đặc điểm viêm phổi liên quan thở máy ở bệnh nhân covid 19 nguy kịch tại bệnh viện bệnh nhiệt đới 2021 2022

Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (1.76 MB, 112 trang )

Trang 1<div class="page_container" data-page="1">

PHẠM HOÀNG KHẢ HÂN

ĐẶC ĐIỂM VIÊM PHỔI LIÊN QUAN THỞ MÁYỞ BỆNH NHÂN COVID-19 NGUY KỊCHTẠI BỆNH VIỆN BỆNH NHIỆT ĐỚI 2021 - 2022

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

</div>Trang 2<div class="page_container" data-page="2">

PHẠM HOÀNG KHẢ HÂN

ĐẶC ĐIỂM VIÊM PHỔI LIÊN QUAN THỞ MÁYỞ BỆNH NHÂN COVID-19 NGUY KỊCHTẠI BỆNH VIỆN BỆNH NHIỆT ĐỚI 2021 - 2022

CHUYÊN NGÀNH: TRUYỀN NHIỄMMÃ SỐ: NT 62 72 38 01

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚNGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:

PGS. TS. BS. NGUYỄN VĂN HẢO

</div>Trang 3<div class="page_container" data-page="3">

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tơi, các kết quảnghiên cứu được trình bày trong luận văn là trung thực, khách quan và chưatừng được công bố ở bất kỳ nơi nào.

Tác giả luận văn

Phạm Hoàng Khả Hân

</div>Trang 4<div class="page_container" data-page="4">

1.1. Đại cương COVID-19 nguy kịch ... 3

1.2. Dịch tễ viêm phổi liên quan thở máy... 13

1.3. Bệnh sinh viêm phổi liên quan thở máy ... 15

1.4. Đặc điểm vi sinh của viêm phổi liên quan thở máy ... 16

1.5. Biểu hiện lâm sàng của viêm phổi liên quan thở máy ... 19

1.6. Xét nghiệm cận lâm sàng của viêm phổi liên quan thở máy ... 19

1.7. Chẩn đoán viêm phổi liên quan thở máy ... 21

1.8. Điều trị viêm phổi liên quan thở máy ... 22

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ... 25

2.1. Thiết kế nghiên cứu ... 25

2.2. Đối tượng nghiên cứu ... 25

2.3. Thời gian và địa điểm nghiên cứu ... 25

2.4. Cỡ mẫu của nghiên cứu ... 25

2.5. Biến số và định nghĩa biến số dùng trong nghiên cứu... 26

2.6. Kỹ thuật đo lường các biến số chính ... 30

2.7. Quy trình nghiên cứu ... 33

2.8. Phương pháp phân tích dữ liệu ... 34

2.9. Đạo đức trong nghiên cứu ... 35

Chương 3: KẾT QUẢ... 36

3.1. Đặc điểm dân số nghiên cứu ... 37

</div>Trang 5<div class="page_container" data-page="5">

3.2. Đặc điểm lâm sàng ... 39

3.3. Đặc điểm cận lâm sàng ... 41

3.4. Đặc điểm điều trị và kết cục ... 50

3.5. Các yếu tố liên quan đến kết cục điều trị ... 53

3.6. So sánh giữa bệnh nhân COVID-19 nguy kịch có 1 đợt và nhiều đợt viêmphổi liên quan thở máy ... 56

3.7. So sánh giữa bệnh nhân COVID-19 nguy kịch có viêm phổi liên quan thởmáy do nấm và do vi khuẩn ... 58

4.5. Các yếu tố liên quan đến kết cục điều trị ... 73

4.6. So sánh giữa bệnh nhân COVID-19 nguy kịch có 1 đợt và nhiều đợt viêmphổi liên quan thở máy ... 74

4.7. So sánh giữa bệnh nhân COVID-19 nguy kịch có viêm phổi liên quan thởmáy do nấm và do vi khuẩn ... 75

HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI ... 77

KẾT LUẬN ... 78

KIẾN NGHỊ ... 80TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Phụ lục 1: Phiếu thu thập dữ liệu

Phụ lục 2: Danh sách các bệnh nhân và các văn bản pháp lý có liên quan

</div>Trang 6<div class="page_container" data-page="6">

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

2019-nCoV 2019 novel Coronavirus

ARDS Acute respiratory distress syndromeAST Aspartate aminotransferase

ATS The American Thoracic Society

</div>Trang 7<div class="page_container" data-page="7">

ECMO Extracorporeal membrane oxygenation

ESBL-PE Extended Spectrum Beta-lactamase-producingEnterobacterales

HFNC High-flow nasal cannula

IDSA Infectious Diseases Society of America

MSSA Methicillin-susceptible Staphylococcus aureus

NHSN National Healthcare Safety NetworkNIV Non-invasive ventilation

</div>Trang 8<div class="page_container" data-page="8">

NKQ Nội khí quản

PCR Polymerase chain reaction

RT-PCR Reverse transcription polymerase chain reactionSARS Severe acute respiratory syndrome

SARS-CoV-2 Severe acute respiratory syndrome Coronavirus 2TCYTTG Tổ chức Y tế thế giới

VPLQTM Viêm phổi liên quan thở máy

</div>Trang 9<div class="page_container" data-page="9">

DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH – VIỆT

2019 novel Coronavirus Coronavirus mới năm 2019Acute respiratory distress syndrome Hội chứng nguy kịch hô hấp cấp

Bloodstream infections Nhiễm trùng đường máuBronchoalveolar lavage Dịch rửa phế quản phế nangC-reactive protein Protein phản ứng C

Centers for Disease Control andPrevention

Trung tâm Kiểm sốt và Phịng ngừaBệnh tật (Hoa Kỳ)

Chronic obstructive pulmonarydisease

Bệnh phổi tắt nghẽn mạn tínhComputerized tomography Chụp cắt lớp vi tính

Continuous positive airway pressure Thơng khí áp lực dương liên tụcCoronavirus disease 2019 Bệnh do Coronavirus 2019European Centre for Disease

Prevention and Control

Trung tâm Phịng ngừa và Kiểm sốtDịch bệnh châu Âu

Extended Spectrum producing Enterobacterales

Beta-lactamase-Trực trùng gram âm đường ruột sảnxuất Beta-lactamase phổ rộng

Extracorporeal membraneoxygenation

Trao đổi oxy qua màng ngồi cơ thểGlasgow coma scale Thang điểm hơn mê Glasgow

High-flow nasal cannula Liệu pháp oxy lưu lượng cao quaống thông mũi

Infectious Diseases Society ofAmerica

Hiệp hội Bệnh Truyền nhiễm HoaKỳ

Intensive care unit Đơn vị hồi sức tích cực

Methicillin-resistant Staphylococcusaureus

Staphylococcus aureus kháng

Staphylococcus aureus

Staphylococcus aureus nhạy

MethicillinMiddle East respiratory syndrome

</div>Trang 10<div class="page_container" data-page="10">

National Healthcare Safety Network Mạng lưới An toàn Y tế Quốc giaNon-invasive ventilation Thở máy khơng xâm lấn

Pandrug-resistant Kháng thuốc tồn bộ

Polymerase chain reaction Phản ứng khuyếch đại chuỗiSevere acute respiratory syndrome Hội chứng hơ hấp cấp tính nặngSevere acute respiratory syndrome

</div>Trang 11<div class="page_container" data-page="11">

DANH MỤC CÁC BẢNG

TrangBảng 1.1. Yếu tố nguy cơ nhiễm vi khuẩn đa kháng ở người lớn ... 18Bảng 2.1. Đọc kết quả KPC/OXA Real-TM PCR kit ... 32Bảng 2.2. Đọc kết quả MDR MBL (VIM, IMP, NDM) Real-TM PCR kit ... 32Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi (n = 150) ... 37Bảng 3.2. Phân bố cơ địa/bệnh nền của bệnh nhân COVID-19 nguy kịch cóVPLQTM (n = 150) ... 38Bảng 3.3. Phân bố tình trạng tiêm ngừa của bệnh nhân COVID-19 nguy kịchcó VPLQTM (n = 150) ... 39Bảng 3.4. Lí do nhập viện của bệnh nhân COVID-19 nguy kịch có VPLQTM(n = 150) ... 39Bảng 3.5. Các mốc thời gian đến khi chẩn đoán VPLQTM ở bệnh nhânCOVID-19 nguy kịch (n = 150) ... 40Bảng 3.6. Triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân COVID-19 nguy kịch cóVPLQTM (n = 150) ... 40Bảng 3.7. Đặc điểm xét nghiệm huyết học và đông cầm máu của bệnh nhânCOVID-19 nguy kịch có VPLQTM (n = 149) ... 41Bảng 3.8. Đặc điểm xét nghiệm sinh hóa và miễn dịch của bệnh nhân COVID-19 nguy kịch có VPLQTM ... 42Bảng 3.9. Đặc điểm xét nghiệm khí máu động mạch của bệnh nhân COVID-19nguy kịch có VPLQTM (n = 150) ... 43Bảng 3.10. Đặc điểm X quang phổi của bệnh nhân COVID-19 nguy kịch cóVPLQTM (n =150) ... 44Bảng 3.11. Đặc điểm xét nghiệm vi sinh của bệnh nhân COVID-19 nguy kịchcó VPLQTM (n = 251) ... 46

</div>Trang 12<div class="page_container" data-page="12">

Bảng 3.12. Đặc điểm xét nghiệm men/kiểu gen kháng thuốc của bệnh nhânCOVID-19 nguy kịch có VPLQTM ... 47Bảng 3.13. Đặc điểm điều trị của bệnh nhân COVID-19 nguy kịch có VPLQTM(n = 150) ... 50Bảng 3.14. Kháng sinh theo kinh nghiệm ở đợt VPLQTM đầu tiên của bệnhnhân COVID-19 nguy kịch (n = 150) ... 51Bảng 3.15. Diễn biến và kết cục điều trị của bệnh nhân COVID-19 nguy kịchcó VPLQTM ... 52Bảng 3.16. Mối liên quan giữa đặc điểm dân số, đặc điểm lâm sàng với kết cụcđiều trị (n = 150) ... 53Bảng 3.17. Mối liên quan giữa tác nhân gây bệnh với kết cục điều trị (n = 150)... 54Bảng 3.18. Mối liên quan giữa các phương pháp điều trị với kết cục điều trị (n= 150) ... 55Bảng 3.19. Đặc điểm vi sinh của bệnh nhân COVID-19 nguy kịch có 1 đợt vànhiều đợt VPLQTM (n = 150) ... 56Bảng 3.20. Đặc điểm diễn biến và kết cục điều trị của bệnh nhân COVID-19nguy kịch có 1 đợt và nhiều đợt VPLQTM (n =150) ... 57Bảng 3.21. Phân tích đơn biến các yếu tố liên quan nhiễm nấm ... 58Bảng 3.22. Đặc điểm diễn biến và kết cục điều trị bệnh nhân COVID-19 nguykịch có VPLQTM do nấm và do vi khuẩn... 59

</div>Trang 13<div class="page_container" data-page="13">

DANH MỤC CÁC HÌNH

TrangHình 1.1. Bản đồ số lượng các ca COVID-19 trên toàn thế giới 8/2023 ... 4Hình 1.2. Cấu trúc và vịng đời của SARS-CoV-2 ... 7

</div>Trang 14<div class="page_container" data-page="14">

DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ, BIỂU ĐỒ

TrangSơ đồ 1.1. Điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm cho VPLQTM ở người lớn 24

Sơ đồ 2.1. Sơ đồ thực hiện nghiên cứu ... 33

Sơ đồ 2.2. Mơ hình nghiên cứu ... 34

Sơ đồ 3.1. Sơ đồ tuyển bệnh ... 36

Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh nhân theo giới tính (n = 150) ... 37

Biểu đồ 3.2. Tác nhân vi sinh phân lập được từ bệnh phẩm đường hô hấp (n =251) ... 45

Biểu đồ 3.3. Mức độ nhạy cảm kháng sinh của A. baumannii (n = 86) ... 48

Biểu đồ 3.4. Mức độ nhạy cảm kháng sinh của K. pneumoniae (n = 41)... 48

Biểu đồ 3.5. Mức độ nhạy cảm kháng sinh của P. aeruginosa (n = 32) ... 49

Biểu đồ 3.6. Mức độ nhạy cảm kháng sinh của Candida spp (n = 24) ... 50

</div>Trang 15<div class="page_container" data-page="15">

MỞ ĐẦU

COVID-19 là bệnh do một loại coronavirus mới, có tên gọi đầu tiên là nCoV (2019 novel Coronavirus), sau đó được đổi tên là SARS-CoV-2.COVID-19 có mức độ lây truyền rất mạnh mẽ. Tâm dịch thay đổi từ TrungQuốc ở giai đoạn sớm và đã di chuyển đến các quốc gia khác với số ca bệnhkhông ngừng gia tăng ở châu Á, châu Âu và châu Mỹ… Đến ngày 11 tháng 3năm 2020, TCYTTG đã phải tuyên bố đây là đại dịch tồn cầu. Tỷ lệ tử vongđược ước tính từ 3-10%, thay đổi theo từng quốc gia, nhưng rõ ràng là cao hơnso với cúm mùa 1%.1 Đến thời điểm tháng 8 năm 2023, tổng số ca nhiễm trêntoàn thế giới là khoảng 770 triệu ca với hơn 6,9 triệu ca tử vong được ghi nhận,2các số liệu tương ứng được ghi nhận cùng thời điểm ở Việt Nam lần lượt làkhoảng 11,6 triệu ca nhiễm và hơn 43 000 ca tử vong.

2019-Ở bệnh nhân COVID-19, tỷ lệ viêm phổi (tính trên những bệnh nhân có khóthở, thiếu oxy máu hoặc tổn thương phổi >50% trên hình ảnh học sau 24-48giờ) là 14%.3 Trong một nghiên cứu, 2/3 bệnh nhân COVID-19 ở Anh cần thởmáy sau 24 giờ nhập viện.4 Tỷ lệ VPLQTM ở bệnh nhân COVID-19 thay đổitừ 48-79%.5,6 Tỷ lệ này cao hơn đáng kể so với tỷ lệ 29% trong một nghiên cứuquan sát đa trung tâm được thực hiện trong đợt COVID-19 đầu tiên ở Ý. Nguycơ viêm phổi bệnh viện do SARS-CoV-2 tăng hơn các nguyên nhân khác gâyARDS có thể do các yếu tố sau: việc sử dụng ít nghiêm ngặt các biện pháp kiểmsoát nhiễm khuẩn trong thời kỳ đại dịch, suy giảm miễn dịch do COVID-19hoặc liên quan đến điều trị, thở máy kéo dài, sử dụng thuốc an thần kéo dài,thường xuyên phải thở máy và nguy cơ nhồi máu phổi cao kèm theo bội nhiễm.Bệnh nhân ARDS do nhiễm SARS-CoV-2 có các đặc điểm lâm sàng khác vớicác bệnh nhân ARDS khác như thiếu oxy nặng hơn, thời gian thở máy dài gấpđôi.6,7 Tỷ lệ tử vong do VPLQTM khác nhau giữa các nghiên cứu, từ 4,4-9%.8,9

</div>Trang 16<div class="page_container" data-page="16">

Tác nhân gây VPLQTM ở bệnh nhân COVID-19 phụ thuộc dịch tễ của địaphương. Trong một nghiên cứu hồi cứu đa trung tâm với 188 bệnh nhân ở Pháp,

trực trùng gram âm đường ruột chiếm 2/3 VPLQTM (chủ yếu là Escherichiacoli và Klebsiella pneumoniae) với ½ vi khuẩn kháng cephalosporin thế hệ 3.

Đáng chú ý là tỷ lệ nhiễm ESBL-PE cao đáng kể đã được báo cáo, chiếm 72%so với 47% ở những bệnh nhân không mắc COVID-19. Nhiễm trùng đườngmáu (BSI) xảy ra trong 10,6% trường hợp, với ngõ vào là viêm phổi chiếm21%.10 Ở Việt Nam, dựa trên nghiên cứu tại Bệnh viện Bệnh nhiệt đới Trungương, tỷ lệ VPLQTM do bội nhiễm nấm và vi khuẩn là 80,1%, tỷ lệ VPLQTMdo nấm chiếm tỷ lệ 19,9%.11

Hiện nay, ở Việt Nam chưa có nhiều nghiên cứu mô tả về đặc điểmVPLQTM trong COVID-19 nguy kịch. Chúng ta vẫn chưa biết rõ bệnh cảnhlâm sàng, cận lâm sàng, đặc điểm vi sinh, diễn biến và kết cục điều trị củaVPLQTM ở bệnh nhân COVID-19 nguy kịch như thế nào.

Để trả lời câu hỏi trên, chúng tôi thực hiện nghiên cứu này với các mụctiêu cụ thể như sau:

1. Mô tả đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân COVID-19nguy kịch có viêm phổi liên quan thở máy tại Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới năm2021-2022.

2. Mô tả diễn biến và kết cục điều trị ở bệnh nhân COVID-19 nguy kịch cóviêm phổi liên quan thở máy tại Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới năm 2021-2022.

</div>Trang 17<div class="page_container" data-page="17">

Chương 1: TỔNG QUAN

1.1. Đại cương COVID-19 nguy kịch

Coronavirus là tác nhân gây bệnh quan trọng ở người và động vật. Vào cuốinăm 2019, một loại coronavirus mới được xác định là nguyên nhân gây ra hàngloạt ca viêm phổi ở Vũ Hán, một thành phố thuộc tỉnh Hồ Bắc của Trung Quốc.Sau đó, bệnh lây lan nhanh chóng dẫn đến dịch bệnh khắp Trung Quốc và trởthành đại dịch toàn cầu. Vào tháng 2 năm 2020, TCYTTG đã đặt tên cho cănbệnh này là COVID-19, viết tắt của bệnh do coronavirus 2019.12 Vi rút gây raCOVID-19 được đổi tên từ 2019-nCoV thành SARS-CoV-2, nghĩa làcoronavirus 2 gây hội chứng hô hấp cấp tính nặng. Sau hơn ba năm kể từ khidịch bệnh xuất hiện, TCYTTG tuyên bố chấm dứt tình trạng khẩn cấp về sứckhỏe toàn cầu do đại dịch COVID-19 vào tháng 5 năm 2023.

1.1.1. Dịch tễ

Kể từ khi có báo cáo đầu tiên về các ca bệnh ở Vũ Hán, Trung Quốc, vàocuối năm 2019, các ca COVID-19 đã liên tục xuất hiện trên khắp các châu lục.Theo số liệu mới nhất của TCYTTG, ghi nhận vào thời điểm tháng 8 năm 2023,trên toàn cầu, hơn 770 triệu trường hợp được xác nhận nhiễm COVID-19.2 Hình1.1 cho thấy bản đồ các trường hợp COVID-19 được xác nhận trên toàn thếgiới.

</div>Trang 18<div class="page_container" data-page="18">

Hình 1.1. Bản đồ số lượng các ca COVID-19 trên toàn thế giới 8/2023

“Nguồn: World Health Organization, 2023”2

Các báo cáo trong giai đoạn đầu của đại dịch cho thấy rằng trong số nhữngngười mắc COVID-19, có tới 20% phát triển bệnh nặng cần nhập viện.13,14Trong số những người nhập viện, có tới 1/4 cần nhập ICU, chiếm khoảng 5 đến8% tổng dân số mắc bệnh.3,14 Tỷ lệ nhập ICU thay đổi tuỳ theo địa phương, vănhóa và địa lý cũng như tiêu chuẩn nhập vào ICU và đặc điểm dân số trong khuvực mà ICU phục vụ. Ví dụ, trong số các đoàn hệ từ Trung Quốc, tỷ lệ nhậpICU ở bệnh nhân nhập viện dao động từ 7 đến 26%.3,14 Tương tự, tỷ lệ nhậpICU ở Ý là từ 5 đến 12%, chiếm 16% tổng số bệnh nhân nhập viện.15 Ở Mỹ vàCanada, tỷ lệ nhập viện ICU dao động từ 5 đến 81%.16,17 Ở Việt Nam, ghi nhậntrong đợt bùng phát đầu tiên của đại dịch COVID-19, theo nghiên cứu đượcthực hiện tại Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới và bệnh viện dã chiến Củ Chi, tỷ lệbệnh nhân COVID-19 nguy kịch chiếm 1,9%.18 Trái ngược với kết quả trên, sốliệu ghi nhận từ nghiên cứu được thực hiện tại bệnh viện Phục hồi chức năng-Điều trị bệnh nghề nghiệp cho thấy tỷ lệ bệnh nhân COVID-19 nguy kịch chiếm40,4% tổng số bệnh nhân nhập viện.19

</div>Trang 19<div class="page_container" data-page="19">

Tỷ lệ nhập vào ICU có thể giảm khi đại dịch tiến triển. Trong một phân tíchvề đợt dịch thứ hai ở Houston, Texas, tỷ lệ bệnh nhân nhập viện được đưa vàoICU nhỏ hơn so với đợt dịch đầu tiên (20 so với 38%).20 Lý do cho điều nàyvẫn chưa rõ ràng nhưng có thể bao gồm việc tăng cường tuân thủ các biện phápphòng ngừa, phát triển các liệu pháp điều trị mới, gia tăng sự thoải mái khi kiểmsốt hơ hấp bên ngồi ICU (hỗ trợ hơ hấp không xâm lấn) và thay đổi đặc điểmdân số nhiễm bệnh (dân số trẻ hơn). Ngồi ra, dự phịng bằng vắc xin cũng gópphần làm giảm tỷ lệ nhập ICU ở bệnh nhân COVID-19.

Phương thức lây truyền chính của SARS-CoV-2 là truyền trực tiếp từ ngườisang người, chủ yếu thông qua tiếp xúc ở cự ly gần. Vi rút được thải ra trongdịch tiết đường hô hấp khi người bệnh ho, hắt hơi hoặc nói chuyện, có thể lâycho người khác nếu hít phải hoặc tiếp xúc với niêm mạc. SARS-CoV-2 cũngcó thể lây truyền ở khoảng cách xa, đặc biệt là trong khơng gian kín, thơng giókém.

SARS-CoV-2 cũng đã được phát hiện trong các mẫu bệnh phẩm ngồi đườnghơ hấp, bao gồm cả phân, nhưng vai trò lây nhiễm từ các vị trí này thì khơngchắc chắn.

1.1.2. Đặc điểm cấu trúc di truyền

Coronavirus là vi rút RNA sợi dương có vỏ bọc. Phân tích trình tự bộ gen vàphát sinh loài cho thấy coronavirus gây ra COVID-19 là một betacoronavirusthuộc cùng phân nhóm với vi rút gây hội chứng hơ hấp cấp tính nặng (SARS)(cũng như một số coronavirus ở dơi), nhưng ở một nhánh khác. Nhóm Nghiêncứu Coronavirus của Ủy ban Quốc tế về Phân loại Vi rút đã đặt tên cho loại virút mới phát hiện này là coronavirus 2 gây hội chứng hô hấp cấp tính nặng(SARS-CoV-2).21 Vi rút gây hội chứng hơ hấp Trung Đơng (MERS) cũng làmột betacoronavirus nhưng có liên quan xa hơn.22 Do SARS-CoV-2 có trình tự

</div>Trang 20<div class="page_container" data-page="20">

RNA tương đồng nhất với hai loại coronavirus ở dơi nên dơi được xem là nguồnbệnh chính. Hiện vẫn chưa xác định được liệu SARS-CoV-2 được truyền trựctiếp từ dơi hay thông qua một số cơ chế khác (ví dụ qua vật chủ trung gian).

Giống như SARS-CoV, SARS-CoV-2 xâm nhập vào tế bào thông qua thụthể ACE2. SARS-CoV-2 liên kết với ACE2 thông qua miền liên kết với thụ thểcủa protein gai (hình 1.2). Protease serine của tế bào TMPRSS2 cũng đóng vaitrị quan trọng đối với sự xâm nhập của vi rút.23

Kể từ khi xuất hiện, SARS-CoV-2 liên tục đột biến cho ra nhiều biến thểđáng chú ý vì khả năng lây truyền bệnh nhanh chóng như các biến thể Alpha(dòng B.1.1.7), Beta (dòng B.1.351), Gamma (dòng P.1), Delta (dịngB.1.617.2), Omicron (dịng B.1.1.529). Trong đó, các dịng biến thể Omicroncó liên quan đến nguy cơ tái nhiễm cao ở những người đã nhiễm các biến thểkhác trước đây và nhiễm bệnh ở những người đã được tiêm chủng, nhưng chúngcũng có liên quan đến mức độ bệnh ít nghiêm trọng hơn.

</div>Trang 21<div class="page_container" data-page="21">

Hình 1.2. Cấu trúc và vòng đời của SARS-CoV-2

“Nguồn: Huang Y, Yang C, Xu XF, et al, 2020”24

</div>Trang 22<div class="page_container" data-page="22">

1.1.3. Lâm sàng

Các nghiên cứu hồi cứu trên những bệnh nhân COVID-19 nguy kịch đã chothấy rằng khó thở khởi phát tương đối muộn (trung bình 6,5 ngày sau khi khởiphát triệu chứng), nhưng có thể tiến triển nhanh chóng thành ARDS sau đó(trung bình 2,5 ngày sau khi bắt đầu khó thở).14

Tuổi là yếu tố nguy cơ chính dự đốn tiến triển thành ARDS.25 Các yếu tốnguy cơ khác bao gồm các bệnh đồng mắc (ví dụ như béo phì, tăng huyết áp,hội chứng chuyển hóa), giới tính nam, hồn cảnh kinh tế xã hội, sốt cao(≥39°C), nhóm máu và một số đặc điểm liên quan xét nghiệm và vi rút.

Đối với những bệnh nhân mắc COVID-19 nguy kịch phải nhập ICU, thờigian nằm viện thường kéo dài. Trong các nghiên cứu so sánh, thời gian thở máyở bệnh nhân COVID-19 dài gấp đôi so với các loại ARDS khác.5,6

Bệnh nhân COVID-19 nguy kịch có biểu hiện lâm sàng tương tự bệnh nhânCOVID-19 mức độ nhẹ và trung bình với các triệu chứng như sốt, ho, khó thở.Tuy nhiên, có một số đặc trưng lâm sàng như:

- Triệu chứng nổi bật là suy hô hấp cấp thiếu oxy nặng do ARDS.13,14,25- Tăng CO2 rất hiếm gặp.

- Sốt có xu hướng tăng dần rồi giảm trong thời gian bệnh nhân nhập ICU,đặc biệt là trong tuần đầu tiên của bệnh.

- Nhu cầu thở máy ở bệnh nhân COVID-19 nguy kịch nhập ICU dao độngtừ 20 đến 100%.16,17,26 Một tỷ lệ nhỏ bệnh nhân cần đến ECMO. Dữ liệu chothấy tỷ lệ thở máy giảm theo thời gian,27 có thể là do những thay đổi về đặcđiểm bệnh nhân và/hoặc thực hành lâm sàng.

Theo Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị COVID-19 của Bộ Y tế năm 2023,28COVID-19 được chia thành 4 mức độ: nhẹ, trung bình (viêm phổi), nặng (viêm

</div>Trang 23<div class="page_container" data-page="23">

phổi nặng) và nguy kịch. Trong đó, COVID-19 nguy kịch gồm ARDS, sốcnhiễm trùng, sốc tim, thuyên tắc mạch cấp, bão cytokine, đợt cấp bệnh mạntính nặng và suy đa tạng. Bệnh nhân COVID-19 nguy kịch có các biểu hiện lâmsàng trên nhiều hệ cơ quan như:

- Hơ hấp: có dấu hiệu suy hơ hấp cấp nguy kịch với thở gắng sức nhiều, cokéo nặng cơ hơ hấp phụ; có kiểu thở bất thường; cần cung cấp oxy >6lít/phút duy trì SpO2 >92% hoặc nhu cầu oxy tăng nhanh; cần hỗ trợ hôhấp bằng thở oxy dòng cao (HFNC), CPAP hay thở máy xâm lấn.

- Thần kinh: ý thức giảm hoặc hôn mê.

- Tuần hoàn: nhịp tim nhanh hoặc chậm, huyết áp tụt.- Thận: tiểu ít hoặc vơ niệu.

1.1.4. Cận lâm sàng

1.1.4.1. Xét nghiệm huyết học – sinh hoá – miễn dịch

Bệnh nhân COVID-19 nguy kịch có thể tăng hoặc giảm bạch cầu đa nhântrung tính, giảm bạch cầu lympho và tăng D-dimer, aminotransferase, lactatedehydrogenase và ferritin. Mặc dù những kết quả cận lâm sàng này có thể gặpở bệnh nhân mắc COVID-19 mức độ nhẹ hoặc trung bình nhưng những bấtthường có xu hướng nghiêm trọng hơn ở bệnh nhân COVID-19 nguy kịch.13,14Bệnh nhân COVID-19 nguy kịch cũng có thể có nồng độ procalcitonin tăngcao.

Một số bệnh nhân COVID-19 nặng có phản ứng viêm quá mức, tương tự nhưhội chứng giải phóng cytokine với sốt dai dẳng, marker viêm tăng cao (D-dimer, ferritin, IL-6) và tăng các cytokine tiền viêm (IL-6 và TNF). Những bấtthường này có liên quan đến tiên lượng xấu.29 Tuy nhiên, một số nghiên cứucho thấy mức độ tăng của các cytokine tiền viêm trong COVID-19 nguy kịchthấp hơn so với những bệnh nhân bị sốc nhiễm trùng.30

</div>Trang 24<div class="page_container" data-page="24">

Các bất thường trong xét nghiệm đông cầm máu cũng thường thấy ở bệnhnhân COVID-19 như tăng D-dimer, thời gian prothrombin kéo dài.

Ngoài ra, dữ liệu cho thấy rằng việc đo procalcitonin hoặc CRP khi nhậpviện để xác định tình trạng bội nhiễm vi khuẩn là khơng hữu ích.31

Theo Hướng dẫn chẩn đốn và điều trị COVID-19 của Bộ Y tế năm 2023,28bệnh nhân COVID-19 nguy kịch có các bất thường trên khí máu động mạchgồm:

- PaO2/FiO2 <200 (hoặc SpO2/FiO2 <235 khi khơng có khí máu động mạch)- PH <7,3; PaCO2 >50 mmHg

- Lactat máu >2 mmol/L.

1.1.4.2. Hình ảnh học

Các bất thường trên hình ảnh học khơng khác biệt giữa bệnh cảnh 19 nhẹ hay nặng với tổn thương điển hình là kính mờ, có hoặc khơng kèm theotổn thương đơng đặc, phù hợp với viêm phổi do vi rút, tràn dịch màng phổilượng ít hoặc khơng có.26 X quang ngực, chụp cắt lớp vi tính và siêu âm phổilà các phương pháp thường dùng để đánh giá tổn thương phổi trong COVID-19.

COVID-Theo Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị COVID-19 của Bộ Y tế năm 2023,28bệnh nhân COVID-19 nguy kịch có:

- X quang ngực và/hoặc chụp cắt lớp vi tính ngực: có tổn thương phổi trên50% diện tích phổi.

- Siêu âm: hình ảnh sóng B nhiều.

Sinh bệnh học của viêm phổi do COVID-19 nguy kịch vẫn đang được nghiêncứu. Hầu hết trường hợp giống với ARDS. Các báo cáo khám nghiệm tử thi đãmô tả sự thay đổi màng hyaline và huyết khối vi mạch gợi ý ARDS sớm (giai

</div>Trang 25<div class="page_container" data-page="25">

đoạn tiết dịch và tăng sinh của tổn thương phế nang lan tỏa). Các phát hiện khácbao gồm viêm phổi do vi khuẩn hoặc vi rút. Những phát hiện ít phổ biến hơnbao gồm viêm phổi tổ chức hố fibrin cấp tính (ở giai đoạn cuối), lắng đọngamyloid trong tim và phổi, hiếm khi xuất huyết phế nang hoặc viêm mạch máu.Bằng chứng về thuyên tắc phổi và huyết khối tĩnh mạch cũng đã được báo cáotrong loạt ca khám nghiệm tử thi.32

1.1.5. Điều trị

1.1.5.1. Điều trị nguyên nhân

- Không khuyến cáo sử dụng remdesivir, molnupiravir,nirmatrelvir/ritonavir để điều trị bệnh nhân COVID-19 nguy kịch. Vớicác trường hợp đã được điều trị bằng remdesivir trước khi thở máy xâmnhập hoặc ECMO thì có thể tiếp tục dùng remdesivir cho đủ liệu trình.28

1.1.5.2. Điều trị suy hơ hấp

- Xử trí: thở máy xâm nhập. Cài đặt ban đầu: Vt 6 ml/kg lý tưởng, FiO2100%, PEEP 8-10 cmH2O, tần số 14-16, I/E = 1/1,5.

- Huy động phế nang CPAP 40/40.- Nằm sấp (nếu có thể).28

1.1.5.3. Điều trị suy tuần hồn

- Bồi phụ thể tích dịch.- Thuốc vận mạch.- Điều trị loạn nhịp.

- Tim phổi nhân tạo (ECMO).28

</div>Trang 26<div class="page_container" data-page="26">

1.1.5.4. Thuốc điều hoà miễn dịch

a). Điều trị corticoid

- Dexamethasone 6-12 mg/ngày tiêm tĩnh mạch x 5 ngày, sau đó giảm ½liều trong 5 ngày.

- Hoặc methylprednisolon 1-2 mg/kg/ngày tiêm tĩnh mạch x 5 ngày, sau đógiảm ½ liều trong 5 ngày.28

b). Thuốc ức chế Interleukin-6 (Tocilizumab)

Chỉ định: Dùng cho người bệnh ≥2 tuổi:

- Người bệnh COVID-19 điều trị nội trú nhập viện trong vịng 3 ngày, cósuy hơ hấp phải thở oxy, thở HFNC, hoặc thở máy không xâm nhập vàcó CRP ≥75 mg/L.

- Người bệnh COVID-19 điều trị nội trú nhập viện trong vòng 24 giờ cầnthở máy xâm nhập.

</div>Trang 27<div class="page_container" data-page="27">

Thời gian nằm viện của bệnh nhân COVID-19 có ARDS dài hơn ở nhữngbệnh nhân mắc ARDS do những nguyên nhân khác. Ngoài ra, bệnh nhânCOVID-19 có ARDS cũng có di chứng lâu dài nhiều hơn.

1.2. Dịch tễ viêm phổi liên quan thở máy

Trước đại dịch COVID-19, theo Mạng lưới An tồn Y tế Quốc gia (NHSN)của Trung tâm Kiểm sốt và Phòng ngừa Dịch bệnh Hoa Kỳ, tỷ lệ VPLQTMđược báo cáo ở Hoa Kỳ đã giảm đều đặn. Trong khoảng thời gian giữa năm2006 và 2012, tại các ICU, tỷ lệ mắc VPLQTM được báo cáo trên 1000 ngàythở máy đã giảm từ 3,1 xuống 0,9.33,34 Bởi vì định nghĩa của NHSN vềVPLQTM bao gồm các tiêu chí định tính (như tăng tiết đàm hoặc giảm oxy hóamáu) nên khơng rõ liệu việc giảm tỷ lệ VPLQTM được báo cáo có phải là suygiảm thực sự hay do áp dụng các tiêu chí chủ quan này.35 Khác với kết quảđược NHSN công bố, dữ liệu từ Hệ thống Giám sát An toàn Bệnh nhânMedicare (áp dụng ở bệnh nhân ≥65 tuổi) cho thấy tỷ lệ VPLQTM vẫn ổn địnhở những bệnh nhân thở máy từ năm 2005 đến năm 2013 (10,8% trong giai đoạn2005-2006 so với 9,7% trong giai đoạn 2012-2013).36 Một nghiên cứu sau đósử dụng phương pháp tương tự cho thấy tỷ lệ VPLQTM tiếp tục duy trì ổn địnhcho đến năm 2019.37 Sự khác biệt giữa tỷ lệ được NHSN báo cáo và kết quả

</div>Trang 28<div class="page_container" data-page="28">

của các nghiên cứu chỉ ra việc thiếu các tiêu chí rõ ràng để chẩn đốn VPLQTMvà tính chủ quan trong chẩn đốn.

Trong thời gian đại dịch COVID-19, tỷ lệ VPLQTM được báo cáo khác nhauở nhiều nghiên cứu đã gây nên những tranh cãi về việc chuẩn hóa các địnhnghĩa. Blonz và cộng sự đã báo cáo tỷ lệ mới mắc thô là 48,9%,10 phù hợp vớitỷ lệ mới mắc từ 48 đến 79% trong các đoàn hệ khác.5-7,38 Tỷ lệ này trái ngượcvới tỷ lệ 29% được quan sát trong một nghiên cứu đa trung tâm thực hiện vàođợt COVID-19 đầu tiên ở Ý.39 Trong một nghiên cứu hồi cứu trên 91 bệnh nhânbị suy hô hấp do COVID-19 (81 bệnh nhân phải thở máy >48 giờ), Maes vàcộng sự báo cáo tỷ số rủi ro (hazard ratio) là 2,1 so với bệnh nhân khơng mắcCOVID-19 và tỷ lệ VPLQTM là 79%.5

Ngồi ra, tỷ lệ mắc VPLQTM có thể thay đổi tùy theo xét nghiệm vi sinhđược sử dụng. Để tránh lây nhiễm cho nhân viên y tế, khi nghi ngờ chẩn đoánVPLQTM, một số bệnh viện đã giảm bớt việc lấy mẫu bệnh phẩm tìm vi khuẩnvà nội soi phế quản, đồng thời không thực hiện nhuộm gram các mẫu bệnhphẩm. Phần lớn VPLQTM được chẩn đốn dựa trên phân tích vi khuẩn từ dịchhút nội khí quản (42,6%) trong nghiên cứu của Blonz và cộng sự, cũng tươngtự với các nghiên cứu khác.6 Trong một nghiên cứu, dịch rửa phế quản phế nangchiếm 1/4 kỹ thuật lấy mẫu ở bệnh nhân COVID-19 do ARDS so với 60% ởbệnh nhân ARDS không do COVID-19.38 Ngồi ra, một số nghiên cứu cịn xácđịnh tác nhân vi sinh dựa trên kết quả sinh học phân tử.5

Tỷ lệ tử vong thô của VPLQTM nằm trong khoảng từ 15 đến 30%.40 Việcxác định tỷ lệ tử vong do viêm phổi hay do tình trạng bệnh nền của bệnh nhânlà phức tạp nhưng hầu hết các ước tính đều tương đối thấp.

VPLQTM cũng liên quan đến thời gian nằm viện kéo dài và chi phí gia tăngđáng kể. Hai nghiên cứu ước tính rằng VPLQTM kéo dài thời gian thở máy từ

</div>Trang 29<div class="page_container" data-page="29">

7,6 đến 11,5 ngày và kéo dài thời gian nằm viện từ 11,5 đến 13,1 ngày so vớinhững bệnh nhân tương tự khơng mắc VPLQTM. Chi phí vượt mức liên quanđến VPLQTM được ước tính vào khoảng 40.000 USD cho mỗi bệnh nhân.40,41

1.3. Bệnh sinh viêm phổi liên quan thở máy

Cơ chế bệnh sinh của VPLQTM liên quan đến số lượng, độc lực của vi khuẩnxâm nhập vào đường hô hấp dưới và tình trạng miễn dịch của cơ thể (miễn dịchbẩm sinh, miễn dịch dịch thể và miễn dịch tế bào). Con đường lây nhiễm chínhở phổi là thơng qua việc hít các vi sinh vật thường trú vùng hầu họng (hoặc ởđường tiêu hóa).42 Ngồi ra, sự hiện diện của ống nội khí quản cũng tạo điềukiện thuận lợi cho việc hít các dịch tiết và vi khuẩn vùng hầu họng vào phổi.

Bệnh nhân nhập viện thường bị thay đổi hệ vi khuẩn thường trú thành cáctác nhân mắc phải tại bệnh viện. Khoảng 75% bệnh nhân nguy kịch sẽ thay đổihệ vi sinh trong vòng 48 giờ.42 Một cơ chế lây nhiễm khác ở bệnh nhân thở máylà tiếp xúc trực tiếp với các nguồn lây bệnh từ môi trường như các thiết bị hôhấp hoặc nguồn nước bị nhiễm trùng. Dây máy thở dùng một lần hoặc ống nộikhí quản, canuyn mở khí quản có thể bị nhiễm trùng do chăm sóc điều dưỡnghằng ngày hoặc do lây nhiễm qua bàn tay của nhân viên y tế. Sự lây nhiễm nàycó thể xảy ra mặc dù đã vệ sinh thiết bị máy thở một cách nghiêm ngặt.

Ngoài ra, tình trạng gần như vơ trùng của dạ dày và đường tiêu hóa trên cóthể bị phá vỡ do sự thay đổi pH dạ dày bởi bệnh tật, thuốc men hoặc ni ănqua đường tiêu hố. Do đó, cần chú ý đến tác dụng phụ làm tăng pH dạ dày củaphác đồ dự phòng loét dạ dày - tá tràng. Ít gặp hơn, viêm phổi có thể xảy ra donhiễm trùng huyết từ ổ nhiễm trùng xa.

Ở bệnh nhân COVID-19, nguy cơ mắc VPLQTM cao hơn so với các nguyênnhân gây ARDS khác, có thể do nhiều yếu tố bao gồm: việc sử dụng ít nghiêmngặt các biện pháp kiểm soát nhiễm khuẩn trong thời kỳ đại dịch, suy giảm

</div>Trang 30<div class="page_container" data-page="30">

miễn dịch do COVID-19 hoặc liên quan đến điều trị, thở máy kéo dài, sử dụngthuốc an thần kéo dài, thường xuyên phải thở máy và nguy cơ nhồi máu phổicao kèm theo bội nhiễm. Mặc dù tình trạng q tải của ICU cũng có thể là mộtnguyên nhân, nhưng nghiên cứu của Blonz và cộng sự được thực hiện ở cácICU có đầy đủ cơ sở vật chất để cung cấp mức độ chăm sóc như thơng thườngđối với bệnh nhân và do đó ít có khả năng xảy ra vi phạm trong nguyên tắc cáchly. Tương tự, trong nghiên cứu ở một trung tâm khác, tỷ lệ VPLQTM đạt 74%đã được quan sát thấy trong cả đợt COVID-19 đầu tiên quá tải và đợt thứ haikhi có đủ số giường ICU.43

1.4. Đặc điểm vi sinh của viêm phổi liên quan thở máy

VPLQTM có thể do nhiều loại tác nhân gây bệnh và có thể nhiễm nhiều tác

nhân cùng lúc. Các vi khuẩn thường gặp nhất là Staphylococcus aureus (baogồm cả S. aureus kháng methicillin) và Pseudomonas aeruginosa. Các nguyênnhân phổ biến khác bao gồm trực trùng gram âm hiếu khí (Escherichia coli,Klebsiella pneumoniae, Enterobacter spp, Acinetobacter spp) và cầu trùnggram dương (Streptococcus spp).44

Trong số 9266 trường hợp mắc VPLQTM được báo cáo cho CDC từ năm

2015 đến năm 2017, sự phân bố của các vi khuẩn gây bệnh như sau: S. aureus(28,8%), P. aeruginosa (12,9%), Klebsiella spp (10,1%), Enterobacter spp(8,4%), Haemophilus influenzae (5,9%), Streptococcus (5,7%), E. coli (5,6%)và Acinetobacter baumannii (3,2%).45 Một nghiên cứu quan sát tiến cứu thựchiện trên 158 519 bệnh nhân nhập viện tại Bệnh viện Đại học Bắc Carolinatrong thời gian 4 năm ghi nhận tổng cộng 327 đợt VPLQTM với tỉ lệ các vi

khuẩn gây bệnh như sau: MSSA (9%), MRSA (18%), P. aeruginosa (18%),Stenotrophomonas maltophilia (7%), Acinetobacter spp (8%) và các loài khác

(9%).46

</div>Trang 31<div class="page_container" data-page="31">

Ở bệnh nhân COVID-19 nguy kịch, VPLQTM thường xảy ra muộn trongquá trình thở máy.5,7,10 Các tác nhân phân lập được tuỳ thuộc vào dịch tễ củađịa phương. Trực trùng gram âm đường ruột chiếm 2/3 số ca VPLQTM (chủ

yếu là E. coli và K. pneumoniae), với một nửa số vi khuẩn này kháng

cephalosporin thế hệ thứ 3. Đáng chú ý, tỷ lệ trực trùng gram âm đường ruộtsản xuất -lactamase phổ rộng được báo cáo cao hơn đáng kể so với giai đoạn

trước đại dịch COVID-19 (72% so với 47%). Nhiễm nấm Aspergillus cũng phổ

biến hơn ở bệnh nhân suy hô hấp do COVID-19.38 Nhiễm trùng máu (BSI) xảyra ở 10,6% trường hợp, với ngõ vào là viêm phổi chiếm 21%. Mặc dù việc điềutrị bằng kháng sinh trước đó có thể dẫn đến nhiễm vi khuẩn kháng thuốc, Blonzvà cộng sự phát hiện ra rằng điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm ban đầudường như làm giảm nguy cơ mắc VPLQTM đa vi khuẩn.10

Vi khuẩn đa kháng thuốc là một vấn đề đáng quan tâm đối với nhiễm trùngbệnh viện nói chung và VPLQTM nói riêng. Tần suất của các vi khuẩn đa khángkhác nhau giữa các bệnh viện, trong cùng một bệnh viện và giữa các nhóm bệnhnhân khác nhau. Nằm viện kéo dài và tiếp xúc với kháng sinh gần đây là haitrong số những yếu tố nguy cơ quan trọng nhất đối với nhiễm trùng vi khuẩnđa kháng.47 Nhận biết về tính nhạy cảm của các vi khuẩn lưu hành trong bệnhviện quan trọng trong việc lựa chọn kháng sinh theo kinh nghiệm. Các yếu tốnguy cơ nhiễm vi khuẩn đa kháng được tổng kết trong bảng 1.1 dưới đây.

</div>Trang 32<div class="page_container" data-page="32">

Bảng 1.1. Yếu tố nguy cơ nhiễm vi khuẩn đa kháng ở người lớn

Yếu tố nguy cơ nhiễm vi khuẩn đa kháng

▪ Sử dụng kháng sinh tĩnh mạch trong vòng 90 ngày▪ Sốc nhiễm trùng tại thời điểm chẩn đoán VPLQTM▪ ARDS trước VPLQTM

▪ Nhập viện ≥5 ngày trước khi xuất hiện VPLQTM▪ Điều trị thay thế thận trước khi khởi phát VPLQTM

Yếu tố nguy cơ nhiễm Pseudomonas và trực trùng gram âm đa kháng

▪ Điều trị ở ICU có >10% vi khuẩn gram âm phân lập được kháng với mộtkháng sinh dùng để đơn trị liệu

▪ Điều trị ở ICU không rõ tỷ lệ nhạy cảm với kháng sinh tại chỗ

▪ Có hệ vi khuẩn thường trú hoặc trước đó phân lập được Pseudomonas hoặc

trực trùng gram âm đa kháng thuốc

Yếu tố nguy cơ nhiễm MRSA

▪ Điều trị tại đơn vị phân lập được >10-20% MRSA▪ Điều trị tại đơn vị không rõ tỉ lệ lưu hành của MRSA

▪ Có hệ vi khuẩn thường trú hoặc trước đó phân lập được MRSA

“Nguồn: Kalil AC, 2016”47

</div>Trang 33<div class="page_container" data-page="33">

1.5. Biểu hiện lâm sàng của viêm phổi liên quan thở máy

Hầu hết bệnh nhân VPLQTM khởi phát triệu chứng từ từ hoặc đột ngột sauhơn 48 giờ đặt nội khí quản:48

- Triệu chứng cơ năng: khó thở (rất ít bệnh nhân có triệu chứng này vì hầuhết đều khơng thể nói khi thở máy).

- Triệu chứng thực thể: sốt, thở nhanh, tăng tiết đàm hoặc đàm mủ, ho ramáu, ran ngáy, ran nổ, giảm phế âm, co thắt phế quản.

- Tăng thơng số máy thở: giảm thể tích khí lưu thơng, tăng áp lực hít vào.Ngồi ra, bệnh nhân có thể có các triệu chứng tồn thân như rối loạn tri giáchoặc nhiễm trùng huyết.

Điều quan trọng là khơng có triệu chứng nào nhạy hoặc đặc hiệu để chẩnđoán VPLQTM. Đặc biệt, sốt và suy hô hấp thường gặp ở những bệnh nhânđược đặt nội khí quản với nhiều nguyên nhân khác nhau.

1.6. Xét nghiệm cận lâm sàng của viêm phổi liên quan thở máy1.6.1.1. Xét nghiệm huyết học – sinh hoá

- Tăng hoặc giảm bạch cầu máu.- Giảm oxy hoá máu nặng.

- Procalcitonin: Hiện tại, các bằng chứng còn mâu thuẫn về vai trò củaprocalcitonin để quyết định bắt đầu kháng sinh ở bệnh nhân nghi ngờVPLQTM, nên không khuyến cáo sử dụng nồng độ procalcitonin huyếtthanh cho mục đích này. Tuy nhiên, procalcitonin có thể dùng để quyếtđịnh ngừng kháng sinh ở bệnh nhân được chẩn đoán xác định VPLQTMvà đồng thời là một xét nghiệm tiên lượng hữu ích.49-51

- Các dấu ấn sinh học khác như protein phản ứng C (CRP) và thụ thể kíchhoạt hịa tan biểu hiện trên tế bào myeloid-1 (sTREM-1) ban đầu được

</div>Trang 34<div class="page_container" data-page="34">

coi là dấu hiệu đầy hứa hẹn để cải thiện chiến lược chẩn đoán VPLQTM.Tuy nhiên, các nghiên cứu tiếp theo đã báo cáo rằng việc đo các dấu ấnsinh học này có giá trị chẩn đốn thấp.52

1.6.1.2. Hình ảnh học

Chẩn đoán VPLQTM bắt buộc phải có thâm nhiễm trên hình ảnh học (Xquang hoặc CT ngực), đặc biệt là thâm nhiễm mới hoặc tiến triển. Các bấtthường thường gặp trên X quang bao gồm thâm nhiễm phế nang và hình ảnhkhí phế quản đồ. X quang ngực có thể giúp xác định mức độ nặng của viêmphổi (tổn thương một thùy hay nhiều thuỳ phổi) và xác định các biến chứngnhư tràn dịch màng phổi hoặc tạo hang. Tuy nhiên, chỉ bất thường trên hìnhảnh học thì khơng đủ để chẩn đốn VPLQTM vì các dấu hiệu này khơng đặchiệu (nghĩa là hình ảnh học có thể bất thường ngay cả khi khơng có VPLQTM).Chụp cắt lớp vi tính ngực khơng cản quang khơng được thực hiện thườngxuyên ở bệnh nhân nghi ngờ VPLQTM, nhưng có thể hữu ích ở bệnh nhân cótriệu chứng lâm sàng của nhiễm trùng đường hô hấp dưới mà X quang ngựcbình thường. CT ngực cịn được dùng để xác định thùy phổi mục tiêu để lấymẫu. CT ngực có thể áp dụng ở người đã chẩn đốn viêm phổi trước đó để pháthiện những thay đổi, tiến triển mới hoặc sự phát triển của tràn dịch màng phổi.Tuy nhiên, bệnh nhân thở máy thường có thâm nhiễm phổi và có thể liên quanđến nhiều nguyên nhân. Do đó, việc chẩn đốn VPLQTM chỉ dựa trên hình ảnhhọc là khơng đặc hiệu.53

Siêu âm phổi có thể hữu ích trong việc loại trừ viêm phổi. Đông đặc dướimàng phổi và hình ảnh động của khí phế quản đồ trên siêu âm có thể hỗ trợchẩn đốn VPLQTM. Siêu âm tại giường ngày càng được sử dụng trong cáckhoa hồi sức, đặc biệt là trong thời gian đại dịch COVID-19.

</div>Trang 35<div class="page_container" data-page="35">

1.7. Chẩn đoán viêm phổi liên quan thở máy

Chẩn đốn lâm sàng VPLQTM có thể gặp khó khăn do các triệu chứng lâmsàng không đặc hiệu. Hướng dẫn của IDSA/ATS năm 2016 về quản lýVPLQTM khuyến cáo chẩn đoán lâm sàng dựa trên thâm nhiễm phổi mới hoặctiến triển kết hợp với bằng chứng cho thấy thâm nhiễm có nguồn gốc từ nhiễmtrùng bao gồm mới khởi phát sốt, đàm mủ, tăng hoặc giảm bạch cầu và giảmoxy hóa máu.47

Trong khi các đặc điểm lâm sàng được mô tả ở trên hỗ trợ chẩn đốnVPLQTM, khơng có dấu hiệu hoặc triệu chứng riêng lẻ nào cũng như bất kỳhội chứng nào có độ nhạy hoặc độ đặc hiệu cao cho chẩn đốn.54 Ví dụ, sự hiệndiện của thâm nhiễm mới hoặc tiến triển trên X quang kết hợp với ít nhất haitrong số ba đặc điểm lâm sàng (sốt >38°C, tăng hoặc giảm bạch cầu máu vàđàm mủ) có độ nhạy 69% và độ đặc hiệu 75% đối với VPLQTM, tương ứng

</div>Trang 36<div class="page_container" data-page="36">

với tỷ số khả dĩ dương là 2,5 (KTC 95% 1,3-4,8) và tỷ số khả dĩ âm là 0,06(KTC 95% 0-0,87).54

Cấy dịch tiết từ phổi (đàm, dịch hút nội khí quản, dịch rửa phế quản phếnang) cũng dễ cho kết quả dương tính giả và âm tính giả. Khi so sánh với kếtquả mơ học, cấy dịch hút nội khí quản định lượng có độ nhạy là 48% (KTC95% 38-57%) và giá trị tiên đoán dương là 81% (KTC 95% 67-91%); cấy dịchrửa phế quản phế nang định lượng có độ nhạy 75% (KTC 95% 58-88%) và giátrị tiên đoán dương là 77% (KTC 95% 66-85%).47

Các xét nghiệm sinh học phân tử phát hiện tác nhân gây bệnh đường hô hấpđang được phát triển và hứa hẹn xác định nhanh các nguyên nhân gâyVPLQTM.55 Mặc dù có những hạn chế về độ nhạy và độ đặc hiệu của các xétnghiệm này (nhầm lẫn giữa vi khuẩn thường trú và vi khuẩn gây bệnh),55 nhưngchúng giúp chẩn đoán nhanh tác nhân gây bệnh và xác định kiểu gen khángthuốc (ví dụ MRSA, trực trùng gram âm đường ruột kháng carbapenem, cúmvà các loại vi rút đường hơ hấp khác) góp phần quyết định điều trị ban đầunhanh chóng và chính xác.

Tóm lại, VPLQTM được chẩn đoán khi một bệnh nhân thở máy ≥48 giờ cóthâm nhiễm mới hoặc tiến triển trên hình ảnh học với các dấu hiệu và triệuchứng nhiễm trùng liên quan (sốt mới khởi phát, đàm mủ, tăng hoặc giảm bạchcầu, giảm oxy hóa máu, tăng thơng số máy thở) kết hợp với cấy dương tínhbệnh phẩm đường hơ hấp.47

1.8. Điều trị viêm phổi liên quan thở máy

Việc lựa chọn kháng sinh để điều trị VPLQTM phải dựa trên các yếu tố sau:loại kháng sinh bệnh nhân sử dụng gần đây (nếu có), tình trạng bệnh nền củabệnh nhân, yếu tố nguy cơ nhiễm vi khuẩn đa kháng thuốc, báo cáo vi sinh vàtỷ lệ kháng thuốc của bệnh viện hoặc ICU, kết quả nuôi cấy và nhuộm soi (bao

</div>Trang 37<div class="page_container" data-page="37">

gồm dữ liệu vi sinh trong quá khứ).47 Ngồi ra cần xem xét đến độc tính, tươngtác với các thuốc đang sử dụng, giá cả và tính sẵn có của kháng sinh.

Theo hướng dẫn của IDSA/ATS 2016, tiếp cận lựa chọn kháng sinh theokinh nghiệm như sau:47

- Bệnh nhân VPLQTM khơng có yếu tố nguy cơ đối với vi khuẩn MDR(bảng 1.1) và đang điều trị ở bệnh viện có 10% vi khuẩn gram âm khángmột kháng sinh dùng để đơn trị liệu và 20% MRSA thì nên điều trị bằng

một kháng sinh có hoạt tính chống lại Pseudomonas, trực trùng gram âm

chưa rõ tỷ lệ thì nên điều trị bằng một kháng sinh có hoạt tính chống lạiMRSA. Nếu bệnh nhân chỉ có yếu tố nguy cơ đối với vi khuẩn MDR(bảng 1.1) và tỷ lệ trực trùng gram âm tại địa phương thấp (<10%) thì nên

phối hợp thêm với một kháng sinh có hoạt tính chống lại Pseudomonas

và trực trùng gram âm khác.

</div>Trang 38<div class="page_container" data-page="38">

Sơ đồ 1.1. Điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm cho VPLQTM ở người lớn

“Nguồn: Kalil AC, 2016”47

YTNC trực trùng gram âm kháng thuốcYTNC MRSA

1 trong cácthuốc sau:- TZP 4,5g/6h- FEP 2g/8h- LVX750mg/24h

1 trong các thuốc sau:- TZP 4,5g/6h- FEP 2g/8h- CAZ 2g/8h- LVX 750mg/24h- CIP 400mg/8- Aztreonam 2g/8hKết hợp với 1 trong cácthuốc sau:

- VAN: chỉnh liều theochức năng thận- LIN 600mg/12h

YTNC MRSA

1 trong các thuốc sau:- TZP 4,5g/6h- FEP 2g/8h- IPM 500mg/6h- MEM 1g/8h

Kết hợp với 1 trong các thuốcsau:

- AMK 15-20mg/kg/24h- GEN 5-7mg/kg/24h- TOB 5-7mg/kg/24h- LVX 750mg/24h- CIP 400mg/8h- Aztreonam 2g/8h

1 trong các thuốc sau:- TZP 4,5g/6h- FEP 2g/8h- CAZ 2g/8h- IPM 500mg/6h- MEM 1g/8h- Aztreonam 2g/8h

Kết hợp với 1 trong các thuốc sau:- AMK 15-20mg/kg/24h

- GEN 5-7mg/kg/24h- TOB 5-7mg/kg/24h- CIP 400mg/8h

- Aztreonam 2g/8h (nếu khơng dùng ở nhóm 1)Kết hợp với 1 trong các thuốc sau:

- VAN: chỉnh liều theo chức năng thận- LIN 600mg/12h

Có

</div>Trang 39<div class="page_container" data-page="39">

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁPNGHIÊN CỨU

2.1. Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả hàng loạt ca.

2.2. Đối tượng nghiên cứu

Dân số đích: bệnh nhân COVID-19 nguy kịch có viêm phổi liên quan thởmáy ở Việt Nam.

Dân số nghiên cứu: bệnh nhân COVID-19 nguy kịch có viêm phổi liên quanthở máy điều trị tại Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới từ tháng 08/2021 đến tháng01/2022.

2.3. Thời gian và địa điểm nghiên cứu

- Thời gian nghiên cứu: từ tháng 11/2022 đến tháng 11/2023.

- Địa điểm: các khoa lâm sàng điều trị COVID-19 tại Bệnh viện Bệnh Nhiệtđới.

2.4. Cỡ mẫu của nghiên cứu

Nghiên cứu lấy tất cả các ca COVID-19 nguy kịch có viêm phổi liên quanthở máy điều trị tại Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới từ tháng 08/2021 đến tháng01/2022 thoả tiêu chuẩn chọn bệnh và tiêu chuẩn loại trừ.

</div>Trang 40<div class="page_container" data-page="40">

▪ Có triệu chứng nhiễm trùng liên quan như sốt, thay đổi tính chất đàm,tăng thơng số máy thở.

▪ Có kết quả cấy dịch hút NKQ dương tính 48 giờ sau đặt nội khí quản.

- Tiêu chuẩn loại trừ:

▪ Đặt nội khí quản tuyến trước.

▪ Có kết quả cấy đàm dương tính trước khi đặt nội khí quản.

2.5. Biến số và định nghĩa biến số dùng trong nghiên cứu

2.5.1. Định nghĩa viêm phổi liên quan thở máy

- VPLQTM: được chẩn đoán khi một bệnh nhân thở máy ≥48 giờ có thâmnhiễm mới hoặc tiến triển trên hình ảnh học (X quang hay CT) với cácdấu hiệu và triệu chứng nhiễm trùng liên quan (sốt mới khởi phát, đàmmủ, tăng hoặc giảm bạch cầu, giảm oxy hóa máu, tăng thơng số máy thở)kết hợp với cấy tìm vi khuẩn hoặc nấm dương tính ở bệnh phẩm đườnghơ hấp (tăng bạch cầu đa nhân trung tính khi soi dưới kính hiển vi và sựphát triển của vi khuẩn hoặc nấm trong môi trường nuôi cấy trên ngưỡngxác định).47

2.5.2. Đặc điểm dân số

- Tuổi: tính bằng “năm nhập viện – năm sinh”, biến liên tục và phân nhómthứ tự ≤60 tuổi và >60 tuổi.

- Giới tính: định tính, nam hay nữ.

2.5.3. Đặc điểm cơ địa/bệnh nền trước chẩn đoán

- Đái tháo đường, tăng huyết áp, xơ gan, bệnh thận mạn, tai biến mạch máunão, bệnh tim mạch, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, hen, HIV/AIDS, béophì, phụ nữ mang thai: định tính, có hay khơng.

- Sử dụng thuốc ức chế miễn dịch: định tính, có hay không.

</div>