đánh giá đáp ứng với kháng sinh trị liệu trong điều trị viêm phổi cộng đồng trên bệnh nhi 2 59 tháng tuổi tại khoa hô hấp bệnh viện nhi đồng 1

Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (4.33 MB, 162 trang )

Trang 1<div class="page_container" data-page="1">

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH---

</div>Trang 2<div class="page_container" data-page="2">

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌCPGS.TS. PHAN HỮU NGUYỆT DIỄM

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - NĂM 2023

</div>Trang 3<div class="page_container" data-page="3">

LỜI CẢM ƠN

Đầu tiên, tơi kính bày tỏ lịng tri ân sâu sắc đến cô PGS.TS. Phan Hữu NguyệtDiễm – Giảng viên cao cấp của Bộ môn Nhi, Đại học Y Dược Thành phố Hồ ChíMinh đã ln tận tình hướng dẫn, động viên và giúp đỡ tơi rất nhiều trong suốt qtrình học tập và hồn thành luận văn này.

Tơi xin chân thành cảm ơn sự giảng dạy và hỗ trợ của quý Thầy Cô Bộ mônNhi Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh trong suốt q trình tơi học tập.

Tơi xin gởi lời cảm ơn chân thành nhất đến Ban giám đốc, tập thể Khoa Hôhấp – BV Nhi Đồng 1, đã hỗ trợ tơi hết mình trong suốt q trình thu thập số liệu chođề tài nghiên cứu của tôi.

Tôi xin chân thành cảm ơn các bệnh nhi và thân nhân bệnh nhi đã tin tưởng tôivà đồng ý tham gia nghiên cứu, tạo điều kiện thuận lợi để tơi hồn thành luận văn

Tác giả luận văn

Lê Bình Bảo Tịnh

</div>Trang 4<div class="page_container" data-page="4">

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tơi. Các số liệu vàkết quả nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳcơng trình nào khác.

Tác giả luận văn

Lê Bình Bảo Tịnh

</div>Trang 5<div class="page_container" data-page="5">

MỤC LỤCTRANG PHỤ BÌA

MỤC LỤC

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮTDANH MỤC CÁC BẢNG

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒDANH MỤC CÁC SƠ ĐỒĐẶT VẤN ĐỀ

CÂU HỎI NGHIÊN CỨUMỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

CHƯƠNG 1.TỔNG QUAN TÀI LIỆU ... 4

1.2.1 Nghiên cứu trong nước ... 29

1.2.2 Nghiên cứu ngoài nước ... 32

CHƯƠNG 2.ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ... 36

2.1 THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU ... 36

2.2 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU ... 36

</div>Trang 6<div class="page_container" data-page="6">

2.2.1 Dân số mục tiêu ... 36

2.2.2 Dân số chọn mẫu ... 36

2.2.3 Tiêu chuẩn chọn mẫu ... 36

2.2.4 Cỡ mẫu nghiên cứu ... 37

2.2.5 Kỹ thuật chọn mẫu ... 37

2.2.6 Công cụ thu thập số liệu ... 38

2.3 CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH NGHIÊN CỨU ... 38

2.4 SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU ... 40

2.5 LIỆT KÊ VÀ ĐỊNH NGHĨA BIẾN SỐ ... 41

2.5.1 Xử lí số liệu ... 41

2.5.2 Liệt kê biến số ... 41

2.5.3 Định nghĩa biến số ... 47

2.6 THU THẬP VÀ XỬ LÝ SỐ LIỆU ... 51

2.6.1 Phương pháp thu thập số liệu... 51

2.6.2 Công cụ thu thập số liệu ... 52

2.6.3 Kiểm soát sai lệch ... 52

2.7 ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU ... 52

CHƯƠNG 3.KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ... 53

3.1 ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ HỌC – LÂM SÀNG – CẬN LÂM SÀNG ... 53

</div>Trang 7<div class="page_container" data-page="7">

3.2.3 Phân tích mối tương quan giữa các yếu tố LS, CLS trong đáp ứng kháng

sinh bước 1 ... 70

3.3 TỶ LỆ CÁC TÁC NHÂN GÂY BỆNH TRONG NHỮNG TRƯỜNG HỢPKHÔNG ĐÁP ỨNG KHÁNG SINH BƯỚC 1 ... 74

3.3.1 Tỷ lệ phát hiện tác nhân gây bệnh ... 74

3.3.2 Tác nhân phát hiện được bằng phương pháp PCR ... 75

3.3.3 Tác nhân gây bệnh phát hiện qua nuôi cấy mẫu NTA ... 77

3.3.4 Kháng sinh đồ một số tác nhân ... 79

3.4 LÝ DO ĐỔI KHÁNG SINH VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ ... 81

3.4.1 Tỷ lệ đáp ứng kháng sinh sau kháng sinh bước 1 ... 81

4.3.1 Tỷ lệ phát hiện tác nhân gây bệnh ... 104

4.3.2 Tác nhân phát hiện được bằng phương pháp PCR ... 106

4.3.3 Kháng sinh đồ một số tác nhân ... 107

4.4 TỶ LỆ ĐỔI KHÁNG SINH VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ ... 109

</div>Trang 8<div class="page_container" data-page="8">

4.4.1 Tỷ lệ đổi kháng sinh... 1094.4.2 Kết quả điều trị ... 1114.5 HẠN CHẾ CỦA NGHIÊN CỨU ... 112

KẾT LUẬNKIẾN NGHỊ

TÀI LIỆU THAM KHẢOPHỤ LỤC

</div>Trang 9<div class="page_container" data-page="9">

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

TIẾNG ANH

AIDS Acquired Immunodeficiency Syndrome - Hội chứng suy giảmmiễn dịch mắc phải

BAL Bronchoalveolar Lavage - Rửa phế quản phế nang

CA-MRSA Community-Associated Methicillin - Resistant Staphylococcusaureus – Tụ cầu vàng kháng methicillin mắc phải trong cộng đồngCT Computed Tomography - Chụp cắt lớp điện toán

ERS European Respiratory Society - Hội Hô hấp Châu Âu

FEV1 Forced Expiratory Volume in the first second – Thể tích thở ragắng sức trong giây đầu tiên

FVC Forced Vital Capacity - Dung tích sống gắng sức

HI - NTHI Haemophilus influenzae – nontypeable Haemophilus influenzae

Hib Haemophilus influenzae type b

HIV Human Immunodeficience – Bệnh suy giảm miễn dịch mắc phảiNTA Nasotracheal Aspiration - Hút dịch mũi khí quản

PCR Polymerase Chain Reaction

</div>Trang 11<div class="page_container" data-page="11">

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1.1. Các tác nhân phổ biến nhất gây VPCĐ theo nhóm tuổi 6 ... 6

Bảng 1.2. Các đặc điểm quan trọng của bệnh sử ở trẻ bị viêm phổi... 9

Bảng 1.3. Dấu hiệu gợi ý tác nhân gây bệnh ... 11

Bảng 1.4. Các loại bệnh phẩm và xét nghiệm chẩn đoán ... 18

Bảng 1.5. Lựa chọn kháng sinh cho VPCĐ theo tác nhân gây bệnh 27,54 ... 27

Bảng 1.6. Lựa chọn kháng sinh điều trị VPCĐ theo tuổi và bệnh cảnh LS 27,54 ... 27

Bảng 2.1. Các biến số dịch tễ học ... 41

Bảng 2.2. Các biến số lâm sàng ... 41

Bảng 2.3. Các biến số đánh giá đáp ứng ... 43

Bảng 2.4. Các biến số hình ảnh học và xét nghiệm máu ngoại vi ... 44

Bảng 2.5 Biến số liên quan kết quả vi sinh ... 45

Bảng 2.6. Biến số kết quả điều trị ... 46

Bảng 2.7. Phân độ suy hô hấp ... 49

Bảng 2.8. Phân loại độ nặng viêm phổi theo WHO 3 và phác đồ BVNĐ17 ... 49

Bảng 3.1. Phân bố đặc điểm dịch tễ học ... 53

Bảng 3.2. Phân bố tiền căn bệnh lý và cơ địa bệnh nhân (n = 263) ... 54

Bảng 3.3. Phân bố triệu chứng lâm sàng trước nhập viện (n = 263) ... 56

Bảng 3.4. Phân bố triệu chứng lâm sàng tại thời điểm nhập viện (n = 263)... 57

Bảng 3.5. Các yếu tố lâm sàng liên quan đến độ nặng viêm phổi ... 59

Bảng 3.6. Phân bố các bất thường trên X quang ngực thẳng (n = 263) ... 60

Bảng 3.7. Phân bố một số đặc điểm LS và CLS theo tổn thương mô kẽ trên XQ .... 61

</div>Trang 12<div class="page_container" data-page="12">

Bảng 3.13. Tương quan độ nặng viêm phổi và sự kết hợp kháng sinh bước 1 ... 67

Bảng 3.14. Đáp ứng lâm sàng tại thời điểm 48 giờ và 72 giờ ... 67

Bảng 3.15. Phân bố đáp ứng kháng sinh bước 1 theo kháng sinh điều trị ... 68

Bảng 3.16. Phân bố kháng sinh β lactam điều trị ban đầu theo nhóm tuổi ... 69

Bảng 3.17. Mối tương quan giữa các yếu tố cơ địa, bệnh sử với đáp ứng kháng sinhbước 1 ... 70

Bảng 3.18. Mối tương quan giữa dấu hiệu lâm sàng và cận lâm sàng với đáp ứngkháng sinh bước 1 ... 73

Bảng 3.19. Tỷ lệ tác nhân gây bệnh là vi rút hay vi khuẩn qua PCR ... 75

Bảng 3.20. Tỷ lệ phát hiện tác nhân gây bệnh theo đơn nhiễm hay đồng nhiễm ... 75

Bảng 3.21. Tác nhân vi khuẩn trên kết quả PCR (n=60) ... 76

Bảng 3.22. Tác nhân vi rút trên kết quả PCR (n=60 ) ... 77

Bảng 3.23. Tác nhân vi khuẩn phát hiện qua nuôi cấy mẫu NTA ... 78

Bảng 3.24. Kháng sinh đồ của Strepcococcus pneumoniae (n=8) ... 79

Bảng 3.25. Tỷ lệ đáp ứng kháng sinh sau kháng sinh bước 1 ... 81

Bảng 3.26. Lý do đổi kháng sinh bước 2 ... 82

Bảng 3.27. Lý do đổi kháng sinh các bước sau đổi kháng sinh bước 2 ... 83

Bảng 3.28. Phân bố loại kháng sinh của các lần đổi ... 83

Bảng 3.29. Phân bố đáp ứng kháng sinh bước 2 theo KS và theo nhóm tuổi ... 85

Bảng 3.30. Phân bố đáp ứng kháng sinh bước 2 theo lý do đổi kháng sinh ... 86

Bảng 3.31. Phân bố đáp ứng KS bước 3 theo lý do đổi và theo kháng sinh đổi ... 87

Bảng 3.32. Kết quả điều trị theo 2 nhóm đáp ứng và không đáp ứng KS bước 1 .... 88

Bảng 4.1. Đặc điểm dịch tễ, lâm sàng giữa 2 nghiên cứu của chúng tôi và NguyễnPhước Trương Nhật Phương ... 89

Bảng 4.2. Tỷ lệ đáp ứng kháng sinh bước 1 giữa các nghiên cứu ... 103

</div>Trang 13<div class="page_container" data-page="13">

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1. Tiền căn nhập viện vì viêm phổi ... 55

Biểu đồ 3.2. Phân bố tỷ lệ các lý do nhập viện (n = 263) ... 55

Biểu đồ 3.3. Độ nặng viêm phổi ... 58

Biểu đồ 3.4. Tỷ lệ đáp ứng kháng sinh bước 1 ... 68

Biểu đồ 3.5. Phân bố đáp ứng kháng sinh bước 1 giữa các nhóm tuổi ... 72

Biểu đồ 3.6. Tỷ lệ phát hiện tác nhân gây bệnh trong bệnh phẩm NTA ... 74

Biểu đồ 3.7. Kháng sinh đồ của Strepcococcus pneumoniae (n=8) ... 79

Biểu đồ 3.8. Kháng sinh đồ của Klebsiella pneumoniae (n=9) ... 80

Biểu đồ 3.9. Kháng sinh đồ của Acinetobacter baumanii (n=7) ... 80

DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒSố thứ tự Tên sơ đồ TrangSơ đồ 2.1 Sơ đồ nghiên cứu ... 40

</div>Trang 14<div class="page_container" data-page="14">

ĐẶT VẤN ĐỀ

Cho đến năm 2019, viêm phổi mắc phải trong cộng đồng hay còn gọi viêmphổi cộng đồng (VPCĐ) vẫn là bệnh lý gây tử vong nhiều nhất ở trẻ em 1. BệnhCOVID-19 đã nhận được sự chú ý của cả thế giới, đại dịch đã và đang dần kết thúc,nhưng chúng ta không được quên rằng viêm phổi vẫn còn là bệnh lý thường gặp nhấtở trẻ em. Chúng ta không được quên rằng viêm phổi vẫn là nguyên nhân gây tử vonglớn nhất của trẻ em ở các nước có thu nhập thấp để chăm sóc và điều trị thích hợp,ngăn ngừa tử vong do một bệnh mà chúng ta có thể phịng ngừa và điều trị được 2.

Chìa khóa để ngăn ngừa tử vong là chẩn đốn, điều trị thích hợp và kịp thời.Điều trị viêm phổi do vi khuẩn chủ yếu thông qua sử dụng kháng sinh hợp lý kết hợpvới các điều trị hỗ trợ khác. Điều trị cần thiết là bắt đầu với một kháng sinh trúngđích, tốt nhất là chọn kháng sinh theo tác nhân gây bệnh phân lập được. Tuy nhiênviệc tìm ra tác nhân gây viêm phổi ở trẻ em ln là thách thức, xác suất tìm đượckhơng cao. Vì thế, hướng dẫn điều trị trong lựa chọn kháng sinh theo WHO và cáchướng dẫn điều trị khác đều dựa vào các yếu tố: mức độ nặng của bệnh, sự hiện diệncủa các biến chứng, sự phổ biến của các mầm bệnh và sự nhạy cảm thuốc kháng sinhkhác nhau theo tuổi, theo khu vực địa lý nơi bệnh nhân phải được điều trị và tìnhtrạng tiêm chủng của trẻ 3-7.

Bên cạnh đó, từ khi Penicillin (PNC) được phát hiện vào năm 1967, đã làmtăng hiệu quả trong điều trị viêm phổi do phế cầu, giảm tỷ lệ tử vong. Kháng sinh đãgóp phần đáng kể trong việc kéo dài tuổi thọ con người thêm 23 năm 8,9.

Tuy nhiên, tình hình đề kháng kháng sinh hiện nay của phế cầu và của các loạivi khuẩn gây VPCĐ ngày càng gia tăng, gây tác động vào kết quả điều trị kháng sinhban đầu theo kinh nghiệm trong VPCĐ. Đề kháng kháng sinh gây ra một thiệt hại tolớn và ngày càng tăng về mặt bệnh tật, tử vong và chi phí xã hội 10. Ước tính rằng

khoảng 1,27 triệu ca tử vong hàng năm là do vi khuẩn đề kháng kháng sinh 11.Điều này càng đặt ra yêu cầu cấp thiết trong việc sử dụng kháng sinh hợp lý.Để thực hiện được việc này, việc xác định kết quả đáp ứng với kháng sinh điều trịtheo kinh nghiệm ban đầu thực sự là cần thiết và quan trọng, trên cơ sở đó, các thầy

</div>Trang 15<div class="page_container" data-page="15">

thuốc lâm sàng có thể có thêm thơng tin để lựa chọn kháng sinh thích hợp. Việc đánhgiá kết này cũng cần được thực hiện thường xuyên và liên tục ở các thời điểm nhấtđịnh, nhằm tìm ra kháng sinh thích hợp nhất cũng như đưa ra được chiến lược trongviệc điều trị kháng sinh, góp phần nâng cao hiệu quả điều trị, giảm tỷ lệ tử vong, giảmmức độ đề kháng kháng sinh.

Đã có những nghiên cứu trong và ngoài nước nghiên cứu về vấn đề đáp ứngvới kháng sinh điều trị ban đầu VPCĐ ở trẻ em. Với kết quả nghiên cứu của tác giảNguyễn Phước Trương Nhật Phương cho thấy tỷ lệ thành công với kháng sinh bước1 tại Khoa Hô hấp của chúng tôi vào năm 2007 là 93,7% 12. Nhưng tỷ lệ này có cịnđạt được ở thời điểm hiện nay, sau hơn 15 năm, với nhiều yếu tố tác động vào hiệuquả của kháng sinh điều trị như tỷ lệ đề kháng kháng sinh, vắc xin vi khuẩn

Haemophilus influenzae type b (Hib) đạt tỷ lệ tiêm cao với chương trình tiêm chủng

mở rộng và vắc xin phế cầu ngày càng phổ biến ở nước ta.

Với những vấn đề nêu trên, cho thấy mặc dù viêm phổi là bệnh lý rất quenthuộc của các bác sĩ (BS) lâm sàng, nhưng việc điều trị vẫn luôn tồn tại thách thức,đòi hỏi các BS phải liên tục cập nhật các thơng tin về tình hình dịch tễ, phổ tác nhângây bệnh thường gặp, tình hình đề kháng kháng sinh của vi khuẩn, ... để từ đó có thểđiều trị đúng và đủ, nâng cao hiệu quả điều trị và giảm nguy cơ đề kháng khángsinh. Vì những điều trên chúng tôi tiến hành nghiên cứu: “Đánh giá đáp ứng với khángsinh trong điều trị viêm phổi cộng đồng trên bệnh nhi 2 – 59 tháng tuổi tại Khoa hôhấp Bệnh viện Nhi Đồng 1” năm 2023, nhằm để đánh giá việc đáp ứng với khángsinh ban đầu trong điều trị viêm phổi tại Khoa hô hấp ở thời điểm hiện nay.

</div>Trang 16<div class="page_container" data-page="16">

CÂU HỎI NGHIÊN CỨU

“Tỷ lệ đáp ứng với kháng sinh ban đầu trong điều trị viêm phổi cộng đồng ởtrẻ 2-59 tháng tại Khoa Hô hấp Bệnh viện Nhi Đồng 1 năm 2023 là bao nhiêu?”

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨUMục tiêu tổng quát

Đánh giá đáp ứng với kháng sinh ban đầu trong điều trị viêm phổi cộng đồngở trẻ 2-59 tháng tại Khoa hô hấp Bệnh viện Nhi Đồng 1 từ tháng 11/2022 đến tháng7/2023.

</div>Trang 17<div class="page_container" data-page="17">

CHƯƠNG 1.

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 VIÊM PHỔI Ở TRẺ EM1.1.1 Định nghĩa

Viêm phổi được định nghĩa rất rộng là tình trạng viêm ở phổi gây ra bởi mộttác nhân lây nhiễm dẫn đến kích hoạt phản ứng viêm gây tổn thương nhu mô phổi.Các định nghĩa khác cho bệnh viêm phổi thay đổi rất khác nhau, từ “phát hiện mầmbệnh gây viêm phổi trong mẫu bệnh phẩm phổi” đến "Sự hiện diện của thâm nhiễmphổi trên phim X quang phổi”, hoặc thậm chí tiêu chí dựa trên lâm sàng, chẳng hạnnhư nhịp thở nhanh theo độ tuổi hoặc rút lõm lồng ngực 4. Trên lâm sàng, hầu hết cácchuyên gia đồng ý viêm phổi khi có bằng chứng lâm sàng và thâm nhiễm trên Xquang phổi.

Viêm phổi cộng đồng: là viêm phổi mắc ở ngoài cộng đồng hoặc 48 giờđầu tiên nhập viện 4.

1.1.2 Tình hình dịch tễ học viêm phổi ở trẻ em

1.1.2.1 Tỷ lệ mắc và nhập viện

Viêm phổi cộng đồng (VPCĐ) là một trong những bệnh các vấn đề sức khỏequan trọng ảnh hưởng đến trẻ em trên toàn thế giới, và là nguyên nhân gây ra tử vongcao ở các nước có nguồn lực hạn chế, nhất là ở trẻ dưới 5 tuổi, chiếm khoảng 20 -25% 13.

Theo số liệu của tổ chức Y tế thế giới (WHO) năm 2012, hàng năm có 150,7triệu trẻ em mới mắc viêm phổi (VP), trong đó có 11-20 triệu trẻ em bị viêm phổinặng cần phải nhập viện (chiếm 7-15 %). Trẻ < 5 tuổi mắc bệnh nhiều nhất chiếm150 triệu. Mỗi năm một trẻ có thể mắc 0,28 lần VP trong đó 95% là trẻ ở các nước cónguồn lực hạn chế. Tỷ lệ mới mắc viêm phổi ở trẻ < 5 tuổi hàng năm là 3% ở nướccó nguồn lực mạnh và 7-18% ở nước có nguồn lực hạn chế 3,6. Tỷ lệ nhập viện vìviêm phổi (tất cả các nguyên nhân) ở trẻ em dưới hai tuổi ở Hoa Kỳ giảm sau khi đưavắc xin liên hợp phế cầu (PCV) vào lịch tiêm chủng thường quy ở trẻ em vào năm2000 14. Sau khi vắc xin PCV 13-valent được cấp phép vào năm 2010, tỷ lệ nhập viện

</div>Trang 18<div class="page_container" data-page="18">

vì viêm phổi (do mọi nguyên nhân) ở trẻ em dưới hai tuổi ở một tiểu bang đã giảmxuống còn 4 trên 1000, so với 14 đến 15 trên 1000 trước khi PCV 7-valent (PCV7)được cấp phép và 8 đến 9 trên 1000 sau khi có PCV7 15. Một nghiên cứu tiền cứugần đây, bao gồm hơn 2300 trẻ em ở Hoa Kỳ, đã báo cáo một tỷ lệ chung cần nhậpviện ở trẻ VPCĐ được xác định trên X quang là 15,7 trường hợp trên 10.000 trẻ emvà 62,2 trường hợp trên 10.000 trẻ em dưới 2 tuổi 16.

Tỷ lệ tử vong của viêm phổi theo thống kê của Tổ chức Y tế thế giới (WHO)năm 2015 đứng thứ hai trong số các nguyên nhân gây tử vong trên trẻ 0 - 59 thángtuổi, chiếm 15,5%, chỉ sau các biến chứng của trẻ sanh non. Vào năm 2019 đã có740.180 trẻ em dưới 5 tuổi tử vong vì viêm phổi, chiếm 14% tổng số trẻ em dưới 5tuổi tử vong nhưng chiếm 22% tổng số ca tử vong ở trẻ em từ 1 đến 5 tuổi. Viêm phổiảnh hưởng đến trẻ em và gia đình ở khắp mọi nơi, nhưng tử vong cao nhất ở Nam Ávà Châu Phi cận Sahara 1.

Viêm phổi có thể do nhiều vi sinh vật khác nhau gây ra, trong đó vi rút và vikhuẩn (VK) là những tác nhân thường xuyên nhất. Cho đến nay, vi rút là nguyên nhânphổ biến nhất của bệnh viêm phổi ở trẻ em, với gánh nặng cao nhất ở trẻ nhũ nhi.

Có sự khác biệt đáng kể liên quan đến tuổi và tác nhân gây bệnh ở trẻ em (Bảng1.1) 16. Ở nhóm trẻ sơ sinh hầu hết VPCĐ là do liên cầu khuẩn nhóm B, hoặc vi khuẩnGram âm đường ruột, mặc dù respiratory syncytial virus (RSV), vi rút hợp bào hơhấp cũng có một vai trị nổi bật ở nhóm tuổi này17. Ngồi giai đoạn sơ sinh, RSV,cúm và Human metapneumovirus là một trong những tác nhân thường gặp gây VPCĐở trẻ em 16,17. Chlamydia pneumoniae và đặc biệt là M.pneumoniae là tác nhân gây

VPCĐ thường gặp hơn ở trẻ em trong độ tuổi đi học và trong tuổi vị thành niên, mặcdù có nhiều báo cáo về các tác nhân này cũng gây ra VPCĐ ở trẻ nhỏ hơn. Ở trẻ nhỏ

hơn 6 tháng tuổi, Chlamydia trachomatis, nhiều loại vi rút đường hô hấp, ho gà có

thể là tác nhân gây bệnh, tuy nhiên dữ liệu còn chưa nhất quán.

Tần suất mắc VPCĐ do S.pneumoniae ít thay đổi bởi lứa tuổi. S.pneumoniae là

tác nhân gây VPCĐ phổ biến trong suốt cả thời kì nhũ nhi và các lứa tuổi khác ở trẻem 16. Tuy nhiên tỷ lệ mắc, mức độ nghiêm trọng và biến chứng viêm phổi do phếcầu khuẩn đã giảm đáng kể kể từ khi có vắc xin liên hợp phế cầu khuẩn (PCV) 18-20.

</div>Trang 19<div class="page_container" data-page="19">

Trong thời kỳ chưa có vắc xin chống Haemophilus influenzae týp b hoặc ở các

quốc gia chưa được phổ biến loại vắc xin này, đây là một nguyên nhân quan trọng

gây VPCĐ. Ở những trẻ được chích ngừa và miễn dịch bình thường, Nontypable H.influenzae có thể là ngun nhân gây VPCĐ thường gặp hơn so với S. pneumoniae.

Ngoài ra cịn có các tác nhân gây bệnh khác, viêm phổi thứ phát do

Streptococcus pyogenes là nguyên nhân ít gặp của VPCĐ. Viêm phổi do thủy đậu(VZR: Varicella zoster virus ) có thể liên quan đến liên cầu nhóm A có lẽ vì VZR ảnh

hưởng thống qua đến khả năng tự bảo vệ của người bệnh và dẫn đến đồng nhiễm vikhuẩn.

Group BStreptococcus,Enteric

Vi rút

S.pneumoniaeH.influenzaS. aureusMoraxellacatarrhalis

Vi rút

Viêm phổi do tụ cầu vàng thường xảy ra thứ phát sau hít phải mầm bệnh. Trongmột số trường hợp, nguyên nhân có thể do sự lây lan của vi khuẩn, thường là khi cómột yếu tố thuận lợi (do đặt catheter, hoặc tiêm tĩnh mạch).

Trong những năm gần đây, S. aureus kháng methicillin ngoài cộng đồng

(CA-MRSA) ngày càng được phát hiện trên cả người lớn và trẻ em khỏe mạnh. Nhiễm

</div>Trang 20<div class="page_container" data-page="20">

khuẩn CA-MRSA thường gặp ở bệnh nhân trẻ hơn so với MRSA mắc phải ở bệnhviện, và thường còn nhạy cảm với clindamycin, trimethoprim-sulfamethoxazole, vàtetracyclin. Nhiều chủng CA-MRSA mang gen của Panton-Valentine leukocidin, mộtngoại độc tố có thể gây chết bạch cầu, gây ra hoại tử mô, tổn thương da, viêm phổihoại tử, và viêm cân cơ hoại tử.

Mycobacterium tuberculosis cũng cần được nghĩ đến trong chẩn đoán tác nhân

gây viêm phổi cấp tính ở trẻ em, đặc biệt ở các vùng lưu hành như ở Việt Nam. Mộtnghiên cứu tổng quan có hệ thống được báo cáo cho thấy có 7,5% trường hợp tìmthấy vi khuẩn lao ở trẻ em bị viêm phổi cấp tính, đặc biệt là ở các khu vực lưu hànhvới tỷ lệ mắc bệnh lao hàng năm cao hơn 50 trường hợp trên 100.000 dân 21.

1.1.3 Cơ chế bệnh sinh

Có nhiều vi sinh vật thường trú ở đường hô hấp. Trước đây đường hô hấp dướivẫn được cho là vô trùng, tuy nhiên các nghiên cứu gần đây đã cho thấy có sự dichuyển tạm thời hoặc thậm chí mãn tính của các vi sinh vật ở đường hơ hấp dưới 22.Các tác nhân vi sinh vật, như vi khuẩn và vi rút, thường gây nhiễm trùng đường hôhấp trên trước khi xâm nhập đường hô hấp dưới. Virus và các vi khuẩn điển hìnhthường xâm nhập đường hơ hấp dưới thơng qua sự nhân rộng và phát tán liên tục.Tuy nhiên các vi khuẩn xâm nhập đường hô hấp dưới chủ yếu qua cơ chế hít vi thể.Ngồi ra cịn có cơ chế hít sặc, hay lây lan theo đường máu cũng có thể xảy ra, cơ

chế này thường gặp hơn trong viêm phổi do S. aureus. Ở trẻ em, viêm phổi hít thật

sự có thể xảy ra do rối loạn chức năng nuốt, trào ngược dạ dày thực quản hoặc dị tậtbẩm sinh 4,23.

Ở đường hơ hấp dưới, q trình lây nhiễm bắt đầu với một phản ứng miễn dịchdẫn đến thâm nhập bạch cầu, phù nề, và hậu quả là tắc nghẽn đường thở nhỏ, sau đómất đi sức đàn của phổi, tăng sức cản đường thở, xẹp phổi, bất thường thơng khí-tướimáu, và hoại tử. Các vi rút cũng tạo điều kiện cho việc né tránh sự bảo vệ của hệ miễndịch, gây ra tổn thương phổi và phá hủy mô, chẳng hạn như xảy ra với protein NS1

từ một số chủng cúm và với các protein bề mặt của S.pneumoniae.

</div>Trang 21<div class="page_container" data-page="21">

Suy giảm chức năng của nắp thanh môn và phản xạ ho, giảm sự thanh thải chấtnhầy do vi rút gây ra những thay đổi trong cấu trúc và chức năng của tế bào lôngchuyển, và vi rút tạo điều kiện thúc đẩy quá trình xâm nhập của vi khuẩn là một sốtrong số các các cơ chế được cho là đóng góp vào chuỗi phản ứng này, cuối cùng dẫnđến viêm phổi. Bằng chứng cho thấy rằng yếu tố hoại tử mô (TNF-α) và cácinterleukin cụ thể đóng một vai trị trong phản ứng miễn dịch phóng đại được quansát thấy trong viêm phổi nặng 24,25. Cả đáp ứng miễn dịch dịch thể và miễn dịch tếbào đều rất quan trọng để bảo vệ trẻ em chống lại bệnh viêm phổi.

1.1.4 Triệu chứng lâm sàng

Biểu hiện lâm sàng của viêm phổi ở trẻ em khác nhau tùy thuộc vào tác nhângây bệnh, cơ địa người bệnh và mức độ nặng của bệnh. Các dấu hiệu và triệu chứngkhơng đặc hiệu, khơng có triệu chứng hoặc dấu hiệu đơn lẻ nào là tiên lượng bệnhtrong viêm phổi ở trẻ em 26.

Trẻ em bị viêm phổi thường có biểu hiện lâm sàng cấp tính, tuy vậy một số bệnhnhi khơng có dấu hiệu hoặc triệu chứng hô hấp cụ thể. Biểu hiện lâm sàng của bệnhviêm phổi ở những tháng đầu đời thường khác với trẻ lớn hơn. Triêu chứng lâm sàngthường gặp bao gồm sốt, ho có đàm, ớn lạnh, thở nhanh, thở co lõm ngực, đau ngực,và có thể đau bụng, tất cả đều là triệu chứng gợi ý nhưng không đặc hiệu cho viêmphổi 4.

Các triệu chứng và dấu hiệu của bệnh viêm phổi cũng có thể rất kín đáo, khơngđầy đủ, nhất là ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ, đã được báo cáo khác nhau qua các nghiêncứu. Trẻ sơ sinh trong 3 tháng đầu đời có thể bị ho và suy hơ hấp kèm theo sốt nhẹhoặc thậm chí khơng sốt. Ở lứa tuổi này biểu hiện khó bú, bồn chồn hoặc quấy khóccó thể thường gặp hơn là ho và / hoặc tiếng thở bất thường 4,27.

Trẻ lớn hơn và thanh thiếu niên có thể than phiền về đau ngực kiểu màng phổi(đau khi thở), nhưng đây là một triệu chứng không đồng nhất 26. Đôi khi, biểu hiệnchủ yếu có thể là đau bụng (đau từ thùy dưới) hoặc cứng gáy (đau từ thùy trên). "Viêmphổi đi bộ" là một thuật ngữ đôi khi được sử dụng để mơ tả bệnh viêm phổi trong đócác triệu chứng hơ hấp khơng cản trở hoạt động bình thường. Trong trường hợp này,

</div>Trang 22<div class="page_container" data-page="22">

triệu chứng khởi phát lâm sàng từ từ hơn và kết hợp của các triệu chứng khác, nhưđau đầu, mệt mỏi, ho khan, sốt nhẹ hoặc không sốt, thường liên quan đến các tác nhân

khơng điển hình như M. pneumoniae 16,28.

Một triệu chứng đơn lẻ khác là sốt, trẻ em có thể bị sốt do viêm phổi và khôngbiểu hiện của bệnh đường hô hấp. Một nghiên cứu hồi cứu từ Hoa Kỳ cho thấy, 5,3%trẻ bị sốt và khơng có dấu hiệu của nhiễm khuẩn hô hấp dưới . Sự kết hợp của sốt vàho làm tăng khả năng chẩn đoán viêm phổi. Các dấu hiệu sốt, ho và biểu hiện hô hấpcàng kéo dài thì khả năng bị viêm phổi càng lớn.

Trên lâm sàng, việc hỏi bệnh sử rất quan trọng trong chẩn đoán viêm phổi. Cácđặc điểm quan trọng của bệnh sử đối với trẻ em có khả năng mắc VPCĐ được liệt kêtrong bảng (Bảng 1.2) 26. Dựa vào bệnh sử có thể giúp ích cho việc xác định tác nhângây bệnh, khả năng nhiễm tác nhân kháng sinh và mức độ nghiêm trọng của bệnh tật.

Bảng 1.2. Các đặc điểm quan trọng của bệnh sử ở trẻ bị viêm phổi

Biểu hiện kèm theo M.pneumoniae thường liên quan đến các biểu hiện

ngoài phổi (ví dụ: nhức đầu, sợ ánh sáng, phát ban)Ho, đau ngực, khó thở Các đặc điểm "cổ điển" của viêm phổi, nhưng khơng

đặc hiệuKhó thở khơng kèm thở rít

hoặc thở khị khè

Gợi ý viêm phổi nặng

Khả năng ăn, uống Khó hoặc khơng có khả năng ăn hoặc bú gợi ý bệnhnặng

</div>Trang 23<div class="page_container" data-page="23">

Đặc điểm Ý nghĩa có thể

Dấu hiệu hít sặc, hộichứng xâm nhập

Có thể biểu hiện của dị vật đường thở

Thời gian xuất hiện triệuchứng

Ho mãn tính (> 4 tuần) gợi ý căn ngun khơng phải làviêm phổi cấp tính

Các đợt bệnh trước Các đợt tái phát có thể cho tình trạng hít sặc, bất thườnggiải phẫu bẩm sinh hoặc mắc phải, bệnh xơ nang, suygiảm miễn dịch, hen suyễn, dị vật bỏ qn

Tình trạng chủng ngừa Việc hồn thành chủng ngừa chính đối với

Haemophilus influenzae týp b, S.pneumoniae,Bordetella pertussis, và cúm theo mùa làm giảm, nhưng

không loại trừ, nguy cơ nhiễm các tác nhân nàyĐiều trị kháng sinh trước

Làm tăng khả năng vi khuẩn kháng kháng sinh

Tiền sử mẹ nhiễm

Chlamydia trong khi mang

thai (đối với trẻ sơ sinh < 4tháng tuổi)

Có thể chỉ ra nhiễm Chlamydia trachomatis

Tiếp xúc với vi khuẩn lao Khả năng nhiễm vi khuẩn lao Mycobacterium

Tiếp xúc người bị bệnh vềhô hấp

Căn nguyên phổ biến hơn do vi rút gây ra

Đi du lịch hoặc cư trú ởmột số khu vực có mầmbệnh

Sởi: phổ biến hơn ở các nước chưa phát triển

Coccidioidomycosis: Tây Nam Hoa Kỳ, bắc Mexico,

Trung và Nam Mỹ

Các vùng dịch cúm hiện hànhLàm việc tại trung tâm

chăm sóc sức khỏe

Tiếp xúc với vi rút và vi khuẩn kháng thuốc kháng sinh

</div>Trang 24<div class="page_container" data-page="24">

Dấu hiệu lâm sàng gợi ý tác nhân gây bệnh

Các đặc điểm lâm sàng kinh điển để phân biệt viêm phổi do vi khuẩn, viêm phổido vi khuẩn khơng điển hình, hoặc viêm phổi do vi rút được tóm tắt trong bảng (bảng1.3). Tuy nhiên, các đặc điểm thường trùng lặp và không thể được sử dụng một cáchđáng tin cậy để phân biệt giữa các tác nhân. Ngồi ra, có tới 50% trường hợp nhiễmtrùng có thể là đồng nhiễm vi khuẩn và vi rút.

Bảng 1.3. Dấu hiệu gợi ý tác nhân gây bệnh

Vi khuẩn (thườnggặp nhất là phế cầu)

Mọi lứa tuổiKhởi phát đột ngộtVẻ mặt nhiễm trùngSốt kèm lạnh run

Suy hô hấp vừa đến nặngĐau ngực khu trú

Ran khu trú

Số lượng bạch cầu > 15.000 /microL (nếu có)

Phản ứng viêm tăng caoPCT tăng

Thâm nhiễm phế nangĐơng đặc phân thùyViêm phổi thùyViêm phổi "trịn"Các biến chứng:Tràn dịch màng phổiTràn khí màng phổiÁp xe phổi

Viêm phổi hoại tử

</div>Trang 25<div class="page_container" data-page="25">

Tác nhânLâm sàng Đặc điểm XQ phổi

Vi khuẩn khơng điển

hình (M.

pneumoniae, C.pneumoniae)

Có thể gặp ở mọi lứa tuổi (thườnggặp nhất ở trẻ em > 5 tuổi)

Khởi phát đột ngột với các pháthiện toàn thân (mệt mỏi, đau cơ,nhức đầu, phát ban, viêm kết mạc,sợ ánh sáng, đau họng, nhức đầu)Ho khan ngày càng nhiều khơng cóngun nhân

Thở khị khè

Các biểu hiện hoặc biến chứngngoài phổi (ví dụ, hội chứngStevens-Johnson, thiếu máu tánhuyết, viêm gan, v.v.)

M. pneumoniae:

Đông đặc thùy hoặcphân thùy (37%)Thâm nhiễm quanhrốn phổi hoặc quanhphế quản (27%)

Thâm nhiễm dạnglưới khu trú (21%)Thâm nhiễm rải rác(15%)

Vi rút Thường gặp trẻ em <5 tuổi

Khởi phát từ từ với các triệu chứngđường hô hấp trên

Khơng có vẻ mặt nhiễm trùngnhiễm độc

Nghe ran lan tỏa 2 phế trườngThở khị khè

Có thể có phát ban kèm theo (ví dụnhư bệnh sởi, bệnh thủy đậu)

Tổn thương dạng mơkẽ

Hình ảnh liên quanviêm tiểu phế quảnXẹp phổi rải rácViêm phế quản vớihình ảnh khí phế quảnđồ

</div>Trang 26<div class="page_container" data-page="26">

Tác nhânLâm sàng Đặc điểm XQ phổi

Nấm Liên quan địa lý hoặc môi trườngtiếp xúc

Hạch quanh rốn phổihoặc hạch trung thấtViêm phổi do nhiễm

khuẩn ở trẻ sơ sinh(thường gặp nhất là

Thường ở trẻ sơ sinh từ 2 tuần đến4 tháng

Khởi phát âm thầmChảy mũi

1.1.5 Đánh giá độ nặng viêm phổi

Đánh giá độ nặng của bệnh viêm phổi hướng dẫn chỉ định các xét nghiệm cậnlâm sàng cũng như có những điều trị thích hợp. Mức độ nặng của viêm phổi nói chungđược đánh giá bằng biểu hiện lâm sàng và hoạt động của bệnh nhân, bao gồm đánhgiá mức độ nhận thức và khả năng ăn hoặc uống của trẻ. Mặc dù một nghiên cứu tổngquan có hệ thống các dự đốn mức độ nặng của viêm phổi ở trẻ em cho thấy rằnggiảm oxy máu, tình trạng thay đổi tri giác, tuổi < 3 - 6 tháng, khó thở, đơng đặc nhiềuthùy trên X quang, và tràn dịch màng phổi lượng vừa hoặc nhiều là những yếu tố dựđoán mức độ nặng của viêm phổi, tuy nhiên các tiêu chuần để xác định viêm phổinhẹ, viêm phổi trung bình và nặng ở trẻ em đều thiếu 3,4,6,29. Ở các nước đang pháttriển phân loại độ nặng viêm phổi ở trẻ em theo WHO hay được áp dụng vì giúp chẩnđốn sớm 3.

1.1.6 Cận lâm sàng

1.1.6.1 Xét nghiệm tế bào và sinh hóa máu

Cơng thức máu ở tồn bộ BN thường khơng cần thiết đối với trẻ em bị nhiễmtrùng đường hô hấp dưới nhẹ điều trị ngoại trú, trừ khi công thức máu sẽ giúp xácđịnh việc điều trị kháng sinh. Công thức máu nên được thực hiện ở trẻ sơ sinh và trẻcần nhập viện. Một số đặc điểm trên công thức máu, được mô tả dưới đây, đặc trưng

</div>Trang 27<div class="page_container" data-page="27">

hơn cho viêm phổi do vi khuẩn, vi khuẩn khơng điển hình hoặc vi rút. Tuy nhiên, cácphát hiện trùng lặp và không thể phân biệt một cách đáng tin cậy giữa các tác nhângây bệnh.

 Số lượng bạch cầu <15.000 / microL gợi ý căn nguyên không do vi khuẩn,ngoại trừ bệnh nhân nặng, trên bệnh nhân này bạch cầu tăng có thể là bạchcầu trung tính và có ưu thế là tế bào chưa trưởng thành.

 Số lượng bạch cầu >15.000 / microL gợi ý căn nguyên do vi khuẩn sinh

mủ. Tuy nhiên, trẻ em bị viêm phổi do M. pneumoniae, cúm, hoặc

adenovirus cũng có thể có số lượng bạch cầu > 15.000 / microL4.

 Tăng bạch cầu ái toan ngoại vi có thể xuất hiện ở trẻ bị viêm phổi giaiđoạn nhũ nhi, điển hình do C. trachomatis gây ra 4.

Các chất phản ứng viêm trong giai đoạn cấp tính, chẳng hạn như tốc độ lắngmáu, CRP và PCT, không cần phải thực hiện thường quy ở trẻ em đã được chủngngừa đầy đủ với các tác nhân vi khuẩn thường gây VPCĐ và được điều trị ngoại trú30. Tuy nhiên, đối với những trường hợp nặng hơn cần nhập viện, việc xét nghiệm cácchất đánh giá phản ứng viêm trong giai đoạn cấp tính có thể cung cấp thơng tin hữch để hỗ trợ trong điều trị.

Ion đồ: Đo điện giải huyết thanh có thể hữu ích trong việc đánh giá mức độ mấtnước ở trẻ uống nước khơng đủ và có bị hạ natri máu hay khơng (vì hạ natri máuthường đi kèm với VPCĐ).

Xét nghiệm đo chức năng hơ hấp và khí máu có thể được làm trong một sốtrường hợp viêm phổi. Các thay đổi có thể gặp bao gồm rối loạn thơng khí kiểu hạnchế: VC giảm, FEV1 và FEV1/FVC bình thường. Khí máu thường khơng hoặc cóthay đổi ít trong trường hợp khơng nặng. Trường hợp nặng có SaO2 giảm <90%, cókèm PaCO2 tăng hoặc bình thường.

</div>Trang 28<div class="page_container" data-page="28">

1.1.6.2 X quang phổi

Chỉ định X quang phổi thường qui không cần thiết để xác định chẩn trong trườnghợp trẻ VPCĐ mức độ nhẹ, không biến chứng 4,30. Chỉ định chụp X quang phổi trêntrẻ có bằng chứng lâm sàng viêm phổi bao gồm:

 Viêm phổi nặng (để xác định chẩn đoán và đánh giá các biến chứng)

 Chẩn đoán xác định hoặc loại trừ chẩn đoán khi các triệu chứng lâm sàngkhông kết luận chắc chắn

 Khi trẻ có chỉ định nhập viện (đánh giá ban đầu sự tổn thương: kích thước vàđặc điểm của thâm nhiễm nhu mô và đánh giá các biến chứng tiềm ẩn)

 Tiền sử viêm phổi tái phát

 Loại trừ các nguyên nhân gây suy hơ hấp khác (ví dụ: hít phải dị vật, suy tim),đặc biệt ở những bệnh nhân có bệnh lý tim phổi hoặc bệnh lý mạn tính

 Đánh giá các biến chứng, đặc biệt ở trẻ em bị viêm phổi kéo dài và không đápứng với kháng sinh điều trị

Một tỷ lệ đáng kể trẻ em dưới 5 tuổi bị sốt và tăng bạch cầu, không xác địnhnguồn gốc rõ ràng nơi nhiễm trùng, có thể có các bất thường trên X quang phù hợpvới viêm phổi. Do đó X quang ngực cần được thực hiện trong việc tìm kiếm nguyênnhân của các triệu chứng nhiễm trùng không đặc hiệu ở lứa tuổi này.

Một số lưu ý cần khi quyết định có chụp X quang hay khơng và chụp X quangcó làm thay đổi điều trị hay không, bao gồm:

 Các triệu chứng trên X quang có độ đặc hiệu kém trong chẩn đoán tácnhân gây bệnh, do đó phải kết hợp X quang với các đặc điểm lâm sàngkhác để đưa ra quyết định điều trị 37-40

 Mặc dù tổn thương trên X quang có thể xuất hiện muộn, sau các triệuchứng lâm sàng do đó trong giai đoạn lâm sàng ban đầu, bệnh nhân bịviêm phổi do vi khuẩn có thể có X quang phổi bình thường. Tuy vậy, Xquang phổi bình thường loại trừ viêm phổi ở hầu hết trẻ em ≥ 3 tháng tuổi40.

</div>Trang 29<div class="page_container" data-page="29">

 Có sự khác biệt đáng kể trong việc giải thích thương tổn trên X quang ởtrẻ em, với sự bất đồng ý kiến giữa các nhà quan sát. Độ đặc hiệu dao độngtừ 42% đến 100% khác nhau ở các nghiên cứu tùy thuộc vào các địnhnghĩa khác nhau về bệnh viêm phổi. Liệu độ chính xác có được cải thiệnbằng cách thêm hình ảnh X quang ngực nghiêng vẫn cịn đang là tranh cãi,vì các nghiên cứu đã có kết quả trái ngược nhau 4.

 Việc lý giải tổn thương trên X quang có thể bị ảnh hưởng bởi thông tinlâm sàng được cung cấp cho bác sĩ X quang.

 Chụp X quang phổi cho bệnh nhân ngoại trú không ảnh hưởng đến kết quảđiều trị. Không nhất thiết phải chụp X quang tiếp theo để đánh giá mộtVPCĐ khi có lâm sàng cải thiện tốt, ngoại trừ các trường viêm phổi tròn,xẹp thùy phổi hoặc khi có diễn tiến trên lâm sàng xấu đi 4.

Theo WHO, tiêu chuẩn để xác định viêm phổi trên X quang là hình ảnh đơngđặc (một phần hay tồn bộ một thùy hay tồn bộ phổi, thường kèm hình ảnh khí phếquản đồ) hay tràn dịch màng phổi. Cách tiếp cận chẩn đoán này giúp cải thiện sựthống nhất trong lý giải X quang 1.

Đặc điểm X quang với tác nhân gây bệnh

Một số đặc điểm chụp X quang thường liên quan đến căn nguyên vi khuẩn, vikhuẩn khơng điển hình hoặc vi rút. Tuy nhiên, khơng có hình ảnh nào có thể phânbiệt một cách hoàn toàn giữa viêm phổi do vi khuẩn, vi khuẩn khơng điển hình và virút 37,38,40.

Trong thực hành lâm sàng, các bác sĩ thường coi thâm nhiễm phế nang là do vikhuẩn và thâm nhiễm mô kẽ lan tỏa hai bên là do virut nhiễm hoặc vi khuẩn khơngđiển hình. Mặc dù đơng đặc phế nang hoặc viêm phổi thùy thường gặp hơn trong cáctrường hợp nhiễm vi khuẩn điển hình, cịn viêm phổi kẽ thường gặp hơn trong cáctrường hợp do vi rút hoặc vi khuẩn không điển hình, tuy nhiên điều này khơng lnln đúng và thường khơng thể chẩn đốn tác nhân dựa trên X quang phổi. Độ nhạyvà độ đặc hiệu của thâm nhiễm phế nang đối với viêm phổi do vi khuẩn lần lượt là

</div>Trang 30<div class="page_container" data-page="30">

72% và 51%; độ nhạy và độ đặc hiệu của thâm nhiễm mô kẽ đối với viêm phổi do virút lần lượt là 49 và 72%.

Ở trẻ nhỏ có thể thấy hình ảnh đơng đặc phổi dạng hình cầu (tức là "viêm phổitrịn") 41-43. Căn nguyên vi khuẩn phổ biến nhất cho viêm phổi tròn là S.pneumoniae,các nguyên nhân vi khuẩn khác bao gồm liên cầu khuẩn khác, Haemophilusinfluenzae, S. aureus, và M. pneumoniae 41,44.

Các kén khí, tạo hang, tràn dịch màng phổi lượng lớn, và tiến triển thành viêm

phổi hoại tử là những biểu hiện gợi ý tác nhân vi khuẩn. M. pneumoniae và vi rút có

nhiều khả năng lây lan mạnh dọc theo các nhánh của cây phế quản, dẫn đến hình ảnhviêm phế quản phổi. Tuy nhiên, trong một nghiên cứu hàng loạt ca với 393 trẻ nhập

viện vì viêm phổi do M. pneumonia 37%, bị đông đặc thùy hoặc phân thùy 38. Ngược

lại, S. pneumoniae đơi khi có liên quan hình ảnh viêm phế quản phổi ở trẻ em.

1.1.6.3 Các chẩn đốn hình ảnh khác

Các báo cáo gần đây cho thấy siêu âm phổi tại giường có thể là một lựa chọn đểchẩn đoán viêm phổi ở trẻ em. Siêu âm phổi có độ chính xác tương tự hoặc cao hơnX quang phổi, với khả năng sử dụng tại giường và tránh tiếp xúc với bức xạ 45-50. Tuynhiên, kỹ thuật này đòi hỏi phải được đào tạo chuyên ngành và cần thêm các nghiêncứu.

Chụp cắt lớp vi tính (CT) khơng nên được sử dụng thường xun trừ khi có chẩnđốn phân biệt khác hoặc đánh giá biến chứng viêm phổi (ví dụ: một khối u hoặc ápxe) vì lo ngại bức xạ, và các kỹ thuật hình ảnh ít xâm lấn hơn thường đủ để chẩn đốnvà điều trị. CT cũng cần thực hiện khi xem xét chỉ định phẫu thuật 4.

Một số nghiên cứu cũng đã so sánh cộng hưởng từ (MRI) phổi với chụp X quangngực thơng thường. MRI có độ nhạy cao trong phát hiện các biến chứng, chẳng hạnnhư áp xe phổi và hoại tử và bệnh nhi không bị ảnh hưởng bởi bức xạ. Tuy nhiên, vaitrò của MRI vẫn chưa được xác định vì độ chính xác khơng vượt trội rõ ràng, và MRIkhơng có sẵn trong hầu hết các cơ sở y tế. Ngoài ra, kỹ thuật này yêu cầu bệnh nhânhợp tác hoặc phải dùng thuốc an thần, cũng như chi phí cao51-53.

</div>Trang 31<div class="page_container" data-page="31">

1.1.6.4 Xét nghiệm tìm tác nhân viêm phổi

Việc xác định tác nhân gây viêm phổi vẫn còn là thách thức. Nhiều phương pháptiếp cận đã được sử dụng để cố gắng giải quyết vấn đề này. Các phương pháp xácđịnh tác nhân gây bệnh có thể được chia thành phương pháp vi sinh, miễn dịch họcvà phân tử.

Phát hiện tác nhân gây bệnh đường hô hấp phụ thuộc vào loại và chất lượngmẫu bệnh phẩm được thu thập, thời gian thu thập mẫu sau khi khởi phát của các triệuchứng lâm sàng, tuổi của bệnh nhân, và kỹ thuật vận chuyển và bảo quản mẫu trướckhi thực hiện xét nghiệm trong phịng thí nghiệm. Đảm bảo thu thập bệnh phẩm cóchất lượng cao là điều rất quan trọng để chẩn đốn chính xác và có thể diễn giải đượckết quả 27,54. Có nhiều bệnh phẩm khác nhau có thể thực hiện để tìm tác nhân gâybệnh đường hơ hấp (Bảng 1.4) 54,55. Bệnh phẩm nên được lấy càng sớm càng tốt, tronggiai đoạn đầu của bệnh và trước khi sử dụng kháng sinh hay kháng vi rút.

Bảng 1.4. Các loại bệnh phẩm và xét nghiệm chẩn đoán

Loại bệnh phẩm Phương pháp

vi sinhĐặc điểm bệnh phẩm

Đàm Soi kính hiển vi,nuôi cấy, khángsinh đồ, DFA,PCR

Cung cấp chất lượng mẫu tốt thì có thể cónhiều thơng tin, tuy nhiên có thể khó lấyở bệnh nhi

Dịch hút mũi họng /phết họng

Soi kính hiển vi,ni cấy, khángsinh đồ, DFA,PCR

Hữu ích nhất trong nhiễm siêu vi; cần mộtngười thực hiện thành thục kỹ thuật để lấymẫu. Dịch mũi họng dễ thực hiện hơnphết họng.

Phết mũi Soi kính hiển vi,ni cấy, khángsinh đồ, DFA,PCR

Chỉ lấy những tác nhân ở vùng mũi

</div>Trang 32<div class="page_container" data-page="32">

Loại bệnh phẩm Phương pháp

vi sinhĐặc điểm bệnh phẩm

Phết họng Soi kính hiển vi,ni cấy, khángsinh đồ, DFA,PCR

Có lẽ đại diện nhất cho bệnh phẩm bệnhlý hô hấp trên; nhiều tác nhân vi khuẩn làvi khuẩn thường trú ở trẻ em,có thể khólấy mẫu nếu khơng có sự hợp tác của trẻvà cha mẹ; có thể lây nhiễm tác nhân ởmũi cũng như vùng miệng

Hút dịch khí quảnqua đường mũi(Nasotrachial

aspiration – NTA)

Soi kính hiển vi,ni cấy, khángsinh đồ, DFA,PCR

Phương pháp lấy dịch tiết đường hô hấpdưới không xâm lấn, an toàn, dễ thựchiện. Điểm yếu của phương pháp này làmẫu đàm có thể mang vi khuẩn đường hơhấp trên

Hút dịch nội khíquản

Soi kính hiển vi,ni cấy, khángsinh đồ, DFA,PCR

Phương pháp xâm lấn, nhưng tác nhânphân lập được có thể đại diện cho đườnghơ hấp dưới, nhưng cũng có thể lây nhiễmtác nhân vùng hầu họng

Dịch rửa phế quảnphế nang

Soi kính hiển vi,ni cấy, khángsinh đồ, DFA,PCR

Phương pháp xâm lấn, nhưng tác nhânphân lập được có thể đại diện cho đườnghơ hấp dưới, nhưng cũng có thể lây nhiễmtác nhân vùng hầu họng

Hút bằng kim xunlồng ngực

Soi kính hiển vi,ni cấy, khángsinh đồ, DFA,PCR

Phương pháp xâm lấn nhiều; nguy cơbiến chứng, tác nhân vi sinh phân lập ởđúng vùng sinh thiết có giá trị cao

Sinh thiết phổi Soi kính hiển vi,ni cấy, khángsinh đồ, DFA,PCR

Phương pháp xâm lấn nhiều; nguy cơbiến chứng, tác nhân vi sinh phân lập ởđúng vùng sinh thiết có giá trị cao

Dịch màng phổi Soi kính hiển vi,ni cấy, khángsinh đồ, DFA,PCR

Phương pháp xâm lấn nhưng là bệnhphẩm tối ưu ở trẻ có tràn mủ màng phổi

Cấy máu Soi kính hiển vi,ni cấy, khángsinh đồ

Nếu dương tính thì rất có ích, nhưng tỷ lệdương tính trong viêm phổi tương đốithấp

</div>Trang 33<div class="page_container" data-page="33">

Loại bệnh phẩm Phương pháp

vi sinhĐặc điểm bệnh phẩm

Huyết thanh chẩnđoán, máu

Huyết thanhchẩn đoán,DFA, PCR

Huyết thanh chẩn đốn có giá trị kém vìcần thực hiện 2 lần để so sánh hồi cứu;một kết quả hiệu giá kháng thể cao có thểthỉnh thoảng thấy trong đợt cấp.

PCR máu tồn phần có thể hữu ích ở bệnhnhân nặng để phát hiện vi rút trong máu,nhưng tình trạng vi rút trong máu thườngngắn

Nước tiểu Phát hiện khángngun,

Soi kính hiển vi,ni cấy

Phát hiện kháng ngun chỉ có giá trị giớihạn ở trẻ em, hiếm khi tìm thấy tác nhântrong mẫu cấy nước tiểu

Hút dịch khí quản qua đường mũi (Naso tracheal aspiration -NTA)

Đây là phương pháp lấy dịch tiết đường hô hấp dưới không xâm lấn, an toàn, dễthực hiện. Điểm yếu của phương pháp này là mẫu đàm có thể mang vi khuẩn đườnghơ hấp trên. Mặc dù vậy, kết quả có thể được đánh giá và xem xét cho việc điều trịnếu việc lấy đàm được thực hiện đúng kĩ thuật. Dụng cụ đặc biệt gọi là bộ hút khíquản (tracheal suction set), là một ống nghiệm gắn với một nắp vặn trên đó có 2 vịi,một nối với một ống thơng mềm, một nối với máy bơm chân không đang hoạt độngvà trên vịi này có một van hơng đang mở, đường kính 2 vịi là 2,7mm đối với trẻ nhỏvà 4mm đối với trẻ lớn.

Cách thực hiện: Trước hết người mẹ hay thân nhân bệnh nhi ẵm ngửa bé vàolòng, giữ đầu hơi ngửa ra sau. Đưa ống thông qua mũi bệnh nhi cho đến khi đầu ốngchạm vào phần trên nắp thanh mơn, lúc đó bệnh nhi sẽ có phản xạ ho. Ngay lúc bệnhnhi ho, dùng tay bịt chặt van hông lại, nhờ vậy đờm được hút vào ống thơng. Sau đórút ống thơng khỏi mũi bệnh nhi, rồi cho đầu ống thông vào một lọ chứa 5 ml nướcmuối sinh lý vô trùng. Nước muối sinh lý sẽ rửa đàm dính ở thành ống thơng vào ốngnghiệm. Tắt máy bơm, tháo nắp có vịi khỏi ống nghiệm rồi đậy chặt ống nghiệmbằng một nắp vặn khác có trong bộ dụng cụ. Dịch hút NTA có thể bị ngoại nhiễm bởi

</div>Trang 34<div class="page_container" data-page="34">

các vi khuẩn thường trú vùng họng, do đó cần phải đánh giá trước khi tiến hành nuôicấy. Tốt nhất các mẫu sau khi nhận phải được tiến hành khảo sát ngay, khơng chậmtrễ. Nếu vì một lý do gì đó chưa thể khảo sát ngay được, có thể giữ mẫu trong tủ lạnh,nhưng không quá 2 giờ.

Kỹ thuật chẩn đoán trực tiếp

Các kỹ thuật chẩn đoán trực tiếp: gồm nhuộm Gram, nuôi cấy phân lập địnhdanh vi khuẩn, hoặc sử dụng kỹ thuật phản tử PCR xác định vi khuẩn.

Dịch tiết đường hô hấp, tràn dịch màng phổi, mẫu dịch hút từ phổi, hoặc máu,là nguồn để xét nghiệm bệnh phẩm, phát hiện vật liệu di truyền của vi khuẩn hoặc virút bằng kỹ thuật PCR.

Kỹ thuật PCR

Từ những năm 2000, phương pháp xác định tác nhân vi sinh bằng kỹ thuậtkhuếch đại acid nucleic được phát triển, giúp phát hiện được các tác nhân nhanh hơnvới độ nhạy cao hơn phương pháp nuôi cấy 56. Dựa trên dựa trên nguyên tắc vừa nhânbản và vừa phát hiện các trình tự nucleic acid (DNA hay RNA) đặc hiệu trong mẫuthử mà real-time PCR hiện được xem là kỹ thuật có độ nhạy cao và độ đặc hiệu caotrong phát hiện các tác nhân vi sinh gây bệnh có mặt trong các bệnh phẩm khác nhau57, đặc biệt với các tác nhân vi khuẩn không thể nuôi cấy được hay các tác nhân khóni cấy, hay ở bệnh nhân đã điều trị kháng sinh trước đó 58.

Multiplex RT-PCR (PCR đa mồi): Đây là kỹ thuật sử dụng nhiều cặp mồi đặc

hiệu cho các đoạn DNA đích đặc hiệu từ nhiều vi sinh vật muốn được phát hiện đồngthời. Để thiết kế được multiplex RT-PCR thì quan trọng nhất là phải làm sao để thiếtkế được các mồi này có cùng nhiệt độ bắt cặp lên DNA đích, đồng thời các mồi nàykhông được bắt cặp với nhau. Độ nhạy phát hiện tác nhân dựa trên DNA đích khơngbị giảm mà vẫn tương đương như độ nhạy của PCR đơn mồi 57. Multiplex RT-PCRlà một cơng cụ có giá trị để xác định vi khuẩn, vi rút và ký sinh trùng.

Phản ứng khuếch đại PCR đặc hiệu cho từng loại tác nhân có độ nhạy cao sovới phương pháp chẩn đốn dựa trên ni cấy thơng thường. PCR là một cơng cụchẩn đốn tốt trong nghiên cứu và có thể được sử dụng bởi bác sĩ lâm sàng trong

</div>Trang 35<div class="page_container" data-page="35">

những tình huống đặc biệt, nhưng PCR không phân biệt được trường hợp chỉ mangmầm bệnh. Cụ thể đối với một số vi khuẩn không thường trú ở đường hô hấp trên,

như vi khuẩn lao hoặc Legionella, kết quả PCR dương tính với 2 loại vi khuẩn này sẽ

cho phép chẩn đoán xác định tác nhân gây bệnh 59-61. Nếu PCR dương tính với M.pneumoniae và C. pneumoniae, nhiều khả năng là vi khuẩn gây bệnh, vì vi khuẩn này

có thể phát hiện được ở đường hô hấp của người khỏe mạnh và tồn tại một thời giandài ở đường hô hấp sau giai đoạn nhiễm cấp. Riêng đối với một số vi khuẩn thường

trú ở đường hô hấp trên, đặc biệt là S.pneumoniae, nếu chỉ dựa vào kết quả dương

tính của PCR thì chưa cho phép khẳng định đó là căn nguyên gây viêm phổi. PCRđịnh lượng có thể giải quyết những vấn đề này nếu điểm cắt đối với mức độ gây bệnhvà trạng thái mang mầm bệnh có thể phân định rõ. Với phương pháp định lượng tảilượng DNA vi khuẩn có thể giúp phân biệt tác nhân lây nhiễm hay tác nhân gây bệnh,gần giống phương pháp cấy định lượng 62-64.

Mặc dù hầu hết trẻ lớn bị viêm phổi không điển hình có thể được điều trị theo

kinh nghiệm đối với M. pneumoniae, xét nghiệm PCR có thể hữu ích trong việc đánh

giá trẻ nhỏ hơn 65. PCR cũng có thể hữu ích trong việc chẩn đốn M. pneumoniae ở

những bệnh nhân có biểu hiện ngồi phổi, đặc biệt là biểu hiện ở hệ thần kinh trungương 65.

Trong điều kiện khả thi, nên cân nhắc xét nghiệm chẩn đoán nhanh ở bệnh nhânnhập viện. Kết quả của các xét nghiệm chẩn đốn nhanh có thể hữu ích trong việcđưa ra quyết định điều trị hoặc đưa ra theo dõi cho trẻ sơ sinh và trẻ em nhập viện 30.

Kỹ thuật chẩn đoán gián tiếp

Các kỹ thuật chẩn đoán gián tiếp: là các kỹ thuật miễn dịch giúp phát hiện khángnguyên và kháng thể tương ứng của vi khuẩn hoặc vi rút trong các mẫu bệnh phẩmlâm sàng.

Xét nghiệm phát hiện kháng thể được sử dụng để chẩn đoán nhiễm vi rút đườnghơ hấp và các vi khuẩn khơng điển hình. Các kỹ thuật được sử dụng phát hiện cáckháng thể trong chẩn đoán VPCĐ gồm kỹ thuật cố định bổ thể, miễn dịch huỳnhquang gián tiếp, miễn dịch có gắn men gián tiếp. Huyết thanh học hữu ích đối với

một số tác nhân như M. pneumoniae, C.pneumoniae, và S. pneumoniae, dựa vào định

</div>Trang 36<div class="page_container" data-page="36">

lượng kháng thể giai đoạn cấp tính và khi hết bệnh có thể là tiêu chuẩn vàng, tuynhiên chỉ có giá trị hồi cứu trong hầu hết các trường hợp 59,66. Độ đặc hiệu của kỹthuật chẩn đoán bằng huyết thanh học rất cao nhưng độ nhạy thì ở mức trung bình.

Riêng đối với Legionella, xét nghiệm huyết thanh học khơng được sử dụng để chẩn

đốn vì kháng thể của loại vi khuẩn này thường xuất hiện muộn sau 3 tuần, thậm chícó thể tới 10 tuần và những người sống trong vùng dịch tễ đều có nồng độ kháng thểcao trong máu 4.

Ở trẻ em, phát hiện kháng nguyên vi khuẩn trong nước tiểu hoặc huyết tươngđã được sử dụng, nhưng kết quả trái ngược nhau, có độ nhạy và độ đặc hiệu thấp.Trong thực hành lâm sàng, hai loại vi khuẩn gây VPCĐ được chẩn

đoán bằng xét nghiệm nhanh tìm kháng nguyên vi khuẩn trong nước tiểu là S.pneumoniae và L. pneumophila, dựa trên nguyên lý của kỹ thuật sắc ký miễn

dịch. Kháng nguyên phế cầu trong nước tiểu có độ nhạy cao, nhưng xét nghiệm dươngtính thường do vi khuẩn thường trú ở mũi 4. Đối với vi rút đường hô hấp, các xétnghiệm phát hiện kháng nguyên thường dễ thực hiện hơn và nhìn chung có độ nhạyvà độ đặc hiệu cao hơn. Các xét nghiệm miễn dịch nhanh tìm vi rút cúm và RSV cóđộ nhạy lần lượt là 66% và 80%, độ đặc hiệu 98% và 97% 67,68. Mặc dù giá trị độ đặchiệu lớn hơn 94% cho các loại vi rút, xét nghiệm miễn dịch huỳnh quang trực tiếpkhông đạt mức độ nhạy trên 75% đối với hầu hết các loại vi rút, ngoại trừ RSV(khoảng 90%) 4.

Xét nghiệm tìm phản ứng lao tố trên da và gamma interferon trong máu nếuviêm phổi do lao đang nghi ngờ.

1.1.7 Chẩn đoán và chẩn đoán phân biệt

1.1.7.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán

Chẩn đoán viêm phổi nên được nghĩ đền khi trẻ đến khám có sốt, ho, thở nhanh,co lõm ngực hoặc ran ẩm khi nghe phổi. Tuy nhiên, khơng có đặc điểm lâm sàng đơnlẻ nào có đủ độ đặc hiệu để chẩn đoán xác định viêm phổi. Nhịp thở khơng nhanh cóích trong việc loại trừ viêm phổi, sự thiếu những triệu chứng khác khơng có giá trịloại trừ viêm phổi.

</div>Trang 37<div class="page_container" data-page="37">

Chẩn đoán xác định viêm phổi bằng hình ảnh thâm nhiễm trên phim X quangxác nhận ở các trẻ có biểu hiện lâm sàng nghĩ đến viêm phổi, mặc dù tổn thương Xquang phổi phải được giải thích thận trọng ở trẻ em bị hen suyễn và nhiễm vi rút kèmtheo. X quang nên được thực hiện ở những trẻ em phải nhập viện, những trẻ mà chẩnđốn khơng chắc chắn, và ở những trẻ bị viêm phổi nặng, có biến chứng hoặc táiphát1,4,6,30.

1.1.7.2 Chẩn đoán phân biệt

Các chẩn đoán phân biệt của VPCĐ bao gồm viêm tiểu phế quản do vi rút, henphế quản, nguyên nhân tim mạch của thở nhanh, bệnh phổi kẽ và viêm phổi do hóachất, đặc biệt là những trường hợp thứ phát sau hội chứng hít sặc.

1.1.7.3 Chẩn đoán tác nhân

</div>Trang 38<div class="page_container" data-page="38">

năng chăm sóc thích hợp. Ở trẻ > 2 tháng, cần nhập viện khi có một trong các triệuchứng sau: SpO2 < 92%, tím tái, tần số thở > 50l/ phút, khó thở, thở rên, khơng búhoặc uống được, có dấu mất nước, hoặc gia đình khơng có khả năng chăm sóc thíchhợp 4.

Xử trí chung cho bệnh nhân nhập viện bao gồm thở oxy qua mặt nạ hoặc quacanula để giữ độ bão hòa oxy trên 92%, thuốc hạ sốt và dịch truyền tĩnh mạch nếu trẻkhông uống được. Cần theo dõi cẩn thận lượng dịch nhập vì viêm phổi có thể phứctạp bởi hạ natri máu thứ phát do hội chứng tiết ADH khơng thích hợp. Lợi ích củaviệc cho ăn bằng ống thông mũi dạ dày nên được cân nhắc so với khả năng gây suyhô hấp do tắc nghẽn lỗ mũi, hoặc do gây trào ngược dạ dày thực quản.

Khi bệnh nhân bị suy hô hấp, cần được hỗ trợ hơ hấp thích hợp và có thể sửdụng thơng khí khơng xâm lấn để tránh đặt nội khí quản. Trẻ em nên được đưa vàocơ sở chăm sóc đặc biệt theo dõi monitor liên tục khi có thơng khí cơ học xâm lấn,hoặc theo dõi Sp02 liên tục đối với các trường hợp SpO2 ≤ 92% khi cần cung cấpFi02 ≥ 50% 4,6,30.

Không chỉ định thường qui vật lý trị liệu hô hấp trong điều trị VPCĐ, do hiệnnay khơng có bằng chứng có lợi của phương pháp này 4.

1.1.8.1 Kháng sinh điều trị

Trong những năm gần đây, vấn đề đề kháng kháng sinh ngày một gia tăng, vìvậy việc cân nhắc sử dụng và sử dụng kháng sinh phổ hẹp nên được xem xét. Điềutrị kháng sinh trước đó, đi nhà trẻ, du lịch, và các bệnh kết hợp là những yếu tố nguycơ dẫn đến tình trạng đề kháng kháng sinh. Một yếu tố quan trọng cũng cần được xemxét khi chọn lựa kháng sinh ban đầu trong điều trị VPCĐ trong thời gian này, đó là

với hiệu quả mà vắc xin Hib và S. pneumoniae ngày càng được tiêm chủng rộng rãi

mang lại, các phác đồ kháng sinh trước đây có thể phải được đánh giá lại.

Kháng sinh nên được bắt đầu ngay khi chẩn đốn có khả năng nhất là viêm phổido vi khuẩn 4,30. Xét nghiệm tìm tác nhân gây bệnh không làm thường qui, nên xemxét thực hiện trong một số trường hợp cụ thể, do đó kháng sinh được sử dụng đầu tiên

</div>Trang 39<div class="page_container" data-page="39">

thường dựa trên kinh nghiệm. Tần suất lưu hành của các tác nhân gây VPCĐ tại địaphương cũng cần được xét đến.

Lựa chọn kháng sinh

Nếu biết được tác nhân gây bệnh và chọn lựa kháng sinh điều trị theo tác nhânđó là tốt nhất. Thực tế, trong phần lớn các trường hợp tác nhân gây viêm phổi ở trẻem ban đầu đều không phân lập được tác nhân gây bệnh. Tần suất gây bệnh của cáctác nhân này khác nhau, tuỳ thuộc từng quốc gia, từng khu vực địa lý và từng cơ sởy tế. Hướng dẫn điều trị trong lựa chọn kháng sinh theo WHO và các Hiệp hội hô hấpphụ thuộc vào nhiều yếu tố, như mức độ nghiêm trọng của bệnh và sự hiện diện củacác biến chứng, sự phổ biến của các mầm bệnh khác nhau ở các tuổi đã được biết, tỷlệ kháng thuốc kháng sinh ở khu vực địa lý nơi bệnh nhân phải được điều trị và tìnhtrạng miễn dịch, tiêm chủng của trẻ 3,6,30,69.

Tất cả các hướng dẫn hiện tại đều khuyến cáo amoxicillin đường uống là lựachọn đầu tiên và penicillin hoặc ampicillin tĩnh mạch khi cần thiết 3,6,30,69.

Penicillin có thể được điều trị đối với hầu hết các viêm phổi do phế cầu khuẩn,trừ các chủng phế cầu đề kháng cao đã được xác định. Tỷ lệ kháng penicillin cũngrất thay đổi ở các quốc gia và lục địa khác nhau 4. Liều cao penicilin, ampicilin, vàamoxicillin uống đã được khuyến cáo khi đánh giá các chủng phế cầu là nhạy cảmtrung gian.

Vancomycin hoặc teicoplanin nên dành cho bệnh nhân nặng, khi muốn bao phủcho phế cầu kháng thuốc cao, vì lạm dụng có thể dẫn đến tăng đề kháng đối với cáctác nhân khác. Đề kháng kháng sinh thường liên quan đến thay đổi các vị trí liên kếtvới penicilin của các transpeptidase của vi khuẩn, và nó có thể liên quan đến sự đềkháng chéo với các β- lactam khác và carbapenems. Trên toàn thế giới, chủng phếcầu đề kháng kháng sinh nhiều nhất thuộc nhóm huyết thanh 23F, 6A, 6B, 9V,19A,19F và 14. Năm nhóm huyết thanh trong số này được bao phủ bởi vắc xin PCV7heptavalent, và tất cả đều có trong PCV13 70.

Đề kháng với kháng sinh nhóm macrolide có liên quan đến sự thay đổi của vịtrí liên kết của ribosom 50S, ngăn cản thuốc ức chế tổng hợp protein, hoặc sự hiện

</div>Trang 40<div class="page_container" data-page="40">

diện của máy bơm dòng chảy đến các macrolide. Tỷ lệ đề kháng chung của macrolickhoảng 30% 71-73.

Khi biết được tác nhân gây bệnh, chọn lựa kháng sinh phổ hẹp cần được ưutiên. Bảng 1.5 cho thấy các lựa chọn kháng sinh thích hợp dựa trên các xét nghiệm vikhuẩn học và MIC.

Trong các thực tế, các tác nhân gây bệnh hiếm khi được xác định, và sự lựa chọnkháng sinh ban đầu dựa tuổi của của bệnh nhân và biểu hiện lâm sàng.

S.pneumoniae,kháng penicillin(MIC ≥ 4µg/mL)

Cephalosporins thế hệ 2hoặc 3 cho chủng nhạycảm; vancomycin

S. aureus Methicillin/oxacillin Vancomycin hoặc teicoplanin( MRSA)

H.influenzae Amoxicillin Amoxicillin/clavulanate,cefuroxime, ceftriaxone,Cephalosporins thế hệ 2 hoặc 3khác

Amoxicillin/clavulanate Cefuroxime

-1 tháng đến 5 tuổi Penicillin or ampicillina Amoxicillina

</div>