Đánh giá tình hình sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi liên quan thở máy tại khoa hồi sức cấp cứu bệnh viện đa khoa đức giang

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI



NGUYỄN THU HƢƠNG


ĐÁNH GIÁ TÌNH HÌNH SỬ DỤNG
KHÁNG SINH ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI
LIÊN QUAN THỞ MÁY TẠI KHOA HỒI SỨC
CẤP CỨU BỆNH VIỆN ĐA KHOA ĐỨC GIANG



LUẬN VĂN THẠC SĨ DƢỢC HỌC





HÀ NỘI 2013


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI

NGUYỄN THU HƢƠNG





ĐÁNH GIÁ TÌNH HÌNH SỬ DỤNG
KHÁNG SINH ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI
LIÊN QUAN THỞ MÁY TẠI KHOA HỒI SỨC
CẤP CỨU BỆNH VIỆN ĐA KHOA ĐỨC GIANG
ơ

LUẬN VĂN THẠC SĨ DƢỢC HỌC

CHUYÊN NGÀNH: DƯỢC LÝ-DƯỢC LÂM SÀNG
MÃ SỐ: 60.72.04.05


Người hướng dẫn khoa học: Gs.Ts. Hoàng Thị Kim Huyền
Ts.Bs. Phạm Thị Ngọc Oanh


HÀ NỘI 2013

LỜI CẢM ƠN
Với sự kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân

thành đến:
Gs. Ts. Hoàng Thị Kim Huyền
Ts.Bs. Phạm Thị Ngọc Oanh
Những người thầy đã dành nhiều thời gian, công sức tận tình hướng
dẫn, chỉ bảo giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập và hoàn thành luận văn
tốt nghiệp.
Tôi xin chân thành cảm ơn sự giúp đỡ nhiệt tình của tập thể Bác sỹ -
điều dưỡng và nhân viên khoa Hồi sức cấp cứu - Bệnh viện đa khoa Đức
Giang đã tạo mọi điều kiện giúp đỡ để tôi hoàn thành luận văn này.
Tôi xin chân thành cảm ơn:
- Ban lãnh đạo -Bệnh viện đa khoa Đức Giang
- Ban lãnh đạo và các cán bộ khoa Dược - Bệnh viện đa khoa Đức Giang
- Ban lãnh đạo và các cán bộ phòng kế hoạch tổng hợp - Bệnh viện đa
khoa Đức Giang đã nhiệt tình giúp đỡ tôi trong quá trình làm việc, học tập và
thực hiện đề tài này.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới Ban giám hiệu, phòng đào tạo sau đại
học và các thầy cô giáo bộ môn Dược lâm sàng- Trường Đại học Dược Hà
Nội đã giúp đỡ tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và
hoàn thành luận văn tốt nghiệp.
Tôi vô cùng biết ơn gia đình, bạn bè, người thân, những người luôn
quan tâm đông viên và giúp đỡ tôi trong cuộc sống cũng như học tập.
Xin trân trọng cảm ơn!

Hà Nội, ngày 25 tháng 8 năm 2013
Học viên Nguyễn Thu Hƣơng

MỤC LỤC
Trang
LỜI CẢM ƠN
DANH MỤC BẢNG

DANH MỤC HÌNH
DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CÁC CHỮ VIẾT TẮT
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
CHƢƠNG 1. TỔNG QUAN 3
1.1. Viêm phổi liên quan tới thở máy (VAP) 3
1.1.1. Khái niệm VAP 3
1.1.2. Dịch tễ học 3
1.1.3. Cơ chế bệnh sinh 5
1.1.4. Đặc điểm của các vi sinh vật gây bệnh 8
1.1.5. Các yếu tố nguy cơ của VAP 10
1.2. Điều trị viêm phổi liên quan thở máy 15
1.2.1. Nguyên tắc điều trị kháng sinh 15
1.2.2. Lựa chọn kháng sinh ban đầu theo kinh nghiệm 16
1.2.3. Lựa chọn kháng sinh theo căn nguyên vi khuẩn 18
1.2.4. Liệu pháp kháng sinh đơn độc, kháng sinh phổi hợp 19
1.2.5. Thời gian điều trị 20
1.3. Tình hình kháng kháng sinh của các vi khuẩn gây bệnh 21
CHƢƠNG 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 24
2.1. Đối tƣợng nghiên cứu 24
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn 24
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ 24
2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu 24
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 24

2.2.2. Phương pháp chọn mẫu 24
2.2.3. Phương tiện nghiên cứu 24
2.2.4. Phương pháp nuối cấy vi khuẩn và làm kháng sinh đồ 25
2.2.6. Một số khái niệm trong nghiên cứu 28
2.3. Phƣơng pháp xử lý số liệu 30
CHƢƠNG 3 - KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 31

3.1. Đặc điểm của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 31
3.1.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân 31
3.1.2. Tỷ lệ mắc và thời gian xuất hiện VAP 32
3.1.2. Các yếu tố nguy cơ của VAP 32
3.2. Đặc điểm và mức độ kháng kháng sinh của các tác nhân gây bệnh
VAP 34
3.2.1. Đặc điểm vi sinh của VAP 34
3.2.2. Phân loại vi khuẩn theo VAP sớm và VAP muộn 35
3.2.2. Tình hình kháng kháng sinh của các VK gây VAP 36
3.3. Tình hình lựa chọn kháng sinh trong điều trị VAP 40
3.3.1. Sự phối hợp kháng sinh trong các phác đồ theo thời điểm chẩn
đoán VAP 40
3.3.2. Các phác đồ kháng sinh đơn độc 41
3.3.3. Các phác đồ phối hợp 2 kháng sinh 42
3.3.4. Các phác đồ phối hợp 3 kháng sinh 44
3.4. Tính hợp lý trong việc lựa chọn kháng sinh điều trị VAP 45
3.4.1. Tính hợp lý trong việc lựa chọn kháng sinh ban đầu 45
3.4.2. Tính hợp lý trong việc lực chọn kháng sinh sau khi có kết quả
KSĐ 49
3.4.3. Sự phù hợp về liều dùng và nhịp đưa thuốc 50
3.5. Kết quả điều trị 50
3.5.1. Kết quả điều trị chung và kết quả điều trị VAP 50

3.5.2. Tình trạng ra viện của bệnh nhân 52
CHƢƠNG 4- BÀN LUẬN 53
4.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu 53
4.1.1. Tuổi 53
4.1.2. Giới 53
4.1.3. Bệnh khi nhập viện 54
4.1.4. Các yếu tố nguy cơ 54

4.1.5. Tỷ lệ VAP/BN thở máy 55
4.1.6. Thời gian xuất hiện VAP 55
4.2. Tác nhân gây VAP và tình hình kháng kháng sinh của các VK gây
bệnh 56
4.2.1. Các tác nhân gây bệnh thường gặp 56
4.2.2. Tình hình kháng kháng sinh của các vi khuẩn gây bệnh 57
4.3. Tình hình sử dụng kháng sinh điều trị VAP 60
4.3.1. Tình hình sử dụng kháng sinh trước VAP 60
4.3.2. Tình hình sử dụng KSBĐ 61
4.3.3. Tình hình sử dụng kháng sinh khi có kết quả kháng sinh đồ 62
4.4. Kết quả điều trị 62
KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 63
1. KẾT LUẬN 63
1.1. Về các chủng vi khuẩn gây bệnh và tình hình kháng kháng sinh của
các vi khuẩn này tại khoa HSCC-BVĐK Đức Giang 63
1.3. Tình hình lựa chọn kháng sinh 63
1.4. Tính hợp lý trong lựa chọn kháng sinh 63
2. KIẾN NGHỊ 64
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC 1

PHỤ LỤC 2
PHỤ LỤC 3
PHỤ LỤC 4
DANH SÁCH BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU


DANH MỤC BẢNG

Trang

Bảng 1.1. Các yếu tố nguy cơ của VAP 10
Bảng 1.2. Căn nguyên gây VAP 17
Bảng 3.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân 31
Bảng 3.2. Tỷ lệ mắc và thời gian xuất hiện VAP 32
Bảng 3.3. Tỷ lệ % các yếu tố nguy cơ 33
Bảng 3.4. Đặc điểm về xét nghiệm vi sinh và vi sinh vật gây bệnh 34
Bảng 3.5. Tỷ lệ kháng kháng sinh của các vi khuẩn Gram âm 36
Bảng 3.6. Mức độ kháng kháng sinh của Acinobacter
baumanii 37
Bảng 3.7. Mức độ kháng kháng sinh của Pseudomonas
aeruginosa 38
Bảng 3.8. Mức độ kháng kháng sinh của Klebsiella pneumoniae 39
Bảng 3.9. Mức độ kháng kháng sinh của Escherichia coli 40
Bảng 3.10. Tỷ lệ % các phác đồ kháng sinh theo thời điểm
chẩn đoán VAP 41
Bảng 3.11. Tỷ lệ (%) các phác đồ kháng sinh đơn độc theo thời
điểm chẩn đoán VAP 42
Bảng 3.12. Tỷ lệ (%) các phác đồ 2 kháng sinh theo thời điểm
chẩn đoán VAP 43
Bảng 3.13. Tỷ lệ (%) các phác đồ 3 kháng sinh theo thời điểm
chẩn đoán VAP 44
Bảng 3.14. Tỷ lệ % kết quả điều trị VAP trong phác đồ KSBĐ
phù hợp và không phù hợp 46



Bảng 3.15. Tỷ lệ tác gây bệnh trong phác đồ KSBĐ phù hợp
và không phù hợp với kết quả KSĐ 47
Bảng 3.16. Tỷ lệ KS trong phác đồ KSBĐ phù hợp và không

phù hợp với kết quả KSĐ 48
Bảng 3.17. So sánh hậu quả giữa hai nhóm sử dụng KSBĐ phù
hợp và nhóm sử dụng KSBĐ không phù hợp với kết
quả KSĐ 49
Bảng 3.18. Tỷ lệ % phù hợp về liều dùng, nhịp đưa thuốc của
một số thuốc 50
Bảng 4.1. Tỷ lệ (%) kháng kháng sinh của A. baumanii trong
một số nghiên cứu 58
Bảng 4.2. Tỷ lệ kháng kháng sinh của P.aeruginosa trong một
số nghiên cứu 59
Bảng 4.3. Tỷ lệ kháng kháng sinh của K.pneumoniae trong
một số nghiên cứu 60











DANH MỤC HÌNH

Trang


Hình 2.1. Sơ đồ nuôi cấy định danh VK và làm KSĐ 25
Hình 3.1. Tỷ lệ các vi khuẩn gây VAP sớm và VAP muộn 35

Hình 3.2.Tỷ lê % phác đồ KSBĐ phù hợp theo hướng dẫn của ATS 45
Hình 3.3. Tỷ lệ phù hợp (%) của phác đồ KSBĐ theo kết quả vi sinh 46
Hình 3.4. Tỷ lệ phù hợp (%) của phác đồ KS khi có kết quả KSĐ theo kết quả
vi sinh 49
Hình 3.5. Kết quả điều trị chung và kết quả điều trị VAP 51
Hình 3.6. Tỷ lệ % về tình trạng ra viện của bệnh nhân 52



DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CÁC CHỮ VIẾT TẮT

ATS
American Thoracic Society
(Hội lồng ngực Hoa Kỳ )
BC
Bạch cầu
BN
Bệnh nhân
BV
Bệnh viện
BVĐK
Bệnh viện đa khoa
C3G
Cephalosporin thế hệ 3
COPD
Chronic Obstructive Pulmonary Disease
(Bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính)
CPIS
Clinical Pulmonary Infection Score
(Điểm nhiễm trùng phổi trên lâm sàng )

CRP
C-Reactive Protein
Cs
Cộng sự
ĐTĐ
Đái tháo đường
ĐTTC
Điều trị tích cực
ESBL
Extended spectrum beta-lactamase
(β-lactamase phổ rộng)
FQ
Fluoroquinolon
HSCC
Hồi sức cấp cứu
ICU
Intensive Care Unit
(Điều trị tích cực )


IDSA
Infectious Diseases Society of America
(Hội bệnh lý nhiễm trùng Hoa Kỳ)
KQĐT
Kết quả điều trị
KS
Kháng sinh
KSBĐ
Kháng sinh ban đầu
KSĐ

Kháng sinh đồ
MKQ
Mở khí quản
MRSA
Methicillin-Resistant Staphylococcus Aureus
( Tụ cầu vàng kháng Methicillin)
MSSA
Methicillin-Sentive Staphylococcus Aureus
(Tụ cầu vàng nhạy cảm với Methicillin)
NHSN
The National Heathcare Safety Network
NKHH
Nhiễm khuẩn hô hấp
NKQ
Nội khí quản
NNIS
National Nosocomial Infections Surveillance System
(Hệ thống quốc gia về giám sát nhiễm trùng bệnh viện )
PCT
Procalcitonin
TKNT
Thông khí nhân tạo
TMTT
Tĩnh mạch trung tâm
VAP
Ventilator associated pneumonia
(Viêm phổi liên quan đến thở máy)
VK
Vi khuẩn
VP

Viêm phổi
VPBV
Viêm phổi bệnh viện
VRE
Vancomycin-Resistant Enterococci
(Enterococci kháng vancomycin )

1
ĐẶT VẤN ĐỀ

Thông khí nhân tạo – thở máy ngày nay đã trở thành một phần quan
trọng không thể thiếu trong việc điều trị những bệnh nhân nặng tại các đơn vị
hồi sức tích cực. Thở máy được chỉ định cho bệnh nhân ngoại khoa cũng như
nội khoa đặc biệt là các bệnh nhân tai biến mạch máu não, hội chứng suy hô
hấp cấp ở người lớn.
Tuy nhiên, việc sử dụng máy thở trong điều trị một số lượng lớn bệnh
nhân nặng là nguyên nhân chính làm cho tỉ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện đặc biệt
là viêm phổi tại các đơn vị điều trị tích cực cao hơn nhiều so với các khoa
phòng khác ở bệnh viện. Theo Hội lồng ngực Hoa Kỳ (ATS) có 5-10 ca viêm
phổi bệnh viện/ 1000 ca nhập viện và tỷ lệ trên tăng từ 6-20 lần trên những
bệnh nhân thở máy [50]. Một nghiên cứu tổng quan hệ thống về viêm phổi
liên quan thở máy tại các nước đang phát triển cho thấy tỷ lệ viêm phổi liên
quan đến thở máy (VAP) là 10- 41,7/ 1000 ngày thở máy, tỷ lệ tử vong thô là
16-94%, thời gian nằm viện từ 8-24 ngày, VAP kéo dài thời gian nằm viện và
làm tăng tỷ lệ tử vong ở những bệnh nhân thở máy [20]. Tỷ lệ nhiễm khuẩn
bệnh viện do thở máy rất khác nhau, phụ thuộc vào từng trung tâm hồi sức,
từng vùng và từng quốc gia, khu vực lãnh thổ [42],[50].
Nhiễm khuẩn hô hấp ở bệnh nhân thở máy thường bắt đầu bằng sự xâm
lấn của vi khuẩn có khả năng gây bệnh vào đường hô hấp trên. Các chất tiết
có nhiễm các vi khuẩn này được hít với số lượng nhỏ vào phổi quanh quả

bóng của ống nội khí quản. Các vi khuẩn gặp phải thường là các chủng Gram
âm đa kháng kháng sinh, do đó việc sử dụng kháng sinh đóng vai trò quan
trọng hàng đầu trong điều trị nhiễm khuẩn liên quan đến thở máy.
Bệnh viện đa khoa Đức Giang (BVĐK Đức Giang) là bệnh viện đa
khoa khu vực hạng I trực thuộc Sở Y tế Hà Nội, được đóng trên khu vực dân
cư đông đúc, phục vụ cho nhu cầu điều trị của một số lượng lớn bệnh nhân

2
thuộc quận Long Biên và các tỉnh lân cận. Trong đó có rất nhiều bệnh nhân
nặng cần điều trị tích cực và tỷ lệ không nhỏ các bệnh nhân đó phải thở máy
tại khoa Hồi sức cấp cứu (HSCC). Trong tình hình nhiễm khuẩn bệnh viện và
tỷ lệ kháng kháng sinh ngày càng gia tăng, BVĐK Đức Giang đã bước đầu
điều trị theo kết quả định danh vi khuẩn và kháng sinh đồ. Vì vậy, để góp
phần nâng cao hiệu quả điều trị các bệnh nhiễm khuẩn nói chung và nhiễm
khuẩn hô hấp liên quan đến thở máy nói riêng, chúng tôi tiến hành đề tài
‘‘ Đánh giá tình hình sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi liên quan thở
máy tại khoa Hồi sức cấp cứu - Bệnh viện đa khoa Đức Giang ’’ nhằm ba
mục tiêu sau :
1. Xác định các chủng vi khuẩn gây bệnh VAP và mức độ kháng kháng
sinh của các vi khuẩn này tại khoa Hồi sức cấp cứu bệnh viện đa khoa Đức
Giang.
2. Khảo sát về tình hình lựa chọn kháng sinh điều trị VAP
3. Đánh giá tính hợp lý trong lựa chọn kháng sinh điều trị VAP





3
CHƢƠNG 1. TỔNG QUAN

1.1. Viêm phổi liên quan tới thở máy (VAP)
1.1.1. Khái niệm VAP
- Định nghĩa: theo Hội lồng ngực Hoa Kỳ (ATS) và Hội bệnh lí nhiễm
trùng Hoa Kỳ (IDSA) 2005, Viêm phổi liên quan đến thở máy là viêm phổi
xuất hiện sau 48-72 giờ kể từ khi bệnh nhân được đặt ống nội khí quản và
thông khí nhân tạo [2], [50].
- Là bệnh lí nhiễm khuẩn bệnh viện nặng nhất và thường gặp nhất trong
tất cả các loại nhiễm trùng bệnh viện [2], [50] .
- Được coi là viêm phổi bệnh viện sớm nếu thời gian khởi phát <4
ngày, muộn nếu thời gian ≥ 5 ngày [2], [50].
- Làm tăng chi phí, thời gian nằm viện và tỉ lệ tử vong [2], [50].
1.1.2. Dịch tễ học
1.1.2.1. Tình hình VAP trên thế giới
Viêm phổi bệnh viện (VPBV) thường được gây ra bởi vi khuẩn (VK),
và đứng thứ hai trong các loại nhiễm khuẩn bệnh viện tại Hoa kỳ với tỷ lệ tử
vong cao, kéo dài thời gian nằm viện trung bình từ 7-9 ngày/1 bệnh nhân
(BN) và tiêu tốn khoảng 40.000$/1BN. Tỷ lệ VPBV là 5-10/1000 ca nhập
viện, tỷ lệ trên tăng 6 đến 20 lần trên BN thở máy. VPBV chiếm đến 25% của
tất cả các bệnh nhiễm khuẩn tại khoa Điều trị tích cực (ĐTTC) và trên 50%
thuốc kháng sinh được kê đơn. VAP xảy ra 9-27% trong các BN đặt nội khí
quản (NKQ). Trong các BN điều trị tích cực 90% trường hợp VPBV là xảy ra
trong quá trình thông khí nhân tạo. Tỷ lệ viêm phổi tăng theo thời gian thở máy:
nguy cơ VAP cao nhất trong 5 ngày đầu tiên thở máy ước tính khoảng 3%/ngày,
và giảm xuống 2%/ngày trong ngày thứ 5 đến ngày 10 thở máy, trong những
ngày sau tỷ lệ này là 1%/ngày [50]. Theo các nghiên cứu khác, tỷ lệ VAP trong

4
các nhiễm khuẩn mắc phải tại các đơn vị ĐTTC là 6-52% [33], tỷ lệ VAP tính
trên 1000 ngày thở máy từ 10- 41,7/1000 [20].

Thời điểm bắt đầu viêm phổi là một yếu tố dịch tễ quan trọng đối với
tác nhân gây bệnh và tiên lượng của BN VPBV, VAP. Trong khi VPBV, VAP
khởi phát sớm (xảy ra trong vòng 4 ngày đầu tiên nhập viện) thường có tiên
lượng tốt và nhiều khả năng được gây ra bởi những VK nhạy cảm với kháng
sinh thì VPBV, VAP khởi phát muộn (5 ngày hoặc nhiều hơn) thường được
gây ra bởi các VK đa kháng thuốc và có tỷ lệ tử vong cao[50].
Tỷ lệ tử vong thô của VPBV có thể từ 30-70%, nhưng đa số những BN
VPBV chết do các bệnh tiềm ẩn hơn là do viêm phổi, trong nhiều nghiên cứu
tỉ lệ này là 33-50%. Tỷ lệ tử vong tăng có liên quan đến nhiễm các vi khuẩn
đa kháng kháng sinh đặc biệt là với P.aeruginosa hoặc Acinetobacter spp.
Phương pháp điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm không thích hợp cũng
được cho là có liên quan tới tăng tỉ lệ tử vong [50]. Theo nghiên cứu của
Arabi Y. và cộng sự tỷ lệ tử vong thô của những bệnh nhân VAP là 16-94%
so với 0,2- 51% ở những bệnh nhân không VAP, thời gian điều trị kéo dài ở
BN VAP: 8- 24 ngày so với 2,5-13 ngày ở BN không VAP [20].
1.1.2.2. Tình hình VAP tại Việt Nam
Cùng với việc ứng dụng thông khí nhân tạo trong hồi sức cấp cứu là sự
gia tăng của VAP ở khắp nơi trên thế giới và Việt Nam cũng không ngoại lệ.
Nhiều đề tài nghiên cứu về VAP đã được thực hiện tại nhiều bệnh viện trên cả
nước, tỷ lệ VAP thay đổi khác nhau giữa các bệnh viện, các khoa điều trị tích
cực và thay đổi theo thời gian. Tại khoa ĐTTC bệnh viện Bạch Mai, năm
2004 tỷ lệ VAP là 64,8%, tần suất 41,5/1000 [1]; năm 2007 tỷ lệ VAP
82,0%, tần suất 43/1000 [10]. Năm 2011, theo nghiên cứu của Trần Hữu
Thông và cs tại khoa HSCC bệnh viện Bạch Mai tỷ lệ mắc VAP là 38,9%. Tại
bệnh viện 103, theo Phạm Thái Dũng (2009-2011), tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân
VAP là 23,81% trong đó tỷ lệ tử vong do VAP là 17,46% [6]. Năm 2009, tại

5
bệnh viện 175 tỷ lệ mắc VAP là 27,37%, tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân VAP là
32,65% trong đó tỷ lệ tử vong do viêm phổi là 14,29% và tử vong do nguyên

nhân phối hợp là 18,36% [16]. Tỷ lệ VAP sau mổ ở bệnh viện nhân dân Gia
Định năm 2009 là 46,48% trong đó 39,39% VAP sớm, tỷ lệ tử vong ở bệnh
nhân VAP là 3,33% [3].
1.1.3. Cơ chế bệnh sinh
Viêm phổi bệnh viện ở bệnh nhân thở máy thường bắt đầu bằng sự xâm
lấn của vi khuẩn có khả năng gây bệnh vào đường hô hấp trên. Các chất tiết
có nhiễm các vi khuẩn này được hít với số lượng nhỏ vào phổi quanh quả
bóng chèn của ống nội khí quản. Hệ thống kháng khuẩn của phổi cố gắng làm
bất hoạt các chủng vi khuẩn này. Nếu hệ thống này thành công, viêm phổi sẽ
không xuất hiện. Nếu không, nhiễm khuẩn sẽ xuất hiện, bắt đầu là viêm phế
quản và phát triển thành viêm phổi thùy mà có thể lan rộng ra các vùng xung
quanh phổi ở thể viêm phổi kết hợp với sự tạo thành apxe hoặc không.
1.1.3.1. Các hệ thống bảo vệ của đường hô hấp
* Bảo vệ không đặc hiệu:
- Hệ thống nhung mao và dịch nhày: ở BN không thở máy lớp dịch
nhày cùng với nhung mao của hệ hô hấp làm nhiệm vụ bảo vệ khí phế quản
bằng cách thanh lọc các tiểu thể nhỏ khi hít vào. Chức năng này bị thay đổi ở
những BN đang hôn mê, BN thở máy có hệ thống làm ẩm khí thở vào không
đủ, sẽ tạo điều kiện thuận lợi cho sự xâm nhập của vi khuẩn vào hệ hô hấp.
- Đại thực bào phế nang: bình thường đại thực bào phế nang chiếm tới
90% các thành phần tế bào xuất hiện trong dịch rửa phế nang. Hoạt động diệt
khuẩn của các đại thực bào này nhờ quá trình thực bào khi có các VK bám ở
biểu mô đường hô hấp. Ngoài ra các đại thực bào này còn tham gia vào quá
trình bảo vệ chống nhiễm khuẩn đặc hiệu bằng cách mang thông tin kháng
nguyên tới các tế bào lympho T để sinh ra các chất chống lại sự xâm nhập của

6
VK, đồng thời các chất này cũng tham gia điều hòa chức năng diệt khuẩn của
chúng.
Bảo vệ đặc hiệu:

- Miễn dịch thể dịch: Các tế bào lympho nằm dưới lớp niêm mạc của
đường hô hấp sinh ra các IgA. Các IgA này chống lại sự kết dính VK trên bề
mặt của niêm mạc đường hô hấp. Sự trung hòa các độc tố, các enzym của VK
cũng được thực hiện nhờ các IgA này.
Các IgG được tìm thấy trong dịch bài tiết phế quản hoặc đến từ hệ tuần
hoàn hoặc đến từ các tế bào lympho ở phổi. Nó tham gia vào quá trình bảo vệ
tại chỗ nhờ hoạt động gắn vào VK và hoạt hóa đại thực bào ở phế nang.
- Miễn dịch tế bào: chủ yếu là lympho T, chúng sinh ra các lymphokine
có tác dụng hoạt hóa đại thực bào làm tăng khả năng thực bào và diệt khuẩn.
Ngược lại bản thân các đại thực bào cũng tham gia vào hoạt động và điều hòa
chức năng của các lympho này.
1.1.3.2. Cơ chế bệnh sinh của VAP
Nhiễm khuẩn hô hấp liên quan đến thở máy có 3 cơ chế chính [46], [50]:
- Nhiễm khuẩn nhu mô phổi, có thể bị lây nhiễm theo đường máu hoặc
bạch huyết xuất phát từ ổ nhiễm khuẩn nằm ở cơ quan trong cơ thể hoặc từ
đường tiêu hóa thông qua thẩm lậu VK (translocation bacterience).
- Nhiễm khuẩn phổi có thể bắt nguồn từ ổ lây nhiễm bên cạnh như:
màng phổi, trung thất, apxe dưới hoành tuy nhiên hai cơ chế này không đặc
hiệu cho VAP.
- Nhiễm khuẩn do hít phải các chất dịch tiết và VK vào phổi, gây nhiễm
khuẩn chính là cơ chế thường gặp. Những VK hít vào này nằm ở miệng, họng và
chúng có nguồn gốc ngoại sinh (môi trường, dụng cụ chăm sóc, nhân viên y tế)
hoặc nội sinh (miệng, xoang, họng, dạ dày, ống tiêu hóa )
* VK phát triển ở miệng họng:

7
Các VK ở miệng, họng của bệnh nhân không đặt nội khí quản, không
mắc bệnh nặng bao gồm chủ yếu là liên cầu, Haemophilus spp và các vi
khuẩn kỵ khí. Trong thời gian mắc bệnh nặng, đặc biệt là ở bệnh nhân điều trị
tích cực hệ vi sinh vật ở hầu họng thay đổi đáng kể với sự chiếm ưu thế của

trực khuẩn Gram âm và S. aureus [46].
Một số nghiên cứu tiến hành trên BN đặt NKQ nằm tại khoa hồi sức đã
khẳng định rằng có sự giống nhau giữa VK phân lập được ở hầu họng và
đường hô hấp dưới. Torre và cộng sự (cs) nghiên cứu trên 19 bệnh nhân cho
thấy 46% VK phân lập được từ khí quản đã được phân lập từ hầu họng trước đó.
Những kết quả này đã đưa đến kết luận rằng nguồn VK chính gây VAP là các
VK đã phát triển ở vùng hầu họng bệnh nhân. Người ta chứng minh được dịch
tiết nước bọt ở hầu họng đi vào đường hô hấp bằng cách sử dụng xanh methylen
cũng như các chất đồng vị phóng xạ. Ống NKQ làm thay đổi cơ chế bảo vệ của
thanh môn và của hệ hô hấp vì thế đã cho dịch tiết, nước bọt đi qua xung quanh
bóng chèn ống NKQ xuống khí quản [34], [46].
* Sự xâm nhập ngược dòng của VK từ dạ dày lên họng:
Nhiều nghiên cứu cho thấy rằng dạ dày là nơi chứa VK, từ đây VK phát
triển rồi sau đó đi ngược lên họng do dịch dạ dày trào ngược với số lượng nhỏ.
Khi pH dạ dày tăng (do điều trị bằng thuốc kháng H2, thuốc ức chế
bơm proton) hoặc đặt ống thông dạ dày sẽ tạo điều kiện cho sự phát triển quá
mức của các VK trong dạ dày mà chủ yếu là VK Gram âm. [46]
* Vi khuẩn có nguồn gốc từ các hệ thống xoang:
Viêm xoang ở những BN đặt NKQ nhất là đường mũi cũng tạo nên một
nguy cơ cao gây viêm phổi BV.
Thở máy không xâm nhập cho chúng ta đánh giá tốt hơn ảnh hưởng
của ống NKQ và thông khí nhân tạo trên người bệnh VAP. Girou và Cs thấy
rằng nhiễm trùng và viêm phổi bệnh viện thấp hơn ở những bệnh nhân được
hỗ trợ thở không xâm lấn so với bênh nhân có nội khí quản và thở máy, thời

8
gian nằm viện, tỉ lệ tử vong thấp hơn ở nhóm không xâm lấn (Girou và Cs
2000) [46]
1.1.4. Đặc điểm của các vi sinh vật gây bệnh
Các mầm bệnh được phân lập ở bệnh nhân viêm phổi liên quan đến

thông khí nhân tạo thay đổi giữa các nghiên cứu, tuỳ thuộc đối tượng nghiên
cứu, cách lấy bệnh phẩm có xâm nhập hay không xâm nhập. Các vi khuẩn
thường gặp nhất là trực khuẩn Gram âm hiếu khí: P. aeruginosa,
Acinetobacter và Enterobacter spp; Cầu khuẩn Gram dương:
Staphylococcus aureus đặc biệt là S.aureus kháng methicilin ngày càng gặp
nhiều ở Hoa Kỳ; Virus, nấm gây VAP hiếm gặp ở những người có hệ miễn
dịch bình thường [50]. Theo một nghiên cứu về VAP ở người lớn tại các
nước phát triển năm 2008, tác nhân gây bệnh chủ yếu là VK Gram âm
chiếm 41-92% trong đó hay gặp nhất là P.aeruginosa: 9-52%, tiếp đến là
Acinetobacter spp: 0-36%; Cầu khuẩn Gr(+) chiếm 6-58%; Candida spp 0-
7% .[20]
Thời gian bệnh nhân được điều trị tại khoa Hồi sức cấp cứu, các kháng
sinh sử dụng trước đó và bệnh lý nền ảnh hưởng rất nhiều đến chủng loại vi
khuẩn gây viêm phổi bệnh viện. VAP sớm được định nghĩa là xảy ra trong
vòng 4 ngày đầu thở máy thường do các vi khuẩn nhạy cảm với kháng sinh:
Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae
và thường có tiên lượng tốt. VAP muộn ( sau ngày thứ 5) thường gây ra bởi
các vi khuẩn đa kháng thuốc: Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter
baumanii, Enterobacter spp., MRSA và có liên quan đến việc tăng tỷ lệ bệnh
tật và tử vong. Các yếu tố nguy cơ nhiễm vi khuẩn đa kháng thuốc được trình
bày ở bảng 3.1. phụ lục 3 [33], [50].
Mặc dù VK kị khí thuộc hệ VK bình thường ở vùng hầu họng nhưng
thường không gây VAP [50]. Nghiên cứu của Dore cho thấy tỷ lệ vi khuẩn kị

9
khí phân lập được trên mẫu bệnh phẩm là 23%, trong đó chỉ có 4 trường hợp
cho thấy có sự tương đồng với vi khuẩn kị khí thuộc vùng hầu họng [27].
Nấm Candida spp, Aspergillus fumigatus cũng là nguyên nhân gây
nhiễm trùng bệnh viện ở những bệnh nhân ghép tạng, suy giảm miễn dịch,
giảm bạch cầu. Nấm có thể lây truyền trong không khí bằng bào tử thông qua

nguồn ô nhiễm như ống dẫn khí bị ô nhiễm, môi trường bệnh viện. Candida
spp là phổ biến trong các dịch hút nội khí quản nhưng nó thường là vi sinh
đường hô hấp hơn là tác nhân gây VAP và hiếm khi phải điều trị [50].
VPBV, VAP do virus rất hiếm xảy ra ở người có hệ miễn dịch bình
thường. Các đợt bùng phát VPBV, VAP do virus cúm, á cúm, sởi, virus hợp
bào hô hấp có được báo cáo và thường theo mùa. Virus cúm, á cúm, sởi, virus
hợp bào hô hấp chiếm 70% các trường hợp VPBV, VAP [50].
Tại khoa Điều trị tích cực BV Bạch Mai, năm 2002 Nguyễn Văn Hiếu
nghiên cứu đánh giá căn nguyên gây bệnh trên bệnh nhân viêm phổi trên BN
thông khí nhân tạo đã xác định tỷ lệ các VK gây bệnh khi phân tích dịch phế
quản BN, chủ yếu là P. aeruginosa, S.aureus, Enterobacter spp,
Acinetobacter spp với tỷ lệ lần lượt là 57,3%, 10,7%, 7,7%, 6,8% [7].
Năm 2005, tác giả Phan Thị Diệu Huyền nghiên cứu ở bệnh viện C Đà
Nẵng về các tác nhân gây VPBV cho thấy VK Gram âm cũng chiếm đa số
trong các tác nhân, trong đó P. aeruginosa : 55,44% , S.aureus :15,84% [9].
Ở thành phố Hồ Chí Minh, nhiều nghiên cứu cũng cho kết quả tương
tự, khảo sát ở bệnh viện Thống Nhất của tác giả Lê thị Kim Nhung năm 2004-
2005 cho thấy các tác nhân hay gặp nhất trên bệnh phẩm bệnh nhân VPBV là
P. aeruginosa : 46%, Enterobacter spp : 9,62%, Klebsiella 7,69% và
Acinetobacter spp :14,58% , S.aureus là 15,38% [13].
Tại BVĐK Đức Giang - Hà Nội theo kết quả khảo sát của Nguyễn Thị
Linh tỷ lệ các tác nhân gây bệnh trên BN VAP năm 2012 là Acinetobacter

10
baumannii: 36,4%, Klebsiella pneumonia: 16,4%, Escherichia coli: 14,5%,
Pseudomonas aeruginosa: 9,1%, S. aureus: 3,6%, Candida spp: 3,6% [11].
1.1.5. Các yếu tố nguy cơ của VAP
Trong các yếu tố nguy cơ gây VAP có các yếu tố nguy cơ thuộc về
người bệnh và các yếu tố nguy cơ do can thiệp được trình bày trong bảng
1.1[50], [33], [22]

Bảng 1.1.Các yếu tố nguy cơ của VAP



1.1.6. Chẩn đoán
Bộ Y tế Việt Nam năm 2013 đã đưa ra hướng dẫn cụ thể về chẩn đoán
VPBV, VAP, viêm phổi liên quan đến chăm sóc sức khỏe. Hướng dẫn của
ATS 2005, hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh nội khoa BV Bạch Mai
2012, và một số nghiên cứu khác đã đưa ra một số điểm chung trong chẩn
đoán VAP
Các yếu tố thuộc về người bệnh
Các yếu tố can thiệp
- Tuổi > 60.
- Hội chứng suy hô hấp cấp tính (ARDS)
- Bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính (COPD),
bệnh phổi.
- Hôn mê.
- Bỏng, chấn thương.
- Sau phẫu thuật.
- Suy tạng
- Tình trạng bệnh nặng
- Suy giảm miễn dịch
- Sặc dịch đường tiêu hóa
- Viêm xoang
- Thông khí nhân tạo dài ngày
hoặc đặt lại NKQ.
- Đặt sond dạ dày.
- Đặt catheter
- Nội soi phế quản.
- Dự phòng loét dạ dày do stress.

- Sử dụng các thuốc ức chế miễn
dịch (corticoid).
- Đã dùng kháng sinh trước đó.
- Sử dụng thuốc an thần.
- Nằm lâu.
- Tư thế nằm ngửa.

11
* Chẩn đoán xác định: Tiểu chuẩn chẩn đoán xác định: đám thâm nhiễm
mới, tồn tại dai dẳng hoặc thâm nhiễm tiến triển thêm sau 48h kể từ khi thông
khí nhân tạo và ít nhất 2 trong số các tiêu chuẩn sau [2], [4],[33], [50]:
- Dịch phế quản có mủ
- Tăng bạch cầu (BC>10.000/µl) hoặc giảm bạch cầu (<4.000/µl).
- Sốt
- Cấy dịch hút phế quản >10
5
CFU/ml hoặc
- Cấy rửa dịch phế quản phế nang >10
4
CFU/ml hoặc
- Cấy mẫu bệnh phẩm chải phế quản có bảo vệ >10
3
CFU/ml.
- Hoặc phân lập vi khuẩn từ cấy máu hay dịch màng phổi
- Giảm độ bão hòa oxy trong máu
* Chẩn đoán phân biệt [2]
- Phù phổi cấp
- Nhồi máu phổi
- Xẹp phổi
- ARDS - Hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển

- Chảy máu phổi
- Bệnh lý ác tính: Các khối u phổi
* Chẩn đoán nguyên nhân [2]: thường hay bị sai lệch do cách lấy bệnh
phẩm không đúng, có thể sử dụng một trong các biện pháp sau:
- Dùng ống hút đờm vô khuẩn có 2 nòng (một lớp bảo vệ bên ngoài, sau khi
luồn vào đến vị trí xác định trên phim X quang thì đẩy tiếp ống nằm bên trong
vào chỗ cần lấy đờm hoặc dịch tiết phế quản.
- Dùng ống thông có bàn chải phế quản được bảo vệ.
- Dùng ống nội soi phế quản hút đờm trực tiếp hoặc bơm rửa phế quản.
Các bệnh phẩm sau khi lấy xong cần gửi ngay đến phòng xét nghiệm có
đủ điều kiện (nhuộm gram, nhuộm soi tươi tìm vi khuẩn, nấm cấy định
lượng vi khuẩn, kháng sinh đồ, MIC (nếu có thể)).

12
Tuy nhiên không có tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán VAP. Sự kết hợp 3
tiêu chí: lâm sàng, X- quang và vi sinh có thể được sử dụng hiệu quả để chẩn
đoán VAP sớm và chính xác
* Chẩn đoán lâm sàng của VAP
Bệnh nhân được chẩn đoán lâm sàng là VAP khi có đám thâm nhiễm
mới hoặc sự tiến triển của đám thâm nhiễm cũ kèm theo 2 trong 3 dấu hiệu:
sốt, tăng bạch cầu, dịch tiết khí quản có mủ.
Định nghĩa trên có độ nhạy cao nhưng độ đặc hiệu thấp, theo một
nghiên cứu chỉ có 1/3 số bệnh nhân được chẩn đoán lâm sàng VAP được xác
minh bằng kết quả định lượng vi sinh [25].
Fagon và cs báo cáo trong các ca chẩn đoán lâm sàng VAP có 20-25%
dương tính giả, 30 -35% âm tính giả. Trong một nghiên cứu khám nghiệm tử
thi trên BN viêm phổi cấp cho thấy sử dụng riêng các tiêu chí lâm sàng dẫn
đến chẩn đoán sai trong 29% trường hợp[33]
Chẩn đoán lâm sàng của VAP là rất nhạy cảm vì có các nguyên nhân
tiềm tàng khác của sốt, tăng bạch cầu, tiết mủ khí quản [44]. Các dấu hiệu này

không đặc hiệu và có thể gây ra bởi bất kỳ điều kiện nào giải phóng các
cytokin như interleukin 1, interleukin 6, yếu tố hoại tử khối u alpha, gama
interferon. Cytokin được giải phóng trong các trường hợp chấn thương, phẫu
thuật, huyết khối tĩnh mạch sâu, viêm tụy, tắc mạch phổi, phù phổi, nhồi máu
phổi. Trong khi đó, 24% sốt được tìm thấy là do một trong các nguyên nhân
không nhiễm trùng, những bệnh nhân ICU nặng có suy giảm miễn dịch hoặc
suy thận mãn tính có thể che dấu các dấu hiệu của nhiễm trùng gây ra kết quả
âm tính giả khi dùng các thông số lâm sàng chẩn đoán VAP.
Trong nỗ lực để cải tiến chẩn đoán lâm sàng, Pugin và cs đã xây dựng
thang điểm nhiễm trùng phổi lâm sàng CPIS dựa trên 6 tiêu chí lâm sàng, mỗi
tiêu chí từ 0-2 điểm: sốt, số lượng bạch cầu, sự tiết mủ khí quản, PaO
2
/FiO
2,
thâm nhiễm trên X-quang, kết quả cấy đờm. CPIS nhận giá trị từ 0-12, nếu

13
CPIS ≥ 6 thì chẩn đoán VAP [33], [50]. Khi so sánh với định lượng vi khuẩn
dịch rửa phế quản phế nang, CPIS có độ nhạy là 93%, độ đặc hiệu là 100%
[41], so sánh với giải phẫu bệnh lý, CPIS có độ nhạy trung bình 77% và độ
đặc hiệu 42% [28].
Một nhược điểm của CPIS là phải sau 24-48h mới có kết quả cấy đờm,
Singh và cs đã đề xuất cách tính CPIS hiệu chỉnh chỉ dùng 5 tiêu chí lâm sàng
đầu tiên để chẩn đoán VAP, sau 72h tính CPIS đầy đủ với 6 tiêu chí lâm sàng
(CPISb6) và có thể dừng kháng sinh sau 3 ngày điều trị nếu điểm CPISb6
thấp để tránh sử dụng kháng sinh không cần thiết [49]. Fartoukh và cs cho
rằng độ chính xác trong chẩn đoán bằng CPIS hiệu chỉnh là thấp, nhưng nếu
kết hợp với kết quả nhuộm Gram bằng cách cộng thêm 2 điểm vào CPIS nếu
kết quả dương tính thì có thể tăng độ nhạy của điểm này và giúp ra quyết định
lâm sàng nếu nghi ngờ VAP, nhưng phương pháp này vẫn có tỷ lệ âm tính giả

từ 16-25% [29].
Bảng điểm nhiễm khuẩn phổi CPIS của Pugin và CPIS hiệu chỉnh của
Singh được trình bày ở phụ lục 1
* Chẩn đoán X- quang của VAP
Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng sự xuất hiện đám thâm nhiễm mới
hoặc sự tiến triển của đám thâm nhiễm cũ có liên quan đến 96% đối với chẩn
đoán VAP, nhưng những hình ảnh X- quang bất thường điển hình lại không
thường gặp, X-quang phổi chủ yếu có ích trong loại trừ VAP khi hình ảnh X-
quang phổi bình thường. Thâm nhiễm phổi không đối xứng trên X-quang phổi
phù hợp với VAP có thể được gây ra bởi nhiều điều kiện không nhiễm trùng
như xẹp phổi, khí thũng, viêm phổi hóa học, tim bất đối xứng, phù phổi,
thuyên tắc phổi, đụng dập phổi, xuất huyết phổi, phản ứng thuốc [36].
* Chẩn đoán vi sinh của VAP
Chẩn đoán vi sinh của VAP có thể dựa trên việc soi kính hiển vi trực
tiếp, cấy định tính hoặc định lượng dịch tiết của đường hô hấp dưới.Trong tất