân thuyên tắc phổi nguy cơ trung bình –cao ... 45

3.3. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của các bệnh nhân thuyên tắc phổi nguy cơtrung bình – cao được điều trị tiêu sợi huyết ... 46

3.4. Đặc điểm điều trị tiêu sợi huyết ở bệnh nhân thuyên tắc phổi nguy cơ trungbình – cao ... 50

3.5. Đặc điểm về kết cục nội viện ở bệnh nhân thuyên tắc phổi nguy cơ trung bình –cao được điều trị tiêu sợi huyết ... 56

3.6. Yếu tố tiên đoán tử vong nội viện và mối liên quan giữa điều trị tiêu sợi huyếtvới kết cục nội viện ở bệnh nhân thuyên tắc phổi nguy cơ trung bình – cao ... 58

<b>Chương 4. BÀN LUẬN ... 65</b>

4.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân thuyên tắc phổi nguy cơ trung bình – cao... 65

4.2. Tỉ lệ điều trị tiêu sợi huyết ở bệnh nhân thuyên tắc phổi nguy cơ trung bình –cao ... 66

4.3. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của các bệnh nhân thuyên tắc phổi nguy cơtrung bình – cao được điều trị tiêu sợi huyết ... 68

4.4. Đặc điểm điều trị tiêu sợi huyết ở bệnh nhân thuyên tắc phổi nguy cơ trungbình – cao ... 72

4.5. Đặc điểm về kết cục nội viện ở bệnh nhân thuyên tắc phổi nguy cơ trung bình –cao được điều trị tiêu sợi huyết ... 79

4.6. Yếu tố tiên đoán nguy cơ tử vong và mối liên quan giữa điều trị tiêu sợi huyếtvới kết cục nội viện ở bệnh nhân thuyên tắc phổi nguy cơ trung bình – cao ... 82

</div><span class="text_page_counter">Trang 6</span><div class="page_container" data-page="6">

<b>HẠN CHẾ ... 88KẾT LUẬN ... 89KIẾN NGHỊ ... 91TÀI LIỆU THAM KHẢO</b>

<b>Phụ Lục 1: PHIẾU THU THẬP SỐ LIỆU</b>

<b>Phụ Lục 2: BẢN THÔNG TIN DÀNH CHO NGƯỜI THAM GIA NGHIÊN CỨU</b>

VÀ CHẤP THUẬN THAM GIA NGHIÊN CỨU

<b>Phụ Lục 3: DANH SÁCH BỆNH NHÂN THAM GIA NGHIÊN CỨU VÀ CÁC</b>

VĂN BẢN PHÁP LÝ LIÊN QUAN

</div><span class="text_page_counter">Trang 7</span><div class="page_container" data-page="7">

<b>DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT VÀ ĐỐI CHIẾU ANH – VIỆT</b>

<b>Từ viết tắt Tiếng Anh Tiếng Việt</b>

Chest Physicians ^{Hiệp Hội Bác Sĩ Lồng Ngực Hoa Kỳ}

BNP B-type Natriuretic Peptide Peptit bài niệu natri týp B

hs-cTnI ^{High Sensitivity Cardiac}

NT- proBNP ^{N-Terminal pro-B-type}

Natriuretic Peptide ^{Chất peptit bài niệu NT-proBNP}

Systolic Pressure ^{Áp lực động mạch phổi thì tâm thu}

Severity Index

Chỉ số mức độ nặng của thuyên tắcphổi

sPESI ^{Simplified Pulmonary}Embolism Severity Index

Chỉ số mức độ nặng của thuyên tắcphổi phiên bản rút gọn

TAPSE ^{Tricuspid Annular Plane}Systolic Excursion

Sự dịch chuyển vòng van ba lá trongthì tâm thu

</div><span class="text_page_counter">Trang 8</span><div class="page_container" data-page="8">

<b>DANH MỤC BẢNG</b>

Bảng 1.1. Triệu chứng lâm sàng của thuyên tắc phổi ... 8

Bảng 1.2. Thang điểm PESI ... 15

Bảng 1.3. Phân tầng nguy cơ thuyên tắc phổi cấp ... 16

Bảng 1.4. Chống chỉ định của thuốc tiêu sợi huyết ... 19

Bảng 3.1. Đặc điểm tổng quát của bệnh nhân thuyên tắc phổi nguy cơ trung bình –cao ... 42

Bảng 3.2. Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân thuyên tắc phổi nguy cơ trung bình –cao ... 46

Bảng 3.3. Đặc điểm sinh hóa của bệnh nhân thuyên tắc phổi nguy cơ trung bình –cao điều trị tiêu sợi huyết ... 47

Bảng 3.4. Đặc điểm điện tâm đồ của bệnh nhân thuyên tắc phổi nguy cơ trung bình– cao ... 48

Bảng 3.5. Đặc điểm hình ảnh học của bệnh nhân thuyên tắc phổi nguy cơ trungbình – cao ... 48

Bảng 3.6. Đặc điểm siêu âm tim lúc nhập viện và lúc dùng tiêu sợi huyết ... 51

Bảng 3.7. Đặc điểm về thời gian chỉ định tiêu sợi huyết ... 51

Bảng 3.8. Đặc điểm của bệnh nhân dùng tiêu sợi huyết liều thấp và liều chuẩn ... 52

Bảng 3.9. Diễn tiến lâm sàng của bệnh nhân ... 53

Bảng 3.10. Đặc điểm siêu âm tim lúc nhập viện và sau dùng tiêu sợi huyết ... 54

Bảng 3.11. Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân xuất viện và tử vong ... 59

Bảng 3.12. Đặc điểm cận lâm sàng của bệnh nhân xuất viện và tử vong ... 60

Bảng 3.13. Yếu tố tiên đoán nguy cơ tử vong nội viện ở bệnh nhân thuyên tắc phổinguy cơ trung bình – cao ... 61

Bảng 3.14. Tỉ lệ xuất huyết của 2 nhóm liều tiêu sợi huyết ... 63

Bảng 4.1. Tuổi của các bệnh nhân thuyên tắc phổi nguy cơ trung bình – cao ... 65

Bảng 4.2. Tỉ lệ điều trị tiêu sợi huyết trong thuyên tắc phổi nguy cơ trung bình –cao qua các nghiên cứu ... 68

</div><span class="text_page_counter">Trang 9</span><div class="page_container" data-page="9">

Bảng 4.3. Tỉ lệ nữ giới trong nhóm TTP nguy cơ TB – cao điều trị TSH ... 69Bảng 4.4. Chức năng thất phải của nhóm TTP nguy cơ TB – cao điều trị TSH ... 71Bảng 4.5. Các chế độ liều TSH trong TTP nguy cơ TB – cao đã được báo cáo ... 76Bảng 4.6. Tử vong nội viện do mọi nguyên nhân ở bệnh nhân TTP nguy cơ TB –cao được điều trị tiêu sợi huyết qua các nghiên cứu ... 80Bảng 4.7. Tỉ lệ xuất huyết chính ở bệnh nhân TTP nguy cơ TB – cao được điều trịtiêu sợi huyết qua các nghiên cứu ... 81

</div><span class="text_page_counter">Trang 10</span><div class="page_container" data-page="10">

Biểu đồ 3.7. Các chế độ liều tiêu sợi huyết sử dụng ... 52

Biểu đồ 3.8. Các loại kháng đông sử dụng sau TSH ... 55

Biểu đồ 3.9. Thời gian chuyển đổi kháng đông đường tiêm sang đường uống ... 55

Biểu đồ 3.10. Số ngày nằm viện của bệnh nhân thuyên tắc phổi nguy cơ trung bình– cao điều trị tiêu sợi huyết ... 56

Biểu đồ 3.11. Tỉ lệ tử vong nội viện ở bệnh nhân thuyên tắc phổi nguy cơ trungbình – cao điều trị tiêu sợi huyết ... 57

Biểu đồ 3.12. Tỉ lệ xuất huyết nội viện ở bệnh nhân thuyên tắc phổi nguy cơ trungbình – cao điều trị tiêu sợi huyết ... 57

Biểu đồ 3.13. Số ngày nằm viện của bệnh nhân thun tắc phổi nguy cơ trung bình– cao có và không điều trị tiêu sợi huyết ... 62

Biểu đồ 3.14. Tử vong nội viện ở bệnh nhân thuyên tắc phổi nguy cơ trung bình –cao có và khơng điều trị tiêu sợi huyết ... 62

Biểu đồ 3.15. Tỉ lệ xuất huyết ở bệnh nhân thuyên tắc phổi nguy cơ trung bình –cao có và khơng điều trị tiêu sợi huyết ... 63

</div><span class="text_page_counter">Trang 11</span><div class="page_container" data-page="11">

<b>DANH MỤC SƠ ĐỒ</b>

Sơ đồ 1.1. Tiếp cận bệnh nhân nghi ngờ thuyên tắc phổi có rối loạn huyết động .... 12Sơ đồ 1.2. Tiếp cận bệnh nhân nghi ngờ thuyên tắc phổi khơng có rối loạn huyếtđộng ... 13Sơ đồ 2.1. Quy trình thực hiện nghiên cứu ... 38

</div><span class="text_page_counter">Trang 12</span><div class="page_container" data-page="12">

<b>DANH MỤC HÌNH</b>

Hình 1.1. Tam giác Virchow ... 4

Hình 1.2. Các yếu tố gây rối loạn huyết động và tử vong trong thuyên tắc phổi ... 6

Hình 1.3. Điện tâm đồ trong thuyên tắc phổi với dấu S1Q3T3, blốc nhánh phảikhơng hồn tồn và sóng T âm ở chuyển đạo V1 – V3 ... 9

Hình 1.4. Dấu hiệu suy thất phải trên siêu âm tim ... 11

Hình 1.5. Huyết khối động mạch phổi trên chụp cắt lớp vi tính ... 11

Hình 2.1. Siêu âm tim với dãn thất phải ở một bệnh nhân thuyên tắc phổi cấp ... 31

Hình 2.2. Dấu S1Q3T3, blốc nhánh phải hồn tồn và sóng T âm ở chuyển đạo V1– V4 trên điện tâm đồ của một bệnh nhân thuyên tắc phổi ... 32

Hình 2.3. Huyết khối buồng tim phải trên chụp cắt lớp vi tính ... 32

</div><span class="text_page_counter">Trang 13</span><div class="page_container" data-page="13">

<b>MỞ ĐẦU</b>

Thuyên tắc phổi (TTP) là tình trạng tắc nghẽn dòng chảy trong động mạchphổi hoặc các tiểu động mạch xa, thường là do huyết khối.¹ Đây là một cấp cứu nộikhoa tim mạch với các bệnh cảnh lâm sàng rất đa dạng nên dễ chẩn đốn lầm haybỏ sót chẩn đốn, đi kèm với tỉ lệ tử vong cao ở một số nhóm bệnh nhân.

Hội Tim Châu Âu (ESC) đã ban hành hướng dẫn năm 2019 về chẩn đoán vàđiều trị thuyên tắc phổi, trong đó tiếp cận ban đầu bao gồm phân bệnh nhân thànhcác nhóm nguy cơ với các chiến lược điều trị hoàn toàn khác nhau, đặc biệt ở quyếtđịnh điều trị tái tưới máu mà cụ thể ở đây là thuốc tiêu sợi huyết (TSH) tồn thân.Đối với nhóm nguy cơ trung bình (TB) – cao, hiện chiếm tỉ lệ 9,6 – 26% trong tổngsố bệnh nhân thuyên tắc phổi nhập viện,^2,3 việc sử dụng tiêu sợi huyết vẫn cònnhiều tranh cãi. Đã có những bằng chứng cho thấy thuyên tắc phổi nguy cơ trungbình – cao có liên quan với sự gia tăng các kết cục xấu kể cả khi không xảy ra rốiloạn huyết động. Tuy nhiên thử nghiệm lâm sàng ban đầu cho thấy việc điều trị tiêusợi huyết thường quy cho tất cả bệnh nhân mặc dù giúp cải thiện đáng kể tỉ lệ lâmsàng diễn tiến xấu và mất bù về huyết động, mặt khác lại gia tăng nguy cơ xảy rabiến cố xuất huyết.⁴ Hàng loạt nghiên cứu theo sau đó lại liên tục đưa ra các kết quảvà kết luận trái ngược nhau về lợi ích và nguy cơ của liệu pháp này. Lợi ích rịngthật sự thu được từ việc điều trị tiêu sợi huyết cho các bệnh nhân thuyên tắc phổinguy cơ trung bình – cao vẫn đang là một đề tài gây nhiều tranh cãi. Vì vậy, việccân nhắc lựa chọn đối tượng điều trị phù hợp sẽ giúp bệnh nhân được hưởng lợi íchtối đa với một mức nguy cơ tối thiểu. Khuyến cáo hiện tại của ESC, Hiệp Hội BácSĩ Lồng Ngực Hoa Kỳ (ACCP), Hội Huyết Học Hoa Kỳ (ASH) và Hội Tim mạchhọc Việt Nam cho phép sử dụng tiêu sợi huyết cho nhóm bệnh nhân nguy cơ trungbình cao có diễn tiến lâm sàng xấu đi dù đang được điều trị với thuốc kháng đông,^5,6tuy nhiên không rõ về mức độ diễn tiến xấu là như thế nào, và vì vậy quyết địnhdùng thuốc hay không, ở thời điểm nào và vì lý do gì phụ thuộc rất nhiều vào đánhgiá, nhận định của các bác sĩ lâm sàng. Từ đó cho thấy việc điều trị và các kết cục

</div><span class="text_page_counter">Trang 14</span><div class="page_container" data-page="14">

liên quan của nhóm bệnh nhân này trong đời thực có thể khác nhiều so với kết quảcủa các thử nghiệm lâm sàng.

Đã có những nghiên cứu đánh giá các vấn đề này trong thế giới thực. Từ năm2019 đến nay, trên thế giới công bố nhiều nghiên cứu liên quan đến điều trị tiêu sợihuyết cho các bệnh nhân thuyên tắc phổi nguy cơ trung bình – cao với các kết quảđa dạng. Tại Việt Nam, năm 2019, Nguyễn Thị Tuyết Mai và các cộng sự đã nghiêncứu về các đặc điểm và kết quả điều trị ở tất cả bệnh nhân thuyên tắc phổi nhập việnBệnh viện Đại học Y Dược.⁷ Hiện chưa có các nghiên cứu trong nước thực hiệntrực tiếp trên đối tượng thuyên tắc phổi nguy cơ trung bình – cao, dẫn đến việc thiếuhụt các thông tin về đặc điểm dân số, điều trị và kết cục của nhóm bệnh nhân này,trong khi đây lại đang là nhóm dân số thuyên tắc phổi được đặc biệt quan tâm trongnhững năm gần đây.

Do đó, với hai câu hỏi nghiên cứu ―Tỉ lệ bệnh nhân thuyên tắc phổi nguy cơtrung bình – cao được điều trị tiêu sợi huyết toàn thân tại Khoa Nội Tim Mạch –Bệnh viện Chợ Rẫy là bao nhiêu?‖ và ―Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và điều trịtiêu sợi huyết toàn thân của các bệnh nhân thuyên tắc phổi nguy cơ – trung bình caoliên quan với kết cục nội viện như thế nào?‖, chúng tôi quyết định thực hiện nghiên

<b>cứu về “Đặc điểm điều trị tiêu sợi huyết và kết cục nội viện ở bệnh nhân thuyên</b>

<b>tắc phổi nguy cơ trung bình – cao” nhằm cung cấp một cái nhìn tổng quát về vấn</b>

đề điều trị đang được quan tâm này.

</div><span class="text_page_counter">Trang 15</span><div class="page_container" data-page="15">

<b>MỤC TIÊU NGHIÊN CỨUMục tiêu tổng quát</b>

Mô tả các đặc điểm về điều trị tiêu sợi huyết toàn thân và kết cục nội viện củabệnh nhân thuyên tắc phổi nguy cơ trung bình – cao tại Khoa Nội Tim Mạch – Bệnhviện Chợ Rẫy.

<b>Mục tiêu chuyên biệt</b>

1. Xác định tỉ lệ bệnh nhân thuyên tắc phổi nguy cơ trung bình – cao được điềutrị tiêu sợi huyết toàn thân tại Khoa Nội Tim Mạch – Bệnh viện Chợ Rẫy.2. Mô tả các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị tiêu sợi huyết toàn thân

của bệnh nhân thuyên tắc phổi nguy cơ trung bình – cao được chỉ định tiêu sợihuyết tại Khoa Nội Tim Mạch – Bệnh viện Chợ Rẫy.

3. Xác định các yếu tố tiên đoán nguy cơ tử vong nội viện, mô tả kết cục nội việnvà mối liên quan giữa điều trị tiêu sợi huyết toàn thân với kết cục nội viện củabệnh nhân thuyên tắc phổi nguy cơ trung bình – cao.

</div><span class="text_page_counter">Trang 16</span><div class="page_container" data-page="16">

<b>Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU</b>

<b>1.1. Sinh bệnh học của thuyên tắc phổi1.1.1. Sự hình thành huyết khối tĩnh mạch1.1.1.1. Quá trình viêm và hoạt hóa tiểu cầu</b>

<b>Hình 1.1. Tam giác Virchow</b>

Tam giác Virchow (Hình 1.1) gồm ứ trệ tuần hồn, tình trạng tăng đông và tổnthương nội mạc mạch máu dẫn đến sự huy động hoạt hóa tiểu cầu và phóng thích racác tiểu tinh thể. Chúng chứa các hoạt chất tiền viêm gắn kết với bạch cầu đa nhântrung tính, kích thích các chất này phóng thích ra các vật chất nhân và tạo nên mộtmạng lưới ngoại bào. Các mạng lưới tiền huyết khối này chứa histone để hoạt hóasự kết tập tiểu cầu và thúc đẩy sự thoái biến thrombin phụ thuộc với tiểu cầu. Huyếtkhối tĩnh mạch được hình thành và nuôi dưỡng trong một môi trường ứ trệ dòngchảy, thiếu oxy và có sự điều hịa ngược của các gen tiền viêm.⁸

<b>1.1.1.2. Tình trạng tăng đơng</b>

Hai yếu tố đột biến gen thường gặp nhất gồm đột biến yếu tố V Leiden gâynên sự đề kháng hoạt tính kháng đơng nội sinh và hoạt hóa protein C (gây bất hoạtyếu tố V và VIII), và đột biến gen prothrombin gây nên sự năng nồng độprothrombin trong máu. Antithrombin, protein C và protein S là các chất khángđông tự nhiên và sự sụt giảm của các chất này có liên quan với huyết khối tĩnh

Ứ trệ tuầnhoàn

thươngnội mạc

</div><span class="text_page_counter">Trang 17</span><div class="page_container" data-page="17">

mạch. Hội chứng kháng thể kháng phospholipid là nguyên nhân thường gặp nhất ởnhững bệnh nhân có giảm tiểu cầu và có liên quan với cả huyết khối động và tĩnhmạch. Các yếu tố nguy cơ (YTNC) khác bao gồm ung thư, béo phì, hút thuốc lá,tăng huyết áp, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, bệnh thận mạn, truyền máu, bất độnglâu, ô nhiễm khơng khí, thuốc ngừa thai chứa estrogen, thai kỳ, điều trị thay thếhormon hậu mãn kinh và chấn thương.⁸

<b>1.1.1.3. Thuyên tắc</b>

Khi huyết khối tĩnh mạch sâu di chuyển khỏi vị trí hình thành, chúng gâythuyên tắc ở tĩnh mạch chủ, buồng nhĩ phải, thất phải, đi vào vịng tuần hồn độngmạch phổi và gây tắc nghẽn dẫn đến thuyên tắc phổi cấp. Nhiều bệnh nhân thuyêntắc phổi không phát hiện được huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới có thể là vì cụcmáu đơng đã di chuyển đến mạch máu phổi gây thuyên tắc.<small>8</small>

<b>1.1.2. Sinh lý bệnh của thuyên tắc phổi</b>

Thuyên tắc phổi gây ra một loạt các đáp ứng tim phổi (Hình 1.2) bao gồm⁹: Tăng kháng lực mạch máu phổi (PVR) do tắc nghẽn mạch máu, giảm oxy máu,

các tác nhân thần kinh thể dịch, và các áp thụ quan ở động mạch phổi.

 Giảm trao đổi khí do tăng khoảng chết trong phế nang hệ quả của tắc nghẽnmạch máu và giảm oxy máu do giảm thơng khí phế nang và luồng thông phải –trái, cũng như giảm vận chuyển carbon monoxide do giảm diện tích trao đổikhí.

 Tăng thơng khí phế nang do phản xạ của các thụ thể kích thích ở phổi. Tăng kháng lực đường thở do co thắt phế quản.

 Giảm độ đàn hồi của phổi do phù phổi, xuất huyết phế nang, và sụt giảm chấthoạt động bề mặt.

</div><span class="text_page_counter">Trang 18</span><div class="page_container" data-page="18">

<b>Hình 1.2. Các yếu tố gây rối loạn huyết động và tử vong trong thuyên tắc phổi</b>

<i>Nguồn: “2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management ofacute pulmonary embolism”⁵</i>

Tắc nghẽn mạch máu phổi kéo dài, cùng với các bệnh tim phổi nền có sẵn, vàcác đáp ứng thần kinh thể dịch quyết định mức độ suy chức năng thất phải. KhiPVR tăng lên, áp lực động mạch phổi tăng. Sự gia tăng đột ngột áp lực động mạchphổi khiến hậu tải thất phải tăng đột ngột và kéo theo sự tăng áp lực căng thành thấtphải. Áp lực trong buồng thất phải ngày càng tăng khiến vách liên thất bị đẩy dịchsang trái, làm giảm áp lực đổ đầy và khả năng giãn nở trong thì tâm trương của thấttrái. Khi đó, cung lượng tim và huyết áp đều sẽ giảm, gây giảm tưới máu vành vàgây thiếu máu cơ tim cục bộ. Tăng áp lực căng thành thất phải gây giảm tưới máuđộng mạch vành phải và làm tăng nhu cầu oxy thất phải, gây thiếu máu cục bộ.Vòng xoắn bệnh lý này dẫn đến nhồi máu thất phải, suy tuần hoàn và tử vong.⁹

</div><span class="text_page_counter">Trang 19</span><div class="page_container" data-page="19">

<b>1.2. Dịch tễ học của thuyên tắc phổi</b>

Tỉ suất mới mắc của thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch ở Bắc Mĩ và châu Âuxấp xỉ khoảng 1,5 ca/1000 người - năm và thuyên tắc phổi có hay khơng có kèmtheo huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới chiếm 1/3 trong số đó.⁹ Ở châu Á, tỉ suấtmới mắc thuyên tắc phổi được ghi nhận năm 2004 ở Đài Loan và Hàn Quốc lần lượtlà 3,9 ca/100.000 người - năm¹⁰ và 3,74 ca/100.000 người - năm,¹¹ và đã tăng lênđến 7,01 ca/100.000 người - năm vào năm 2008 tại Hàn Quốc.<small>11</small>

Ở Hoa Kỳ, ước đốn mỗi năm có 100.000 – 180.000 trường hợp tử vong dothuyên tắc phổi, và đây được công bố là nguyên nhân gây tử vong thường gặp nhấttrong những nguyên nhân có thể phịng ngừa được ở những bệnh nhân nhập viện.⁸Tỉ lệ tử vong chung nội viện của thuyên tắc phổi ở Đông Nam Á vào khoảng 5%.¹²Tỉ lệ tử vong chung nội viện của bệnh nhân thuyên tắc phổi tại Bệnh viện Đại học YDược TP.HCM năm 2019 là 12,8% với tỉ lệ tử vong do thuyên tắc phổi là 4,3%.<small>7</small> Tỉlệ tử vong trong 30 ngày của thuyên tắc phổi tại Singapore là 12,9%.¹³ Trong mộtnghiên cứu ở Canada, gần ½ bệnh nhân thuyên tắc phổi có có giảm khả năng vậnđộng, giảm khoảng cách đi bộ, hoặc khó thở ở thời điểm sau 1 năm, dẫn đến giảmchất lượng cuộc sống. Các bệnh nhân sống sót sau thuyên tắc phổi cấp có thể có cácbiến chứng của tăng áp động mạch phổi do thuyên tắc huyết khối mạn tính hoặc hộichứng hậu huyết khối.⁸

<b>1.3. Chẩn đoán thuyên tắc phổi1.3.1. Triệu chứng lâm sàng</b>

Triệu chứng lâm sàng của thuyên tắc phổi đa phần không đặc hiệu (Bảng 1.1).Khó thở và thở nhanh là triệu chứng cơ năng và thực thể thường gặp nhất. Khó thởdữ dội, ngất, tím là các dấu hiệu của thuyên tắc phổi đe dọa tính mạng. Đau ngựckiểu màng phổi nặng thường là triệu chứng của thuyên tắc ở các nhánh động mạchphổi đoạn xa gần màng phổi.⁹ Khi thuyên tắc phổi có bệnh đồng mắc khác như suytim sung huyết hay viêm phổi, kém đáp ứng với điều trị chuẩn của các bệnh lý đồngmắc là một dấu hiệu gợi ý khả năng có thuyên tắc phổi kèm theo.⁸

</div><span class="text_page_counter">Trang 20</span><div class="page_container" data-page="20">

<b>Bảng 1.1. Triệu chứng lâm sàng của thuyên tắc phổi</b>

<i>Nguồn: “Braunwald’s Heart Disease 12^th edition”⁹</i>

<b>Triệu chứng cơ năng</b>

Tĩnh mạch cảnh nổiÂm thổi của hở van 3 láTiếng P2 mạnh

Phù chân, đỏ, căng đau

Phối hợp giữa triệu chứng lâm sàng với các yếu tố nguy cơ của thuyên tắchuyết khối tĩnh mạch giúp cho chúng ta phân loại được bệnh nhân đang nghi ngờ cóthuyên tắc phổi vào những nhóm đối tượng khác nhau với những xác suất lâm sàngkhác nhau. Các thang điểm tiên đoán được sử dụng thường xuyên gồm có thangđiểm Geneva sửa đổi và thang điểm Wells<small>14</small>.

<b>1.3.2. Các cận lâm sàng</b>

<b>1.3.2.1. Xét nghiệm D – dimer</b>

Đa số bệnh nhân thuyên tắc phổi có hình trạng ly giải fibrin nội sinh. Quátrình này gây ly giải cục fibrin thành các D – dimer và các liên kết chéo với cácmãnh vỡ của protein fibrin. D – dimer nhạy trong chẩn đoán thuyên tắc phổi, nhưngđặc hiệu kém.<small>9</small> ESC 2019 khuyến cáo chỉ định xét nghiệm D – dimer cho nhữngbệnh nhân có xác suất lâm sàng thấp hoặc trung bình, hoặc nhóm ít khả năng cóthun tắc phổi. Thay vì sử dụng một điểm cắt cố định cho kết quả xét nghiệm là500 µg/L, việc sử dụng ngưỡng cắt theo tuổi (tuổi x 10 µg/L cho những bệnh nhân> 50 tuổi) giúp cải thiện khả năng tiên đoán nguy cơ ở những bệnh nhân lớn tuổi.⁵

</div><span class="text_page_counter">Trang 21</span><div class="page_container" data-page="21">

<b>1.3.2.2. Các dấu ấn sinh học</b>

Nồng độ troponin trong huyết tương tăng lúc nhập viện có thể liên quan đếntiên lượng xấu hơn trong thuyên tắc phổi giai đoạn cấp. Nếu xét riêng lẻ, tăng nồngđộ troponin tim có độ đặc hiệu và giá trị tiên đoán dương tương đối thấp cho tửvong sớm ở bệnh nhân thuyên tắc phổi cấp có huyết áp bình thường. Tuy nhiên, khixem xét kết hợp với lâm sàng và chẩn đốn hình ảnh, chúng có thể cải thiện việcxác định nguy cơ liên quan đến thuyên tắc phổi và sự phân tầng tiên lượng xa hơn ởnhững bệnh nhân này. Ở đầu kia của phổ độ nặng, xét nghiệm troponin độ nhạy caocó giá trị tiên đốn âm cao trong bối cảnh thuyên tắc phổi cấp.⁵

Quá tải áp lực thất phải do thuyên tắc phổi cấp có liên quan đến tăng sức căngcơ tim, dẫn đến giải phóng peptit lợi niệu natri týp B (BNP) và chất peptit bài niệuNT-proBNP (NT-proBNP). Tương tự troponin tim, nồng độ BNP hoặc NT-proBNPtăng cao có độ đặc hiệu và giá trị tiên đốn dương thấp đối với tỷ lệ tử vong sớm) ởbệnh nhân thuyên tắc phổi huyết áp bình thường, nhưng nồng độ BNP hoặc NT-proBNP thấp có khả năng loại trừ một kết cục lâm sàng bất lợi sớm, do độ nhạy vàgiá trị tiên đoán âm cao.⁵

<b>1.3.2.3. Điện tâm đồ</b>

<b>Hình 1.3. Điện tâm đồ trong thun tắc phổi với dấu S1Q3T3, blốc nhánh phảikhơng hồn tồn và sóng T âm ở chuyển đạo V1 – V3</b>

<i>Nguồn: “Braunwald’s Heart Disease 12^th edition”⁹</i>

Điện tâm đồ có vai trị giúp chẩn đốn phân biệt các chẩn đốn khác có bệnhcảnh lâm sàng tương tự thuyên tắc phổi như nhồi máu cơ tim cấp hay viêm màng

</div><span class="text_page_counter">Trang 22</span><div class="page_container" data-page="22">

ngoài tim cấp. Điện tâm đồ ở bệnh nhân thuyên tắc phổi có các dấu hiệu của tănggánh thất phải. Dấu hiệu nổi tiếng nhất là dấu S1Q3T3, tuy nhiên hiếm gặp. Dấuhiệu thường gặp là nhịp nhanh xoang và T âm ở các chuyển đạo từ V1 đến V4. Cácdấu hiệu tăng gánh thất phải không đặc hiệu cho bệnh nhân thuyên tắc phổi có thểgặp trong nhiều bệnh khác như hen, tăng áp động mạch phổi. Đôi khi, điện tâm đồcó thể hồn tồn bình thường.⁹

<b>1.3.2.4. Siêu âm tim</b>

Thất phải giãn được tìm thấy trong ≥ 25 bệnh nhân có thuyên tắc phổi trênsiêu âm tim (SAT) qua thành ngực và rất hữu ích trong phân tầng nguy cơ củabệnh.<small>15</small> Sự kết hợp của nhiều dấu hiệu như: thời gian gia tốc tống máu phổi đượcđo ở buồng tống thất phải) < 60 mili giây, độ chênh áp tâm thu tối đa qua van ba lá< 60 mmHg (dấu hiệu ‗60/60‘), hoặc giảm vận động thành tự do thất phải, trong khimỏm thất phải vẫn vận động bình thường (dấu hiệu McConnell), là các dấu hiệu gợiý của thuyên tắc phổi. Tuy nhiên, những hình ảnh này chỉ xuất hiện ở khoảng 12 –20 bệnh nhân thuyên tắc phổi.<small>15</small> Phát hiện các hình ảnh siêu âm tim của quá tải áplực thất phải giúp phân biệt thuyên tắc phổi cấp tính với giảm động hoặc vơ độngthành tự do thất phải do nhồi máu thất phải. Giảm biên độ dịch chuyển vịng van balá trong thì tâm thu T PSE) cũng có thể thấy ở bệnh nhân thuyên tắc phổi. Siêuâm tim về chức năng thất phải có thể có độ nhạy thấp nếu sử dụng riêng lẻ, vì chúngthường bình thường ở những bệnh nhân thuyên tắc phổi có huyết động ổn định.<small>5</small>

</div><span class="text_page_counter">Trang 23</span><div class="page_container" data-page="23">

<b>Hình 1.4. Dấu hiệu suy thất phải trên siêu âm tim</b>

<i>Nguồn: “2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management ofacute pulmonary embolism”⁵</i>

<b>1.3.2.5. Chụp cắt lớp vi tính mạch máu phổi</b>

<b>Hình 1.5. Huyết khối động mạch phổi trên chụp cắt lớp vi tính</b>

<i>Nguồn: “Harrison’s Principles of Internal Medicine 20^th edition”⁸</i>

Chụp cắt lớp vi tính (CLVT) mạch máu phổi đa lát cắt là phương pháp đượclựa chọn để chụp ảnh mạch máu phổi ở bệnh nhân nghi ngờ có thuyên tắc phổi. Nócho phép hình dung đầy đủ các động mạch phổi xuống đến mức độ hạ phân thùy.<small>5</small>

</div><span class="text_page_counter">Trang 24</span><div class="page_container" data-page="24">

<b>1.3.3. Tiếp cận chẩn đoán</b>

<b>Sơ đồ 1.1. Tiếp cận bệnh nhân nghi ngờ thuyên tắc phổi có rối loạn huyết động</b>

<i>Nguồn: “2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management ofacute pulmonary embolism”⁵</i>

Bệnh nhân nghi ngờ thuyên tắc phổi trên lâm sàng được chia thành 2 nhómđối tượng có và khơng có rối loạn huyết động. Rối loạn huyết động trong thuyên tắcphổi được định nghĩa theo ESC 2019 bao gồm một trong ba yếu tố sau⁵:

 Ngưng tim cần hồi sức tim phổi.

 Sốc tắc nghẽn: Huyết áp tâm thu < 90 mmHg hoặc cần dùng vận mạch để đạthuyết áp tâm thu ≥ 90 mmHg và giảm tưới máu cơ quan rối loạn tri giác, chilạnh ẩm, vô niệu/thiểu niệu, tăng lactat máu).

 Tụt huyết áp kéo dài: Huyết áp tâm thu < 90 mmHg hoặc giảm ≥ 40 mmHgkéo dài trong tối thiểu 15 phút, và không liên quan tới rối loạn nhịp mới khởiphát, giảm thể tích tuần hồn, hay nhiễm trùng huyết.

</div><span class="text_page_counter">Trang 25</span><div class="page_container" data-page="25">

Sau khi đánh giá huyết động, tiếp cận chẩn đoán cho bệnh nhân nghi ngờthuyên tắc phổi bao gồm việc đánh giá xác suất lâm sàng và/hoặc chỉ định các cậnlâm sàng hình ảnh và sinh hóa được thực hiện theo lưu đồ khuyến cáo của ESC2019 Sơ đồ 1.1 và 1.2).

<b>Sơ đồ 1.2. Tiếp cận bệnh nhân nghi ngờ thuyên tắc phổikhơng có rối loạn huyết động</b>

<i>Nguồn: “2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management ofacute pulmonary embolism”⁵</i>

<b>1.3.4. Phân tầng nguy cơ</b>

Một khi đã được chẩn đoán xác định thuyên tắc phổi, bệnh nhân sẽ được phânthành các nhóm nguy cơ. Việc phân nhóm này liên quan tới tỉ lệ xảy ra kết cục xấubao gồm tử vong và vì vậy sẽ ảnh hưởng tới quyết định điều trị. Phân tầng nguy cơbệnh nhân thuyên tắc phổi được thực hiện theo 3 bước¹⁶:

 Nhận diện các bệnh nhân có nguy cơ tử vong sớm cao, cần điều trị tái tướimáu ngay lập tức nguy cơ cao).

</div><span class="text_page_counter">Trang 26</span><div class="page_container" data-page="26">

 Nhận diện các bệnh nhân có nguy có xảy ra biến chứng thấp, có thể điều trịngoại trú an tồn nguy cơ thấp).

 Nhận diện các bệnh nhân dễ mắc các biến chứng, cần nhập viện theo dõi sátvà/hoặc cần điều trị tái tưới máu cứu vãn nguy cơ trung bình – cao).

Hiện nay, thuyên tắc phổi được phân thành 4 nhóm nguy cơ bao gồm nguy cơcao, trung bình – cao, trung bình – thấp và thấp theo hướng dẫn của ESC. Biếnchứng đáng sợ nhất của thuyên tắc phổi là quá tải và suy chức năng thất phải, dẫnđến suy tuần hồn và tử vong. Vì vậy, các bệnh nhân có rối loạn huyết động thỏađịnh nghĩa của ESC 2019 sẽ được xếp vào nhóm nguy cơ cao. Nhóm này tuy chỉchiếm khoảng 3,9% trong dân số thuyên tắc phổi nhập viện, nhưng tỉ lệ tử vongngắn hạn lại cao, thậm chí có thể lên đến 47% nếu không được điều trị tái tướimáu.¹⁶

Các bệnh nhân thuyên tắc phổi có huyết động ổn định sẽ tiếp tục được phânvào các nhóm nguy cơ thấp và trung bình. Bên cạnh việc thực hiện các cận lâm sàngcần thiết như các dấu ấn sinh học hay siêu âm tim, việc đánh giá độ nặng trên lâmsàng cũng là một yếu tố quan trọng để phân tầng nguy cơ. Hiện nay việc đánh giánày được thực hiện dựa trên thang điểm về chỉ số mức độ nặng của thuyên tắc phổi(PESI) với phiên bản rút gọn (sPESI) hoặc đầy đủ (Bảng 1.2). Ở những bệnh nhâncó điểm PESI thuộc nhóm I hoặc II, tỉ lệ tử vong gộp chỉ có 2%, tỉ lệ này là 1,8%với những bệnh nhân có điểm PESI rút gọn là 0 điểm. Nhóm bệnh nhân này sẽ đượcxếp vào nhóm điểm PESI nguy cơ thấp. Tỉ lệ tử vong thậm chí cịn thấp hơn 0,2 –0,3%) nếu như nhóm PESI nguy cơ thấp này khơng có kèm rối loạn chức năng thấtphải.¹⁶ Đây chính là nhóm bệnh nhân thuyên tắc phổi nguy cơ thấp.

</div><span class="text_page_counter">Trang 27</span><div class="page_container" data-page="27">

<b>Bảng 1.2. Thang điểm PESI</b>

<i>Nguồn: “2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management ofacute pulmonary embolism”⁵</i>

<b>Yếu tố Phiên bản đầy đủ¹⁷Phiên bản rút gọn¹⁸</b>

1 điểm

Huyết áp tâm thu < 100

-Độ bão hịa oxy máu động

<b>Phân nhóm nguy cơ</b>

Nhóm II: 66 – 85 điểm

Nguy cơ cao

Nhóm III: 86 – 105 điểm

≥ 1 điểmNhóm IV: 106 – 125

Nhóm V: > 125 điểm

Nhóm bệnh nhân thun tắc phổi cịn lại thuộc nhóm nguy cơ trung bình vớitỉ lệ tử vong do mọi nguyên nhân trong vòng 30 ngày dao động 5 – 15%. Mặc dù đasố bệnh nhân trong nhóm nguy cơ này đáp ứng tốt với điều trị kháng đơng đơnthuần, vẫn có một số lượng đáng kể bệnh nhân diễn tiến nặng cần điều trị tiêu sợihuyết cứu vãn và hồi sức tim phổi.¹⁶ Vậy nên, việc phân tầng các bệnh nhân này chitiết hơn là rất cần thiết để nhận diện ra các bệnh nhân có nguy cơ diễn tiến nặng và

</div><span class="text_page_counter">Trang 28</span><div class="page_container" data-page="28">

có thể được hưởng lợi từ việc điều trị tích cực hơn. Độ nặng lâm sàng, các dấu ấnsinh học và hình ảnh học của suy chức năng thất phải và các yếu tố được đưa vàotiêu chí của ESC 2019 nhằm phân biệt hai nhóm thuyên tắc phổi nguy cơ trung bình– cao và trung bình – thấp (Bảng 1.3).

<b>Bảng 1.3. Phân tầng nguy cơ thuyên tắc phổi cấp</b>

<i>Nguồn: “2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management ofacute pulmonary embolism”⁵</i>

YTNCtử vong sớm

Các thông số

Rối loạnhuyết

PESI nhóm III –V hoặc sPESI ≥

Trungbình

</div><span class="text_page_counter">Trang 29</span><div class="page_container" data-page="29">

sàng. Các dấu hiệu của suy thất phải trên siêu âm tim và/hoặc chụp cắt lớp vi tínhcũng có liên quan tới việc gia tăng nguy cơ xảy ra các biến chứng sớm. Bên cạnhcác dấu hiệu và thông số cơ bản, các đo đạc chi tiết hơn ví dụ như tỉ lệT PSE/P Ps cũng đang được khảo sát về giá trị tiên lượng tuy nhiên chúng khơngmang tính thực hành nhiều trên lâm sàng. Gần đây, các dấu hiện trên siêu âm nhưtăng vận tốc buồng tống thất phải hoặc trái và chỉ số nhát bóp đang được quan tâmvì đã cho thấy mối liên quan với diễn tiến lâm sàng bất lợi hay tử vong, đặc biệt ởcác bệnh nhân thun tắc phổi nguy cơ trung bình – cao.¹⁶

Ngồi các yếu tố đã trình bày, bệnh nhân thuyên tắc phổi còn cần được đánhgiá thêm về các bệnh lý đồng mắc cũng như các yếu tố khác có thể làm nặng hơntình trạng lâm sàng hiện tại và ảnh hưởng xấu tới tiên lượng gần của bệnh nhân.⁵

<b>1.4. Điều trị thuyên tắc phổi1.4.1. Hỗ trợ hô hấp – tuần hoàn</b>

Bệnh nhân được chỉ định cung cấp oxy khi độ bão hòa oxy < 90%. Các liệupháp oxy chun sâu hơn như oxy dịng cao, thơng khí cơ học (xâm lấn hoặc khôngxâm lấn) nên được cân nhắc ở những bệnh nhân nặng.⁵

Suy thất phải cấp dẫn đến cung lượng tim thấp là nguyên nhân tử vong hàngđầu ở nhóm bệnh nhân nguy cơ cao. Nếu áp lực tĩnh mạch trung tâm thấp, có thểtruyền dịch vừa đủ ≤ 500mL) để nâng chỉ số tim. Đôi khi cần phải sử dụng cácthuốc vận mạch song song với việc chuẩn bị cho các điều trị tái tưới máu. Oxy hóamáu qua màng ngồi cơ thể có thể có ích ở những bệnh nhân nguy cơ cao có ngưngtim hoặc suy tuần hồn nặng.⁵

<b>1.4.2. Kháng đơng</b>

Các bệnh nhân nghi ngờ thun tắc phổi với xác suất lâm sàng cao hoặc trungbình nên được khởi động kháng đông trong lúc chờ đợi chẩn đoán xác định.Heparin trọng lượng phân tử thấp và fondaparinux được ưu tiên hơn heparin khôngphân đoạn vì chúng ít nguy cơ gây ra biến cố xuất huyết chính cũng như giảm tiểu

</div><span class="text_page_counter">Trang 30</span><div class="page_container" data-page="30">

cầu do heparin hơn. Heparin không phân đoạn được chỉ định dùng cho bệnh nhâncó rối loạn huyết động hoặc nguy cơ diễn tiến mất bù huyết động vì những bệnhnhân này sẽ cần điều trị tiêu sợi huyết. Kháng đông đường uống thế hệ mới vàkháng vitamin K cũng là một lựa chọn, đặc biệt là cho những bệnh nhân lâm sàngổn định.<small>5</small>

<b>1.4.3. Điều trị tái tưới máu</b>

Các phương pháp điều trị tái tưới máu trong thuyên tắc phổi bao gồm tiêu sợihuyết toàn thân, điều trị bằng can thiệp bằng ống thông qua da, và phẫu thuật lấyhuyết khối. Trong phạm vi của luận văn này, chúng tơi chỉ đề cập đến điều trị tiêusợi huyết tồn thân.

Lợi ích thu được từ tiêu sợi huyết đến từ việc nhanh chóng tái thơng dòngchảy bị tắc nghẽn, cải thiện áp lực động mạch phổi và kháng lực mạch máu phổi vàcải thiện huyết động của thất phải. Tiêu sợi huyết có hiệu quả cao nhất trong 2 ngàyđầu của bệnh, nhưng vẫn có thể đạt được thành công nếu được sử dụng trong vịng6 – 14 ngày.¹⁹ Có 3 thuốc tiêu sợi huyết được ESC khuyến cáo bao gồmstreptokinase, urokinase và thuốc hoạt hóa plasminogen mơ tái tổ hợp (alteplase).⁵Các thuốc tiêu sợi huyết khác như tenecteplase, reteplase, desmoteplase đã được sửdụng trong các thử nghiệm lâm sàng nhưng hiện chưa được cấp phép sử dụng chochỉ định thuyên tắc phổi.²⁰ Các bằng chứng hiện tại cho thấy loại tiêu sợi huyếtđược ưu tiên lựa chọn là nhóm hoạt hóa plasminogen mơ tái tổ hợp (alteplase)<small>5</small> vàđây cũng là loại tiêu sợi huyết được khảo sát trong nghiên cứu của chúng tôi.

Theo ESC 2019, alteplase trong thuyên tắc phổi nguy cơ cao có các chế độliều gồm 0,6 mg/kg (tối đa 50 mg) truyền tĩnh mạch trong 15 phút và 100 mg truyềntĩnh mạch trong 2 giờ.<small>5</small> Các nghiên cứu đánh giá về chế độ liều thấp, tức 50 mg, chothấy hiệu quả cao hơn so với kháng đông đơn thuần và hiệu quả tương đương vớialteplase liều chuẩn 100 mg trong khi tỉ lệ biến cố xuất huyết chính lại thấp hơn.Tuy nhiên vẫn cần nhiều thử nghiệm lâm sàng lớn để đánh giá thêm về chế độ liềunày.²⁰

</div><span class="text_page_counter">Trang 31</span><div class="page_container" data-page="31">

Hiện tại, chỉ định tiêu sợi huyết cho tất cả bệnh nhân thuyên tắc phổi nguy cơcao đạt được sự thống nhất cao trong các khuyến cáo của các hiệp hội lớn với mứckhuyến cáo I, mức độ bằng chứng B theo ESC 2019.⁵ Các bệnh nhân ở nhóm nguycơ này cần được theo dõi rất sát và sử dụng tiêu sợi huyết ngay trừ khi có chống chỉđịnh (Bảng 1.4). Chỉ định đối với nhóm nguy cơ trung bình – cao được đề cập trongphần tiếp theo.

<b>Bảng 1.4. Chống chỉ định của thuốc tiêu sợi huyết</b>

<i>Nguồn: “2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management ofacute pulmonary embolism”⁵</i>

<b>Chống chỉ định tuyệt đối Chống chỉ định tương đối</b>

Xuất huyết não hay đột quỵ khơng rõngun nhân.

Nhồi máu não trong vịng 6 tháng.U tân sinh hệ thần kinh trung ương.Chấn thương nặng, phẫu thuật hayvết thương đầu trong 3 tuần.

Xuất huyết tạng.Đang chảy máu.

Cơn thiếu máu não thống qua trong6 tháng.

Đang dùng kháng đơng đường uống.Có thai hay hậu sản trong vịng 1tuần.

Vị trí chọc thủ thuật khơng thể đè ép.Chấn thương do hồi sinh tim phổi.Tăng huyết áp kháng trị (huyết áptâm thu > 180 mmHg).

Bệnh gan tiến triển.

Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng.Loét dạ dày tiến triển.

<b>1.5. Thuyên tắc phổi nguy cơ trung bình – cao</b>

Ở những bệnh nhân thuyên tắc phổi nhập viện với huyết áp bình thường, tức làkhơng thuộc nhóm nguy cơ cao, người ta nhận thấy rằng vẫn có 1 nhóm bệnh nhâncần được theo dõi sát sao vì có nhiều khả năng có các biến chứng liên quan tớithuyên tắc phổi và có thể cần lên thang công thức điều trị.²¹ Đó chính là nhómthun tắc phổi nguy cơ trung bình – cao. Phân tầng nguy cơ theo ESC 2019 địnhnghĩa nhóm nguy cơ trung bình – cao bao gồm các bệnh nhân thuyên tắc phổi cóPESI thuộc nhóm III – V hay sPESI ≥ 1, có suy thất phải trên chụp cắt lớp vi tính

</div><span class="text_page_counter">Trang 32</span><div class="page_container" data-page="32">

hoặc siêu âm tim, và có tăng các dấu ấn sinh học như troponin tim.⁵ Việc suy thấtphải trên hình ảnh học và/hoặc tăng nồng độ các dấu ấn sinh học của tổn thương timlà các yếu tố nguy cơ độc lập cho các kết cục xấu trên lâm sàng của bệnh nhân đặcbiệt là tử vong, kể cả khi không kèm theo rối loạn huyết động.²² Ước đoán tổng sốbệnh nhân thuyên tắc phổi nguy cơ trung bình – cao chiếm khoảng 9,6 – 26% trongtổng số bệnh nhân thuyên tắc phổi nhập viện^2,3 với tỉ lệ tử vong do mọi nguyênnhân 30 ngày giữa nhóm nguy cơ trung bình – cao cao gấp đơi nhóm nguy cơ trungbình thấp, 10% so với 4%.² Nghiên cứu gần đây cho thấy tỉ lệ tử vong nội viện củathuyên tắc phổi nguy cơ trung bình – cao là khá cao (17,5%).³ Một khi đã diễn tiếnmất bù, tỉ lệ tử vong ở nhóm nguy cơ này có thể lên đến 50%.¹⁹ Những điều này chothấy đây là nhóm đối tượng cần được quan tâm nhiều hơn bên cạnh nhóm nguy cơcao với các nỗ lực nhằm tìm ra chiến lược điều trịn tối ưu có thể giúp cải thiện tiênlượng cho các bệnh nhân này, đặc biệt về vấn đề chỉ định và lựa chọn phương phápđiều trị tái tưới máu. Tuy vậy, phân tầng nguy cơ hiện hành theo ESC 2019 có vẻnhư là chưa đủ hiệu quả trong việc nhận diện nhóm bệnh nhân có nguy cơ diễn tiếnnặng và cần can thiệp tích cực hơn. Nhiều yếu tố và thang điểm tiên lượng khácnhau đã được đưa vào nghiên cứu trực tiếp trên nhóm đối tượng thuyên tắc phổinguy cơ trung bình – cao. Lactat huyết thanh là một dấu ấn tiên lượng quan trọngcho suy chức năng cơ quan và đã được sử dụng rộng rãi trong bệnh cảnh choángnhiễm trùng hay chấn thương. Ở bệnh nhân thuyên tắc phổi, lactat huyết thanh đãcho thấy khả năng tiên đoán tử vong nội viện cũng như tử vong 30 ngày, và kết quảnày được ghi nhận hồn tồn độc lập với tình trạng chống hay tụt huyết áp. Thậmchí, phối hợp lactat với tiêu chí của ESC giúp phân tầng bệnh nhân thuyên tắc phổinguy cơ trung bình – cao tốt hơn với ngưỡng cắt 3,3 mmol/L. Thang điểm BOVAvới các yếu tố huyết áp tâm thu 90 – 100 mmHg, tăng troponin tim, suy thất phải,tần số tim > 100 lần/phút với ngưỡng cắt từ 4 điểm trở lên cũng đã cho thấy khảnăng tiên lượng các kết cục xấu bao gồm tử vong do thuyên tắc phổi, tử vong 30ngày và thuyên tắc phổi tái phát.¹⁶

</div><span class="text_page_counter">Trang 33</span><div class="page_container" data-page="33">

Điều trị cho nhóm thuyên tắc phổi nguy cơ trung bình – cao, đặc biệt là vềđiều trị tái tưới máu, vẫn còn nhiều tranh cãi cho đến thời điểm hiện tại liên quanđến việc cân bằng giữa nguy cơ xuất huyết với lợi ích giảm thiểu tử vong do thuyêntắc phổi. ESC đã nhấn mạnh rằng tiêu sợi huyết không nên được dùng thường quycho mọi bệnh nhân thuộc nhóm này.⁵ Việc cân nhắc lựa chọn đối tượng điều trị phùhợp sẽ giúp bệnh nhân được hưởng lợi ích tối đa với một mức nguy cơ tối thiểu.Trong khuyến cáo năm 2014, ESC cho phép điều trị tiêu sợi huyết cho các bệnhnhân diễn tiến mất bù về huyết động với mức khuyến cáo IIa và mức độ bằng chứngB.²¹ Đến năm 2019, mức khuyến cáo được nâng thành I với mức độ bằng chứng Bcho các bệnh nhân diễn tiến lâm sàng xấu đi về huyết động.⁵ Khuyến cáo năm 2021của ACCP cũng đồng thuận về chỉ định tiêu sợi huyết như trên, tuy nhiên với đốitượng bệnh nhân mở rộng hơn khi cho rằng các diễn tiến lâm sàng trở nặng khácnhư việc xuất hiện các dấu hiệu giảm tưới máu cơ quan hay tiến triển trong tăngnhịp tim, giảm khả năng trao đổi khí, suy thất phải và các dấu ấn sinh học tim cũngnên được cân nhắc điều trị tiêu sợi huyết nếu nguy cơ xuất huyết là chấp nhậnđược.<small>6</small>

Trong khi đó, khuyến cáo 2020 của Viện Y tế và Chất lượng Điều trị Quốcgia Anh chỉ chỉ định tiêu sợi huyết cho các bệnh nhân thuyên tắc phổi có rối loạnhuyết động, và không khuyến cáo sử dụng tiêu sợi huyết ở các bệnh nhân huyếtđộng ổn định bất kể có suy thất phải hay không. Cùng quan điểm với ESC vàACCP, khuyến cáo của ASH năm 2020 cho phép cân nhắc điều trị tiêu sợi huyết ởnhững bệnh nhân trẻ, có nguy cơ xuất huyết thấp hoặc những bệnh nhân có bệnhtim phổi đồng mắc do có nguy cơ cao diễn tiến xấu.²³ Gần đây nhất, khuyến cáonăm 2022 về Dự phòng và điều trị thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch của Hội Timmạch học Việt Nam cũng đã khuyến cáo chỉ định tiêu sợi huyết cho các bệnh nhânthuyên tắc phổi nguy cơ trung bình – cao có tình trạng xấu đi huyết áp tâm thugiảm, nhịp tim tăng, khí máu xấu hơn, xuất hiện dấu hiệu giảm tưới máu, rối loạnchức năng thất phải, tăng dấu ấn sinh học) sau khi bắt đầu điều trị chống đơng và cónguy cơ chảy máu chấp nhận được. Dự đoán các khuyến cáo về điều trị tái tưới máucho nhóm nguy cơ này sẽ còn thay đổi trong tương lai khi các thử nghiệm lâm sàng

</div><span class="text_page_counter">Trang 34</span><div class="page_container" data-page="34">

vẫn còn đang được tiếp tục nghiên cứu để tìm ra phác đồ điều trị tối ưu cho bệnhnhân.

<b>1.6. Các nghiên cứu trong và ngoài nước</b>

Tỉ lệ sử dụng tiêu sợi huyết cho các bệnh nhân thuyên tắc phổi huyết động ổnđịnh là 6,7% trong 1 nghiên cứu ở Ý vào năm 2012, tỉ lệ tử vong ghi nhận ở nhómbệnh nhân này là 3,4%.²⁴

Năm 2013, thử nghiệm lâm sàng MOPETT của tác giả M. Sharifi và cộng sựcông bố các kết quả khả quan ủng hộ cho việc dùng tiêu sợi huyết liều thấp cho cácbệnh nhân thuyên tắc phổi nguy cơ trung bình.²⁵ Sau đó 1 năm, thử nghiệm lâmsàng nổi tiếng PEITHO của tác giả G. Meyer và cộng sự công bố kết quả cho thấyđiều trị tiêu sợi huyết trên nhóm dân số thuyên tắc phổi nguy cơ trung bình – cao cảithiện kết cục bất lợi nhưng gia tăng nguy cơ chảy máu.⁴

Năm 2019, R. Mirambeaux và các cộng tự tại Tây Ban Nha thực hiện nghiêncứu cho thấy nhóm bệnh nhân thuyên tắc phổi trung bình – cao chiếm 9,6% dân sốthuyên tắc phổi nhập viện với huyết áp bình thường. Có 18% trong số này đượcđiều trị với tiêu sợi huyết, đa số là khi tình trạng lâm sàng xấu đi.<small>2</small>

Một nghiên cứu của tác giả J. Bilbao và các cộng sự tại rgentina năm 2020trên 45 bệnh nhân cho thấy nhóm bệnh nhân thuyên tắc phổi nguy cơ trung bình –cao được điều trị tiêu sợi huyết chủ yếu là nam và có khó thở nhiều hơn nhómkhơng điều trị. Tỉ lệ tử vong nội viện giữa 2 nhóm này khơng khác biệt có ý nghĩathống kê.²⁶

Kết quả nghiên cứu tại Hoa Kỳ vào năm 2020 của Y. Matusov và các cộng sựcông bố tỉ lệ sử dụng tiêu sợi huyết là 10,8% và có vẻ như các bệnh nhân trongnhóm được điều trị tích cực này có tuổi trẻ hơn và nhịp tim nhanh hơn số còn lại.<small>27</small>

Một nghiên cứu khác tại Argentina vào năm 2022 của L. Bobadilla và cáccộng sự công bố kết quả cho thấy thuyên tắc phổi trung bình – cao chiếm 26% bệnh

</div><span class="text_page_counter">Trang 35</span><div class="page_container" data-page="35">

nhân thuyên tắc phổi nhập viện. Tiêu sợi huyết được chỉ định cho 16% bệnh nhântrong nhóm nguy cơ trung bình – cao. Tỉ lệ tử vong có xu hướng thấp hơn ở nhómđược điều trị tiêu sợi huyết (3,5% so với 14 ) trong khi đó khơng có sự khác biệtvề tỉ lệ xảy ra các biến cố xuất huyết nói chung và xuất huyết chính nói riêng.³

Trong khoảng thời gian từ năm 2022 đến nay, trên thế giới liên tục công bốhàng loạt các nghiên cứu khảo sát trên nhiều khía cạnh khác nhau của dân số thuyêntắc phổi nguy cơ trung bình – cao. Các thử nghiệm lâm sàng vẫn đang được tiếp tụctiến hành sôi nổi như thử nghiệm PEITHO - 3 về sử dụng liều thấp của tiêu sợihuyết hay HI - PEITHO về việc sử dụng các biện pháp tái tưới máu khác nhau, cảhai đều tập trung vào đối tượng nguy cơ trung bình – cao.

Tại Việt Nam, năm 2014, tác giả Phan Thanh Lan đã mô tả đặc điểm lâm sàngvà cận lâm sàng của tất cả bệnh nhân thuyên tắc phổi nhập viện Bệnh viện ChợRẫy.²⁸ Năm 2019, Nguyễn Thị Tuyết Mai và các cộng sự đã nghiên cứu về các đặcđiểm và kết quả điều trị ở tất cả bệnh nhân thuyên tắc phổi nhập viện Bệnh viện Đạihọc Y Dược. Tỉ lệ sử dụng tiêu sợi huyết trong nghiên cứu này là 7,1% cho tất cảbệnh nhân thuyên tắc phổi.⁷ Năm 2022, trong một nghiên cứu của Mai Phạm TrungHiếu và các cộng sự thực hiện tại Bệnh viện Tim Mạch An Giang về đặc điểm điềutrị thuyên tắc phổi nói chung, tỉ lệ điều trị tiêu sợi huyết cho nhóm nguy cơ trungbình – cao là 15,8%.²⁹ Bên cạnh đó, cũng có nhiều nghiên cứu mơ tả các đặc điểmcủa các nhóm bệnh nhân thuyên tắc phổi khác nhau như nhóm bệnh nhân hậu phẫu,hồi sức, ung thư, cao tuổi.

Hiện chưa có các nghiên cứu trong nước thực hiện trực tiếp trên đối tượngthuyên tắc phổi nguy cơ trung bình – cao, dẫn đến việc thiếu hụt các thông tin vềđặc điểm dân số, điều trị và kết cục của nhóm bệnh nhân này, trong khi đây lại đanglà nhóm dân số thuyên tắc phổi được đặc biệt quan tâm trong những năm gần đây.

<b>Do đó, chúng tơi thực hiện nghiên cứu về “Đặc điểm điều trị tiêu sợi huyết và kết</b>

<b>cục nội viện ở bệnh nhân thuyên tắc phổi nguy cơ trung bình – cao” nhằm cung</b>

cấp một cái nhìn tổng quát về vấn đề điều trị đang được quan tâm này.

</div><span class="text_page_counter">Trang 37</span><div class="page_container" data-page="37">

<b>Chương 2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU</b>

<b>2.1. Thiết kế nghiên cứu</b>

Nghiên cứu quan sát, cắt ngang mơ tả có phân tích, hồi cứu và tiến cứu.

<b>2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu</b>

Khoa Nội Tim Mạch, Bệnh viện Chợ Rẫy, thời gian tiến hành nghiên cứu từtháng 11/2022 đến tháng 05/2023.

<b>2.3. Đối tượng nghiên cứu2.3.1. Tiêu chí chọn mẫu:</b>

Bệnh nhân nhập viện Khoa Nội Tim Mạch – Bệnh viện Chợ Rẫy thỏa các điềukiện sau:

 ≥ 18 tuổi.

 Được chẩn đoán xác định thuyên tắc phổi bằng chụp cắt lớp vi tính lồng ngựccó cản quang hoặc cắt lớp vi tính động mạch phổi có cản quang thấy huyếtkhối trong lòng động mạch phổi.

 Thỏa các tiêu chí phân tầng thuyên tắc phổi nguy cơ trung bình cao theo ESC2019 bao gồm⁵:

o Không rối loạn huyết động, và

o Điểm PESI ≥ 85 điểm (nhóm III – V) hoặc điểm sPESI ≥ 1, và

o Tăng nồng độ troponin I siêu nhạy ≥ 15,6 pg/mL và/hoặc NT –proBNP ≥ 600 pg/mL ≈ 70,9 pmol/L), và

o Suy thất phải trên siêu âm tim: khi có ít nhất 1 trong các dấu hiệu gồmdãn thất phải hoặc dấu McConnel (+) hoặc giảm TAPSE < 16mmhoặc có huyết khối trong buồng tim phải.

<b>2.3.2. Tiêu chí loại trừ:</b>

 Hồ sơ bệnh án của bệnh nhân khơng có đủ thơng tin cần thiết theo quy trìnhnghiên cứu.

</div><span class="text_page_counter">Trang 38</span><div class="page_container" data-page="38">

 Bệnh nhân có chỉ định điều trị tiêu sợi huyết vì bệnh lý khác ngồi thun tắchuyết khối tĩnh mạch (ví dụ: nhồi máu cơ tim, nhồi máu não,…).

<b>2.4. Cỡ mẫu của nghiên cứu2.4.1. Cỡ mẫu cho mục tiêu 1 và 2</b>

Cơng thức tính cỡ mẫu: ^{( )} với:

n: là cỡ mẫu tối thiểu cần thiết để nghiên cứu có ý nghĩa thống kê.

α: là sai lầm loại 1, α = 0,05.

Z: trị số từ phân phối chuẩn, = 1,96.

d: sai số cho phép, chọn sai số là 0,1.

p: là tỉ lệ bệnh nhân thuyên tắc phổi nguy cơ trung bình – cao được điều trịtiêu sợi huyết trong tổng số bệnh nhân thuyên tắc phổi nguy cơ trung bình – cao,chọn p = 0,158 theo nghiên cứu của Mai Phạm Trung Hiếu.²⁹

n = 52. Vậy cỡ mẫu cần thiết cho mục tiêu 1 là 52 bệnh nhân.

<b>2.4.2. Cỡ mẫu cho mục tiêu 3</b>

Cơng thức tính cỡ mẫu: ^{( )} với:

n: là cỡ mẫu tối thiểu cần thiết để nghiên cứu có ý nghĩa thống kê.

α: là sai lầm loại 1, α = 0,05.

Z: trị số từ phân phối chuẩn, = 1,96.

d: sai số cho phép, chọn sai số là 0,1.

p: là tỉ lệ tử vong nội viện của bệnh nhân thuyên tắc phổi nguy cơ trung bình –cao, chọn p = 0,175 theo nghiên cứu của tác giả L. Bobadilla.³

</div><span class="text_page_counter">Trang 39</span><div class="page_container" data-page="39">

n = 56. Vậy cỡ mẫu cần thiết cho mục tiêu 3 là 56 bệnh nhân.

Vậy cỡ mẫu tối thiểu cần thiết để đạt được cả 3 mục tiêu nghiên cứu là 56bệnh nhân.

<b>2.5. Định nghĩa các biến số</b>

<b>2.5.1. Nhóm biến số về hành chính</b>

<b>Họ và tên: là biến danh định, ghi nhận từ hồ sơ bệnh án. Tên của bệnh nhân</b>

được viết tắt.

<b>Tuổi: là biến định lượng, đơn vị là năm. Cách tính tuổi = năm nhập viện –</b>

năm sinh bệnh nhân.

<b>Giới tính: ghi nhận từ hồ sơ bệnh án, là biến nhị giá gồm nam và nữ.</b>

<b>Chỉ số khối cơ thể (BMI): là biến định lượng, đơn vị là kg/m</b>², được tính từcơng thức với cân nặng và chiều cao được ghi nhận từ hồ sơ bệnh

án. Sau đó phân tích tiếp thành biến danh định theo phân loại BMI của châu Á –Thái Bình Dương<small>30</small>:

<b>Lý do nhập viện: là lý do khiến bệnh nhân nhập viện, được ghi nhận từ hồ sơ</b>

bệnh án, là biến nhị giá bao gồm do thuyên tắc phổi và không do thuyên tắc phổi.Lý do nhập viện được xác định là do thuyên tắc phổi khi bệnh nhân nhập viện vìkhó thở, đau ngực, ngất, ho ra máu, được chẩn đoán thuyên tắc phổi và khơng cóngun nhân nào khác giải thích cho các triệu chứng này ngoài thuyên tắc phổi.

</div><span class="text_page_counter">Trang 40</span><div class="page_container" data-page="40">

<b>Chẩn đoán ban đầu: là chẩn đoán của bệnh nhân tại khoa cấp cứu, được ghi</b>

nhận từ hồ sơ bệnh án, là biến danh định.

<b>2.5.3. Nhóm biến số về yếu tố nguy cơ và bệnh đồng mắc của thuyên tắchuyết khối tĩnh mạch</b>

<b>Chấn thương: là tình trạng chấn thương (ví dụ: té ngã, gãy xương,…), được</b>

ghi nhận từ hồ sơ bệnh án, là biến nhị giá bao gồm có hoặc khơng.

<b>Phẫu thuật: là tình trạng phẫu thuật, được ghi nhận từ hồ sơ bệnh án, là biến</b>

nhị giá bao gồm có hoặc khơng.

<b>Tiền căn thun tắc huyết khối tĩnh mạch: là tiền căn mắc thuyên tắc huyết</b>

khối tĩnh mạch bao gồm huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới và/hoặc thuyên tắc phổi,được ghi nhận từ hồ sơ bệnh án, là biến nhị giá bao gồm có hoặc khơng.

<b>Bệnh hệ thống: là tình trạng mắc các bệnh hệ thống, được ghi nhận từ hồ sơ</b>

bệnh án, là biến nhị giá bao gồm có hoặc khơng.

<b>Sử dụng thuốc ngừa thai: là tiền căn sử dụng thuốc ngừa thai có chứa</b>

estrogen, được ghi nhận từ hồ sơ bệnh án, là biến nhị giá bao gồm có hoặc khơng.

<b>Ung thư: là tình trạng mắc bệnh ung thư đang hoạt động, được ghi nhận từ hồ</b>

sơ bệnh án, là biến nhị giá bao gồm có hoặc khơng.

<b>Bất động: là tình trạng bất động > 3 ngày, được ghi nhận từ hồ sơ bệnh án, là</b>

biến nhị giá bao gồm có hoặc khơng.

<b>Béo phì: là biến nhị giá bao gồm có hoặc khơng. Béo phì được định nghĩa là</b>

khi BMI ≥ 25 kg/m².³⁰

<b>Thai kỳ: là tình trạng đang mang thai, được ghi nhận từ hồ sơ bệnh án, là biến</b>

nhị giá bao gồm có hoặc khơng.

<b>Đái tháo đường týp 2: là tiền căn mắc đái tháo đường týp 2, được ghi nhận từ</b>

hồ sơ bệnh án, là biến nhị giá bao gồm có hoặc khơng.

</div>