Nghiên cứu viêm phổi liên quan thở máy ở bệnh nhân sau mổ tim mở tại khoa hồi sức ngoại Bệnh viện Nhi Trung ương từ 4-2011 - 9-2011

1
B GIO DC V O TO B Y T
TRNG I HC Y H NI
================



PHM ANH TUN


NGHIÊN CứU VIÊM PHổI LIÊN QUAN THở MáY ở
BệNH NHÂN SAU Mổ TIM Mở TạI KHOA HồI SứC NGOạI
BệNH VIệN NHI TRUNG ƯƠNG Từ 4/2011 - 9/2011

Chuyờn ngnh: Nhi khoa
Mó s: 60.72.16

LUN VN THC S Y HC

Ngi hng dn khoa hc:
PGS.TS. Lấ THANH HI

H NI 2011


2

B GIO DC V O TO B Y T
TRNG I HC Y H NI
================

PHM ANH TUN


NGHIÊN CứU VIÊM PHổI LIÊN QUAN THở MáY ở
BệNH NHÂN SAU Mổ TIM Mở TạI KHOA HồI SứC NGOạI
BệNH VIệN NHI TRUNG ƯƠNG Từ 4/2011 - 9/2011

Chuyờn ngnh: Nhi khoa
Mó s: 60.72.16

LUN VN THC S Y HC

Ngi hng dn khoa hc:
PGS.TS. Lấ THANH HI


H NI 2011

3
LỜI CẢM ƠN
Trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu .hành luận văn, tôi đã nhận
được rất nhiều sự giúp đỡ của quý thầy cô, các bạn đồng nghiệp và các cơ
quan liên quan.
Với tất cả lòng kính trọng và sự biết ơn chân thành, tôi xin bày tỏ lòng
biết ơn sâu sắc tới:
PGS.TS Lê Thanh Hải, Phó Giám đốc Bệnh viện Nhi Trung Ương,
phó chủ nhiệm bộ môn Nhi trường Đại học Y Hà Nội, là người thầy đã tận

tình dạy dỗ, chỉ bảo và trực tiếp hướng dẫn tôi hoàn thành luận văn.
Tôi cũng xin được bày tỏ lòng biết ơn chân thành tới:
TS. Trần Minh Điển, Phó Giám đốc, Trưởng khoa Hồi sức Ngoại
Bệnh viện Nhi Trung ương.
Cùng toàn thể nhân viên khoa Hồi sức Ngoại, Tim mạch, Gây mê hồi
tỉnh Bệnh viện Nhi Trung ương, đã giúp đỡ và tạo mọi điều kiện thuận lợi
nhất cho tôi trong quá trình học tập nghiên cứu và hoàn thành luận văn.
Tôi xin cũng xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới:
Các thầy cô trong hội đồng chấm đề cương và luận văn.
Ban giám hiệu, phòng Quản lý đào tạo sau đại học trường Đại học Y
Hà Nội.
Ban chủ nhiệm và các thầy cô giáo trong bộ môn Nhi trường Đại học Y
Hà Nội.
Ban giám đốc, phòng Kế hoạch tổng hợp và các khoa phòng Bệnh viện
Nhi Trung ương.
Tôi xin chân thành cảm ơn bạn bè, đồng nghiệp cùng tập thể lớp Cao
học Nhi khóa 18 đã luôn luôn sát cánh bên tôi trong suốt quá trình học tập và
nghiên cứu.
Tôi vô cùng biết ơn những người thân trong gia đình đã giúp đỡ động
viên tôi trong những ngày học tập và hoàn thành luận văn này.
Hà Nội, ngày 26 tháng 12 năm 2011.
Phạm Anh Tuấn

4

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan công trình nghiên cứu này do riêng tôi. Các số liệu và
kết quả nghiên cứu trong luận văn là trung thực và chưa từng được ai công bố
trong bất kỳ nghiên cứu nào khác.

Tác giả


Phạm Anh Tuấn

ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm phổi liên quan thở máy là nguyên nhân phổ biến nhất trong nhiễm
khuẩn bệnh viện ở những trẻ bị bệnh nặng và là nguyên nhân thứ hai sau
nhiễm khuẩn huyết [49], [83].
Đặt nội khí quản và hô hấp hỗ trợ bằng thở máy trong điều trị đã góp
phần cứu sống rất nhiều bệnh nhân, nhưng lại là nguyên nhân thuận lợi gây
viêm phổi liên quan thở máy. Vi khuẩn gây viêm phổi liên quan thở máy
thường là chủng kháng kháng sinh cao, gây ra rất nhiều khó khăn trong công
việc chẩn đoán, điều trị và làm tăng tỷ lệ tử vong, cũng như chi phí của bệnh
nhân nằm viện.
Những bệnh nhân được hô hấp hỗ trợ bằng máy thở có tỷ lệ viêm phổi cao
hơn 6 đến 20 lần so với bệnh nhân không thở máy nằm trong đơn vị hồi sức
[49], [62].

5
Theo các báo cáo gần đây, những yếu tố nguy cơ gây viêm phổi liên
quan thở máy của trẻ em nằm ở khoa hồi sức bao gồm: Những bệnh nhân
dưới 12 tháng tuổi, suy giảm miễn dịch bẩm sinh, bỏng, truyền máu và các
bệnh di truyền…. Nhưng viêm phổi liên quan thở máy ở trẻ sau mổ tim mở
vẫn là vấn đề còn nhiều bàn cãi.
Các nhà phẫu thuật tim mạch cảnh báo rằng trẻ em sau mổ tim có nhiều
nguy cơ cao với viêm phổi liên quan thở máy và có khả năng tăng nguy cơ
kháng thuốc đối với vi khuẩn [58].

Trong những nghiên cứu gần đây cho thấy tần suất viêm phổi liên quan
thở máy ở những trẻ sau mổ tim mở 9% tới 21% và đây là một trong những
nguyên nhân hàng đầu dẫn tới tỷ lệ mắc bệnh và tỷ lệ tử vong của nhóm bệnh
nhân này [27], [59].
Nhằm giúp xác định sớm và cung cấp thêm thông tin về viêm phổi liên
quan thở máy, đặc biệt ở những trẻ em sau mổ tim mở, do vậy chúng tôi
nghiên cứu đề tài này nhằm mục tiêu sau:
1. Xác định tỷ lệ VAP và căn nguyên vi khuẩn gây viêm phổi liên quan
thở máy ở bệnh nhân sau mổ tim mở.
2. Tìm hiểu các yếu tố ảnh hưởng đến viêm phổi liên quan thở máy ở
bệnh nhân sau mổ tim mở.
Chúng tôi hy vọng với kết quả thu được sẽ góp phần chẩn đoán, điều trị
và tiên lượng bệnh nhân viêm phổi liên quan thở máy.
Chƣơng 1
TỔNG QUAN

1.1. NHIỄM KHUẨN BỆNH VIỆN
1.1.1. Vài nét lịch sử

6
1.1.1.1. Thuật ngữ:
- Từ nhiễm khuẩn bệnh viện (Nosocomial infection) có nguồn gốc từ
tiếng Hy Lạp. Noso nghĩa là bệnh Komeion nghĩa là chăm sóc. Đó là một
danh từ cổ được chấp nhận để xác định những nhiễm khuẩn mắc phải khi
đang nằm viện.
1.1.1.2. Vài nét lịch sử
Nhiễm khuẩn bệnh viện tồn tại cùng với sự ra đời của bệnh viện, nhưng
đến giữa thế kỷ XIX nó mới được quan tâm, khi Florence Nightingale bắt đầu
cuộc vận động kế hoạch cải tiến bệnh viện và đưa ra tiêu chuẩn chất lượng
chăm sóc. Iganz và Oliver Wendell Holmes đã công bố kết quả nghiên cứu

của mình là: tỷ lệ trẻ sơ sinh chết ở bệnh viện loại I gấp 7 lần ở bệnh viện loại
II và đưa ra giả thuyết nhiễm khuẩn máu của sốt sau đẻ, nhấn mạnh vai trò
quan trọng của việc rửa tay ở những người tiếp xúc với bệnh nhân Joseph
Lister 1860 công bố "tính nhiễm khuẩn của sốt sau đẻ". Và chứng minh sốt
sau đẻ là một nhiễm khuẩn máu và đưa ra khái niệm phẫu thuật vô khuẩn, với
việc áp dụng rộng rãi phương pháp tiệt khuẩn Lister [41], [42], [79].
- Đầu thế kỷ XX nhiều nghiên cứu nhiễm khuẩn chéo trong bệnh viện
với các bệnh như sởi, thuỷ đậu, ho gà, viêm màng não ở buồng bệnh trẻ em và
những biện pháp phòng ngừa như đeo khẩu trang, phòng cách ly… được áp
dụng [41], [79].
- Những năm 1940 – 1950 kháng sinh đươc sử dụng trong bệnh viện và
người ta nhận ra vai trò của liên cầu khuẩn trong nhiễm khuẩn sản khoa và
ngoại khoa.
- Đầu thập kỷ 60 tụ cầu vàng là nguyên nhân chính gây ra nhiễm nhiễm
khuẩn bệnh viện, tới thập kỷ 70 người ta nhận thấy hơn 60% nhiễm khuẩn
bệnh viện là do vi khuẩn gram (-). Rõ ràng nhiễm khuẩn bệnh viện liên quan

7
chặt chẽ tới các dụng cụ, thủ thuật và việc sử dụng kháng sinh trong điều trị
đặc biệt ở đơn vị điều trị tích cực [43], [50], [83].
- Hai mươi năm qua chúng ta đã chứng kiến sự tăng cường trở lại của
nhiễm khuẩn bệnh viện với những vi khuẩn kháng thuốc như tụ cầu kháng
Methicilin, cầu khuẩn đường ruột và tụ cầu kháng Vancomycin. Trực khuẩn
gram (-) đa kháng sinh, nhiễm khuẩn ở người suy giảm miễn dịch phải nằm
viện đã trở thành một gánh nặng trong chi phí y tế cũng như thách thức đối
với y học [2], [4], [43].
1.1.2. Dịch tễ nhiễm khuẩn bệnh viện.
- Ở người lớn nhiễm khuẩn bệnh viện được ước tính 3-5% bệnh nhân
nhập viện [31], [66], [82] tỷ lệ tử vong khoảng 3,8% với bệnh nhân có biến
chứng này. Nhiễm khuẩn bệnh viện ở trẻ em có tỷ lệ nghịch theo lứa tuổi, tuổi

càng nhỏ càng dễ mắc bệnh nhiễm khuẩn bệnh viện.
- Nhiễm khuẩn bệnh viện có tỷ lệ mắc khác nhau ở những khoa khác
nhau. Theo Huskin [50] tỷ lệ mắc 4 trên 1000 trẻ xuất viện ở khoa nhi chung
và 140 trên 1000 trẻ xuất viện ở khoa điều trị tích cực sơ sinh. Theo Cobb
[31] tỷ lệ mắc nhiễm khuẩn bệnh viện ở khoa điều trị tích cực trẻ em nhiều
gấp 2-5 lần ở phòng điều trị thường.
- Viêm phổi mắc phải bệnh viện là nguyên nhân thường gặp thứ 2
(20%) của nhiễm khuẩn bệnh viện sau nhiễm khuẩn tiết niệu 26%, nhưng
có tỷ lệ tử vong cao nhất (30%) khi có biến chứng này [43], [81], [11]. Ở
khoa điều trị tích cực nhiễm khuẩn bệnh viện chủ yếu là viêm phổi mắc phải,
chiếm 1-2,9% bệnh nhân vào khoa điều trị [31], [66].
- Viêm phổi mắc phải ở bệnh nhân đặt nội khí quản và hô hấp hỗ trợ có
tỷ lệ 20-40% tuỳ từng nghiên cứu [11] và 6 ca cho 1000 ngày thở máy [50] có
tỷ lệ tử vong cao khoảng 48% đặc biệt ở trẻ em sơ sinh và ở bệnh nhân có hội
chứng suy hô hấp (ARDS) tử vong có thể tới 70%-90% [31], [70], [81].

8
1.1.3. Phân loại nhiễm khuẩn bệnh viện
Nhiễm khuẩn bệnh viện thường chia ra làm ba nhóm chính vì có liên
quan tới việc theo dõi, dự phòng và điều trị [50], [57], [11].
+ Nhiễm khuẩn bệnh viện do lây nhiễm các bệnh nhiễm khuẩn ở cộng
đồng ví dụ: nhiễm khuẩn vi rút cúm, vi rút hợp bào hô hấp…
+ Nhiễm khuẩn bệnh viện liên quan tới các dụng cụ, thủ thuật, điều trị,
ví dụ: Nhiễm khuẩn máu do đặt Catheter, do tiêm truyền, viêm phổi sau đặt
nội khí quản, mở khí quản, nhiễm khuẩn tiết niệu sau đặt ống sonde bàng
quang, nhiễm khuẩn vết mổ,…vv.
+ Nhiễm khuẩn bệnh viện ở những cá thể đặc biệt ví dụ: Nhiễm khuẩn
bệnh viện ở trẻ sơ sinh, đẻ non, ở người suy giảm miễn dịch, ghép tạng,
bỏng nặng,…
1.1.4. Những yếu tố nguy cơ nhiễm khuẩn bệnh viện [2], [43].

- Tuổi: Đặc biệt là trẻ sơ sinh, đẻ non.
- Do biến đổi về vi khuẩn chí của người bệnh do nằm viện lâu ngày sử
dụng thuốc kháng sinh kéo dài.
- Do hư hại hàng rào bảo vệ, ví dụ như đặt Catheter, bỏng, chấn
thương, đặt ống nội khí quản….
- Do di vật: van nhân tạo, dụng cụ mạch máu, ống dẫn lưu….
- Do rối loạn tuần hoàn chuyển hoá, ví dụ: bệnh nhân đái đường, suy
thận, suy tim.
- Do suy giảm miễn dịch đặc hiệu và không đặc hiệu, ví dụ như: suy
giảm miễn dịch bẩm sinh, sử dụng thuốc ức chế miễn dịch, suy giảm miễn
dịch mắc phải.
1.2. VIÊM PHỔI MẮC PHẢI BỆNH VIỆN
1.2.1. Định nghĩa:

9
Viêm phổi mắc phải ở bệnh viện là một nhiễm khuẩn phổi xuất hiện ở
bệnh nhân đang nằm viện, không có thời gian ủ bệnh và nhiễm khuẩn đó lúc
vào viện. Thường được chấp nhận một thời gian là 48 - 72 giờ sau khi vào
viện để xác định tính mắc phải của một viêm phổi trong bệnh viện [16], [11].
1.2.2. Cơ chế bệnh sinh
- Cũng như những nhiễm khuẩn khác, viêm phổi mắc phải bệnh viện là
kết quả của hai yếu tố:
+ Sự xâm nhập của vi khuẩn gây bệnh vào phổi về số lượng cũng như
động lực của chúng.
+ Sự suy giảm khả năng bảo vệ của đường hô hấp.
1.2.2.1. Đường xâm nhập của vi khuẩn gây bệnh:
- Theo đường hô hấp tới phổi
+ Hít phải các chất tiết ở đường hô hấp trên chứa vi khuẩn gây bệnh là
bệnh sinh quan trọng nhất. Vi khuẩn chứa trong chất tiết thường là vi khuẩn
nội sinh (của chính bệnh nhân đó). Thường là vi khuẩn định cư ở mũi, răng,

miệng, họng của bệnh nhân từ trước hoặc do trào ngược từ đường tiêu hoá lên
[31], [42], [43], [50], [61], [70].
+ Hít phải các phần tử chứa vi khuẩn ở môi trường hoặc từ các dụng
cụ: khí dung, thở oxy, máy hút,…. bị nhiễm bẩn, đặc biệt là từ tay nhân viên y
tế. Những vi khuẩn này là vi khuẩn ngoại sinh (ở môi trường bệnh viện) có
tính kháng kháng sinh cao [16], [31], [43], [50], [61], [70].
- Theo đường máu tới phổi:
Thường liên quan đến phẫu thuật ngực, bụng [31], [11].
Huskins [50] và Cobb [31] cho rằng hít phải dịch họng chứa vi khuẩn
gây bệnh là cơ chế xâm nhập gây bệnh thường gặp nhất trong viêm phổi mắc
phải bệnh viện.

10
1.2.2.2. Các yếu tố tăng nguy cơ xâm nhập vi khuẩn vào phổi.
- Ống nội khí quản tạo đường trực tiếp đưa vi khuẩn từ không khí, từ hạt
khí dung hay từ dụng cụ bị bẩn xâm nhập vào phổi [26], [61], [83], theo Cobb ống
nội khí quản làm tăng nguy cơ viêm phổi mắc phải lên 7 - 21 lần [29].
- Ống nội khí quản tạo đường dẫn các dịch tiết từ hầu họng xuống phổi,
tăng khả năng hít phải dịch tiết từ họng nhất là ống nội khí quản không có
Cuff [31], [34], [50], [66], [84].
Theo Goodwins 80% trẻ nhỏ đặt ống nội khí quản hít phải tiết dịch ở
họng do ống khí quản không có Cuff. Bệnh nhân được đặt ống NKQ không
có Cuff sẽ hít phải dịch họng gấp 7 lần so với BN được đặt ống nội khí quản
có Cuff (ống nội khí quản ở trẻ nhỏ dưới 5 tuổi là loại ống nội khí quản không
có Cuff) [29].
- Mở khí quản làm tăng nhiễm khuẩn trực tiếp từ không khí và dụng cụ,
giảm khả năng ho khạc của bệnh nhân làm ứ đọng các chất tiết [7], [45], [11].
Huxley và cộng sự chứng minh rằng 70% bệnh nhân hôn mê hít phải
dịch họng so với 40% người bình thường ngủ say hít phải dịch họng [31].
- Các yếu tố khác: Đặt lại ống nội khí quản, thời gian thở máy kéo dài,

liệt cơ hô hấp…. tăng khả năng xâm nhập của vi khuẩn xuống phổi.
1.2.2.3. Suy giảm khả năng bảo vệ của đường hô hấp.
1.2.2.3.1. Cơ chế bảo vệ bình thường của đường hô hấp.
- Bình thường đường hô hấp dưới được coi là vô khuẩn nhờ có các cơ
chế bảo vệ tự nhiên:
+ Bảo vệ cơ học: Nắp thanh môn đóng khi ta nuốt, phản xạ ho để tống
các dị vật và các chất ứ đọng ở đường hô hấp ra ngoài, đường hô hấp được
bọc lót một lớp tế bào (tế bào lông chuyển, tế bào tiết nhày, tế bào có chân) và
một lớp chất nhày luôn bắt giữ dị vật nhỏ (5-7 micromet) bài tiết chúng ngược
lên họng và nuốt xuống dạ dày nhờ chuyển động ngược của các lông chuyển.

11
Ngoài ra còn có hệ thống bảo vệ cơ học của đường hô hấp trên để duy trì cho
không khí vào phổi sạch, ấm, ẩm [46].
+ Bảo vệ miễn dịch: Các đại thực bào của bạch cầu đa nhân, các tế bào
của đường hô hấp dọn sạch, bắt giữ các dị vật nhỏ: vi khuẩn, vi rút, khi xâm
nhập xuống phế nang. Kháng thể bề mặt (IgAs) gắn với các Polypeptit do
niêm mạc hô hấp tiết ra có tác dụng trung hoà và phân huỷ các tác nhân gây
bệnh. Các kháng thể dịch thể đặc hiệu IgM, IgG cũng có mặt khi có phản ứng
viêm để tiêu diệt vi khuẩn. Ngoài ra các chất Lisozym, Lactopherin,
interferon cũng có mặt tham gia bảo vệ đường hô hấp [16], [46].
1.2.2.3.2. Các yếu tố làm khả năng bảo vệ đường hô hấp
(+) Sự suy giảm bảo vệ tại chỗ đường hô hấp.
- Mở khí quản đặt ống nội khí quản, các sonde hút đờm tác động trực
tiếp làm tổn thương niêm mạc đường hô hấp, làm thay đổi độ ẩm, nhiệt độ
không khí vào đường hô hấp gây tổn thương [26], [31], [66].
- Ống nội khí quản như một dị vật của đường hô hấp, làm giảm phản xạ
ho gây ứ đọng các chất tiết [31], [43], [50], [81].
- Suy giảm khả năng bảo vệ tại chỗ còn xảy ra, ở bệnh nhân bị bệnh
phổi tắc nghẽn mãn tính, bệnh xơ nang phổi, dãn phế quản, phù phổi, chấn

thương, dị dạng, bẩm sinh ở tim, phổi, lồng ngực.
- Các tổn thường đường hô hấp do khói thuốc, thuốc mê… cũng như
sau nhiễm vi rút đường hô hấp làm giảm khả năng bảo vệ tại chỗ của đường
hô hấp [13], [16], [46].
+ Suy giảm miễn dịch toàn thân ảnh hưởng tới khả năng bảo vệ đường
hô hấp.
- Bệnh nhân suy dinh dưỡng, suy kiệt do bệnh nặng, thiếu máu…
- Bệnh nhân giảm bạch cầu hạt, bệnh nhân ung thư phải dùng hoá trị
liệu kéo dài.

12
- Bệnh nhân suy giảm miễn dịch mắc phải, bẩm sinh [2], [29], [46], [61].
[70], [81].
1.2.2.4. Vi khuẩn viêm phổi mắc phải bệnh viện.
1.2.2.4.1. Vi khuẩn định cư ở đường hô hấp trên
Vi khuẩn định cư ở họng ở người khỏe mạnh, họng là nơi định cư
thường xuyên và không thường xuyên của một số loại vi khuẩn gây bệnh. Các
vi khuẩn này chỉ gây bệnh khi cơ chế phòng vệ của vật chủ suy giảm. Tùy
theo lứa tuổi và địa dư mà tỷ lệ định cư của vi khuẩn có khác nhau về chủng
loại cũng như về số lượng. Theo Đoàn Mai Phương [13] ở trẻ sơ sinh khỏe có
tỷ lệ tụ cầu vàng (48%) và trực khuẩn mủ gram (-) cao nhất định cư ở họng.
Trẻ em càng lớn tỷ lệ này càng giảm cho tới 6 tháng tuổi không còn trực
khuẩn gram (-) định cư ở họng và tới 12 tháng tuổi tỷ lệ tụ cầu là 4%. Ở
người khỏe mạnh rất ít khi có vi khuẩn này định cư ở họng.
1.2.2.4.2 Đặc điểm vi khuẩn viêm phổi mắc phải bệnh viện
- Vi khuẩn viêm phổi ở cộng đồng.
Ở trẻ từ 2 tháng đến 5 tuổi, vi khuẩn gây viêm phổi ở cộng đồng chủ
yếu là Haemophilus influenza và phế cầu. Trong những năm gần đây một số
vi khuẩn khác như Moraxella catarrhalis, Legioella pneumonia chiếm tỷ lệ
không nhỏ gây viêm phổi cộng đồng. Ở trẻ em dưới 2 tháng tuổi viêm phổi

cộng đồng thường do vi khuẩn này nhạy cảm với kháng sinh thông thường
[15], [14], [16], [18].
- Vi khuẩn gây viêm phổi bệnh viện.
Không giống như viêm phổi mắc phải ở cộng đồng, vi khuẩn viêm phổi
mắc phải bệnh viện chủ yếu là vi khuẩn gram (-) (chiếm hơn 2/3 các trường
hợp) vi khuẩn gram (+) (chiếm ít hơn 1/3 trường hợp) .Tụ cầu là các vi khuẩn
gram (+) chủ yếu gây viêm phổi mắc phải bệnh viện, các vi khuẩn gram (-)

13
chủ yếu là Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumonia chiếm một tỷ lệ
cao đặc biệt ở trẻ sơ sinh [31], [50] .
- Trực khuẩn mủ xanh. (Pseudmonas aeruginosa)
+ Đặc điểm vi khuẩn :
Là vi khuẩn gram (-) ưa khí (có thể yếm khí) sống trong đất, nước và
môi trường nghèo chất dinh dưỡng. Ở bệnh viện người ta tìm thấy vi khuẩn
này ở khắp nơi, đặc biệt là những chỗ ẩm ướt như vòi nước, bồn nước rửa tay,
bình làm ẩm, dụng cụ khí dung, thậm chí trong một số dung dịch sát khuẩn. Ở
người bình thường được tìm thấy ở da: 0-2%, mũi họng: 0-6%, ở phân 2,6% -
24% và cao tới 50% ở người đang nằm viện dùng kháng sinh, bệnh nhân thở
máy, bệnh nhân sử dụng hóa trị liệu.
+ Khả năng gây bệnh.
- Khả năng gây bệnh của trực khuẩn mủ xanh nhờ hai đặc tính là khả
năng bám dính và thực bào do cấu trúc lông và chất nhày Polysacharide.
- Khả năng tiết ra độc tố và các gen ngoại bào, có khả năng phá vỡ
hàng rào cơ học, tan máu hoại tử tổ chức làm mất hóa ứng động bạch cầu, do
đó trực khuẩn mủ xanh có thể xâm nhập vào máu gây bệnh cho bất cứ tổ chức
nào của cơ thể. Tuy nhiên trực khuẩn mủ xanh ít khi gây bệnh trên người
khỏe mạnh mà chủ yếu gây bệnh ở người có cơ chế phòng vệ tại chỗ hoặc
toàn thân bị tổn hại [18], [28], [63], [76].

14
- Klebsiella
+ Đặc điểm vi khuẩn:
+ Klebsiella là trực khuẩn gram (-) có vỏ bọc thuộc họ vi khuẩn đường
ruột, vi khuẩn sống định cư ở nhiều nơi trên cơ thể người khỏe mạnh đặc biệt
là họng và đường tiêu hóa trẻ sơ sinh. Các chủng vi khuẩn Klebsiella được
phân biệt dựa vào kháng nguyên vỏ đặc trưng (75typ). Trong lâm sàng người
ta thường phân biệt ba loại Klebsiella: K.Ozaenae, K.pneumonia, K.
rhinoscleromatis.
+ Khả năng gây bệnh
Klebsiella gây bệnh ở nhiều nơi như phổi, tiết niệu, phúc mạc, máu
….đặc biệt từ năm 1985 có rất nhiều thông báo về các vụ dịch Klebsiella ở
các đơn vị điều trị tích cực sơ sinh, các vụ dịch này vẫn xuất hiện ở nhiều nơi
trên thế giới [35], [36], [45]. Klebsiella là vi khuẩn đường ruột quan trọng
nhất gây bệnh ở người, đặc biệt nhiễm khuẩn bệnh viện do tần suất gây bệnh
cũng như tính đa kháng kháng sinh của chúng.
- Acinetobacter:
+ Đặc điểm vi khuẩn
Là trực khuẩn gram (-) thuộc họ Neisseriaceac có vỏ ưa khí, phân bố
rộng rãi trong tự nhiên ở đất và nước, nước cống, trên động vật, thực phẩm
tươi sống và trên thực phẩm bảo quản. Acinetobarter có thể định cư trên da
người khoẻ mạnh, trên tay nhân viên y tế, bệnh nhân đang nằm viện, trong cơ
thể người chúng có thể định cư ở họng, bộ phận sinh dục, trực tràng hậu môn
người khỏe và người bệnh. Trong môi trường bệnh viện Acinetobacter được
tìm thấy ở những nơi ẩm ướt: chậu nước rửa, dụng cụ khí dung, máy thở và
dụng cụ y tế khác.

15
+ Khả năng gây bệnh
Các nhiễm khuẩn ở trẻ em do Acinetobacter thường gặp là: viêm phổi,

nhiễm khuẩn tiết niệu, nhiễm khuẩn vết mổ, nhiễm khuẩn máu, viêm màng não …
- Tụ Cầu vàng: (Staphylococcus arueus)
+ Đặc điểm vi khuẩn
Là cầu khuẩn gram (+) phát triển ở điều kiện ái khí tùy tiện, định cư
trên da và niêm mạc người, đặc biệt là niêm mạc mũi với tỷ lệ dưới 30% tỷ lệ
này rất cao ở bệnh nhân đang nằm viện, đái đường, suy thận ….
+ Khả năng gây bệnh
Khả năng gây bệnh của tụ cầu vàng do chúng tiết ra các men như
Hemolysin, leuociden, ….giúp vi khuẩn xâm nhập gây bệnh và lan tràn vào
máu gây bệnh ở nhiều cơ quan khác nhau, tiết ra độc tố như: độc tố da, độc tố
ruột và gây ra hội chứng sốc độc tố. Tụ cầu vàng có thể gây bệnh bất cứ cơ
quan nào của cơ thể nhiều nhất là da, cơ, xương, khớp, máu , phổi …
1.3. VIÊM PHỔI LIÊN QUAN THỞ MÁY.
1.3.1. Định nghĩa: Viêm phổi liên quan thở máy (VAP) là viêm phổi mới
xuất hiện ít nhất 48h sau đặt nội khí quản và thở máy.
1.3.2. Nguyên nhân suy hô hấp cấp, chỉ định và biến chứng đặt ống NKQ
và thở máy hỗ trợ.
1.3.2.1. Nguyên nhân suy hô hấp cấp
+ Suy hô hấp thường do một hoặc phối hợp 5 cơ chế bệnh sinh sau:
- Giảm thông khí phế nang.
- Mất cân bằng thông khí và tưới máu.
- Giảm khuếch tán khí qua màng mao quản phế nang.
- Shunt động tĩnh mạch phổi.
- Giảm nồng độ oxy khí thở vào [5], [60], [66].

16
+ Nguyên nhân suy hô hấp cấp có thể chia làm hai nhóm:
- Suy hô hấp do tổn thương tại hệ hô hấp:
+ Đường hô hấp trên viêm nắp thanh quản cấp, áp xe thành sau họng,
dị vật thanh quản…

+ Đường hô hấp dưới: Viêm tiểu phế quản, phế quản phế viêm, dị vật
đường thở, hen phế quản…
+ Nhu mô phổi: Viêm phổi, phù phổi, hội chứng suy hô hấp cấp(
ARDS), xẹp phổi,…
+ Màng phổi: Tràn dịch, máu màng phổi, viêm mủ màng phổi, tràn khí
màng phổi,…
- Nguyên nhân ngoài hệ hô hấp.
+ Thần kinh trung ương: Nhiễm khuẩn thần kinh, tăng áp lực nội sọ,
xuất huyết não chấn thương sọ não, động kinh, ngộ độc thuốc,…
+ Thần kinh cơ: Bệnh cơ bẩm sinh, viêm đa rễ thần kinh, ép tuỷ rối
loạn điện giải, do thuốc, nhược cơ…
+ Thành ngực, trung thất, cơ hoành, ổ bụng: chấn thương ngực, u trung
thất, chướng bụng, dịch ổ bụng, thoát vị hoành.
+ Tim mạch: Sốc, suy tim, tắc mạch phổi…
+ Nguyên nhân khác: nhiễm khuẩn, uốn ván, bạch hầu, ngộ độc, rắn
cắn, rối loạn điện giải,…
Theo Vũ Văn Đính [5] nguyên nhân suy hô hấp do thương tổn tại hệ hô
hấp là 25 - 30%. Ở trẻ em theo Đặng Phương Kiệt [9] nguyên nhân suy hô
hấp do bệnh lý đường hô hấp là 60%, do tổn thương hệ thần kinh trung ương
là 25%.
1.3.1.2. Chỉ định đặt ống NKQ [15], [27], [67], [80]
- Ngừng thở
- Thiếu Ôxy (PaO
2
< 50mmHg) khi thở ôxy>50%.

17
- Tắc đường hô hấp trên
- Xuất tiết nhiều đờm dãi
- Cơ hô hấp suy yếu do bệnh hay do thuốc.

- Tránh hít (bảo vệ đường thở) khi có nguy cơ, ví dụ: rửa dạ dày ở bệnh
nhân hôn mê
- Bệnh nhân được gây mê phẫu thuật đặc biệt sau mổ tim …
1.3.2.3 Biến chứng do đặt ống NKQ và thở máy hỗ trợ
Biến chứng có thể xảy ra bất cứ lúc nào khi đang đặt ống NKQ và thở
máy và có thể cả khi thôi đặt ống NKQ và thở máy [4], [24], [67].
- Biến chứng sớm:
+ Thiếu ôxy, loạn nhịp, ngừng tim
+ Chấn thương: mũi, răng, họng, thanh khí quản
+ Hít phải dịch họng, dạ dày
+ Ống sai vị trí
- Biến chứng muộn:
+ Nhiễm khuẩn: mũi, tai giữa, xoang, khí phế quản, phổi,…
+ Phù nề, dày dính, viêm loét, xơ, sẹo đường hô hấp,…
+ Chấn thương khí áp, vỡ phế nang, xẹp phổi, xơ phổi,…
Viêm phổi liên quan thở máy là một trong những biến chứng thường gặp,
khó phát hiện, làm tăng nguy cơ tử vong ở bệnh nhân vốn đã bị bệnh nặng.
1.3.3. Đặc điểm viêm phổi liên quan thở máy.
VAP là trường hợp đặc biệt của viêm phổi bệnh viện vì:
- Tỷ lệ mắc cao: 7-14% [42], [81], [84]
- Tỷ lệ tử vong cao 48% [42], [81], [11]
- Vi khuẩn gây bệnh là vi khuẩn đa kháng kháng sinh, có độc lực mạnh,
chủ yếu là Pseudomonas aeruginosa, Staphylococus aureus, Klebsiella
pneumonia, Acinetobacter, Enterobacter… Đa số có nguồn gốc nội sinh khó
dự phòng và một số có nguồn gốc ngoại sinh từ môi trường bệnh viện.

18
- Bệnh nhân mắc các bệnh rất nặng, suy giảm sức đề kháng do suy kiệt,
suy dinh dưỡng, sau phẫu thuật lớn (ngực, bụng), nhiễm khuẩn nặng sốc
nhiễm khuẩn, nhiễm khuẩn máu, hôn mê, mất tỉnh táo do dùng thuốc an thần,

giảm đau, bệnh phổi, phải thở máy dài ngày, yếu, liệt cơ hô hấp, nhiễm bẩn
ống thở [2], [81], [84], [11].
- Bệnh nhân cần phải can thiệp bằng các dụng cụ: hút đờm, khí dung,
máy thở, ống sonde dạ dày, ống dẫn lưu bàng quang…
- Bệnh nhân được sử dụng kháng sinh, thuốc ức chế miễn dịch, thuốc
giảm axit dạ dày tăng khả năng định cư, kháng sinh của vi khuẩn [84], [11].
- Việc chẩn đoán viêm phổi liên quan thở máy thường là muộn, khó
điều trị, do đó có tỷ lệ tử vong cao [84], [11].
1.3.3.1. Đặc điểm viêm phổi liên quan thở máy bệnh nhân sau mổ tim mở.
- Tỷ lệ VAP và tỷ lệ tử vong do VAP ở bệnh nhân sau mổ tim mở cao.
- Các bệnh nhân tim bẩm sinh (thông liên thất, thông liên nhĩ, bất
thường tĩnh mạch phổi, đảo gốc động mạch, fallot 4, thất phải 2 đường ra…)
trước mổ thường là những trẻ cân nặng thấp, viêm phổi tái đi tái lại nhiều lần,
suy tim, chậm lớn, chậm phát triển về tinh thần vận động, suy giảm hệ thống
miễn dịch…. Ảnh hưởng lớn đến kết quả phẫu thuật, chăm sóc hậu phẫu, tăng
thời gian thở máy, tăng nguy cơ nhiễm khuẩn, khả năng kháng thuốc, đặc biệt
nguy cơ viêm phổi liên quan thở máy.
- Bệnh nhân trong quá trình phẫu thuật tim mở thường có thời gian dài,
nhiều kỹ thuật khó, như cắt xương ức, cắt tuyến hung, mở ngực, chạy tuần
hoàn ngoài cơ thể, cặp động mạch chủ, ngừng tim…, vì vậy trẻ sau mổ tim
cần có thời gian thích nghi với những thay đổi về đông máu, nội môi, nội tiết,
miễn dịch,… sau quá trình phẫu thuật.

19
- Bệnh nhân sau mổ tim mở có nhiều các biến chứng như suy tim, rối
loạn nhịp tim, tràn dịch, tràn máu màng tim, màng phổi, suy thận…do vậy trẻ
chuyển hồi sức ngoại thường kèm theo các dẫn lưu (trung thất, màng phổi,
thẩm phân phúc mạc…). Đây là nguy cơ để các vi khuẩn xâm nhập vào cơ thể.
- Chẩn đoán VAP sau mổ tim bẩm sinh rất khó do các tiêu chuẩn chẩn
đoán được nhiều tác giả sử dụng dễ nhầm với những triệu chứng của hệ thống

tuần hoàn.
1.3.4. Chẩn đoán viêm phổi liên quan thở máy.
1.3.4.1. Các tiêu chuẩn chẩn đoán VAP:
Dựa vào các dấu hiệu:
+ Lâm sàng:
- Sốt >38,5
0
C hoặc thân nhiệt không ổn định mà không phát hiện được
nguyên nhân nào khác.
- Xuất hiện đờm mủ mới hoặc thay đổi tính chất của đờm, thay đổi
hoặc tăng các triệu chứng hô hấp.
- Nghe phổi có ran ẩm, ran nổ, ran phế quản.
- Nhịp tim tăng > 170 lần/phút hoặc tăng > + 2SD
+ Xét nghiệm:
- Công thức máu: Bạch cầu máu dưới 4 G/l hoặc trên 15 G/l, bạch cầu
trung tính chưa trưởng thành (bran form >10%)
- Chụp Xquang phổi: Có 2 phim chụp tim phổi có hình ảnh thâm nhiễm
mới hoặc tiến triển dai dẳng, hình ảnh đông đặc phổi mà xuất hiện ít nhất sau
48h thở máy.
- Các xét nghiệm chụp Xquang phổi, công thức máu và các dấu hiệu
lâm sàng như sốt, tăng tiết đờm mủ, chưa đủ tin cậy để chẩn đoán vì cho tỷ lệ
âm tính giả và dương tính giả cao [56].

20
- Như vậy chẩn đoán đòi hỏi một tiêu chuẩn là bằng chứng nhiễm
khuẩn ở phổi hay xác định được một hay nhiều mầm bệnh gây bệnh ở phổi
trên bệnh nhân đặt ống NKQ và thở máy.
- Một vấn đề quan trọng là sau đặt ống NKQ, vi khuẩn định cư trong
họng bệnh nhân sẽ lan xuống đường hô hấp dưới và định cư ở đó sau vài giờ,
do đó phương pháp xác định vi khuẩn gây bệnh viêm phổi phải phân biệt với

các vi khuẩn định cư ở đường hô hấp dưới trên bệnh nhân đặt ống NKQ và
thở máy [29].
- Có nhiều phương pháp xác định vi khuẩn gây viêm phổi ở bệnh nhân
đặt ống NKQ và thở máy, mỗi phương pháp có những ưu điểm, nhược điểm
riêng, cũng có như độ nhạy, độ đặc hiệu, độ chính xác riêng. Ba phương pháp
hiện tại đang áp dụng là:
+ Phương pháp bàn chải phế quản có bảo vệ (PSB)
+ Phương pháp rửa phế quản phế nang (BAL)
+ Phương pháp hút dịch phế quản qua NKQ (EA)
Ngoài ra còn nhiều phương pháp khác như: chọc hút phổi qua da, sinh
thiết phổi mở….
1.3.4.2. Phương pháp bàn chải phế quản có bảo vệ (PSB)
Hiện là phương pháp có giá trị để chẩn đoán viêm phổi liên quan thở
máy ở ngưỡng 10
3
UFC/1ml [23, 30, 47, 77].
* Ưu điểm:
+ Độ nhạy và độ đặc hiệu là 70-80% tuỳ tác giả
+ Bệnh phẩm có định hướng và có bảo vệ
* Nhược điểm:
+ Thủ thuật xâm nhập có chảy máu
+ Cần 1 máy soi PQ ống mềm
+ Không thực hiện được ở bệnh nhân suy hô hấp nặng đang thở máy.

21
+ Tỷ lệ dương tính giả 30%, âm tính giả 30%. Ở bệnh nhân đã sử dụng
kháng sinh trước đó tỷ lệ âm tính giả cao hơn.
+ Dịch PQ lấy được ít 0,001ml
+ Với bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính dương tính giả cao hơn
+ Với ngưỡng dưới 10

2
UFC/1ml có thể trở thành 10
3
UFC/1ml những
ngày sau.
+ Tính chính xác của phương pháp còn bàn cãi, vì tỷ lệ 25% không phù
hợp giữa 2 lần làm trong cùng một vùng. Một số tác giả tỏ ra dè dặt về giá trị
của PSB trong chẩn đoán viêm phổi mắc phải ở bệnh viện [11].
* Khắc phục:
+ Có tác giả sử dụng phương pháp bàn chải PQ có bảo vệ mù. Như vậy
không cần máy soi, không cần kỹ thuật xâm nhập, thực hiện được ở bệnh
nhân thở máy, vì không nhất thiết phải lấy bệnh phẩm có định hướng do 80%
vi khuẩn gây bệnh viêm phổi tìm thấy bên phổi lành.
1.3.4.3. Phương pháp rửa phế quản phế nang (BAL) [23]
Cho phép cấy định hướng vi khuẩn và tính được các tế bào khác nhau
thu được ở dịch PQ.
* Ưu điểm:
- Lấy được lượng dịch PQ lớn ở vùng thăm dò
- Soi kính hiển vi biết được các thông tin về tế bào như sự hiện diện của
vi khuẩn nội bào chứng cứ của nhiễm khuẩn phổi, tế bào bạch cầu đa nhân, tế
bào biểu mô, vi khuẩn, độ nhạy 86%, độ đặc hiệu 96%.
* Nhược điểm:
- Là thủ thuật xâm nhập
- Khó thực hiện được ở bệnh nhân đang suy hô hấp nặng
- Đòi hỏi sử dụng nội soi phế quản có ống soi mềm
- Giá thành đắt
Ngưỡng nuôi cấy định lượng của phương pháp này là lớn hơn hoặc
bằng 10
4
UFC/1ml hoặc có hơn 7% tế bào có vi khuẩn nội bào.

22
1.3.4.4. Phương pháp hút dịch khí phế quản qua ống NKQ (EA)
* Ưu điểm:
- Là phương pháp đơn giản dễ thực hiện
- Giá thành rẻ, thực hiện trên bệnh nhân suy hô hấp nặng.
* Nhược điểm:
- Bệnh phẩm không được bảo vệ
- Dương tính giả và âm tính giả là 20% so với phương pháp bàn chải
phế quản có bảo vệ.
- Tiêu chuẩn cấy định lượng của phương pháp này là lớn hơn hoặc bằng
10
4
UFC/1ml được chấp nhận là viêm phổi.
Các nghiên cứu gần đây đã so sánh kỹ thuật EA và kỹ thuật PSB và
BAL đã chứng tỏ một mối tương quan tốt giữa 2 kỹ thuật. Kỹ thuật EA và với
cấy định lượng VK đạt được độ nhạy là 70%, độ đặc hiệu là 72%. Do đó kỹ
thuật EA có thể thay thế kỹ thuật PSB và BAL để chẩn đoán viêm phổi liên
quan thở máy khi các kỹ thuật này không thể hoặc không cần thiết thực hiện
[23], [33], [55], [67], [76].
1.3.4.5. Chẩn đoán VAP .
Chẩn đoán VAP ở trẻ em rất khó khăn và nhiều sai số. Theo Huskins
[50] ở trẻ các dấu hiệu lâm sàng như nghe phổi và đờm mủ có lợi ích cho
chẩn đoán nhưng độ tin cậy thấp, dấu hiệu Xquang phổi khó phân định các
tổn thương khác không phải là viêm phổi. Cấy VK bằng phương pháp EA
không định lượng VK dễ nhầm với VK định cư ở đường hô hấp trên sau đặt
ống NKQ vài ngày. Những phương pháp xác định VK xâm nhập như PSB,
BAL không thể thực hiện ở trẻ nhỏ vì ống nội soi phế quản quá to, hơn nữa
tình trạng bệnh nhân quá nặng khó có thể thực hiện kết quả khó phân định khi
bệnh nhân đã dùng kháng sinh. Vì vậy gần như chúng ta không thấy có tiêu

chuẩn vàng để chẩn đoán viêm phổi mắc phải bệnh viện cũng như viêm phổi
liên quan thở máy.

23
Do gặp nhiều khó khăn và hạn chế trong chẩn đoán, điều trị, tiên lượng
bệnh vì vậy mà đã có nhiều tác giả đưa ra nhiều tiêu chuẩn, bảng điểm khác
nhau, giúp cho người thầy thuốc có thể chẩn đoán sớm và điều trị sớm VAP.
Trong nghiên cứu này chúng tôi sử dụng bảng CPIS (Clinical pulmonary
infection score) được Pugin và cộng sự [77] đưa vào nghiên cứu và ứng dụng
đầu tiên năm 1991 để chẩn đoán viêm phổi liên quan thở máy. Sau đó bảng
điểm CPIS này đã được nhiều tác giả trong và ngoài nước chứng minh độ
nhậy, độ đặc hiệu, cũng như sử dụng làm công cụ để chẩn đoán, điều trị và
tiên lượng về VAP.

24
BẢNG ĐIỂM CHẨN ĐOÁN VIÊM PHỔI LIÊN QUAN THỞ MÁY
CPIS (Clinical pulmonary infection score).
Tiểu chuẩn
Điểm
Ngày




Tiêu chuẩn 1: Nhiệt độ:
- Từ 36,5
0
C - 38,4
0
C: 0 điểm.

- Từ 38,5
0
C - 38,9
0
C: 1 điểm
- Trên 39
0
C hoặc dưới 36
0
C: 2 điểm





Tiêu chuẩn 2: Công thức bạch cầu máu (mm
3
):
- Từ 4000-11000: 0 điểm
- Dưới 4000 hoặc trên 11000: 1 điểm
(Cộng 1 điểm nếu bạch cầu đa nhân trung tính trên 50%)




Tiêu chuẩn 3: Dịch tiết phế quản:
- Không có: 0 điểm
- Có nhưng không có mủ: 1 điểm
- Có mủ: 2 điểm

Tiêu chuẩn 4: Tỷ số PaO
2
/FiO
2
(mmHg)
- Trên 240: 0 điểm
- Có ARDS: 0 điểm
- Dưới 240: 2 điểm




Tiêu chuẩn 5: X-quang phổi:
- Không có thâm nhiễm: 0 điểm
-Thâm nhiễm lan tỏa : 1 điểm
- Thâm nhiễm khu trú: 2 điểm




Tiêu chuẩn 6: Tiến triển của thâm nhiễm phổi:
- Không tiến triển: 0 điểm
- Tiến triển: 2 điểm
(Loại trừ ARDS và phù phổi)

Tiêu chuẩn 7: Cấy dịch phế quản:
- Không mọc, số lượng ít: 0 điểm
- Số lượng trung bình hoặc nặng: 1 điểm
(Nếu cùng loại vi khuẩn với nhuộm Gram cộng 1 điểm)




Tổng điểm (0-14):





*Chú ý :
- Nếu CPIS trên 6 điểm: VAP.
- Thời điểm 48 giờ đánh giá 5 tiêu chuẩn đầu.
- Thời điểm 72 giờ, đánh giá cả 7 tiêu chuẩn.
- Dùng CPIS để đánh giá đáp ứng điều trị, sau 6 ngày CPIS < 6 điểm
điều trị có đáp ứng.

25
Chƣơng 2
ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU.
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn.
- Bệnh nhân ngay sau khi mổ tim mở được chuyển vào điều trị tại khoa
hồi sức ngoại Bệnh viện Nhi Trung ương.

- Những bệnh nhân này không bị viêm phổi và thở máy trước phẫu
thuật.
- Bệnh nhân nghiên cứu từ 0h tuổi đến 15 tuổi.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ.
- Bệnh nhân mắc tim bẩm sinh kết hợp các bệnh thuộc hệ hô hấp khác
(hẹp khí phế quản, nang phổi, thiểu sản phổi…vv)
2.1.3. Xác định bệnh nhi viêm phổi liên quan đến thở máy dựa vào
- Trong nghiên cứu này chúng tôi dùng bảng điểm CPIS làm công cụ
chẩn đoán VAP.