đặc điểm kết cục chu sinh các trường hợp thai giới hạn tăng trưởng trong tử cung khởi phát muộn tại bệnh viện từ dũ

<span class="text_page_counter">Trang 1</span><div class="page_container" data-page="1">

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

<b>KHỞI PHÁT MUỘN TẠI BỆNH VIỆN TỪ DŨ</b>

<b>LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ</b>

<b>THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2023</b>

</div><span class="text_page_counter">Trang 2</span><div class="page_container" data-page="2">

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

<b>LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ</b>

<b>NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:TS. LÊ QUANG THANH</b>

<b>TS. NGUYỄN HỮU TRUNG</b>

<b>THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2023</b>

</div><span class="text_page_counter">Trang 3</span><div class="page_container" data-page="3">

<b>LỜI CAM ĐOAN</b>

Tôi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi, các số liệutrong luận văn là trung thực và chưa từng có ai cơng bố trong bất kì cơng trình nàokhác.

Tác giả

Trần Huỳnh Trung Như

</div><span class="text_page_counter">Trang 4</span><div class="page_container" data-page="4">

<b>MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU ... 3</b>

<b>CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ... 4</b>

1.1 Giới thiệu ...4

1.2 Thuật ngữ và định nghĩa ...4

1.3 Phân loại thai giới hạn tăng trưởng trong tử cung ...8

1.4 Sự thay đổi của dòng chảy Doppler trong thai giới hạn tăng trưởng trong tửcung ...9

1.5 Khuyến cáo về quản lí các thai kì thai giới hạn tăng trưởng trong tử cung khởiphát muộn ...16

1.6 Kết cục chu sinh trên thai giới hạn tăng trưởng trong tử cung khởi phát muộn .201.7 Các nghiên cứu trong và ngoài nước ...23

<b>CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ... 30</b>

2.1 Thiết kế nghiên cứu ...30

2.2 Đối tượng nghiên cứu...30

</div><span class="text_page_counter">Trang 5</span><div class="page_container" data-page="5">

2.3 Thời gian nghiên cứu và địa điểm nghiên cứu ...31

2.4 Cỡ mẫu ...31

2.5 Cách chọn mẫu ...32

2.6 Quy trình nghiên cứu ...32

2.7 Các biến số trong nghiên cứu ...34

2.8 Phương pháp phân tích số liệu ...48

2.9 Vai trị của người nghiên cứu ...49

2.10 Y đức trong nghiên cứu y sinh ...50

<b>CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU... 51</b>

3.1 Đặc điểm kết cục chu sinh bất lợi ...52

3.2 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu ...54

3.3 Phân tích đơn biến mối liên quan giữa các yếu tố của đối tượng nghiên cứu vớikết cục chu sinh bất lợi ...64

3.4 Phân tích đa biến mối liên quan giữa các yếu tố của đối tượng nghiên cứu vớikết cục chu sinh bất lợi ...72

<b>CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN ... 78</b>

4.1 Tính thực tiễn của đề tài ...78

4.2 Đánh giá về thiết kế nghiên cứu ...79

4.3 Cơng cụ nghiên cứu và phương pháp phân tích số liệu ...80

4.4 Đặc điểm kết cục chu sinh bất lợi ...81

4.5 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu ...89

4.6 Điểm mạnh và hạn chế của nghiên cứu ... 102

4.7 Ý nghĩa khoa học của đề tài nghiên cứu ... 103

<b>KẾT LUẬN ... 105</b>

</div><span class="text_page_counter">Trang 6</span><div class="page_container" data-page="6">

<b>KIẾN NGHỊ ... 106TÀI LIỆU THAM KHẢO</b>

<b>PHỤ LỤC</b>

PHỤ LỤC 1: Phiếu thu thập số liệu

PHỤ LỤC 2. Hướng dẫn điều trị thai chậm tăng trưởng trong tử cung tại bệnh việnTừ Dũ

PHỤ LỤC 3. Ngưỡng chỉ định quang liệu pháp và truyền máu ở những trường hợpvàng da sơ sinh dựa theo tuổi thai và yếu tố nguy cơ nhiễm độc thần kinh

PHỤ LỤC 4. Danh sách bệnh nhân tham gia nghiên cứu

Quyết định công nhận tên đề tài và người hướng dẫn cho học viên bác sĩ nội trú

Chấp thuận của Hội đồng Đạo đức trong nghiên cứu y sinh Đại học Y Dược TP. HồChí Minh

Quyết định thành lập Hội đồng chấm luận văn tốt nghiệp Bác sĩ nội trú

Bản nhận xét của Phản biện 1

Bản nhận xét của Phản biện 2

Kết luận của hội đồng chấm luận văn

Giấy xác nhận đã hoàn thành sửa chữa luận văn

</div><span class="text_page_counter">Trang 8</span><div class="page_container" data-page="8">

<b>DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT</b>

</div><span class="text_page_counter">Trang 9</span><div class="page_container" data-page="9">

<b>DANH MỤC ĐỐI CHIẾU ANH- VIỆT</b>

5^th percentile 5^th Bách phân vị thứ 5

Abdominal circumference AC Chu vi vòng bụng

American College of

Obstetricians and Gynecologists

ACOG Hiệp hội Sản phụ khoa HoaKì

Appropriate for gestational age AGA Thai phù hợp so với tuổi thai

Biophysical profile BPP Trắc đồ sinh vật lí

Cerebral-placental ratio CPR Chỉ số não-nhau

Estimated fetal weight EFW Ước lượng cân nặng

Fetal growth Restriction FGR Thai giới hạn tăng trưởngtrong tử cung

Siêu vi viêm gan B HBV Hepatitis B virus

International Federation ofGynecology and Obstetrics

FIGO Hiệp hội Sản phụ khoa Quốctế

International Society ofUltrasound in Obstetrics andGynecology

ISUOG Hiệp hội Siêu âm Sản phụkhoa Quốc tế

Middle cerebral Arterial MCA-PI Chỉ số xung động mạch não

</div><span class="text_page_counter">Trang 10</span><div class="page_container" data-page="10">

pulsatility index giữa

National Institute of ChildHealth and Human

The International Fetal andNewborn Growth Consortiumfor the 21st Century

Intergrowth-Hiệp hội Phát triển Bào thaivà Trẻ sơ sinh Quốc tế dànhcho thế kỉ 21

Small for gestational age SGA Thai nhỏ so với tuổi thai

Society for Maternal-FetalMedicine

SMFM Hiệp hội Y học Bà mẹ và Bàothai

Trial of Randomized Umbilicaland Fetal Flow in Europe

TRUFFLE Dự án Dòng chảy Mạch máuBào thai và Dòng chảy độngmạch rốn ở châu Âu

Umbilical arterial pulsatilityindex

</div><span class="text_page_counter">Trang 11</span><div class="page_container" data-page="11">

Uteroplacental–cerebroratio UPCR Chỉ số tử cung-bánh nhau-não

World Health Organization WHO Tổ chức Y tế Thế giới

</div><span class="text_page_counter">Trang 12</span><div class="page_container" data-page="12">

<b>DANH MỤC CÁC BẢNG</b>

Bảng 1.1 Định nghĩa thai giới hạn tăng trưởng trong tử cung khởi phát sớm và khởi

phát muộn theo Đồng thuận Delphi ... 7

Bảng 1.2 Đặc điểm lâm sàng chính của thai giới hạn tăng trưởng trong tử cung khởiphát sớm và muộn ... 8

Bảng 1.3 Tỉ lệ kết cục chu sinh bất lợi trên thai giới hạn tăng trưởng trong tử cungkhởi phát muộn trong các nghiên cứu ... 23

Bảng 2.1 Các biến số sử dụng trong nghiên cứu. ... 34

Bảng 2.2 Năm tiêu chuẩn của chỉ số Apgar ... 41

Bảng 3.1 Đặc điểm kết cục chu sinh bất lợi của đối tượng nghiên cứu ... 52

Bảng 3.2 Đặc điểm các yếu tố dịch tễ học của đối tượng nghiên cứu ... 54

Bảng 3.3 Đặc điểm các yếu tố tiền căn của đối tượng nghiên cứu ... 56

Bảng 3.4 Đặc điểm thai kì lần này của đối tượng nghiên cứu ... 57

Bảng 3.5 Đặc điểm siêu âm Doppler bào thai của đối tượng nghiên cứu... 58

Bảng 3.6 Đặc điểm kết cục thai kì của đối tượng nghiên cứu ... 60

Bảng 3.7 Phân tích hồi quy logistic đơn biến khảo sát mối liên quan giữa các yếu tốdịch tễ và tiền căn của thai phụ với kết cục chu sinh bất lợi ... 64

Bảng 3.8 Phân tích hồi quy logistic đơn biến khảo sát mối liên quan giữa đặc điểmthai kì lần này với kết cục chu sinh bất lợi ... 66

Bảng 3.9 Phân tích hồi quy logistic đơn biến khảo sát mối liên quan giữa đặc điểmkết cục thai kì với kết cục chu sinh bất lợi ... 67

Bảng 3.10 Phân tích hồi quy logistic đơn biến khảo sát mối liên quan giữa đặc điểmsiêu âm Doppler bào thai giữa với kết cục chu sinh bất lợi ... 69

</div><span class="text_page_counter">Trang 13</span><div class="page_container" data-page="13">

Bảng 3.11 Tổng hợp các đặc điểm của đối tượng nghiên cứu ảnh hưởng đến kết cụcchu sinh bất lợi từ mơ hình hồi quy logistic đơn biến ... 72

Bảng 3.12 Phân tích hồi quy logistic đa biến khảo sát mối liên quan giữa các đặcđiểm của đối tượng nghiên cứu với kết cục chu sinh bất lợi ... 73

</div><span class="text_page_counter">Trang 14</span><div class="page_container" data-page="14">

<b>DANH MỤC CÁC HÌNH</b>

Hình 1.1 Mối tương quan giữa ước lượng cân nặng bào thai, hiện tượng suy chức

năng bánh nhau và kết cục chu sinh bất lợi ... 6

Hình 1.2 Tỉ lệ thai lưu ở nhóm dân số chung và nhóm dân số thai giới hạn tăngtrưởng trong tử cung ... 21

Hình 1.3 Tỉ lệ thai chết lưu trong tử cung theo tuổi thai ở thai nhỏ so với tuổi thai vàthai giới hạn tăng trưởng trong tử cung ... 22

Hình 2.1 Cách đo đường kính lưỡng đỉnh ... 44

Hình 2.2 Cách đo chu vi vòng đầu, chu vi vòng bụng và chiều dài xương đùi. ... 45

Hình 2.3 Các hình dạng của dịng chảy Doppler động mạch rốn ... 46

Hình 2.4 Các hình dạng của dịng chảy Doppler động mạch não giữa ... 47

Hình 2.5 Cách thực hiện đo xoang ối lớn nhất... 48

Hình 3.1 Tỉ lệ kết cục chu sinh bất lợi ở thai giới hạn tăng trưởng trong tử cung khởiphát muộn ... 53

Hình 3.2 Phân bố độ tuổi của đối tượng nghiên cứu... 55

Hình 3.3 Phân bố tỉ lệ bệnh mạn tính của đối tượng nghiên cứu ... 57

Hình 3.4 Phương thức sinh và lí do mổ lấy thai của đối tượng nghiên cứu ... 62

Hình 3.5 Phân bố tuổi thai lúc chẩn đốn của đối tượng nghiên cứu ... 63

Hình 3.6 Phân bố tuổi thai lúc sinh của đối tượng nghiên cứu ... 63

Hình 3.7 Phân bố cân nặng lúc sinh của đối tượng nghiên cứu ... 64

Hình 3.8 Phân bố tuổi của mẹ theo nhóm có kết cục chu sinh bất lợi và nhóm khơngcó kết cục chu sinh bất lợi ... 65

Hình 3.9 Mối liên quan giữa các đặc điểm của đối tượng nghiên cứu với kết cục chusinh bất lợi ... 75

</div><span class="text_page_counter">Trang 15</span><div class="page_container" data-page="15">

Hình 3.10 Mối liên quan giữa bất thường chỉ số não-nhau và kết cục chu sinh bất lợitrên FGR khởi phát muộn ... 76

Hình 3.11 Mối liên quan giữa ước lượng cân nặng nhỏ hơn bách phân vị thứ 3 vớikết cục chu sinh bất lợi trên thai giới hạn tăng trưởng trong tử cung khởi phátmuộn ... 76

Hình 3.12 Phân bố tuổi thai lúc sinh ở nhóm có kết cục chu sinh bất lợi và khơng cókết cục chu sinh bất lợi ... 77

Hình 3.13 Mối liên quan giữa tuổi thai lúc sinh và kết cục chu sinh bất lợi trên FGRkhởi phát muộn ... 77

Hình 4.1 Tỉ lệ kết cục chu sinh bất lợi trên thai giới hạn tăng trưởng trong tử cungkhởi phát muộn giữa các nghiên cứu ... 86

</div><span class="text_page_counter">Trang 16</span><div class="page_container" data-page="16">

<b>DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ</b>

Sơ đồ 1.1 Sơ đồ quản lí thai giới hạn tăng trưởng trong tử cung theo Hiệp hội Siêuâm Sản phụ khoa Quốc tế ... 17Sơ đồ 1.2 Sơ đồ quản lí thai giới hạn tăng trưởng trong tử cung theo Hiệp hội Y họcBà mẹ và Bào thai ... 18Sơ đồ 2.1 Tóm tắt q trình thực hiện nghiên cứu ... 34Sơ đồ 3.1 Quá trình thu nhập mẫu cho nghiên cứu ... 51

</div><span class="text_page_counter">Trang 17</span><div class="page_container" data-page="17">

<b>DANH MỤC CÁC CÔNG THỨC</b>

Cơng thức 1.1 Cơng thức tính chỉ số tử cung-bánh nhau-não ... 15

Công thức 1.2 Ước lượng cân nặng theo Hadlock III ... 28

Cơng thức 2.1 Cơng thức tính cỡ mẫu ... 31

Công thức 2.2 Tỉ số não nhau ... 47

</div><span class="text_page_counter">Trang 18</span><div class="page_container" data-page="18">

<b>ĐẶT VẤN ĐỀ</b>

Đánh giá sự phát triển của bào thai là một trong những mục tiêu chính củachăm sóc trước sinh. Thai giới hạn tăng trưởng trong tử cung (FGR) là một tháchthức sức khỏe cộng đồng và là một vấn đề quan tâm lớn trong lâm sàng. FGR đượcxem là một trong những nguyên nhân hàng đầu dẫn tới tử vong chu sinh, thai chếtlưu, bệnh tật trẻ sơ sinh ngắn hạn và lâu dài<small>1</small>.

Về mặt lí thuyết, phương pháp điều trị duy nhất là chấm dứt thai kì. Tuynhiên, điều này phải đối mặt với một nghịch lý: chấm dứt thai kì quá sớm lại đưaem bé đối diện với nguy cơ của thai non tháng, ngược lại, chấm dứt thai kì quá trễlại đối diện nguy cơ suy thai với những dự hậu bất lợi chu sinh và nguy cơ thai lưu.

Về mặt sinh bệnh học, tuần hoàn bánh nhau-bào thai có vai trị quan trọngtrong việc trao đổi chất dinh dưỡng và oxygen từ mẹ sang bào thai. Sự suy yếu chứcnăng bánh nhau là nguyên nhân chính của FGR, đặc trưng bởi tình trạng giảm sựvận chuyển các chất dinh dưỡng và oxy đến bào thai. Cơ chế trong sự thay đổi cácdấu hiệu dòng chảy Doppler phụ thuộc chủ yếu vào thời điểm xuất hiện FGR: FGRkhởi phát sớm (trước 32 tuần) hay FGR khởi phát muộn (sau 32 tuần)². Trái ngượcvới FGR khởi phát sớm với những tổn thương bánh nhau mức độ trung bình đếnnặng, FGR khởi phát muộn đặc trưng bởi những tổn thương bánh nhau không đặchiệu và ở mức độ nhẹ⁴. Hệ quả là sự thay đổi trong Doppler động mạch rốn (UA-PI)hiếm khi biểu hiện rõ ràng mà chủ yếu là sự thay đổi trong chỉ số xung động mạchnão giữa (MCA-PI) và chỉ số não-nhau (CPR). Vì vậy FGR khởi phát muộn khôngghi nhận sự thay đổi tuần tự báo hiệu của suy thai mà có thể nhanh chóng diễn tiếnđến suy thai và để lại những tổn thương nặng nề hoặc tử vong cho bào thai.

Đối với các thai kì giới hạn tăng trưởng trong tử cung khởi phát sớm, hiệnnay các nghiên cứu trên thế giới đều đi đến sự đồng thuận chung về phương phápchẩn đoán, phương tiện theo dõi cũng như là các công cụ để đi đến quyết định chấmdứt thai kì^2,5. Tuy nhiên, các nghiên cứu trên thế giới về kết cục chu sinh và các yếu

</div><span class="text_page_counter">Trang 19</span><div class="page_container" data-page="19">

tố liên quan đến kết cục chu sinh trên nhóm thai kì FGR khởi phát muộn vẫn đangđược thực hiện, trong đó giữa các tổ chức khác nhau vẫn có những điểm khácbiệt^2,5,9 và vẫn chưa có một đồng thuận chung mang tính tồn cầu về cách thức quảnlí các thai kì FGR khởi phát muộn. Tại Việt Nam, cho đến thời điểm này vẫn chưacó nghiên cứu nào về kết cục chu sinh trên đối tượng FGR khởi phát muộn và cácyếu tố liên quan ảnh hưởng đến kết cục chu sinh bất lợi.

Do đó, tơi muốn thực hiện nghiên cứu này, nhằm khảo sát đặc điểm kết cụcchu sinh cũng như khảo sát mối tương quan giữa các đặc điểm lâm sàng của mẹ, cácthông số trên siêu âm sinh trắc và siêu âm Doppler với kết cục chu sinh bất lợi củatrẻ trên thai giới hạn tăng trưởng trong tử cung khởi phát muộn. Từ đó có thể đưa ranhững bằng chứng cho các nghiên cứu tiếp theo nhằm quyết định chấm dứt thai kìdựa trên các yếu tố liên quan để cải thiện kết cục chu sinh trên nhóm thai giới hạntăng trưởng trong tử cung khởi phát muộn.

Chúng tôi thực hiện nghiên cứu “Đặc điểm kết cục chu sinh các trường hợpthai giới hạn tăng trưởng trong tử cung khởi phát muộn tại bệnh viện Từ Dũ” nhằmtrả lời cho những câu hỏi nghiên cứu sau:

1. Tỉ lệ kết cục chu sinh bất lợi trên thai giới hạn tăng trưởng trong tử cung khởiphát muộn là bao nhiêu?

2. Các yếu tố nào liên quan đến kết cục chu sinh bất lợi trên thai giới hạn tăngtrưởng trong tử cung khởi phát muộn?

</div><span class="text_page_counter">Trang 20</span><div class="page_container" data-page="20">

<b>MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU</b>

<b>Mục tiêu nghiên cứu</b>

1. Xác định tỉ lệ kết cục chu sinh bất lợi trên thai giới hạn tăng trưởng trongtử cung khởi phát muộn.

2. Mô tả đặc điểm kết cục chu sinh các trường hợp thai giới hạn tăng trưởngtrong tử cung khởi phát muộn.

3. Xác định các yếu tố liên quan đến kết cục chu sinh bất lợi trên thai giớihạn tăng trưởng trong tử cung khởi phát muộn.

</div><span class="text_page_counter">Trang 21</span><div class="page_container" data-page="21">

<b>CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU1.1 Giới thiệu</b>

Đánh giá sự phát triển của bào thai là một trong những mục tiêu chính củachăm sóc trước sinh. Sự phát triển của bào thai phụ thuộc vào nhiều yếu tố, baogồm chức năng tử cung-bánh nhau, bệnh lí nền của mẹ, chức năng tim mạch củamẹ, hút thuốc lá và các chất gây nghiện, sự hiện diện của các tình trạng bệnh lí nhưnhiễm trùng, lệch bội và một vài bệnh lí di truyền¹⁰.

Thai giới hạn tăng trưởng trong tử cung (FGR) là một biến cố thai kì thườnggặp trên thế giới. FGR được xem là một trong những nguyên nhân hàng đầu dẫn tớitỉ lệ tử vong chu sinh, thai chết lưu, tỉ lệ bệnh tật trẻ sơ sinh ngắn hạn và lâu dài¹.FGR khởi phát muộn là những trường hợp FGR chẩn đoán sau 32 tuần tuổi thai.Sinh lí bệnh của FGR khởi phát muộn khác so với FGR khởi phát sớm. FGR khởiphát muộn đặc trưng bởi những tổn thương bánh nhau không đặc hiệu và ở mức độnhẹ⁴. Tỉ lệ thai chết lưu trong tử cung trong các trường hợp FGR có sự gia tăng theotuổi thai, trong đó cao nhất ở nhóm FGR non tháng muộn và đủ tháng¹¹. Do đó FGRkhởi phát muộn gặp thách thức trong việc chẩn đoán cũng như quản lý, bởi cho đếnhiện tại, vẫn chưa có một đồng thuận chung giữa các tổ chức trên thế giới về việctheo dõi FGR khởi phát muộn cũng như thời điểm chấm dứt thai kì, các yếu tố nguycơ cao để chấm dứt thai kì.

<b>1.2 Thuật ngữ và định nghĩa</b>

<b>1.2.1 Thai nhỏ so với tuổi thai và thai giới hạn tăng trưởng trong tử cung</b>

Sự tăng trưởng bào thai là một quá trình động học và việc đánh giá tăngtrưởng bào thai cần đánh giá sự thay đổi kích thước bào thai theo thời gian. Kíchthước bào thai được xác định thông qua việc đánh giá chỉ số sinh trắc: chu vi vòngđầu (HC), chu vi vòng bụng (AC), chiều dài xương đùi (FL) và ước lượng cân nặng(EFW).

</div><span class="text_page_counter">Trang 22</span><div class="page_container" data-page="22">

Một bào thai được xem là thai nhỏ so với tuổi thai (SGA) khi chỉ số sinh trắccủa nó ở dưới ngưỡng chẩn đoán. Ngưỡng chẩn đoán thường dùng cho SGA làEFW hoặc AC dưới bách phân vị thứ 10. Tuy nhiên, những ngưỡng chẩn đoán kháccũng đã được mô tả, chẳng hạn như bách phân vị thứ 5 hoặc thứ 3<small>9</small>. Tuy nhiên,không phải trường hợp nào thai có EFW hoặc AC dưới bách phân vị thứ 10 đều làFGR. Vấn đề chính yếu khác nhau giữa SGA và FGR là SGA thường nhỏ nhưngkhông tăng đáng kể nguy cơ dự hậu xấu chu sinh, trong khi FGR có sự gia tăngnguy cơ xấu chu sinh cũng như dự hậu lâu dài<small>12,13,14</small>

. FGR là tình trạng thường gặp,được định nghĩa về mặt lí thuyết là khi bào thai thất bại trong việc đạt được tiềmnăng phát triển về mặt di truyền của nó do tình trạng suy bánh nhau. Ta có thể nhậnthấy, việc chẩn đốn FGR là một q trình theo dõi sự thay đổi của các chỉ số sinhtrắc và Doppler bởi sự suy giảm chức năng bánh nhau đã xuất hiện ngay cả khiEFW hoặc AC chưa giảm xuống bách phân vị 10 (Hình 1.1)¹⁵. Để phân biệt giữaSGA và FGR trong trường hợp chỉ số sinh trắc của thai nhỏ hơn bách phân vị thứ10, việc khảo sát các chỉ số khác là cần thiết. Nhiều phương pháp đã được đề cử chomục tiêu này, chẳng hạn như tốc độ phát triển bào thai theo thời gian, đánh giáDoppler dòng chảy của bánh nhau và dòng chảy của bào thai².

Ở những trẻ có cân nặng lúc sinh dưới bách phân vị thứ 10 có sự gia tăngnguy cơ thai chết lưu trong tử cung và tử vong chu sinh, và những trẻ có cân nặngdưới bách phân vị thứ 3 là có nguy cơ này cao nhất<small>16</small>. Dự án nghiên cứu PORTO(2013)¹⁷ là một nghiên cứu đa trung tâm tại Ireland trên 1100 thai kì thai giới hạntăng trưởng trong tử cung từ tháng 1 năm 2010 đến tháng 6 năm 2012 nhằm đánhgiá mối tương quan của các kết quả siêu âm trong thai kì với KCCSBL. Kết quả chothấy rằng, EFW < 3^rd là chỉ báo siêu âm có liên quan mạnh đến KCCSBL. Chính vìđiều này, theo đồng thuận Delphi, chỉ số sinh trắc bào thai nếu ở mức rất thấp so vớibiểu đồ tăng trưởng so với tuổi thai, chẳng hạn AC hay EFW ở dưới bách phân vịthứ 3 trên biểu đồ tăng trưởng, có thể được xem là một tiêu chuẩn chẩn đốn FGR ởbất kì tuổi thai nào¹⁸.

</div><span class="text_page_counter">Trang 23</span><div class="page_container" data-page="23">

<b>Hình 1.1 Mối tương quan giữa ước lượng cân nặng bào thai, hiện tượng suychức năng bánh nhau và kết cục chu sinh bất lợi</b>

“Nguồn: Figueras và cs., 2017”<small>15</small>

Tác giả Meller và cs. (2023)⁸ thực hiện một tổng quan hệ thống các nghiêncứu từ tháng 1 năm 2019 đến tháng 12 năm 2021 nhằm khảo sát vai trị của kíchthước nhỏ nặng (EFW <3<small>rd</small> hoặc AC <3^rd) trong việc tiên đoán kết cục chu sinh bấtlợi ở những thai kì nghi ngờ có thai nhỏ so với tuổi thai (SGA) khởi phát muộn.SGA khởi phát muộn được xác định bằng cân nặng thai nhi ước tính (EFW) hoặcchu vi vịng bụng (AC) < BPV thứ 10 được chẩn đoán sau thời điểm 32 tuần, trongkhi SGA nặng được xác định khi EFW hoặc AC < BPV thứ 3 hoặc < -2 SD. Nghiêncứu này gồm 3639 thai kì với nghi ngờ SGA khởi phát muộn, trong số đó có 1246trường hợp nghi ngờ SGA nặng. Mối liên quan đáng kể được tìm thấy giữa nhữngtrường hợp nghi ngờ SGA nặng và kết cục chu sinh bất lợi (OR = 1,97 ; KTC 95%

</div><span class="text_page_counter">Trang 24</span><div class="page_container" data-page="24">

1,33 – 2,92; p<0,05), nhập đơn vị hồi sức sơ sinh (OR = 2,87; KTC 95% 1,87 –4,47; p<0,05) và tử vong chu sinh (OR = 4,26; KTC 95% 1,07 – 16,93; p<0,05).

<b>1.2.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán thai giới hạn tăng trưởng trong tử cung</b>

Tiêu chuẩn chẩn đoán FGR khác nhau giữa các khuyến cáo và những nhómtác giả khác nhau^5,19,20,21. Tuy nhiên tiêu chuẩn chẩn đoán được đề ra bởi Đồngthuận quốc tế Delphi được các chuyên gia công nhận nhiều nhất (Bảng 1.1)¹⁸.Nghiên cứu được thực hiện bởi Roeckner và cs. (2021)²² nhằm so sánh giá trị củatiêu chuẩn chẩn đoán FGR bởi Đồng thuận Delphi với SMFM. Kết quả cho thấy,tiêu chuẩn chẩn đoán theo SMFM có độ nhạy cao hơn để chẩn đốn SGA nhưng cóđộ đặc hiệu thấp hơn trong chẩn đốn FGR. Ngược lại, tiêu chuẩn chẩn đốn theoĐồng thuận Delphi có độ đặc hiệu, tỉ số khả dĩ dương và khả năng tiên đoán dươngcao hơn trong việc chẩn đoán FGR.

<b>Bảng 1.1 Định nghĩa thai giới hạn tăng trưởng trong tử cung khởi phát sớm vàkhởi phát muộn theo Đồng thuận Delphi</b>

“Nguồn: Gordijn và cs. (2016)”<small>18</small>FGR khởi phát sớm:

Tuổi thai <32 tuần, không đi kèm dị tậtbẩm sinh

FGR khởi phát muộn:

GA>=32 tuần, không đi kèm dị tật bẩmsinh

AC/EFW <3^rd phân vị hoặc UA-AEDF AC/EFW <3^rd phân vị

1. AC/EFW <10^th<b> phân vị kèm với </b> 1. AC/EFW <10^th phân vị

2. UtA-PI >95^th<b> phân vị và/hoặc </b> 2. AC/EFW giảm hơn 2 tứ phân vị trongbiểu đồ tăng trưởng

</div><span class="text_page_counter">Trang 25</span><div class="page_container" data-page="25">

3. UA-PI >95^th phân vị 3. CPR <5^th phân vị hoặc UA-PI >95^th

<b>1.3 Phân loại thai giới hạn tăng trưởng trong tử cung</b>

Có hai dạng biểu hiện của FGR mà hai dạng này khác biệt đáng kể ở nhiềukhía cạnh, chẳng hạn như tần suất xuất hiện, sinh lí bệnh học, siêu âm dòng chảyDoppler, bệnh nền của mẹ, mức độ nặng và kết cục chu sinh. Bảng 1.2 mô tả nhữngđặc điểm của hai dạng này, được định nghĩa là FGR khởi phát sớm và FGR khởiphát muộn dựa trên thời điểm xuất hiện ở giai đoạn sớm hay ở giai đoạn gần đủtháng²³.

Sự phân biệt giữa FGR khởi phát sớm và khởi phát muộn dựa trên thời điểmchẩn đoán FGR là trước 32-34 tuần hay sau 32-34 tuần. Nghiên cứu của các tác giảTây Ban Nha Francesc Figueras và cs. (2014)²⁴ cho thấy, ngưỡng cắt tuổi thai 32tuần có sự phân biệt tốt nhất về kết cục chu sinh bất lợi, tỉ lệ thai chết lưu trong tửcung và tử vong sơ sinh giữa hai dạng FGR. Bên cạnh đó, ngưỡng cắt 32 tuần cịncó sự phân biệt tốt về mối liên quan với bất thường chỉ số xung động mạch rốntrong cơ chế suy chức năng bánh nhau của FGR khởi phát sớm. Vì vậy, ngưỡng cắttuổi thai này được chấp nhận một cách rộng lớn như là một tiêu chuẩn phân biệtFGR sớm và muộn²³.

<b>Bảng 1.2 Đặc điểm lâm sàng chính của thai giới hạn tăng trưởng trong tử cungkhởi phát sớm và muộn</b>

“Nguồn: Lee và cs. (2020)”<small>2</small>

Vấn đề chính trên lâmsàng

</div><span class="text_page_counter">Trang 26</span><div class="page_container" data-page="26">

Tuổi thai lúc phát hiện < 32 tuần >=32 tuần

Hình ảnh siêu âm Thai thường rất nhỏ Thai thường khơng nhấtthiết phải q nhỏ

Dịng chảy Doppler Thay đổi dòng chảy độngmạch rốn, động mạch não

giữa, ống tĩnh mạch

Tái phân bố tuần hồndịng chảy mạch máu não

Chỉ số sinh-vật lí Có thể bất thường Có thể bất thường

Rối loạn tăng huyết áp Thường gặp Không thường gặpTổn thương bánh nhau

trên giải phẫu bệnh

Xâm nhập bánh nhaukém, bất thường độngmạch xoắn, tổn thương

bánh nhau

Tổn thương bánh nhaukhông đặc hiệu

Đặc điểm huyết động timmạch của mẹ

Cung lượng tim thấp,kháng lực mạch máu

ngoại biên cao

Thay đổi tim mạch của mẹít đáng kể

<b>1.4 Sự thay đổi của dịng chảy Doppler trong thai giới hạn tăng trưởng trongtử cung</b>

<b>1.4.1 Sự thay đổi dòng chảy Doppler trong FGR khởi phát sớm</b>

Thai giới hạn tăng trưởng trong tử cung khởi phát sớm thường liên quan đếnsự thiếu tưới máu đến bánh nhau, đặc trưng bởi sự biến đổi bất thường của độngmạch xoắn, tổn thương lông nhau và những ổ nhồi máu rải rác tại bánh nhau.Những đặc điểm này là đặc điểm của “sự suy thoái bánh nhau” và tạo nên đặc trưng

</div><span class="text_page_counter">Trang 27</span><div class="page_container" data-page="27">

cơ bản của thai giới hạn tăng trưởng liên quan đến bánh nhau. Thiếu máu mạn tínhcủa lơng nhau làm giảm sự tiết của PlGF (Placental Growth Factor) và dẫn đến sựgiải phóng quá mức sFlt-1 (soluble fms-like tyrosine kinase-1), hệ quả là tăng tỉ lệsFlt-1/PlGF, một đặc trưng của thai giới hạn tăng trưởng sớm và có liên quan vớirối loạn tăng huyết áp trong thai kì²⁵. Sự tăng của chỉ số mạch đập động mạch tửcung (UtA-PI) thường sẽ dẫn đến một loạt các thay đổi trên dòng chảy Doppler, sựthay đổi trên tim thai và điểm số BPP biến đổi, và cuối cùng là sự xấu đi chức năngtim mạch gây ra bởi tình trạng thiếu oxy nghiêm trọng và toan chuyển hóa³.Doppler động mạch tử cung, động mạch rốn và động mạch não giữa sẽ có những sựbiến đổi đầu tiên ở thai giới hạn tăng trưởng trong tử cung sớm và các biến đổi nàycó thể xuất hiện trước sự biến đổi chuyển hóa và biến đổi chức năng tim mạch bàothai vài tuần.

Mặc dù mất dòng chảy cuối tâm trương động mạch rốn (UA-AEDF) biểu thịmột tình trạng xấu dần của chức năng bánh nhau-tử cung, nó vẫn đi trước nhữngdấu chỉ nghiêm trọng khác, và sự diễn tiến đến đảo ngược dòng chảy cuối tâmtrương động mạch rốn (UA-REDF) với tốc độ chậm. Tuy nhiên, tốc độ và thời giandiễn tiến từ tăng chỉ số xung động mạch rốn (UA-PI) đến mất dòng chảy cuối tâmtrương động mạch rốn (UA-AEDF) có thể biểu hiện tốc độ diễn tiến xấu đi của bàothai²⁶. Các biểu hiện muộn của FGR khởi phát sớm đặc trưng bởi: (1) sự suy thoáibánh nhau nghiêm trọng, biểu hiện thơng qua đảo ngược dịng chảy cuối tâm trươngđộng mạch rốn (UA-REDF), và (2) toan chuyển hóa và suy chức năng tim mạch,biểu hiện thơng qua sự thay đổi ở ống tĩnh mạch (mất hoặc đảo ngược sóng a)²⁷. Sựthay đổi chức năng tim mạch này có thể đi trước hoặc xảy ra song song với sự thayđổi trên dao động nội tại ngắn hạn của tim thai trên cCTG, và cuối cùng là sự biểuhiện trên bất thường chỉ số BPP, nhịp giảm lặp lại trên cCTG và thai lưu. Dopplerđộng mạch não giữa (MCA) là một trong những chỉ số đầu tiên bất thường ở FGRsớm. Dường như có mối liên hệ kém giữa MCA-PI thấp và những dự hậu sơ sinhbất lợi về mặt ngắn hạn. Tuy nhiên, tuổi thai lúc sinh và cân nặng lúc sinh lại cómối liên hệ mạnh với những dự hậu này²⁸.

</div><span class="text_page_counter">Trang 28</span><div class="page_container" data-page="28">

<b>1.4.2 Sự thay đổi dòng chảy Doppler trong FGR khởi phát muộn</b>

FGR khởi phát muộn chiếm khoảng 70-80% các trưởng hợp FGR²⁹. Sinh líbệnh của FGR khởi phát muộn khác so với FGR khởi phát sớm. FGR khởi phátmuộn đặc trưng bởi những tổn thương bánh nhau không đặc hiệu và ở mức độ nhẹ,có thể kèm hoặc khơng kèm theo thay đổi oxy bào thai và dinh dưỡng đến bào thai⁴.Hệ quả là sự thay đổi trong Doppler động mạch rốn hiếm khi biểu hiện rõ ràng vàkhó để nhận diện hay để tiên lượng dự hậu ở những thai kì FGR khởi phátmuộn^23,30. Ở những thai kì với tuổi thai lúc khởi phát FGR càng cao, khả năng bấtthường Doppler động mạch rốn càng ít xảy ra<small>31</small>.

Suy chức năng bánh nhau dẫn đến hệ quả là giảm oxy máu bào thai, cũngnhư giảm trao đổi các chất dinh dưỡng như đường và amino acid đến bào thai. Từđó, giảm oxy máu bào thai làm giảm tốc độ phát triển của bào thai. Thai kì FGRphản ứng với hiện tượng thiếu oxy bào thai bằng cách làm chậm đi tốc độ phát triển,tái phân bố lại cung lượng tim đến các cơ quan quan trọng như não, tim và thượngthận. Sự tái phân bố cung lượng tim nhằm mục đích bảo vệ sự phát triển của nãothông qua hiện tượng dãn mạch máu não và giảm chỉ số xung động mạch não giữa.Tuy nhiên, tái phân bố tuần hồn não khơng đảm bảo một sự phát triển bình thườngcủa não bộ. Thai kì FGR khởi phát muộn với dấu hiệu của tái phân bố tuần hồnnão có sự phát triển bất thường về phản xạ thần kinh lúc sinh cũng như tâm thầnvận động lúc 2 tuổi^32,33 (Hình 1.3).

MCA thể hiện sự dãn động mạch não bào thai, là hệ quả của hiện tượng thiếuoxy máu bào thai. Sự dãn mạch máu não biểu thị cho một tình trạng thiếu oxy mạntính bào thai, với MCA-PI <5^th trong khoảng 25% trường hợp FGR khởi phátmuộn³⁰. Các nghiên cứu về giá trị chẩn đoán của MCA trong dự đốn kết cục chusinh cịn chưa thống nhất trong y văn cho đến hiện nay. Một số nghiên cứu đã tìmthấy mối liên quan giữa sự dãn động mạch não giữa (giảm MCA-PI) với dự hậu chusinh bất lợi³⁴, bao gồm nguy cơ thai lưu³⁴, tăng nguy cơ phải mổ lấy thai<small>35,36</small>

và tăngnguy cơ bất thường tâm thần kinh lúc sinh và lúc 2 tuổi<small>33</small>

, tuy nhiên một số nghiên

</div><span class="text_page_counter">Trang 29</span><div class="page_container" data-page="29">

cứu gần đây lại cho thấy vai trị MCA-PI chưa có độ tin cậy cao. Điều này được giảithích bởi MCA là một dấu hiệu có độ đặc hiệu cao nhưng độ nhạy thấp trong việctiên lượng kết cục chu sinh bất lợi và được cải thiện bằng tỉ số não-nhau<small>24</small>

. Nghiêncứu của tác giả Stampalija và cs. (2020)³⁷ là một nghiên cứu đoàn hệ tiến cứu thựchiện tại 33 trung tâm ở châu Âu từ tháng 4 năm 2017 đến tháng 7 năm 2018. Trongnghiên cứu của tác giả Stampalija và cs. (2020)³⁷, trong phân tích đơn biến, MCA-PI làm tăng nguy cơ xuất hiện kết cục chu sinh bất lợi lên 2,2 lần (KTC 95% 1,5–3,2; p < 0,05), tuy nhiên khi đưa vào mơ hình hồi quy đa biến, MCA-PI liên quankhông đáng kể với kết cục chu sinh bất lợi. Nghiên cứu của tác giả Rizzo và cs.(2020)³⁸ là một nghiên cứu đoàn hệ tiến cứu được thực hiện từ năm 2017 đến năm2018. Trong nghiên cứu của tác giả Rizzo và cs. (2020)³⁸, có sự khác biệt về MCA-PI giữa nhóm có kết cục chu sinh bất lợi và khơng có kết cục chu sinh bất lợi (p<0,05). Tuy nhiên, khi đưa vào mơ hình hồi quy đa biến, MCA-PI khơng liên quan cóý nghĩa thống kê với kết cục chu sinh bất lợi (p >0,05). Một phân tích gộp của tácgiả Heidweiller-schreurs và cs. (2018)³⁹ cho thấy, MCA-PI có giá trị dự báo kémhơn CPR và UA-PI trong tất cả các kết cục chu sinh bất lợi và nghiên cứu về vai trịcủa MCA-PI trên nhóm đối tượng FGR khởi phát muộn còn hạn chế. Mối liên quangiữa MCA-PI bất thường và kết cục chu sinh bất lợi và các bệnh lí thần kinh lâu dàiđược báo cáo, tuy nhiên còn chưa thống nhất trong y văn và đặc biệt chưa rõ về vaitrò của việc chấm dứt thai kì dựa trên MCA-PI trong việc cải thiện kết cục chu sinhvà tâm thần vận động lâu dài²⁴.

Chỉ số não-nhau là một chỉ số cải thiện đáng kể độ nhạy của từng chỉ số PI và MCA-PI riêng lẻ bởi lẽ CPR giúp phát hiện những sự thay đổi nhỏ trong việctái phân bố tuần hoàn não - bánh nhau mà có thể từng chỉ số đơn độc có thể khơngphát hiện được⁴⁰. Vì vậy, CPR bất thường ngay cả khi từng chỉ số đơn độc chỉ thayđổi nhẹ và vẫn nằm trong khoảng giá trị bình thường<small>41</small>. Trong những thai kì FGRkhởi phát muộn, bất thường chỉ số não-nhau hiện diện trước khi chấm dứt thai kìtrong 20-25% các trường hợp và liên quan đến KCCSBL. Tác giả Babic và cs.(2015)⁴² thực hiện nghiên cứu đoàn hệ tiến cứu đánh giá mối tương quan giữa chỉ số

</div><span class="text_page_counter">Trang 30</span><div class="page_container" data-page="30">

UA-não-nhau CPR và kết cục bất lợi chu sinh ở thai giới hạn tăng trưởng trong tử cungkhởi phát muộn và sớm. 145 phụ nữ thai giới hạn tăng trưởng trong tử cung thỏatiêu chuẩn nhận vào được đưa vào nghiên cứu. Thai giới hạn tăng trưởng trong tửcung được định nghĩa là thai với EFW dưới bách phân vị thứ 10 so với tuổi thai, lấymốc từ 34 tuần trở lên là thai giới hạn tăng trưởng trong tử cung khởi phát muộn vàtừ 33 tuần 6 ngày trở xuống là thai giới hạn tăng trưởng trong tử cung khởi phátsớm. Kết quả cho thấy có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về tỉ lệ nhập NICU ởnhóm có CPR bất thường so với nhóm CPR bình thường ở thai giới hạn tăng trưởngtrong tử cung khởi phát muộn (p< 0,05), tuy nhiên không có sự khác biệt giữa hainhóm về các kết cục khác: cân nặng trẻ sơ sinh, APGAR nhỏ hơn 7 điểm, thời giannằm hồi sức sơ sinh > 24 giờ và biến chứng chu sinh. Các nghiên cứu ra đời sau đólại có cách định nghĩa khác, cũng như cỡ mẫu cao hơn, và có cái nhìn khác về mốitương quan giữa CPR và dự hậu chu sinh bất lợi trên thai giới hạn tăng trưởng trongtử cung khởi phát muộn. Tác giả Kahramanoglu và cs. (2022)⁴³ thực hiện nghiêncứu đoàn hệ hồi cứu đánh giá mối tương quan giữa tỉ số não-nhau CPR và kết cụcchu sinh ở thai kì giới hạn tăng trưởng trong tử cung khởi phát muộn. Trong 407thai phụ thỏa tiêu chuẩn chọn vào, 313 thai có CPR bình thường (nhóm I) và 94 thaicó bất thường CPR (nhóm II). Tỉ lệ nhập hồi sức sơ sinh, tỉ lệ Apgar 5 phút < 7, pHmáu cuống rốn < 7,1 cao đáng kể ở có bất thường CPR. Trong mơ hình hồi quylogistic đa biến, các biến số “Cân nặng trẻ sơ sinh nhỏ hơn bách phân vị thứ 10”,“CPR nhỏ hơn bách phân vị thứ 5” và “thiểu ối” có liên quan có ý nghĩa thống kêđến kết cục chu sinh bất lợi. Kết quả nghiên cứu cho thấy, CPR nhỏ hơn bách phânvị thứ 5 có thể sử dụng là yếu tố tiên lượng cho kết cục bất lợi chu sinh ở thai giớihạn tăng trưởng trong tử cung khởi phát muộn. Cũng trong năm 2022, tác giả Bahiavà cộng sự thực hiện nghiên cứu đoàn hệ hồi cứu đánh giá các yếu tố ảnh hưởngđến kết cục chu sinh ở thai kì giới hạn tăng trưởng trong tử cung khởi phát muộnnặng, công bố trên tạp chí Tạp chí Y Học Mẹ và Bào Thai (The Journal OfMaternal-Fetal & Neonatal Medicine)⁴⁴. Nhóm tác giả lựa chọn 277 sản phụ thỏatiêu chuẩn và ghi nhận 124 trẻ sơ sinh (44,76%) nhập NICU. CPR có sự khác biệt

</div><span class="text_page_counter">Trang 31</span><div class="page_container" data-page="31">

giữa 2 nhóm có nhập NICU và khơng nhập NICU (1,40 ± 0,41 so với 1,6 ± 0,46;p=0,001), với CPR bình thường có khả năng nhập NICU chỉ bằng 0,37 lần so vớinhóm CPR bất thường (OR = 0,37; KTC 95% 0,18–0,75; p < 0,05). Tác giả Rizzovà cs. (2020)³⁸ thực hiện một nghiên cứu đoàn hệ hồi cứu từ tháng 10 năm 2017 đếntháng 12 năm 2018 với mục tiêu làm sáng tỏ mối liên hệ giữa chỉ số siêu âmDoppler thai nhi ở thai kì FGR khởi phát muộn và kết cục chu sinh bất lợi. FGRkhởi phát muộn được xác định bằng cân nặng thai nhi ước đốn (EFW) hoặc chu vivịng bụng (AC) < BPV thứ 3, hoặc EFW hoặc AC < BPV thứ 10 và chỉ số xungđộng mạch rốn > BPV thứ 95 hoặc chỉ số não nhau < BPV thứ 5, chẩn đoán sau 32tuần tuổi thai. EFW, UtA-PI, UA-PI, MCA-PI, CPR được ghi nhận. Phân tích hồiquy logistic được sử dụng để phân tích mối liên hệ giữa những thông số siêu âm vàkết cục chu sinh bất lợi. 243 thai kì đơn thai có FGR khởi phát muộn được ghi nhận.So với những thai kì bình thường, những thai kỳ có kết cục chu sinh bất lợi có UtA-PI z-scores cao hơn (2,23 ± 1,34 so với 1,88 ± 0,89; p = 0,02), trong khi MCA-PI z-scores thấp hơn (-1,56 ± 0,93 so với -1,22 ± 0,84; p = 0,004) và CPR z-scores thấphơn (-1,89 ± 1,12 so với -1,44 ± 1,02; p = 0,002). Trên phân tích hồi quy logistic đabiến, z-scores của PI trung bình của động mạch tử cung và CPR liên quan độc lậpvới kết cục chu sinh bất lợi (p< 0,05). Trong một tổng quan hệ thống của tác giả tácgiả Conde-Agudelo và cs. (2018)⁴⁵ trên 22 nghiên cứu đoàn hệ với 4301 trường hợpthai giới hạn tăng trưởng trong tử cung, bao gồm khởi phát sớm và khởi phát muộn.Kết quả nghiên cứu cho thấy, trên FGR khởi phát muộn, trong việc dự đoán kết cụcchu sinh bất lợi, CPR < 5^th có độ nhạy là 56% (KTC 95% 51-61%), độ đặc hiệu là76% (KTC 95% 74-78%), tỉ số khả dĩ dương LR + là 2,5 lần (KTC 95% 2,0-2,6) vàtỉ số khả dĩ âm LR- là 0,6 lần (KTC 95% 0,5-0,7). Nghiên cứu của tác giả ZilingYang và cs. (2023)⁴⁶ là một nghiên cứu đoàn hệ tiến cứu được thực hiện tại TrungQuốc từ tháng 8 năm 2020 đến tháng 12 năm 2021. Tiêu chuẩn chẩn đoán thai giớihạn tăng trưởng trong tử cung khởi phát muộn dựa trên đồng thuận Delphi. Kết quảnghiên cứu có 114 thai phụ thỏa tiêu chuẩn nhận mẫu, trong đó có 77 trường hợpkhơng có KCCSBL và 37 trường hợp xuất hiện KCCSBL. Thơng qua mơ hình hồi

</div><span class="text_page_counter">Trang 32</span><div class="page_container" data-page="32">

quy đa biến, tỉ lệ tử cung-bánh nhau-não (Uteroplacental–cerebroratio (UPCR)) làyếu tố duy nhất liên quan có ý nghĩa thống kê đến kết cục chu sinh bất lợi. Với mụcđích phân tích giá trị chẩn đoán của các chỉ số Doppler trong việc tiên lượngKCCSBL, MCA-PI, CPR, UtA-PI có giá trị trung bình trong dự đoán kết cục chusinh bất lợi và chỉ số tử cung-bánh nhau-não (Uteroplacental–cerebroratio (UPCR))có giá trị tốt trong dự đoán kết cục chu sinh bất lợi (AUC = 0,824; KTC 95%0,739–0,891; p< 0,001).

<b>Cơng thức 1.1 Cơng thức tính chỉ số tử cung-bánh nhau-não UPCR</b>

Một nghiên cứu đoàn hệ tiến cứu Stampalija và cs. (2020)³⁷ thực hiện tại 33trung tâm ở châu Âu từ tháng 4 năm 2017 đến tháng 7 năm 2018. Tiêu chuẩn chẩntrên những thai kì thai giới hạn tăng trưởng trong tử cung khởi phát muộn làEFW/AC dưới bách phân vị thứ 10 có kèm theo bất thường Doppler và/hoặc giảmAC 40 bách phân vị từ kết quả siêu âm tuần thứ 20. Trong việc đánh giá các chỉ sốDoppler bào thai và thai nhi trong dự đoán kết cục chu sinh bất lợi, chỉ số nhau-não(UCR) (OR = 1,3; KTC 95% 1,0–1,8; p = 0,04), tuổi thai lúc sinh, cân nặng lúc sinhliên quan có ý nghĩa thống kê đến kết cục chu sinh bất lợi. Nghiên cứu của tác giảPeasley và cs. (2023)⁸ là một nghiên cứu đoàn hệ tiến cứu tại London, Anh Quốctrên thai giới hạn tăng trưởng trong tử cung khởi phát muộn, được thực hiện từ năm2018 đến năm 2019 trên cỡ mẫu 321 thai phụ.

Dấu hiệu tiến triển nặng hơn nữa của sức khỏe bào thai với bất thườngDoppler ống tĩnh mạch không bao giờ được ghi nhận trên nhóm FGR khởi phátmuộn⁴⁷. Vì vậy, diễn tiến nặng dần của bào thai lần lượt qua các dấu hiệu Dopplernhư FGR khởi phát sớm không được ghi nhận trong FGR khởi phát muộn. Mặc dùFGR khởi phát muộn có một diễn tiến âm thầm so với FGR khởi phát sớm, FGRkhởi phát muộn lại tồn tại nguy cơ diễn tiến nhanh cấp tính dẫn đến suy thai trước

</div><span class="text_page_counter">Trang 33</span><div class="page_container" data-page="33">

chuyển dạ cũng như suy thai trong chuyển dạ và toan chuyển hóa, từ đó làm tăng tỉlệ tử vong chu sinh⁴⁸. Do đó, FGR khởi phát muộn có thể nhanh chóng diễn tiến đếnsuy thai, để lại những tổn thương nặng nề hoặc tử vong cho bào thai. Điều này cóthể được giải thích bởi nhiều nguyên nhân, bao gồm khả năng chịu đựng kém củamột thai kì đủ tháng đối với tình trạng thiếu oxy máu so với những thai kì nontháng, cũng như sự xuất hiện dồn dập hơn của những cơn co tử cung vào cuối thaikì². Chính những điều này gây khó khăn cho việc chẩn đốn cũng như quản lí cáctrường hợp FGR khởi phát muộn. Do đó việc tìm ra những dấu hiệu nặng đe dọathai trước khi diễn triển nhanh chóng đến suy thai và thai chết lưu trong tử cung làvơ cùng quan trọng.

<b>1.5 Khuyến cáo về quản lí các thai kì thai giới hạn tăng trưởng trong tử cungkhởi phát muộn</b>

<b>1.5.1 Hiệp hội Siêu âm Sản phụ khoa Quốc tế (ISUOG)</b>

Hiện tại, MCA-PI và tỉ số của MCA-PI với UA-PI là chỉ số quan trọng nhấttrong đánh giá FGR muộn. Nếu chỉ số xung động mạch rốn lớn hơn bách phân vịthứ 95, đánh giá lại ít nhất mỗi 1-2 lần/ tuần. Kết quả một nghiên cứu hồi cứu lớncủa tác giả Cimmins và cs. (2014)³⁴ cho thấy, ở những thai FGR muộn sau 34 tuần,khoảng thời gian trung bình từ MCA-PI thấp đến khi thai lưu khoảng ≤ 5 ngày.Điều này cho thấy nếu khơng có chỉ định chấm dứt thai kỳ ngay xuất hiện bấtthường MCA-PI thì nên đánh giá dịng chảy Doppler bào thai và bánh nhau 2 lầnmỗi tuần³⁴. Những bất thường về trắc đồ sinh vật lí trên thai kì FGR khởi phát muộn

</div><span class="text_page_counter">Trang 34</span><div class="page_container" data-page="34">

bao gồm bất thường nhịp thở, giảm thể tích nước ối và bất thường về hoạt động timthai trên CTG. Tuy nhiên, ở những thai FGR khởi phát muộn, BPP chỉ trở nên bấtthường trong một khoảng thời gian rất ngắn trước khi thai lưu, vì vậy, BPP khơnghiệu quả trong việc quyết định khoảng cách theo dõi sức khỏe thai³⁴.

<b>Sơ đồ 1.1 Sơ đồ quản lí thai giới hạn tăng trưởng trong tử cung theo Hiệp hộiSiêu âm Sản phụ khoa Quốc tế (ISUOG)</b>

“Nguồn: Lee và cs., 2020”<small>2</small>

Hiện nay chưa có đồng thuận tồn cầu về thời điểm chấm dứt thai kì ở thaiFGR muộn, do thiếu các thử nghiệm lâm sàng can thiệp ngẫu nhiên có nhóm chứngdựa trên các chỉ số Doppler ở những thai kì này. Thực tế, hướng dẫn thực hành quảnlý FGR muộn rất khác nhau giữa các quốc gia⁴⁹. Nghiên cứu can thiệp ngẫu nhiênduy nhất ở thai kì FGR đủ tháng hoặc gần đủ tháng là nghiên cứu DIGITAT⁵⁰.Nghiên cứu so sánh hiệu quả của việc khởi phát chuyển dạ so với tiếp tục dưỡngthai ở những thai kì đơn thai FGR khi có tuổi thai trên 36 tuần. Kết quả nghiên cứucho thấy rằng, việc khởi phát chuyển dạ những thai kì FGR tại thời điểm 38 tuầnlàm giảm nguy cơ trẻ nhẹ cân và nguy cơ tiền sản giật nhưng không tăng tỉ lệ sinhgiúp hoặc tỉ lệ mổ lấy thai cũng như kết cục chu sinh và kết cục tâm thần vận độngsau 2 năm. Những thai kì FGR đủ tháng với ước lượng cân nặng thai dưới báchphân vị thứ 3 có nguy cơ thai chết lưu trong tử cung cao nhất, xấp xỉ 1/100¹⁶, vì vậynhững thai kì này khơng nên dưỡng thai quá 37 tuần 6 ngày, bất kể kết quả dịngchảy Doppler.

Ở những thai kì FGR khởi phát muộn và chỉ số xung động mạch rốn trênbách phân vị 95, ý kiến chuyên gia cho rằng chấm dứt thai kì nên được thực hiệnkhi thai từ 36 tuần đến 37 tuần 6 ngày²³ (Sơ đồ 1.1).

Mặc dù hiện tại chưa có những nghiên cứu can thiệp ngẫu nhiên có nhómchứng về vai trị của tái phân bố tuần hoàn não đối với cải thiện kết cục chu sinh vàkết cục tâm thần vận động, ISUOG khuyến cáo rằng, dựa trên bằng chứng hiện tại

</div><span class="text_page_counter">Trang 35</span><div class="page_container" data-page="35">

trên FGR khởi phát muộn, việc kết thúc thai kì FGR khởi phát muộn có dấu hiệu táiphân bố tuần hồn não nên được thực hiện ở 38 tuần² (Sơ đồ 1.1).

<b>1.5.2 Hiệp hội Y học Bà mẹ và Bào thai (SMFM)</b>

SMFM khuyến cáo rằng, một khi chẩn đoán FGR được thiết lập, đánh giádòng chảy Doppler động mạch rốn nên được thực hiện định kì để theo dõi sự tiếntriển Doppler động mạch rốn. Việc đánh giá nên được thực hiện khởi đầu mỗi 1-2tuần. Nếu động mạch rốn vẫn bình thường sau lần khảo sát đầu tiên, các lần theodõi tiếp theo có thể được giãn cách ra thành mỗi 2-4 tuần⁵ (Sơ đồ 1.2).

</div><span class="text_page_counter">Trang 36</span><div class="page_container" data-page="36">

“Nguồn: Martins và cs., 2020”<small>5</small>

Khi chỉ số xung động mạch rốn trở nên bất thường (tăng trên bách phân vịthứ 95), hoặc ở những thai kì với FGR nặng (EFW dưới bách phân vị thứ 3), SMFMkhuyến cáo rằng nên thực hiện đánh giá dòng chảy Doppler động mạch rốn mỗituần. Việc thực hiện siêu âm Doppler dịng chảy định kì sẽ tăng lên 2-3 lần mỗi tuần

</div><span class="text_page_counter">Trang 37</span><div class="page_container" data-page="37">

khi xuất hiện mất sóng tâm trương động mạch rốn. Khi xuất hiện đảo ngược sóngtâm trương động mạch rốn, sản phụ nên được nhập viện, sử dụng corticosteroid,khảo sát CTG ít nhất 1-2 lần mỗi ngày và cân nhắc chấm dứt thai kì dựa trên bốicảnh lâm sàng cũng như kết quả khảo sát các phương pháp lượng sức khỏe thaikhác⁵.

Trong trường hợp thai FGR có tăng kháng trở động mạch rốn trên bách phânvị 95 mà khơng kèm theo mất sóng tâm trương động mạch rốn hoặc đảo ngược sóngtâm trương động mạch rốn, hoặc FGR nặng với EFW dưới BPV thứ 3, việc chấmdứt thai kì nên thực hiện khi thai 37 tuần. SMFM khuyến cáo nên chấm dứt thai kì ở30-32 tuần với thai FGR có mất sóng tâm trương động mạch rốn và 32-34 tuần đốivới thai FGR có đảo ngược sóng tâm trương động mạch rốn. Trong trường hợp thaiFGR khơng có những bất thường trên và EFW từ bách phân vị thứ 3 đến bách phânvị thứ 10, nên chấm dứt thai kì ở 38-39 tuần⁵.

Trong khuyến cáo của SMFM, hiện tại chưa có đủ bằng chứng đủ tin cậy đểđưa ra khuyến cáo về vai trò của chỉ số não-nhau CPR và chỉ số xung động mạchnão giữa MCA-PI trong việc quyết định thời điểm chấm dứt thai kì ở thai FGR khởiphát muộn. Các nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng cần được thực hiện trong tương laiđể đánh giá vai trò của CPR và MCA-PI trong theo dõi cũng như quản lì các trườnghợp FGR khởi phát muộn⁵.

<b>1.6 Kết cục chu sinh trên thai giới hạn tăng trưởng trong tử cung khởi phátmuộn</b>

Mặc dù trẻ được chẩn đoán thai giới hạn tăng trưởng trong tử cung khởi phátmuộn có tuổi thai lúc sinh cao hơn so với khởi phát sớm, tuy nhiên vẫn sẽ đối mặtvới nhiều vấn đề sau sinh. Điều này được lí giải vi FGR khởi phát muộn khơng ghinhận sự thay đổi tuần tự báo hiệu cho suy thai và có thể nhanh chóng diễn tiến đếnsuy thai, để lại những tổn thương nặng nề hoặc tử vong cho bào thai⁴⁸. Hơn nữa,thai kì thai giới hạn tăng trưởng trong tử cung khởi phát muộn có khả năng chịuđựng kém hơn với tình trạng thiếu oxy máu so với những thai kì non tháng, cũng

</div><span class="text_page_counter">Trang 38</span><div class="page_container" data-page="38">

như sự xuất hiện dồn dập hơn của những cơn co tử cung vào cuối thai kì<small>2</small>. Điều nàydẫn đến trẻ sinh ra từ thai kì thai giới hạn tăng trưởng trong tử cung khởi phát muộnđối mặt nhiều vấn đề sau sinh. Trẻ bị thiếu oxy và chất dinh dưỡng từ trong bụngmẹ, có thể có sự chuyển đổi chức năng tim phổi sau sinh gặp khó khăn, dẫn đếnngạt chu sinh, hít nước ối phân su, tăng áp phổi tồn tại. Đồng thời, trẻ có giới hạntăng trưởng trong tử cung khởi phát muộn vẫn có nguy cơ phải chấm dứt thai kì ởtuổi thai nhỏ hơn so với thai kì SGA và AGA, dẫn tới làm tăng tỉ lệ thai non tháng.Những biến chứng sơ sinh bao gồm hạ thân nhiệt, hạ đường huyết, hạ canxi máu, đahồng cầu, vàng da, nuôi ăn kém, không dung nạp thức ăn, viêm ruột hoại tử, nhiễmtrùng sơ sinh xuất huyết trong phổi và nhiều vấn đề khác<small>46,51,52</small>.

Trong một nghiên cứu đoàn hệ của tác giả J Gardosi và cs. (2013)⁵³ tại AnhQuốc thu thập 92218 thai kì đơn thai từ năm 2009-2011 cho thấy rằng, tỉ lệ thai chết

“Nguồn: J Gardosi và cs., 2013”<small>53</small>

lưu trong tử cung ở nhóm FGR cao hơn 4 lần bình qn dân số nghiên cứu, trong đóxét riêng nhóm FGR khơng được phát hiện có tỉ lệ thai chết lưu trong tử cung cao

gấp 5 lần bình quân dân số nghiên cứu⁵³ (Hình 1.2).

<b>Hình 1.2 Tỉ lệ thai lưu ở nhóm dân số chung và nhóm dân số thai giới hạn tăngtrưởng trong tử cung</b>

</div><span class="text_page_counter">Trang 39</span><div class="page_container" data-page="39">

Một nghiên cứu về nguy cơ thai chết lưu trong tử cung của tác giả Rachel A.Pilliod và cs. (2012)¹¹ trên một đoàn hệ tất cả những trẻ sinh ra tại Hoa Kì năm2005 cho thấy rằng, bất kể tuổi thai, thai kì SGA có nguy cơ thai chết lưu trong tửcung cao hơn cao thai kì khơng SGA. Nguy cơ thai chết lưu trong nghiên cứu thấpnhất ở tuổi thai 32 tuần, sau đó nguy cơ thai chết lưu tăng dần theo tuổi thai và tỉ lệcàng tăng ở những thai SGA non tháng muộn và đủ tháng. Khi chia nhóm theo mứcđộ nặng của SGA, những bào thai có ước lượng cân nặng dưới bách phân vị thứ 3có nguy cơ thai chết lưu cao hơn gấp 3 lần so với những đồn hệ trẻ SGA có ướclượng cân nặng từ bách phân vị thứ 3 đến thứ 5 và gấp 4 đến 7 lần trẻ có ước lượngcân nặng ở bách phân vị thứ 7 đến 10. Tỉ lệ thai chết lưu càng cao ở nhóm bào thaiSGA non tháng muộn và đủ tháng cho thấy rằng việc phát hiện những yếu tố nguycơ cao của thai chết lưu thông qua chỉ số sinh trắc và siêu âm Doppler để quyết định

dưỡng thai hay chấm dứt thai kì là vơ cùng cần thiết<small>11</small> (Hình 1.3).

<b>Hình 1.3 Tỉ lệ thai chết lưu trong tử cung theo tuổi thai ở thai nhỏ so với tuổithai và thai giới hạn tăng trưởng trong tử cung</b>

“Nguồn: Rachel A. Pilliod và cs., 2012”<small>11</small>

</div><span class="text_page_counter">Trang 40</span><div class="page_container" data-page="40">

<b>1.7 Các nghiên cứu trong và ngoài nước1.7.1 Nước ngoài</b>

Các nghiên cứu trên thế giới về kết cục bất lợi chu sinh trên FGR khởi phátmuộn và các yếu tố liên quan được công bố chủ yếu trong thời gian vài năm gầnđây, sau một khoảng thời gian tập trung nghiên cứu FGR khởi phát sớm thuộc dự ánTRUFFLE giai đoạn 1.

Các nghiên cứu trên thế giới đều cho thấy, FGR khởi phát muộn là một tìnhtrạng thường gặp trong thai kì, chiếm đến 70-80% các trường hợp FGR². FGR khởiphát muộn liên quan đến kết cục bất lợi chu sinh, bao gồm Apgar 5 phút dưới 7điểm, nhập đơn vị hồi sức tích cực sơ sinh, tăng tỉ lệ phải thở máy, bao gồm thởmáy xâm lấn và không xâm lấn, tăng tỉ lệ vàng da sơ sinh, hạ đường huyết sơ sinhcũng như bệnh tật cho trẻ sơ sinh<small>8,37,46</small>. Tỉ lệ kết cục chu sinh bất lợi ở trẻ sơ sinhsinh ra từ thai kì FGR khởi phát muộn thay đổi giữa nghiên cứu, dao động từ 5,4%-51,4% (Bảng 1.3).

<b>Bảng 1.3 Tỉ lệ kết cục chu sinh bất lợi trên thai giới hạn tăng trưởngtrong tử cung khởi phát muộn trong các nghiên cứu</b>

Tác giả- năm Cỡ mẫu Nơi tiến hành Tỉ lệSavchev và cs.

Monila và cs.(2020)⁵⁴

Spinilo và cs.(2019)⁵⁵

Stampalija và cs.(2020)³⁷

856 13 trung tâm châuÂu

11%

</div>